Rapport Af Carsten René Jørgensen RAPPORT. mellem to stole?

Transkript

1 Rapport Af Carsten René Jørgensen RAPPORT mellem to stole? 6 Nr

2 Med rapporten Psykoterapi & videnskabelighed har Psykoterapiudvalget fremlagt et godt stykke arbejde men det er kun et første skridt på en lang og vanskelig vej. Har vi brug for eksperter og smagsdommere på psykoterapifeltet, spørger Carsten René Jørgensen. Dansk Psykolog Forenings generalforsamling i 1998 vedtog en erklæring, som pålægger Psykoterapeutisk Fagnævn at lægge videnskabelighed til grund i afgørelsen af, hvilke psykoterapiretninger der kan komme i betragtning som dele af den psykoterapeutiske videreuddannelse. Efterfølgende fik en arbejdsgruppe til opgave at bidrage til afklaringen af, hvorledes spørgsmålene om bredde og videnskabelighed i den psykoterapeutiske specialist uddannelse kan defineres nærmere. Denne arbejdsgruppe har som man kunne læse i Psykolog Nyt 3/ 2003 barslet med rapporten Psykoterapi og videnskabelighed. Der er på mange måder tale om et ganske kompetent arbejde, som må forventes at blive en vigtig del af grundlaget for godkendelsen af specialistuddannelser og for de nødvendige revisioner og præciseringer af etablerede kriterier og procedurer for specialistgodkendelse af psykologer. Før man tager skridt til at udmønte rapportens anbefalinger i praksis, bør man imidlertid gøre sig en række mere principielle overvejelser. I det følgende skal opmærksomheden overvejende rettes mod: (1) Styrken i de i rapporten opstillede kriterier for godkendelse af specialistuddannelser. (2) Rapportens primære fokus på behandlingsteori og teknik. (3) Hvordan rapporten kan blive afsæt for både kvalitetssikring og faglig udvikling, men også for kontrol og magtudøvelse i forhold til psykologer. Pluralistisk position Rapporten er udarbejdet af en bredt sammensat gruppe af psykologer. Det er bemærkelsesværdigt, at gruppen der altså skal tage stilling til specialistuddannelsernes videnskabelige grundlag kun tæller en enkelt universitetsansat psykolog. I rapportens første kapitler opstilles to afgørende krav for godkendelse af psykoterapeutiske videreuddannelser: Bredde og videnskabelighed, hvor man gør sig til talsmand for, hvad der kaldes en pluralistisk position i forståelsen af videnskabelighed. Denne posi tion begrundes med henvisning til, at en klarere markeret position ikke vil kunne samle den nødvendige støtte fra Dansk Psykolog Forenings medlemmer. Det fremhæves ganske fornuftigt, at vi som faggruppe har behov for at afgrænse os over for teoretiske systemer og praksisformer, som strider imod rationel tænkning og krav om seriøs dokumentation. Spørgsmålet er imidlertid, i hvor høj grad dette krav kan indfries med afsæt rapportens anbefalinger. I rapportens følgende del foretages en frugtbar skelnen imellem tre centrale færdighedsområder hos den kompetente behandler: metodiske, refleksive og relationelle. Især lægges vægt på, at den kompetente kliniker må være refleksiv omkring sin egen praksis en færdighed, som det er meget moderne at fremhæve, men som sjældent præciseres, endsige konkretiseres ligesom de fælles terapeutiske faktorer faktorer, der ligger ud over eller til grund for de specifikt tekniske elementer fremhæves som afgørende for kompetent behandlingspraksis. Det er værd at bemærke, at de faktorer, rapporten her fremhæver, har at gøre med dele af den terapeutiske praksis, der ligger hinsides det specifikt tekniske og som det vil være vanskeligt at gøre til genstand for systematisk vurdering ved at se på den enkelte uddannelses teoretiske grundlag, program og luftige hensigtserklæringer. Opmærksomheden må således i højere grad rettes imod den enkelte behandlers faktiske kompetencer ved afslutningen af et uddannelsesforløb. Hvordan sikres videnskabeligheden? Herpå følger et forsøg på at konkretisere, hvorledes man bedst sikrer videnskabeligheden i specialistuddannelsen. Der