Medicinen har brug for bedre teori og flere almenlæger

Transkript

1 628 A LMENMEDICINSK UDVIKLING Medicinen har brug for bedre teori og flere almenlæger Linn Getz, Irene Hetlevik, Anna Luise Kirkengen & Gisle Roksund Artiklens norske forfattere tager her fat på nogle af sundhedsvæsenets problemer set med almenmedicinernes øjne: Der bliver hele tiden flere og flere specialister i forhold til generalister, hvilket afspejler sig i de løsningsmodeller, som benyttes. Vi ser i højere grad, hvordan der benyttes en rent biomedicinsk og fragmenteret tilgang til problemerne, som sjældent kan bruges alene for at forklare, hvad patienterne fejler, og hvordan de skal behandles. Men som Mark Twain siger: For en mand med en hammer, ser alt ud som søm! BIOGRAFI: Linn Getz er ph.d. og førsteamanuensis ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Trondheim og bedriftslæge ved Landspitali universitetssykehus i Reykjavik. Anna Luise Kirkengen er specialist i almenmedicin, prof. II, dr.med. ved NTNU og Universitetet i Tromsø og seniorforsker ved Akershus Universitetssykehus, Oslo. Irene Hetlevik er specialist i almenmedicin, professor, dr.med. ved NTNU og leder af den Almen medicinske forskningsenhed. Gisle Roksund er fastlege (praktiserende læge), specialist i almenmedicin og samfundsmedicin. Han er leder af Norsk forening for allmennmedisin LINN GETZ ADRESSE: Landspitali universitetssjukhus, 101 Reykjavik, Island. linngetz@med.is»to a man with a hammer, everything looks like a nail«mark Twain Forholdet mellem organspecialister og almenlæger forskydes stadig mere i den førstnævnte gruppes retning. Mens der i det norske sundhedsvæsen er kommet næsten flere organspecialister de sidste 20 år, er antallet af praktiserende læger kun steget med i samme periode. Vi hævder, at en sådan udvikling vil gøre sundhedsvæsenet dyrere, mindre effektivt og desuden umuligt at afgrænse. Vi omtaler to af flere mulige grunde til det. For det første kan en mere skæv fordeling mellem organspecialister og generalister stimulere til ukontrolleret og ukoordineret vækst i risikomedicinen; der konstrueres stadig flere»evidensbaserede forebyggende utopier«med udgangspunkt i stadig mindre kropslige fragmenter. Men talrige og opdelte, forebyggende specialistanbefalinger lader sig i praksis sjældent forene med meningsfuld lægelig hjælp til individet. Endvidere kan teknologidrevet vækst af de medicinske specialer give teknologien en selvforstærkende, afmagtsskabende og uhensigtsmæssig stor rolle i mødet med menneskelig lidelse. Noget af det, det medicinske fagområde har mest behov for, er flere læger, som tænker i helheder, og som evner at anlægge et bredt teoretisk perspektiv på de komplekse sygdomme og lidelser der i

2 629 Nogle af vore største folkesundhedsproblemer består i dag af komplekse sygdomme og lidelser, uden en enkel årsagssammenhæng. Som læger må vi anlægge et helhedsperspektiv for at forstå patienternes livsvilkår. Her ses en ung familiefar på vej med børnene i myldretiden, mens han taler i mobiltelefon. Foto: Scanpix. dag er vore største folkesundhedsproblemer. Almenmedicinske klinikere og forskere kan bidrage med meget på dette område. Klinisk almen medicin en bærende bjælke ET DOKUMENTERET FAKTUM Der foreligger god, international dokumentation for, at et sundhedsvæsen, som bygger på en veludviklet primærsundhedstjeneste, er bedst og billigst. Et godt forhold til en selvvalgt praktiserende læge bidrager til et velfungerende sundhedsvæsen, bedre sundhedstilstand og lavere udgifter (1 5). I USA har man, efter justering for socioøkonomiske faktorer i befolkningen, dokumenteret lavere mortalitet i de regioner, som har bedst dækning med praktiserende læger, mens en tilsvarende sammenhæng ikke har ladet sig påvise med antallet af organspecialister. Endvidere har man dokumenteret, at når organspecialister forholder sig til helbredsproblemer, som er uden for deres eget ekspertområde, bliver resultaterne ikke så gode, som når alment praktiserende læger, det vil sige generalister, tager sig af de samme helbredsproblemer (3). Den praktiserende læges klinik er med andre ord en central medicinsk arena. Kvaliteten af de almenmedicinske ydelser har stor betydning, ikke bare for den enkelte patients helbred og velfærd, men

