Faktorer der har betydning for setpoint...29 Kan setpoint ændres?...30 Succesraten for vægttab...31 Følgesygdomme til fedme...

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Abstrakt...3 Abstract...3 Forord...4 Indledning...4 Problemformulering...4 Semesterbinding...5 Målgruppe...5 Metode...5 Naturvidenskabelig baggrundsviden...7 Definition af fedme...7 BMI...7 Fedtprocent i kroppen...8 Energiregulering, fedmekemi og fedmegenetik...9 Metabolismen...9 Sultregulerende signalveje...12 Leptin og leptinreceptoren...12 Signalvejen i hjernen...13 Appetitregulering...14 Årsager til fedme...16 Heritabilitet...16 Diskussion af heritabilitet...18 Gener...19 Miljø...22 Programming...22 Energibalancen...24 Livsstil...25 Sukkers afhængighedsfaktor...26 Konsekvenser...28 Setpoint...28 Hvad er setpoint?...28

2 Faktorer der har betydning for setpoint...29 Kan setpoint ændres?...30 Succesraten for vægttab...31 Følgesygdomme til fedme...32 Psykosociale forhold...34 Forskelsbehandling og Æstetik...36 Evolutionær æstetik...38 Diskrimination...42 Forskelsbehandling: Bliver fede diskrimineret?...42 Skolesystemet...43 Arbejdspladsen...44 Diskrimination i sundhedsvæsnet...48 Refleksion og diskussion over diskrimineringen af personer med fedme...50 Fedme, arbejdsmarkedet og menneskeværd...55 Menneskeværd...56 Menneskets Vilje Fri, Eller Forudbestemt?...59 Konklusion...62 Referencer

3 Abstrakt Fedme er et voksende problem ikke kun i den vestlige verden men også i udviklingslande. Problemet har nået det punkt, hvor det kan kaldes en epidemi. I takt med udbredelsen af fedme er et interessant spørgsmål opstået med hensyn til forskelsbehandlingen af personer med fedme. I hvilken grad er denne forskelsbehandling diskriminerende eller legitim? Der forelægger ingen dokumentation for diskrimination af fedme, men der er dokumentation for fordomme mod personer med fedme. I denne rapport vil der blive analyseret hvilke årsager der fører til udvikling af fedme herunder arvelige og miljømæssige faktorer. Derudover vil begreberne generel forskelsbehandling og skønhedsidealer undersøges, samt hvordan disse er opstået og forandret gennem tiden. På denne baggrund vil der reflekteres over legitimiteten af at diskriminere personer med fedme. Udviklingen af fedme skyldes både gener, miljø og livsstil. Heritabilitets estimater antyder at generne er langt den største faktor i udviklingen af fedme. Dog kan eksplosionen i antallet af personer med fedme de seneste årtier ikke forklares på baggrund af ændring i generne. Forskelsbehandling ligger dybt i alle organismer, da alle ikke er ens og lige gode til alt. Forskelsbehandling opstår på baggrund af den instinktive naturlige og seksuelle selektion. En entydig konklusion er ikke mulig på baggrund af den nuværende viden med hensyn til heritabilitet og individets evne til selv at træffe frie valg. Reflections of discrimination of obese people Abstract Obesity is an increasing problem, not only in the western world but also in the developing countries. The problem has evolved to a point to which it can be defined as an epidemic. Concurrently with the spread of obesity an interesting question have arisen regarding differential treatment of obese persons. To what extend is the differential treatment discrimination or legitimate? There is no present documentation of discrimination of obesity, but there is documentation of bias towards people with obesity. Throughout this report the causes of developing obesity will be analyzed, including hereditary and environmental factors. Furthermore, the concepts of general differential treatment and ideals of beauty, and how these have evolved through time, will be studied. On the basis of this, reflections on the legitimacy of discrimination of obese people will be made. The development of obesity is caused by genes, environment and lifestyle. Estimates of heritability suggest that genes are the greatest factor in development of obesity. Yet the increased number of people with obesity cannot be explained by the genetic change through the latest decades. Differential treatment exists deeply in all organisms, when all people are not alike. Differential treatment arises of the basis of the instinctive, natural and sexual selection. A precise conclusion is not possible on the basis of the current knowledge according to heritability and the free will of individuals. 3

4 Forord I forbindelse med vores 3. Semester projekt vil vi gerne takke vores studievejleder lektor Gustaw Kerszman fra instituttet Molekylærbiologi / Natur, Systemer og Modeller for vejledning. Derudover vil vi gerne takke vores opponentgruppe og opponentvejleder lektor Benni W. Hansen for konstruktiv kritik i forbindelse med evalueringerne af projektet. Vi vil også gerne takke Susanne Wolff ph.d. cand. scient. ved Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen for hjælp med information vedrørende vægttabsprogrammer. Indledning Fedme er et stigende problem og kan efterhånden karakteriseres som en epidemi. Den voksende fedmeepidemi, medfører vanskeligheder for samfundet og de ramte personer, i form af arbejdsnedsættelse, samt et øget antal sygedage. De handicap fedme har medført på personer, har resulteret i at der i samfundet forefindes negativ forskelsbehandling og fordomme mod disse. Denne rapport vil klarlægge de faktorer der medfører den voksende epidemi af fedme. Der er to store faktorer der medfører dette, arv og miljø. Arven består i vores gener, nedarvet fra vores forfædre. Miljøet er de omgivelser et givet individ befinder sig i, og den påvirkning det pådrager det enkelte individ. Ydermere vil denne rapport belyse, om den negative forskelsbehandling findes som diskrimination på baggrund af fordommene i samfundet. Ud fra hvor stor en faktor arv spiller i forhold til miljø, på udviklingen af det enkelte individ, vil vi forsøge at vurdere hvorvidt det er legitimt, at diskriminere personer med fedme. Ovenstående leder frem til følgende problemformulering: Problemformulering Hvori består (il-)legitimiteten angående forskelsbehandlingen mod fedme? For at besvare denne problemformulering vil vi behandle fire spørgsmål angående fedme og diskrimination. - Hvad er fedme? - Heritabilitet: Hvordan påvirker arv og miljø fedme? 4

