Den terapeutiske retning. Giver det mening at tilbyde vestlig psykoterapi til ikke-vestlige personer? Og hvem skal i så fald tilpasse sig hvem?

Transkript

1 juni årgang Dansk Psykolog Forening Den terapeutiske retning Giver det mening at tilbyde vestlig psykoterapi til ikke-vestlige personer? Og hvem skal i så fald tilpasse sig hvem? Side 3

2 Leder Blog med formanden om emnet på blog Det er helt sikkert Fem, ti, tolv års ophold i asylcentre uden udsigt til opholdstilladelse sætter sine spor. Især hos den, der er kommet hertil af angst for udslettelse, eller hos den, der udviser den lange række af de symptomer, som vi gennem årene er blevet bekendt med som fagpersoner. Og så er der hele kapitlet om børnene, der har været vidne til deres forældres trængsler uden ret megen mulighed for et frirum. En stor del af et barneliv gik, og nu er situationen den, at familiens udvisning står lige for døren. Det er ikke fagligt svært at forklare. Angst for udslettelse er en af de stærkeste kræfter, vi kender til. Så kan man ellers komme med alverdens forsikringer om, at der ikke er noget at være bange for. Og det er sådan set det, de danske myndigheder, eller i hvert tilfælde nogle danske politikere, mener er tilfældet. Den overbevisning bliver ikke mindre befæstet af, at de irakiske asylansøgere fra flere nordiske lande rejser på ferie (!) i Irak, som man har kunnet læse i visse medier. Det virker rent ud sagt forargeligt. Her har de afviste irakiske asylansøgere gjort alle mulige krumspring for at bevare deres trange plads i et asylcenter og også for at bevare håbet om en midlertidig eller permanent opholdstilladelse. Og nu kommer så dette: ferie. Man ser det for sig: sol og varme, svale bølger, børn med baderinge, hyggeligt samvær med familie og nære slægtninge over den lokale, eksotiske ret. Oveni besætter de så nu en kirke eller to. Ikke en moské, ikke et mødelokale i et islamisk kulturcenter, men en dansk folkekirke, et samlingssted for kristne Lad os stoppe der, inden forbistringerne tager over og vi lader os gribe af de forenklinger, det vanskeligt forståelige gerne forle- der os til. For billedet et jo netop ikke enkelt, når vi går tæt på. Det er jo ikke irakerne, men irakere, hver med sin skæbne, mennesker, som under alle omstændigheder har ventet her mange år i uvished, og som på uforklarlig vis accepterer de trange kår, der ellers blot er beregnet for en kortere tid. Vi kender det alle sammen så godt, at det nærmest er et fælles træk hos os. Tvivlen, dilemmaet eller kompleksiteten kan blive så påtrængende og enerverende, at vi forfalder til kortsigtede og forsimplede forsøg på løsninger. Vi bliver emotionelle, irriterede eller måske småaggressive. Skubber opgaven væk, benægter dens eksistens eller forsøger med forsimplede generaliseringer at komme fri af det ubehag, denne opgave eller udfordring stiller. Men samtidig ved vi også godt, at vi er uløseligt bundet til den. Dansk Flygtningehjælp har markeret sig med synspunkter, og det er antitesen til angsten, nemlig nøgternhed. FN s Flygtningehøjkommissariat, UNHCR, mener, at en række provinser ikke er sikre at vende hjem til. Sådan er det ikke alle steder, men altså her. UN- HCR har de fornødne sikkerhedsmæssige ressourcer til at gå ind i disse zoner. Det er krævende og omfattende, og det ville koste den danske stat kassen at gøre det samme. Dansk Flygtningehjælp noterer, at det af sikkerhedsmæssige årsager ikke har været muligt for de danske myndigheder at kontrollere de områder af Irak, som man så på den anden side mener det vil være sikkert for de irakiske asylansøgere at tage ophold i. Læs det lige igen: Af sikkerhedsmæssige grunde holder vi os fra at kontrollere nogle af de områder, vi mener er sikre nok at sende irakere tilbage til. Så er det, angsten tager over. Det er i hvert fald sikkert. Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Produceret af: Elbo Grafisk ApS, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): ex. Trykoplag: ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: BAM/SCANPIX Jobannoncer 2009 Psykolog Nyt + Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr ,- Kr ,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr ,- Kr ,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr ,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2009: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 13 13/7 31/ /7 14/ /8 28/8

3 modelfoto: bam/scanpix Religion Af Ida Andersen Når terapien møder ALLAH Giver det mening at tilbyde vestlig psykoterapi til ikke-vestlige personer? Og hvem skal i så fald tilpasse sig hvem? Traumatiserede flygtninge, som får tildelt asyl i vestlige lande, får som regel tilbudt en eller anden form for psykologisk behandling. Men indholdet og hensigtsmæssigheden af denne behandling kan i høj grad variere. I 2001 konkluderede Gurr og Quiroga på baggrund af en litteraturgennemgang af forskning inden for psykoterapi med traumatiserede flygtninge og torturofre, at en række essentielle områder var stort set uudforskede (Gurr & Quiroga, 2001, i Berliner et al., 2005, s. 134). Mange vigtige spørgs- mål er fortsat ubesvarede, og vi mangler detaljeret viden om fx fordele og ulemper ved i det hele taget at tilbyde vestlig psykoterapi til denne gruppe mennesker. Når vi diagnosticerer ikke-vestlige flygtninge med posttraumatisk stresssyndrom, depression eller andre psykiatriske lidelser og iværksætter terapeutiske interventionsformer som kognitiv adfærdsterapi udviklet i den vestlige verden, tvinger vi så i virkeligheden denne i forvejen skrøbelige gruppe til at tilpasse sig vores syn på problemer og løs- Psykolog nyt

4 ninger? Ville det, i det ekstreme tilfælde, være passende at fastholde en problemforståelse bestående udelukkende af dysfunktionelle tanker, følelser og handlinger over for en klient, der ser sin situation som et direkte udtryk for Allahs vilje? Med andre ord, giver det mening at tilbyde vestlig psykoterapi til ikke-vestlige personer, og hvem skal i så fald tilpasse sig hvem? Mellem skæbne og fri vilje Disse spørgsmål blev rejst i forbindelse med et specialestudie på Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge på Gentofte Psykiatrisk Center (Andersen, 2009), hvor et flertal af patienterne har en muslimsk baggrund. Efter en teoretisk udforskning af mulige sammenhænge og uoverensstemmelser mellem kognitiv adfærdsterapi og islam blev en række muslimske patienter interviewet og blandt andet spurgt om deres oplevelse af forskelle i værdier og livsopfattelser under det terapeutiske forløb. En primær modsætning mellem islam og kognitiv adfærdsterapi er spørgsmålet om den frie vilje. I hvor høj grad skal den muslimske patient acceptere sin situation, og i hvor høj grad skal han eller hun aktivt forsøge at ændre sit liv, med risiko for at signalere en blasfemisk uvilje over for at underkaste sig Allahs vilje? Man kan, som den danske præst og teologiforsker Camilla Sløk, mene, at religion og psykologi fundamentalt set ikke kan hænge sammen: Psykologiens fundament er oplysningstidens teori om menneskets frihed. Denne frihed indebærer, at alt kan være anderledes, og dermed bliver alt mit eget ansvar og min egen skyld. Er man konsekvent moderne, kan man ikke sige der står nok en Gud bagved, ikke engang at der kunne være en mening med livet og dets forskellige sider. (Nygaard, 2004) I et interview forklarer Usman Akbar, islamkyndig fra det danske Integrationsministerium, at for mange muslimer, traumatiserede eller ej, så er spørgsmålet om Allahs vilje over for den fri vilje en smule uklart (Akbar 2009 i Andersen, 2009). På den ene side hedder det i Koranen, at Allah 4 Psykolog nyt

