Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal

Transkript

1 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal Reference Informations Model Begrebsmodel Virkelighed Version 1.0 December 2001

2 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Visionen... 4 Formål... 4 Generelt om G-EPJ... 4 Nøglepunkter i grundstrukturen... 5 Forløbsorientering... 5 Diagnosebegrebet og problemorientering... 5 Andre dele af EPJ-strukturen som moduler... 6 Udviklingsforløbet... 7 Overordnet læsevejledning til G-EPJ Elektronisk publikation af G-EPJ Begrebsmodel for klinisk proces... 9 Indledning... 9 Læsevejledning til Begrebsmodel for klinisk proces... 9 Klinisk proces og dokumentation... 9 Samlet gennemgang af begrebsmodellen Diagnostisk overvejelse Planlægning Udførelse af plan Evaluering...13 Den samlede proces...15 Data-Flow-Diagrammer...16 Notation for diagrammer...16 Samlet Data-Flow-Diagram...19 Delprocesserne...20 Beskrivelser af modellens enkelte komponenter...22 Diagnostisk overvejelse (1)...22 Analyse af oplysning (1.1)...26 Opstilling af diagnose (1.2)...28 Hierarkisk indplacering (1.3)...31 Planlægning (2)...33 Individualisering af vejledning (2.1)...38 Opstilling af plan (2.2)...40 Hierarkisering af plan (2.3)...42 Udførelse af plan (3)...43 Udvælgelse af aktuel handling (3.1)...46 Udførelse af handling (3.2)...47 Evaluering (4)...48 Udvælgelse af aktuelt mål (4.1)...52 Udvælgelse af aktuelt mål (4.1)...53 Sammenligning (4.3)...54 Fokuseret oplysning (A)...56 Ekstern årsag (B)...58 Diagnostiknotat (C)...60 Vejledning (D)...62 Diagnosehierarki (E)...65 Formål (F)...68 December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0

3 Indikation (G)...70 Planlægningsnotat (H)...72 Planhierarki (J)...73 Evalueringsresultat (K)...77 Udførelsesnotat (L)...80 Handlingsresultat (M)...81 Udført handling (N)...83 Operationelt mål (P)...85 Komplikation til handling (Q)...90 Diagnose (X01)...92 Arbejdsgang (X02)...94 Enhver registreret oplysning om patienten (X03)...97 Hierarki (X04)...99 Hierarkisk mor/datter-relation (X05) Hierarkisk søskende-relation (X06) Historikskabende relation (X07) Handling (X08) Plan (X09) Midlertidig diagnoseliste (Z1) Midlertidig planliste (Z2) Midlertidig handlingsliste (Z3) Aktuelt mål (Z4) Aktuel oplysning (Z5) Reference Informations Model (RIM) Fra Begrebsmodel til Reference Informations Model RIM - diagrammer og beskrivelser Oversigt pakker i RIM Journalføringskontekst Generel del Klassebeskrivelse Generel del Persondel Klassebeskrivelser Person del Associationer Person del Journalstamme Klassebeskrivelser Journalstamme Associationsbeskrivelser Journalstamme Stamdel Klassebeskrivelser Stamdel Associationsbeskrivelser Stamdel Forløbsdel Forløbsdel - oversigt Klassebeskrivelser - Forløbsdel Associationsbeskrivelser - Forløbsdel Ændringslog fra G-EPJ version 0.2 til version December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0

4 Indledning Indledning Visionen Centralt i det sundhedsinformatiske arbejde står visionen om, at sundhedsvæsenets vigtigste ressource, klinisk information, bruges effektivt mellem alle sundhedsvæsenets samarbejdende parter, som er involveret i patientens behandling og pleje. Formål Denne publikation skal stille relevant viden om Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 (G-EPJ 1.0) til rådighed for alle interesserede. Medicinmodulet og Billeddiagnostikmodulet beskrives i allerede udsendte dokumenter. Formålet med grundstrukturen er primært at skabe et fælles, struktureret grundlag for kommunikation mellem EPJ-systemer indbyrdes og mellem EPJ-systemer og andre informationssystemer i sundhedsvæsenet. Sekundært er formålet at fremme strukturering af informationer ved udformning af 2'generations EPJ-systemer, dvs. journalsystemer, hvor størstedelen af oplysningerne findes i struktureret (maskinlæsbar) form og ikke i fri tekst. Generelt om G-EPJ For at et informationssystem skal kunne støtte arbejdsprocesser, må det kunne lagre og gengive information, der er væsentlig for udførelsen af arbejdet. Dette betyder, at de begreber, som arbejdsprocesserne involverer, skal repræsenteres i informationssystemets logiske struktur enten direkte eller indirekte. Denne logiske struktur er informationsmodellen for det pågældende system. Det vigtigste formål for elektroniske patientjournaler er at understøtte det sundhedsfaglige arbejde i sundhedsvæsenet. G-EPJ tager derfor udgangspunkt i den kliniske hverdags arbejdsprocesser. Modellen understøtter den kliniske proces, som allerede finder sted, og i modsætning til den traditionelle journalføring får man et redskab til at dokumentere i overensstemmelse med den centrale sundhedsfaglige tankegang. Den kliniske proces afspejles i de begreber og relationer, der beskriver de mest centrale dele af det sundhedsfaglige arbejde, såsom opstilling af diagnoser, planlægning og bedømmelse af, om relevante mål nås. Det er denne centrale del af det kliniske arbejde, vi benævner med den samlende betegnelse klinisk proces. For at danne et veldefineret og gennemarbejdet grundlag for at opstille en informationsmodel for den centrale del af EPJ har vi på grundlag af bidrag fra forskellige dele af sundhedsvæsenet analyseret og beskrevet den kliniske proces. Vi har opstillet en begrebsmodel ud fra denne analyse, og modellen er Virkeligheden Begrebsmodel Reference Informations Model dokumenteret som en abstraktion af den sundhedsfaglige virkelighed til et sammenhængende system af begreber og relationer. Begrebsmodellen danner herefter grundlaget for en yderligere abstraktion fra December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 4 af 198