5 - Hvad er forskelsbehandling? - Bliver fede diskrimineret og i hvilken grad er det legitimt? Semesterbinding Refleksion over naturvidenskab og naturvidenskabsformidling Formålet med projektet i tredje semester er, at de studerende gennem arbejdet med et repræsentativt eksempel får erfaring med naturvidenskab som kulturelt og samfundsmæssigt fænomen (Natbas studievejledning ) Projektet opfylder semesterbindingen, da vi reflekterer over et naturvidenskabeligt emne. Den naturvidenskabelige del består af den naturvidenskabelige teoretiske baggrundsviden, der udgør de faktorer, der fører til fedme. Den humanistiske del af projektet bygger på en gennemgang af de årsager, der fører til forskelsbehandling og dermed diskrimination, samt en refleksion over legitimiteten af dette. Målgruppe For en fuld forståelse af rapporten anbefales det som minimum, at læseren har en grundlæggende viden indenfor biologi og filosofi svarende til henholdsvis gymnasial A-niveau og med interesse for filosofi. Metode Projektet er et litterært studie, der er skrevet på baggrund af videnskabelige artikler fundet via ISI Web of Knowledge (ISI) og Google Scholar. Vi lagde ud med at finde 250 artikler på ISI ved hjælp af en række søgeord relateret til forskelsbehandling, fedme, arv og miljø. Disse artikler blev efterfølgende delt ud på fem gruppemedlemmer, der gennem abstraktet vurderede artiklernes relevans. Derefter blev de relevante artikler gennemlæst og tilknyttet til de respektive afsnit i rapporten. Herefter er litteratursøgningen foregået ved hjælp af ISI og Google Scholar til, hvor der var brug for at hente yderligere dokumentation. Rapporten er delt op i to store afsnit, et med fokus på det naturvidenskabelige og et med fokus på det humanistiske. Vi har valgt først at definere de biologiske grundbegreber bag fedme såsom energiregulering, fedmegenetik og fedmekemi. Derudover har vi defineret målemetoder til bestemmelse af fedme samt evolutionen af fedme. 5

6 Dernæst har vi analyseret på årsager der fører til fedme som miljø, heritabilitet og livsstil. Dette afsnit bliver opfulgt af afsnit om komplikationerne ved fedme fysiologiske såvel som psykologiske. Til brug i den humanistiske del af rapporten opstillede vi tesen Er hele fedmediskriminationsproblematikken blot en afspejling af Darwinistisk selektion?. Denne tese er forsøgt falsificeret af inspiration fra Karl Poppers falsifikationsmodel. Efter den naturvidenskabelige del lægger vi ud med at beskrive anskuelsen af fedme, det vil sige vi beskriver hvilke hovedfaktorer, der er bestemmende for menneskers syn på fedme. Herunder vil de biologiske faktorer såsom naturlig og seksuel selektion samt de miljømæssige faktorer såsom skønhedsidealer blive bearbejdet. Dernæst følger en deskriptiv analyse af diskrimination. Det hele vil munde ud i refleksioner og en diskussion samt en konklusion. 6

7 Naturvidenskabelig baggrundsviden Definition af fedme Fedme kan karakteriseres som overskydende fedtvæv på kroppen. Fedme kan komme til udtryk på mange forskellige måder. Både udseendemæssigt, hvor fedtets placering på kroppen kan resultere i forskellige kropsformer, men også ved at have for meget procentvis fedt i kroppen. Der er mange forskellige metoder til at bedømme hvilken grad af fedme der er tale om, og dette projekt vil gøre brug af to anerkendte; Body Mass Index (BMI) og fedtprocent (BFP). BMI Den mest brugte metode er BMI, der blev opfundet af den belgiske videnskabsmand Adolphe Quetelet, der ønskede at sætte en standard for normalvægt i en befolkningsgruppe udregnet ud fra højde og vægt (Rössner 2007). BMI udregnes ved følgende formel:. Ud fra denne formel kan der bestemmes hvilken grad af overvægt der er tale om. Overvægt er inddelt i forskellige trin (se Tabel 1). Tabel 1: Tabel 1: Tabel over de forskellige inddelinger af overvægt ud fra BMI (Sundhedsstyrelsen 1999) En fordel ved BMI er, at metoden ikke kræver nogen specielle redskaber for at kunne udregnes, når blot højde og vægt kendes. Derfor er den brugt hyppigt i undersøgelser med relation til fedme. BMI er dog en noget upålidelig metode til at måle fedme med, da den ikke tager højde for kroppens 7

8 sammensætning. Kroppens muskulatur vejer mere end fedt, og derfor vil personer med meget muskulatur, som for eksempel bodybuildere, være placeret i den høje ende af BMI-skalaen, og derved fejlagtigt defineret som overvægtig. BMI testen er derfor ikke bygget til folk som afviger fra en normal kropssammensætning (WHO TRS 894). Fedtprocent i kroppen En person kan godt have en høj fedtprocenten uden, at det kan ses på kroppens form, da fedtet kan optage noget af den plads som musklerne normalt bruger. Eksempelvis når der spises mere end der forbrændes uden at kropsfiguren ændres, kan det være et tegn på at fedtprocenten stiger. Det er først i nyere tid at fedtprocenten er begyndt at blive brugt som en fedmeindikator. Udført på den rigtige måde er det den mest nøjagtige metode til bestemmelse af fedme (slankeassistenten 2007). Når fedtprocenten er bestemt kan resultatet sammenlignes med en tabel der viser graden af fedme i forhold til fedtprocent (Se Tabel 2). Fedt mængde Mand Kvinde Meget lav 7-10% 14-17% Lav 10-13% 17-20% Normal 13-17% 20-27% Høj 17-25% 27-31% Meget høj >25% >31% Tabel 2: Figuren viser en grov klassifikation af mænd og kvinder i forhold til fedtprocent 1. Fedtprocenten kan findes ved hjælp af hudfoldsmålinger og bioelektrisk impedans. Der findes også en formel der omregner BMI til fedtprocent, men da den er baseret på BMI er den ligeså upålidelig som BMI selv. Endnu et mål til bestemmelse af overvægt er forholdet mellem taljen og hoften, det såkaldte talje/hofte-mål (waist/hip ratio, WHR). Et talje/hofte-mål på over 1 for mænd og 0,85 for kvinder er højt. (Motions- og ernæringsrådet 2005) 2. Som der er blevet gennemgået i de ovenstående afsnit kan det tilnærmelsesvis bestemmes, om en person er overvægtig ved hjælp af BMI eller fedtprocent. Dette har stor relevans for diskussionen omkring diskriminationen af personer med fedme, da man er nød til at have en forståelse for hvornår der er tale om overvægt, for at kunne bedømme legitimiteten af diskrimination. 1 den 21. december Motion- og ernæringsrådet 2005 Bjørn Richelsen og Bente Kiens, Nyhedsbrev, 1 8

