Af Juno Calmer, Marie-Louise Vandborg og Ulla Almegaard. Gruppeterapi

Transkript

1 På lukket psykiat Patientgruppen på et lukket psykiatrisk afsnit er præget af svært psykotiske udadreagerende patienter, hvoraf mange er indlagt mod deres vilje. Mange patienter i afsnittet er underlagt en form for tvangsforanstaltning i henhold til psykiatriloven, fx i form af tvangsindlæggelse, -tilbageholdelse, - medicinering eller -fiksering. I andre tilfælde kan patienter være underlagt straffeloven ved surrogatvaretægtsfængsling eller behandlingsdom. Dette stiller helt særlige krav til behandlingen, idet denne gruppe patienter tit vil være anspændte, vagtsomme, aggressive og non-kompliante. Dertil vil der ofte være et stort turnover af patienter, idet de, der har det bedst typisk de mindst udadreagerende hurtigt vil blive overflyttet til et skærmet eller åbent afsnit. Når patienter er udadreagerende, udspiller det sig enten mellem patientermodelfotos: bam/scanpix Gruppeterapi Af Juno Calmer, Marie-Louise Vandborg og Ulla Almegaard Giver det mening at arbejde psykoterapeutisk i grupper på de lukkede afsnit? To psykologer og en læge deler deres positive erfaringer med brug af kognitiv og dialektisk adfærdsterapi. Det er ikke almindeligt i Danmark at arbejde psykoterapeutisk i grupper på lukkede afsnit, idet den almindelige opfattelse er, at patienterne er for syge. Ved en simpel telefonisk rundspørge til otte tilfældigt udvalgte psykiatriske afdelinger i 2007 spurgte vi: Er gruppeterapi et integreret behandlingstilbud på akut lukket afsnit?. Svaret var nej på nær ét sted. Vores erfaring er imidlertid, at det kan lade sig gøre at arbejde gruppeterapeutisk med svært psykisk syge akut indlagte patienter. De vigtigste formål med gruppeterapi på lukket psykiatrisk afsnit er at give patienterne mulighed for at profitere af psykoterapeutisk behandling i gruppe, at øge trygheden ved at være indlagt og få nedbragt aggression og agitation og at skabe en pro behandlingskultur i afdelingen. 14 Psykolog nyt

2 risk afsnit ne eller i forhold til personalet. Behovet for aggressionsdæmpende behandling er derfor særlig stort på lukket afsnit. Det teoretiske afsæt Teoretisk er vi inspireret af H.D. Kibels tilgang til gruppeterapi i form af Kibelgruppen, som bygger på objektrelationsteori og åben systemteori. Vi orienteres dog i stigende grad mod den kognitive og dialektiske adfærdsterapi. Den kognitive adfærdsterapi er ud fra flere perspektiver anvendelig og må indføres på fleksibel vis, idet den heterogene patientgruppe bevirker, at et stringent kognitivt miljø ikke er muligt at opretholde (11). Da det er yderst forskelligt, hvor meget patienterne evner rent kognitivt, lader indsigtsgruppeterapien sig også inspirere af den dialektiske adfærdsterapi (DAT). Dialektik står for kunsten at diskutere, at se flere sider af samme sag og forstå dennes hurtigt skiftende karakter. Dialektikken er en grundsten i terapiformen, der er en integrativ behandlingsform, som bygger på flere teoretiske retninger: indlæringsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi og buddhistisk, zen-buddhistisk filosofi. Den dialektiske adfærdsterapi er særligt velegnet til dem, der har meget svært ved at se to kontrasterende sider af samme sag, fx et menneske som indeholdende både godt og ondt. Det bevirker nemlig, at tilværelsen let bliver dikotomisk opbygget, og derfor at tanker, følelser og adfærd svinger mellem modpoler. Disse mennesker kan have et højt angstniveau, så at der blokeres for de kognitive processer og det bliver svært for patienten at tænke fornuftsbaseret. Netop derfor lægges der i DAT vægt på adfærdsstrategier i højere grad end kognitive. En stor del af den dialektiske adfærdsterapi omhandler arbejdet med dialektiske dilemmaer, som det at kunne rumme modstridende impulser og emotioner og opleve en svær psykisk smerte (6; 7). DAT skal lære patienten at kunne regulere dysfunktionelle emotioner, når de opstår. I DAT er to grundpiller: færdighedstræning i