ÆLDRE der sørger. Om posttraumatisk stress forstyrrelse hos ældre efterladte og den betydning, personlighed spiller for sorgreaktionen

Transkript

1 At miste Af Maja O Connor og Ask Elklit ÆLDRE der sørger Om posttraumatisk stress forstyrrelse hos ældre efterladte og den betydning, personlighed spiller for sorgreaktionen At miste en nærtstående er en af de mest belastende begivenheder, et menneske kommer til at opleve. Et sådant dødsfald har ofte vidtgående konsekvenser for den efterladte (Stroebe & Stroebe, 1987; Silverman et al., 2000). Mange faggrupper har vist interesse for tab af nærtstående, og hvilken effekt dette har på en persons fysiske, psykiske og sociale liv. Allerede i 1600-tallet var man opmærksom på tabsreaktionen som udløsende faktor af fx melankoli eller endda dødsfald, og fra først i 1700-tallet blev det anerkendt, at sorgreaktionen i sig selv kunne være patologisk (Parkes, 2001). Sigmund Freud anerkendte i artiklen Mourning and Melancholia sorg som mulig udløser af depression, og introducerede her begrebet grief work eller sorgarbejde. Han beskrev sorgarbejde som et stykke psykologisk arbejde, enhver sørgende skulle igennem (Freud, 1895; 1917). Teorien om sorgarbejde har domineret feltet siden (fx Lindemann, 1944; Davidsen-Nielsen & Leick, 1987), men er efterhånden blevet betvivlet og søgt modbevist af flere af de mest frem- 3

2 4

3 herskende forskere inden for feltet (fx Stroebe & Stroebe, 1991; Stroebe et al., 1992; Bonanno & Kaltman, 1999). Hollænderen Margaret Stroebe gjorde som en af de første opmærksom på problemer i forhold til teorien om sorgarbejde (Stroebe & Stroebe, 1987). Stroebe har desuden arbejdet teoretisk og empirisk med fejlkilder ved tabsstudier specielt i forhold til den ofte ringe svarprocent (Stroebe & Stroebe, 1989). Hun har fundet, at den tilknytningsteoretiske forståelse af social støtte ved tab, hvor støtte fra venner og bekendte ikke kan kompensere for tab af nær tilknytningsperson, har et bedre empirisk grundlag end stressteoriens forståelse af social støtte som stødpude ved tab (Stroebe et al., 1996). Hun er redaktør og medforfatter af den autoritative Handbook of Bereavement (Stroebe et al., 2001b) og har senest gennemført undersøgelser, der viser, at konfrontation med tabsrelateret stof ikke nødvendigvis letter den efterladtes tilpasning til tab, men endda kan have den modsatte effekt (Stroebe et al., 2002). Desuden deltager hun sammen med Bonanno & Kaltman og Holly Prigerson aktivt i en omfattende diskussion om nødvendigheden af en traumatisk sorgdiagnose i DSM (Stroebe et al., 2001a). Holly Prigerson tager som Stroebe udgangspunkt i tilknytningspsykologien, men taler i modsætning til Stroebe for en separat diagnose for traumatisk sorg, som symptommæssigt adskiller sig klart fra tabsrelateret angst eller depression, men har meget tilfælles med PTSD (Prigerson et al., 1997; Horowitz et al., 1997; Van Doorn et al., 1998; Jacobs et al., 2000a; Jacobs & Prigerson, 2000; Silverman et al., 2000; Prigerson & Jacobs, 2001). Bonanno & Kaltman (1999, 2001), som også er fortalere for en separat diagnose for patologisk sorg, foreslår, at man integrerer de bedste dele af nogle af de tilgange til sorg, der er bedre empirisk og teoretisk funderede end sorgarbejdeforståelsen. Udgangspunktet er tvivl på nødvendigheden af sorgarbejde i traditionel forstand især tvivl på nødvendigheden af at frigøre sig fra den afdøde for at komme videre i livet efter tabet. Desuden betvivler Bonanno lige som Stroebe nødvendigheden af at den efterlade skal tale meget om tabet (Bonanno et al., 1995). Bonanno & Kaltman (1999; 2001) tager udgangspunkt i fire teoretiske referencerammer, der alle kommer med forslag til forståelse af tab. Det drejer sig om teorier om kognitiv stress, tilknytning, social-funktionel forståelse af emotioner og traumeperspektivet. I integrationen af disse indgår fire komponenter: 1) Tabets sociale kontekst. 