Psykiatrisk Afdeling Odense. Universitetsfunktion. Klinisk retningslinje. Compliancefremmende tiltag

Transkript

1 Psykiatrisk Afdeling Odense. Universitetsfunktion. Klinisk retningslinje. Compliancefremmende tiltag Dokumentansvarlig: Hanne Skarsholm, Anders Christensen. Opdateret Formål Denne retningslinje, hvis målgruppe er alle patientgrupper og den samlede personalestab, har som formål at øge opmærksomheden på complianceproblemer i al vores pleje- og behandlingsvirksomhed. Det forventes, at dette fokus vil forbedre vores behandlingsresultater. Der henvises til algoritme sidst i dokumentet og de respektive kliniske retningslinjer for psykofarmakologisk behandling. Baggrund Definition og terminologi Adherence versus compliance Compliance er defineret som graden af overensstemmelse mellem en persons adfærd, hvad angår medicinordination, diætforskrifter og/eller udførte livsstilsændringer og de foreslåede, accepterede anbefalinger givet af sundhedspersonale. Adherence er den grad, i hvilken en persons adfærd, f. eks. at tage medicin, at følge en slankekur eller et givet livsstilsråd, svarer til de anbefalinger, der er givet af en læge eller anden fagperson i sundhedssystemet. At indtaget af medicin svigter, eller at en patient i øvrigt ikke følger behandlingen, er velkendt i alle medicinske specialer. Det gamle compliancebegreb er som følge af sit paternalistiske islæt ved at blive erstattet af begrebet adherence, der tager udgangspunkt i, at der er indgået aftale omkring en given behandling.

2 Boks 1 Compliance Adherence Concordance Grad af overensstemmelse mellem ordination og indtagelse af medicin Grad af opfyldelse af indgåede aftaler Den i fællesskab afklarede handling Compliance- og adherenceproblemer er universelle, og der er en meget varierende opfyldelse af indgåede aftaler. Figuren nedenfor illustrerer, hvor svært det er at opnå tilstrækkelig adherence til at en given behandling vil få effekt. Det er således forholdsvis let at få en patient til at huske behandlingen af nyrestenssmerter, hvorimod det er meget sværere at huske at bruge tandtråd. Figur 1 Hvor svært er det at overholde behandlingen i tilstrækkelig grad til at opnå effekt? Slankekur Skizofreni Dyrke motion Bruge tandtråd Hypertension Diabetes (insulin) Diabetes (tablet) Depression Overholde klinisk retningslinje P piller Nyresten Let Svært (Efter J Kane, personlig meddelelse)

3 Retningslinjen vil bruge compliance som terminologi. Ofte omtales compliance som et enten-eller fænomen, men hyppigt er der tale om en vis grad eller udstrækning af compliance, dvs. delvis compliance. Nogle bruger indtagelse af minimum 80 % af en ordineret dosis til at afgrænse compliance og manglende compliance. Årsager til lav eller manglende compliance Det er almindeligt accepteret, at der er complianceproblemer hos 10 til 30 % af de patienter, der er indlagte, og % af ambulante patienter. Skal man identificere disse patienter, kan det være en hjælp at kende de hyppigste faktorer, der kan medføre at patienterne udviser manglende compliance. Hvis patientens symptombillede er domineret af tankeforstyrrelser og vrangforestillinger, vil patienten oftest afvise medicinsk behandling, da symptomerne forhindrer indsigt i egen sygdom. Kognitive deficit, især nedsat evne til at fastholde fokuseret opmærksomhed, forstyrrelser i korttidshukommelsen og nedsat evne til kategorisering, planlægning og udførelse af handlinger kan medføre, at patienten ikke kan overskue, hvad han skal gøre med medicinen, hvad der skal tages og hvornår. Kognitive deficit medfører en passiv afbrydelse af medicinindtagelsen i modsætning til de psykotiske symptomer, der medfører at patienten aktivt fravælger medicinen. Også aktivt misbrug af rusmidler øger risikoen for at patienterne ophører med den medicinske behandling. Der er ikke påvist en entydig sammenhæng mellem bivirkninger af den antipsykotiske medicin og manglende compliance. Det er nok ikke så meget tilstedeværelsen af bivirkninger som sådan, men mere hvilken subjektiv relevans de har for patienterne, der er afgørende for om der opstår complianceproblemer. Generelt er det vigtigt at være opmærksom på, at virkningen af antipsykotika først ses efter en tid, og oftest forekommer der bivirkninger før den antipsykotiske virkning. Udover det antipsykotiske præparats virkninger og bivirkninger har administrationsformen også betydning for compliance. En kompleks medicinsk behandling med flere præparater administreret på forskellige tidspunkter øger sandsynligheden for complianceproblemer alene på grund af de tidligere nævnte kognitive deficit, som ses hos mange patienter med skizofreni. Det psykiatriske behandlingssystem har indbygget flere elementer, der kan bidrage til complianceproblemer. Der kan være uoverensstemmelser mellem de enkelte lægers ordinationspraksis, hvis man ikke følger de kliniske retningslinjer. Den forskellige ordinationspraksis blandt lægerne kan skabe usikkerhed blandt patienterne, der vil opleve at de får forskellige behandling