gruppe og individuel terapi. Et af formålene med behandlingsformen er at lære patienter en række færdigheder, som de ikke synes at være i besiddelse af. I gruppeterapien påtænkes fx indlæring og træning af færdigheder som opmærksomhed, følelsesregulering, at kunne begå sig i en relation samt at kunne anvende strategier til at kunne udholde og regulere sine impulser (6; 7). De forhold, der ligger til grund for en række af de problematikker, som patienterne bringer op i gruppen, hænger ofte sammen med følelsesreguleringsvanskeligheder. Dette kan illustreres ved nedenstående eksempel. Adam på bordet Adam, en ung muskuløs mand (26 år, lider af skizofreni) indlægges med medicinsvigt og voldelig adfærd. Han er i begyndelsen af indlæggelsen meget afvisende, men terapeuten har flere gange hilst på ham i miljøet. Efter ca. tre uger indvilliger Adam i at deltage i gruppen, men insisterer på at sidde på et bordtennisbord, som står bag de stole, der er stillet op omkring sofabordet, hvor de andre deltagere i gruppen sidder. Gruppeterapeuterne siger, at det er ok. Der er fire patienter i gruppen, de tre andre sidder på stolene. Adam har taget plads på bordtennisbordet med stirrende øjne, øjne, som egentlig ikke ser, men bare er åbne. Terapeuten indleder med at nævne, at det er ok, at Adam sidder der, men det kan være ubehageligt at have nogen, som sidder over niveau, og at der sidder en bag ens ryg. Terapeuten spørger, om Adam kunne sidde på en stol, i lyset af at det kan opfattes negativt, at han er placeret på bordet. Adam indvilliger og sætter sig tungt i stolen. Han lukker nu øjnene. Gruppeterapien indledes efter forskriften, og Ena (28 år, lider af personlighedsforstyrrelse) siger, at hun ikke tør være i gruppen, når Adam er der. Hans øjne glider op og han siger: Du skal ikke være bange for mig, jeg gør sgu ikke noget. Ivar (47 år, lider af skizofreni) ønsker at tale med læge, han vil udskrives og klage over sin tvangsindlæggelse. Bente (56 år, lider af depression) har suicidale impulse hun begynder at græde. Terapeuten henvender sig til hende og spørger, hvad det er, der gør, at hun græder. Else svarer, at hun er så bange for at blive udskrevet. At hun ikke kan klare sig. Samtalen handler nu om, at der er nogle, som vil være i afsnittet, og nogle, som ikke vil, men grundlæggende handler det om at få hjælp. Adam har nu åbnet øjnene, der er cirka 5 minutter tilbage af tiden, og terapeuten spørger, hvad der gjorde, at han åbnede øjnene. Han svarer: Jeg ville ikke være med i gruppen, men jeg vil gerne have hjælp, og jeg slår ikke nogen. I pointerunden (se metodeafsnit, forf.) blev følgende sagt: Psykolog nyt

3 Adam: Det er ok at være her. Ena: Jeg er ikke så bange mere for Adam. Bente: Hjælp! Ivar (opgivende): Ja, jeg har nok også brug for hjælp. At skabe rum for følelserne Patienterne lægger meget mærke til hinanden, og ofte har en medpatients ord større vægt end personalets. Der sker en spejling (9). Ena blev roligere, og hvor Adam forstod, at han kunne få hjælp, blev Else og Ivar opmærksomme på, at de havde behov for hjælp. Hvis disse dynamikker kan belyses i gruppen, når sammenhængen mellem reaktion og den aktuelle situation bliver forståelig, kan reaktionen dæmpes og angstniveauet sænkes. Dette er et af de vigtigste skridt i at få det bedre og kunne holde ud at være indlagt og ikke være bange. Ud fra en dialektisk orienteret referenceramme validerer terapeuten patienternes følelser ved at skabe rum for disse og italesætte det, der sker, som i nærværende eksempel er en deeskalering og en regulering af patienternes følelser. Dette tydeliggøres i øvrigt ved Enas kommentar om, at hun efter gruppeterapien, ikke er så bange for Adam, og ved, at Adam synes det er ok at være i gruppen. Et kognitivt perspektiv som fx alternativ tænkning kunne her have haft den modsatte effekt hos så dårlig en patientgruppe, idet deres forstyrrede affektregulering og paranoide følelsesberedskab ofte ikke tillader så direkte interventioner og korrektioner