3 630 A LMENMEDICINSK UDVIKLING også for sundhedsvæsenets samlede effektivitet og ressourceforbrug. Et norsk ideal og en norsk virkelighed Teksten i norske, nationale styringsdokumenter efterlader ingen tvivl, kommunehelsetjenesten og fastlægeordningen skal være grundstenen i det norske sundhedsvæsen. Den praktiserende læge skal i de fleste tilfælde være den, som foretager den første professionelle vurdering og har ansvaret for selektion og videre henvisning til sundheds- og socialvæsenets højomkostningsfaktorer specialistbehandlingen og de sociale ydelser. Den praktiserende læges opgaver omfatter, i samarbejde med patienten, at fortolke og håndtere symptomer og problemer, så patienten får et overblik over sin egen situation og får adækvat hjælp til sine problemer. Ud over at administrere specifikke tiltag i relation til diagnostik og behandling, skal den praktiserende læge også, på et mere overordnet plan, være en professionel medtænker og ledsager for sine patienter i mødet med sygdom og lidelse. 1»Primærhelsetjenesten er fundamentet for resten av helse- og sosialsektoren. Dens viktigste oppgave er å sikre alle som har behov for det, gode helse- og omsorgstjenester i nærheten av der de bor.«sosial og helsedirektoratet, ) Helse- og omsorgsdepartementets forskningsstrategi Revideret strategi. Oslo, 2006.»Fastlegen har bl.a. ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Innbyggerne på fastlegens liste skal få utført nødvendige allmennlegetjenester, og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtje nester«. Forskrift om Fastlegeordningen 7 med merknader På trods af den positive omtale i overordnede styringsdokumenter, bliver almen medicin alligevel ofte glemt i den politiske praksis. I den norske»soria-moria erklæring«som beskriver regeringens politiske grundlag, omtales almen medicin ikke, og i den norske Stortings melding nr. 20»Vilje til forskning«nævnes behovet for almenmedicinsk forskning ikke med et ord. Det er derfor spørgsmålet, om de foran citerede erklæringer er mere udtryk for politisk retorik end reel politisk vilje. Fravær af almenmedicinsk orientering i politisk praksis får følger på flere områder, hvoraf vi vil nævne to. Det første handler om ressourcefordeling, det vil sige hvordan fagfolk og penge fordeles mellem almen medicin og det specialiserede medicinske fagområde på hospitalerne. Det andet handler om udviklingen af viden, det vil sige opfattelsen af hvordan og hvor medicinsk viden bedst kan fremskaffes og omsættes i klinisk praksis på de forskellige niveauer. Ressourcefordeling mellem niveauerne FORDELING AF LÆGER Statistikken viser at det totale antal erhvervsaktive læger i Norge er øget fra ca i 1987 til over i 2007 (Figur 1). Antallet af læger i den primære sundhedssektor er i samme periode øget fra

4 A LMENMEDICINSK UDVIKLING 631 Antal læger Erhvervsaktive Praktiserende læger År Figur 1. Udviklingen i det totale antal erhvervsaktive læger i Norge , set i forhold til antal årsværk udført af praktiserende læger (markeret med linje). Antal erhvervsaktive læger/læger < 67 år: Legestatistikk, Den norske legeforeningen. Årsverk for leger med ulike avtaleformer i kommunehelsetjenesten: data fra Statistisk sentralbyrå (SSB). Disse tal inkluderer fra 2002 også institutioner for ældre og funktionshæmmede. Det indebærer en vis fejlkilde at sammenligne et antal læger med et antal årsværk, men helt sammenlignelige data er ikke tilgængelige. knap til Af de over nye lægeårsværk er altså kun gået til primærsektoren. De fleste af de øvrige læger praktiserer i sekundærsektoren, hovedsagelig som kliniske organspecialister ikke som samfundsmedicinere eller