9 Energiregulering, fedmekemi og fedmegenetik Metabolismen Afsnittet om metabolismen skal give en forståelse for hvordan de næringsstoffer, som indtages gennem føden, omdannes til fedt, og dermed bidrager til udvikling af fedme. Metabolisme, også kendt som stofskifte, er defineret som summen af alle de kemiske processor, der finder sted i organismen. Metabolisme udgøres af katabolisme og anabolisme. Katabolisme er den proces, hvorved et organisk molekyle nedbrydes til mindre dele ved frigivelse af energi. En kataboliske proces kunne for eksempel være nedbrydningen af glukose ved hjælp af O 2 til CO 2, H 2 O og energi i form af adenosin triphosphat (ATP) og varme. En lignende proces finder også sted for fedt og proteiner. Katabolske processer forløber konstant for at opretholde homeostase (ligevægt i kroppen). ATP bruges til alle endoterme processer (processer der kræver energi tilført). ATP bruges i celler til alt fra de kemiske processer som termoregulering til de mekaniske processer som aktivering af muskler. For eksempel en person som sover, bruger stadig ATP, men ikke i så store mængder sammenlignet med en person, der løber et maraton. Anabolisme er den modsatte proces, hvor et organisk molekyle bliver opbygget ved brug af energi. Et eksempel er syntesen af et fedtmolekyle (triacylglycerol) ud fra tre fedtsyrer og glycerol, ved tilførelse af energi og fraspaltning af vand. Ved anabolske processor kommer energien ved fraspaltning af en phosphatgruppe fra ATP og derved dannes adenosin diphosphat (ADP). ATP bliver genopbygget ved at tilføje en phosphatgruppe til ADP ved brug af energi. Energien til denne proces kommer fra nedbrydningen af det fedt, kulhydrater og proteiner der indtages gennem føden. Nedbrydningen af næringsstofferne sker igennem tre trin, som skal nævnes, men vi vil ikke gå i detaljer med dem. De tre trin er glykolysen, citronsyrecyklussen (Krebs cyklus) og oxidativ fosforylering. Fedt, proteiner og kulhydrater kan indtræde i glykolysen, hvor de ved hjælp af en række forskellige enzymer nedbrydes i trin til pyruvat, som er et vigtigt mellemprodukt i mange stofskift reaktioner. Pyruvat omdannes til acetyl coenzym A (acetyl CoA), som er startproduktet i citronsyrecyklussen. Et andet vigtigt slutprodukt af glykolysen er elektroner båret af NADH til brug i oxidativ fosforylering. 9

10 Glycerol-gruppen fra fedt indtræder i glykolysen som glyceraldehyd-3-fosfat, mens fedtsyrene omdannes ved beta oxidation og indtræder i citronsyrecyklussen som acetyl CoA. Kulhydrater indtræder i glykolysen som glukose. Protein bliver først nedbrudt til aminosyrer og får fjernet aminogruppen, en proces kaldet deamination. Herefter kan det nedbrudte protein indtræde i glykolysen, omdannes til acetyl CoA eller indtræde direkte i citronsyrecyklussen. I citronsyrecyklussen indtræder acetyl CoA og nedbrudte proteiner, der igen gennem en række trin nedbrydes, hvorved elektroner frigøres og transporteres til den oxidative fosforylering ved hjælp af elektrontransporterne NADH eller FADH 2. I den oxidative fosforylering bruges elektronerne til at pumpe hydrogen ioner ud af mitokondrierne. Koncentrationsforskellen mellem den høje koncentration af hydrogen ioner uden for og den lave inde i mitokondrierne, får hydrogen ionerne til at søge ind i mitokondrierne igen. Som det er med koncentrationsforskelle søger hydrogen ionerne at udligne forskellen ved at diffundere tilbage i mitokondrierne. Det eneste sted, at hydrogen ionerne kan diffundere tilbage er gennem ATP syntese protein komplekser, der ved hjælp af hydrogen ionerne fosforylerer ADP til ATP. Ud fra et glukose molekyle dannes der maksimalt 36 eller 38 ATP (Campell og Reece 2005); to fra glykolysen, to fra citronsyrecyklussen og 32 eller 34 fra den oxidative fosforylering (Campell og Reece 2005). Antallet af ATP der dannes varierer på grund af hvilken elektrontransport, der benyttes. Elektroner transporteret med NADH resulterer i, at ti hydrogen ioner pumpes ud. Samtidig skal der bruges tre til fire hydrogen atomer til at syntetisere et ATP-molekyle. Det vil sige, at en NADH genererer 2,5 til 3,3 ATP eller cirka tre. Elektroner båret af en FADH 2 fra citronsyrecyklussen kan ligeledes kun generere 1,5 til 2 ATP. Et gram fedt, producerer mere end dobbelt så meget ATP sammenlignet med et gram kulhydrat eller protein (Campell og Reece 2005). Et overblik over processerne ses på figur 1. 10

11 Figur 1: Katabolismen af protein, kulhydrater og fedt. Redigeret udfra Campell og Reece 2005 I glykolysen og citronsyrecyklussen dannes der mellemproduktioner, når for eksempel glukose omdannes til pyruvat eller når acetyl CoA bruges til at frigøre elektroner. Disse mellemprodukter kan i tider, hvor kroppen ikke har brug for at danne ATP, bruges til at syntetisere forløbere til molekyler som kroppen skal bruge (Campell og Reece 2005). Glukose kan f.eks. dannes ud fra pyruvat, proteiner fra aminosyrer og fedtsyrer ud fra acetyl CoA. Et mellemprodukt i citronsyrecyklussen, dihydroxyacetone fosfat, kan omdannes til en betydningsfuld forløber til fedt (Campell og Reece 2005). Dette forklarer hvordan en person bliver fed selvom personen spiser en fedt fri diæt. Hvis personen stadig indtager for meget energi (i form af kulhydrater og proteiner) end personen skal bruge, lagres overskuddet som fedt ved hjælp af omdannelse i disse metaboliske processer. Kulhydrater og proteiner kan for eksempel omdannes til fedt ved, at de først omdannes til acetyl CoA, der derefter kan blive brugt til at opbygge fedtsyrer, hvis organismen har et overskud af energi. 11

12 Sultregulerende signalveje Dette afsnit har til opgave at give et overblik over de forskellige signalveje og hormoner i mennesket, der har betydning for udvikling af fedme. Der vil blive givet en beskrivelse af, hvordan fejl i generne, der koder for hormonerne, receptorerne og så videre, kan have en effekt på udviklingen af fedme. Afsnittets fokus lægges på leptin melanocortin signalvejen. Er mennesker med fedme selv skyld i deres overvægt, fordi de spiser uhæmmet og ikke dyrker motion? Eller er der nogen medfødte faktorer, som individet ikke selv bestemmer over, der gør, at nogle udvikler fedme hvor andre ikke ville? Dette er relevant til diskussionen om diskriminationen af fedme. Leptin og leptinreceptoren Dannelsen af hormonet leptin sker i fedtvævet som respons på indtagelse af føde, herigennem fedt. Leptin udskilles fra fedtvævet ud i blodbanen og kommer på den måde med blodet frem til hjernen, hvor området i hjernen kaldet hypothalamus registrere signalet. Et højt leptinniveau hæmmer trangen til at spise mere og fremmer fornemmelsen af mæthed. Hos personer med overvægt og fedme er leptinniveauet højt i blodbanen, medmindre personen lider af leptinmangel (Bruun et al 2004). Personer med mangel på leptin udviser ikke samme kontrol over fødeindtagelsen som personer med leptin. Studier har dog vist, at et tilskud af leptin til personer med leptinmangel, har en positiv indvirkning på mæthedsproblemet. Personer med leptinmangel fik deres spisevaner analyseret før og efter behandling med leptin. Efter leptinbehandlingen faldt personernes totale fødeindtagelse (med op til 84 % (Farooqi og O`Rahilly 2007)), de spiste langsommere og selve varigheden af måltidet blev nedsat. Leptinbehandlingen resulterede i vægttab hovedsageligt i fedtmassen. (Clément 2006). Hos mennesker er der ikke påvist nogen ændringer i energiforbruget i tilfælde med manglende leptin (Oswal og Yeo 2007). Farooqi og O`Rahilly fandt ingen ændring i basal stofskiftet hos personer med leptinmangel eller hos personer, der blev behandlet med leptin (og i den sammenhæng tabt fedtmasse). Vægttab er normalt forbundet med en nedsættelse af det basale stofskifte. Leptinreceptoren er et protein, der spænder over hele cellemembranen. Leptinreceptoren bliver klassificeret på baggrund af længden af den del af proteinet, der befinder sig i det intracellulære miljø. Receptorerne er delt op i en lang version (ObRb) og fem korte versioner (ObRa, ObRc, 12

