Tilsynsrapport. Anmeldt tilsyn BKF GLADSAXE KOMMUNE Social- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsafdelingen Tilsynsenheden Rådhus Allé Søborg

Transkript

1 GLADSAXE KOMMUNE Social- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsafdelingen Tilsynsenheden Rådhus Allé Søborg Tilsynsrapport Anmeldt tilsyn BKF 2012 Tilbud: Pilegården Dato for tilsyn: Onsdag 4. juli 2012 Tilbuddet er repræsenteret ved: Camilla Siv Hansen Tilsyn foretaget af: Tilsynskonsulent Vivian Grønfeldt og tilsynskonsulent Dorthe Legéne Mikkelsen J. nr K09

2 Sammenfatning Sammenfatning af tilsynets vurderinger, udviklingspunkter, påbud samt fokusområder: Opfølgning fra sidste tilsyn: Pilegården har på meget kort tid haft tre ledere og er nu i gang med at ændre målgruppe for tredje gang. Det bærer tilbuddet præg af, idet der stadig ikke er fastsatte strukturer og systematikker på mange områder. Dette er medvirkende til, at udviklingspunkter fra både 2010 og 2011 fortsat ikke er imødekommet på tilfredsstillende vis. Ny leder, der er ansat på deltid, er gået i gang med at skabe overblik og prioritere i opgaverne. Der er strukturelle forhold under opbygning og udarbejdelse i forbindelse med omstrukturering, hvorfor tilsynet har prioriteret i de punkter, der fremhæves som udviklingspunkter. Fysiske rammer: Pilegården har gode fysiske rammer, der understøtter det pædagogiske arbejde med børnene/de unge. Medicinhåndtering: Tilsynet har gennemgået medicinhåndteringen og konstateret, at den ikke lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger, hvorfor dette udløser et påbud på medicinhåndteringen. Bilag 2 til nærværende rapport er en gennemgang af fund på tilsynsdagen, og beskrivelse er det, der skal bringes i orden for at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger. Organisation, drift og forretningsgange: Pilegården har fået ny leder på deltid. Der forestår et stort arbejde med at skabe strukturer og rammer for det fremadrettede tilbud. Ny leder er i gang med at skabe overblik og prioritere i opgaverne. Personaleforhold og arbejdsmiljø: Pilegården er i gang med at ændre målgruppe og har i den forbindelse reduceret i det faste personale, og leder er fremover ansat på deltid. Der skal opbygges strukturer personalemæssigt, der understøtter arbejdet med den nye målgruppe, og leder har indgået et samarbejde med en proceskonsulent for at støtte personale og leder i opbygningen af det nye tilbud. Tilbuddets beboere/brugere: Pilegården er i gang med at opbygge strukturer for samarbejdet med de unge, svarende til det nye tilbud. Interview med beboer/bruger evt. pårørende: Den interviewede unge beskriver, at Pilegården er et godt tilbud med gode muligheder for at få individuel tilpasset støtte og vejledning. Interview med medarbejdere: Medarbejderne udtrykker alle glæde ved det pædagogiske arbejde med de unge. Der har været meget uro, men alle udtrykker tiltro til, at ny leder i samarbejde med proceskonsulent nok skal får skabt gode rammer for det nye tilbud. J. nr K09 2

3 Sammenfatning Pilegården er i gang med at opbygge strukturer for samarbejdet med de unge, svarende til det nye tilbud. Da Pilegården i 2011 fik et udviklingspunkt vedrørende fejl og utilsigtede hændelser, og dette ikke er imødekommet, gentages punktet nu som påbud. Vurdering: Pilegården bærer tydeligt præg af mange ændringer og lederskift. Der mangler fortsat at blive beskrevet og implementeret en del strukturelle og formelle forhold, hvorfor tilsynet har prioriteret i hvilke udviklingspunkter, der beskrives i nærværende rapport. Der er endvidere givet to påbud. Pilegården vurderes at fungere nogenlunde tilfredsstillende. Udviklingspunkter: Der er strukturelle forhold under opbygning og udarbejdelse i forbindelse med omstrukturering, hvorfor tilsynet har prioriteret i de punkter, der fremhæves som udviklingspunkter. Opdatere tilbudsportalen Formulere et værdigrundlag for Pilegården Sikre, at alle medarbejdere får tilbudt en MedarbejderUdviklingsSamtale. Gentagelse af udviklingspunkt fra 2010:Sikre opbevaring af personfølsomme oplysninger, således at der gives mulighed for aktindsigt, og at opbevaring er utilgængelig for uvedkommende. Gentagelse af udviklingspunkt fra 2010:Genopfriskning af Beredskabsplan, evakueringsplan og opsamlingssted. Registre krads systematisk og sikre læring af observationer Påbud: Sikre, at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning og vejledninger. Bilag 2 til nærværende rapport er en gennemgang af fund på tilsynsdagen, og beskrivelse er det, der skal bringes i orden for at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger. Gentagelse af udviklingspunkt fra 2011: Sikre, at alle medarbejdere er bekendt med begreber om og procedurer ved fejl og utilsigtede hændelser, således at disse behandles og indberettes korrekt. Pilegården bedes udarbejde en handleplan, der beskriver, hvorledes de vil imødekomme påbud om medicinhåndtering og utilsigtede hændelser. Handleplan skal indeholde en tidsplan for, hvornår påbud forventes imødekommet. Handleplan sendes til Tilsynet og Familieafdelingen senest Handleplan vil blive vedlagt denne rapport som bilag 3. Tilsynet vil følge yderligere op på medicinhåndteringen og utilsigtede hændelser ved uanmeldt tilsyn J. nr K09 3

4 Indholdsfortegnelse Sammenfatning Ved tilsynet er følgende personer interviewet Opsamling fra sidste tilsyn Fysiske rammer Organisation, drift og forretningsgange Personaleforhold og arbejdsmiljø Tilbuddets beboere/brugere Interview med beboere/brugere evt. pårørende Interview med medarbejdere Skriftlige tilkendegivelser fra beboer/bruger, medarbejder eller pårørende Afsluttende behandling af tilsynsrapporten Bilag Bilag Bilag J. nr K09 4