5 ved alt, hvad der er sket i fortiden, alt, hvad der sker lige nu og alt hvad der vil ske i fremtiden: Pennen er løftet og siderne er tørret. Dermed er alting forudbestemt, og det giver ingen mening at forsøge at ændre på noget som helst. På den anden side siger Koranen også, at det enkelte menneske er personligt ansvarligt for sine egne handlinger. Det er jo netop disse frie valg på Jorden, som er baggrunden for Allahs dom over sjælen i det hinsides. Akbar forklarer, at de fleste muslimer skelner mellem Allahs område og menneskenes område. Fx er det helt op til dig selv lige nu, om du vil stoppe eller fortsætte med at læse denne tekst. Det påtrængende spørgsmål er så: Er det Allahs eller menneskets opgave at bearbejde traumatiske oplevelser? Et andet muligt dilemma i psykoterapi med muslimske klienter er diskussionen om tro eller bevis som baggrund for opfattelse af verden og egen situation. Islam lægger, som andre religioner, større vægt på personlig tro end videnskabelige beviser for forskellige fænomener. Dermed kan den kognitive psykologis opfattelse af fx dysfunktionelle tanker, som skal omstruktureres gennem en systematisk undersøgelse af deres validitet, i praksis nemt gå hen at blive problematisk: I kognitiv omstrukturering er der et stort potentiale for kultur-sammenstød. Den kognitive terapis brug af evidensmetoden vil sandsynligvis illustrere en konflikt mellem to meget forskellige, delvist kulturbundne, tangegange (Parwani et al., 2007, p. 102) Når en klient taler om en tanke eller følelse som bunder i tro, så giver det ingen mening at spørge: hvilket bevis har du for det? (ibid.). modelfoto: bam/scanpix Religiøs coping Det kunne således godt se ud, som om psykologi og religion ikke har noget med hinanden at gøre. Men i praksis, som på Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge, er faktum dog, at religion og psykoterapi i høj grad hænger sammen, idet begge har en stor indflydelse på patienternes psykiske tilstand. Flere patienter beskriver, hvordan de aktivt bruger den Psykolog nyt

6 Traumatiserede flygtninge, som får tildelt asyl i vestlige lande, får som regel tilbudt en eller anden form for psykologisk behandling. islamiske tro som en vigtig støtte i hverdagen. Denne form for religiøs coping er i høj grad med til at skabe mening og trøst og kan således have samme formål som psykoterapien, selv om den hviler på et helt andet verdensbillede end det, som traditionel kognitiv adfærdsterapi udspringer af: 41-årig irakisk mand: Når jeg er i en krisesituation, så tænker jeg, at det kunne være en test. Allah vil gerne teste mig, og jeg er nødt til at være tålmodig (...). Jeg har haft et hårdt liv. Jeg har været udsat for tortur, fængsling og en forfærdelig masse lidelser. Men jeg tror, at Allah vil erstatte de dårlige ting med nogle gode ting. Interviewer: Som en slags balance? Patient: Ja, fordi Allah er retfærdig. Og når man snakker om retfærdighed, så betyder det at når man er blevet uretfærdigt behandlet her på Jorden, så vil man blive belønnet i et andet liv. Så jeg prøver altid at tænkte på, at jeg vil få det meget bedre efter livet på Jorden. Hvem skal drage parallellerne? Den vigtigste pointe er her, at vi ikke bør lade religiøse patienter være alene om at drage paralleller mellem den terapiform, som vi tilbyder dem og deres øvrige verdensbillede. På Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge blev flere patienter spurgt om deres opfattelse af forskelle og ligheder mellem den måde, hvorpå kognitiv-adfærdsterapi forløbet og Islam kunne støtte dem i det daglige. Den 41-årige irakiske mand fortalte, at han stort set ikke anvendte de teknikker, som han havde lært under terapiforløbet, da han mente, at efter behandlingen, så er det Allah, som bestemmer, om man får det bedre. En 34-årig kurdisk kvinde beskrev derimod, hvordan både religion og terapiforløbet støttede hende i hverdagen, men på forskellig vis. Mens religionen til tider kunne give hende en dyb følelse af sjælefred fra en allestedsnærværende Gud, så krævede den kognitive adfærdsterapi hårdt arbejde i form af øvelse både i og uden for terapirummet: Religion er lidt mere mørk (ensom), man skal selv skabe sin egen forklaring. Så man er nødt til at udvise tillid, tro og accept ( ). Da jeg kom til psykologen, spurgte hun, hvorfor jeg handlede, som jeg gjorde. Det er en anden form for støtte. Profetisk psykologi Kun ganske få studier har set på islam eller islamisk coping som en integreret del af kognitiv adfærdsterapi. Disse studier er til gengæld gået hele vejen. Aisha Hamdan, psykolog og forsker i de Forenede Arabiske Emirater, foreslår, hvad man kunne kalde en form for profetisk kognitiv psykologi, sammenlignelig med profetisk medicin [1]. Således hjælper hun sine patienter med systematisk at erstatte dysfunktionelle kognitioner omkring klienten selv, andre og verden, med den islamiske tankegang. Hendes tese er den, at vi ved at efterligne Profeten Mohammeds livsanskuelse og tænkemåde kan mindske psykisk lidelse. Passager fra Koran og haditterne indføres således aktivt af den kognitive terapeut som et redskab i kognitiv omstrukturering. De islamiske kognitioner, som Hamdan foreslår og deres terapeutiske virkning, kan opsummeres således: 1. Forståelse for denne verdens tidsbegrænsning: mindsker følelser af håbløshed. 2. Fokus på det hinsides: forstærker beslutsomhed eller fokus gennem målet om at gøre god brug af tiden på Jorden og møde Allah i den bedst mulige tilstand. 3. Påmindelse om formålet med lidelse: mindsker følelser af uretfærdighed. 4. At stole på Allah (Tawakkul): mindsker personligt ansvar og følelser af skyld eller ensomhed. 5. At forstå, at efter lidelse kommer velvære: (som nr. 3). 6. Fokus på Allahs velsignelser: fokus på det positive. 7. At huske Allah og læse Koranen: beroligende virkning. 8. Supplikation (Du aa): (som nr. 4). Profetisk psykologi som den, Hamdan foreslår, vil næppe være realistisk eller ønskværdig på vestlige traumebe- 6 Psykolog nyt