13 ObRd, ObRe og ObRf) (Oswal og Yeo 2007). Alle receptorerne stammer fra samme gen, men de forskellige versioner opstår som et resultat af alternativ splejsning. Alternativ splejsning er kort fortalt den proces, hvor der dannes flere forskellige versioner af mrna (og dermed i dette tilfælde receptorer) på baggrund af en enkelt pre-mrna ved, at de områder, der koder for receptoren (exons) bliver brugt eller fjernet i forskellige kombinationer (Lopez 1998). De korte versioner har begrænset signalevne. Det er hovedsagelig den lange version af leptinreceptoren, der står for signalerne. De korte varianter ObRa og ObRc er dog udtrykt i høje niveauer i mikrokarrene i hjernen, der udgør blod-hjerne barrieren, og spiller en vigtig rolle i overførelse af leptinsignalet til central nerve system (CNS). En defekt overførelse af leptinsignalet over blod-hjerne barrieren er foreslået som en af grundene til leptinresistens (Oswal og Yeo 2007). Signalvejen i hjernen Leptin binder sig til leptinreceptoren, hvorved signalet fra leptin overføres til hjernen, hvor flere processer startes. Pro-opiomelanocortin (POMC) er et prohormon, der bliver syntetiseret i området arcuate nucleus i hypothalamus i hjernen. POMC er en forløber til flere peptider her i blandt β- endorphiner og melanocortiner. (Cone 2005). Melanocortinerne er en gruppe af peptid hormoner hvortil blandt andet adrenocorticotropin (ACTH) og α, β og γ-melanocyt stimulerende hormoner (MSH) hører. I forbindelse med appetitreguleringen er det hovedsageligt α og β-msh, der er vigtig. α og β-msh bliver syntetiseret ud fra POMC ved hjælp af prohomon konvertase 1 og 2 (PC1 og PC2), der som navnet antyder, er enzymer, der konverterer prohomoner til deres aktive form (Oswal og Yeo 2007). Disse MSH'ere formidler deres signal gennem en familie af fem G-protein-koplede melanocortin receptorer, navngivet MC1R til MC5R. I hjernen binder α og β-msh sig til MC3R og MC4R, hvorved mæthedsfornemmelsen indtræffer. Studier af Farooqi og O`Rahilly antyder, at β- MSH i mennesker har en mere specifik rolle end α-msh i kontrollen af energibalancen. Farooqi og O`Rahilly fandt en mutation i α-msh hos en person med fedme, men fandt samtidig den tilsvarende genfejl i personer, der ikke led af fedme. Dette tyder på, at α-msh hos mennesker ikke er en direkte årsag til fedme. Det er dog sandsynligt at den muterede variant af α-msh bidrager til at udvikle fedme. β-msh's vigtige rolle i kontrollen af energibalancen hos mennesket er blevet overset på grund af, at opmærksomheden udelukkende har været rettet mod α-msh i mus. Mus bruger kun α- MSH, da mus ikke kan producere β-msh (Farooqi og O`Rahilly 2007). 13

14 Appetitregulering Reguleringen af fornemmelsen af sult er hos mennesket bygget op omkring den række af signalstoffer, receptorer og centrer i hjernen, der er blevet beskrevet i foregående afsnit. Denne række udgør en negativ feedback mekanisme. Appetitreguleringen sker på baggrund af fedtvæv og glukoseniveauer i blodet. Den hurtige regulering af sult sker ved hjælp af niveauet af glukose og insulin i blodet, samt hormonet ghrelin. Ghrelin udskilles fra maven og reguleres efter indtagelse af næringsstoffer. Sådan bliver appetitregulering efter et måltid styret. Leptin udskilt fra fedtvævet virker på et mere langsigtet plan. Det kræver en længere periode med et overskud af energi for at opbygge et større og større fedtvæv. Det resulterer i, at signalet fra leptin kommer forsinket og virker over længere tid, da fedtdepoterne ikke forsvinder fra dag til dag. I hjernen er det især arcuatus nucleus og områder i hypotalamus, der er med til at regulerer appetitten (Bruun et al 2004 Schwartz). Disse centre i hjernen får som en del af CNS signaler fra det perifere nerve system (PNS). Det vigtigste signalstof i periferien er leptin. Selv små koncentrationer af leptin har vist at have en effekt på appetitten (Farooqi og O`Rahilly). Leptin påvirker gennem leptinreceptoren to forskellige klasser af neuroner i hjernen: Neuroner der udtrykker POMC (POMC neuroner), der hæmmer appetitten og neuroner, der udtrykker agouti-relateret protein (AgRP og AgRP neuroner), der øger appetitten. AgRP blokerer melanocortinrecepterne, så α- og β-msh ikke kan binde sig. I tilfælde af overspisning hæmmes AgRP neuronerne som effekt af den øgede koncentration af leptin og insulin. POMC neuronerne aktiveres og α- og β-msh syntetiseres, der binder sig til MC3R og MC4R i hypothalamus og individet får en fornemmelse af at være mæt, og trangen til at spise forsvinder. I tilfælde af underernæring bliver POMC neuronerne ikke aktiveret på grund af de aftagende leptin- og insulin koncentrationer og α- og β-msh bliver som resultat ikke dannet. Den hæmmende virkning på AgRP neuroner forsvinder derimod, og MC4-receptorerne blokeres (Joanne og Williams 2006). 14