5 Indledning begrebsverdenen til opstillingen af en datalogisk Reference Informations Model (RIM), som i sin centrale del er en logisk repræsentation af alt, hvad Begrebsmodellen omfatter. RIM en er på sin side en teknisk beskrivelse, der kan bruges som grundlag for udvikling af konkrete kommunikationstiltag og dermed også for udformningen af konkrete EPJ-systemer. RIM en er beskrevet i en notation, Unified Modeling Language (UML), som bruges af systemudviklere. Den ovenfor skitserede udviklingsproces afspejles i dette dokument, hvis første del beskriver Begrebsmodellen, og hvis anden del beskriver sammenhængen mellem modellerne og RIM en selv. Det er et gennemgående princip i udformningen af Begrebsmodellen, at klinikerne overalt, hvor det er muligt, tilbydes mulighed for en dokumentationspraksis, der er baseret på højt struktureret information. Nøglepunkter i grundstrukturen Forløbsorientering G-EPJ 1.0 som helhed er forløbsorienteret. Den kliniske proces, som Begebsmodellen repræsenterer, er nemlig en integreret del af patientens forløb. Klinisk proces kan i forhold til hele patientforløbet anskues som en subrutine, der typisk gennemløbes mange gange. Selve forløbsbegrebet er således repræsenteret i den del af RIM en, som ligger ud over den kliniske proces. Standardforløb og vejledning er ikke som i tidligere versioner af G-EPJ - knyttet til 'Sygehusforløb', men er nu knyttet til de steder i den kliniske proces, hvor de er direkte relevante. Tilknytningen sker dels i 'Diagnostisk overvejelse' og dermed ved opstilling af diagnoser og dels gennem tilknytningen til 'Planlægning'. Her kan interventioner styres af vejledninger, og således vil disse kunne styre hele forløb. Diagnosebegrebet og problemorientering Det diagnosebegreb, som findes i G-EPJ 1.0 er bredere end den traditionelle opfattelse af diagnose. Dets udgangspunkt er en sundhedsrelateret tilstand. En diagnose kan angive alt fra et potentielt eller manifest helbredsrelateret problem til en tilstand, hvor et problem er løst. G-EPJ 1.0 er problemorienteret, fordi dens diagnosebegreb tillige rummer problem i helbredsmæssig vid forstand, og fordi planer, handlinger og resultater kan henføres til en eller flere diagnoser/problemer. Sygeplejerskers problembegreb er omfattet af modellens diagnosebegreb, der udgør en veldefineret del af begrebet sygeplejediagnose. Klinisk afprøvning Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med en klinisk sygehusafdeling og en række andre parter gennemført et evalueringsprojekt af den problemorienterede måde at arbejde med EPJ 1. Fra konklusionerne kan citeres: 1 Se rapporten En klinisk evaluering af problemorienteret journalføring og udveksling af medicinoplysninger på basis af Sundhedsstyrelsens Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal, version 0.2, December 2001, DSI Institut for Sundhedsvæsen m fl. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 5 af 198

6 Indledning Projektet viser, at også læger og sygeplejersker vedkender sig den problemorienterede tankegang og principielt finder den hensigtsmæssig og anvendelig i en klinisk sammenhæng. Endelig er det afgørende, at de EPJ-systemer, som skal være bærere af modellen, indrettes således, at de understøtter de kliniske arbejdsprocesser og det tværgående samarbejde omkring den problemorienterede journalføring. Andre dele af EPJ-strukturen som moduler Medicinmodulet Den blev Sundhedsstyrelsens specifikationer for kommunikation af oplysninger om medicinordinationer og administration af medicin version 1.0 ( Medicinmodulet ) udsendt. Dette modul knytter sig nært til G-EPJ som et af de væsentligste moduler, der udvikles til håndtering af informationer inden for specifikke kliniske områder. På Sundhedsstyrelsens webside ( kan medicinmodulet hentes. Klinisk afprøvning af medicinmodulet Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med en klinisk sygehusafdeling og en række andre parter gennemført et evalueringsprojekt, hvor oplysninger om indlagte patienters medikamentelle behandling blev udvekslet i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens specifikationer (se fodnote 1). Hovedkonklusionen om udveksling lyder: Udveksling af medicinoplysninger mellem samarbejdende kliniske afdelinger vil have stor interesse og betydning for det kliniske arbejde. Dette synspunkt er blevet bekræftet i forbindelse med Udvekslingstest, idet både læger og sygeplejersker generelt tillægger denne mulighed stor værdi. Samtidig er det vist, at det konkret er muligt med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Grundstruktur at udveksle medicinoplysninger mellem to kliniske afdelingers medicinmoduler vha. XML. Billeddiagnostik Den udsendte SST i høring Forslag til fælles specifikationer for udveksling af billeddiagnostiske oplysninger i elektronisk patientjournal. Dette modul er et andet af de standardmoduler, der kan knyttes direkte til Grundstrukturen for EPJ. Dette forslag vil blive videre bearbejdet i lyset af høringskommentarer, inden det færdiggøres som yderligere et EPJ-strukturmodul, der kan føjes til grundstrukturen. På Sundhedsstyrelsens webside ( faglige_omr/informatik/epj/billeddiagn/hoering/bilhoer_okt01.asp) kan materialet hentes. Laboratorieområdet Sundhedsstyrelsen planlægger at udvikle et modul for laboratorieområdet. Arbejdet med dette modul påbegyndes i år December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 6 af 198