2) De subjektive vurderinger forbundet med tabet. 3) De over tid skiftende repræsentationer af det mistede forhold. 4) Mestringsformer og den emotionelle regulering. Her vil vi se mere på de tre sidstnævnte forståelser af sorg, med hovedvægt på Stroebes opfattelse. Den ikke-normale sorg Der har været flere forslag til at oprette en ny diagnose for ikke-normale sorgreaktioner. Man har forsøgt at forklare sorgmønstre, der afveg fra normen under mange forskellige begreber så som patologisk, kompliceret, morbid, atypisk, uforløst eller traumatisk sorg (Middleton et al., 1993; Shuchter & Zisook, 1993, Prigerson et al., 1997). De symptomer, der ligger til grund for disse betegnelser, er overvejende de samme. Det drejer sig bl.a. om patologisk sorg med symptomer som overvældelse, gentagelse og fastlåsning i sorgarbejdet (Horowitz, 1980); morbid sorg med symptomer som søvnforstyrrelser, irritabilitet, vrede, manglende social interesse, følelse af uvirkelighed, problemer med at gennemføre sociale og arbejdsmæssige funktioner, følelser af anspændthed, værdiløshed, skyld og skam (Lindemann, 1944); uforløst sorg med symptomer som intensiveret eller forlænget benægtelse, uvirkelighedsfølelse, fysisk/psykisk ubehag og social tilbagetrækning (Shuchter & Zisook, 1993). Der er uenighed om, hvordan sådan 5

4 Man har fundet, at ældre i højere grad end yngre efterladte søger efter personlig mening med tabet, men at de også har færre følelsesmæssige udsving både i positiv og negativ retning terede temaer; irritabilitet, vrede, koncentrationsbesvær og søvnproblemer; uvirkelighedsfølelse samt væsentligt nedsat socialt eller arbejdsmæssigt funktionsniveau (DSM IV, American Psychiatric Association, 2000). I overlappet mellem depression og ikke-normale sorgreaktioner ses symptomer som nedtrykthed, nedsat lyst og interesse, selvbebrejdelser eller skyldfølelser, tænke- og koncentrationsbesvær samt søvnforstyrrelser (DSM IV, American Psychiatric Association, 2000). I forhold til angstlidelser er der overlap mellem symptomer på undgåelse især af tanker, personer, steder etc., der forbindes med tabet; uvirkelighedsfølelse; frygt for at miste selvkontrollen; dødsangst samt frygt for at blive sindssyg (DSM IV, American Psychiatric Association, 2000). Disse ligheder, det at forholdsvis få efterladte reagerer patologisk på tabet, samt det forhold, at teorierne om forskellige specifikke afvigelser fra de normale sorgreaktioner, såsom forsinket eller kronisk sorg, ikke synes at kunne en diagnose bør udformes, og om det overhovedet er nødvendigt med endnu en diagnose i det allerede omfattende diagnostiske system. Der er et betragteligt overlap mellem symptomerne, der ligger til grund for alle disse begreber og mere alment anerkendte diagnoser som klinisk depression, PTSD og generaliseret angst. Af symptomer, der kendetegner både ikke-normal sorg og PTSD, kan nævnes frivillig og ufrivillig genoplevelse af tabet; vedvarende undgåelse af tabsrelaunderbygges empirisk (Bonanno & Kaltman, 2001), taler for, at man kategoriserer patologiske reaktioner efter tab ud fra de kendte diagnoser, frem