5 1. Ved tilsynet er følgende personer interviewet Ledelse Leder Camilla Siv Hansen Medarbejdere Brugere/beboere Pårørende Tre medarbejdere er interviewet i gruppeinterview og en i enkeltinterview, alle pædagoger, heraf en arbejdsmiljørepræsentant. Én har været ansat i 2½ år, én i 14 måneder, to har været ansat i ca. ½ år. En beboer er interviewet, er 16 år og har boet på Pilegården siden februar Ikke aktuelt. 2. Opsamling fra sidste tilsyn Tilsyn 2011 Anmeldt tilsyn Udviklingspunkter: Formulere et værdigrundlag. Er ikke imødekommet, punktet gentages. Sikre, at gældende lovgivning vedrørende rygning overholdes. Er ikke imødekommet, men beboeren, der bor på Pilegården, indgår nu aldersmæssigt under anden lovgivning. Sikre, at alle pædagogiske medarbejdere har grundigt kendskab til den pædagogiske metode, Pilegården benytter. Delvist imødekommet, leder oplyser, at det lige nu prioriteres, at medarbejdere samlet deltager i proces, styret af ekstern proceskonsulent, for at skabe godt grundlag for det nye tilbud, og derfor venter personalekursus lidt. De interviewede medarbejdere kendte alle til metode, dog på meget forskelligt niveau. Gentagelse af udviklingspunkt fra 2010:Sikre opbevaring af personfølsomme oplysninger, således at der gives mulighed for aktindsigt, og at opbevaring er utilgængelig for uvedkommende. Ikke imødekommet, punktet gentages. Genopfriskning af retningslinjer for personalets sygefravær, rygning og alkohol. Delvist imødekommet, medarbejdere kan redegøre for aktuel praksis, men er noget i tvivl om praksis er formuleret skriftligt. Gentagelse af udviklingspunkt fra 2010:Genopfriskning af Beredskabsplan, evakueringsplan og opsamlingssted. Er ikke imødekommet, punktet gentages. Gentagelse af udviklingspunkt fra 2010:Genopfriskning af begreber om magtanvendelse og registrering af magtanven- J. nr K09 5

6 2. Opsamling fra sidste tilsyn delse for alle medarbejdere med kontakt til børnene/de unge inklusiv medarbejder i køkkenet. Imødekommet, personalet har været på kursus i konflikthåndtering og i nyeste regler på magtanvendelsesområdet. Genopfriskning af procedure og begreber vedrørende fejl og utilsigtede hændelser. Ikke imødekommet, punktet gentages som påbud. Påbud: Oprettes på Tilbudsportalen Er imødekommet. Medicinhåndtering skal leve op til gældende lovgivning og vejledninger. Pilegården skal udarbejde en handleplan, der beskriver, hvorledes de vil imødekomme påbud om medicinhåndtering, og denne skal tilsendes tilsynet og Familieafdelingen senest d. 19/ Handleplan vil blive vedlagt denne rapport som bilag 3. Tilsynet vil følge yderligere op på medicinhåndteringen ved uanmeldt tilsyn Delvist imødekommet, gentages som påbud. Uanmeldt tilsyn 2011 Udviklingspunkt til opfølgning på næste anmeldte tilsyn. Sikre, at personfølsomme oplysninger opbevares utilgængeligt for uvedkommende. Imødekommet. Påbud Sikre, at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning og vejledninger. Delvist imødekommet, gentages som påbud. Sikre, at alle medarbejdere er bekendt med begreber om og procedurer ved fejl og utilsigtede hændelser, således at disse behandles og indberettes korrekt. Ikke imødekommet, gentages som påbud. Vurdering Pilegården har på meget kort tid haft tre ledere og er nu i gang med at ændre målgruppe for tredje gang. Det bærer tilbuddet præg af, idet der stadig ikke er fastsatte strukturer og systematikker på mange områder. Dette er medvirkende til, at udviklingspunkter fra både 2010 og 2011 fortsat ikke er imødekommet på tilfredsstillende vis. Ny leder, der er ansat på deltid, er gået i gang med at skabe overblik og prioritere i opgaverne. Der er strukturelle ting under opbygning og udarbejdelse i forbindelse med omstrukturering, hvorfor tilsynet har prioriteret i de punkter, der fremhæves som udviklingspunkter. J. nr K09 6

7 2. Opsamling fra sidste tilsyn Udviklingspunkter Påbud Er beskrevet i relevante afsnit i rapporten. Er beskrevet i relevante afsnit i rapporten. 3. Fysiske rammer Kort beskrivelse af Stedet. Ændringer? Kommunalt tilbud, oprettet under Servicelovens 67 stk.1-3. Tilbuddet åbnede 1. januar Pilegården har otte pladser. På Børne- og Undervisningsudvalgsmøde tirsdag den blev det besluttet, at målgruppen fremover er børn mellem 10 og 15 år. Målgruppen var tidligere i alderen 4 til 18 år. På BUU er det besluttet at omlægge tilbuddet igen, således at målgruppen fra er unge i alderen 15 til 23, der har brug for anbringelse, hvor tilbuddet om egen bolig med støttekontaktperson ikke er tilstrækkelig. Formålet med det ændrede tilbud er, at de anbragte unge understøttes, så de på sigt kan få en selvstændig tilværelse i egen bolig med støttekontaktperson. Leder oplyser, at det ikke længere aktuelt, at Brohuset kan bruge et akutværelse med den nye målgruppe. Fortsat 8 pladser i det nye tilbud. Fysiske rammer og udnyttelse heraf Ved rundgang observeres Pilegården er beliggende i en gammel villa centralt i kommunen. Villaen er i to etager. I stueetagen er stor spise/opholdsstue og en stor tv/hyggestue med udgang til stor have. Det er etableret aktivitetsområder i haven. Der er endvidere to kontorer, personaleomklædning og toilet, et køkken og et gæstetoilet. I kælderetage findes vaskekælder, depoter og et viktualierum. På førstesalen er der 8 enkeltværelser samt 2 badeværelser. Værelserne er møblerede. Den unge kan selv medbringe personlige ejendele. Endvidere et akutrum til en enkelt overnatning. Ombygning er udsat på ubestemt tid. Fællesrum er indrettet hyggeligt og med henblik på de unges interesser og behov med både plads til fællesskab, aktiviteter, afslapning og lektielæsning. En ung inviterede tilsynet ind på sit værelse, der var hyggeligt og personligt indrettet efter den unges eget ønske, og den unge gav udtryk for at være godt tilfreds med værelset, og at det fungerer fint, at de unge skal deles om badeværelserne. Rengøringsniveau på de set fællesarealer på tilsynsdagen er tilfredsstillende. Medicinhåndtering: Tilsynet har gennemgået medicinhåndteringen og konstateret, at den ikke lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger, J. nr K09 7