7 Referencer handlingscentre. For det første mangler de fleste vestlige psykologer detaljeret viden om religioner, for det andet vil behandling ud fra en så omdiskuteret tekst som fx Koranen sandsynligvis skabe mere uenighed end klarhed, og for det tredje så mangler Hamdans tilgang i høj grad evidens. Til trods for dette er islamisk restrukturering dog et interessant bidrag til debatten om religiøs sensitivitet inden for kognitiv adfærdsterapi. Den illustrer, hvor langt man kunne gå i forsøget på at imødekomme patienters verdensbilleder i terapien. Religiøsitet i praksis I praksis på Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge fortæller forskellige grupper af patienter at have fået gavn af forskellige former for tilgange og dele af behandlingsmanualen (Jensen et al., 2009). Hvor patienter som den irakiske mand beskriver at have fået størst gavn af den psykoedukative del af behandlingsprogrammet som kun i begrænset omgang kan integrere religiøse overbevisninger, fortæller patienter som den kurdiske kvinde at have fået størst gavn af tilgange som Acceptance and Commitment Therapy (ACT), hvor alle former for livsværdier kan udforskes og, som i den kurdiske kvindes tilfælde, være med til at forstærke positiv religiøs coping. På baggrund af specialestudiet må det således anbefales, at religion i højere grad bliver taget seriøst og opfattet som en vigtig variabel i forståelsen af og forskningen i psykologisk behandling af traumatiserede flygtninge. Ida Andersen, cand.psych. Andersen, I. (2009) Cognitive-behavioral therapy with Muslim Refugees: Interactions between Islamic and therapeutic reasoning. Specialestudie, Københavns Universitet. Kan rekvireres ved kontakt til: andersen_ida@hotmail. com Berliner, P. et al. ( 2005) Torture and Organized violence: Contributions to a professional human rights response. Dansk psykologisk Forlag. Hamdan, A. (2008). Cognitive Restructuring: An Islamic Perspective. Journal of Muslim Mental Health (3), Jensen, M. et al. (2009) Psykoterapi med traumatiserede flygtninge. Psykolog Nyt (10) Nygaard, E.M. (2004, March 25). Når alt synes håbløst. Kristeligt Dagblad. Parwani, N. & Bajgoric, S. (2007). Kulturforskelle i det terapeutiske rum. Specialestudie, København Universitet. note [1] Profetisk medicin er en retning inden for videnskabelig medicin, der kun inkluderer den medicinske viden og metoder, som eksisterede på Profeten Mohammeds tid, eller som direkte kan udledes heraf. Profetisk medicin betragtes af nogle muslimer som direkte godkendt af Profeten, i modsætning til nyere medicinsk viden. Psykolog nyt

8 Det lange, seje træk Birgitte Bechgaard blev i forbindelse med Årsmøde 2009 æresmedlem af Dansk Psykolog forening. Om mange års kampe, sejre og tålmodighed fortalte hun i sin takketale, som vi bringer her. Tak! Af Birgitte Bechgaard Tak for æresmedlemskabet og for den anerkendelse, der ligger til grund for at vælge mig. Når valget netop falder på mig i år det år, hvor det er lykkedes at få en specialuddannelse i psykiatri på plads i offentligt regi ser jeg det også som en anerkendelse af alle dem, der har bidraget til, at dette arbejde lykkedes. Mange har bidraget, fra forhandlingsgruppen, hvor også Anegen Trillingsgaard og professionschef Ib Andersen indgår, baggrundsgruppen for denne gruppe, til dem, der med foreningens formand Roal Ulrichsen som frontfigur gødede jorden på Christiansborg, i Lægeforeningen og i Dansk Psykiatrisk Selskab, så arbejdet kunne komme i gang, og undervejs holdt den varm ved at pleje de rigtige interesser og til psykologerne rundt omkring på afdelingerne. For: Når dette arbejde ikke bare lykkedes, men endda endte med et med et rigtigt vellykket resultat, kan det til syvende og sidst kun lade sig gøre, hvis det daglige arbejde i klinikken er i orden og viser, at psykologerne i psykiatrien formår at leve op til de forventninger, der nu er blevet skriftligt nedfældet som krav til, hvad en specialpsykolog skal kunne. Arbejdet og processen i dette projekt illustrerer for mig på eksemplarisk vis, hvordan et stykke fagpolitisk arbejde kan anskues fra mange synsvinkler og organisatorisk ligger på mange niveauer, og altid må gå hånd i hånd med det faglige arbejde, i dette tilfælde det klinisk psykologiske arbejde i psykiatrien. Og det er netop denne proces med at få skilt tingene ad, placeret dem på de rette hylder og få dem integreret igen, der er med til at gøre det så interessant og fascinerende at kombinere det faglige og fagpolitiske arbejde. Og så er arbejdet jo slet ikke afsluttet endnu. Ud over at projektet nu skal implementeres, venter forhandlingerne om, hvordan den fremtidige stillingsstruktur skal være for de nye specialpsykologer, og selvfølgelig også om hvilken løn der skal følge med. Men den første og vigtigste grundsten er lagt, og derfor vil jeg tillade mig på alles vegne at sige tak for anerkendelsen. I morgen er der atter en dag Da Dansk Psykolog Forenings formand ringede mig op i sidste uge med nyheden om min nye titel som æresmedlem, spurgte han samtidig, om jeg ikke havde lyst til at holde en takketale og sige noget om, hvad jeg syntes var gået godt og skidt i de år, jeg har deltaget i fagforeningsarbejde. Spørgsmålet har jeg tænkt en del over siden og er endt med at konkludere, at jeg har svært ved at komme i tanke om sager, der er gået skidt! Måske skyldes det en god fortrængning, eller måske og den forklaring tror jeg mere på skyldes det, at der selvfølgelig altid er sager i det politiske arbejde, der ikke lige går efter bogen, men at det, der ikke gik i dag, måske lykkes i morgen, eller i overmorgen. Ting tager tid, og hvis man er indstillet på det lange, seje træk, så er der egentlig ikke noget, der går skidt. Og for at illustrere, at tålmodighed betaler sig: For små 40 år siden, da jeg fik min første stilling i psykiatrien, spurgte jeg mig selv: Hvornår bliver vi lige så mange psykologer i psykiatrien, som der er psykiatere? Dengang var forholdet 1:10, når det var højest. Som tingene tegner sig lige nu, er det ikke sikkert, vi skal vente endnu 40 år på, at det mål nås. Men i morgen skal dét føres videre, der ikke blev nået i dag, og her har vores generation en forpligtelse til at inspirere den yngre generation ved at fortælle om, at de fremskridt, der er gjort i det daglige praktiske arbejde, blandt andet er opnået, fordi det politiske og faglige gik hånd i hånd. At den ene dimension ikke kan undvære den anden. Ånden fra 1968 Og hvordan blev vores generation så inspireret til at være fagpolitisk aktiv? Jeg kan selvfølgelig kun tale på egne vegne. Jeg var en af de mange studerende, som falder ind under begrebet 68 er, og selv om begrebet dækker mange årgange og mange forskellige studerende, så er det vel et faktum, at den politiske akti- 8 Psykolog nyt