peges bl.a. på behovet for kurser i forskningsmetode, teoretiske kurser og supervision, som sigter på at stimulere refleksionsfærdigheder. Samtidig introduceres i kapitel 5 den noget besynderlige idé, at en videnskabelig holdning skulle kunne formidles og tilegnes via klinisk supervision. Klinisk supervision er naturligvis helt afgørende for udviklingen af fleksible kliniske kompetencer, men den videnskabelige holdning der altså ikke kan sidestilles med, hvad der normalt udvikles via klinisk supervision opøves bedst ved berøring med videnskabeligt arbejde. I rapportens sidste kapitel opstilles en række ganske fornuftige krav, Nr

3 Om artiklen Nærværende artikel er en let redigeret udgave af en forelæsning holdt i Dansk Psykolog Forening, 9. december Den er skrevet på baggrund af en foreløbig udgave af rapporten, hvorfor der i den endelige udgave kan være taget højde for dele af den fremførte kritik. som må opfyldes, for at en teori eller metode kan godkendes: (1) Der skal refereres til en anerkendt grundlagsteori, som kan gøres til genstand for kritik og afprøvning. (2) Behandlingsmetoden skal være systematisk sammenhængende med grundlagsteorien. (3) Man skal kunne redegøre for sine kriterier for behandlingseffekt, hvilket nødvendigvis må ledsages af en diskussion af sådanne kriteriers lødighed. (4) I uddannelsesforløbet skal psykologen gøres bekendt med empiriske undersøgelser omkring grundlagsteorier og behandlingseffekt. Endvidere stilles krav til supervisionens kvalitet og indhold, ligesom der stilles krav om, hvad man med en bred og upræcis formulering kalder personligt udviklingsarbejde. Endelig åbnes der for, at der foretages en løbende evaluering af den enkelte psykologs faktiske kompetenceudvikling. Dette sidste punkt er nok et af rapportens væsentligste, men også mest konfliktfyldte, og desværre bliver det hverken uddybet eller konkretiseret. Her forestår stadig et både vigtigt og omfattende arbejde. Rapportens mulige mål Der kan være forskellige mål med at udfærdige en rapport som den, Psykoterapiudvalget netop har fremlagt: (1) At bidrage til at sikre kliniske psykologers faglige udvikling. (2) At kvalitetssikre (kontrollere) psykologers arbejde over for både vore klienter og bevilgende myndigheder. (3) At leve op til de efterhånden vidt udbredte krav om videnskabelig validering af behandlingsarbejde. (4) At sikre psykologers position og konkurrencedygtighed på markedet for psykologisk behandling hvilket implicerer, at man må tilpasse sig bestemte dagsordener for videnskabelighed og kontrol. Hvis man for alvor vil realisere sådanne målsætninger, kræves der klare kriterier til at afgrænse velfunderede efteruddannelser over for utilstrækkeligt funderede uddannelsestilbud og tilbud funderet i den rene obskurantisme. Tilsvarende er der brug for klare kriterier til at bedømme den enkelte psykologs opnåede kompetence. Vil man omsætte sådanne kriterier i konkrete bedømmelser, må der endvidere udpeges et hold eksperter eller smagsdommere, der har den nødvendige legitimitet og udstyres med den nødvendige autoritet, og som med udgangspunkt i klart formulerede og offentligt tilgængelige kriterier vurderer den enkelte uddannelse og den enkelte psykologs opnåede kompetencer. Dette scenario er ikke indeholdt i rapporten, men kriterier, der blot fungerer som nok så velmenende hensigtserklæringer, vil næppe opnå nævneværdig autoritet Hvis de opstillede kriterier skal kunne leve op til de opstillede målsætninger, må de således udmøntes i en konkret bedømmelsespraksis, ligesom kriterier, der er så vage og alt-inkluderende, at næsten hvad som helst vil kunne godkendes, reelt er uden mening. For nogen tid siden kørte en debat i Psykolog Nyt om mulig autorisation af transpersonlig psykoterapi. Det kunne blive en interessant prøvesag for en eventuel bedømmelseskomité, hvorvidt man med afsæt i de opstillede kriterier kan tage stilling til den