8 3. Fysiske rammer hvorfor dette udløser et påbud på medicinhåndteringen. Bilag 2 til nærværende rapport er en gennemgang af fund på tilsynsdagen, og beskrivelse er det der skal bringes i orden, for at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger. Beredskabsplanen, herunder brandinstruks og brandtilsyn Alarmer? Leder har netop haft besøg af beredskabsinspektør, der har gennemgået huset. Ifølge Beredskabstjenesten er der ikke krav om brandtilsyn eller beredskab på institutioner med mindre end 10 døgnpladser. Leder har drøftet kort, at der ikke er lavet planer for evakuering og opsamlingsplads. Leder er usikker på aktuel brandmeldingssituation. Ikke aktuelt. Førstehjælp Der er ikke overblik over aktuel status. Bygningssyn Rengøring og vedligehold Vurdering Udviklingspunkter Vedligeholdelse varetages af Gladsaxe Kommune. En konduktør holder løbende tilsyn og kan tilkaldes ved behov. Gladsaxe Kommunes Rengøringsselskab gør rent, alle opgaver er beskrevet. Det er den samme medarbejder, der kommer, og man er meget tilfreds. Pilegården har gode fysiske rammer, der understøtter det pædagogiske arbejde med børnene/de unge. Medicinhåndtering: Tilsynet har gennemgået medicinhåndteringen og konstateret, at den ikke lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger, hvorfor dette udløser et påbud på medicinhåndteringen. Bilag 2 til nærværende rapport er en gennemgang af fund på tilsynsdagen, og beskrivelse er det, der skal bringes i orden, for at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger. Ingen. Påbud Sikre at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger. 4. Organisation, drift og forretningsgange Værdigrundlag. Vision og overordnet I forbindelse med omstilling til ny målgruppe er der sat en proces i gang med personalet, med hjælp fra en proceskonsulent, herunder J. nr K09 8

9 4. Organisation, drift og forretningsgange målsætning. også revision af værdigrundlag. Processen er foreløbig planlagt frem til december. Pædagogiske metoder Hvordan praktiseres pædagogikken Metodens relevans og kvalitet i forhold til målgruppen. (Hvordan opfylder pædagogisk målsætning og metode målgruppens behov ifølge SL 148a)? Hvordan sikres barnet? Systemisk, narrativ og relationsarbejde. Metoden tager udgangspunkt i det enkelte barns forudsætninger og mulighed for udvikling. Udarbejdelse af udviklingsplan bliver fremover en del af metoden. Der lægges meget stor vægt på at arbejde med det, der fungerer i den unges liv. Der er fokus på helheden. Pædagogikken målrettes til den nye aldersgruppen. - Nære stabile relationer til voksne De unge opfordres til og støttes i at bibeholde kontakt til netværk. - Opbygning af sociale relationer Der er eksempelvis lavet regler for overnatning af venner og kærester. Disse tilpasses individuelt løbende i dialog med den unge. - Skolegang Uddannelseforløb fastholdes og er en forudsætning for ophold på Pilegården. Problemer med fravær kan eksempelvis behandles i udviklingsplanen - Sundhed og trivsel Tre dage om ugen vil der, i det nye tilbud, være medarbejdere der laver mad med de unge med fokus på at lave sund og billig mad. Med målgruppen er det også aktuelt at tale om rygning/alkohol og stoffer, og leder fortæller, at der er stor opmærksomhed på at arbejde forebyggende. Ligeledes er det aktuelt at tale seksualitet med målgruppen. - Forberedelse til et selvstændigt voksenliv De unge støttes i at administrere penge, og den unge støttes i at tage ansvar for eget liv. Disse punkter behandles i handleplan fra sagsbehandler og føres ind i den unges udviklingsplan. Praksisbeskrivelser der belyser, hvordan metoden anvendes Hvordan er tilknytning til voksen organiseret? På baggrund af handleplan udarbejdes fremadrettet en udviklingsplan for det enkelte barn/unge. I de sammenhænge, hvor det giver mening også i samarbejde med forældre/familie. Det er et af målene, at den unge på en tilpasset måde er med til at definere egne mål. Der er udviklet en struktur, som bruger praksisbeskrivelser til at uddybe det enkelte barns/unges mål og udvikling. Der er i øjeblikket diskussion i personalegruppen om, hvorvidt medarbejdere skal omtales som pædagoger eller vejledere i det nye tilbud. J. nr K09 9

10 4. Organisation, drift og forretningsgange Der er fortsat en primær medarbejder på hver enkelt ung. Organisering af stedet (ledere/medarbejdere) Væsentlige ændringer siden sidste tilsyn mht. værdigrundlag, pædagogik, organisering? Samarbejde/ dialog med brugere og medarbejdere Mødestruktur Tilbudsportalen Vurdering 1 daglig leder på halv tid 6 pædagoger, som dækker alle vagter Derudover en husfaglig medarbejder på 25 timer, der også har pædagogiske opgaver. 2 medarbejdere i Ung i egen bolig (ikke tilknyttet drift tilsyn). 1 medarbejder eksternt bruges til adminstrative opgaver Det er besluttet, at leder af Pilegården ansattes i en ½-tidsstilling. Pædagogik og værdigrundlag vil bliver tilpasset det nye tilbud. Leder beskriver et samarbejde, der er præget af en konstruktiv dialog. Leder arbejder på at skabe struktur og rammer for de unge og personale. Lægger vægt på tydeligt lederskab, synlighed at vise handlekraft og skabe ro. Personalemøder og pædagogisk møde á 5 timer ugentligt. Ugentlig kollegial supervision bliver brugt med proceskonsulent, fremover supervision i fast ordning, når forløb er afsluttet. En gang om måneden behandlers emner af MED-karakter på personalemøder. Netværksmøder i forhold til den enkelte unge og eventuelt eksterne samarbejdspartnere.ad hoc. Samarbejdsmøder med rådgivere/psykologer. Pilegården er oprettet på Tilbudsportalen, men er ikke opdateret med aktuel personalenormering og navn på leder. Målgruppen ændres, når det nye tilbud træder i kraft. Værdigrundlag for Pilegården er aldrig blevet formuleret, der henvises til kommunens vedtagne værdier. Pilegården har fået ny leder på deltid. Der forestår et stort arbejde med at skabe strukturer og rammer for det fremadrettede tilbud. Ny leder er i gang med at skabe overblik og prioritere i opgaverne. Udviklingspunkter Opdatere tilbudsportalen Formulere et værdigrundlag for Pilegården Påbud Ingen. 5. Personaleforhold og arbejdsmiljø J. nr K09 10