9 Psykolog nyt fotos: Lars Skaaning

10 FAKTA De hemmelige er Æresmedlemmers privilegium er kontingentfrihed, og at de godt må drille. Her følger den ikke-hemmelige liste over de nuværende 13 æresmedlemmer, nævnt efter det år, de blev udpeget: Inger Bernth (1997), Anne-Lise Christensen (1997), Sten Hegeler (1997), Jørgen Hviid (1997), Alice Theilgaard (2001), Nina Koeller (2002), Karen Akhøj (2004), Lise Møller (2004), Knud-Erik Sabroe (2004), Thomas Nielsen (2005), Birgitte Brun (2006), Thomas Iversen (2007), Karen Vibeke Mortensen (2008) og Birgitte Bechgaard (2009). vitet blandt studerende dengang var langt højere, end den både før og siden har været. Hvad var det så med 68, der førte til, at vi lod os inspirere? Nogle vil gerne forklare det som et modefænomen, en tidsånd, som folk lod sig mere eller mindre bevidstløs rive med af. Det er nok for simpel en forklaring, og uden at male det hele lyserødt for der var bestemt både gode og dårlige sider så var det svært ikke at lade sig inspirere af, at vi på vores egen krop oplevede nogle ting, som vi ikke tidligere havde oplevet. I den korte version: at ting kan ændres, hvis flere går sammen om at forandre. Jeg selv hørte ikke til dem, der så lyset fra begyndelsen. Jeg hørte til skeptikerne, og fra de mange gruppediskussioner, der som noget nyt kørte dengang, husker jeg mine spørgsmål og tvivl, med hensyn til om de politiske paroler som Ned med professorvældet og Ind med studenterdemokratiet havde nogle chancer for at blive gennemført. Og jeg husker også, som var det i går, den aha-oplevelse, jeg fik, da det viste sig, at parolerne faktisk blev til realitet. I bagklogskabens lys, måske ikke alle lige fornuftige. Men dette på sin egen krop at have erfaret, hvor meget der kan lade sig gøre gennem fællesskabet blev nok ikke kun for mig, men også for andre en øjenåbner, og den benzin, der gav energi til den politiske og fagpolitiske aktivitet, som kom til at præge og styre mange af os siden. Lad mig med et eksempel illustrere, hvordan vi udviklede og organiserede denne nye form for fællesskab. En af de mange organisationer, der etablerede sig i kølvandet på 68, hed Socialistiske psykologer. Inden for denne organisation var vi en gruppe kvinder, der alle havde lyst til at arbejde fagpolitisk, og hvis vi ikke allerede sad i et udvalg, så sørgede vi for, at vi kom til det. Vores mål var at have repræsentanter fra vores gruppe i alle Dansk Psykolog Forenings udvalg og arbejdsgrupper. Det lykkedes også og førte til, at vi på vores regelmæssige kvindemøder havde det totale overblik over, hvad der foregik i foreningen. Det blev til nogle rigtigt interessante diskussioner, hvor vi med vores overblik også kunne lægge planer og strategier for de ting, vi gerne ville have igennem. Vi blev en gruppe med en rigtig god gennemslagskraft. Inspiration fra antipsykiatrien Nu vender jeg blikket mod det fagområde, der for mig er blevet omdrejningspunktet for det fagpolitiske arbejde. Det blev, som sagt psykiatrien, som jeg allerede i studiet var brændt varm på, ikke mindst på grund af Lise Østergaard, 10 Psykolog nyt

11 den første professor i klinisk psykologi. Hun var en meget inspirerende lærer, og hendes disputats om formelle skizofrene tankeforstyrrelser er stadig noget af det bedste, hvis ikke dét bedste, der er skrevet om tankeforstyrrelser. Jeg blev som så mange andre også optaget af den antipsykiatriske bevægelse, men var ikke lige positiv over for det hele. Den første artikel, jeg som kandidat skrev, kom til handle om antipsykiatriens smiden enhver form for diagnostik over bord, hvilket efter min mening var og er det samme som at smide barnet ud med badevandet. De gode sider ved den antipsykiatriske bevægelse var jo, at den fik understreget psykologien i psykiatrien. Det var tiltrængt i en psykiatri, der var så domineret af en biologisk tankegang. Mildt sagt sendte antipsykiatrien chokbølger gennem dansk psykiatri, og sent skal vi, der var til stede, glemme den aften i Charlottenborgs festsal, hvor de to fløje havde sat hinanden stævne. For godt nok havde den første generation af psykologer i psykiatrien fået placeret psykologien på det psykiatriske landkort. Det havde de gjort ved at vise værdien af de psykologiske test i det diagnostiske arbejde. Det var et stykke pionérarbejde, som banede vejen for, at det næste skridt kunne tages: at få den psykologiske forståelse og behandling gjort til en integreret del af psykiatrien. Og fra at psykoterapi havde været noget meget eksklusivt, som kun en håndfuld overlæger og psykologer bedrev, og kun over for de få patienter, der levede op til en neurosediagnose, blev målet nu at få den psykologiske forståelse og behandling udvidet til i princippet at omfatte alle patienter. Under inspiration fra de antipsykiatriske ideer skete det lidt efter lidt, og til sidst kom, som det mest kontroversielle, også de alvorligste lidelser, de psykotiske, med. Ændringen kan vist meget godt illustreres gennem disse forskellige måder at forholde sig på. Hvor vi tidligere stillede spørgsmålet: Egner denne patient sig til psykoterapi? stiller vi nu spørgsmålet: Hvilken psykoterapi egner denne patient sig til? Selskab og specialistuddannelse Så langt, så rigtigt, så godt. For den psykologiske psykiatri var det et nyt og vigtigt territorium, der var indvundet. Men for psykologerne var situationen ikke helt enkel. Med de psykologiske test havde og har vi som faggruppe et redskab, som kun vi behersker, og som vi har patent på. Sådan er det ikke med den psykologiske forståelse og behand- Psykolog nyt

