Ulighed i sundhed? Udfordringer i forbindelse med rekruttering til et tværsektorielt telemedicinsk diabetes studie

Transkript

1 Ulighed i sundhed? Udfordringer i forbindelse med rekruttering til et tværsektorielt telemedicinsk diabetes studie

2 Telemedicinsk indsats ved Type 2 Diabetes en metode til fastholdelse efter endt rehabilitering? Et tværsektorielt projektsamarbejde mellem Københavns Kommune og Endokrinologisk afd. I, Bispebjerg Hospital (1), Hans Perrild(1), Birgitte Gade Koefoed(2), Pernille Faurschou(3), Dorte Høst(4) & Mette Zander(1) 1: Endokrinologisk afd. I, Bispebjerg Hospital, 2: Forebyggelsescenter Nørrebro, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune, 3. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune, 4. Afd. For Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital

3 Disposition Baggrund Kort om rehabilitering Projektbeskrivelse Organisering Udfordringer ved inklusion Status og karakteristik af deltagere Frafald Konklusion

4 Rehabilitering 1 Er en del af Region Hovedstadens forløbsprogram for T2DM(2009). Omfatter diabetesspecifik patientuddannelse, der bl.a. indbefatter diætvejledning, rådgivning om fysisk aktivitet, rygestop mm. Organiseringen varierer lokalt. Kan foregå i hospitalsregi, på Forebyggelsescenter eller hos egen læge. Kan være gruppebaseret eller bestå af et individuelt forløb.

5 Rehabilitering 2 Livsstilsændringer er af stor betydning ved behandling af overvægtige patienter med type 2 diabetes og kan medføre et signifikant fald i HbA1c Effekten af rehabilitering tenderer til at aftage over tid

6 Formål med det telemedicinske diabetesforsøg: At undersøge effekten af telemedicinsk intervention blandt personer med type-2-diabetes, der trods tidligere rehabiliteringsforløb ikke har opnået acceptabel blodsukker regulation

7 Undersøge om man ved telemedicinsk intervention Kan reducere HbA1c og vægt Inducere øget fysisk aktivitet Øge livskvaliteten Har større effekt blandt sårbare patienter Kan medføre større fremmøde til diabeteskontroller og reducere antallet af skadestuebesøg samt diabetesrelaterede indlæggelser

8 Inklusionskriterier HbA1c > 7,5% (58 mmol/mol) år BMI > 25 Taler og forstår dansk Bosiddende i Københavns Kommune Rehabilitering afsluttet > 6 mdr. før inklusion

9 Eksklusionskriterier Tolkebehov Livstruende sygdom med forventet restlevetid < 6 mdr.

10 Baseline prøver (fastende) Hgb, HbA1c, kreatinin, BS, lipider, gemme glas Urin albumin/creatinin ratio Højde, vægt, talje/hofte ratio Spørgeskemaer (SF36, RPAQ & Hvordan har du det? )

11 Endvidere oplysninger om Komplikationsstatus Diabetes varighed Øvrige sygdomme Medicin status Tobak/alkohol/andet misbrug? Socioøkonomiske forhold Etnicitet

12 Øvrige prøver i forsøget 16 uger: HbA1c 32 uger (ved afslutning af interventionen): Hbg, HbA1c, lipider, BS, creatinin, SF36, RPAQ 58 uger (6 mdr. efter interventionens ophør): HbA1c

13 Telemedicinsk intervention Add-on til vanlig kontrol Deltagerne udstyres med en tablet-pc Vægt og blodtryk måles én gang ugentligt Blodsukker måles regelmæssigt: Insulinbehandlede: Mindst 2 gange dagligt (før morgenmad og aftensmad). Ikke Insulin-behandlede: Én dag om ugen (før morgenmad og aftensmad). Data uploades direkte fra apparaterne

14

15 Telemedicinsk intervention Videokonferencer hver 4. uge med sygeplejerske fra Forebyggelsescenter Nørrebro Undervisningen empowerment baseret Såvel sygeplejerske som patient har adgang til data fra målingerne Sygeplejerske kommenterer målinger og livsstilsintervention, men foretager IKKE medicinændringer Ved behov for medicinændringer, anbefales pt. at kontakte vanlig behandler, alternativt kan sygeplejersken kontakte denne

16 Telemedicinsk intervention Varer 32 uger 6 måneder efter afslutning følges op med HbA1c, samt måling af blodtryk, vægt og talje/hofte-ratio

17 Kontrolgruppe Fortsætter vanlig kontrol hos egen læge eller endokrinologisk ambulatorium Anbefales samme hyppighed af måling af BS, BT og vægt som interventionsgruppen, og anbefales at notere målingerne i en diabetes dagbog Varighed og blodprøver som i interventionsgruppen

18 Endepunkter Primære endepunkt: HbA1c Sekundære endepunkter: Vægt, BT, lipider, Tertiære endepunkter: fysisk aktivitet (RPAQ), livskvalitet (SF 36), antal kontakter til egen læge, ambulatorium, skadestue, akutte diabetesrelaterede indlæggelser, henvisninger til speciallæge/hospital

19 Organisering: Tværsektorielt samarbejde mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og Endokrinologisk/Gastroenterologisk afd. I, Bispebjerg Hospital