i andre lægefunktioner, som forpligter til at tænke i hel heder. FORDELING AF PENGENE Skævfordelingen mellem primærsektoren og sekundærsektoren bliver endnu mere tydelig, når man sammenligner omkostninger (Figur 2). Udgifterne til drift af norske sygehuse er mere end fordoblet de sidste ti år. Og den årlige øgning i de samlede udgifter til sygehusene svarer til omtrent den årlige totaludgift for hele fastlægeordningen det vil sige omkring fire milliarder norske kroner. Vidensproduktionen en nøglefunktion KUNDSKABERS GYLDIGHED OG ANVENDELIGHED Når ti patienter henvender sig til en norsk praktiserende læge, vil et sted mellem syv og ni af disse få ordnet deres problem uden henvisning til et højere niveau i sundhedsvæsenet. Norske praktiserende læger udsteder også ni af ti recepter. Men hovedparten af den formelt anerkendte medicinske viden, som de praktiserende læger skal forankre deres faglige vurderinger og beslutninger på, er ikke udviklet med henblik på almenmedicinsk praksis. Det meste af denne viden skabes i sygehussektoren og overgives til primærsektoren med et implicit krav om, at den skal implementeres der, uden hensyn til forskellene i målgruppe og klinisk kontekst. Den organbaserede,»smalle«

5 632 A LMENMEDICINSK UDVIKLING Mia. NOK 80 Sygehusdrift Fastlægeordning År Figur 2. Tal for udgifter til specialistbehandling og til fastlægeordningen (fra den blev etableret) målt i milliarder norske kroner. Data for spesialisthelsetjenesten er hentet fra SSB, regnskap spesialisthelsetjenesten (mia. NOK). Data for Fastlegeordningen er beregnet fra data fra Den norske legeforening og NAV og SSB: off utgifter til ref. allmennlegehjelp, frikort, prokapitaltilskudd og fastlønnet leger i komm.htj. Her er tallene omtrentlige. Det er vanskeligt med historiske tal, vi har måttet hente fra forskellige kilder. Men usikkerhederne og ændringerne er på decimalniveau. viden har imidlertid begrænset overføringsværdi til de sammensatte helbredsog livsproblemer, folk kommer med til deres praktiserende læge. Den viden, som i dag anses for at være medicinens videnskabelige grundlag for korrekt og forsvarlig klinisk praksis, nemlig evidensbaseret medicin (EBM), er stort set forankret i en naturalistisk epistemologi (kundskabslære) og følgelig fremskaffet med naturvidenskabelig metodologi. Den resulterer i gennemsnitsværdier fremkommet på gruppeniveau, ofte i højt selekterede populationer værdier som i næste omgang antages at have gyldighed i mødet med det enkelte individ i den generelle population. Den medicinske uddannelse giver minimal videnskabsteoretisk skoling i at problematisere, hvilke aspekter af mennesket, kroppen og sygdommene der ikke indgår i EBM s abstraherende betragtninger, og hvilke konsekvenser dette kan have for gyldigheden og den kliniske anvendelighed af den viden, som frembringes (6, 7). Praktiserende læger er måske den lægegruppe, som stærkest får en fornemmelse af dette store, teoretisk betingede dilemma. ORGANSPECIALERNES TEKNOLOGISKE IMPERATIV Specialister i sekundærsektoren har et eksplicit mandat til at betragte kliniske problemstillinger fra et afgrænset perspektiv. De har let adgang til medicinskteknologisk udstyr, og deres videnskabsgrundlag er historisk set udviklet i faglige sammenhænge, hvor helbredsproblemer ofte skyldes alvorlig organsygdom. Dette giver grundlag for en faglig»virkelighedsopfattelse«, som er meget for-