4 afhængigt af, hvilken læge de møder. Patienterne vil derved kunne miste tiltroen til lægernes kompetence. En dårlig patient-lægerelation, manglende information og mødet med mange forskellige læger er alle forhold, der øger risikoen for complianceproblemer. Man skal specielt være opmærksom på, at overdragelsesfasen mellem hospital og efterbehandling udgør en særlig risiko for, at patienterne ophører med medicinen. Endelig kan nævnes betydningen af omgivelsernes holdning til den antipsykotiske behandling. En negativ holdning til medicinen blandt pårørende eller kontaktpersoner vil oftest medføre, at patienten ophører med medicinen. Den samme risiko ses, hvis patienten er socialt isoleret, bor alene eller sygdommen generelt i samfundet opleves stigmatiserende. Boks 2 Faktorer der kan medføre complianceproblemer Patientrelaterede faktorer Manglende sygdomsindsigt Symptomerne er forsvundet Kognitive deficit, glemsomhed Misbrug Holdninger til sygdommen og medicinen Følelse af stigmatisering i forbindelse med medicinering Medicinen for dyr Medicinrelaterede faktorer Langsom indsættende effekt, manglende effekt af medicinen Bivirkninger Uoverskuelig, kompliceret medicinering Systemrelaterede faktorer Manglende compliance hos lægen, uvidenhed om kliniske retningslinjer Patient-læge relationen Information Mange behandlere Dårlig kommunikation og manglende opfølgning Systemskift Faktorer relateret til omgivelserne Manglende støtte fra netværk Negativ holdning til medicin i patientens miljø Lav socialklasse Dårlig økonomi Alene boende

5 Hvad siger litteraturen om måling af compliance og compliancefremmende tiltag? Mange tiltag er forsøgt til måling og forbedring af compliance. Ingen metode til måling af compliance er endnu kategoriseret som gylden standard og intet enkeltstående tiltag har haft potentiale til at løse problemet med manglende compliance. Nedenfor gennemgås overordnede konklusioner fra litteraturen omkring måling og forbedring af compliance. Måling af compliance: De hidtil anvendte metoder har alle deres begrænsninger, og generelt set overvurderer de compliance (1). Den mest nøjagtige vurdering opnås, hvor man kombinerer flere metoder (2). 1. At spørge patienten om compliance At spørge patienten selv er en let, billig og meget hyppigt brugt måde at opnå oplysninger om compliance på, både i klinisk dagligdag og talrige studier. Imidlertid viser litteraturen, at selvrapportering er behæftet med stor usikkerhed og fører til overestimering af compliance (3). Selv når patienter indikerer ikke at have taget al den ordinerede medicin til punkt og prikke, overestimerer de deres compliance. Et studie viste, at hvis der svares bekræftende på spørgsmålet Har du glemt at tage mindst én enkelt pille i den forgangne uge?, signalerede det lav compliance på mindre end 60 %, også hvis det kun drejede sig om én pille (4). Også rapportering ved læge overestimerer compliance (5). 2. Overholdelse af aftaler med behandlingssystemet Metoden, der går ud på, at man undersøger om patienten overholder sine aftaler med behandleren, er enkel og billig. At udeblive fra aftaler med behandlersystemet kan i det daglige synes at være en ubetydelig hændelse, måske endda en lettelse for behandleren i en travl hverdag. Det er imidlertid første skridt i retning af den mest alvorlige form for non-compliance, nemlig total frasigelse af behandling, og korreleret med kompromitteret adherence til ordineret medicinsk behandling (4). Total non-compliance vil som regel medføre, at patienten ikke møder op til aftaler med behandler. Udeblivelse kan derfor også være en metode til at give mistanke om non-compliance (4;6), og er i et review vist at være et ret præcist mål for compliance (7)