for at opfinde nye diagnostiske kategorier. Omfanget af komorbide diagnoser hos efterladte er højt. Der findes fx et overlap på ca. 63 % mellem depression og angstlidelser, mens omfanget af PTSD-diagnosticerede, der samtidig har en depressionsdiagnose, er forholdsmæssigt lavt (ca. 13 %). På den baggrund antager man, at generaliseret angst og depression ofte eksisterer side om side hos efterladte, der har oplevet traumatiske tab, men at de oftest lider enten af depression eller PTSD (Bonanno og Kaltman, 2001). Dette betyder også, at man, hvis man undersøger for depression, ofte vil få fat i de angstlidende, men i begrænset omfang vil få fat i dem, der lider af PTSD. Dette understreger nødvendigheden af at klarlægge omfanget af PTSD hos efterladte. Nogle klarer sig bedre Man har fundet, at den reaktion, man inden for det første år efter tabet ser hos efterladte, i % tilfælde ligger inden for, hvad der kan betragtes som normal sorg. Når man ser på efterladte i løbet af det andet år efter tabet, udviser kun cirka 15 % kroniske sorgreaktioner i form af depression, PTSD eller generaliseret angst (Bonanno & Kaltman, 2001). Hvor stort omfanget er af dem, der ligger i gråzonen mellem disse, er der ikke tal for. Man har uden det store held forsøgt at indfange karakteristika af ikkenormale sorgreaktioner med henblik på at kunne diagnosticere og dermed behandle disse. En mulig løsning på dette problem kunne være at fjerne fokus fra selve tabsreaktionen og i stedet for fokusere på personlighedsmæssige faktorer, tilknytning eller mestring. Mestring og tilknytningsmønstre har allerede fået en del opmærksomhed, men i forhold til personlighed savner feltet mere systematiske undersøgelser af sammenhængen mellem disse faktorer og tabsreaktioner. Af forskere, der beskæftiger sig med mestring og tab, kan nævnes Margaret Stroebe (fx Stroebe et al., 2001b) og Bonanno & Kaltman (1999; 2001). Tilknytning og tab behandles af bl.a. Stroebe (fx Stroebe et al., 1992) og Prigerson (fx Prigerson & Jacobs, 2001). Personlighedens betydning for tab diskuteres af Mardi Horowitz (1991, 1993), som også er en af hovedmændene bag PTSD-diagnosen, samt af Schnurr & Vielhauer (1999). Gerontopsykologisk rids Når man beskæftiger sig med gerontopsykologiske problemstillinger, er der visse aldersrelaterede ændringer, man må tage i betragtning. Indtil cirka 70- årsalderen kan de ændringer, der sker, beskrives som hovedsaglig kvantitative funktionsforringelser. Fra 70-årsalderen og frem ses en markant lavere perceptuel hastighed, behov for større kontrast mellem forgrunds- og baggrundsfarver, problemer med selektiv opmærksomhed, større problemer med abstrakt problemløsning, hurtigere udtrætning etc. (Schaie, 1994; Stuart-Hamilton, 1994; Smith, 1996). Disse ændringer kan betragtes som kvalitative, fordi de ikke længere kan opvejes med kvantitative reguleringer i form af stærkere briller eller højere volumen i høreapparatet. I stedet må der både fra den enkelte ældre selv og fra omgivelserne tages eksplicit hensyn til dette. Samtidig skal det understreges, at der hos ældre findes meget stor variabilitet både på det intra- og interpsykiske plan (Fromholt et al., 1990; Moss, Moss & Hansson, 2001), mens kohorteeffekten, dvs. den effekt på undersøgelsesresultaterne, der fremkommer ved at tilhøre en bestemt tidsgeneration, er en anden væsentlig faktor. Man skal derfor skal være varsom med at generalisere i forhold til ældre som gruppe, men også inden for den enkelte ældres funktionsniveau og på tværs af generationerne. Ældre mennesker udsættes for mange belastninger. Fx øges risikoen for tab af fysiske funktioner som syn, hørelse 6