6 A LMENMEDICINSK UDVIKLING 633 Figur 3.»Loven om det reducerede udbytte«, baseret på (8). Benefit Inputs to medical care skellig fra almenmedicinens. Den praktiserende læge befinder sig i en kontekst, hvor lidelse er almindelig, samtidig med at interventionskrævende, organspecifik sygdom statistisk set forekommer relativt sjældent. I den situation er det ofte god klinisk praksis at følge et symptomforløb i nogen tid, samt udrede trinvis. De allerfleste sygdomsepisoder i almen praksis er trods alt selvbegrænsende og skal ikke overbehandles. For organspecialisten virker det derimod ofte adækvat at iværksætte fuld udredning af et problem straks ud fra en hypotese om mulig, alvorlig sygdom. Professor i almen medicin Barbara Starfield og medarbejdere har reflekteret over at de fleste formelle og uformelle kvalitetsindikatorer i sundhedsvæsenet fokuserer på det, der kunne eller skulle have været gjort, men eventuelt ikke blev gjort (»errors of omission«). Dette fremmer et teknologisk drevet handlingsimperativ i klinisk medicin; klinikerne går videre med udredning af frygt for ellers senere at fortryde undladte undersøgelser. Vi kender få eksempler på formaliserede tiltag, som har til hensigt at modvirke uhensigtsmæssige udredninger og interventioner (»errors of commission«) (3). Men det er dokumenteret, at al brug af diagnostisk og terapeutisk teknologi indebærer en vis sandsynlighed for bivirkninger, fejl og usikre fund, som igen medfører brug af endnu mere teknologi, uden gevinst for patienten. Over et vist»optimalt«aktivitetsniveau kan man derfor, delvis gennem tab af fokus på det egent lige problem og delvis som følge af direkte bivirkninger og skader, opleve, at øget investering i sundhedsydelser resulterer i en dårligere sundhedstjeneste (8) (Figur 3). Det land i verden, som i dag bruger flest penge på sundhedsydelser, er USA. Her bliver folkesundheden stadig dårligere bedømt ud fra anerkendte, internationale sundhedsindikatorer (9). OVERBELASTNING PÅ ALLE NIVEAUER På trods af den store øgning i antal sygehusansatte læger i Norge, er landets massemedier fulde af rapporter om øget arbejdsbelastning, trusler om nedskæringer og stressede klinikere. Samtidig arbejder også de praktiserende læger meget; nor-

7 634 A LMENMEDICINSK UDVIKLING ske almenlæger arbejder ofte timer pr. uge ekslusive arbejdet i lægevagten. 2 Almenmedicinsk kompetence efterspørges i stigende grad i praksis. Myndigheder og publikum forventer et medicinsk helhedssyn i omsorgen for de stadig flere ældre og kronisk syge og til patientgrupper med sammensatte helbredsproblemer som psykiske lidelser og/eller misbrugsproblemer. De praktiserende læger forventes også oftere at deltage i tværfagligt samarbejde, for eksempel med arbejdsgivere og socialforvaltninger om sygemeldte patienter. I tillæg får almenlægerne ansvar for stadig flere multimedicinerede patienter, udskrevet fra specialafdelinger med komplekse medicinske behandlingsplaner, som det indebærer en betydelig faglig udfordring at monitorere. De praktiserende læger erfarer også, at en række patienter med komplekse og uklare problemer vender tilbage til dem efter lange udredningsforløb på medicinske specialafdelinger, uden at der foreligger nogen endelig faglig konklusion eller konkrete forslag til videre opfølgning. Symptombilledet og det følgende funktionssvigt hos patienten overskrider med andre ord de respektive organspecialisters faglige horisonter. I lyset af den stærke ekspansion i antal læger og de stadige meldinger om»krise«i sygehussektoren, er der grund til at spørge, om det er de vigtigste og mest relevante ting, som i dag udføres i sundhedsvæsenet, og om det sker på rette niveau. Vi spørger også, i hvilken grad de medicinske handlinger er forankret i en 2) Statistisk Sentralbyrås inntekts- og kostnadsundersøgelse, helhed og adækvat faglig teori, som er i overensstemmelse med sundhedsvæsenets opgaver og mandat. Vi vil i det følgende omtale to kliniske områder, hvor»mere højspecialiseret sundhedstjeneste«i nær fremtid kan føre til»dårligere total sundhedstjeneste«på grund af det, vi opfatter som svagheder i det teoretiske fundament for kliniske handlinger. Først vil vi beskrive risikomedicinens utopiske visioner og derefter den teknologiske medicins kolonialisering af lidelsens verden. Disse to problemområder giver grund til at efterspørge radikal, faglig nytænkning i medicinen. Vi forholder os her til komplekse og kostbare folkesygdomme, som kun kan forstås, hvis man erkender, hvordan menneskets biologi