6 I de tilfælde, hvor aftale med behandleren skulle udmønte sig i injektion af depot-medicin, bliver det i særlig grad et udtryk for non-compliance, hvis patienten udebliver, og udtryk for forbedret compliance, såfremt det lykkes at få patienten til at overholde aftaler i højere grad (7). 3. Mangel på dømmekraft og indhold Talrige undersøgelser har vist, at manglende sygdomsindsigt og dømmekraft omkring egen sygdom og behovet for behandling af denne, er medvirkende årsager til dårlig compliance (1;8-10). 4. Drug Attitude Inventory (DAI-10) Ønskes en mere grundig og struktureret vurdering af compliance kan man anvende en rating skala (DAI-10). Skalaen blev udviklet med henblik på at prædiktere compliance versus non-compliance. I det initiale studie blev 89 % kategoriseret korrekt (11). Skalaen er særdeles velafprøvet. I seks items gives der udtryk for subjektiv erfaring med medicin og i de resterende fire udtryk for holdning til medicin. Der er altså en relation mellem subjektivt respons på medicin og compliance. Antagelsen er, at patientens velbefindende, både følelses- og funktionsmæssigt under medicinering i høj grad påvirker patientens compliance (12;13). Compliancefremmende tiltag: Det fremgår af et Cochrane-review fra 2008 omhandlende compliancefremmende tiltag (14), at komplekse interventioner er mest effektive, dvs. interventioner, der kombinerer flere forskellige tiltag. Tiltagene kan omhandle information, reminders, rådgivning og psykoedukation, monitorering af compliance, familieterapi og forskellige former for psykosocial støtte. Dette bekræftes af andre oversigtsartikler, der også påpeger effekt ved kombination af forskellige tiltag (4;15-17). Dette gælder ikke mindst, når interventionen målrettes den enkelte patient ud fra en individuel vurdering. I et studie (18) tilrettelagde man individuelle, miljømæssige støtteforanstaltninger indenfor en række områder i patientens dagligdag. Det drejede sig om skilte, tjeklister, alarmer og systematisering af ejendele m.v. som skulle hjælpe patienten med at strukturere og huske daglige gøremål som personlig hygiejne, fritidsaktiviteter, sociale aktiviteter, indtagelse af medicin og overholdelse af aftaler med behandlingssystemet. Resultaterne indikerede, at metoden var effektiv til forbedring af compliance.

7 Mange af de hidtil udførte studier omhandlende forbedring af compliance har taget udgangspunkt i Motivational Interviewing, og haft en vis evidens. Det blev tidligere anset for at være en af de mest lovende interventionstyper til afhjælpning af complianceproblemer (19). Siden er kommet et kritisk Cochrane review (20) samt flere studier, der har haft mere tvivlsomme resultater. Anbefalinger På baggrund af den eksisterende litteratur anbefales følgende omkring måling af compliance og compliancefremmende tiltag: Måling af compliance: Boks 3 Vurder patientens compliance ud fra følgende parametre: Spørg patienten om compliance Undersøg om patienten overholder aftaler Vurder patientens dømmekraft i forhold til egen sygdom og behandling Drug Attitude Inventory (DAI-10) Evt. serum-monitorering Spørg patienten om compliance Det har formentlig indvirkning på svaret, hvordan man spørger. En ikke-fordømmende måde, hvor intervieweren giver udtryk for det faktum, at mange glemmer at tage deres medicin af og til, vil sandsynligvis gøre det lettere for patienten at tale ærligt omkring complianceproblemer. Undersøg om patienten overholder aftaler Spørg relevant behandler (distriktspsykiatri eller egen læge) om patienten overholder sine aftaler med behandlingssystemet Vurder patientens dømmekraft i forhold til egen sygdom og behandling PANSS item G12 Mangel på dømmekraft og indsigt omhandler netop dette. Patienten rates her ud fra sin evne til at vurdere sin egen psykiske sygdom og situation, før og nu, samt det subjektive behandlingsbehov og evnen til realistisk kort- og langtidsplanlægning.

