Tværsektoriel telemedicinsk indsats overfor sårbare patienter med type 2 diabetes.

Transkript

1

2

3

4

5 Tværsektoriel telemedicinsk indsats overfor sårbare patienter med type 2 diabetes. Kontaktperson Bispebjerg Hospital: Overlæge Mette Zander Kontaktperson Københavns Kommune: Sundhedschef Jens Egsgaard. Baggrund: Livsstilsintervention med patientuddannelse, fysisk aktivitet og diætvejledning anbefales i de fleste nationale og internationale kliniske retningslinjer som en del af behandlingen af patienter med type 2 diabetes, da flere studier har vist, at livsstilsintervention forbedrer den glykæmiske kontrol (1-3). I Danmark er der indført forløbsprogrammer for patienter med type 2 diabetes, som sikrer minimumsstandarder for kontrol og behandling samt screening for senkomplikationer. Endvidere tilbydes et non-farmakologisk rehabiliteringsprogram. Meget ressourcesvage grupper har dog mindre glæde af forebyggelses- og rehabiliteringsprogrammer end mere ressourcestærke grupper. Sundhedsstyrelsens rapport fra 2011 om ulighed i sundhed, viser at udover socialulighed i forekomst af sygdom, forekom også social ulighed i håndtering af sygdom. Befolkningsgrupper med høj uddannelse/høj indkomst anvender forebyggende indsats og rehabilitering samt speciallæger i højere grad end befolkningsgrupper med lav uddannelse/lav indkomst. Derimod er indlæggelser og skadestuebesøg hyppigere blandt befolkningsgrupper med lav uddannelse/lav indkomst. Befolkningsgrupper fra lavere sociale lag har således en mere uhensigtsmæssig forbrug af sundhedsydelserne. Type 2 diabetes rammer socialt skævt således at forekomsten af diabetes er højere blandt befolkningsgrupper med lavere socioøkonomisk status (4;5), og morbiditeten samt mortaliteten er højere hos diabetes patienter med lav socioøkonomisk status sammenlignet med diabetes patienter med højere socioøkonomisk status (6;7). Det er således sårbare diabetes patienter, som har den dårligste diabetes regulering og højeste forekomst af komplikationer. Der har i de senere år være flere studier, som har forsøgt at finde alternative kontrolforløb til sårbare patienter. Et nyligt publiceret studie viste et moderat men dog signifikant fald i Hba1c ved telefonkontakter hver 4-6 uge over et år hos patienter fra lavere sociale kår (8). Endvidere har et

6 uddannelsesprogram tilrettet mexicanske amerikanere fra lavindkomstgrupper med peer-led educatator vist et signifikant fald i HbA1c. Telemedicinsk intervention kan være en alternativ metode til fastholdelse af denne patientpopulation. Med telemedicin kan er det muligt at opnå hyppige tætte kontroller uden at der kræves flere fremmøder i diabetes ambulatorierne. Man kan endvidere forestille sig, at patienter, som udebliver fra diabetes kontrol hos egen læge/diabetes ambulatoriet, kan nås med telemedicinsk indsats og at telemedicinsk indsats skaber mulighed for et alternativt læringsmiljø. Telemedicinsk intervention, hvor blodsukker og blodtryk blev overført til en fælles database medførte et fald i HbA1c med størst fald i HbA1c hos de mest sårbare og udsatte patientgrupper (9). Telemedicinsk indsats sammenlignes i et andet studie sammenlignet med telefonopringninger med positivt udfald til fordel for den telemedicinske indsats (10). Formål At undersøge om telemedicinsk indsats kan anvendes som metode til opnåelse af god diabetes kontrol hos sårbare patienter, som har modtaget initial rehabilitering. At undersøge om telemedicinsk intervention ændrer antallet af indlæggelser/ skadestuebesøg samt kontaktmønstret til egen læge. At undersøge om telemedicinsk indsats har effekt udover interventionsperioden målt på HbA1c, vægt og fysisk aktivitet. Hypoteser: Telemedicinsk indsats reducerer HbA1c og kropsvægt samt medfører øget fysisk aktivitet hos patienter med type 2 diabetes. Telemedicinsk indsats skaber følelses af øget livskvalitet. Telemedicinsk intervention medfører færre udeblivelser fra diabetes kontroller og færre indlæggelser/ kontakter til skadestue. Primære endepunkt: HbA1c Sekundære endepunkter:

7 Vægt, blodtryk, fysisk aktivitet (målt spørgeskema addition-pro), livskvalitet (målt på SF36), antal fremmøder til diabetes kontrol hos egen læge/diabetes ambulatoriet. Målgruppe 165 patienter med type 2 diabetes, som har fulgt et rehabiliteringsforløb på forebyggelsescenter Nørrebro eller endokrinologisk ambulatorium BBH. Alder år. Patienterne rekrutteres hos egen læge og endokrinologisk ambulatorium 6-9 mdr. efter afslutning af et rehabiliteringsforløb. En opgørelse af de foreløbige inkluderede diabetespatienter, som alle kommer fra Bispebjerg Hospitals optageområde, viser, at målgruppen er meget sårbar med senkomplikationer til følge. Af opgørelsen ses endvidere, at 2/3 enten er arbejdsløse eller på anden vis er på overførselsindkomst, at 55 % er ufaglærte, at 1/3 er rygere, og at deltagernes BMI gennemsnitlig er på 35. Inklusionskriterier Patienter som har fulgt og gennemført et rehabiliteringsprogram i forebyggelsescenter Nørrebro eller i endokrinologisk amb, BBH. Alder < 75 år. Minimums alder 30 år. HbA1c>7,5 % BMI>25 kg/m2 Tale og forstå dansk. Eksklusionskriterier: Svær sygdom med forventet levetid <½ år Kan ikke tale eller forstå dansk Styrkeberegning: Studiet er designet til at kunne se en forskel på 0,5 % point i HbA1c. En teststyrke på 90 % (risiko for type 2 fejl=10%) og et signifikansniveau på 0,05. SD 0,9. 2N=137. Vi forventer et frafald på 20 % og øger 2N tilsvarende = 165. Der skal således 82 patienter i hver gruppe. Metode Der inkluderes 165 patienter. I ambulatoriet/forebyggelsescentrets database identificeres de patienter, som har afsluttet rehabilitering > 6 mdr siden.

8 Patienter som følges på BBH identificeres via diabetes rask og hvis sidste HbA1c 7,5 % og BMI >25 kg/m2 skrives brev til patienten om mulighed for deltagelse i projekt. Patienter som følges hos egen læge identificeres via KPLL og kun patienter med sidste HbA1c >7,5 % kontaktes. Patienter som efterfølgende afgiver informeret samtykke, møder på BBH diabetes ambulatorium, hvor der måles HbA1c og BMI. Kun patienter som herefter opfylder inklusionskriterierne inkluderes. Efter inklusion måles baselinedata og herefter randomiseres patienterne. Patienterne randomiseres til telemedicinsk opfølgning i forebyggelsescenter som add on til vanlig kontrol hos egen læge/endokrinologisk ambulatorium eller til vanlig kontrol hos egen læge/endokrinologisk ambulatorium. Se flowchart. Opbevaring af biologisk materiale: Der udtages i alt 8 blodprøver á 4 ml i alt 32 ml blod. 4 blodprøver gemmes til evt. senere analyse. Blodprøverne opbevares i fryser. Materialet anonymiseres. Prøverne gemmes i 5 år, hvis de ikke er blevet analyseret inden destrueres de. De øvrige blodprøver analyseres umiddelbart efter blodprøvetagningen. Undervejs måles blodsukker på fingerprik. HbA1c måles på fingerprik før, efter 4 mdr, når studiet stopper (8 mdr.) samt 6 mdr. efter studiets ophør. Urinprøve analyseres albumin/kreatinin ratio og destrueres. Baseline data: HbA1c, vægt, højde, BMI, hoftetalje ratio, blodtryk, lipider, urin albumin/kreatinin ratio, kreatinin, medicinstatus, rygestatus, faste BS/insulin/C-peptid, Hgb Fysisk aktivitet (registreres på spørgeskema, addition-pro) Livskvalitets score måles ved hjælp af SF-36 Senkomplikationer: iskæmisk hjertesygdom, apopleksi, UE iskæmi, amputationer. Mikrovaskulære: øjenstatus, perifer neuropati, potensproblemer, urinalb/krea. Sociale og økonomiske faktorer: Uddannelsesniveau, etnicitet, ægteskabelige status, økonomiske rådighedsbeløb, antal børn, kontakt til pårørende. Alle patienter udfylder spørgeskema udformet af region hovedstadens forskningscenter for forebyggelse og sundhed Telemedicisk intervention: Tablet/victoza behandlede patienter måler BS morgen og aften 1 gang ugentligt