7 Indledning Udviklingsforløbet G-EPJ tidligere versioner Sundhedsstyrelsen udsendte i april 2000 et forslag til specifikationer for, hvilke journaldata, der skulle kommunikeres i forbindelse med elektronisk udveksling af oplysninger om behandlingen af patienter på tværs af forskellige behandlingsenheder (version 0.1 af Grundstruktur for EPJ). Forslaget blev udsendt i bred høring, og der indkom over sommeren 2000 mange og detaljerede høringssvar. En del af disse høringssvar blev umiddelbart indarbejdet som ændringer i en version 0.2 af specifikationerne, der publiceredes i oktober Andre høringssvar var meget mere omfattende og krævede yderligere analyser og afklaringer i samarbejde med svargiverne. En del af disse høringssvar dannede basis for nedsættelsen af den arbejdsgruppe, der i foråret 2001 tog fat på at definere begreberne i en grundmodel for den kliniske proces. Klinisk proces og grundbegreber Den del af grundstrukturen for EPJ, som vedrører den kliniske proces, har i versionerne 0.1 og 0.2 været baseret på input fra læger og sygeplejersker i og uden for Sundhedsstyrelsen, og den har taget udgangspunkt i problemorienteret dokumentation. Den har imidlertid ikke været tilstrækkeligt udbygget for så vidt angår sammenhængen mellem den kliniske proces og tankegangen i kvalitetsudvikling. Denne er jo bl.a. karakteriseret ved en tilbagevendende evaluering af opnåede resultater i forhold til opstillede mål. Et særligt delprojekt blev i foråret 2001 igangsat med det formål at beskrive en grundmodel for klinisk dokumentation. Modellen skulle afbilde en fælles, tværfaglig problemorienteret dokumentationspraksis for den kliniske beslutningsproces. Projektets arbejdsgruppe blev bemandet med læger og sygeplejersker fra en række af landets sygehuse. Arbejdsgruppen forelagde i efteråret 2001 sine resultater i form af en grundmodel for klinisk proces. Modellen og især de ledsagende beskrivelser af dens komponenter klargjorde en række af de krav, som klinikere må stille til begrebsmodellen bag en EPJ. Denne grundmodel for klinisk proces har dannet udgangspunkt for Sundhedsstyrelsens videre arbejde med Begrebsmodellen i Grundstrukturen for EPJ. Gennem analysearbejdet af medicindelen af RIM version 1.0 er der fremkommet en del betragtninger over lægemiddeloverfølsomhed, som nu er repræsenteret i stamdelen af RIM en. Persondelen af RIM en er ligeledes blevet udbygget, primært gennem et samarbejde med MedCom, hvor den nye stamdatameddelelse, MedPid, er udviklet. Overordnet læsevejledning til G-EPJ 1.0 Dette dokument omfatter den samlede dokumentation af Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0, som Sundhedsstyrelsen udsender den Dokumentationen består af to hoveddele: Begrebsmodel for klinisk proces (for nemheds skyld kaldet Begrebsmodel ) Reference Informations Model for EPJ (kort benævnt RIM ). December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 7 af 198

8 Indledning Begrebsmodellen henvender sig til alle sundhedspersoner og andre, der direkte eller indirekte arbejder med patienters helbredsrelaterede problemer, fx lægesekretærer, psykologer og socialrådgivere, mens RIM en nok i særlig grad er interessant for sygehuses IT-personale, sundhedsvæsenets IT-leverandører og andre, der aktivt beskæftiger sig med opbygningen af sundhedsvæsenets IT-systemer. Den samlede dokumentation for G-EPJ 1.0 omfatter for begge modeller samlede tekstlige beskrivelser, diagrammer og detaljerede, strukturerede beskrivelser af de enkelte komponenter. I Afsnittet Ændringslog fra version 0.2 til 1.0 findes en detaljeret gennemgang af de ændringer, der er foretaget mellem version 0.2 af RIM en og den her foreliggende version 1.0. Elektronisk publikation af G-EPJ 1.0 Den samlede dokumentation for G-EPJ 1.0 vil den være tilgængelig på Sundhedsstyrelsens webside: December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 8 af 198

9 Begrebsmodel for klinisk proces Indledning Ved sundhedsfagligt arbejde tænker man ofte først på fysiske handlinger, der tager sigte på at afklare og afhjælpe helbredsproblemer. En anden vigtig type aktivitet er det for klinikere at håndtere information - for uden store mængder information, som analyseres og kommunikeres, er det ikke muligt at udnytte den eksisterende viden og specialisering på sundhedsområdet. Denne fundamentale bearbejdning af kliniske oplysninger forstår vi som den kliniske proces. Det drejer sig om at opstille diagnoser, lægge planer, udføre dem og endelig at evaluere resultaterne af indsatsen. I det nedenstående, som drejer sig om tværfaglig sundhedsfaglig dokumentation, har man haft behov for - uden fagpolitisk sondring - at betegne alle med adgang til dokumentationsværktøjet med en enkelt term. Som term er valgt ordet "kliniker", som her betyder enhver sundhedsfaglig aktør, som beskæftiger sig med dokumentationen vedrørende en enkelt patient. "Kliniker" kan altså være læge, sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, mm. Store dele af den kliniske proces er ikke synlig - det er noget som sker inde i klinikeren, og som kan foregå på forskellige måder. Derfor er en afbildning af selve processen naturligvis forbundet med usikkerhed, men efter analyse af input fra forskellige klinikere er vi blevet sikre på at kunne afbilde væsentlige, generiske træk ved klinisk proces. Det står fast, at processen sommetider gennemløbes så hurtigt, at dele af den ikke registreres bevidst af den pågældende kliniker. Læsevejledning til Begrebsmodel for klinisk proces Dokumentationen af Begrebsmodel for klinisk proces omfatter Indledning - denne indledning med læsevejledning Klinisk proces og dokumentation - en kort beskrivelse af den kliniske proces, traditionel dokumentation på papir og struktureret, elektronisk dokumentation Samlet gennemgang af begrebsmodellen en kort beskrivelse af modellens opdeling af den kliniske proces og de tilhørende informationselementer Data-Flow-Diagrammer en udtømmende diagrammatisk dokumentation af Begrebsmodellen i DFD med særlig læsevejledning Beskrivelse af Begrebsmodellens enkelte komponenter En udtømmende beskrivelse af hver enkelt komponent i modellen og af en række særlige begreber med betydning for forståelsen af modellen Klinisk proces og dokumentation I arbejdet med at afdække hvilke komponenter af klinisk proces, som bør dokumenteres, er det hensigtsmæssigt at anskue en model af selve processen. Vi har derfor analyseret den kliniske proces og ud fra denne analyse opstillet en model for de begreber og relationer, den kliniske proces bruger. Denne model, Begrebsmodellen, søger altså at afbilde noget fundamentalt i klinisk arbejde med information, December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 9 af 198