8 Drug Attitude Inventory (DAI-10) DAI-10 består af 10 items, som besvares skriftligt af patienten selv med korrekt eller forkert. De rigtige svar i forhold til at udvise compliance scores med +1 points, de forkerte svar scores med -1. Den samlede score er den opsummerede positive score minus den negative. Såfremt den samlede score er positiv, er det et udtryk for et positivt subjektivt respons på antipsykotisk behandling, og en stærk prædiktor for compliance hos patienten. Såfremt den er negativ, er det udtryk for et negativt subjektivt respons på antipsykotisk behandling, og en stærk prædiktor for manglende compliance (11;21). Serum-monitorering Serum-monitorering kan give indtryk af, om patienten er ophørt med indtagelse af medicin, og i nogen grad også, hvorvidt der er tale om delvis compliance. Compliancefremmende tiltag: Boks 4 Compliancefremmende tiltag: Information omkring den farmakologiske behandling Regelmæssigt fokus på compliance Brug af reminders Medicinafstemning Information omkring den farmakologiske behandling Forståelig information om fordele og ulemper ved en given medicinsk behandling er obligat og bidrager til at patienten føler sig accepteret som en aktiv partner i behandlingen. En indlægsseddel i medicinpakningen er ikke nok, og ofte vil den være uforståelig for patienten. Studier viser, at skriftlige instruktioner, skrevet i et for patienten forståeligt sprog uden fagtermer og mundtligt gennemgået med patienten, er effektivt i forhold til compliance for både patient og pårørende (22). Regelmæssigt fokus på compliance Compliance er et ofte overset og undervurderet problem. Det er vigtigt, at der regelmæssigt sættes fokus på compliance i samtalen med patienten, bl.a. for at kunne intervenere så tidligt som muligt

9 ved complianceproblemer (23). Det kan f.eks. være, at økonomien er en hindrende faktor for compliance. I så fald kan man forsøge at finde et billigere præparat. Det kan være, at patienten oplever, at det er blevet uoverskueligt, hvilke doser, der skal indtages, og hvornår. Patienten kan måske ikke hente medicinen på apoteket, eller andet. Brug af reminders Problemer med at huske medicinindtagelse er meget udbredte. Derfor er brug af huskesystemer eller reminders velindiceret og fremmende for compliance. Dette gælder i særlig grad, hvor patienten har kognitive deficits. Et studie viste, at jo mere der blev gjort brug af reminders, f.eks. huskeseddel på køleskabet og ur, jo mere faldt antallet af kvantitative fejl i medicinindtag (24). Reminders kan være medicinkort, tabletdoseringsæsker, alarmer af forskellig art og meget andet. Medicinafstemning Fejl i medicinsk behandling udgør et stort patientsikkerhedsproblem. I et studie fandt man fejl i 39 % af ordinationerne (25). En stor del af fejlene opstår ved skift mellem forskellige sektorer, idet der er manglende eller mangelfulde oplysninger om medicin ved ca. halvdelen af alle indlæggelser på hospital. Også udskrivelse er et sårbart tidspunkt for fejlagtig ordination med fejl i ca. halvdelen af epikriserne (26). Medicinafstemning er et effektivt hjælpemiddel til at sikre korrekt overførsel af oplysninger om lægemidler mellem forskellige sektorer, og har i nogle undersøgelser næsten udryddet problemet. Anvendelse kliniske retningslinjer for farmakologisk behandling Hensigten med de kliniske retningslinjer for behandling med antipsykotika er at sikre en korrekt psykofarmakologisk behandling baseret på den bedste videnskabeligt dokumenterede viden. Målet er at opnå mest mulig effekt af medicinen og færrest mulige bivirkninger, hvilket er fremmende for compliance (16;27). Resume Complianceproblemer er universelle, er oftest uerkendte og forekommer i forskellig grad i enhver behandlings- eller rådgivningsrelation og der ofres forbavsende lidt opmærksomhed på fænomenet. Retningslinjen anviser veje til bedre overblik over complianceforhold og redskaber til monitorering. Bedre compliance i pleje, behandling og ved rådgivning vil medføre bedre resultater, færre tilbagefald og højere livskvalitet og bedret funktionsniveau samtidigt med at udgifter til pleje og behandling reduceres.