5 og generel førlighed, tab af nærmeste omgangskreds, søskende eller partner, tab af bolig samt tab af økonomisk muligheder (Stuart-Hamilton, 1994). At blive efterladt er som nævnt et af de tab, der har de største psykologiske konsekvenser (Moss et al., 2001; Carr & Utz, 2002). I en undersøgelse af ældre efterladte svarede 72 %, at tabet af ægtefællen var den mest belastende begivenhed i deres liv (Lund, Caserta & Dimond, 1993). Antallet af ældre har gennem de seneste årtier været stigende i dag er således knap danskere ældre end 65 år. Denne stigning bliver mere markant i fremtiden, og i 2040 vil der være cirka ældre danskere [1]. De ældre udgør en større og større del af befolkningen, samtidig med at der er fokus på socialpolitiske og psykologiske problemstillinger generelt set. Hertil kommer, at de ældre tidligere har været forholdsmæssigt lidt i fokus inden for visse dele af psykologien. Dog er fokus på gerontopsykologien øget, så at der nu findes flere stillinger inden for feltet, undervisning i faget på universitetsniveau samt en psykologisk specialistuddannelse. Tillige gennemføres der adskillelige forskningsprojekter inden for gerontopsykologien. P.t. er et forskningsprojekt om selvmordsadfærd og et andet om depression i gang [2]. Ældres sorg Tab af nærtstående har ofte vidtgående følger for det fysiske helbred og det psykiske velbefindende hos den efterladte (Silverman et al., 2000). Cirka tre fjerdedele af dem, der dør, er ældre (dvs. over 65 år) (Moss et al., 2001), og ældre efterladte udgør derfor en meget stor del af de efterladte. Inden for tabspsykologien er der en vis interesse for ældre efterladte (Stroebe, Hansson, Stroebe & Schut, 2001). Dog er omfanget af litteratur om ældre efterladte beskeden i forhold til, hvor stor en del de ældre udgør af det samlede antal efterladte. Ældre reagerer på tab som på mange andre psykologiske påvirkninger, med omtrent det samme symptombillede som andre voksne (Grimby, 1993). Dog udviser ældre efterladte stor intra- og interpsykisk variation og er derfor mere uforudsigelige i deres sorg end yngre voksne. Ensomhed er identificeret som den største psykiske belastning efter tab for ældre, mens det at tilegne sig nye færdigheder giver oplevelse af både personlig vækst og ekstrem stress (Lund et al., 1993). Man har fundet, at ældre i højere grad end yngre efterladte søger efter [1] [2] Center for Gerontopsykologi, Risskov; 7

6 personlig mening med tabet, men at de også har færre følelsesmæssige udsving både i positiv og negativ retning (Moss et al., 2001). Desuden har man fundet, at de positive reaktioner på tab (personlig vækst og frihed, værdsætte det, man har, lettelse over endt lidelse for partner etc.) udgør en større del af de samlede tabsreaktioner (Lund et al., 1993). Den glade enke ældre efterladte, der blomstrer op efter tabet af ægtefællen er desuden et ikke ualmindeligt fænomen (O Connor, 2001). Inden for krisepsykologien har interessen for ældre efterladte været begrænset. Nogle betragter tab af ægtefælle i alderdommen som en ikketraumatisk, aldersrelateret belastning (Averill & Bech, 2000) eller mener, at almindelige negative livsoplevelser ikke kan være udløser for PTSD. Tab af ægtefælle i alderdommen er en af disse almindelige negative livsoplevelser (Ruskin & Talbott, 1996). Faktisk går man så langt som til at påstå, at ægtefælles død og