i gruppen. Nedenstående er endnu et eksempel på, hvorledes validering og affektregulering er væsentlige redskaber, når man arbejder med patienter i lukket psykiatrisk regi. Mette fortæller i gruppen, at hun blev skrækslagen og ikke kunne få vejret, løb ind på rummet og gemte sig under dynen. Mette tænkte slet ikke, at hun var på et afsnit, hvor der var personale til at passe på hende. Hun gik direkte på affekten, så at sige. Denne dynamik klargøres af terapeuten, og det valideres, at det er vanskeligt at forstå og beskrive sine følelser og reaktioner. Terapeuten henleder således også opmærksomheden på, hvad der forårsagede patientens følelsesmæssige udsving, så der henledes opmærksomhed på patientens sårbarhedsfaktorer. modelfotos: bam/scanpix Udløsende faktorer I DAT er man fokuseret på, hvilke udløsende faktorer der trigger den enkeltes følelsesmæssige udsving, derfor søger man også at forandre, hvad der i patientens omgivelser kunne have indflydelse herpå (6). Forhold som udgang, besøg eller lignende trigger, at patienter pludselig bliver utrygge, vrede, angste, udadreagerende og ikke kan falde til ro og dermed heller ikke se dialektisk på situationen. Ud over afdækning af triggerfaktorer kan det være hjælpsomt for patienten at lære at identificere sårbarhedsfaktorer som manglende søvn, dårlig ernæring, for meget eller for lidt medicin, skænderier med pårørende eller uoverensstemmelser med personalet. Endvidere er kendskab til medierende faktorer også relevante at se nærmere på. Det være sig tanker, følelser og handling, der har ført til problemadfærden, samt konsekvenserne, som adfærden har ledt til på kort eller lang sigt. Patienten vil derved lettere kunne forstå sin situation ud fra en forståelsesramme, som resten af gruppen kan identificere sig med. Der er visse dialektiske eksponeringer, det er væsentligt at fastholde i gruppen. Fx at bremse patienter, der er ensidige, negative eller dømmende i deres udtalelser, og dernæst hjælpe dem til at blive opmærksomme på andre måder at se tingene på (6). Grundlæggende søges der at tænke i både-og, ikke enten-eller. Et grundlæggende dialektisk princip, der fremhæves i DAT, og som de indlagte konstant står over for, er nemlig forholdet mellem accept og forandring. At patienterne skal acceptere deres situation, som den er lige nu, men samtidig at der skal forandring til, for at den kan ændre sig. Hvordan gruppen fungerer Gruppeterapien (som på afsnittet kaldes indsigtsgruppen) ledes af en psykolog og co-terapeuter. Den ene co-terapeut er 16 Psykolog nyt

4 medlem af plejegruppen, og optimalt er afdelingens læge også co-terapeut. Det ideelle er, at der fast er tilknyttet to fra plejepersonalet, således at altid én af dem er i dagvagt pågældende dag. Gruppen mister sin integrative værdi, hvis der ikke er personale, som kan bygge bro imellem de emner, der tages op i gruppen, og hvordan den øvrige dag forløber. Der fokuseres i gruppen på begivenheder, som sker i afsnittet. Deltagerne inkluderer også de patienter, der behandles med ECT (elektrochokterapi), er begyndende demente eller er meget medicinpåvirkede. Man viser via disse brede inklusionskriterier for gruppen, at afsnittet, personalet og patienterne er i stand til at håndtere psykotisk materiale og lavt funktionsniveau. Model 1. Procedure for indsigtsgruppen. 45 minutters session Indledning (ca. 5 minutter) Navnerunde (ca. 2 minutter ) Gruppeterapi (ca. 30 minutter) Terapeutens resumé (ca. 5 minutter) Pointerunde (ca. 5 minutter) Eftermøde for terapeuterne (ca. 8 minutter) Det nævnes indledningsvist i sessionen, at det er acceptabelt at rejse sig, hvis man ikke kan holde ud at sidde stille, men at det foretrækkes, at man forbliver i rummet. Formålet er, at patienten valideres ved at få oplevelsen af at have gennemført gruppeterapien. Problematiske episoder med fraværende patienter kan tages op, men det er vigtigt, at fokus er på de tilstedeværendes reaktioner og i gruppen sætte ord på disse. Det nævnes også, at som