15 Når appetitten hæmmes, nedsættes fødeindtagelsen. Hvis energien gennem føden ikke overstiger energiforbruget begynder kroppen at tære på sine energidepoter (deriblandt fedtvævet), dermed mindskes leptinsignalet og mætheden forsvinder. Signalvejen illustreres på nedenstående figur 2. Det er foreslået, at det appetitregulerende system leptin melanocortin signalvejen udgør, ikke er bygget til at håndtere udviklingen af fedme (Oswal og Yeo 2007 ifølge Ahima et al). Leptin melanocortin signalvejen er muligvis kun et system, der i menneskets tidligere udvikling, har haft til ansvar at sørge for, at individet i perioder med masser tilgængelig føde, får opbygget fedtlagrer til hårdere tider. Det kan måske forklare, at systemet ikke slår til i et samfund, hvor energirig føde er tilgængelig i rigelige mængder. Det resulterer i det store antal af overvægtige, der i dag findes i den vestlige verden. Figur 2: Her gives et generelt overblik over reguleringen af sult ved hjælp af leptin. Ө - negativ feedback.(figur fra Bruun et al 2004). 15

16 Årsager til fedme Heritabilitet I dette afsnit vil der blive undersøgt den nyeste relevante viden angående estimater af heritabilitet med hensyn til fedme. Der vil dernæst blive undersøgt den overordnede interaktion mellem de forskellige gener, der gennem livet koder med hensyn til kropsvægt. Til slut vil der blive fremstillet estimater af heritabilitet ud fra de brugte artikler. Heritabilitet er defineret ud fra hvilket omfang variationen i en bestemt fænotype i en given population er bestemt af genetisk variation. Heritabilitet er derfor forholdet mellem den genetiske og den totale variation med hensyn til en bestemt fænotype. Heritabiliteten kan udregnes efter følgende formel: hvor r M, i en vilkårlig tvillinge-undersøgelse, er korrelationen mellem de monozygotiske tvillinger og r D er korrelationen mellem de dizygotiske tvillinger (Lewontin 1995). Pietiläinen et al. foretog i 1999 en længerevarende undersøgelse på et år med mål at forfærdige estimater af heritabilitet for BMI for unge monozygotiske og dizygotiske finske tvillinger startende ved en alder på 16 år hvor tvillingerne svarede på et spørgeskema angående deres BMI og et nyt spørgeskema ved deres 17 års-fødselsdag. En metodemæssigt på mange områder lignende undersøgelse blev i 2007 produceret af Cornes et al. vha. teenage-tvillingers BMI. Denne havde tre mål: At undersøge heritabiliteten kvalitativt; at undersøge typerne af genetiske og miljømæssige faktorer med hensyn til BMI i de forskellige stadier af puberteten og med særlig interesse at undersøge forholdet mellem de additive og de non-additive gener med hensyn til disse to genetiske faktorers indflydelse på den overordnede genotype igennem pubertetsforløbet, samt disse genetiske faktorers forskellige betydning for drenge og piger. Additive genetisk indflydelse er defineret som inkomplet dominans og codominans fra allele gener samt gener der har indflydelse på den samme fænotype hvis effekter summeres. Non-additiv genetisk indflydelse er defineret som dominans fra et enkelt allel og epistase (et irrelevant gen, der interagerer med det relevante gen, der koder for den undersøgte fænotype). 16

17 Pietiläinen et al. fremstillede estimater for heritabilitet på 81 % for drenge og 87 % for piger ved 16-års-alderen og 86 % og 85 % for hhv. drenge og piger et år efter på deres syttende år. Heritabilitet blev omregnet til procent efter følgende formel: % = H 2 * 100. Resultaterne stemmer overens med andre studiers estimater på 70->90 % for børn og unge (Pietiläinen et al 1999). Cornes et al. 2007, fandt ligeledes frem til at generne spiller den væsentligste rolle for BMI, dog kun med et kvalitativt estimat; dvs. at genotypen, altså de additive og de non-additive gener, havde langt den største indflydelse på fænotypen BMI. Det var kun de ekstraordinære miljøfaktorer så som ekstra streng diæt eller ekstra hård fysisk træning, der kunne have en lille indflydelse på BMI. Heritabilitets-estimater bliver forfærdiget for BMI og dette er jo ikke ensbetydende med heritabilitet for fedme, da BMI ikke kan skelne mellem mængden af fedt og normalt væv. I tvillingestudier bliver den højere heritabilitet for monozygotiske ift. dizygotiske tvillinger betragtet som et argument for en stor gen-indflydelse på BMI selvom der i virkeligheden er stor sandsynlighed for at dette blot skyldes et mere ens miljø for de monozygotiske end for de dizygotiske tvillinger (Pietiläinen et al 1999). Cornes et al. var ikke videnskabeligt kraftig nok til på behørig vis at skelne imellem den additive og non-additive genetiske varians (Cornes et al 2007). Heritabilitets-estimater fra en tidligere undersøgelse med voksne monozygotiske tvillingers BMI var knap så høje (50-70 %) hvor tvillingerne var opdraget hver for sig. De høje estimater fra Pietiläinen et al. (> 80 %) kan skyldes at de monozygotiske tvillinger i dette studie stadig levede sammen hvorefter de senere hen højst sandsynligt skilles og dermed bliver udsat for forskelligt miljø som dermed vil forstærke miljøfaktoren (Pietiläinen et al 1999). Dette vil give miljøet en mere troværdig værdi i estimaterne, da den sande værdi for heritabilitet kun kan udregnes hvis tvillingerne har været udsat for de teoretisk set komplet forskellige miljøpåvirkninger. Det mest sandsynlige er at miljøet generelt spilder en større og større rolle jo ældre man bliver. Dermed bliver estimater højere når der måles på teenagere end på voksne (Pietiläinen et al 1999). Heritabiliteten for BMI var større hos pigerne end hos drengene ved 16 år, men det omvendte var tilfældet ved 17 år. Dette kan skyldes den store omvæltning og forskellige udvikling i kroppen mellem drenge og piger under og lige efter puberteten (Pietiläinen et al 1999). Cornes et al. fandt som tidligere beskrevet frem til, at variationen i BMI i de forskellige aldre i puberteten primært skyldes den genetiske indflydelse, både additiv og non-additiv. 17