11 5. Personaleforhold og arbejdsmiljø Personalets kompetencer i forhold til beboere/brugere Alle fastansatte er pædagoger. Leder skønner fortsat, at der i personalegruppen er flere med behov for uddannelse i eller genopfriskning af teori og praksis for arbejdet med systemisk narrativ metode. Leder prioriterer at holde fokus på den proces, det er at planlægge det nye tilbud, og venter derfor med yderligere uddannelse af personalet. Mulighed for kompetenceudvikling /efteruddannelse Brug af vikarer og modtagelse, oplæring af vikarer og nye medarbejdere Instrukser for ansvars - opgave og kompetence Instruks for rengøring og hygiejne. Kontrol af køkkener for døgntilbud, der ikke hører under levnedsmiddelkontrollen Hjælpemidler Medarbejderudvalgsmøder /møder Medarbejderudviklingssamtaler/MUS samtaler Arbejdspladsvurdering /APV Diverse retningslinjer og instrukser for medarbejdere (fravær, rygeregler, alkohol) Benytter de interne kursustilbud i kommunen, der har tilbud om undervisning i systemisk baseret pædagogik. Forbrug har været meget stort, men er blevet reduceret væsentligt i en proces, hvor der er mere fokus på, hvad der reelt er behov for. Man starter med en følvagt. Der er både uddannede og ufaglærte vikarer. Der er en vikarmappe. Pilegården har mappe til vikarer, der beskriver døgnrytme. I forbindelse med det nye tilbud skal vikarmappe opdateres. Er endnu ikke beskrevet. Der er instrukser for al rengøring, der udføres af GKR. Levnedsmiddelstyrelsen har godkendt køkken og plan for egenkontrol. Skal lave aftale med levnedsmiddelkontrollen om, hvorledes det fremadrettet håndteres, når de unge selv skal lave mad. Huset er ikke egnet til børn med et fysisk handicap. r af MED-karakter behandles på personalemøder. Der er ikke planlagt MUS endnu. Leder har planlaget en samtalerunde med alle medarbejdere i forbindelse med omstruktureringen. APV var planlagt til foråret 2012, men er udsat på grund af omstruktureringen. Leder planlægger APV til efteråret Følger kommunens retningslinier. J. nr K09 11

12 5. Personaleforhold og arbejdsmiljø Sygefravær Er stærk faldende og forventes fremover på lavt stabil niveau. Vurdering Pilegården er i gang med at ændre målgruppe og har i den forbindelse reduceret i det faste personale, og leder er fremover ansat på deltid. Der skal opbygges strukturer personalemæssigt der understøtter arbejdet med den nye målgruppe, og leder har indgået et samarbejde med en proceskonsulent for at støtte personale og leder i opbygningen af det nye tilbud. Udviklingspunkter Sikre, at alle medarbejdere får tilbudt en Medarbejderudviklingssamtale Påbud Ingen. 6. Tilbuddets beboere/brugere Målgruppe Beboer/ bruger sammensætning evt. ændringer Der er i dag indskrevet tre piger på 15,15 og 16 år, drengene er 17, 17 og 18 år. Så de unge, der bor på Pilegården, passer allerede til den nye målgruppe. Målgruppen for fremtidig anbringelser vil primært være unge i alderen år, som kommer fra familier med svære sociale belastninger, unge med opmærksomheds- og kontaktforstyrrelser, hvor det vurderes, at kontakten til deres familie, nærmiljø, eller et lokalt skoletilbud har en væsentlig betydning for deres fortsatte trivsel og udvikling. Forhold for grupper med særlige behov Integration, brug af tolk, omfang og behov Handleplaner og opbevaring af dokumentation Beboer/ brugerindflydelse Seksualitet, Holdninger, retningslinjer Ikke aktuelt lige nu. Der er mulighed for at tilpasse kost. Følger kommunens integrationspolitik. Der er oprettet en personlig mappe på alle de unge. Mapperne opbevares i aflåst arkivskab. På de unges individuelle tavler i personalerummet er kun almindelig daglig information så som vækketider, skoleskema og lignende. Der er handleplan udarbejdet til alle de unge, og der er en fast rytme for opfølgning ved indflytning og efterfølgende individuelt tilpasset. De unge deltager i udarbejdelse af egen handlingsplan. Vedrørende fælles forhold afholdes der husmøde hver 14. dag med dagsorden og referat. Der er ikke noget på skrift. Leder er opmærksom på, at der er behov for fælles holdninger J. nr K09 12

13 6. Tilbuddets beboere/brugere og regler og vejledninger til personalet. Rygning, alkohol og narkotika, retningslinjer for børn/unge Forplejning Retningslinjer for omgang med beboermidler Magtanvendelse, retningslinjer for og udvikling. Krads retningslinjer og udvikling Klagesager. Medicinhåndtering Retningslinjer og kompetencer Fejl og utilsigtede hændelser. Samarbejde med pårørende Vurdering Al rygning foregår udendørs på indrettede rygeområder. Der er rygeområde til medarbejderne og et til de unge/forældre/besøgende. Der er retningslinjer, som siger, at indtagelse og opbevaring af alkohol på Pilegården ikke accepteres. Der iværksættes relevant hjælp ved behov. Hvis der foregår ulovligheder, bliver det politianmeldt. Da tilbuddet omstruktureres med ældre målgruppe, gælder andre rygeregler, og leder planlægger at indføre retningslinier for rygning svarede til gældende lovgivning. Der er ansat en husfaglig medarbejder med pædagogiske opgaver, som følger Gladsaxe Kommunes kostpolitik. Lommepenge udleveres en gang om ugen, og der er individuelle aftaler for, hvor meget der skal spares og bruges. Der underskrives bilag for hver indlevering og udlevering. Alle medarbejdere kan udlevere penge. Ingen magtanvendelser siden sidste tilsyn. Leder finder, at medarbejdere er orienteret om gældende retningslinier og lovgivning. Krads bruges, men registreres ikke systematisk. Der findes ikke beskrevet klagevejledning for Pilegården. Børn/ unge informeres mundtligt ved indflytning om muligheder. Kommunens vejledning følges. Leder har inden tilsyn oplyst, at der i øjeblikket ikke er flere medarbejdere med kursus i at dosere medicin, hvorfor medicin doseres af medarbejdere uden medicindoseringskursus. Leder oplyser endvidere, at der er taget kontakt til Sundhedsplejen for at få hjælp til medicinhåndteringen og til hjemmeplejen for at afklare, om det er muligt at få dels hjælp her og nu til at dosere medicin og dels indgå samarbejde om, at der er fast kontakt til hjemmesygeplejerske, der kan dosere de unges medicin. Leder fortæller, at der endnu ikke registreres og indberettes fejl og utilsigtede hændelser. Samarbejde til forældre er individuelt planlagt efter aktuelle behov. Der er for nogle opsat samværsregler. Pilegården er i gang med at opbygge strukturer for samarbejdet med de unge, svarende til det nye tilbud. Da Pilegården i 2011 fik et udviklingspunkt vedrørende fejl og utilsigtede hændelser, og dette ikke er imødekommet, gentages punktet nu som på- J. nr K09 13