transpersonlige psykoterapis videnskabelige fundering. Problematisk pluralisme Når der ganske relevant lægges afgørende vægt på, at specialistuddannelserne skal være videnskabeligt funderet og bør indeholde et ganske betydeligt element af videnskabelig træning, bliver det naturligvis væsentligt, hvad man definerer som videnskabeligt. På dette punkt er rapportens erklærede pluralistiske position efter min vurdering så åben og upræcis, at de formulerede anbefalinger reelt ikke har tilstrækkeligt indhold til at kunne danne grundlag for afvisning af selv meget svagt funderede specialistuddannelser. På den ene side er en sådan pluralistisk position både forståelig (det vil være vanskeligt at nå til enighed om andet, hvis dette anses for afgørende) og tiltalende (ingen udelukkes så at sige på forhånd eller tvinges ind i bestemt videnskabelig tradition og logik). På den anden side er denne pluralisme ganske tidstypisk i sin angst for at være udemokratisk, bedrevidende, og for at blive placeret i smagsdommerens forkætrede position. Principielt må man imidlertid fastslå, at afgrænsningen af, hvad der er sandt og videnskabeligt, ikke afgøres via demokratiske processer. Pluralisme forbindes typisk med, at alle har ret til at have en mening og ytre sig om hvad som helst og få den aner- 8 Nr

4 Læs rapporten Rapporten om Psykoterapi & Videnskabelighed er udarbejdet for at skulle debatteres. Den kan downloades fra eller rekvireres som pjece på kendt som lige så gyldig eller sand som alle andres. Implicit vil pluralisme ofte være forbundet med en i visse tilfælde uheldig demokratisme og relativisme. Ethvert synspunkt ligestilles med alle andre på trods af, at visse synspunkter bunder i det rene vrøvl, obskurantisme og inkompetence. Som Løgstrup (1987:51) har sagt i en anden sammenhæng, er dette at affinde sig med pluralisme udtryk for intellektuel og åndelig dovenskab. Man lader sig nøje med laveste fællesnævner, man er åben og tolerant over for forskellige synspunkter ikke nødvendigvis fordi man egentlig er interesseret i andres synspunkter, men ud fra et ønske om at demonstrere et tolerant og demokratisk sindelag og sikre ro og fordragelighed (Hansen 2002). Sat på spidsen kan man med Løgstrup sige, at det naturligvis er vigtigt at kunne omgås hinanden, men det er samtidig vigtigt ikke at affinde sig med pluralismen, men at gøre, hvad man kan for at trænge igennem den til sammenhænge, som vi forsøger at overbevise hinanden om. (Løgstrup 1987:51). Vil vi sikre en videnskabelig fundering af vore specialistuddannelser, bør vi ikke lade os nøje med laveste fællesnævner. Behov for mere autoritativ udmelding Når det gælder afgrænsningen af videnskabeligt funderede specialistuddannelser, kan pluralisme være uhensigtsmæssig. Selv om det dette kan være uhyre vanskeligt i praksis, er der ideelt set behov for, at foreningen Nr

5 eventuelt via autorisering af Psykoterapiudvalgets videre arbejde melder klarere ud. Der er behov for, at man i højere grad påtager sig autoritet og kommer med et mere ambitiøst udspil, som kan danne et mere entydigt og mere gennemsigtigt grundlag for konkrete afgørelser om godkendelse af psykoterapeutiske uddannelser og konkrete psykologers ansøgninger om specialistgodkendelse (for en overordnet diskussion af forskellige opfattelser af videnskabelighed, se Jørgensen 2001). Der er behov for, at Dansk Psykolog Forening som garant for psykologers faglighed træder i karakter og kommer med klare udmeldinger om, hvad foreningen kan anerkende som god og kompetent psykologfaglig praksis både på det teoretiske plan (det teoretiske grundlag for faglig praksis) og på det konkrete praktiske plan (hvad skal en specialistgodkendt psykolog kunne?). Det er værd at bemærke, at en sådan udmelding på ingen måde forhindrer folk i at praktisere metoder, som falder uden for opstillede kriterier, herunder at tage afsæt i transcendentale teorier og anvende