12 ling. Faktisk er det svært at finde en faggruppe i psykiatrien, der ikke også mener, de kan forstå og behandle patienterne psykologisk. Og det har mange af dem måske ret i. Vi kan jo ikke tage patent på psykologien, og det er vel også kun til gavn for patienterne, at andre også tænker psykologisk om psykiske lidelser. Men hvordan skal vi som psykologer så adskille det, vi gør, fra det, de andre gør? Det var ikke en helt let situation at stå i, ikke mindst fordi vi som psykologer ikke var klædt på til de mange psykoterapeutiske opgaver, der ventede. Dengang blev psykologer ikke undervist i de psykoterapeutiske metoder på universitet. Jeg tror, min kollega Thomas Iversen og jeg på det tidspunkt sad sammen i Løn & Strukturudvalget, og da vi jo begge var i psykiatrien og derfor oplevede de samme problemer i forhold til psykoterapien, var det nærliggende at drøfte, hvordan vi fagpolitisk kunne være med til at definere og styrke psykologernes position på dette område. Med skelen til de lægefaglige selskaber fandt vi ud af, at det netop var et selskab for psykoterapi, vi havde brug for: Et fagligt fællesskab i et fagpolitisk regi. Og i 1990 blev foreningens første selskab dannet: Det Psykoterapeutiske Selskab. Kort efter blev foreningens første specialistuddannelse, den psykoterapeutiske, etableret. Via bestyrelsesmøder, aftenmøder og kurser blev selskabet det forum, hvor vi i fællesskab både kunne drøfte fagpolitik og dygtiggøre os i det psykoterapeutiske arbejde. Det blev en væsentlig grund til, at vi ude på afdelingerne blev styrket, således at psykologerne i dag vel på langt de fleste afdelinger er den faggruppe, der bærer den psykoterapeutiske førertrøje. Det var en tid, hvor det sneede rigtigt godt i det psykoterapeutiske-psykiatriske landskab! Psykologisk psykiatri Hvis jeg prøver at holde mig til det, der fra min synsvinkel har været de fagpolitiske highlights, er det, der er tilbage at fortælle om, dannelsen af Selskabet for Psykologisk Psykiatri, som Per Hensen, Susanne Bærentzen og jeg stiftede for ti år siden. De to første var fra socialpsykiatrien, og jeg selv fra hospitalspsykiatrien. En sammensætning, som skulle sikre et af selskabets formål: at få et fælles forum, hvor de to discipliner i psykiatrien kunne lære hinanden at kende og udveksle synspunkter. Derved er selskabet også blevet en god buffer mod den splittelse og de fordomme, der meget let opstår og trives i en institution som psykiatrien med de to discipliner: hospitalspsykiatrien og socialpsykiatrien, der forholder sig så forskelligt til deres fælles genstand, som de gør. Endnu en grund til at etablere Selskabet for Psykologisk Psykiatri var, at i takt med den udbredelse, psykoterapien havde fået inden for hospitalspsykiatrien, var balancen i psykologernes arbejdsopgaver langsomt tippet til fordel for psykoterapiopgaverne. Mange steder er det sådan, at psykologerne helt har lagt testningen væk eller måske slet ikke har kendskab til området. Denne ubalance er vi nogle, der synes er meget uheldig, og med hjælp fra Dansk Psykolog Forenings professionschef gik min kollega Per Knudsen og jeg derfor i gang med at designe en videreuddannelse inden for selskabets regi for psykologer i hospitalspsykiatrien den psykopatologiske videreuddannelse der indeholder lige mængder udredning, diagnostik og psykoterapi. Så skulle balancen være genoprettet. For at gøre en lang historie kort og for at binde enderne sammen så er det jo dén uddannelse, der har dannet grundlag for den første uddannelse, der er etableret i offentlig regi, og som skal gøre fremtidens psykologer til specialpsykologer i psykiatri. Tålmodighed betaler sig! Et hemmeligt selskab? Som afslutning: Igen tak for æren, som jo bliver endnu større, når jeg tænker på, at jeg nu kommer til at indgå i den række af kvindelige klinikere, der har fået titlen før mig, de gamle pionerer: Alice Theilgaard, Lise Møller, Birgitte Brun og Karen Vibeke Mortensen, som jeg alle har været så heldig at arbejde sammen med på den ene eller anden måde og er blevet inspireret af. Når de er nævnt, kan jeg ikke lade være at komme med en lille undren og spørge, om det er et hemmeligt selskab, jeg er blevet medlem af? For efter være blevet ringet op om æresmedlemskabet syntes jeg, det kunne være sjovt at vide, både hvem der ud over de få, jeg kender, også er æresmedlemmer, og også hvilke eventuelle pligter og rettigheder der følger med titlen. Jeg surfede rundt på foreningens hjemmeside et stykke tid, og da gik det op for mig, at jeg måske var blevet medlem af et hemmeligt selskab. I hvert fald kunne jeg ikke finde noget svar på mine spørgsmål! Jeg har som sagt været medlem af flere selskaber, men aldrig før et hemmeligt så det bliver en ny oplevelse! Birgitte Bechgaard, æresmedlem 12 Psykolog nyt

13 Annonce Psykolog nyt

14 På lukket psykiat Patientgruppen på et lukket psykiatrisk afsnit er præget af svært psykotiske udadreagerende patienter, hvoraf mange er indlagt mod deres vilje. Mange patienter i afsnittet er underlagt en form for tvangsforanstaltning i henhold til psykiatriloven, fx i form af tvangsindlæggelse, -tilbageholdelse, - medicinering eller -fiksering. I andre tilfælde kan patienter være underlagt straffeloven ved surrogatvaretægtsfængsling eller behandlingsdom. Dette stiller helt særlige krav til behandlingen, idet denne gruppe patienter tit vil være anspændte, vagtsomme, aggressive og non-kompliante. Dertil vil der ofte være et stort turnover af patienter, idet de, der har det bedst typisk de mindst udadreagerende hurtigt vil blive overflyttet til et skærmet eller åbent afsnit. Når patienter er udadreagerende, udspiller det sig enten mellem patientermodelfotos: bam/scanpix Gruppeterapi Af Juno Calmer, Marie-Louise Vandborg og Ulla Almegaard Giver det mening at arbejde psykoterapeutisk i grupper på de lukkede afsnit? To psykologer og en læge deler deres positive erfaringer med brug af kognitiv og dialektisk adfærdsterapi. Det er ikke almindeligt i Danmark at arbejde psykoterapeutisk i grupper på lukkede afsnit, idet den almindelige opfattelse er, at patienterne er for syge. Ved en simpel telefonisk rundspørge til otte tilfældigt udvalgte psykiatriske afdelinger i 2007 spurgte vi: Er gruppeterapi et integreret behandlingstilbud på akut lukket afsnit?. Svaret var nej på nær ét sted. Vores erfaring er imidlertid, at det kan lade sig gøre at arbejde gruppeterapeutisk med svært psykisk syge akut indlagte patienter. De vigtigste formål med gruppeterapi på lukket psykiatrisk afsnit er at give patienterne mulighed for at profitere af psykoterapeutisk behandling i gruppe, at øge trygheden ved at være indlagt og få nedbragt aggression og agitation og at skabe en pro behandlingskultur i afdelingen. 14 Psykolog nyt