10 og for at bidrage til opbygning og brug af informationssystemer har vi lagt særlig vægt på dokumentation. Den nuværende dokumentation af klinisk proces, som den giver sig udslag i journaler, pleje-journaler, skemaer og bilag, kan beskrives således: I den kliniske proces kan inddrages enhver oplysning om patienten. Oplysninger behøver ikke at være dokumenterede. Hovedparten af klinisk proces dokumenteres ustruktureret - dvs som fri tekst - i multiple notater. Nogle steder er notaterne ordnet i hovedgrupper, som bibringer dokumentationen en vis overordnet struktur. Enkelte informationselementer dokumenteres oftest struktureret - dvs på en måde, så de umiddelbart kan genfindes. Det drejer sig om visse - men ikke alle - diagnoser, handlinger og resultat af handlinger. Visse resultater af handlinger Enhver oplysning om patienten Klinisk proces Multiple notater Visse diagnoser Visse handlinger Denne dokumentationspraksis, som hovedsageligt baserer sig på lavt struktureret information, har som konsekvens, at man som kliniker skal bruge store ressourcer på at uddrage relevant information. Eksempel: Det er langt lettere at finde oplysninger om analyseresultater på et skema fra klinisk kemisk afdeling end på en kontinuation eller i sygeplejedokumentationen at finde oplysning om, hvor meget gavn patienten fik af den sidste ændring af medicinen. Med henblik på at kunne strukturere den information, som vedrører klinisk proces, har vi forsøgt at modellere selve processen. Vi ser den kliniske proces som bestående af fire separate delprocesser, som kan afvikles uafhængigt af hinanden, men som deler et fælles informationsgrundlag. Først gives et overblik over delprocessernes sammenhæng; dernæst gennemgås hele begrebsmodellen. 1. Diagnostik overvejelse indebærer, at klinikeren på det foreliggende grundlag formulerer de problemstillinger, som er aktuelle for patienten. Denne formulering af problemer udmøntes som 'diagnoser' - et begreb, som vi her opfatter bredere end i traditionel lægefaglig forstand. Vores opfattelse af begrebet 'Diagnose' er eksplicit omtalt i et selvstændigt afsnit. Diagnostisk overvejelse Diagnoser December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 10 af 198

11 2. Planlægning indebærer, at klinikeren - på baggrund af sin viden om patientens problemstillinger - opstiller konkrete planer for den pleje, behandling, diagnostik, m.m., der videre skal udføres I forbindelse med at der opstilles planer, kan klinikeren samtidigt opstille mål, og dermed formulere, hvad planerne forventes at resultere i. Diagnostisk overvejelse Diagnoser Mål Planlægning Planer 3. Udførelse af plan indebærer, at foreliggende planer bliver omsat til praktisk handling, og at handlingerne kan dokumenteres. Desuden dokumenteres resultater af handlingerne det kan være undersøgelsessvar eller behandlingseffekter - i nødvendigt omfang. Diagnostisk overvejelse Diagnoser Mål Resultater Planlægning Udførelse Planer 4. Evaluering indebærer, at klinikeren sammenholder effekten af de gennemførte handlinger med de forventede resultater. Denne måde at anskue klinisk proces som bestående af fire delprocesser åbner mulighed for at strukturere information langt bedre end som multiple notater i ren prosa. I forbindelse med gennemgangen af begrebsmodellen omtales flere af de informationselementer, som med fordel kan bruges som selvstændig dokumentation. Alle modellens komponenter beskrives i selvstændige afsnit. At en bestemt type oplysning er omtalt i forbindelses med begrebsmodellen, betyder ikke, at det skal være obligatorisk at dokumentere den. Diagnostisk overvejelse Diagnoser Planlægning Mål Planer Evaluering Udførelse Resultater December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 11 af 198

12 Samlet gennemgang af begrebsmodellen 1. Diagnostisk overvejelse indebærer at klinikeren ud fra dataindsamlingen formulerer de problemstillinger, som er aktuelle for patienten. Det er altså ikke det samme som 'diagnostik', som drejer sig om at tilvejebringe et bedre grundlag for netop denne proces at opstille diagnoser. Delprocessen Diagnostisk overvejelse kan bruge enhver oplysning, der er om til rådighed om patienten til at opstille diagnoser. Diagnoserne placeres i et Diagnosehierarki, der supplerer den enkelte diagnose med information om årsagsforhold og overordnet handlingsprioritering. Eksempel: Placeringen i diagnosehierarkiet af diagnosen dyspnoe kan udtrykke, at den er forårsaget af diagnosen pneumoni, og at den bør afhjælpes før diagnosen feber. I dokumentation af den diagnostiske overvejelse er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmål som fx: Hvilke oplysninger ligger til grund for klinikerens overvejelser? Svaret findes i informationselementet 'Fokuseret oplysning'. Hvilke problemstillinger har klinikeren set? Er problemer afledt af hinanden? Hvor vigtigt er det atgøre noget ved dem? Svaret på sådanne spørgsmål fremgår af diagnoserne i informationselementet 'Diagnosehierarki'. Hvilke vejledninger eller beslutningsstøtte er indgået i afklaringen af patientens problemer? Svaret findes i informationselementet 'Vejledning' Fokuseret oplysn Ekstern årsag Komplikation Diagnostiknotat Diagnostisk overvejelse Diagnoser Vejledning Er problemer forårsaget af udefra kommende omstændigheder? Eller er problemet opstået som en komplikation til udførte handlinger? Svaret findes i informationselementerne 'Ekstern årsag' og 'Komplikation til handling'. Det er selvfølgelig fortsat muligt at viderebringe information, som ikke hører til i de strukturerede informationselementer. Det er, hvad informationselementet 'Diagnostiknotat' er beregnet til. 2. Planlægning indebærer at klinikeren på baggrund af sin viden om patientens problemstillinger altså ud fra diagnoserne i deres hierarkiske placering - opstiller planer for pleje, observation, behandling, diagnostik, m.m. Det kan dreje sig om enkelte undersøgelser, et helt undersøgelsesprogram, eller det kan være plejehandlinger, medikamentel behandling eller fx genoptræningsøvelser. Desuden kan klinikeren opstille mål, der skal nås. I dokumentation af planlægningsprocessen er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmål som: December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 12 af 198