tildragelse af fysisk handikap i alderdommen, selv om disse livsoplevelser klart nok er belastende, ikke engang nærmer sig et traumatisk niveau (Averill & Bech, 2000). Ikke overraskende er ældre efterladte og forekomsten PTSD et stort set uundersøgt felt. Selv i den store longitudinelle amerikanske undersøgelse af tab i alderdommen, Changing Lives of Older Couples (CLOC), der omfatter 1532 gifte ældre og over 3000 variables that cover every aspect of social, psychological, and physical functioning of older adults [3], har man ikke undersøgt omfanget at PTSD hos de ældre (Carr et al., 2001; Utz et al., 2002; Carr & Utz, 2002). Et pilotprojekt fortaget i Danmark tyder dog på, at omfanget af PTSD hos ældre efterladte er betragteligt. Her fandt man, at omkring en fjerdedel af de ældre opfyldte diagnosen for PTSD. Dette gjorde sig gældende både 1 måned og 6 måneder efter tabet (O Connor, 2001). Hvis disse resultater kan bekræftes af en større undersøgelse, er det en udfordring af de eksisterende opfattelser inden for traumepsykologien. Intervention med ældre efterladte Raphael (1977) var en af pionererne i forhold til intervention med og undersøgelse af ældre efterladte. I hendes undersøgelse fra 1977 interviewede og vurderede man 200 enker inden for syv uger efter ægtefællens død. Godt tres af disse befandt sig i, hvad man betegnede højrisikogruppen. Disse blev tilfældigt fordelt i henholdsvis en kontrol- og en forsøgsgruppe. Kontrolgruppen modtog i denne periode ingen intervention, mens forsøgsgruppen i de første tre måneder modtog kriseintervention, som var støttende, ikke-direktiv og fokuserede på de dynamiske aspekter ved tabet. Der var før interventionen ingen forskel på de to højrisikogrupper. Tretten måneder efter tabet fandt man et signifikant lavere niveau af [3] s. 1 8

7 dødelighed, lavere følelser af panik, mindre omfang af overdreven træthed og færre lægebesøg hos forsøgsgruppen end hos kontrolgruppen. (Raphael, 1977). Intervention med ældre enker er ifølge denne undersøgelse med til at reducere det generelle symptomniveau og den forhøjede dødelighed. I årene 1985 til 1988 gennemførte man i Århus en undersøgelse af ældre efterladtes reaktioner på tab samt virkning af gruppeintervention det såkaldte Enkeprojekt (Rønne, Knudsen & Rasmussen, 1988). Resultaterne viste, at intervention havde god effekt, da interventionsgruppen et år efter tabet klarede sig mærkbart bedre end kontrolgruppen i forhold til især depression, stress og ensomhedsfølelse (Knudsen, Rasmussen & Rønne, 1988). På trods af de gode resultater, findes der nu godt 15 år efter ingen kommunale tilbud om psykologisk støtte til ældre efterladte. En spændende hollandsk undersøgelse har fundet, at enkemænd har større udbytte af følelsesfokuseret intervention, mens enker har mere gavn af problemorienteret intervention. Man mener, at grunden hertil kan være, at mestringsstrategierne udvides, når et område, hvor mestring ofte ikke var særlig veludviklet, bearbejdes. Det drejer sig for mændenes side om udvikling af bedre følelsesmæssige strategier og for kvindernes side om udvikling af problemorienterede strategier (Schut, Stroebe, van den Bout & de Keijser, 1997; Martin & Dok, 2000). tages højde for disse ting, kan metoder og testapparater udarbejdet til yngre voksne i reglen også bruges til ældre (Alexopoulos, 1996). I udlandet foregår en aktiv debat om og udforskning af ældres tabsreaktioner. Herhjemme har psykologer gjort vigtige og positive erfaringer med opsøgende og forebyggende