påvirkes af eksistentielle livsvilkår i videste forstand det vil sige at mennesket er mere end summen af sine biologiske komponenter. Eksempler på lidelser, hvor en sådan teoretisk nytænkning er påkrævet, er psykiske lidelser, hjerte-karsygdomme, kræftsygdomme og immunologisk betingede lidelser. Dertil kommer medicinsk»uforklarlige«smertesyndromer og andre former for medicinsk»uforklarlig«funktionssvigt knyttet til f.eks. kronisk træthed. Risikomedicinens utopiske visioner Forebyggende aktiviteter ekspanderer stærkt i de vestlige lande. Sundhedspersonale ikke mindst alment praktiserende læger anbefales at tilbyde stadig flere undersøgelser med det formål at identificere øget risiko for fremtidig sygdom hos enkeltindivider. Brug af medicinsk teknologi står centralt i denne udvikling. En stadig større andel af befolkningen havner i kategorien»med forhøjet risiko.«

8 A LMENMEDICINSK UDVIKLING 635 CVD diseases and number of risk factors, % risk factor 2 risk factors risk factors CVD, diabetes and treated hypertension Age Figur 4. Forekomsten af risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme i den norske befolkning, baseret på data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT 2 ( ). Figuren viser andelen af individer i hver aldersgruppe (20 79 år), som enten behandles for hjerte-kar-sygdom eller diabetes (nederst til højre), eller som har en eller flere risikofaktorer (præhypertension eller hypertension; højt kolesterol; overvægt; rygning eller nære slægtninge med hjerte-kar-sygdom). Kilde: (10). Det sker delvis fordi flere risikofaktorer og -tilstande identificeres, og delvis fordi tærskelværdien for, hvad der anses for at være»unormalt«eller en uacceptabel risiko, bliver stadig lavere (7). Vi hævder, at forebyggende medicin har behov for et mere omfattende og konsistent teoretisk fundament for at kunne fremstå som bæredygtig og forsvarlig. Det er vigtigt både for at sikre de mennesker, som allerede er syge tilstrækkelig behandling, og for at undgå, at raske mennesker sygeliggøres unødvendigt. De medicinske specialer definerer og reviderer kontinuerligt kriterierne for sygdom og risiko på en række adskilte og formodet forskellige områder. Men i almen praksis konvergerer summen af organmedicinens mange sygdomskategorier, risikofaktorer, inter ventionsgrænser og behandlingsmål på et begrænset antal individer. Snart kan alle mennesker siges at have behov for et eller flere specifikke, forebyggende, medicinske tiltag. Eksempelvis angiver internationale ekspertretningslinjer en blodtryksgrænse på 140/90 mmhg og en kolesterolgrænse på 5 mmol/l. I Norge vil det kunne medføre, at tre fjerdedele af befolkningen over tyve år får at vide, at deres kardiovaskulære risikoprofil»ikke er god nok«(7). Og jo flere faktorer man inkluderer, jo færre individer kan»frikendes«(figur 4) (10). Teknologisk kolonialisering af lidelsens verden Det andet kliniske problemområde, vi vil omtale, er de såkaldt medicinsk uforklar-

9 636 A LMENMEDICINSK UDVIKLING lige lidelser, ofte omtalt som funktionelle lidelser i den generelle medicin eller somatiseringslidelser eller somatoforme lidelser i psykiatrisk terminologi. De kendetegnes af, at patienten oplever sig som syg, men lægen kan ikke påvise en rimelig årsag til problemerne/symptomerne til trods for omfattende teknologisk udredning. Fælles for disse lidelser er, at de kun kan beskrives ud fra det, som medicinsk set anses for at være usikre, subjektive kriterier, og ikke på baggrund af pålidelige, objektive fund, og at den tilgrundliggende årsag anses for at være ukendt. Et dansk studie har vist, at denne type helbredsproblemer omfatter 20% af alle nye henvendelser til almen praksis (11). Et norsk studie viste, at årsagerne til uarbejdsdygtighed ikke kunne begrundes med objektiviserbar somatisk eller mental sygdom hos hele 50% af de norske, midaldrende nyligt pensionerede mænd (12). Da det todelte medicinske klassifikationssystem bunder i