13 Hvilke konkrete planer, har klinikeren lagt? Svaret findes i Planer, hvor de placeres i et planhierarki efter deres indbyrdes logiske sammenhæng og med information om tidsprioritering. Hvilke mål har klinikeren opstillet? Svaret findes i det tilsvarende informationselement. Hvad er formålet med og begrundelsen for klinikerens planer? Svaret findes i informationselementerne 'Formål' og 'Indikation'. Hvilke vejledninger eller beslutningsstøtte har klinikeren lagt til grund for sin opstilling af mål og planer? Svaret findes i informationselementet 'Vejledning'. Formål Indikation Planlægningsnotat Diagnostisk overvejelse Diagnoser Planlægning Vejledning Mål Planer Det er selvfølgelig fortsat muligt at viderebringe information, som ikke hører til i de strukturerede informationselementer. Det er, hvad informationselementet 'Planlægningsnotat' er beregnet til. 3. Udførelse af plan indebærer, at foreliggende planer bliver omsat til praktisk handling. I forbindelse med denne proces dokumenteres de konkrete handlinger, fx medicingivning eller klinisk undersøgelse. Fra dokumentation af udførelsesprocessen er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmålene: Hvad er der gjort? Hvornår? Hvor længe? Af hvem? Svaret findes i informationselementet 'Udført handling'. Hvad var de umiddelbare resultater af handlingen? Svaret findes i Resultater. Det er selvfølgelig fortsat muligt at viderebringe information, som ikke hører til i de strukturerede informationselementer. Det er, hvad informationselementet 'Udførelsesnotat' er beregnet til. e ing Mål Planer Udførelse Resultater Udførelsesnotat Udført handling 4. Evaluering indebærer at effekten af konkrete handlinger sammenlignes med de forventede resultater. I dokumentation af evalueringsprocessen er det muligt på struktureret vis at få svar på spørgsmålet: December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 13 af 198

14 Blev forventningerne indfriede? Lykkedes det? Svaret findes i informationselementet 'Evalueringsresultat'. Klinisk evaluering omfatter både en sammenligning og en fortolkning. Evaluering i denne begrebsmodel omfatter udelukkende sammenligningen af mål med resultater - en efterfølgende fortolkning kan ske i en diagnostisk overvejelse, som omtalt ovenfor. Denne måde at anskue evaluering som kun en sammenligning åbner mulighed for at evaluering kan udføres maskinelt, og at klinikeren har mulighed for at lade denne proces foregå automatisk. Der er derfor ikke til denne proces tilknyttet et notat - det er ikke nødvendigt. sk se Evalueringsresultat Evaluering Mål Resultater December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 14 af 198

15 Den samlede proces Beskrivelserne af de fire delprocesser og deres tilhørende informationselementer kan samles i én figur, som afbilder den samlede begrebsmodel: Fokuseret oplysn Ekstern årsag Komplikation Diagnostiknotat Evalueringsresultat Diagnostisk overvejelse Evaluering Vejledning Diagnoser Mål Resultater Formål Indikation Planlægningsnotat Planlægning Udførelse Planer Udførelsesnotat Udført handling Begrebsmodellens delprocesser er analyseret yderligere i mere underordnede processer, der anvender og producerer informationselementerne. Disse forhold er beskrevet i de særlige afsnit om de enkelte delprocesser og informationselementer, hvor der også findes definitioner og et fyldigt eksempelmateriale. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 15 af 198

16 Data-Flow-Diagrammer Notation for diagrammer Komponenterne Informationselement Proces Begrebsmodellen er opbygget af tre slags komponenter: Informationselementer markeres som rektangler Datastrømme markeres som pile Processer markeres som cirkler Dokumentation består af diagrammer og tekst Diagrammer er modificeret DataFlow-Diagram (DFD) December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 16 af 198

17 Informationselementer Element til varig dokumentation Proces Midlertidig information Mening Informationselementer er kerne-begreber fra problemområdet. Notation Informationselementer markeres som rektangler Elementer, som varigt skal dokumenteres i patientens EPJ, markeres fuldt optrukket Elementer, som ikke varigt skal dokumenteres i patientens EPJ, men som skønnes af væsentlighed for fx brugerflader, markeres stiplet Dokumenteres med: et navn (= foretrukken term) evt synonyme termer en definition en beskrivelse med eksempler en angivelse af egenskaber Datastrømme Et element Proces Et andet element Mening Notation Dokumenteres med: Datastrømme er retningsbestemt informationsflow Informationsflowet kan være uni- eller bidirektionelt Datastrømme markeres som pile Bi-direktionelt informationsflow markeres som to pile. Datastrømme dokumenteres ikke selvstændigt. Tekstuel dokumentation af datastrømme sker under dokumentation af den producerende proces December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 17 af 198

18 Processer En proces En anden proces Mening Modifikation og raffinering af information De beskrevne processer er næsten alle menneskedrevne. Det er derfor vanskeligt at udsige noget om rækkefølge eller prioritering. Principielt baseres fremstillingen dog på at processer begrænses af den til rådighed stående information at alle processer kan køre samtidigt Processer kan opdeles i del-processer Notation Processer markeres som cirkler Processer og del-processer er nummererede på en hierarkisk måde Processer (forts) En proces Dokumenteres med: et navn anførelse af relaterede informationselementer og datastrømme, herunder oplysninger om kardinaliteter En anden proces December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 18 af 198

19 Samlet Data-Flow-Diagram A. Fokuseret oplysning Enhver registreret oplysning om patienten K. Evalueringsresultat B. Ekstern årsag 1. Diagnostisk overvejelse D. Vejledning 4. Evaluering C. Diagnostiknotat E. Diagnosehierarki P. Operationelt mål Q. Komplikation til handling F. Formål 2. Planlægning J. Planhierarki M. Handlingsresultat L. Udførelsesnotat G. Indikation H. Planlægningsnotat 3. Udførelse af plan N. Udført handling Beskrivelserne af de fire del-processer og deres tilhørende informationselementer kan samles i ét diagram, som afbilder den samlede begrebsmodel. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 19 af 198

20 Delprocesserne KFB_03: 1. Diagnostisk overvejelse Enhver registreret oplysning om patienten C. Diagnostiknotat 1.1 Analyseaf oplysning Z1. Midlertidig diagnoseliste 1.3 Hierarkisk indplacering A. Fokuseret oplysning 1.2 Opstilling af diagnose E. Diagnosehierarki B. Ekstern årsag D. Vejledning Q. Komplikation til handling KFB_03: 2. Planlægning D. Vejledning E. Diagnosehierarki 2.1 Individualisering af vejledning F. Formål P. Operationelt mål 2.2 Opstilling af plan G. Indikation J. Planhierarki Z2. Midlertidig planliste 2.3 Hierarkisering af plan H. Planlægningsnotat December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 20 af 198

21 KFB_03: 3. Udførelse af plan J. Planhierarki 3.1 Udvælgelse af aktuel handling Z3. Midlertidig handlingsliste L. Udførelsesnotat 3.2 Udførelse af handling M. Handlingssresultat N. Udført handling KFB_03: KFB_03: Planlægning Evaluering D. Vejledning P. Operationelt mål F. Formål Individuali- af Udvælgelsesering af aktuelt vejledning mål E. Diagnosehierarki 4.2 Udvælgelse af aktuel oplysning P. Operationelt mål M. Handlingssresultat Z4. Aktuelt mål 2.2 Opstilling af plan Z5. Aktuel oplysning G. Indikation J. Planhierarki 4.3 Sammenligning Z2. Midlertidig planliste 2.3 Hierarkisering af plan K. Evalueringsresultat H. Planlægningsnotat December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 21 af 198

