For travl til omsorg?

Transkript

1 University College Sjælland Sygeplejerskeuddannelsen Sygeplejestuderende Studienr. Sygeplejestuderende Studienr. Hold Modul Antal tegn: Vejleder: Dato for aflevering: Nadia Lykke Pedersen ss11s005 Katja Torp Pedersen ss11s028 ss2011sb 14 Bachelorprojekt tegn uden mellemrum Hanne Wissing For travl til omsorg? Denne opgave er udarbejdet af to sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for den/de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse. Med henvisning til bekendtgørelse nr. 782 af 17/08/ stk. 6 i - Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser; Bekræfter undertegnede hermed, at ovennævnte opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp Side 1 af 45

2 Abstract Objectives: To examine the nurses' experience of providing care for the patients at an emergency department with high flow of patients and the wish of efficiency. Background: The project is based on the students own hospital practice experience and there is a high focus on efficiency and the high flow of patients in emergency departments and changed procedures on behalf of the patient care. Theory and method: The project's approach is hermeneutical and the empirical material is two semistructured interviews of experienced emergency nurses. The interviews is carried out by the students with one informant pr. interview. In the analyses is used Kari Martinsens theory about care, efficiency and evidence based practice. Additionally Merry Scheel's theory about the System - and Lifeworld and the conduct of care is also used. Results: The nurses feel that the care is inadequate which creates a dissatisfaction with the emergency department. Therefore is it advisable to get better communication between the management and the nurses which in turn can lead to better ideas and as an addition make the efficiency in the emergency department better. Keywords: Care, Emergency Department, Efficiency Side 2 af 45

3 Resume Formål: At undersøge, sygeplejerskernes oplevelse af at yde omsorg til patienterne på en akutafdeling med højt patientflow og ønske om effektivisering. Baggrund: Studerendes egne erfaringer fra praktikker ligger til grund for interessen. Stort fokus på effektivisering af akutafdelingerne, ændrer arbejdsgangene på bekostning af omsorgen. Teori og metode: Projektets tilgang er hermeneutisk, og empirien består af to semistrukturerede interviews af erfarne akutsygeplejersker. Interviewene blev udført af projektets forfattere, med én informant pr. interview. Ved analysering af interviewene benyttes Kari Martinsens teori om omsorg samt effektivisering og evidensbaseret medicins indflydelse på plejepersonalets hverdag. Samt Merry Scheels teori om System- og Livsverden samt handletyper. Konklusion: Sygeplejerskerne føler, at omsorgen er utilstrækkelig, hvilket skaber en utilfredshed med afdelingen. Projektet leder til anbefalingen af øget samspil mellem ledelse og sygeplejersker, dette kan medvirke til praksisnære ideer til, hvordan man kan skabe en positiv effektivisering. Samt mere fokus på implementering af nye tiltag. Nøgleord: Omsorg, Akutafdeling, Effektivisering Side 3 af 45

4 Indholdsfortegnelse Abstract... 2 Resume Indledning Problembeskrivelse Oplevelsen af praksis Akutafdeling Curologisk perspektiv Problemafgrænsning Problemformulering Teori Kari Martinsen Merry Elisabeth Scheel Metode Den hermeneutiske tilgang Dataindsamlingsmetoden Litteratursøgningsprocessen Analyse af empirien Omsorg Reel omsorg Ideel omsorg Sygeplejerskers opfattelse af omsorg på akutafdelingen Den gamle omsorg Rammerne for omsorg Samlebåndspleje Effektivisering og ledelse Arbejdsmiljø Diskussion Side 4 af 45

5 7.1. Utilfredshed med omsorgen Reel omsorg kontra ideel omsorg? Hvorfor siger sygeplejerskerne ikke fra? Diskussion af dataindsamlingsmetoden Diskussion af den hermeneutiske tilgang og den hermeneutiske analyse Diskussion af litteratursøgningsprocessen og den fundne litteratur Konklusion Perspektivering Litteraturliste skrevet i Harvard format Bilagsfortegnelse Bilag 1: Interviewguide Bilag 2: Temaerne vi fandt under analyse af empirien Bilag 3: Søgeprotokollen for projektet Bilag 4: Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective resultat af VAKS Bilag 5: Fordeling af tegn Side 5 af 45