en naturvidenskabelig forståelse, anses»virkelige«sygdomme for at være tilstande kendetegnet af konsistente, målbare afvigelser eller tegn. I et sådant paradigme skilles sundhed og sygelighed ved forskellige materialiseringer. Men en sådan materialistisk, reduktionistisk og objektiverende sygdomsforståelse kommer til kort hos mange patienter, som lider f.eks. af forskellige former for smerte, træthed, nedtrykthed, svimmelhed og diffuse mave-tarm-symptomer. Alt dette er hyppige problemstillinger i almen praksis, og de fører til mange henvisninger mhp. udredning i sekundærsektoren. Men ofte har de medicinske specialer ikke meget at bidrage med, idet man inden for rammerne af en rutinemæssig klinisk udredning ikke kan finde patologiske organforandringer, som kan forklare symptomerne. I en situation, hvor det sekundære sundhedsvæsen ikke finder nogen objektiv forklaring på patientens problemer og dermed heller ikke kan tilbyde nogen behandling med dokumenteret effekt, føres problemet gerne gradvis tilbage til den primære sundhedssektor, hvor det vil være op til den praktiserende læges erfaring og talent at tackle situationen. Sådan har udviklingen blandt andet været for fibro myalgi; en lidelse sekundærsektoren viste stor interesse for at udrede og håndtere indtil den viste sig at være både»uforklarlig«og behandlingsresistent (13). Vi oplever samtidig, at kvaliteten af den behandling, den praktiserende læge tilbyder, fortsat skal vurderes ud fra kravet om»evidensbaseret«frem for»skønsbaseret«tiltag. Men det er naturligvis uklart, hvad begrebet»evidens«betyder i forhold til en lidelse, som det medicinske fagområde i udgangspunktet ikke forstår. DET KORREKTE OG DET SANDE Potentialet for multiple og kostbare teknologiske undersøgelser er stort i konstellationer præget af megen lidelse, få forklaringer og mange organspecialister. Det»teknologiske imperativ«i det medicinske fagfelt vil da, i kombination med patienters legitime krav på»at blive taget alvorlig«, lede til, at man sent opgiver troen på at finde ultimative, objektivt registrerbare årsager til patientens oplevede problemer. Denne tankegang har solide rødder i de mange medicinske gennembrud, som de sidste 150 år har bygget på en forståelse af menneskekroppen som et avanceret biologisk maskineri, der invaderes af mikrober eller rammes

10 A LMENMEDICINSK UDVIKLING 637 af veldefinerede mangel- eller fejlfunktioner. Medicinen holder fortsat bemærkelsesværdigt fast ved en sådan lineær og mekanistisk årsagstænkning, og denne tænkning formidles også til den almindelige befolkning. 3 For et lidende menneske bliver det dermed ganske ulogisk at acceptere, at problemer»ikke har nogen medicinsk årsag.«derfor går personen videre til næste læge. Jagten på de ultimative, biologiske årsager til lidelse beslaglægger i dag meget af sundhedsvæsenets kapacitet. Men oven i et betydeligt ressourceforbrug ser vi også eksistentielle omkostninger i form af en tiltagende menneskelig fremmedgørelse og afmagtsfølelse i mødet med lidelse og smerte. Med reference til filosoffen Martin Heideggers essay»spørgsmålet om teknologien«fra 1956 spørger vi, om vor tids medicinske kultur stræber så intenst efter at beskrive det, som er naturvidenskabeligt korrekt, at vi står i fare for at miste forståelsen af det, som er eksistentielt og menneskeligt sandt. Tiden er moden til ny teoriudvikling i det medicinske fagområde Det medicinske fagområde forventes at anvende både naturvidenskablige og humanistiske perspektiver i mødet med mennesket. 