22 Beskrivelser af modellens enkelte komponenter Diagnostisk overvejelse (1) Beskrivelse med eksempler Processen '1. Diagnostisk overvejelse' omfatter det at samle relevante informationer og på denne baggrund at opstille diagnoser. I processen indgår også at vægte disse diagnoser i forhold til de i forvejen kendte og at vurdere årsagsforhold. Processen '1. Diagnostisk overvejelse' udføres konkret gennem en diagnostisk 'Arbejdsgang'. Ex: En patient, tidligere kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), henvises til sygehus på grund af åndedrætsbesvær. Der er registreret en del oplysninger om patienten. En diagnostisk 'Arbejdsgang' kunne indeholde komponenterne: B. Ekstern årsag Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): C. Diagnostiknotat A. Fokuseret oplysning Q. Komplikation til handling 1. Diagnostisk overvejelse Enhver registreret oplysning om patienten E. Diagnosehierarki D. Vejledning Henviser til anamnestiske oplysninger om tiltagende hoste og dyspnoe Henviser til vurdering af almentilstand: Påvirket Henviser til kendt diagnose: KOL Henviser til vurdering af respiration: Påskyndet. Ekspirium forlænget. Produktiv hoste. Henviser til vurdering af respiration, stetoskopi af lunger: Højresidig grov krepitation. Ronchi overalt. Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): (ikke nødvendig) Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Exacerbation af KOL" Opstiller diagnosen "Højresidig lungebetændelse obs. pro" Ex: Samme patient som ovenfor, hvor en anden diagnostisk 'Arbejdsgang' kunne indeholde: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om tiltagende dyspnoe Henviser til aktuel måling af respirationsfrekvens: 28 /min Henviser til vurdering af respiration: overfladisk, forlænget udånding Henviser til vurdering af respiration: brug af abdominal- og hals-muskulatur Henviser til vurdering af bevidsthedsniveau: træt, udmattet, skiftende opmærksomhed Henviser til vurdering af psykisk status: bange for ikke at kunne få luft, angst for at dø Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 22 af 198

23 Patientens oplevelse af ikke at kunne få luft og angst for at dø skal behandles umiddelbart. Så længe patienten oplever sin tilstand på denne måde, kan hun ikke medvirke til øvrig behandling. Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Åndenød" Opstiller diagnosen "Angst" Opstiller diagnosen "Risiko for udtrætning" Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus, hvor der foreligger adskillige registrerede oplysninger, kunne en diagnostisk 'Arbejdsgang' indeholde flg komponenter: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Til trods for patientens angivelse af hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder foreligger der en aldeles normal hæmoglobin, og det forekommer således næppe rimeligt at opretholde en forestilling om betydende okkult blødning. Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Lukker diagnosen "okkult blødning obs. pro" Det tilstræbes, at lange skriftlige udsagn om de diagnostiske overvejelser gøres overflødige - dels gennem struktureret dokumentation af den information, som lægges til grund for overvejelserne, dels gennem henvisning til referenceprogrammer og andre former for diagnostisk 'Vejledning'. Ex: I det ovenstående eksempel er dokumentationen af 'Diagnostisk overvejelse' ganske omfangsrig. Med den anførte udvælgelse af oplysninger, som er relevante for denne diagnostiske 'Arbejdsgang', er der allerede etableret omfattende dokumentation, og klinikeren kunne have nøjedes med: Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Det er næppe rimeligt at opretholde en forestilling om betydende okkult blødning. Det tilstræbes, at den diagnostiske 'Arbejdsgang' afgrænses emnemæssigt. Se næste eksempel og den nedenstående omtale af 'Fokuseret oplysning'. Ex: Hos en lungesyg patient, som har et brækket ben, bør man ikke dokumentere urelaterede 'Diagnostiske overvejelser' i samme arbejdsgang. Omend der naturligvis kan tænkes problemer, hvor lungesygdommen og det brækkede ben animerer til en fælles indfaldsvinkel, vil hovedparten af overvejelserne naturligt falde i diagnostiske 'Arbejdsgange', som drejer sig om lungesygdommen og diagnostiske 'Arbejdsgange', som drejer sig om det brækkede ben. Relaterede informationselementer 'Diagnostiknotat' December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 23 af 198

24 Til hver diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der knyttes ét 'Diagnostiknotat', hvor klinikeren kan dokumentere sine overvejelser om processen. 'Enhver registreret oplysning om patienten' står til rådighed for enhver diagnostisk 'Arbejdsgang' - klinikeren har således adgang til enhver foreliggende oplysning om patienten. 'Vejledning' Der kan foreligge 'Vejledninger', som indeholder kriterier for diagnostik. Sådanne 'Vejledninger' kan indgår i den diagnostiske overvejelse. I samme diagnostiske 'Arbejdsgang' kan der henvises til flere 'Vejledninger', som dermed knyttes til de 'Diagnoser', man i 'Arbejdsgangen' beskæftiger sig med. Samme 'Vejledning' kan indgå i flere 'Arbejdsgange'. 'Fokuseret oplysning' Af alle oplysninger om patienten udvælger klinikeren for hver diagnostisk 'Arbejdsgang' netop dem, som det er relevant at påpege i forhold til de diagnostiske overvejelser. Det er et krav, at enhver diagnostisk 'Arbejdsgang' anvender mindst én oplysning. De 'Fokuserede oplysninger', som anføres for en diagnostisk 'Arbejdsgang' har dermed en fælles tilknytning til alle 'Diagnoser', som denne 'Arbejdsgang' vedrører. Dette bør emnemæssigt begrænse, hvad 'Arbejdsgangen' beskæftiger sig med, jvf det sidstnævnte eksempel ovenfor. 'Diagnosehierarki' Alle patientens 'Diagnoser' er opstillet i et 'Diagnosehierarki'. Den enkelte diagnostiske 'Arbejdsgang' kan udmunde i at 'Diagnoser' åbnes, lukkes, flyttes rundt i hierarkiet eller blot kommenteres. Én diagnostisk 'Arbejdsgang' kan vedrøre flere 'Diagnoser', men er altid relateret til mindst én 'Diagnose'. Over tid kan én 'Diagnose' være taget under behandling i flere diagnostiske 'Arbejdsgange'. 'Ekstern årsag' 'Diagnoser' er opstillet i et 'Diagnosehierarki'. En integreret del af hierarkiseringen af 'Diagnoser' er overvejelser om årsagsforhold mellem 'Diagnoserne'. I visse tilfælde er det ikke muligt at udtrykke årsagsforhold vedrørende en 'Diagnose' ved at henvise til en anden 'Diagnose', og der kan derfor til en 'Diagnose' knyttes oplysning om 'Ekstern årsag'. Én 'Ekstern årsag' kan kun vedrøre én 'Diagnose'. Til en 'Diagnose' kan der på et givet tidspunkt kun være én 'Ekstern årsag'. Over tid kan flere 'Eksterne årsager' være tilknyttet samme 'Diagnose'. 'Komplikation til handling' En 'Diagnose' kan være det utilsigtede resultat af udførte 'Handlinger'. Denne sammenhæng kan klinikeren dokumentere ved at henvise til netop disse 'Handlinger' under ét som 'Komplikation'. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 24 af 198