10 Referencer (1) Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, Leckband SG, Jeste DV. Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002 Oct;63(10): (2) Lindberg MJ, Andersen SE, Christensen HR, Kampmann JP. [Compliance to drug prescriptions]. Ugeskr Laeger 2008 May 26;170(22): (3) Lam Y. Accurate Assessment of Adherence Is Difficult for Both Patients and Clinicians Ref Type: Slide (4) Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002 Dec 11;288(22): (5) Byerly M, Fisher R, Whatley K, Holland R, Varghese F, Carmody T, et al. A comparison of electronic monitoring vs. clinician rating of antipsychotic adherence in outpatients with schizophrenia. Psychiatry Res 2005 Feb 28;133(2-3): (6) Cramer JA. Microelectronic systems for monitoring and enhancing patient compliance with medication regimens. Drugs 1995 Mar;49(3): (7) Macharia WM, Leon G, Rowe BH, Stephenson BJ, Haynes RB. An overview of interventions to improve compliance with appointment keeping for medical services. JAMA 1992 Apr 1;267(13): (8) Kampman O, Lehtinen K. Compliance in psychoses. Acta Psychiatr Scand 1999 Sep;100(3): (9) Kane JM. Treatment adherence and long-term outcomes. CNS Spectr 2007 Oct;12(10 Suppl 17):21-6. (10) Nose M, Barbui C, Tansella M. How often do patients with psychosis fail to adhere to treatment programmes? A systematic review. Psychol Med 2003 Oct;33(7): (11) Hogan TP, Awad AG, Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. Psychol Med 1983 Feb;13(1): (12) Awad AG, Hogan TP, Voruganti LN, Heslegrave RJ. Patients' subjective experiences on antipsychotic medications: implications for outcome and quality of life. Int Clin Psychopharmacol 1995 Sep;10 Suppl 3: (13) Awad AG, Voruganti LN, Heslegrave RJ, Hogan TP. Assessment of the patient's subjective experience in acute neuroleptic treatment: implications for compliance and outcome. Int Clin Psychopharmacol 1996 May;11 Suppl 2:55-9.

11 (14) Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD (15) Dolder CR, Lacro JP, Leckband S, Jeste DV. Interventions to improve antipsychotic medication adherence: review of recent literature. J Clin Psychopharmacol 2003 Aug;23(4): (16) Masand PS, Narasimhan M. Improving adherence to antipsychotic pharmacotherapy. Curr Clin Pharmacol 2006 Jan;1(1): (17) Skarsholm H. Individuel versus systemorienteret intervention til optimering af psykofarmakologisk compliance hos patienter med skizofreni (18) Velligan DI, Diamond PM, Mintz J, Maples N, Li X, Zeber J, et al. The use of individually tailored environmental supports to improve medication adherence and outcomes in schizophrenia. Schizophr Bull 2008 May;34(3): (19) Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D. Interventions to improve medication adherence in schizophrenia. Am J Psychiatry 2002 Oct;159(10): (20) McIntosh AM, Conlon L, Lawrie SM, Stanfield AC. Compliance therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD (21) Mohamed S, Rosenheck R, McEvoy J, Swartz M, Stroup S, Lieberman JA. Cross-sectional and longitudinal relationships between insight and attitudes toward medication and clinical outcomes in chronic schizophrenia. Schizophr Bull 2009 Mar;35(2): (22) Bostelman S, Callan M, Rolincik LC, Gantt M, Herink M, King J, et al. A community project to encourage compliance with mental health treatment aftercare. Public Health Rep 1994 Mar;109(2): (23) Fleischhacker WW, Oehl MA, Hummer M. Factors influencing compliance in schizophrenia patients. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 16:10-3. (24) Baker EK, Kurtz MM, Astur RS. Virtual reality assessment of medication compliance in patients with schizophrenia. Cyberpsychol Behav 2006 Apr;9(2): (25) Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type, and potential clinical consequences. Int J Qual Health Care 2005 Feb;17(1): (26) Balle H, Jepsen H, Bjørn C, Skak T, Rønholt F, Hellebæk A. Medicinafstemning - erfaringer fra Gentofte Hospital og Hvidovre Hospital Dansk Selskab for Patientsikkerhed; (27) Fleischhacker W, Hofer A, Hummer M. Managing Schizophrenia: The Compliance Challenge. Second edition ed. Innsbruck: Current Medicine Group; 2007.