15 risk afsnit ne eller i forhold til personalet. Behovet for aggressionsdæmpende behandling er derfor særlig stort på lukket afsnit. Det teoretiske afsæt Teoretisk er vi inspireret af H.D. Kibels tilgang til gruppeterapi i form af Kibelgruppen, som bygger på objektrelationsteori og åben systemteori. Vi orienteres dog i stigende grad mod den kognitive og dialektiske adfærdsterapi. Den kognitive adfærdsterapi er ud fra flere perspektiver anvendelig og må indføres på fleksibel vis, idet den heterogene patientgruppe bevirker, at et stringent kognitivt miljø ikke er muligt at opretholde (11). Da det er yderst forskelligt, hvor meget patienterne evner rent kognitivt, lader indsigtsgruppeterapien sig også inspirere af den dialektiske adfærdsterapi (DAT). Dialektik står for kunsten at diskutere, at se flere sider af samme sag og forstå dennes hurtigt skiftende karakter. Dialektikken er en grundsten i terapiformen, der er en integrativ behandlingsform, som bygger på flere teoretiske retninger: indlæringsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi og buddhistisk, zen-buddhistisk filosofi. Den dialektiske adfærdsterapi er særligt velegnet til dem, der har meget svært ved at se to kontrasterende sider af samme sag, fx et menneske som indeholdende både godt og ondt. Det bevirker nemlig, at tilværelsen let bliver dikotomisk opbygget, og derfor at tanker, følelser og adfærd svinger mellem modpoler. Disse mennesker kan have et højt angstniveau, så at der blokeres for de kognitive processer og det bliver svært for patienten at tænke fornuftsbaseret. Netop derfor lægges der i DAT vægt på adfærdsstrategier i højere grad end kognitive. En stor del af den dialektiske adfærdsterapi omhandler arbejdet med dialektiske dilemmaer, som det at kunne rumme modstridende impulser og emotioner og opleve en svær psykisk smerte (6; 7). DAT skal lære patienten at kunne regulere dysfunktionelle emotioner, når de opstår. I DAT er to grundpiller: færdighedstræning i gruppe og individuel terapi. Et af formålene med behandlingsformen er at lære patienter en række færdigheder, som de ikke synes at være i besiddelse af. I gruppeterapien påtænkes fx indlæring og træning af færdigheder som opmærksomhed, følelsesregulering, at kunne begå sig i en relation samt at kunne anvende strategier til at kunne udholde og regulere sine impulser (6; 7). De forhold, der ligger til grund for en række af de problematikker, som patienterne bringer op i gruppen, hænger ofte sammen med følelsesreguleringsvanskeligheder. Dette kan illustreres ved nedenstående eksempel. Adam på bordet Adam, en ung muskuløs mand (26 år, lider af skizofreni) indlægges med medicinsvigt og voldelig adfærd. Han er i begyndelsen af indlæggelsen meget afvisende, men terapeuten har flere gange hilst på ham i miljøet. Efter ca. tre uger indvilliger Adam i at deltage i gruppen, men insisterer på at sidde på et bordtennisbord, som står bag de stole, der er stillet op omkring sofabordet, hvor de andre deltagere i gruppen sidder. Gruppeterapeuterne siger, at det er ok. Der er fire patienter i gruppen, de tre andre sidder på stolene. Adam har taget plads på bordtennisbordet med stirrende øjne, øjne, som egentlig ikke ser, men bare er åbne. Terapeuten indleder med at nævne, at det er ok, at Adam sidder der, men det kan være ubehageligt at have nogen, som sidder over niveau, og at der sidder en bag ens ryg. Terapeuten spørger, om Adam kunne sidde på en stol, i lyset af at det kan opfattes negativt, at han er placeret på bordet. Adam indvilliger og sætter sig tungt i stolen. Han lukker nu øjnene. Gruppeterapien indledes efter forskriften, og Ena (28 år, lider af personlighedsforstyrrelse) siger, at hun ikke tør være i gruppen, når Adam er der. Hans øjne glider op og han siger: Du skal ikke være bange for mig, jeg gør sgu ikke noget. Ivar (47 år, lider af skizofreni) ønsker at tale med læge, han vil udskrives og klage over sin tvangsindlæggelse. Bente (56 år, lider af depression) har suicidale impulse hun begynder at græde. Terapeuten henvender sig til hende og spørger, hvad det er, der gør, at hun græder. Else svarer, at hun er så bange for at blive udskrevet. At hun ikke kan klare sig. Samtalen handler nu om, at der er nogle, som vil være i afsnittet, og nogle, som ikke vil, men grundlæggende handler det om at få hjælp. Adam har nu åbnet øjnene, der er cirka 5 minutter tilbage af tiden, og terapeuten spørger, hvad der gjorde, at han åbnede øjnene. Han svarer: Jeg ville ikke være med i gruppen, men jeg vil gerne have hjælp, og jeg slår ikke nogen. I pointerunden (se metodeafsnit, forf.) blev følgende sagt: Psykolog nyt