18 Hos drengene fandt Cornes et al. kun input af additiv genetisk indflydelse ved 12-års-alderen. Hos pigerne foregik dette ved både 12-, 14- og 16-års-alderen. Ikke-additiv genetisk varians fandtes ved både 12, 14 og 16 år hos både piger og drenge. Mest interessant var at den ikke-additive genetiske indflydelse steg med alderen. En anden undersøgelse viser ligeledes dette, specielt efter 16 år. Dette er bl.a. pga. en kompleks interaktion mellem gener i puberteten. Størrelsen af miljøets indflydelse stabiliseres generelt fra års alderen hvor ens vaner lægges fast og for det meste holdes livet igennem (Cornes et al 2007). Den genetiske indflydelse var forskellig kønnene imellem ifølge dette studie. Forskellige perioder med maksimal genetisk indflydelse på BMI blev der fundet hos drenge og piger. Denne variation er bl.a. relevant med hensyn til mængden af udtrykt leptin. (Cornes et al 2007) Korrelationen mellem de forskellige genetiske påvirkninger drenge og piger i mellem var 0,43 ved 16 år og 0,26 ved 17 år (Pietiläinen et al 1999). Dette siger at generne øger forskellen mellem drenge og pigers fænotype væsentligt fra de er 16 til de er 17 år. Diskussion af heritabilitet Der er til dags dato i tvillingestudier angående heritabilitets-estimater for BMI konsensus om en værdi på % afhængig af aldersgruppen i den enkelte undersøgelse. Dette fortæller at over halvdelen af indflydelsen på ens BMI som er en tilnærmelsesvis indikator på fedme i en given alder og vilkårlig køn stammer fra generne, både de additive og ikke-additive gener. Dette er en meget interessant oplysning i forhold til projektets problemformulering. Legitimitetsgraden af diskrimination af personer med fedme afhænger nemlig set fra et etisk synspunkt i stor grad af spørgsmålet om fedme er nedarveligt eller er bestemt af miljøet; miljøet der i stor grad hænger sammen med spørgsmålet om eksistensen af fri vilje hos den enkelte. Da generne tilsyneladende er meget betydende for en persons vægt, kan det konkluderes, at en person med eksempelvis en fejl i et gen, der koder for produktionen af leptin eller for funktionsdygtigheden af en relevant receptor, er forudbestemt til at blive overvægtig, og dermed får meget svært ved at ændre denne tendens. Dette understøttes af Cornes et al. 2007, der dokumenterer, at kun meget unikke miljøfaktorer, såsom meget streng diæt eller ekstreme motionsvaner kan ændre en smule på ens BMI. 18

19 Dette gælder særligt, hvis det er tilfældet at generne stort set står for hele indflydelsen, som undersøgelser med monozygotiske børn og unge har vist det med en heritabilitet på op til 90 %. Det kan dog undre at generne står for % af fedme tilfældene i til dato, når hele fedmeepidemien er steget så voldsomt igennem de seneste årtier. Da gener gives videre fra gives videre fra generation til generation stort set uden ændringer, kan generne umuligt spille en så stor faktor i fedmeepidemien. Det må nødvendig være miljøet der er skyld i en stor del af det voksende antal overvægtige personer i verden. Derfor kan problemet i meget stor grad være afhængig af det filosofiske spørgsmål. Hvorvidt den fri vilje er tilstede i det enkelte menneske, og kan den have en betydelig, hvis ikke en fuldstændig indflydelse på, hvor stor grad miljøfaktoren påvirker det enkelte individ. Gener Genetiske faktorer der bidrager til fedme kan deles op i monogenetisk og polygenetisk. Monogenetisk fedme skyldes enkelt mutationer i generne. Denne form for fedme kommer til udtryk som svær fedme allerede i barndommen, men forekommer sjældent (Clément 2006). Til dato er der reporteret 176 tilfælde af fedme på baggrund af monogen mutationer i elleve forskellige gener (Yang et al 2007). Mutationer i generne for leptin, leptinreceptoren, POMC, PC1 fører alle til monogenetisk fedme. Hvis et af disse gener bliver slået ud, holder leptin melanocortin signalvejen op med at fungere. Fejl i leptin gør, at signalet, der skal hæmme appetitten aldrig sættes i gang. Hos to børn, der begge havde umålelige niveauer af leptin i blodet, viste det sig, at de begge var homozygote med hensyn til en mutation i genet for leptin. Fejlen i genet resulterede i afkortede versioner af leptin, der slet ikke blev udskilt til blodbanen (Farooqi og O`Rahilly 2006) Til dato er kun en mutation i leptinreceptorgenet blevet opdaget, og den er kun set hos tre svært overvægtige søskende. Mutationer resulterer i en leptinreceptor, der mangler både transmembrane og intracellulære områder, hvilket umuliggør signaloverførelsen. Leptin kan godt binde sig til den muterede receptor, men da leptinreceptoren mangler de transmembrane og intracellulære områder, cirkulerer den bare rundt bundet til leptinen, hvilket resulterer i stærkt forhøjede koncentrationer af leptin (Farooqi og O`Rahilly 2006). Fænotyperne forbundet med mangel på leptin eller leptinreceptoren er ens. Børn med en af disse forstyrrelser fødes med normal vægt, men tager meget på de første måneder, hvilket resulterer i fedme. Børnene udviser uhæmmet overspisning, og aggressiv opførelse når de 19

20 bliver nægtet mad. Faroogi og O`Rahilly påviste markante uregelmæssigheder i antallet og funktion hos T-celler hos børn med leptinmangel. Dette resulterer i en høj hyppighed af infektioner, hvilket har ført til høj dødelighed på baggrund af infektionerne. Ødelægges genet for POMC, er forløberen til α- og β-msh ikke tilstede. Er genet for PC1 eller PC2 muteret, bliver POMC aldrig omdannet til α-msh. Der er indtil videre fundet seks personer med fuldkommen mangel på POMC. Personer med POMC-mangel udviser ligesom personer med leptinmangel svær fedme allerede som barn samt øget modtagelighed for infektioner. Studier har påvist en vis sammenhæng mellem variationer i genet for POMC og talje/hofte mål, men ingen sammenhæng med leptinniveauer eller BMI. Dog er forholdet mellem talje/hofte målet og variationen i POMC på baggrund af genetisk variation relativ lille; 1,1 % (Clément 2006). Genmutationerne for POMC, PC1, leptin og leptinreceptoren nedarves alle autosomalt recessivt. Genet for MC4R nedarves derimod autosomalt co-dominant (Clément 2006). Derfor udviser mutationer i MC4R ikke samme alt eller intet effekt som i tilfældene med POMC, PC1, leptin og leptinreceptoren. Studier har vist, at personer, der er homozygote med hensyn til defekt MC4R udviser ekstrem fedme. Personer der er heterozygote udviser ikke altid fedme, og hvis de gør, kan fedmen fremstå mere moderat (Clément 2006). Forskellige variationer af MC4R udviser forskellig respons til α-msh fra normal, til delvis til ingen respons. Selvom mutationer i genet for MC4R fører til udvikling af ekstrem fedme, udviser personer med genfejlen ikke samme grad af overspisning og fornemmelse af at være sulten, som personer med leptinmangel (Farooqi og O`Rahilly 2007). I tabel 3 på næste side giver et overblik over forskellige former for fedme der skyldes genfejl. 20

