PTSD. hos ældre efterladte

Transkript

1 PTSD hos ældre efterladte Tab af ægtefælle i alderdommen kan være en traumatisk begivenhed med reaktioner og symptomer på linje med dem, man nogle gange ser efter overfald, ulykker og naturkatastrofer. Det slår ny undersøgelse fast. Undersøgelse Af Maja O Connor I de seneste årtier er antallet af ældre vokset. I 2005 var ca. 15 % af den danske befolkning eller personer over 65 år. I 2050 ventes andelen at være 24 % (Nyt fra Danmarks Statistik, 2005, juni). Denne tendens ses overalt i verden. De demografiske ændringer vil kræve politiske og samfundsmæssige ændringer samt ændringer inden for hele ældreområdet. Tab og sorg Tab kan objektivt defineres som det at have mistet en særligt elsket person på grund af dødsfald. Sorg er den individuelle, følelsesmæssige reaktion forbundet med tabet, som indbefatter diverse psykologiske og fysiologiske reaktioner, mens det at sørge mere er den måde, man viser sin sorg for andre på gennem ritualer osv. Hvilke ritualer der forbindes med at sørge, er bestemt af den kultur, man lever i, og ofte dikteret af den religion, der er mest almindelig i den pågældende kultur. Det at vi i de vestlige lande bevæger os hen mod en mere areligiøs eller multireligiøs kultur, kan medvirke til, at velkendte ritualer og måder, man sørger på, kan udvandes, så at vi ikke længere automatisk ved, hvordan vi viser sorg over for andre. Manglen på ritualer kan medvirke til at gøre det at sørge til en ensom affære (Stroebe, Schut & Stroebe, 2007; Hansson & Stroebe, 2007). Langt de fleste går igennem det, man kunne kalde en naturlig sorg, der kommer til udtryk i pinefulde, men dog moderate afbrydelser af eller forstyrrelser i det daglige liv og ens personlige funktionsniveau de første måneder efter tabet (Bonanno & Kaltman, 2001). Integration af tabsoplevelsen i selvet anses som en nødvendig del af den ukomplicerede eller naturlige sorgproces (Horowitz, Bonanno & Holen, 1993; Stroebe & Schut, 2001). Denne integration sker via en vekselvirkning mellem at være i det tabsorienterede, hvor man mærker efter, hvad det er, man har mistet, og det at forholde sig til nuet og det liv, der er tilbage at leve med de nye udfordringer, opgaver og belastninger, tabet indebærer. Vekselvirkningen gør det muligt at forlige sig med tabet og faciliterer også en gradvis afklarethed, så at den efterladte ikke overvældes af tabets realitet (Parkes, 1996; Stroebe & Schut, 1999). Sorgprocessen kompliceres, når vekselvirkningen ikke fungerer, så integration og accept af tabet i ens selvopfattelse ikke kan finde sted (Stroebe & Schut, 1999). Undersøgelser viser, at omkring 85 % gennemgår en såkaldt naturlig sorgprocess som følge af tab af en elsket nærtstående (Bonanno & Kaltman, 1999). Cirka 15 % af alle efterladte oplever sandsynligvis komplikationer i form af voldsom psykisk belatsning i forbindelse med tabet. Dødsfald blandt ens nærmeste opfylder kriterium A1 for PTSD (American Psychiatric Association, 1994), og ældre efterladte kan derfor komme i betragtning ved denne lidelse. PTSD er desuden kendetegnet ved følgende tre grupper af kernesymtomer: B) Vedvarende, ufrivillig genoplevelse 12 Psykolog nyt