20 Udfordringer ved inklusion

21

22 Hvem siger hyppigst nej?

23 Inklusionsstatus 126/165 inkluderet 63 i kontrolgruppen 63 i interventionsgruppen

24 Demografi Intervention (n=63) Kontrol (n=63) Alder 57,1 år (30-73) 58,2 år (32-74) Køn Ikke-vestlig baggrund 38% kvinder 38% kvinder 62% mænd 62% mænd 35% 23%

25 Intervention (n=63) Kontrol (n=63) Diabetesvarighed 11,9 år (1-28) 12,8 år (1-35) HbA1c 9,2% (7,6-13,1) 9,4% (7,6-14.3) BMI 34,3 kg/m2 (25,2-53,9) 34 kg/m2 (25,3-52,5) Insulinbehandlede 70% 76%

26 Komplikationsstatus Intervention (n=63) Makrovaskulære 22% 38% komplikationer Mikrovaskulære 71% 76% komplikationer Ingen komplikationer 17% 13% Kontrol (n=63)

27 Tilknytning til arbejdsmarkedet: Intervention (n=63) Kontrol (n=63) I arbejde 28,5% 29% A-kasse eller 30,2% 19,4% kontanthjælp Pension eller 39,7% 50% efterløn Studerende 1,6% 1,6%

28 Uddannelsesniveau Intervention Kontrol Ufaglært 52,4% 29% Faglært 30% 51,6% Studerende 1,6% 1,6% Videregående uddannelse 16 17,8%

29 Hvad er motivationen for at deltage? Ønske om styringsredskab Hjælp til selvhjælp Ønske om at give tilbage til videnskaben Autoritetstro! Kedsomhed?

30 Hvordan går det i interventionsgruppen? Ca. 10% frafald af meget divergerende årsager, f.eks.: - Manglende bolig og flytning til Bornholm - Problemer med apparaturet - For svært/stressende! - Forsvunden patient

31 Reaktioner på at komme i kontrolgruppen Lettelse Skuffelse Vrede Ligegyldighed

32 Virker det? Og hvis ja hvem på?

33

34 CASE 1 Mahmoud, 49 år Stammer fra Libanon Beskeden skolegang Tidligere diverse forefaldende arbejde, nu bistandsklient PTSD T2DM gennem 3 år HbA1c fald fra 9,3-8,1 under interventionen på uændret medicinsk behandling

35 CASE 2 Steen, 62 år Litograf, der nu arbejder med IT. Ansat i flexjob Kronisk nyreinsufficiens og iskæmisk hjertesygdom Under intervention vægttab på 7 kg og fald i HbA1c fra 8,5-6,7% Insulin reduceret med 10%

36 CASE 3 Ditte, 53 år Bankuddannet, freelancer nu som konsulent T2DM gennem ca. 15 år Dysreguleret på Metfomin og Victoza med HbA1c på 10,5% ved opstart af intervention, Opstarter Insulin under interventionen og får ved afslutningen 64 IE Insulin Til trods herfor, stort set uændret HbA1c ved interventionens ophør

37 KONKLUSION One size doesn t fit all!

38 Erfaringer fra telemedicinske forsøg i udlandet: 5-årigt forsøg med telemedicinsk måling af blodsukker og blodtryk har påvist fald i HbA1c. Shea S et al.: A randomized trial comparing telemedicine case management with usual care in older, ethnically diverse, medically underserved patients with diabetes mellitus: 5 year results of the IDEATel study. J Am Med Inform Assoc 2009; 16(4): Follow-up fra studiet viste mere udtalt fald i HbA1c blandt patienter med høj grad af dysregulation samt dårligere socioøkonomisk baggrund. Weinstock RS et al: Glycemic control and health disparities in older ethnically diverse underserved adults with diabetes: five-year results from the Informatics for Diabetes Education and Telemedicine (IDEATel) study. Diabetes Care 2011; 34(2): Nyere forsøg har antydet fordele ved telemedicinske kontakter i forhold til telefoniske kontakter vurderet på fald i HbA1c blandt patienter med type 2 diabetes Stone RA et al.: Active care management supported by home telemonitoring in veterans with type 2 diabetes: the DiaTel randomized controlled trial. Diabetes Care 2010; 33(3):

39 A review of telemedicine intervention in diabetes care Siriwardena et al., Journal of Telemedine and Telecare 2012; 18:

40 A review of telemedicine intervention in diabetes care Siriwardena et al., Journal of Telemedine and Telecare 2012; 18: Metabolisk forbedring i 23 af 27 studier (85%), hvoraf forbedringen var signifikant i 12 af studierne (44%). The present review shows that telemedicine is a promising alternative to conventional therapy. Behavioural thearapy enhanced by telemonitoring appears to be the most suitable mode of intervention. However, more research is required, for example on the freqent use of vidoconferancing when combined with other methods.

41 Tak til Overlæge Mette Zander, BBH Ledende overlæge Hans Perrild, BBH Konsulent Dorte Høst, BBH Sygeplejerske Christina Hornbøll Jørgensen, FCN Forebyggelsecenterchef Birgitte Gade Koefoed Sundhedschef Jens Egsgaard, Københavns Kommune Konsulent Pernille Faurschou, Københavns Kommune Konsulent Merethe Halkjær, Københavns Kommune Øvrige medlemmer af projektets Arbejds- og Styregruppe samt medarbejdere i Kbh.s Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning Endokrinologisk ambulatorium, Amager Hospital Endokrinologisk ambulatorium, Hvidovre Hospital

42 Tak for opmærksomheden!