9 Insulinbehandlede måler BS morgen og aften dagligt. Antallet af målinger kan ændres afhængigt af behov. Blodtryk måles en gang ugentligt 3 gange i træk. Vægt registres en gang ugentligt. Fysisk aktivitet registreres hver 4. uge på spørgeskema addition-pro. Spørgeskemaet er målrettet diabetes patienter og oversat, modificeret og valideret til danske forhold. BS-målinger, blodtryk og vægt overføres automatisk til fælles database. Patienterne har mulighed for at se egne data. Hver 4. uge afholdes telekonference, hvor der kommenteres på indsendte data, og der tales om livsstilsfaktorer. Der undervises ud fra et standardiseret empowerment-baseret undervisningsmateriale udviklet specielt til formålet. Telekonferencen varer maksimalt 30 minutter pr. gang. Der anvendes 10 min på at kommentere på indsendte data, 5 minutter på kostvejledning, 5 minutter på samtale om fysisk aktivitet, 5 minutter på samtale om medicin, og 5 minutters fri samtale. Telekonferencerne styres af diabetes uddannet fagligt personale på forebyggelse center Nørrebro. Det sundhedsfaglige personale på forebyggelsescenter Nørrebro har mulighed for at få lægefaglig og/eller sygeplejerskefaglig specialist bistand fra endokrinologisk afdeling, Bispebjerg Hospital. Det noteres hver gang der har været taget kontakt til specialist bistand. Såfremt der er behov for akut intervention kontakter personalet i forebyggelsescentret behandlingsansvarlige læge (egen læge eller speciallæge i diabetes ambulatoriet) alternativt orienteres patienten om selv at kontakte behandlingsansvarlig læge. Patienten har i hele forløbet mulighed for frit at kontakte egen behandler. Samtalen dokumenteres i notat som kan se at både behandler og patient. Variation på +/- 1 uge accepteres på telekonferencerne, dvs intervallet skal spænde mellem 3-5 uger. For at have gennemført accepteres 25% fravær (dvs. 6 ud af 8 telekonferencer skal være afholdt. Kontrolgruppen:

10 Tablet/victoza behandlede patienter opfordres til at måle BS morgen og aften 1 gang ugentligt Insulinbehandlede opfordres til at måle BS morgen og aften dagligt. Antallet af målinger kan ændres afhængigt af behov. Patienterne opfordres til at notere målinger i diabetes dagbog. Patienterne opfordres til at måle blodtryk en gang ugentligt 3 gange i træk og notere i dagbog samt registrere vægt en gang ugentligt og notere i dagbog. Interventionen varer 8 mdr. HbA1c måles efter 4 mdr. og 8 mdr. samt 6 mdr. efter endt intervention. Når interventionen ophører (efter 8 mdr.) registreres følgende: Vægt, højde, BMI, hoftetalje ratio, blodtryk, lipider, urin albumin/kreatinin ratio, kreatinin, medicinstatus, rygestatus, faste BS/insulin/C-peptid, Hgb, fysisk aktivitet (addition-pro). Livskvalitets score måles ved hjælp af SF-36. Kontakter til egen læge, henvisninger til speciallæger/hospital og indlæggelser registreres løbende i løbet af de 8 måneders intervention samt op til 6 mdr. efter interventionens ophør. Etiske overvejelser: Patientinformation og informeret samtykkeerklæring vedlægges, og kun patienter som underskriver informeret samtykke indgår i projektet. Oplysninger om forsøgspersonen beskyttes efter lov om behandling af personoplysninger og sundhedsloven. Projektet er godkendt af datatilsynet. Alle data anonymiseres. Patienter kan til enhver tid kontakte projekt ansvarlige overlæge Mette Zander mhp yderligere spørgsmål til projektet. Projektet vil belyse alternative metoder til fastholdelse af god diabetes kontrol, samt ekstra tiltag overfor sårbare patienter og såfremt studiet giver positive resultater, vil telemedicinske tiltag evt. kunne implementeres i den kliniske hverdag. God diabetes kontrol medfører mindre risiko for senkomplikationer. Sårbare patienter med dårlig compliance og dysregulering har øget risiko for udvikling af senkomplikationer. Det forventes at patienterne som indgår i studiet vil opnå bedre diabetes forståelse og bedre diabetes regulering og dermed på længere sigt vil have reduceret risiko for senkomplikationer. Risici og ulemper ved studiet menes derfor at opvejes af de forventelige positive resultater. Offentliggørelse af resultater: Både positive og negative resultater vil blive offentliggjort via diabetes foreningens behandler blad, på kongresser og videnskabelige tidsskrifter.