14 6. Tilbuddets beboere/brugere bud. Udviklingspunkter Ingen, Påbud Gentagelse af udviklingspunkt fra 2011: Sikre, at alle medarbejdere er bekendt med begreber om og procedurer ved fejl og utilsigtede hændelser, således at disse behandles og indberettes korrekt. 7. Interview med beboere/brugere evt. pårørende Hvordan er hverdagen? Her er stille og roligt Står op, får mad, går i skole, ungdomsskole, er i gang med 9.klasse, går hjem og ser venner, laver lektier, der er fast lektiehjælp hver aften, og det fungerer godt, man kan godt hjælpe hinanden. Vil gerne finde et fritidsjob, vil gerne tjene lidt penge. Oplevelsen af hjemlighed Fysiske rammer Tilfredshed med hjælp, støtte og vejledning fra medarbejderne Aktiviteter Dialog med medarbejderne Handleplaner/udviklingsplan Indflydelse i hverdagen Forplejning Samarbejde og indflydel- Det er som at være hjemme, siger den unge. Er lige rykket fra et lidt mindre værelse til et større, er meget glad for værelset og flytter tit rundt, for at det skal være rigtig hyggeligt. Får god støtte og vejledning Får hjælp til at fastholde kontakt med netværk, tager for eksempel på ferie. Ture kan aftales, hvis alle gerne vil med. Man kan sagtens komme med forslag. Beboeren finder, at omgangstonen er fin. Vi har en fast kontaktperson. Har for eksempel aftaler om at lære, hvordan man håndterer penge, så der er til hele måneden, der skal følges op efter sommerferien. Der er husmøde, og her taler vi om ting i hjemmet. Vi kan tale om, hvordan vi opfører os overfor hinanden og fælles regler. Det kan være svært at få overholdt regler om rygning. Jeg kan godt selv lave mad, men skal nok lige have hjælp til at købe ind. Venner kan komme på besøg. J. nr K09 14

15 7. Interview med beboere/brugere evt. pårørende se for pårørende Klagevejledning Vurdering Udviklingspunkter Påbud Ville tale med leder, hvis der var noget galt, kender til leder fra tidligere. Den interviewede unge beskriver, at Pilegården er et godt tilbud med gode muligheder for at få individuel tilpasset støtte og vejledning. Ingen. Ingen. 8. Interview med medarbejdere Hvad er godt ved at arbejde her? Det er dejligt at arbejde med de unge, der har været mange udfordringer. Det er dejligt, at der nu er ved at være lidt mere ro på, og at sygefraværet er faldet drastisk. Der har været mange vikarer i huset, og det fyldte ret meget. Der er så småt ved at være mere tiltro og kendskab til hinanden som kollegaer, og vi bevæger os hen imod noget bedre. Én fortæller, at starten på ansættelsen har været kaotisk, men at ændringerne de seneste måneder har gjort, at der er kommet et pædagogisk indhold, der er til at arbejde med. Det er spændende som medarbejder at være med til at præge et sted og få indflydelse. Der er ved at blive skabt et godt fundament og nogle gode rammer for arbejdet, der giver tiltro til fremtiden. Det, at der er sat en proceskonsulent til at lave en struktur på processen, giver god tillid til, at aftalte rammer kan fastholdes. Målgruppen er jo ændret, og en medarbejder udtrykker, at det er helt fint. Samarbejde med ledelse og beboer/bruger Det har tidligere været meget ustruktureret, det er blevet meget bedre med ny leder, der er synlig og klar. Én beskriver, at der var kaos med mange regler, som ingen kunne huske, og som derfor ikke blev håndhævet. Én synes at ledelsen var meget laissez faire. Og det har de seneste måneder ændret på, så alle nu samstemmende kan se for sig, at den proces, man er i gang med, kan udvikle tilbuddet til et rigtig godt sted for både de unge og medarbejderne. Er helt indstillet på, at processen bliver hård. Det er vigtigt at møde de unge med tillid og med det udgangspunkt at støtte de unge i at blive så selvstændige som muligt. Vi bakker de unge op i og støtter relationer, der er sunde. Overfor de unge er der talt om, hvordan alko- J. nr K09 15