intervention med ældre efterladte. Tiden må snart være inde til, at der gøres en fornyet indsats for at undersøge dette område i lyset af den større viden på området. Der tales fra politisk hold meget om ældrebyrden, et negativt ladet begreb, der dækker over forsørgelse af den stigende gruppe af pensionister. Målrettet intervention over for ældre efterladte er måske det kvalitative aspekt, som kunne bidrage mest til at forøge deres livskvalitet. Maja O Connor er cand.psych., Social- og Sundhedsskolen i Århus. Ask Elklit er professor i klinisk psykologi, Aarhus Universitet. Bias, når ældre er målgruppen Nogle af de aldersrelaterede forandringer vil have betydning for terapi og testning, når målgruppen er de over 65-årige. Fx må man ved psykologisk intervention og undersøgelse i forhold til ældre, specielt fra omkring 70 år og opefter, være opmærksom på god belysning, reducering af baggrundsstøj, fokus på cue-baseret genkendelse frem for frit genkald fra hukommelsen, skarp kontrast mellem forgrund og baggrund ved testning og eventuelt kortere sessioner grundet hurtigere udtrætning. Hvis der 9

8 Anvendt litteratur Alexopoulos, G.S. (1996): Affective Disorders. I: Sadavoy, J., Lazarus, L.W., Jarvik, L.F. & Grossberg, G.T. (Eds.): Comprehensive Review of Geriatric Psychiatry- II. 2nd Eds.Washington D.C.: American Psychiatric Press. American Psychiatric Association: DSM IV (2000): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th eds. Washington D.C.: Author. Averill, P.M. & Beck, K.J. (2000): Posttraumatic Stress Disorder in Older Adults: A Conceptual Review. Journal of Anxiety Disorders,14, Bonanno; G.A., Keltner, D., Holen; A. & Horowitz, M.J. (1995): When avoiding unpleasant emotion might not be such a bad thing: Verbal-autonomic response dissociation an midlife bereavement. Journal of Personality and Social Psychology, 46, Bonanno, G.A. & Kaltman, S. (1999): Toward an Integrative Perspective on Bereavement. Psychological Bulletin, 125, Bonanno, G.A. & Kaltman, S. (2001): The varieties of grief experience, Clinical Psychology Review, 21, Carr (2000) Carr, D., House, J.S., Wortman, C., Nesse, R. & Kessler, R.C. (2001): Psychological Adjustment to Sudden and Anticipated Spousal Loss Among Older Widowed Persons. Journal of Gerontology: 56b, 4, Carr, D. & Utz, R. (2002): Late-life widowhood in the United States: New directions in research and theory. Aging International, 27, Cook, A.S. (2001): The dynamics of ethical decision making in bereavement research. I: Stroebe, M.S., Stroebe, W. & Hansson, R.O. (Eds.).: Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention. New York: Press Syndicate of the University of Cambridge Davidsen-Nielsen, M., Leick, N. (1987). Den nødvendige smerte om sorg, sorgterapi og kriseintervention. København: Munksgaard. Freud, S. (1895/1975): Melancholia. I: The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Volume I, Draft G1. Toronto: Clarke, Irwin and Co. Freud, S. (1917/1975): Mourning and melancholia. I: The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Volume XIV. Toronto: Clarke, Irwin and Co Fromholt, P., Larsen, S.F., Lauridsen, I. & Pedersen, M. (1990): Kognitiv Kapacitet hos Ældre. En psykologisk undersøgelse af årige danskere. Århus: Institut for Statskundskab. Grimby, A. (1993): Bereavement among elderly people: grief reactions, post-bereavement hallucinations and quality of life. Acta Psychiatrica Scandinavia, 87, Horowitz, M.D., Wilner, N., Marmar, C. & Krupnick, J. (1980): Pathological Grief