12 Bilag 1 Mangel på dømmekraft og indsigt (PANSS G-12) Forringet opmærksomhed på eller forståelse for ens egen psykiatriske tilstand og livssituation. Dette er påviseligt ud fra svigtende erkendelse af fortidig eller nutidig psykiatrisk sygdom eller symptomer, benægtelse af behov for psykiatrisk indlæggelse eller behandling, beslutninger karakteriseret ved ringe forestillinger om konsekvenser, og urealistisk korttids- og langtidsplanlægning. Grundlag for rating: Tankeindholdet som udtrykkes under interviewet. Rating Kriterier 1 Fraværende Definitionen kan ikke anvendes. 2 Minimalt Usikkert om der er tale om patologi kan være i den øvre ende inden for grænserne af det normale. 3 Svagt Erkender at have en psykiatrisk sygdom, men undervurderer klart dens alvor, behovet for behandling eller vigtigheden af at tage forholdsregler for at forhindre tilbagefald. Fremtidig planlægning foreligger måske kun i ringe grad. 4 Moderat Patienten udviser kun svag eller overfladisk sygdomserkendelse. Der kan være fluktuationer i anerkendelsen af at være syg eller en anelse opmærksomhed på centrale symptomer, der er tilstede såsom vrangforestillinger, disorganiseret tænkning, mistænksomhed og social tilbagetrukkethed. Patienten kan måske forklare behovet for behandling ved at forstå den som afhjælpning af symptomer mht. angst, anspændthed og søvnbesvær. 5 Moderat Svær grad Anerkender tidligere, men ikke nuværende psykiatriske forstyrrelser. Udfordret kan det være at patienten indrømmer nogle ikke-relaterede eller ubetydelige symptomer, men dog med en tilbøjelighed til at de bliver bortforklarede med grove misfortolkninger eller vrangforestillinger. Tilsvarende forbliver behovet for psykiatrisk behandling uindset. 6 Svær grad Patienten benægter nogensinde at have en psykiatrisk sygdom. Afviser tilstedeværet af nogen som helst psykiatriske symptomer i fortiden eller i nutid, og selv om patienten er føjelig benægter han el. hun behovet for behandling og indlæggelse. 7 Ekstremt Eftertrykkelig benægtelse af fortidig eller nutidig psykiatrisk sygdom. Nuværende indlæggelse og behandling tolkes på en forvrænget måde (f.eks. som straf for misgerninger, forfølgelse fra plageånder etc.) og patienten kan evt. nægt at samarbejde med terapeuten, medicineringen eller andre aspekter af behandlingen.

13 Bilag 2 Drug attitude inventory (DAI-10) Nu følger et spørgeskema. Formålet med dette spørgeskema er at få en forståelse af hvad folk tænker om medicinsk behandling, og hvilke erfaringer folk har med den. Sådan udfyldes dette spørgeskema: 1. Læs hvert udsagn og beslut hvorvidt det er korrekt eller forkert, hvad angår dig. 2. Hvis et udsagn er KORREKT eller HOVEDSAGELIGT KORREKT, hvad angår dig, sætter du en cirkel rundt om K i slutningen af linjen 3. Hvis et udsagn er FORKERT eller HOVEDSAGELIGT FORKERT, hvad angår dig, sætter du en cirkel rundt om F i slutningen af linjen. 4. Hvis du ønsker at ændre et svar, sætter du et X over det forkerte svar og en cirkel rundt om det korrekte svar. 5. Hvis ordlyden af et udsagn ikke er helt i overensstemmelse med måden, du ville udtrykke det på, beder vi dig venligst beslutte om udsagnet er mest korrekt eller mest forkert hvad angår dig. Der findes ingen rigtige og ingen forkerte svar. Vi beder dig venligst angive DIN MENING, og ikke hvad du tror, vi gerne vil høre - Brug ikke for meget tid på et enkelt spørgsmål - Besvar venligst alle spørgsmål - Den medicinske behandling, der henvises til, er udelukkende til brug for den psykiske sundhed

14 Medicinsk behandlingsspørgeskema 1. Jeg synes, at fordelene ved medicinsk behandling mere end opvejer ulemperne K F 2. Jeg føler mig underlig dopet på medicin K F 3. Jeg tager medicin af min egen frie vilje K F 4. Medicinen får mig til at føle mig mere afslappet K F 5. Medicinen får mig til at føle mig træt og sløv K F 6. Jeg tager udelukkende medicin, når jeg føler mig syg K F 7. Jeg føler mig mere normal, når jeg har taget medicin K F 8. Det er unaturligt for min sjæl og krop at være kontrolleret af medicin K F 9. Mine tanker er mere klare, når jeg tager medicin K F 10. Medicin forhindrer, at jeg får et sammenbrud K F Hvis du har yderligere kommentarer om medicinen eller om dette spørgeskema, beder vi dig venligst skrive disse her: PS NS TS