11 Budget for : 2013 Bispebjerg Hospital Løn læge (fuldtidslæge) kr. Løn sygeplejerske 6 måneder á kr.= kr. Analyser: kr. I alt Bispebjerg Hospital 2013: kr. Københavns Kommune Løn: Sygeplejerske Op og nedtagning af udstyr Support Projektledelse Driftsudgifter: Udgifter bredbånd Uddannelse og support Skærme, måleudstyr og database I alt Københavns Kommune 2013: kr kr kr kr kr kr kr kr. 2014: Bispebjerg Hospital Løn læge (fuldtidslæge): kr. (heraf kr. til opgørelse af data til samfundsøkonomiske beregninger) Analyser: kr. I alt Bispebjerg Hospital 2014: kr. Københavns Kommune Løn: Sygeplejerske Projektledelse Samfundsøkonomiske beregninger Driftsudgifter: Skærme, måleudstyr og database I alt Københavns Kommune 2014: kr kr kr kr kr.

12 Totalt budget for projektet: Total budget uden samfundsøkonomiske beregninger kr kr. Totalt ansøgt beløb til BBH Ansøgt beløb til BBH uden samfundsøkonomiske beregninger kr kr. Kommentarer til budget: Årsagen til at Bispebjerg hospital søger om et større beløb i år end sidst, er, at udgifterne viste sig at være større end det bevilliget beløb. Vi har sidste år dækket en del af udgifterne fra midler internt i afdeling I, Bispebjerg Hospital. Det viste sig svære end forventet at inkludere patienter og inklusionsperioden er derfor udvidet med yderligere 1 år. Endvidere er basis screening og inklusion tidskrævende og kræver en vis diabetes faglig forståelse. Vi har derfor valgt at ansætte en læge i denne funktion. Da vi arbejder med en sårbar patientpopulation, er det vigtigt at patienterne har tillid til den person, som forestår inklusionen. Den ansatte læge koster kr. årligt incl. pension og feriepenge. Vi søger penge til en læge i 2 år, da vedkommende udover inklusion og screening også skal forestå follow-up under interventionen samt dataopgørelse. Derudover har vi ansat en sygeplejerske på deltid til at supervisere sygeplejerskerne i forebyggelsescentret omkring diabetesspecifikke spørgsmål. Vi har udført et diabetes kursus for forebyggelsescentrets sygeplejerske og sygeplejerske hjælper endvidere lægen med at inkludere patienter. Der søges kun til sygeplejerske i 1 år, da vi ikke forventer at have behov for en sygeplejerske 2014.