25 Der kan for hver 'Diagnose' udpeges et antal 'Handlinger', som tilsammen gør 'Diagnosen' til en komplikation. Samme 'Komplikation' kan vedrøre flere 'Handlinger'. Udover at 'Diagnose' kan være eksplicit angiven 'Komplikation', nedarves 'Komplikation' gennem 'Diagnosehierarkiet'. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 25 af 198

26 Analyse af oplysning (1.1) Beskrivelse med eksempler I processen '1.1 Analyse af oplysning' vurderer klinikeren de kendte oplysninger om patienten med henblik på at identificere sådanne oplysninger, som kan danne grundlag for opstilling af diagnoser. I vurderingen indgår et kendskab til foreliggende diagnostiske vejledninger og en viden om hvilke diagnoser, man allerede har opstillet. Processen '1.1 Analyse af oplysning' udgør sammen med processen '1.2 Opstilling af diagnose' en iterativ løkke - dvs at de to processer gennemløbes igen og igen indtil der foreligger et sæt af 'Fokuserede oplysninger' og en 'Midlertidig diagnoseliste', som klinikeren er tilfreds med. Disse multiple gennemløb sker indenfor én diagnostisk 'Arbejdsgang' og er nedenfor benævnt den iterative diagnostiske proces. De to ind- gående del-processer er uadskillelige. Enhver registreret oplysning om patienten 1.1 Analyseaf oplysning A. Fokuseret oplysning Z1. Midlertidig diagnoseliste 1.2 Opstilling af diagnose Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus kunne der foreligge oplysninger om alder, elektrolytstatus, tidligere blødningsepisoder, civilstand, aktuel hæmoglobinkoncentration, vægt, højde, adskillige diagnoser og meget, meget mere. Det kunne i en diagnostisk 'Arbejdsgang' være meningsfuldt blandt disse oplysninger at udvælge: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Denne udvælgelse er afhængig af klinikerens indsigt i problemstillingen og mulighed for at overskue den samlede mængde af oplysninger. Relaterede informationselementer 'Enhver registreret oplysning om patienten' står til rådighed for denne del-proces - klinikeren har således adgang til enhver foreliggende oplysning om patienten. 'Fokuseret oplysning' Den overordnede proces 'Diagnostisk overvejelse' kan skabe én eller flere 'Fokuserede oplysninger'. Hvert gennemløb af den iterative diagnostiske proces, kan give et vilkårligt antal 'Fokuserede oplysninger', men det samlede antal gennemløb - svarende til én diagnostisk 'Arbejdsgang' - skal mindst udpege én 'Fokuseret oplysning'. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 26 af 198

27 De 'Fokuserede oplysninger', som udpeges i én diagnostisk 'Arbejdsgang', er fælles for alle 'Diagnoser', som man i denne 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. 'Midlertidig diagnoseliste' Som en integreret del af den iterative diagnostiske proces skabes og anvendes den 'Midlertidige diagnoseliste'. Klinikeren anvender løbende denne liste i den iterative diagnostiske proces. 'Midlertidig diagnoseliste' indgår ikke i permanent dokumentation men har kun betydning i forbindelse med brugerflader, som understøtter den iterative diagnostiske proces. Datastrømme til og fra andre processer Processen udveksler ikke datastrømme direkte med andre processer, men er de facto uadskillelig fra del-processen '1.2 Opstilling af diagnose'. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 27 af 198

28 Opstilling af diagnose (1.2) Beskrivelse I processen '1.2 Opstilling af diagnose' opstiller klinikeren - med en viden om relevante oplysninger, foreliggende vejledninger og et kendskab til allerede erkendte diagnoser - en midlertidig liste over de diagnoser, man i en diagnostisk 'Arbejdsgang' vil beskæftige sig med. I det omfang 'Diagnoser' opfattes som det utilsigtede resultat af 'Udførte handlinger', kan denne opfattelse dokumenteres. Processen '1.2 Opstilling af diagnose' udgør sammen med processen '1.1 Analyse af oplysning' en iterativ løkke, som klinikeren kan gennemløbe multiple gange indenfor én diagnostisk 'Arbejdsgang'. Denne løkke er nedenfor benævnt den iterative diagnostiske proces. 1.1 Analyseaf oplysning A. Fokuseret oplysning De to indgående del-processer er uadskillelige - der vil være tale om en vekselvirkning, hvor klinikeren gennemløber processerne multiple gange indenfor én diagnostisk 'Arbejdsgang'. D. Vejledning Z1. Midlertidig diagnoseliste 1.2 Opstilling af diagnose Q. Komplikation til handling E. Diagnosehierarki Multiple gennemløb af processen '1.2 Opstilling af diagnose' resulterer i en 'Midlertidig diagnoseliste' - altså en samling af de 'Diagnoser', som man i den aktuelle diagnostiske 'Arbejdsgang' vil beskæftige sig med. Disse 'Diagnoser' kan være ny-opstillede i den aktuell diagnostiske 'Arbejdsgang', eller de kan være henvisninger til 'Diagnoser', som allerede findes anført i 'Diagnosehierarkiet'. Ex: Hos en patient med mistanke om gastrointestinal blødning uden kendt fokus, hvor der foreligger adskillige registrerede oplysninger, kunne man have fokuseret på flg oplysninger: Udvælgelse af relevante oplysninger ('Fokuserede oplysninger'): Henviser til anamnestiske oplysninger om langvarig tilstand med hyppige og voldsomme rektale blødningsepisoder Henviser til aktuelt målt hæmoglobin: 8,5 mmol/l Henviser til aktuelle diagnose: "okkult blødning obs. pro" Man kunne på denne baggrund beskæftige sig med 'Diagnoserne': 'Midlertidig diagnoseliste': "Okkult blødning obs. pro" (findes allerede i 'Diagnosehierarkiet') "Münchausen syndrom obs. pro" (en ny-opstillet 'Diagnose') 'Diagnoser' anført på den 'Midlertidige diagnoseliste' skal ikke nødvendigvis figurere i 'Diagnosehierarkiet', når den diagnostiske arbejdsgang er tilendebragt. Ex: I eksemplet overvejes 'Diagnosen' "Münchausen syndrom obs. pro". Inden man skriftligt lufter denne 'Diagnose' vil man nok overveje mere almindelige alternativer, og man vil derfor - inden for December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 28 af 198