2 Psykolog nyt modelfoto: bam/scanpix

3 modelfoto: bam/scanpix af den traumatiske hændelse (invasion, drømme, flashbacks, psykiske eller fysiologiske reaktioner ved eksponering). C) Vedvarende undgåelse (af tanker, følelser, samtaler, aktiviteter, steder) eller følelsesløshed (hukommelsesbesvær, faldende interesse, afstandtagen fra andre, begrænset indlevelsesevne, følelse af manglende fremtid). D) Øget vagtsomhed (søvnforstyrrelser, irritabilitet, koncentrationsproblemer, øget vagtsomhed, forskrækkelsesreaktioner). Desuden skal symptomerne vare mere end én måned, og forstyrrelsen skal bevirke signifikant klinisk belastning eller svækkelse socialt, beskæftigelsesmæssigt eller lignende (American Psychiatric Assiciation, 1994). PTSD er mest kendt som en reaktion på voldsomme begivenheder, såsom krigsoplevelser, ulykker, overfald og naturkatastrofer, men er også en kendt reaktion på uventede dødsfald, specielt i forhold til tab af børn eller ægtefælle i en ung alder. Nærmest uundersøgt Det at miste en ægtefælle i en sen alder er en meget belastende oplevelse for de fleste (Carr, 2004; Moss et al., 2001). I en undersøgelse af ældre efterladte svarede 72 %, at tabet af ægtefællen var den mest belastende oplevelse i deres liv (Lund, Caserta & Dimond, 1993). På trods af de mange aldersrelaterede tab og det, at PTSD udgør en alvorlig helbredsmæssig trussel hos ældre med denne lidelse, findes der næsten ingen undersøgelser af PTSD hos ældre efterladte. Det kunne tyde på, at tab af nærtstående i alderdommen i alt for høj grad betragtes som noget forventeligt og naturligt, og at risikoen for PTSD hos ældre, som mister en ægtefælle, simpelt hen er blevet overset. Det hævdes ligefrem, at selv om ægtefællens død tydeligvis er stressende, nærmer det sig på ingen måde et traumatisk niveau (Averill & Beck, 2000). Man har altså antaget, at denne tabstype på grund af dens hyppighed og forudsigelighed ikke kan sidestilles med en traumatisk begivenhed og dermed ikke kan føre til PTSD. Man ved, at målrettet psykologisk behandling af PTSD er effektivt (Foa, 2007), og at tidlig hjælp til mennesker med kompliceret sorg kan virke forebyggende ved at reducere medicin- og alkoholforbrug, lægebesøg og indlæggelser, depressive symptomer m.m. og kan være med til at øge livskvaliteten hos de ældre efterladte og deres pårørende (Raphael, 1974). I en dansk undersøgelse ved navn Enkeprojektet foretaget i Århus Kommune 1980 erne fandt man li- 14 Psykolog nyt

4 geledes god effect af psykologisk hjælp til ældre efterladte (Rønne, Knudsen, & Rasmussen, 1988). Selv om undersøgelsen viste, at denne type hjælp havde god effekt på både livskvalitet og fysisk sundhed hos de ældre efterladte, og desuden indikerede, at det at etablere et fast tilbud til de sværest belastede ældre efterladte ville være rentabelt for kommunen, var der på daværende tidspunkt ikke politisk interesse for at gøre et sådant tilbud permanent, og projektet blev skrinlagt. Det synes derfor oplagt at undersøge, om tab af ægtefælle i alderdommen trods tidligere antagelser kan føre til PTSD hos nogle, samt at finde frem til tidligt identificerbare risikofaktorer, så psykologisk hjælp kan tilbydes til de %, der har brug for det. Resultater fra et ph.d.-projekt Nærværende er skrevet på baggrund af resultaterne fra ph.d.-projektet Posttraumatisk stressforstyrrelse hos ældre efterladte og personlighedens betydning for sorgreaktionen. Projektet søger primært at belyse tab af ægtefælle i alderdommen som en mulig traumatisk oplevelse. Projektet bestod i, at ældre mellem 65 og 80 år fra Århus Amt, der mistede deres ægtefælle i 2006, blev kontaktet cirka to måneder efter tabet og spurgt, om de ville deltage i spørgeskemaundersøgelsen. Halvdelen fik tilbudt et personligt besøg ved baseline to måneder efter tabet af deres ægtefælle. For resten var skemaet vedlagt et informationsbrev. I alt 296 (responsrate = 41 %) indgik i undersøgelsen og blev fulgt via opfølgende spørgeskemaer henholdsvis 6, 13 og 18 måneder efter tabet. En kontrolgruppe på 276 stadig gifte ældre fra Århus Amt indgik også i projektet. Formålet var at kunne fastslå, om tab af ægtefælle i alderdommen var en traumatisk oplevelse for nogle, og om bestemte faktorer kunne forudsige, hvem der var i risiko for at udvikle PTSD som følge af tabet. Cirka fire gange så mange ældre efterladte, 16 % af ældre efterladte mod 4 % i kontrolgruppen, opfyldte de diagnostiske kriterier for PTSD. Dette gjorde sig stadig gældende 18 måneder efter ægtefællens død. (Se Tabel 1) En uafhængig t-test bekræftede, at PTSD (F = 93.43; p<.0005) var signifikant hyppigere blandt ældre efterladte end den gifte kontrolgruppe. HTQ-totalscorerne viste mellemstor effekt hos de ældre efterladte sammenlignet med kontrolgruppen (ES=.35; Cohen s d=.74). Til at forsøge at identificere tidlige risikofaktorer for senere PTSD blev en hierarkisk multiple regression -analyse foretaget. Demografiske variable blev undersøgt først, men havde som ventet meget lille forudsigende værdi, hvorfor disse ekskluderedes fra analysen. Det, der bedst forudsagde PTSD på længere sigt ved 18 måneders follow up, var omfanget af symptomer på PTSD to måneder efter tabet. Diskussion Der findes kun meget få undersøgelser om PTSD hos ældre efterladte. Dette er derfor den første detaljerede undersøgelse af sin art med et tilstrækkeligt antal deltagere. Tabel 1. Hyppighed af PTSD over de første 18 måneder efter tab af ægtefælle i alderdommen. T1 (n = 296) T2 (n = 221) T3 (n = 187) T4 (n = 184) KG (n =276) Antal PTSD Kriterier 0 10 % (n = 28) 17 % (n = 38) 21 % (n = 40) 23 % (n = 42) 51 % (n = 141) 1 44 % (n =130) 41 % (n = 91) 36 % (n = 68) 40 % (n = 74) 32 % (n = 87) 2 Subklinisk PTSD 31 % (n = 92) 25 % (n = 56) 25 % (n = 46) 21 % (n = 38) 13 % (n = 36) 3 Fuld PTSD 16 % (n = 46) 16 % (n = 36) 18 % (n = 33) 16 % (n = 30) 4 % (n = 12) Note. T1= Tid 1, 2 mdr. efter tab. T2 = Tid 2, 6 mdr. efter tab. T3 = Tid 3, 13 mdr. efter tab. T4 = Tid 4, 18 mdr. efter ta. KG = Kontrolgruppen 13 mdr. efter tab. n=antal deltagere. Psykolog nyt