and the Activation of Latent Self-Images. American Journal of Psychiatry, 137, Horowitz, M.D. (1991): Person Schemas and Maladaptive Interpersonal Patterns. Chicago: The University of Chicago Press. Horowitz, M.J., Bonanno, G. A. & Holen, A. (1993). Pathological Grief: Diagnosis and Explanation, Psychosomatic Medicine, 55, Horowitz, M.J., Siegel, B., Holen, A., Bonanno, G.A., Milbarth, C. & Stinson, C.H. (1997): Diagnostic criteria for complicated grief disorder. American Journal of Psychiatry, 154, Jacobs, S., Mason, J., Kosten, T., Kasl, S., Ostfeld, A., Atkins, S., Gardner, J. & Schreiber, S. (1986): Acute Bereavement, Threatened Loss, Ego Defenses and Adrenocortical Function. Psychotherapy and Psychosomatics, 44, Jacobs, S., Carolyn, M. & Prigerson, H. (2000a): Diagnostic criteria for traumatic grief. Death Studies, 24, Jacobs, S. & Prigerson, H. (2000b): Psychotherapy of traumatic grief: A review of evidence for psychoterautic treatments. Death Studies, 24, Knudsen, M., Rasmussen, B. & Rønne, M. (1988): Tab af ægtefælle erfaringer med psykologisk intervention. Gerontologi og Samfund, 4, 2, Lindemann, E. (1944): Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry,101, Lund, D.A., Caserta, M.S. & Dimond, M. (1993): Spousal bereavement in later life. I: Stroebe, M.S., Stroebe, W. & Hansson, R.O. (Eds.): Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention. New York: Press Syndicate of the University of Cambridge Middleton, W., Raphael, B., Martinek, N. & Misso, V. (1993): Pathological grief reactions. I: Stroebe, M.S., Stroebe, W. & Hansson, R.O. (1993): Handbook of bereavement: Theory, research and intervention. New York: Society of the Psychological Study of Social Issues Martin, T.L. & Dok, K.J. (2000): Men Don t Cry...Women Do. Transcending Gender Stereotypes of Grief. Philadelphia: Taylor and Francis. Moss, M.S., Moss, S.Z. & Hansson, R.O. (2001): Bereavement and old age. I: Stroebe, M.S., Hansson, R.O., Stroebe, W. & Schut, H. (Eds.): Handbook of bereavement research. Consequenses, Coping, and Care. Washington D.C.: American Psychological Association O Connor, M. (2001): Ældre efterladte. Traumatisering, 10

9 social støtte og forebyggelse i teoretisk og empirisk belysning. København: Dansk Krise- og Katastrofepsykologisk Selskab. Parkes, M. (1970): Seeking and finding a lost object: Evidence from recent studies of the reaction to bereavement, Social Science & Medicine, 4, Parkes, C.M. (2001): A historical overview of the scientific study of bereavement. I: Stroebe, M.S., Hansson, R.O., Stroebe, W. & Schut, H. (Eds.).: Handbook of bereavement research. Consequenses, Coping, and Care. Washington D.C.: American Psychological Association Prigerson, H. (2000): Quality of life impairments associated with diagnostic criteria for traumatic grief. Psychological Medicine, 30, Prigerson, H. & Jacobs, S.C. (2001): Traumatic grief as a distinct disorder: A rationale, consensus criteria, and a preliminary empirical test. I: Stroebe, M.S., Stroebe, W. & Hansson, R.O. (Eds.). Handbook of bereavement: Consequenses, Coping, and Care. Washington D.C.: American Psychological Association Prigerson, H., Shear, M., Bierhals, A.J., Pilkonis, P.A., Wolfson, L., Hall, M., Zonarich, D.L. & Reynolds. C.F. (1997): Case histories of traumatic grief. Omega: Journal of Death and Dying, 35, Prigerson, H.G., Shear, M.K., Jacobs, S.C., Reynolds, C.F., Macijewski, P.K., Davidson, J.R., Rosenheck, R., Pilkonis, P.A., Wortman, C.B., Williams, L.B., Widiger, T.A., Frank, E., Kupfer, D.J. & Zisook, S. (1999): Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. British