29 samme diagnostiske arbejdsgang - slette denne 'Diagnose' fra den 'Midlertidige diagnoseliste'. Den vil altså ikke figurere i 'Diagnosehierarkiet', når den diagnostiske arbejdsgang er tilendebragt, og vil følgelig ikke blive permanent dokumenteret i EPJ. 'Diagnoser', som figurerer på den 'Midertidige diagnoseliste', kan således efter klinikerens valg blive ignoreret, åbnet, lukket eller blot kommenteret. Dog skal den samlede diagnostiske 'Arbejdsgang' vedrøre mindst én 'Diagnose', som ved 'Arbejdsgangens' afslutning er indplaceret i 'Diagnosehierarkiet'. Relaterede informationselementer Fokuseret oplysning Multiple 'Fokuserede oplysninger' kan indgå i et enkelt gennemløb af processen 1.2 Opstilling af diagnose, og en diagnostisk 'Arbejdsgang' kan omfatte multiple gennemløb af denne del-proces. Til en diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der samlet tilknyttes et vilkårligt antal 'Fokuserede oplysninger' dog mindst én 'Fokuseret oplysning'. De 'Fokuserede oplysninger', som udpeges i én diagnostisk 'Arbejdsgang', er fælles for alle 'Diagnoser', som man i denne 'Arbejdsgang' beskæftiger sig med. 'Vejledning' I processen '1.2 Opstilling af diagnose' indgår et kendskab til foreliggende 'Vejledninger', hvis indhold kan støtte processen. Til hver diagnostisk 'Arbejdsgang' kan der være anvendt flere 'Vejledninger'. Samme 'Vejledning' kan være anvendt i flere 'Arbejdsgange'. Diagnosehierarki 'Diagnosehierarkiet' står til rådighed for processen '1.2 Opstilling af diagnose', således at klinikeren har indsigt i de allerede erkendte 'Diagnoser'. Herved skabes mulighed for, at man på den 'Midlertidige diagnoseliste' kan henvise til 'Diagnoser', som i forvejen findes anført i 'Diagnosehierarkiet'. 'Komplikation til handling' En 'Diagnose' kan være det utilsigtede resultat af udførte 'Handlinger'. Denne sammenhæng kan klinikeren dokumentere ved at henvise til netop disse 'Handlinger' under ét som 'Komplikation'. Der kan for hver 'Diagnose' udpeges et antal 'Handlinger', som tilsammen gør 'Diagnosen' til en komplikation. Samme 'Komplikation' kan vedrøre flere 'Handlinger'. Udover at 'Diagnose' kan være eksplicit angiven 'Komplikation', nedarves 'Komplikation' gennem 'Diagnosehierarkiet'. Midlertidig diagnoseliste Midlertidig diagnoseliste opstår ved (evt. gentagen) gennemløb af processen '1.2 Opstilling af diagnose'. Den samlede diagnostiske 'Arbejdsgang' skal vedrøre mindst én 'Diagnose', som ved 'Arbejdsgangens' afslutning er indplaceret i 'Diagnosehierarkiet'. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 29 af 198

30 Datastrømme til og fra andre processer Processen udveksler ikke datastrømme direkte med andre processer, men er de facto uadskillelig fra del-processen '1.1 Analyse af oplysning'. December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 30 af 198

31 Hierarkisk indplacering (1.3) Beskrivelse I processen '1.3 Hierarkisk indplacering' sikres det, at de diagnoser, man i den diagnostiske ar- bejdsgang har beskæftiget sig med, bliver korrekt indplacerede i 'Diagnosehierarkiet'. Som en integreret del af denne hierarkiske indplacering tager klinikeren stilling til diagnosernes årsag. Desuden åbner processen mulighed for, at klinikeren kan dokumentere sine overvejelser i forbindelse med den diagnostiske 'Arbejdsgang'. Z1. Midlertidig diagnoseliste E. Diagnosehierarki 1.3 Hierarkisk indplacering Ex: Hos en patient med kendt kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), som er forværret over den sidste uge, kunne man i en diagnostisk arbejdsgang beskæftige sig med diagnoserne: 'Midlertidig diagnoseliste': "Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) " (findes allerede i 'Diagnosehierarkiet') "Lungebetændelse obs. pro" (en ny-opstillet 'Diagnose') "Forværring af KOL" (en nyopstillet 'Diagnose') Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): Af hensyn til de terapeutiske muligheder er det væsentligt at afklare, om den aktuelle tilstand er reversibel. Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen "Forværring af KOL" Opstiller diagnosen "Lungebetændelse obs. pro" C. Diagnostiknotat B. Ekstern årsag Ex: Patient indbragt til skadestue efter trafikulykke, hvor patienten er blevet ramt på højre underben af en scooter. Der er klinisk mistanke om fraktur. 'Midlertidig diagnoseliste': "Fractura tibiae obs. pro" Dokumentation af diagnostisk overvejelse ('Diagnostiknotat'): (ikke anført) Diagnostisk beslutning (ændringer i 'Diagnosehierarki'): Opstiller diagnosen " Fractura tibiae obs. pro" 'Ekstern årsag': "Køretøjsulykke" December 2001 Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal version 1.0 Side 31 af 198