16 Adam: Det er ok at være her. Ena: Jeg er ikke så bange mere for Adam. Bente: Hjælp! Ivar (opgivende): Ja, jeg har nok også brug for hjælp. At skabe rum for følelserne Patienterne lægger meget mærke til hinanden, og ofte har en medpatients ord større vægt end personalets. Der sker en spejling (9). Ena blev roligere, og hvor Adam forstod, at han kunne få hjælp, blev Else og Ivar opmærksomme på, at de havde behov for hjælp. Hvis disse dynamikker kan belyses i gruppen, når sammenhængen mellem reaktion og den aktuelle situation bliver forståelig, kan reaktionen dæmpes og angstniveauet sænkes. Dette er et af de vigtigste skridt i at få det bedre og kunne holde ud at være indlagt og ikke være bange. Ud fra en dialektisk orienteret referenceramme validerer terapeuten patienternes følelser ved at skabe rum for disse og italesætte det, der sker, som i nærværende eksempel er en deeskalering og en regulering af patienternes følelser. Dette tydeliggøres i øvrigt ved Enas kommentar om, at hun efter gruppeterapien, ikke er så bange for Adam, og ved, at Adam synes det er ok at være i gruppen. Et kognitivt perspektiv som fx alternativ tænkning kunne her have haft den modsatte effekt hos så dårlig en patientgruppe, idet deres forstyrrede affektregulering og paranoide følelsesberedskab ofte ikke tillader så direkte interventioner og korrektioner i gruppen. Nedenstående er endnu et eksempel på, hvorledes validering og affektregulering er væsentlige redskaber, når man arbejder med patienter i lukket psykiatrisk regi. Mette fortæller i gruppen, at hun blev skrækslagen og ikke kunne få vejret, løb ind på rummet og gemte sig under dynen. Mette tænkte slet ikke, at hun var på et afsnit, hvor der var personale til at passe på hende. Hun gik direkte på affekten, så at sige. Denne dynamik klargøres af terapeuten, og det valideres, at det er vanskeligt at forstå og beskrive sine følelser og reaktioner. Terapeuten henleder således også opmærksomheden på, hvad der forårsagede patientens følelsesmæssige udsving, så der henledes opmærksomhed på patientens sårbarhedsfaktorer. modelfotos: bam/scanpix Udløsende faktorer I DAT er man fokuseret på, hvilke udløsende faktorer der trigger den enkeltes følelsesmæssige udsving, derfor søger man også at forandre, hvad der i patientens omgivelser kunne have indflydelse herpå (6). Forhold som udgang, besøg eller lignende trigger, at patienter pludselig bliver utrygge, vrede, angste, udadreagerende og ikke kan falde til ro og dermed heller ikke se dialektisk på situationen. Ud over afdækning af triggerfaktorer kan det være hjælpsomt for patienten at lære at identificere sårbarhedsfaktorer som manglende søvn, dårlig ernæring, for meget eller for lidt medicin, skænderier med pårørende eller uoverensstemmelser med personalet. Endvidere er kendskab til medierende faktorer også relevante at se nærmere på. Det være sig tanker, følelser og handling, der har ført til problemadfærden, samt konsekvenserne, som adfærden har ledt til på kort eller lang sigt. Patienten vil derved lettere kunne forstå sin situation ud fra en forståelsesramme, som resten af gruppen kan identificere sig med. Der er visse dialektiske eksponeringer, det er væsentligt at fastholde i gruppen. Fx at bremse patienter, der er ensidige, negative eller dømmende i deres udtalelser, og dernæst hjælpe dem til at blive opmærksomme på andre måder at se tingene på (6). Grundlæggende søges der at tænke i både-og, ikke enten-eller. Et grundlæggende dialektisk princip, der fremhæves i DAT, og som de indlagte konstant står over for, er nemlig forholdet mellem accept og forandring. At patienterne skal acceptere deres situation, som den er lige nu, men samtidig at der skal forandring til, for at den kan ændre sig. Hvordan gruppen fungerer Gruppeterapien (som på afsnittet kaldes indsigtsgruppen) ledes af en psykolog og co-terapeuter. Den ene co-terapeut er 16 Psykolog nyt

17 medlem af plejegruppen, og optimalt er afdelingens læge også co-terapeut. Det ideelle er, at der fast er tilknyttet to fra plejepersonalet, således at altid én af dem er i dagvagt pågældende dag. Gruppen mister sin integrative værdi, hvis der ikke er personale, som kan bygge bro imellem de emner, der tages op i gruppen, og hvordan den øvrige dag forløber. Der fokuseres i gruppen på begivenheder, som sker i afsnittet. Deltagerne inkluderer også de patienter, der behandles med ECT (elektrochokterapi), er begyndende demente eller er meget medicinpåvirkede. Man viser via disse brede inklusionskriterier for gruppen, at afsnittet, personalet og patienterne er i stand til at håndtere psykotisk materiale og lavt funktionsniveau. Model 1. Procedure for indsigtsgruppen. 45 minutters session Indledning (ca. 5 minutter) Navnerunde (ca. 2 minutter ) Gruppeterapi (ca. 30 minutter) Terapeutens resumé (ca. 5 minutter) Pointerunde (ca. 5 minutter) Eftermøde for terapeuterne (ca. 8 minutter) Det nævnes indledningsvist i sessionen, at det er acceptabelt at rejse sig, hvis man ikke kan holde ud at sidde stille, men at det foretrækkes, at man forbliver i rummet. Formålet er, at patienten valideres ved at få oplevelsen af at have gennemført gruppeterapien. Problematiske episoder med fraværende patienter kan tages op, men det er vigtigt, at fokus er på de tilstedeværendes reaktioner og i gruppen sætte ord på disse. Det nævnes også, at som afslutning resumerer terapeuten indholdet af det, gruppen har talt om, og derefter at alle kort nævner, hvad de husker fra gruppen. Dette benævner vi en pointerunde. Vi informerer om, at opmærksomhed og hukommelse er hjernefunktioner, som skal vedligeholdes. Når den indledende ramme er nævnt, spørger terapeuten, hvordan stemningen er i afsnittet, og hvis ingen spontant siger noget, nævner terapeuten hændelser fra det forløbne døgn, som hun er blevet informeret om af personalet. Det kan fx være en patient, som er blevet lagt i bælte, og hun forklarer i generelle vendinger, hvad denne intervention kan skyldes, og hvordan den til stadighed er til vurdering af lægen og miljøpersonalet, så at ingen ligger i bælte mere end højst nødvendigt. Det viser sig, at patienterne er meget velinformerede, men ikke nødvendigvis med en stor sandhedsværdi. Her kan terapeuterne gå ind og realitetskorrigere og spørge, om nogle af de tilstedeværende har været i bælte, og om de kan huske, hvilken adfærd der førte til dette. At medpatienter kan tale modelfotos: bam/scanpix Psykolog nyt