16 8. Interview med medarbejdere hol/stofproblematikker håndteres. APV Mulighed for hjælp og støtte til beboer/bruger i hverdagen Handleplaner /samarbejdsaftaler APV skulle være lavet i maj, men er blevet udskudt. Medarbejder er orienteret og forstår bevæggrunde. Vi kan nå det, vi skal, vi er med til diverse møder og lægebesøg med de unge, men det kan selvfølge ske, at to aftaler ligger oven i hinanden, så en må flyttes. Det kan være svært at nå hele vejen rundt nogle dage. Vi arbejder jo hen imod, at de unge får større selvstændighed. Alle har fået lavet de statusskrivelser, der skal laves. Der er reduceret væsentlig i personalestaben, men der er stadig i nogen udstrækning vikar for disse medarbejdere. Med de nye forventede opgavet med omlægningen forventes det, at den planlagte personaledækning er tilstrækkelig. Der er samarbejdsaftaler på alle de unge. Laves ud fra sagsbehandlerens handleplan. Fremadrettet bliver redskabet en udviklingsplan, som udarbejdes efter fast skabelon og sammen med teamet om den unge, og den unge inddrages på individuelt tilpasset måde. En medarbejder finder, at redskabet er relevant og giver en god retning for det pædagogiske arbejde. Elektronisk dagbog med daglige notater på alle de unge, hvor notater ligger i datorækkefølge og altså ikke inddelt, så den enkelte unge har sin egen dagbog. Dagbog ligger på L-drevet. De unges samarbejdsaftaler/udviklingsplaner ligger også på L- drevet. Dette er imod kommunens vejledning om sikker opbevaring af personfølsomme oplysninger, kan evt opbevares på usb-stik for hver enkelt ung, som opbevares forsvarligt/aflåst på Pilegården. USB-stik med personfølsomme oplysninger må aldrig forlade Pilegården, for eksempel for at en medarbejder tager en samarbejdsaftale med hjem for at arbejde på den. Aktiviteter MUS Mulighed for kompetenceudvikling Kendskab til skriftlige politikker (alkohol, rygning, fravær) Boldture, sommerferie, når det giver mening og ikke kun som underholdning. En medarbejder har flere ønsker om kompetenceudvikling og har tillid til, at der i fremtiden bliver planlagt og afholdt MUS indenfor en overskuelig fremtid. En medarbejder har været til MUS for to år siden. Ingen alkohol, men der er ikke set nogen regler formuleret. Rygepauser opfattes ikke som et problem, kender ikke til, om der er retningslinjer. Regler for fravær er blevet skærpet, men ikke formuleret skriftligt. Det er dejligt, at sygefraværet er dalet drastisk. En medarbejder kan redegøre for systematik til indkaldelse af J. nr K09 16

17 8. Interview med medarbejdere medarbejdere til omsorgssamtaler ved hyppigt og/eller meget sygefravær. Kendskab til beredskabsplan Magtanvendelse og kendskab til instruks Krads registrering Kendskab til medicinhåndteringsinstruks Medarbejdere kender ikke til retningslinier,og hvor der er flugtvej fra 1. sal. Der har ikke været magtanvendelser siden sidste tilsyn. En medarbejder kan fortælle, at der med en tidligere beboer har været en del magtanvendelser, men det er ikke aktuelt mere. Der registreres ikke krads. Medarbejdere kan nævne flere episoder, hvor det havde været relevant at registrere krads. Alle medarbejdere er enige om, at der kunne bruges kompetenceudvikling i konflikthåndtering og magtanvendelse og registrering af krads. Alle medarbejder giver medicin fra doserede æsker. To medarbejdere uden kursus har doseret medicin. Indberetning af fejl og utilsigtede hændelser Oplæring af nye medarbejdere og vikarer Hjælpemidler Kendskab til instruks for rengøring og hygiejne Vurdering Én kender til, at hvis en pille er faldet på gulvet, er det en fejl og utilsigtet hændelse. Indberettes ikke, og flere medarbejdere kender ikke til begreber og retningslinier. Nyeste medarbejder har fået en følvagt og fik udleveret en intromappe med information om diverse arbejdsgange. Ikke aktuelt. Instruks over håndvask i køkkenet, opmærksomhed på, at der er mange unge og medarbejdere, der bruger køkkenet. Der er instrukser for kontrol af madvarer. Medarbejderne udtrykker alle glæde ved det pædagogiske arbejde med de unge. Der har været meget uro, men alle udtrykker tiltro til, at ny leder i samarbejde med proceskonsulent nok skal får skabt gode rammer for det nye tilbud. Pilegården er i gang med at opbygge strukturer for samarbejdet med de unge, svarende til det nye tilbud. Da Pilegården i 2011 fik et udviklingspunkt vedrørende fejl og utilsigtede hændelser, og dette ikke er imødekommet, gentages punktet nu som påbud. Udviklingspunkter Gentagelse af udviklingspunkt fra 2010: Sikre opbevaring af personfølsomme oplysninger, således at der gives mulighed for aktindsigt, og at opbevaring er utilgængelig for uvedkommende. Gentagelse af udviklingspunkt fra 2010:Genopfriskning af Beredskabsplan, evakuerings- J. nr K09 17

18 8. Interview med medarbejdere plan og opsamlingssted. Registre krads systematisk og sikre læring af observationer. Påbud Ingen. 9. Skriftlige tilkendegivelser fra beboer/bruger, medarbejder eller pårørende Der er ikke indkommet tilkendegivelser til tilsynet. 10. Afsluttende behandling af tilsynsrapporten Rapporten Tilsynsrapporten er sendt til døgntilbuddet for faktuelle rettelser og kommentarer. Kommentarer fremgår af bilag 1. Notat om medicingennemgang fremgår af bilag 2. J. nr K09 18

19 Bilag 1 Der er ingen faktuelle rettelser fra ledelsen. Der er indkommet nedenstående kommentar fra ledelsen til rapporten. Kommentarer til tilsynsrapporten: Der er et forståelsesspørgsmål under punkt 3, fysiske rammer kort beskrivelse af stedet/ændringer. Det fremgår af rapporten på BUU den er det besluttet, at omlægge tilbuddet igen, således at målguppen er unge i alderen år, der har brug for anbringelse, med tilbud om kontakt med medarbejdere. Dette giver ikke et tydeligt billede af Pilegårdens tilbud. Måske skulle der stå nogen om, at det er et botræningstilbud for unge der har brug for anbringelse, og har en alder, hvor de på sigt skal i egen bolig og derfor har brug for, at de støttes i at kunne klare en tilværelse i egen bolig. Ligeledes at det vil være unge som har brug for en tæt støtte og guiding, hvorfor de endnu ikke vil kunne håndtere, og klare en tilværelse i egen lejlighed, ej heller med kontaktpersonsstøtte. Der er ingen alvorlige faktuelle fejl i rapporten. Men som det beskrives er Pilegården i en proces i forbindelse med at tilbuddet ændres til et botræningstilbud pr. 1. september At der ikke er skrevet værdier for tilbuddet skyldes, at det er vurderet, at medarbejderne skal være med i processen for udarbejdelse af værdier for botilbuddet Pilegården, så der dermed skabes et fælles fagligt fundament. J. nr K09 19