21 Gen Nedarvning Form for fedme Leptin Recessiv Alvorlig, ses hos barnet i løbet af de første dage Leptin receptor Recessiv Alvorlig, ses hos barnet i løbet af de første dage POMC Recessiv Alvorlig, ses hos barnet i løbet af de første måneder PC1 Recessiv Alvorlig, ses hos barnet i løbet af de første måneder MC4R Co-dominant Varierende alvorlighed, ses relativt tidligt, forårsager stor kropstørrelse Tabel 3: Tabellen viser forholdet mellem vigtige faktorer i appetitreguleringen hos mennesker. Først ses hvilket gen der er defekt, dernæst genets forhold til det fungerende gen og til sidst hvilken form fedmen kommer til udtryk. POMC Proopimelanocortin, PC1 - Proconvertase 1. (Tabellen er modificeret og hentet hos Clément 2006). Polygenetisk fedme skyldes flere gener, der hver for sig har begrænset indvirkning på kropsvægten. Dog kan summen af effekten fra alle generne plus at de rigtige miljøfaktorer er til stede (overspisning, fysisk inaktiv, hormon ændringer, socioøkonomiske faktorer), resulterer i en mere almindelig form for fedme (Clément 2006). Interaktion mellem flere forskellige gener, miljøfaktorer og livsstil er årsagen til langt de fleste tilfælde af fedme. Der er efterhånden udført mange undersøgelser for at bestemme fedmegenerne og deres lokalisation på kromosomerne. Til og med oktober 2005 er der bestemt 253 forskellige loci på kromosomerne, der har forbindelse til fedme relaterede fænotyper. Studierne er kommet frem til, at der findes fedmegener, der er betydeligt involveret i almindelig fedme, på kromosomerne 2, 5, 6, 10, 11, 19 og 20 (Clément 2006). Dog lader det til, at alle kromosomer, på nær y-kromosomet, har gener, der indvirker på fedme. Martínez-Hernández et al (2007) opsummerer rækken af gener, der associeres med energiforbrug. En familie af β-adrenoceptor gener (ADRB) er associeret med reguleringen af energiforbrug. En mutation i en af receptorerne, genet koder for, β2-adrenergic receptor (ADRB2), er blevet forbundet med forøget BMI, massen af kropsfedt og talje/hofte-mål. Ligeledes er de andre receptorer, genet koder for, blevet forbundet med fedme. Derudover er andre gener forbundet med energiforbrug heriblandt en gruppe ukoblede proteiner (UCPs) blevet associeret med fedme. 21

22 Antallet af gener, der kan have indflydelse på menneskets vægt direkte eller i sammenspil med andre gener, er mange og alle er ikke blevet kortlagt. Ydermere er forståelsen af hvordan alle generne påvirker reguleringen af kropsvægten endnu ikke helt forstået. Men at fejl i generne, der styrer fødeindtagelse, kropsvægt og energiregulering, alene skal kunne forklare det store antal af mennesker med fedme er usandsynligt. Mutationer i MC4R-genet har f.eks. kun en prævalens på 2,8 % i dansk materiale (Bruun et al 2004 ifølge Echwald). Sammenlignes det med, at det er 20 % af befolkningen, der er klassificeret som overvægtige, kan det ikke udelukkende være generne, der bestemmer om en person udvikler fedme. Stigningen af andelen af individer med fedme stiger uden at gensammensætningen ændrer sig tilsvarende (Yang et al 2007). Fundet af fedmegenerne kan i praksis have betydning for, hvordan fedme bliver beskrevet som sygdom. Med fundet af fedmegenerne er der åbnet for, at fedme kan beskrives som en sygdomstilstand i stedet for dovenskab og viljesvaghed hos personerne med fedme (Farooqi og O`Rahilly 2007). De genetiske fejl, der beskrevet i nærværende afsnit har alle en effekt på appetitten, der udmønter sig som overspisning hos personer med fedme. Overspisning skal derfor ikke udelukkende ses som frivilligt kontrollerbart fænomen, men mere som et fænomen drevet af kraftfulde biologiske signaler. Miljø Programming Den prægning som et foster eller spædbarn udsættes for, der kan have konsekvenser for individet resten af livet, kaldes programming. Denne prægning er yderst relevant for diskussionen omkring legitimiteten i diskriminationen af fedme, da det er en faktor som intet individ selv kontrollerer. Dette er især interessant for vores projekt, da mange epidemiologiske studier har vist, at individer eksponeret til et forhøjet niveau af næring i fosterstadiet har større risiko for at udvikle fedme og kroniske sygdomme (Mühlhäusler 2006, Astrup et al 2006). Der er beviser for, at det næringsmæssige miljø under graviditeten (prænatal) og perioden omkring fødslen (perinatal), har langsigtede konsekvenser for fosteret i form af appetitregulering af nervenetværket, og derved hvordan individet regulerer sin energibalance senere i livet (Mühlhäusler 2006, Astrup et al 2006). 22

23 Nervenetværket i hypothalamus er med til at regulere appetitten og stofskiftet, det vil sige energiforsyning, energianvendelse og den totale energireserve. Dette bruges til at styre fødeindtagelsen og energiforbruget for at opretholde homeostase (jævnfør afsnittet Appetitregulering). Forsøg på lam indikerer at overernæring af moderen prænatalt kan føre til nedsat overfølsomhed overfor mæthedssignaler, og fører derfor til en overdreven respons på en negativ energibalance i tiden lige efter fødslen. Disse lam havde et signifikant højere niveau af fedtvæv i forhold til kontrolgruppen. Vigtigst af alt resulterede det høje niveau af fedtvæv i et reduceret udtryk af leptin receptoren (ObRb), der kan udvikle sig til leptin resistens (jævnfør afsnittet Leptin side 12)(se figur 3)(Mühlhäusler 2006). Figur 3: 1. Næring i fosterstadiet. 2. Modermælks indtagelse efter fødsel. 3. Glukose niveauet (blodsukkeret), 4. Massen af fedt. 5. POMC regulere energi indtaget og forbrug. 6. NPY (neuropeptid Y) er den største aktør for regulering af appetitten og AGRP undertrykker melanocortins signalering og opfordring til føde indtagelse. 7. Det som et pågældende individ fortager sig afhængig af signalerne. 8 & 9 Udtrykket af Leptin receptorer kontra mængden af Leptin. 10 & 11 Mængden af fedtvæv påvirker CART neuronerne (kokain- og amfetamin-reguleret transscript), der er et hæmningsstof for indtagelsen af føde. 12. Forhøjet niveau af fedtvæv reducerer udtrykket af leptin receptorer og kan bevirke en central leptin resistens. (Mühlhäusler 2006) 23