afslutning resumerer terapeuten indholdet af det, gruppen har talt om, og derefter at alle kort nævner, hvad de husker fra gruppen. Dette benævner vi en pointerunde. Vi informerer om, at opmærksomhed og hukommelse er hjernefunktioner, som skal vedligeholdes. Når den indledende ramme er nævnt, spørger terapeuten, hvordan stemningen er i afsnittet, og hvis ingen spontant siger noget, nævner terapeuten hændelser fra det forløbne døgn, som hun er blevet informeret om af personalet. Det kan fx være en patient, som er blevet lagt i bælte, og hun forklarer i generelle vendinger, hvad denne intervention kan skyldes, og hvordan den til stadighed er til vurdering af lægen og miljøpersonalet, så at ingen ligger i bælte mere end højst nødvendigt. Det viser sig, at patienterne er meget velinformerede, men ikke nødvendigvis med en stor sandhedsværdi. Her kan terapeuterne gå ind og realitetskorrigere og spørge, om nogle af de tilstedeværende har været i bælte, og om de kan huske, hvilken adfærd der førte til dette. At medpatienter kan tale modelfotos: bam/scanpix Psykolog nyt

5 generelt Brug af modelfotos Psykolog Nyt gør hyppigt brug af modelfotos, dvs. billeder, som anvendes uden for den sammenhæng, de er taget i. Hvor der som her angives Modelfoto og der vises en person, skal billedet understøtte artiklens tematik, men uden forbindelse til identiteten på den afbildede person. Red. åbent om noget så smerteligt, skaber tryghed, og mange indser, at det på det tidspunkt var en nødvendighed. Denne drøftelse er for de patienter, som ikke har prøvet det, oplysende og afdramatiserende. En lignende problematik kan vi have med ECT-behandlinger, hvor gruppen fungerer aftabuiserende. Terapeuten må grundlæggende være indstillet på at bidrage med igangsættende kommentarer, tavshed er angstprovokerende, og ofte er terapeuten på hårdt arbejde. Det er derfor også vigtigt at være mindst to terapeuter, så primær-terapeuten kan få et par minutters pause indimellem. Vi har den samarbejdsform, at vi helt åbent beder co-terapeuten om hjælp. Man kan eksempelvis sige: Vil du sige lidt om regler for udgang? Eller Vil du gå ind lidt? Patienterne sætter aldrig spørgsmålstegn ved denne kommunikation. Vores hypotese er, at patienterne ser det som noget rart at være med i behandlernes kommunikation. Ved eftermødet skrives et resumé, et tema om muligt, og navnene på de patienter, der har deltaget. Resumeet er tilgængeligt for personalet i afsnittet. Det bærende element i behandlingen er, at miljøpersonalet er engageret og kan se en mening med indsigtsgruppen, at den blandt andet virker deeskalerende. (4) Mona, Erik og Ole Tre patienter deltager i gruppen: Mona (60 år, lider af bipolar affektiv sindslidelse), Erik (50 år, lider af paranoid skizofreni) og Ole (55 år, lider af alkoholafhængighedssyndrom). Ole har mistet alt bolig, børn, ægteskab og arbejde. Mona er i en depressiv fase. Mona klager over, at hendes mand ikke kan forstå, at hun er bekymret for økonomien, og hun er sikker på, at han har gjort noget kriminelt. Hun er ikke til at korrigere i denne antagelse, og Erik siger, at det er anstrengende at hun hele tiden vil snakke med ham om dette problem, at han bare vil være i fred. Ole nævner, at han kun taler med sin veninde om blomster, at hun ikke kan finde op og ned på en 100-kroneseddel. Terapeuternes opgave bliver nu at få samling på trådene og gøre sig klart, hvilket spor som skal følges. Eftersom metoden er her-og-nu-orienteret, vælges at fokusere på relationen mellem Erik og Mona, i en anerkendende tone få støttet Mona i at gå til personalet med den type problemstillinger og ikke dele det med en medpatient. Vi nævner også efterfølgende, at vi vil videregive Monas behov for støtte omkring dette til kontaktpersonen. Mona falder lidt til ro, men føler sig afvist og giver udtryk modelfotos: bam/scanpix 18 Psykolog nyt