20 Bilag 2 GLADSAXE KOMMUNE SOR Medicingennemgang ved anmeldt tilsyn på Pilegården onsdag d. 4. juli 1. NOTAT Dato: Af: Dorthe Legéne Mikkelsen Tilsynet har gennemgået medicinhåndteringen og konstateret, at den ikke lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger, hvorfor dette udløser et påbud på medicinhåndteringen. Nedenstående er en gennemgang af fund på tilsynsdagen, anført med sort dot, er det der skal bringes i orden for at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger. Medicinhåndtering: Leder har inden tilsyn oplyst at der i øjeblikket ikke er flere medarbejdere med kursus i at dosere medicin, hvorfor medicin doseres af medarbejdere uden medicindoseringskursus. Leder oplyser endvidere at der er taget kontakt til Sundhedsplejen for at få hjælp til medicinhåndteringen, og til hjemmeplejen, for at afklare om det er muligt, at få dels hjælp her og nu til at dosere medicin og dels indgå samarbejde om, at der er fast kontakt til hjemmesygeplejerske der kan dosere de unges medicin. En beboer får sin daglige tablet udleveret direkte fra blisterpakken hver morgen. 5 børns medicin er gennemgået, alle var doseret korrekt ifølge medicinskema. Sikre at medicin kun doseres af medarbejdere der har medicindoseringskursus. Et sæt doseringsæsker med den unges navn på alle æsker men uden cpr. nr. Sikre at alle dagsdoseringsæsker er tydeligt markeret med nav og cpr.nummer. Hos flere beboere ligger panodil doseret i enkeltdoser i en ugedoseringsæske kun markeret med beboerens fornavn, tablets navn og styrke. Samme system ses med en beboers pn. Ibubrufen Sikre at pn-medicin der er lagt frem således at medarbejdere uden medicindoseringskursus kan udlevere pn-medicn, er doseret i enkeltdoser og at beholder er tydeligt markeret med beboeres navn, cpr, medicinens navn, styrke og dosis samt holdbarhedsdato og dato for ophældning. Indgift at pn-medicin registreres systematisk, dog ses der i et ark at en beboer skiftevis får 1 og 2 panodiler a 500 mg, selvom ordination på medicinglas og i medicinskema tydeligt foreskriver en tablet max gange tre dagligt. Sikre at den medicin der gives, kun gives i den ordinerede dosis I pn skema noteres i nogle tilfælde indikation for at pn-medicin er givet, i enkelte tilfælde er det noteret hvis det ikke har været muligt at observere effekt, men effekt beskrives ikke. Sikre at indgift at pn-medicin dokumenteres systematisk og at indikation og effekt beskrives for hver enkelt indgift. I medicinskema er det noteret at en beboer skal have sin medicin kl. 23, men der er ikke markeret i feltet udfor det relevante tidspunkt, så når man kigger på skemaet bliver man ikke umiddelbart opmærksom på at der skal gives medicin kl. 23. Dokumentation for uddelt medicin viser dog, at medicinen er givet kl. 23. Sikre at medicinskema er ajourført med tydelig angivelse af indgiftstidspunktet. J. nr K09 20

21 Bilag 3 Gladsaxe den 1. august 2012 Handleplan til imødekommelse af påbud fra anmeldt tilsyn på døgninstitutionen Pilegården den 4. juli Vedr. medicindosering: Der er skrevet navn og cpr.nr. på hver enkel doseringsæske, som stemmer overens med det som står på originalpakken. Alt medicin er igen kontrolleret ift. lægens anbefalinger. Fremover vil det fremgå tydeligt på medicinskemaerne, hvornår medicin er ordineret/seponeret. Hver enkelt medicinskema vil blive gennemgået igen for evt. fejl. Ligeledes vil leder indarbejde som en fast procedure, at denne gennemgår medicinskemaerne hver tirsdag inden personalemøde, så disse straks kan rettes, og medarbejderne kan informeres, hvis de ikke er udfyldt korrekt. Dette imødekommer påbud om, at det sikres, at den medicin der gives, kun gives i den ordinerede dosis. Ved denne gennemgang, og orientering til personalet på det ugentlige personalemøde, kan det ligeledes sikres, at medarbejderne hele tiden bliver gjort opmærksomme på, at det er vigtigt, at de får udfyldt i medicinskemaet, hvilken effekt den givne medicin har haft. Pn-medicinen vil blive ændret, så de kun ligger i enkelt doser i de unges ugedoseringsæsker. Der vil komme tydelige mærkater på med den unges navn, cpr.nr., styrke, dosis samt holdbarhedsdato, og dato for ophældning. Det er sikret, at medicinskemaerne er ajourført med tydelig angivelse af indgiftstidspunktet. Da ingen medarbejdere pt. har medicindoseringskurset har hjemmesygeplejen siden 7. juli 2012 kommet på Pilegården, og doseret medicin hver 14. dag. Påbud om at ingen medarbejder doserer medicin uden medicindoseringskursus er derfor imødekommet. Foreløbigt er der ikke aftalt, hvor længe dette skal fortsætte, men der er aftalt møde tirsdag den 28. august 2012 mellem Pilegården, pleje- og omsorg og leder fra BKF Tine Vesterby Sørensen samt ledende sundhedsplejerske Annette Bjerring Nielsen. På mødet skal det drøftes om pleje og omsorg fortsat kan tilbyde at komme og dosere medicin, eller om der skal findes en anden løsning. Siden det anmeldte tilsyn den 4. juli 2012 er der af konstitueret leder fra Pilegården indberettet en utilsigtet hændelse. Konstitueret leder har udarbejdet midlertidige retningslinjer for medicindosering, jf. Bilag 1. Retningslinjerne hænger på medicinskabet, og er gennemgået med medarbejderne på et personalemøde. Vikarerne er ligeledes orienteret om de midlertidige retningslinjer og procedurer. J. nr K09 21