18 generelt Brug af modelfotos Psykolog Nyt gør hyppigt brug af modelfotos, dvs. billeder, som anvendes uden for den sammenhæng, de er taget i. Hvor der som her angives Modelfoto og der vises en person, skal billedet understøtte artiklens tematik, men uden forbindelse til identiteten på den afbildede person. Red. åbent om noget så smerteligt, skaber tryghed, og mange indser, at det på det tidspunkt var en nødvendighed. Denne drøftelse er for de patienter, som ikke har prøvet det, oplysende og afdramatiserende. En lignende problematik kan vi have med ECT-behandlinger, hvor gruppen fungerer aftabuiserende. Terapeuten må grundlæggende være indstillet på at bidrage med igangsættende kommentarer, tavshed er angstprovokerende, og ofte er terapeuten på hårdt arbejde. Det er derfor også vigtigt at være mindst to terapeuter, så primær-terapeuten kan få et par minutters pause indimellem. Vi har den samarbejdsform, at vi helt åbent beder co-terapeuten om hjælp. Man kan eksempelvis sige: Vil du sige lidt om regler for udgang? Eller Vil du gå ind lidt? Patienterne sætter aldrig spørgsmålstegn ved denne kommunikation. Vores hypotese er, at patienterne ser det som noget rart at være med i behandlernes kommunikation. Ved eftermødet skrives et resumé, et tema om muligt, og navnene på de patienter, der har deltaget. Resumeet er tilgængeligt for personalet i afsnittet. Det bærende element i behandlingen er, at miljøpersonalet er engageret og kan se en mening med indsigtsgruppen, at den blandt andet virker deeskalerende. (4) Mona, Erik og Ole Tre patienter deltager i gruppen: Mona (60 år, lider af bipolar affektiv sindslidelse), Erik (50 år, lider af paranoid skizofreni) og Ole (55 år, lider af alkoholafhængighedssyndrom). Ole har mistet alt bolig, børn, ægteskab og arbejde. Mona er i en depressiv fase. Mona klager over, at hendes mand ikke kan forstå, at hun er bekymret for økonomien, og hun er sikker på, at han har gjort noget kriminelt. Hun er ikke til at korrigere i denne antagelse, og Erik siger, at det er anstrengende at hun hele tiden vil snakke med ham om dette problem, at han bare vil være i fred. Ole nævner, at han kun taler med sin veninde om blomster, at hun ikke kan finde op og ned på en 100-kroneseddel. Terapeuternes opgave bliver nu at få samling på trådene og gøre sig klart, hvilket spor som skal følges. Eftersom metoden er her-og-nu-orienteret, vælges at fokusere på relationen mellem Erik og Mona, i en anerkendende tone få støttet Mona i at gå til personalet med den type problemstillinger og ikke dele det med en medpatient. Vi nævner også efterfølgende, at vi vil videregive Monas behov for støtte omkring dette til kontaktpersonen. Mona falder lidt til ro, men føler sig afvist og giver udtryk modelfotos: bam/scanpix 18 Psykolog nyt

19 Referencer for dette. Herefter foretages en runde om, hvad der sker i én, når man bliver afvist. Hvad er den første tanke, hvad sker der i kroppen, og hvordan ens adfærd bliver. Mona siger, at hun føler sig ked af det og ikke vil være med længere. Dette forsøges sat ind i en kognitiv forståelsesramme, og de andre kan koble sig på med, hvad der sker i dem, når de bliver afvist. Vi spørger altså de andre først med fokus på det element i den kognitive diamant, som er mest aktuel for pågældende patient. Hensigten er, at Mona kan få lidt fri og ikke være i fokus hele tiden, og at inddrage de andre patienter. Herefter spørger vi Mona, om hun kan genkende noget af det, som er sagt. Det er realistisk og dermed muligt at holde tråden, og Erik siger, at det lettede at få det sagt, og at det jo må være det, der er meningen. Ideen med at tale med sin veninde om blomster tages op, da man ikke behøver tale med sin ægtefælle om det, som man på forhånd ved at man bliver afvist på. I pointerunden siger patienterne følgende: Mona: Jeg forstår ikke, at jeg ikke må tale om det. Ole: Man skal ikke bekymre sig om penge. Erik: Jeg fik det sagt, men det var ikke for at være afvisende. I eksemplet er det tydeligt, at Mona ikke kommer til nogen klarhed, og hun bliver ikke samlet op i gruppen. Hun er dog blevet klar over, at der er et problem, og hun vil lade Erik være i fred. Kontaktpersonen/teamet orienteres og kan dermed være opmærksomme på konflikten. Det kan være relevant som terapeut at slippe ambitionen om at få alle individuelt med og skifte fokus til relationen mellem gruppemedlemmerne. Mona fik måske ikke den personlige afklaring, hun ønskede, men der er fra både Monas og Eriks side blevet sat ord på hver deres oplevelse af relationen mellem dem. Selv om Mona måske ikke forstår, hvorfor hun ikke må tale om det, ved hun nu, at hun ikke skal kontakte Erik. Afsluttende kommentarer Patientgruppen som ovenstående har omhandlet, har sjældent hverken det funktionsniveau eller den disciplin, det kræver for at indgå i et mere struktureret terapiforløb. Men som eksemplerne peger på, profiterer patienterne af gruppeterapi, der bygger på kognitive og dialektisk adfærdsterapeutiske behandlingsprincipper. 1. Heinskou, T., Kristensen, C.J. (2002); Gruppeterapi med døgnindlagte patienter ad modum Kibel, Matrix, 2002; 2., s Heinskou, T., Visholm, S. (2004); Psykodynamisk organisationsterapi; Hans Reitzels Forlag, s Kapur, R., Miller, K., Mitchell, G.; (1988) Therapeutic Factors With in In-patient and Out-patient Psychotherapy Groups; British Journal of psychiatry, 1988; 152; s Kapur, R., Ramage, J., Walker, K. (1986); Group Psychotherapy in an Acute Inpatient Setting; Psychiatry, Vol. 49, Nov s Kibel, H.D. (1981); A Conceptual Model for Short-Term Inpatient Group Therapy. American Journal of Psychiatry; 1981; 138 (1); s Kåver, A., Nilsonne, Å (2004); Grundbog i Dialektisk Adfærdsterapi teori, strategi og teknik; Dansk psykologisk Forlag. 7. Linehan, M. (2004); Manual til Dialektisk Adfærdsterapi Færdighedstræning; Dansk psykologisk Forlag. 8. Mørch, M. & Rosenberg, N. (2007); Kognitiv Terapi Modeller og Metoder; Hans Reitzels Forlag. 9. Schjødt, T, Heinskou, T. (2007); Miljøterapi på dynamisk grundlag; Hans Reitzels Forlag. 10. White, J.R., Freeman, A.S. (2004); Cognitive Behavioral Group Therapy For Specific Problems and Populations; APA. 11. Wright, J. (1996); Inpatient Group Therapy I; Salkovskis, X. (1996); Frontiers of Cognitive Therapy State of the Art and Beyond; Quilford, s Vores erfaringer er, at gruppeterapi i et akut miljø kan facilitere et humant miljø og hjælpe patienterne til en større forståelse for grundlaget bag indlæggelsen og de eventuelle tvangsforanstaltninger, der iværksættes. Vi kan ikke argumentere for, at gruppeterapi er evidensbaseret behandling, men vil argumentere for, at det er et relevant bidrag til den farmakologiske og miljøterapeutiske behandling på et lukket psykiatrisk afsnit. Juno Calmer, chefpsykolog, Psykiatrisk Center Gentofte Marie-Louise Vandborg, psykolog, Psykiatrisk Center Gentofte Ulla Almegaard, afdelingslæge, afd. O, Rigshospitalet Psykolog nyt

20 PIGEN med dukkefobi Hypnoterapi Af Jannie Kildested At være i en hypnotisk tilstand er egentlig bare at være i en tilstand af koncentration. Det, hypnoterapeuten gør for at inducere den hypnotiske tilstand, er i grunden teknikker, der fokuserer klientens opmærksomhed. Der er intet mystisk involveret. Pigens mor henvender sig i telefonen og beder allerede 20 Psykolog nyt