obskurantistiske metoder men det markerer, hvad Dansk Psykolog Forening som officiel forening kan medvirke til at legitimere og autorisere. Behandlingsteorier og som kulturelt funderede myter Den anerkendte amerikanske psykiater Jerome Frank (1991) har udpeget fire centrale niveauer af virkningsfaktorer i enhver psykoterapi: (1) Et emotionelt ladet og tillidsfuldt forhold imellem klient og terapeut. (2) En socialt og kulturelt legitimeret behandlingsinstitution. (3) En fortælling eller myte (teori), der indskriver klientens vanskeligheder i en meningsgivende sammenhæng og forklarer deres årsager og bagvedliggende dynamik. (4) En samling behandlingsteknikker eller ritualer, som giver klienten et alibi for at forandre sig. Ifølge Frank har dele af vore behandlingsteorier således visse ligheder med myter, ligesom han relativerer deres gyldighed (eller videnskabelige validitet). Hertil kommer, at vore behandlingsteknikkers begrundelser og status i behandlingen forandres. Som udgangspunkt bør en del af vore behandlingsteorier betragtes som kulturelt og overvejende humanvidenskabeligt funderede meta-narrativer om menneskets psykologiske udvikling, fungeren, dysfunktioner og behandling, som det for visse deles vedkommende kan være vanskeligt at validere i traditionel forstand. De fleste kliniske teorier/behandlingsteorier er svagt funderede ud fra en klassisk videnskabsforståelse. Sådanne narrativer bidrager til at skabe mening og sammenhæng for patient og terapeut både når det gælder, hvad der udspiller sig i det terapeutiske rum, og patientens historie, fungeren og præsenterede vanskeligheder. Man må imidlertid stille en række krav til et sådant metanarrativ (ud over hvad der allerede er nævnt i rapporten omkring systematik, mulighed for afprøvning mv.): Det må være (1) kohærent (en stor fortælling præget af indre konsistens). (2) Kultursensitivt (på højde med sin samtid og herskende sociale diskurser). (3) Understøtte behandlerens empati (være i overensstemmelse med det enkelte menneskes 10 Nr

6 Hertil er den en central del af en magtdiskurs, der afgrænser den psykologiske profession og professionsidentitet; den tager tilløb til at afgrænse, hvad man skal gøre for at blive anerkendt som specialist (en af vores slags) imens andre ekskluderes. oplevelse af sig selv og verden). (4) På højde med aktuelle vidensniveau omkring den menneskelige biologi, psykologi mv. Sat på spidsen kan man sige, at rapporten primært fokuserer på tidstypiske, men måske dybest set mindre vigtige spørgsmål, når den overvejende ser på terapeutiske uddannelsers teoretiske rationaler og teknikker, frem for på, hvordan den enkelte psykolog de facto agerer fagligt efter afslutningen af sin uddannelse. En del tyder således på, at terapeutisk holdning, dømmekraft, empatiske og sociale kompetencer og personlig integritet er vigtigere, end hvilken terapeutiske skole og teknik man har tilegnet sig og bekender sig til. Viden og magt Ifølge den franske filosof Michel Foucault er sandheden intimt forbundet med magtsystemer, der producerer og opretholder det, man på et givent tidspunkt og i en given kultur opfatter som sandheden. Samtidig understøtter og udvider produktionen af sandheder magtens råderum (Jørgensen 2002, s. 39). Enhver kultur rummer en række sandhedsregimer, systemer for udlægning af sandheden og egne regler for, hvordan man skelner imellem sandt og falsk. Ethvert sandhedsregime rummer metoder til at finde og definere sandheden (fx videnskabelige metoder eller metoder til udlægning af religiøse tekster) og udpeger bestemte individer til at gøre dette (fx videnskabsfolk og eksperter eller religiøse autoriteter) (Jørgensen 2002, s. 40). På ethvert tidspunkt i enhver kultur vil bestemte sociale diskurser være afgørende for, hvad man opfatter som sandheden om verdens beskaffenhed. En diskurs er et reservoir af mening, betydning, strukturer og fortællinger til at skabe