4 En sådan»kombineret«tilnærmelse kan forekomme selvfølgelig, men den genfindes sjældent i den dagsaktuelle medicinske forskning og undervisning. Vestlig medicinsk forskning hviler i alt overvejende grad på et rent, naturvidenskabeligt forankret menneske-, krops- og sygdomssyn. Megen nyttig klinisk viden har været frembragt gennem en sådan tilnærmelse. Men denne viden er utilstrækkelig. Noget af det, det medicinske fagområde trænger allermest til nu, er en integreret teoriudvikling. En integreret videnskabsteori tager udgangspunkt i, at mennesket er et erfarende, fortolkende, selvreflekterende og agerende væsen, der er vævet ind i betydningsfulde relationer med andre mennesker og præges af intersubjektivt og kulturelt konstituerede værdier. En sådan referenceramme rummer, at mennesket er både biologi og historie. Inden for denne ramme underordnes teknologien en anden forståelse, som gør det enkelte menneskes levede liv og erfaring medicinsk relevant. Og i forhold til en sådan forståelse kan almenmedicinske klinikere, forskere og fagudviklere give værdifulde bidrag. ET HELHEDSPERSPEKTIV PÅ MENNESKER, LIVSVILKÅR OG HELBRED Læger, og i særdeleshed praktiserende læger, møder enkeltindivider, ikke abstrakte gennemsnitskroppe. Og de praktiserende læger følger, mere end nogen 3) Maskinmetaforer er fortsat styrende for opfattelsen af faget medicin og lægeerhvervet. Eksempel: på Norges Teknisk-Naturvitenskapelige Universitet i Trondheims hjemmeside indledes præsentationen af lægestudiet på følgende måde:»for at blive læge må du have kendskab til kropsmaskineriet helt ned til den mindste celle. Du må udvikle evnen til kontinuerligt at være opdateret på et fagområde som er i rivende udvikling. Medicinsk forskning fører til nye, spændende behandlingsteknikker, og vi får stadig ny viden om sygdomsprocesser.«se: ( ). 4) Eksempel på en autoritativ definition af faget medicin:»medicine: the science and art dealing with the maintenance of health and the prevention, alleviation, or cure of disease«. Kilde: Encyclopædia Britannica (Merriam-Websters ordbok) ( )

11 638 A LMENMEDICINSK UDVIKLING anden lægegruppe, de samme mennesker over tid, i mødet med forskellige problemer og udfordringer. De har derfor en ganske unik mulighed for at observere det nære samspil mellem folks livsvilkår og helbred. Som den internationalt anerkendte almenmediciner Iona Heath har formuleret det:»in hospitals, diseases stay and patients come and go; in general practice, patients stay and diseases come and go.«ved at følge egne patienter gennem forskellige sygdomsforløb og helbredsproblemer over længere tid, erkender den praktiserende læge, at ethvert menneskes sundheds- eller sygdomstilstand må betragtes i lyset af vedkommendes sociale kontekst og livsvilkår. Menneskeligt liv og lidelse udtrykkes altid kropsligt. Menneskers kroppe er ikke bare anatomi, fysiologi og materie. De udtrykker også altid det levede liv og erfaringer (14, 15). Og den menneskelige krop genspejler altid kultur, det vil sige menneskeskabt mening. Faget almen medicin udøves netop der, hvor levet liv og lidelse stiller medicinsk teori og praksis på de største prøver. Derfor må almen medicin stræbe mod at udvikle en fagkundskab og et begrebsapparat, som svarer til dette mødesteds særpræg. Vi har brug for et fagligt teorigrundlag, som integrerer viden om menneskelige erfaringer udtrykt i lidelse med viden om kropslig fysiologi udtrykt i funktion. Denne integrerede viden må være præget af erkendelse af det særegne ved menneskers væren-i-verden, som det udtrykkes i eksistentialistisk og fænomenologisk filosofi (14, 15). En række studier fra det konvergerende fagområde psykoneuroimmunologi dokumenterer, at den personlige tolkning (personal appraisal) af en oplevelse er afgørende for, hvordan hændelsen påvirker et menneskes helbred på sigt. I biomedicinske studier er der imidlertid tradition for at antage, at hændelser som på det ydre plan ser ens ud, påvirker alle på samme måde. Det er ikke hændelsen som sådan, men personen, som erfarer og tolker denne på grundlag af tidligere erfaringer, der til syvende og sidst er afgørende for, hvilken virkning en given hændelse har på det enkelte menneske, se f.eks. (14). En såkaldt»bio-psyko-social«medicinsk model har længe været anbefalet af toneangivende medicinske tænkere og klinikere (16). Modellen udtrykker i sandhed en tilsvarende søgen efter