22 BKF vurderer, at selvom hjemmeplejen kommer og doserer medicinen, så er det vigtigt, at medarbejderne på Pilegården får en indsigt og forståelse for vigtigheden af korrekt medicinhåndtering, og dermed at de enkelte medarbejdere tager ansvar for at dette gøres korrekt ift. hvad de skriver i medicinmappen ved udlevering osv. Konst. Leder fra Pilegården er i kontakt med en privatpraktiserende sygeplejerske, konsulent. Der er aftalt et 6 timers kursus på Pilegården den 28. august af 6 timers varighed for medarbejdere og leder. Formålet med dette interne kursus er, at medarbejderne bliver undervist i generel viden om medicin, gennemgang af de aktuelle præparater, ansvar og kompetencer i medicinhåndtering, samt egenkontrol og håndtering af fejl og utilsigtede hændelser. Der vil blive udstedt kursusbeviser til deltagerne, som efterfølgende vil kunne vejlede og bistå de unge i medicindosering- og administration. Konsulenten vil ligeledes udover dette hjælpe med at udarbejde medicininstrukser, der efterlever centralt gældende udmeldte vejledninger og regler, om som tager hensyn til Pilegårdens fremtidige opgaver vedr. botræning, samt de organisatoriske forhold i institutionen. BKF er ved at undersøge om retningslinierne for medicinhåndtering på Pilegården skal ændres. Dette da Pilegården pr ikke længere vil være en døgninstitution for unge i alderen år. Det skal i stedet være et botræningssted for unge i alderen år. Dette betyder, at de unge skal lære selv at håndtere og administrere deres medicin, da målet er, at de efter endt anbringelse på Pilegården skal i egen lejligheden, hvor de selv skal kunne administrere deres medicin. Det er derfor nødvendigt og et udviklingspunkt der skal arbejdes med sammen med hver enkelt ung, at de lærer at administrere og håndtere egen medicin. Det er derfor ved at blive afklaret i BKF-regi, hvilke retningslinjer der fremover skal være for medicinhåndtering på Pilegården. Disse nye retningslinjer vil blive drøftet med tilsynsenheden, så de er enige i de kommende nye retningslinjer, som skal udarbejdes. Udviklingspunkter: Vedr. personfølsomme oplysninger: Alle medarbejdere er vidende om, at der hverken må lægge eller hænge personfølsomme oplysninger fremme om de unge. Det var en beklagelig fejl, da tilsynet var på anmeldt besøg den 4. juli 2012, at der hang et tandlægekort på den unges tavle i personalekontoret med cpr.nr. på. Alle personfølsomme oplysninger er nu i et aflåst arkivskab, og nøglen til dette ligger i pengeskabet. Der vil fortsat løbende være gennemgang af, hvad der hænger på de unges tavler i personalerummet. Det vil i efteråret 2012 blive undersøgt hvilket journaliseringssystem der vil være hensigtsmæssigt at købe til Pilegården, så det sikres at personfølsomme oplysninger ikke gemmes på ulovlige drev, eks. L-.drevet. Det vil blive undersøgt hvilke journaliseringssystemer der bruges på andre institutioner. Et punkt på et kommende personalemøde er genopfriskning af beredsskabsplan, evakueringsplan og opsamlingssted. Dog har der i juni 2012 været besøg af be redsskabschefen for gennemgang af Pilegården, på foranledning af konst. Leder. Det blev her konstateret at alle branddøre virker. Der mangler nye pumper på 2 døre, og der er ejendomsafdelingen kontaktet, og der er sat nye røgalarmer og i huset. J. nr K09 22

23 Bilag 1, til Handleplan til imødekommelse af påbud fra anmeldt tilsyn på døgninstitutionen Pilegården den 4. juli Retningslinjer for medicinhåndtering på Pilegården gældende for faste medarbejdere og vikarer!!!! Medicindosering: Da ingen på Pilegården pt. har medicindoseringskurset, må vi ikke selv dosere medicinen. Det er strengt forbudt!!!hjemmesygeplejen kommer på Pilegården hver 14. dag og doserer medicin. De vil ringe og sige hvornår de kommer. Det er vigtigt, at dette skrives ind i den fælles kalender (den som ligge på skrivebordet). Hjemmesygeplejens telefonnummer er , og i aftentimerne og i weekender er nummeret Udlevering af medicin: Skal som sædvanligt skrives i medicinmappen under den pågældende unge og præparat. Sikring af medicin i huset: Dagen inden hjemmesygeplejen kommer og doserer medicin er det morgenvagtens ansvar at sikre, at de unge har det rette medicin og nok af det. Og ellers ringe til lægen og bestille mere og afhente dette på apoteket. OBS!! Morgenvagten har således altid ansvar for at sikre og tjekke i kalenderen om hjemmesygeplejen kommer den følgende dag. Hvad skal gøres, hvis den unge får akut behov for anden medicin: Der kan være situationer hvor den unge bliver syg og derfor får ordineret ny eller anden medicin af egen læge eller vagtlægen. Dette skal som sædvanligt skrives ind i medicinskemaet, og medicinen skal hentes på alm. apotek eller døgnvagtsapoteket. Vi må ikke selv dosere dette medicin, selvom det er akut. I disse situationer skal vi akut kontakte hjemmesygeplejen på telefon , og i aftentimerne og i weekender er nummeret Utilsigtede hændelser: Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser som ikke skyldes borgeres sygdom og som enten er skadesforvoldende eller kunne have været skadesforvoldende, men som blev afværget eller alligevel ikke indtræf. - Læge ark: Under hver ung er der nu i medicinmappen kommet et stykket farvet karton med betegnelsen læge ark. Hvis vi på Pilegården observerer at den unge ændrer adfærd skal vores observationer skrives her. Vi er forpligtet til at ringe til lægen og forklare vores observationer, og skrive ind hvad lægen siger. Alt omkring læge og medicin skal skrives i læge arket. I dagbogen kan evt. henvises til læge arket. - Hvad hvis den unge ikke tager sin medicin: Vi skal kontakte den unges læge og forklare at den unge ikke har taget sin medicin. Det skal noteres på læge arket hvad lægen siger. Rapportering af utilsigtede hændelser: Det kan eks. være en ung som har fået forkert medicin, eller vi konstaterer at han ikke har fået sin medicin. Dette kan give konsekvenser for den unge. Dette ift. at lægen eks. ordinerer en anden dosis medicin for en periode.rapportering af utilsigtede hændelser skal senest 7 dage efter hændelsen på Det er leder som er ansvarlig for at rapportere. Medarbejder er ansvarlig for at orientere leder, som vurderer om der er tale om en utilsigtet hændelse. Evt. i samråd med ledende sundhedsplejerske Annette Bjerring, tlf.nr Ved leders fravær skal Lisa Romlund eller Tine Vesterby kontaktes. Camilla Siv Hansen Konst. leder af døgninstitutionen Pilegården J. nr K09 23