orden og entydighed i verden. Den medvirker til at skabe virkeligheden så den kommer til at fremstå selvfølgelig på en bestemt måde (Jørgensen 2002, s. 40). En diskurs afgrænser og etablerer en form for enhed i forhold til en truende andethed ; dem eller det som ekskluderes. Samtidig definerer diskursen sig netop op imod og i modsætning til det ekskluderede; den privilegerede diskurs konstitueres af sin relation til det ekskluderede. Når man foretager en diskursiv læsning af en tekst eller en kulturel praksis, forsøger man at eksplicitere, hvilke værdier og opfattelser af mennesket, verden, sandheden osv. der implicit eller eksplicit ligger i den pågældende tekst eller praksis. Endvidere spørges til, hvilke magtfulde interesser der eventuelt understøttes på bekostning af andre (jf. intime forbindelse imellem viden og retten til at definere virkeligheden, hvad der er sandt og godt osv.). Retorisk kan man sige, at psykoterapirapporten ikke blot er et neutralt indlæg i en debat om grundlaget for kompetent psykologpraksis. Den er også et partsindlæg i en fagpolitisk kamp om markedsandele, som søger at understøtte psykologers autoritet og legitimitet i det senmoderne danske samfund. Hertil er den en central del af en magtdiskurs, der afgrænser den psykologiske profession og professionsidentitet; den tager tilløb til at afgrænse, hvad man skal gøre for at blive anerkendt som specialist (en af vores slags) imens andre ekskluderes. Sat på spidsen medfører dette på godt og ondt at staten eller offentlige instanser (forudsat, at rapportens anbefalinger bliver grundlag for offentlige specialistgodkendelser) koloniserer det terapeutiske rum; man skal som psykoterapeut opfylde bestemte krav for at blive anerkendt og have chance for at opnå økonomisk støtte. I rapporten fremhæves det flere gange, at der skal foretages vurderinger af både den enkelte supervisor, den enkelte teoretiske underviser og den enkelte psykolog under uddannelse med henblik på at sikre deres kompetencer. Dette er samtidig en kontrol af, at de fungerer i overensstemmelse med herskende opfattelser af sandheden og af kompetent psykologarbejde. Nr

7 Viden og magt er i den forstand intimt forbundne. Rapporten er forbundet med en magt til at definere, hvad der er rigtig, god og kompetent klinisk psykologisk praksis. Jeg vil på ingen måde gøre mig til talsmand for, at vi skal undlade at definere og håndhæve kriterier for kvalificeret psykologfaglig praksis, men at vi må gøre det på en måde, som er solidt fagligt funderet og respektfuld og etisk forsvarlig over for den enkelte psykolog. Den bedste måde at undgå, at legitime pragmatiske hensyn (som der naturligt er en del af i rapporten) bliver afsæt for en legitimering og understøttelse af bestemte diskurser og magtfulde instanser, består i, at man er så eksplicit som muligt om de værdier og opfattelser, der ligger til grund for ens forehavende og om eventuelle magtaspekter. Herunder må der være den nødvendige åbenhed om, hvorledes især ældre, veletablerede psykologer og i mindre grad universitetsansatte psykoterapiforskere, som jeg selv kan have betydelige økonomiske interesser i, at yngre psykologer skal gennemgå bestemte uddannelsesforløb for at kunne blive anerkendt som rigtige, specialistgodkendte psykologer. Krav til kvalitetssikring Når den psykologiske profession ønsker at holde orden i egne række og sikre kvaliteten af standens arbejde, må det derfor bl.a. implicere følgende: 1. Så vidt muligt opstilles klare kriterier eller standarder for kompetent psykologarbejde, ligesom der på sigt udpeges dommere som kan og skal vurdere den enkelte psykologs arbejde. 2. De anvendte kriterier må i videst mulig udstrækning være offentligt tilgængelige og baseret på den nyeste viden. 