faglig nyskabelse som den, vi er ude efter. Nogen kan derfor prøve at imødegå vort ønske om teoriudvikling med at sige, at en integreret teoretisk model allerede findes i medicinen. Vi bestrider ikke, at ideen er lanceret, og at der findes en del talentfulde og erfarne klinikere, som evner at integrere biologiske, psykologiske og sociale perspektiver på en klog måde i hverdagen. Men selve ideen om at integrere biologiske, psykologiske og sociale aspekter i én sammenhængende og konsistent tankegang betyder, at man mener, det er muligt for den enkelte læge at forene tre helt forskellige teoretiske universer med forskellige aksiomer, grundbegreber og forklaringsmodeller i forhold til, hvad et menneske er, og hvad der påvirker det. Det er det ikke. En såkaldt bio-psykosocial faglig tilnærmelse er fortsat mere et spørgsmål om klogskab og»lægekunst«end om en arbejdsform, som kan define-

12 A LMENMEDICINSK UDVIKLING 639 res eksplicit, begrebsliggøres, forklares og formidles. Konklusion og vision Almen medicin bør i de kommende år anses for at være en virkelig vigtig arena for medicinsk fagudvikling. Her er det muligt at udvikle adækvat medicinsk teori og viden, som på sigt også kan blive nyttig for sundhedsarbejdere i andre specialer og discipliner. Almen medicin er også en ideel arena for studier af de samlede implikationer af det, vi i dette kapitel har kaldt den utopiske risikomedicin. Men en sådan satsning på videns- og teoribygning forudsætter både flere alment praktiserende læger og flere almenmedicinsk orienterede forskere. Vort håb er, at en langt større andel af de nyuddannede læger end de nuvæ rende 6 8% i nær fremtid vil finde anledning til at vælge en karriere inden for almenmedicinsk klinik og forskning. I tillæg har faget almen medicin behov for en betydelig større andel af de samlede ressourcer end dem, faget disponerer over i dag. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Starfield B. Primary Care. Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford: Oxford University Press, Starfield B. The primary solution. Put doctors where they count. Boston Review Nov/Dec starfield.html 3. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83: Bodenheimer T. Primary care will it survive? N Engl J Med 2006;355: Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States. Int J Health Serv 2007;37: Hetlevik I. Evidence-based medicine in general practice: A hindrance to optimal medical care? Scand J Prim Health Care 2004;22: Getz L. Sustainable and responsible preventive medicine. Conceptualising ethical dilemmas arising from clinical implementation of advancing medical technology. Doktorgradsavhandling. Trondheim: NTNU-trykk, Fisher ES, Welch HG. Avoiding the unintended consequences of growth in medical care: how might more be worse? JAMA 1999;281: Kamerow D. What is wrong with US health care? BMJ 2008;336: Petursson H, Getz L, Sigurdsson JA, Petursson P, Hetlevik H. Can individuals with a significantly increased risk for cardiovascular disease be adequately identified by combination of several risk factors? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2 population. J Eval Clin Pract 2009;15: Møller Nielsen J, Dehlholm-Lambertsen B, Maunsbach ME et al. Sygdomsopfattelser i almen praksis relation til patienter med somatiserende lidelse. Ugeskr Læger 2002;164: Overland S, Glozier N, Mæland JG et al. Employment status and perceived health in the Hordaland Health Study (HUSK). BMC. Public Health 2006,6: com/ /6/219 ( ). 13. Barker KK. The fibromyalgia story. Medical authority & women s worlds of pain. Philadelphia: Temple University Press, Cassell E. The body of the future. I: Leder D. The body in medical thought and practice. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, Kirkengen AL, Ulvestad E. Overlast og kompleks sykdom et integrert perspektiv. Tidsskr Nor Legeforen 2007;127: McWhinney IR. A textbook of family medicine. NY: Oxford University Press, 1989.