KLINISKE RETNINGSLINIER. Metadon til cancer smerter

Transkript

1 KLINISKE RETNINGSLINIER Metadon til cancer smerter ved overlæge Nan Sonne. Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Gennemgået Januar Planlagt revideret September 2008 Målgruppe: Læger og plejepersonale ved Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital. Farmakologi: Syntetisk opioid-agonist og NMDA-receptor-antagonist. Fedtopløseligt og basisk, (lokalirriterende ved injektion) Oral biotilgængelighed 80% (41-99%). Proteinbinding 60-90%, fri fraktion varierer x4 i cancerpatienter og x2 i kontroller. Bindes i lunger, lever og nyrer. Virkning efter ½-1 time peroralt/rektalt og 4-5 minutter parenteralt. Maksimal effekt efter 4 timer Hurtig halveringstid 2-3 timer skyldes fordeling til vævene, Langsom halveringstid timer skyldes elimination i leveren. Inaktive metabolitter, udskilles med fæces. Steady state opnås efter 4-5 dage (2-28 dage). Indikation, noteres i fællesjournalen: 1.valg hos patienter i Metadon vedligeholdelse 2.eller 3.valg ved skift til andet opioid: 1. Insufficient analgesi af morfin eller andet opioid 2. Dosisbegrænsende bivirkninger 3. Opioid tolerance 4. Neuropatiske smerter 5. Opioidinduceret neurotoxicitet 6. Andet: Kontraindikationer: Allergi Manglende patientaccept Patientinformation: Ingen risiko for narkomani, men altid fysisk tilvænning med mulighed for abstinenser ved seponering. Vedvarende effekt, og øget effekt ved højere dosis i tilfælde af, at smerterne tiltager. Bivirkninger som andre opioider, varer almindeligvis 4-7 dage. Obstipation skal forebygges. 1

2 Fremgangsmåde: Ved smerter øges døgndosis 25-50% eller pn-dosis tillægges den faste dosis inden omregning til metadon. Dosis justeres efter patientens analgetiske respons, idet bivirkninger (sedation) ofte skyldes anden medicin. Metadon gives hver 8.time med pn dosis = 1/6 af døgndosis. Der må højst gives p. n. Metadon én gang per vagt (8 timer). Ved behov for yderligere gives forrige opioid i sædvanlig p. n. dosis. Abstinenser kan vise sig som gennembrudsmerter! Der kan evt. gives tabl. Catapresan µg x 2-3 mod abstinenser. Metadondosis revurderes hver 2. dag den første uge. Herefter hver eller hver 2. uge. Døgndosis øges med ½ af den samlede pn dosis. Er der ikke behov for pn metadon nedsættes døgndosis 25-50%. Ved sedation + smertefrihed reduceres dosis 25-50%, evt. pauseres til patienten har smertegennembrud. Anden sedativ medicin revurderes! Metadon/morfinratio (peroral): 1/4 ved morfindosis under 90 mg skiftes over på én gang 1/8 ved morfindosis mg skiftes over på én gang 1/12 ved morfindosis over 300 mg, rotation over 3-6 dage med ca.30% per dosisændring Peroral Metadon (tablet 5mg eller 20mg eller mikstur 1mg/ml eller rektal som klysma) Eksempel: Patienten får Durogesic 75 µg/time og tabl. Morfin 20 mg 3-4 gange daglig. Durogesic svarer til 3x60=180 mg Morfin hertil lægges totale p. n. dosis = 80 mg Morfin. Dette svarer til en døgndosis Morfin på 260 mg. Ved 260 mg Morfin er omregningsfaktoren 1:8, dvs. at patienten skal have 260:8=32,5 mg Metadon i døgnet fordelt på 3 doser. Resultat: Patienten skal have 10 mg Metadon hver 8. time med pn dosis metadon 5 mg max x 1 i hvert dosisinterval (i princippet kan patienten således få Metadon hver 4. time). Subkutan Metadon (injektionsvæske 10 mg/ml: ) Patienter som ikke kan tage peroral medicin eller hvor absorptionsforholdende er varierende (ileostomi, ileus) 60-80% af peroral Metadondosis gives som kontinuerlig infusion 2 ml/time. Kanylen skiftes hver 2.dag. For at undgå vævsirritation tilsættes Fortecontin 2-4 mg/døgn, og indstikssted inspiceres hver 8. time for rødme og/eller hårdhed. I givet fald skiftes straks indstikssted. P. n. dosis 1/6 af aktuelle døgndosis kan gives maximalt en gang i hvert dosisinterval. Ved yderligere behov for opioid (obs. abstinenssmerter) gives vanlig pn dosis opioid. Metadondosis reguleres dagligt i den første uge, herefter ca. 2 gange om ugen. Der kan øges med max 50%. Hvis der ikke er givet ekstra metadon kan dosis reduceres 25-50%. 2