3. De formulerede kriterier og de ledsagende kontrolfunktioner må demonstrere en bevidsthed om deres diskursive kontekst og ikke mindst den uomgængelige realitet, at de er forbundet med udøvelsen af kontrol og magt. Magt og kontrol må ikke tilsløres af forblommede formuleringer om personlig udvikling, livslang læring/ kom petenceudvikling eller andre tidstypiske mantraer. Når Dansk Psykolog Forening læner sig op ad tidstypiske forestillinger om den livslange læring og kompetenceudviklings lyksaligheder, åbner det ikke blot nye muligheder, det har også betydelige omkostninger i form af øget pres på den enkelte, der forventes at være fleksibel og løbende må uddanne sig for blot at holde sin position på arbejdsmarkedet og opnå de lyksaliggørende løntillæg. 4. Bestræbelsens forbindelse med en magtdiskurs må ekspliciteres ikke tilsløres. Her er det problematisk, når man i rapporten siger, at de nye krav og kriterier for faglighed [må] formidles, så de opleves som udviklingsmuligheder og som klare rammer. Dette er dog i tråd med Foucaults opfattelse af, at magt normalt kun accepteres, hvis den formår at tilsløre sine udtryk fx ved at fremstå som omsorg, hjælp og for den kontrolleredes eget bedste. 5. Når foreningen påtager sig den opgave at legitimere og kontrollere sine medlemmers praksis og fremhæve kvaliteten af denne i forhold til andre faggrupper må motiverne og grundlaget for denne bestræbelse være klart formuleret. Hvorfor er det præcist, at denne opgave er så vigtig? Hvilke selvfølgeligheder bygger en sådan bestræbelse på? Hvis den primære ambition faktisk er at sikre et solidt videnskabeligt grundlag for vore specialistuddannelser og ikke et ønske om fx ministeriel anerkendelse eller etablering af en platform for lønforhandlinger er de retningslinjer, som hidtil er udstukket (ikke kun i rapporten) ikke tilstrækkelig ambitiøse. I en dobbeltild Konkluderende kan man sige, at rapporten til dels stiller sig imellem to stole. På den ene side har man tilsyneladende en intention om at opstille retningslinjer for at afgrænse videnskabeligt funderede specialistuddannelser; antagelig bl.a. fordi dette er nødvendigt for at fastholde psykologiens aktuelle fordelagtige samfundsmæssige position. På den anden side gør man dette på en måde, der er så overordnet og ukonkret, at det i mine øjne bliver vanskeligt at udmønte rapportens anbefalinger i konkrete bedømmelser antagelig fordi man ikke ønsker eller mener at kunne lægge sig fast på en bestemt forståelse af videnskabelighed, der vil ekskludere nogle psykologers teoretiske fundament. Man er fanget i en dobbeltild, hvor man både kan blive beskudt af praktikere, der ikke vil tilpasse sig firkantede krav fra udpegede smagsdommere, og af det videnskabelige samfund, som vil stille krav om et højere ambitionsniveau, når det gælder kriterier for videnskabelighed og krav til videnskabelig træning af specialistgodkendte psykologer Ovenstående er primært tænkt som et polemisk indlæg med fokus på mere principielle spørgsmål. I praksis gives naturligvis ingen enkle løsninger på 12 Nr

8 de skitserede udfordringer og Psykoterapiudvalget har fremlagt et godt stykke arbejde men det er i mine øjne kun et første vigtigt skridt på en lang vej. Carsten René Jørgensen er cand.psych, ph.d., lektor i klinisk psykologi ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, og deltidsansat ved Specialenhed for personlighedsforstyrrelser, Psykiatrisk Hospital i Risskov Anvendt litteratur: Dansk Psykolog Forenings Psykoterapiudvalg (2002): Psykoterapi og videnskabelighed. Publiceret februar 2003 og tilgængelig på Frank, J.D. (1991): Persuasion and Healing. Baltimore: Johns Hopkins Hansen, F.T. (2002): Det filosofiske liv. Et dannelsesideal for eksistenspædagogikken. København: Gyldendal. Jørgensen, C.R. (2001): Psykoterapiforskningen som brobygger imellem teori/forskning og praksis. Psykolog Nyt, vol. 55, nr. 10, s Jørgensen, C.R. (2002): Psykologien i senmoderniteten. København: Hans Reitzels Forlag. Løgstrup, K.E. (1987): Solidaritet og kærlighed. København: Gyldendal. Nr