24 Der mangler undersøgelser i større skala omkring påvirkningen hos mennesker i den præ- og postnatale periode (Taylor & Poston 2006). Flere af undersøgelserne har enten en lille population eller er baseret på dyreforsøg hovedsageligt med rotter. Da neuronforbindelserne i hypothalamus stadig udvikler sig hos gnavere efter fødslen (op til 16 dage) er forskningsresultater fra forsøg med gnavere ikke direkte sigende for forholdene hos mennesker, hvor forbindelserne er eksisterende ved fødslen (Mühlhäusler 2006). De mekanismer fosteret påvirkes af, der kan føre til udvikling af fedme, er endnu ikke fuldstændig kendt (Huang et al 2006, Mühlhäusler 2006). Men de nyeste undersøgelser viser en klar sammenhæng mellem fejlernæring af fosteret og risikoen for at udvikle fedme (Huang et al 2006). De nyeste studier indenfor området inkluderer undersøgelser baseret på primater, og er mere fokuseret på at overføre resultaterne til mennesker. Med nok viden omkring hvordan programming påvirker mennesker, er der mulighed for at risikoen ved udvikle af fedme kan formindskes gennem forebyggelse. Programming påvirker modtageligheden for fedmefremkaldende miljøfaktorer gennem livet allerede fra fosterstadiet. Programming taler mod legitimiteten for diskrimination af personer med fedme, da de involverede faktorer ikke kontrolleres af individet. Energibalancen Fedme er ikke kun genetisk bestemt, men påvirkes også af andre faktorer, som spisevaner og motion. Energibalancen er en indikator for at kunne forudse fedme, som bruges i mange videnskabelige undersøgelser. Energibalancen er forholdet mellem den energi man indtager, og den energi man forbrænder. Man kan aldrig opnå perfekt energibalance. Hvis man indtager mere energi end man forbrænder, vil kroppen deponere den overskydende energi som fedt. Man kan forsøge at opnå en ligevægt ved at spise sundt i fornuftige mængder, og ved at føre en aktiv livsstil for at forbrænde energien. Det er imidlertid svært at opretholde en fornuftig energibalance i den moderne verden, hvor der er lettere adgang til større mængder mad, og motion ikke passer naturligt ind i hverdagen (Bray og Champagne 2005). 24

25 Livsstil Der er sket en prisstigning over de sidste 40 år på frugt og grøntsager i forhold til energitunge fødevarer, og det er derfor dyrere at følge en sund kostplan end en fedt- og sukkerrig (Etilé 2007 ifølge Combris et al, Warde et al ifølge). Mængden af fastfood restauranter er øget dramatisk, og priserne er faldet samtidig med, at mange bruger mindre tid på selv at lave mad. Derved er det blevet lettere og mere almindeligt at tage en snack/mellemmåltid og spise ude oftere (Etilé 2007). Tidligere har fysisk aktivitet været en naturlig del af arbejdsdagen for mange, men disse funktioner er blevet erstattet af maskiner, så arbejdet ikke længere er fysisk belastende. Udbredelsen af en mere stillesiddende livsstil hænger sammen med udbredelsen af fedmeepidemien (Wells 2006). En nedgang i mængden af fysisk aktivitet har vist sig ved forsøg ikke at nedsætte appetitten (Wells 2006 i følge Blundell et al). Tvillingestudier viser at øget fysisk aktivitet resulterer i mindre fedtdepoter (Wells 2006 ifølge Samaras et al). Direkte beviser for at manglende fysisk aktivitet er en årsag til fedme findes endnu ikke, men de nyeste undersøgelser indeholder indirekte beviser som støtter hypotesen. Fysisk aktivitet er almindeligt anbefalet, hvis ikke for at afhjælpe fedme, så for forebyggende mod vægtforøgelse (Wells 2006 ifølge Livingstone et al). Motion i hverdagen er mindsket i det moderne samfund i forhold til tidligere, med bedre transportmuligheder, automatiseringer på arbejdspladsen osv. Men fysisk aktivitet i hverdagen kan opnås ved at vælge en aktiv livsstil frem for en passiv uden at man nødvendigvis behøver afsætte tid eller bruge penge på det (se Tabel 4). Dagligt energiforbrug Passiv (kj/dag) Aktiv (kj/dag) Tager elevatoren 3 etager op og ned 3 Går 3 etager op og ned ad trappen 45 Kører i bil til og fra arbejde 75 Går til og fra bussen eller toget, på vej til arbejde Tabel 4: Energiforbrug ved eksempler på forskellige dagligdags aktiviteter, med sammenligning af passiv og aktiv livsstil(kilde: Sundhedsstyrelsen) 3 Mange kalder det en amerikanisering af samfundet, for eksempel drive-through-konceptet, fastfood kæder, større portioner og så videre. Disse eksempler er alle faktorer som minimerer fysisk aktivitet, og dermed reducerer energiforbruget og/eller øger indtaget af energi

26 Der er bred enighed blandt forskere om, at den stillesiddende livsstil i det moderne samfund, samt de madvaner, der er dominerende, resulterer i en overvægtig befolkning. Problemet er nu så stort, at det er erklæret en epidemi i den vestlige verden, og tendensen er ved at sprede sig til den fattigere del af verden. Især blandt børn og unge er livskvaliteten, den forventede levealder og sundheden generelt truet af fedmeepidemien (Wells 2006). Der er mange argumenter for, at fedme og udviklingen deraf er et resultat af den livsstil, der føres (se også afsnittet om setpoint side 29). Valget af livsstil er op til det enkelte individ, og på baggrund heraf kan der argumenteres for, at det er legitimt at diskriminere mod selvforskyldt overvægt. Afsnittet er relevant for diskriminationsproblematikken, fordi det beskriver nogle af de miljøfaktorer som kost og motion, som mennesker bliver påvirket af. Disse faktorer har menneskene selv fri råderet over, og derfor kan de selv vælge deres livsstil og derved kontrollere deres egen vægt. Sukkers afhængighedsfaktor Gennem årene er sukker gået hen og blevet en større del af fødeindtagelse. Det er derfor nærliggende, at sukker har en betydning når for udviklingen af den nuværende fedmeepidemis udvikling. Det er især børn der indtager mere sukker end anbefalet (10 % af kostens samlede energiindhold) og er derfor også dem, der er mest udsatte. Det er blevet bevist på rotter, at sukker har en vanedannende effekt. Lenoir et al. (2007) påviste sukkerets ekstremt vanedannende effekt hos rotter gennem en række forsøg med saccharin (et kunstigt sødestof) og kokain. Rotterne i forsøgene kunne ved hjælp af to aktiverings mekanismer få fat i en belønning af enten saccharin eller kokain. Stort set alle rotterne foretrak saccharin frem for kokain. Selv rotter der allerede var afhængige af kokain foretrak saccharinen. Igennem disse forsøg påviste Lenoir et al. at indtagelsen af saccharin, der giver den søde smag på samme måde som sukker, resulterer i frigivelse af dopamin (transmitterstof) i hjernen. Denne effekt er lig den effekt rusmiddelet kokain genererer. Sådan en effekt kommer til udtryk ved, at individet vil have mere og mere. Dette er blevet bevist i en undersøgelse af Colantuoni et al. (2002) på rotter, hvor rotterne havde fri adgang til glukose i bestemte intervaller i løbet af dagen. Colantuoni et al. s resultater viste en klar stigning i indtagelse af glukose jo længer tid forsøget forløb. Dette fortæller, at rotterne har en trang til at indtage glukose i større og større mængder. Resultaterne viste, at rotternes indtag af glukose ved måltiderne efter en, to, tre og tolv timer steg med henholdsvis tre, fire, seks og ca. to en halv gange over en periode på otte dage. Colantuoni et al. s resultater ses af figur 4 på næste side. 26