Journal of Psychiatry, 174, Raphael, B. (1977): Preventive Intervention With the Recently Widowed. Archives of General Psychiatry, 34, Ruskin, P. E. & Talbott, J. A. (1996): Aging and Posttraumatic Stress Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. Rønne, M., Knudsen, M. & Rasmussen, B. (1988): Enkeprojektet - Rapport nr. 3. Århus: Århus Kommune. Schaie, K. W. (1994): The Course of Adult Development. American Psychologist, 49, Schnurr, P.P. & Vielhauer, M.J. (1999): Personality as a Risk Factor for PTSD. I: Yehuda, R. (Ed.): Risk Factors for Posttraumatic Stress Disorder. Washington DC: American Psychiatric Press Schut, H.A.W., Stroebe, M.S., van den Bout, J. & de Keijser, J. (1997): Intervention For the Bereaved: Gender Differences In the Efficancy of Two Counselling Programmes. British Journal of Clinical Psychology, 36, Shuchter, S.R. & Zizook, S. (1993): The course of normal grief. I: Stroebe, M.S., Stroebe, W. & Hansson, R.O. (Eds.). Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention. Cambridge, England: Cambridge University Press Silverman, G.K., Jacobs, S.C., Kasl, S.V., Shear, M.K., Maciejewski, P.K., Noaghiul, F.S. & Prigerson, H. (2000): Quality of life associated with diagnostic criteria for traumatic grief. Psychological Medicine, 30, Smith, A.D. (1996): Memory. I: Birren, J.E. (Ed.): Encyclopedia of gerontology. London: Academic Press. Stroebe, M.S., Gergen, M.M., Gergen, K. J. & Stroebe; W. (1992): Broken Hearts or Broken Bonds. Love and Death in Historical Perspective, American Psychologist, 47, Stroebe, M.S., Hansson, R.O., Stroebe, W. & Schut, H. (Eds.) (2001b): Handbook of Bereavement Research. Consequenses, Coping, and Care, Washington D.C.: American Psychological Association. Stroebe, M.S., Schut, H. & Finkenauer, C. (2001a): The Traumatization of Grief? A Conceptual Framework for Understanding Trauma-Bereavement Interface, Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 38, Stroebe, M.S. & Stroebe, W. (1983): Who suffers more? Sex differences in Health Risks of the Widowed. Psychological Bulletin, 93, Stroebe, M.S. & Stroebe, W. (1987): Bereavement and Health. Cambridge, England: Cambridge University Press. Stroebe, M.S. & Stroebe, W. (1989): Who participates in bereavement research: A review and empirical study. Omega, 20, Stroebe, M.S. & Stroebe, W. (1991): Does Grief Work Work? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 3, Stroebe, M.S., Stroebe, W., Abakoumkin, G. & Schut, H. (1996): The Role of Loneliness and Social Support in Adjustment to Loss: A Test of Attachment Versus Stress Theory. Journal of Personality and Social Psychology, 70, Stroebe, M.S., Stroebe, W., Schut, H., Zech, E. & van den Bout, J. (2002): Does Disclosure of Emotion Facilitate Recovery From Bereavement? Evidence From Two Prospective Studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Stuart-Hamilton, I. (1994): The Psychology of Aging : an Introduction. Gateshead, UK: Tyne & Wear. Utz, R., Carr, D., Nesse, R. & Wortman (2002): The Effect of Widowhood on Older Adults Social Participation: An Evaluation of Activity, Disengagement, and Continuity Theory. The Gerontologist, 42, Van Doorn, C., Kasl, V.S., Beery, L.C., Laurel, C.B.S., Jacobs, C. & Prigerson, H. (1998): The Influence of Marital Quality and Attachment Styles on Traumatic Grief and Depressive Symptoms. The Journal of Nervous and Mental Diseases, 186,