3 Intravenøs Metadon, injektionsvæske 10 mg/ml: Anvendes ved ulidelige smerter, hvor inj. morfin, Fentanyl eller Sufenta ikke har effekt. Titrering til smertefrihed i hvile med doser på 1-10 mg intravenøst (uafhængigt af patientens tidligere smertebehandling) med minutters interval under konstant observation af bevidsthedsniveau og respirationsfrekvens (over 8). Efter 1-2 døgns titrering gives 50% af totale døgndosis som kontinuerlig infusion helst via central venøs adgang. P. n. dosis 1/6 af aktuelle døgndosis max. hver 4. time. Derudover kan gives forrige opioid i vanlig p. n. dosis. Metadondosis reguleres dagligt i den første uge, herefter 2-3 gange om ugen. Der kan øges med max 50%. Hvis der ikke er givet ekstra metadon kan dosis reduceres 25-50%. Interaktioner: Øget effekt af Metadon (sedation og respirationsdepression) kan opstå ved: Amitriptylin Fevarin og andre SSRI Diazepam Erythromycin Ketoconazol (Nizoral) Ciproxin Ritonavir (Norvir) Nevirapin (Viramune) Nedsat effekt af Metadon (smerter og abstinenser) kan opstå ved: Fenytoin Tegretol Fenemal Rifampicin Amprenavir Steroider Bivirkninger, noteres i fællesjournalen: Kvalme, opkastning, obstipation, respirationsdepression, svimmelhed, mundtørhed, svedtendens, eufori, lokal hudreaktion/flebit. Overdosering, noteres i fællesjournalen: Symptomer: Ukontaktbar, små pupiller, langsom respiration. Der gives Nalone µg (0,1-1 ml) i.v. eller s.c. Må ofte gentages med en times interval. Der titreres til respirationsfrekvens over 8 og samtidig smertefrihed. HUSK ilt 5 l/min. 3

4 Kvalitetsudvikling: 1. Evaluering af analgetisk effekt i.h.t. smerteinstruks (NB: husk at udfyldeskema for smerteintensitet og døgnskema ved pn doser), indstikssted og bivirkninger dagligt i 7 dage, derefter ugentligt. 2. Audit gennem døgnskema smerter lige nu, Daglig smerteskema, EORTC screening 3. Revision af den kliniske retningslinie september 2008 Referencer: 1. Mellar P. Davis, Declan Walsch. Methadone for relief of cancer pain: a review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and protocols of administration. Support Care Cancer 2001;9: Eduardo Bruera, Catherine Sweeney. Methadone Use in Cancer Patients with Pain: A Review. J Palliat Med 2002;5: Jose Pereira, Peter Lawlor, Antonio Vigano, Marlene Dorgan, Eduardo Bruera. Equianalgesic Dose Ratios for Opioids: A Critical Review and Proposals for Long- Term Dosing. J Pain Symptom Manage 2001;22: Paul Mathew, Porter Storey. Subcutaneous Methadone in Terminally Ill Patients: Manageable Local Toxicity. J Pain Symptom Manage 1999;18:

5 Metadon undervisning P20 Virkningsmekanismer 1. My opioidreceptor agonist som morfin, nedsat antal receptorer ved kroniske smerter 2. 5hydroxytryptamin og noradrenalin reuptake blokade, som antidepressiva ved neuropatiske smerter 3. NMDA receptor blokade som Ketamin ved hypersensitivitet 4. Delta opioidreceptor agonist med nedsat opioid tolerance Oral biotilgaengelighed 3 gange større end Morfin Bindes til alfa1acid glycoprotein i plasma samt til lunger, lever og nyrer Fordelingshalveringstid på 2 til 3 timer Eliminationshalveringstid på 15 timer, primær og 60 timer, sekundær Halveringstiden ved kronisk anvendelse er konstant 22 timer Lægemiddelinteraktioner skyldes induktion eller hæmning af leverenzymet CYP3A4 som Ndemetylerer Metadon til inaktive metabolitter, enzymaktiviteten er meget variabel Dosis ratio Oral/rectal 1/1 Enteral/parenteral 2/1 Intravenøs/subkutan/epidural Bivirkninger ift Morfin Mindre obstipation Færre hallucinationer Mindre myoklonus Mindre sedation Mindre kvalme Indikationer: Moderate til svære cancersmerter Nociceptive smerter Neuropatiske smerter Flere smertekvaliteter Manglede analgetisk respons på Morfin Bivirkninger ved Morfin Toksiske reaktioner på Morfin 10 gange billigere end depotopioider Kronisk nyresvigt Kroniske nonmaligne smerter Misbrugere Komplet eller partiel tarmobstruktion 5