5 modelfoto: bam/scanpix Undersøgelsen viser, at ældre efterladte er ramt af PTSD cirka fire gange så ofte som den gifte kontrolgruppe. Denne forskel forblev på samme niveau også 18 måneder efter tabet af ægtefællen. Resultaterne viser, at PTSD er en relativt hyppig reaktion som følge af tab af ægtefælle i en sen alder. Det kan derfor fastslås, at tab af ægtefælle i alderdommen for nogle er en traumatisk begivenhed med reaktioner og symptomer på linje med dem, man nogle gange ser efter overfald, ulykker og naturkatastrofer. Den tidligere antagelse om, at denne tabstype ikke kunne nærme sig et traumatisk niveau, må derfor afvises. Det er interessant, at flere mandlige end kvindelige efterladte deltog i undersøgelsen, idet næsten alle tidligere undersøgelser har relativt flest kvindelige deltagere (Stroebe & Stroebe, 1989). Det er svært at sige, hvorfor undersøgelsen tiltrak flest mænd. Det kan skyldes, at undersøgelsesgruppens mænd, født i , har andre karistika end mændene fra tidligere forsøgsgrupper. De kan fx være mere vant til undersøgelser som denne, de tror måske mere på effekten eller har mere respekt for psykologi som videnskab. Undersøgelsens design kan også have haft betydning. Det faktum, at deltagerne blev rekrutteret på baggrund af CPR, som er en anerkendt social institution, kan have appelleret mere til de mandlige deltagere. Samtidig indikerer resultaterne, at mange af de ældre efterladte, der får kroniske problemer, ville kunne identificeres på et tidligt tidspunkt og tilbydes forebyggende hjælp. Undersøgelsen har også sine begrænsninger. Først og fremmest er responsraten på 41 % forholdsvis lav. Dette er dog ikke usædvanligt i psykologiske undersøgelser af ældre efterladte (Stroebe et al., 2001). Undersøgelsen har ældre mennesker som målgruppe, og responsraten er kendt for at aftage med alderen (Ekwall, Sivberg & Hallberg, 2004; Kaldenberg, Koenig & Becker, 1994). Set i lyset af dette må responsraten trods alt anses for at være tilfredsstillende. En anden forklaring på responsraten kan være rekrutteringen gennem CPR-registeret, hvilket også er en af undersøgelsens store styrker. Rekrutteringer af denne type giver høj sandsynlighed for, at undersøgelsen er repræsentativ og indeholder ellers utilgængelig information om ikke-deltagere. Eksisterende forskning over ældre efterladte har hidtil været baseret på udvalgte hospitalsjournaler, medlemskaber af visse foreninger, nekrologer eller aktive svar på avisannoncer (Stroebe et al., 2001). Disse måder at rekrutterere forsøgspersoner på giver sandsynligvis højere svarrater, men ikke repræsentative undersøgelsesgrupper. Selv om langt størstedelen af de ældre håndterer deres sorg på en hensigtsmæssig måde, er PTSD klart en mulig reaktion på tabet for en betragtelig andel af de ældre efterladte. Man ved som nævnt fra tidligere danske og internationale undersøgelser, at denne type hjælp har god effekt, og at psykologisk intervention er virksom for ældre patienter (Rønne et al., 1988). De særligt belastede ældre efterladte bør derfor have tilbudt en sådan intervention. Forebyggende arbejde bør søge at indfange de ældre efterladte, der kort tid efter tabet viser tegn på at være svært psykisk be- 16 Psykolog nyt