6 Referencer for dette. Herefter foretages en runde om, hvad der sker i én, når man bliver afvist. Hvad er den første tanke, hvad sker der i kroppen, og hvordan ens adfærd bliver. Mona siger, at hun føler sig ked af det og ikke vil være med længere. Dette forsøges sat ind i en kognitiv forståelsesramme, og de andre kan koble sig på med, hvad der sker i dem, når de bliver afvist. Vi spørger altså de andre først med fokus på det element i den kognitive diamant, som er mest aktuel for pågældende patient. Hensigten er, at Mona kan få lidt fri og ikke være i fokus hele tiden, og at inddrage de andre patienter. Herefter spørger vi Mona, om hun kan genkende noget af det, som er sagt. Det er realistisk og dermed muligt at holde tråden, og Erik siger, at det lettede at få det sagt, og at det jo må være det, der er meningen. Ideen med at tale med sin veninde om blomster tages op, da man ikke behøver tale med sin ægtefælle om det, som man på forhånd ved at man bliver afvist på. I pointerunden siger patienterne følgende: Mona: Jeg forstår ikke, at jeg ikke må tale om det. Ole: Man skal ikke bekymre sig om penge. Erik: Jeg fik det sagt, men det var ikke for at være afvisende. I eksemplet er det tydeligt, at Mona ikke kommer til nogen klarhed, og hun bliver ikke samlet op i gruppen. Hun er dog blevet klar over, at der er et problem, og hun vil lade Erik være i fred. Kontaktpersonen/teamet orienteres og kan dermed være opmærksomme på konflikten. Det kan være relevant som terapeut at slippe ambitionen om at få alle individuelt med og skifte fokus til relationen mellem gruppemedlemmerne. Mona fik måske ikke den personlige afklaring, hun ønskede, men der er fra både Monas og Eriks side blevet sat ord på hver deres oplevelse af relationen mellem dem. Selv om Mona måske ikke forstår, hvorfor hun ikke må tale om det, ved hun nu, at hun ikke skal kontakte Erik. Afsluttende kommentarer Patientgruppen som ovenstående har omhandlet, har sjældent hverken det funktionsniveau eller den disciplin, det kræver for at indgå i et mere struktureret terapiforløb. Men som eksemplerne peger på, profiterer patienterne af gruppeterapi, der bygger på kognitive og dialektisk adfærdsterapeutiske behandlingsprincipper. 1. Heinskou, T., Kristensen, C.J. (2002); Gruppeterapi med døgnindlagte patienter ad modum Kibel, Matrix, 2002; 2., s Heinskou, T., Visholm, S. (2004); Psykodynamisk organisationsterapi; Hans Reitzels Forlag, s Kapur, R., Miller, K., Mitchell, G.; (1988) Therapeutic Factors With in In-patient and Out-patient Psychotherapy Groups; British Journal of psychiatry, 1988; 152; s Kapur, R., Ramage, J., Walker, K. (1986); Group Psychotherapy in an Acute Inpatient Setting; Psychiatry, Vol. 49, Nov s Kibel, H.D. (1981); A Conceptual Model for Short-Term Inpatient Group Therapy. American Journal of Psychiatry; 1981; 138 (1); s Kåver, A., Nilsonne, Å (2004); Grundbog i Dialektisk Adfærdsterapi teori, strategi og teknik; Dansk psykologisk Forlag. 7. Linehan, M. (2004); Manual til Dialektisk Adfærdsterapi Færdighedstræning; Dansk psykologisk Forlag. 8. Mørch, M. & Rosenberg, N. (2007); Kognitiv Terapi Modeller og Metoder; Hans Reitzels Forlag. 9. Schjødt, T, Heinskou, T. (2007); Miljøterapi på dynamisk grundlag; Hans Reitzels Forlag. 10. White, J.R., Freeman, A.S. (2004); Cognitive Behavioral Group Therapy For Specific Problems and Populations; APA. 11. Wright, J. (1996); Inpatient Group Therapy I; Salkovskis, X. (1996); Frontiers of Cognitive Therapy State of the Art and Beyond; Quilford, s Vores erfaringer er, at gruppeterapi i et akut miljø kan facilitere et humant miljø og hjælpe patienterne til en større forståelse for grundlaget bag indlæggelsen og de eventuelle tvangsforanstaltninger, der iværksættes. Vi kan ikke argumentere for, at gruppeterapi er evidensbaseret behandling, men vil argumentere for, at det er et relevant bidrag til den farmakologiske og miljøterapeutiske behandling på et lukket psykiatrisk afsnit. Juno Calmer, chefpsykolog, Psykiatrisk Center Gentofte Marie-Louise Vandborg, psykolog, Psykiatrisk Center Gentofte Ulla Almegaard, afdelingslæge, afd. O, Rigshospitalet Psykolog nyt