13 Reference List 1. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, Azevedo MJ et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305: Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ et al. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet 2011; 378: Kulzer B, Hermanns N, Reinecker H, Haak T. Effects of self-management training in Type 2 diabetes: a randomized, prospective trial. Diabet Med 2007; 24: Evans JM, Newton RW, Ruta DA, MacDonald TM, Morris AD. Socio-economic status, obesity and prevalence of Type 1 and Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2000; 17: Espelt A, Borrell C, Roskam AJ, Rodriguez-Sanz M, Stirbu I, mau-bueno A et al. Socioeconomic inequalities in diabetes mellitus across Europe at the beginning of the 21st century. Diabetologia 2008; 51: Brown AF, Ettner SL, Piette J, Weinberger M, Gregg E, Shapiro MF et al. Socioeconomic position and health among persons with diabetes mellitus: a conceptual framework and review of the literature. Epidemiol Rev 2004; 26: Walker JJ, Livingstone SJ, Colhoun HM, Lindsay RS, McKnight JA, Morris AD et al. Effect of socioeconomic status on mortality among people with type 2 diabetes: a study from the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Diabetes Care 2011; 34: Walker EA, Shmukler C, Ullman R, Blanco E, Scollan-Koliopoulus M, Cohen HW. Results of a successful telephonic intervention to improve diabetes control in urban adults: a randomized trial. Diabetes Care 2011; 34: Weinstock RS, Teresi JA, Goland R, Izquierdo R, Palmas W, Eimicke JP et al. Glycemic control and health disparities in older ethnically diverse underserved adults with diabetes: five-year results from the Informatics for Diabetes Education and Telemedicine (IDEATel) study. Diabetes Care 2011; 34: Stone RA, Rao RH, Sevick MA, Cheng C, Hough LJ, Macpherson DS et al. Active care management supported by home telemonitoring in veterans with type 2 diabetes: the DiaTel randomized controlled trial. Diabetes Care 2010; 33:

14 Status på projektet Tværsektoriel telemedicinsk indsats overfor sårbare patienter med type 2 diabetes. Et tværsektorielt projektsamarbejde mellem Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning og Endokrinologisk afd. I, Bispebjerg Hospital. Projektets formål er at undersøge hvorvidt telemedicinsk intervention kan anvendes til at forbedre/ fastholde god diabeteskontrol efter endt rehabilitering (diabetesspecifik undervisning ift kost, motion, rygestop mm som tillæg til den medicinske behandling). Siden marts 2012 er projektdeltagere løbende blevet inkluderet. Interventionen var planlagt med start fra maj 2012, men blev pga tekniske problemer udskudt til Juni Der er per 22. januar inkluderet 90 af 165 patienter. Af de inkluderede patienter er 43 randomiseret til intervention, mens de resterende 47 er randomiseret til kontrol En foreløbig opgørelse af de inkluderede borgere viser, at studiepopulationen overvejende består af mænd (udgør ca. 2/3) og at den gennemsnitlige alder på inklusionstidspunktet er 58 år. Knap 1/3 del af kohorten har ikke-vestlig baggrund. Fordelingen mellem alder, køn og etnicitet er jævnt fordelt de 2 grupper imellem (kontrol og intervention). Den gennemsnitlige diabetesvarighed på inklusionstidspunktet er 12,3 år men med stor spredning (2-35 år). 74% af de inkluderede borgere er i Insulinbehandling. BMI ved inklusionen er i gennemsnit 33,6 kg/m2 (25,2-53,4 kg/m2). Gennemsnitlig HbA1c ved inklusionen 9,2% (7,6-14,3%) (HbA1c er udtryk for diabetesregulationen. Som udgangspunkt er målet <7%, ved hjertesygdom dog ikke < 7,5%) 23% rygere. 38% tidligere rygere. Langt de fleste (78%) har diabetiske sen-komplikationer. Totalt set har 30% storkars komplikationer (blodprop i hjerne eller hjerte eller forkalkning i benenes blodkar)(enten alene eller i kombination med småkars kompl.), 58% småkars komplikationer (diabetisk øjensygdom, nyresygdom, nervebetændelse eller impotens). 23% af alle deltagere har både komplikationer fra de store og små blodkar. 51% af mændene har problemer med potensen. Blandt projektdeltagerne er der kun beskeden tilknytning til arbejdsmarkedet. Således er kun 29% i arbejde mens 27% får bistandshjælp, kontanthjælp eller dagpenge og 43% er på pension (Folke- eller førtidspension) eller efterløn. 1 % er studerende. Adskillige af deltagerne har været flere rehabiliteringsforløb igennem, enten i hospitalsregi, på Forebyggelsescentrene eller begge steder. Hovedparten af deltagerne følges fortsat i hospitalsregi.

15 Samlet set udgøres populationen overvejende af sårbare borgere hos hvem meget har været forsøgt og hvor alternative metoder til fastholdelse efter endt rehabilitering synes nødvendig for at opnå forbedret diabetesregulation og hindre udviklingen af yderligere sen-komplikationer.