6 lastede, så psykologisk behandling kan tilbydes. Dette kan blandt andet gøres ved tidlig screening, hvor alle ældre efterladte inden for de første to måneder efter tabet tilsendes et kort spørgeskema, der kan identificere dem, som er særligt belastede efter tabet. Med den viden in mente bør PTSD hos ældre efterladte fremover tages med i kliniske undersøgelser af ældre. Målet vil være at generere viden om forekomsten og udviklingen og følgevirkningerne af PTSD efter tab af ægtefælle i en sen alder. Screening baseret på denne viden kan lette identifikationen af dem, der lider af PTSD og andre forstyrrelser som følge af tab af ægtefælle i en sen alder, hvilket muliggør en tidlig, målrettet intervention. Dette projekt lægger op til, at et fremtidigt studium af psykologisk intervention med særligt belastede ældre efterladte ville være hensigtsmæssigt at gennemføre med henblik på at kunne identificere en virksom og menneskeligt samt økonomisk forsvarlig fremgangsmåde for denne type forebyggende arbejde. Maja O Connor, cand.psych., ph.d.-studerende Psykotraumatologisk forskningsenhed, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet REferencer American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc. Averill, P.M., & Beck, J.G. (2000). Posttraumatic stress disorder in older adults: A conceptual review. Journal of Anxiety Disorders, 14, Bonanno, G.A. & Kaltman, S. (1999): Toward an integrative perspective on bereavement, Psychological Bulletin, 125(6) Carr, D. (2004). Gender, preloss marital dependence, and older adults adjustment to widowhood. Journal of Marriage & Family, 66, Elklit, A., & O Connor, M. (2005). Post-traumatic stress disorder in a Danish population of elderly bereaved. Scandinavian Journal of Psychology, 46(5), Foa, E.B., Henbree, E.A., & Rothbaum, B.O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD. Emotional processing of traumatic experiences. New York: Oxford University Press. Hansson, R.O. & Stroebe, M.S. (2007). Bereavement in Late Life. Coping, Adaption, and Developmental Influences. Washington D.C.: American Psychiatric Association. Horowitz, M.J., Bonanno, G.A. & Holen, A. (1994): Pathological Grief: Diagnosis and Explanation. Psychosomatic Medicine, 55, Lund, D.A., Caserta, M.S., & Dimond, M.F. (1993). The course of spousal bereavement in later life. In M.S. Stroebe, & W. Stroebe (Eds.), Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention (pp ). New York, NY, US: Cambridge University Press. Moss, M.S., Moss, S.Z., & Hansson, R.O. (2001). Bereavement and old age. In M.S. Stroebe, & R.O. Hansson (Eds.), Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care (pp ). Washington, DC: American Psychological Association. O Connor, M. (2001). Ældre efterladte. Traumatisering, social støtte og forebyggelse i teoretisk og empirisk belysning. København: Dansk Krise- og Katastrofepsykologisk Selskab. Raphael, B. (1977). Preventive intervention with the recently bereaved. Archives of general Psychiatry, 34, Rønne, M., Knudsen, M. & Rasmussen, B. (1988): Enkeprojektet Rapport nr. 3. Århus: Århus Kommune. Stroebe, M.S., & Schut, H. (2001). Models of coping with bereavement: A review. In M.S. Stroebe, & R.O. Hansson (Eds.), Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care (pp ). Washington, DC: American Psychological Association. Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), Stroebe, M.S., Schut, H. & Stroebe, W. (2007): Health outcomes of bereavement. Lancet, 370, Psykolog nyt