6 1. Indledning Effektivisering fylder meget i sundhedssektoren blandt andet på akutafdelingerne, da der er et stort krav om effektivitet, og at afdelingerne skal kunne klare et stort patientflow. Dette yder et pres på de sygeplejersker, som arbejder på disse afdelinger, og man hører derfor i medierne om travle sygeplejersker. Dette projekt belyser derfor, hvordan sygeplejerskerne oplever at kunne yde omsorg til patienterne i en travl hverdag. 2. Problembeskrivelse Vores projekt omhandler den omsorg, som sygeplejerskerne oplever at kunne yde på en akutafdeling. Vi vil i disse afsnit belyse problematikken Oplevelsen af praksis Gennem uddannelsen til sygeplejerske har vi lært den forskel, vi gør for patienterne, når vi er til stede. Vi har lært at yde omsorg som måleinstrumenter og tjeklister ikke kan måle. Den ene af de studerende i dette projekt erfarede, da hun var i praktik på modul 11 og 12 på en af de nye akutafdelinger at omsorgen blev nedprioriteret til fordel for højere patientflow. I løbet af perioden så den studerende en effektiv pleje, men samtidigt var der ikke megen tid til at tale med patienterne. Der var ikke tid til at høre patienternes oplevelse af lidelse og sygdom, og emner som personlig pleje, information til patienterne, uddeling af tøj og mad, skift af linned var ting, der hurtigt skulle overstås. Almen relationsdannelse mellem sygeplejersker og patienter skulle overstås hurtigt, mente ledelsen, og dette var til stor irritation for afdelingens ansatte. Den studerende oplevede blandt andet, at postoperativ information blev givet på rekordtid uden chance for, at patienten kunne huske dette. 2.2 Akutafdeling Teknologien udvikles hurtigt, og det er derfor muligt at kunne diagnosticere og behandle sygdomme hurtigere end førhen. Dette gør, at sundhedsvæsenets ydelser efterspørges mere, da befolkningen lever længere med få lidelser. Derfor stilles der også krav til effektivisering af arbejdsmetoder, bedre indlæggelsesforløb samt kvalitetsudvikling for at udnytte de økonomiske og menneskelige ressourcer ideelt. Disse krav er nye værdier i sygeplejen, som kommer til udtryk i form af evidensbasering, resultatmåling og dokumentation på sygehuse (Honoré, S. 125). Der er kommet et øget pres på akutafdelingerne, og dette kan ses på antallet af sygehusudskrivninger, hvor patienter, der indlægges akut, er øget fra i 2008 til Side 6 af 45

7 i 2010, en stigning på 6,1% (Kvalitet og Udvikling og Følgegruppen for etablering af akutafdelinger, S. 3). Når der bliver udstedt love indenfor sundhedsområdet skal Sundhedsstyrelsen udarbejde videre planer i form af bekendtgørelser eller instruktioner. Under dette har de beskrevet, hvad der som minimum bør laves, og hvilke kvalitetstiltag der skal indgå (Truelsen, S ). I 2007 udarbejdede sundhedsstyrelsen en rapport, der danner grundlag for det nye danske akutberedskab. Rapportens forslag og anbefalinger om styrket akutberedskab har til hensigt at skabe markante ændringer og derfor er implementeringsperioden 5-10 år. En af ændringerne er, at akutmodtagelser skal samles til færre steder og lægges sammen med akutafdelingerne. Dette gøres for, at patienterne kan få den bedste behandling af specialiserede læger og sundhedspersonale, samt tilstedeværelse af det rette instrumentelle udstyr. De nye akutafdelingen skal aflaste de specialiserede afdelinger for akutte sygdomsforløb, så patienter kan få den rette behandling tidligt. Da der er læge- og personalemangel vil sammenlægningen også højne kvaliteten af behandlingen (Sundhedsstyrelsen, S. 4). I forbindelse med, at de nye akutafdelinger er blevet etableret, er der skabt nye arbejdsgange, som i høj grad omhandler selve patienten. Arbejdet på akutafdelingen tager udgangspunkt i den enkelte patients behov på tværs af professioner i sundhedsvæsenet (Kvalitet og Udvikling og Følgegruppen for etablering af akutafdelinger, S. 3). I akutte situationer behandler læger og sygeplejersker patienter i en prioriteret rækkefølge, baseret på de vitale parametre kaldet triage. Metoden skal sørge for patienter får den rette behandling hurtigst muligt (Baktoft, S. 238). Metoden bruges også præhospitalt, mest i forbindelse med ulykker, for bedre at prioritere patienter (Ibid. S. 239). På hospitalet bruges triage primært på akutmodtagelsen, og for at vurdere alvorlighedsgraden af den tilskadekomne bruges farvekoder. Den farve patienten får, viser hastegraden for, hvornår patienten skal tilses af sygeplejerske eller læge (Ibid. S ) Curologisk perspektiv I dette afsnit vil vi se på sygeplejerskens rolle i det akutte regi. ABCDE-principperne er et vigtigt element i den akutte sygepleje. ABCDE står for Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure. ABCDE-princippet benyttes tværfagligt og sikrer, at patientens vitale værdier vurderes med henblik på at sikre, at de vitale organer får den sufficiente iltmængde. Princippet bygger på en prioriteret rækkefølge, som skal hjælpe Side 7 af 45

8 med at finde og behandle de mest livstruende emner først (Jastrup, S. 23). ABCDEprincippet bygger på fysiologien, og tager derfor ikke hensyn til det hele menneske, derfor bør man, som sygeplejerske huske sit relationelle grundlag (Ibid. S. 25). En del af plejen til den akutte patient er at måle de forskellige vitale værdier, og dette gøres med forskellige teknologiske apparater. Derfor skal sygeplejersken kunne håndtere apparaterne korrekt. Sygeplejersken skal kunne anvende apparaterne korrekt, da forkert brug kan medføre forkerte data. Et etisk aspekt ved brug af teknologi er, at sygeplejersken kan risikere at objektivisere patienten, da fokus er på teknologien. Derfor skal sygeplejersken kunne håndtere apparaterne korrekt, men samtidig kunne danne en relation til patienten så denne ikke objektiviseres (Jastrup, S. 23). Sygeplejersken på en akutafdeling skal udover at kende teknologien, kunne udøve en humanistisk sygepleje, som på enhver anden afdeling. Sygeplejersken skal ikke have fokus på de lægelige opgaver, men finde de sygeplejefaglige problemstillinger. Sygeplejersken skal være opmærksom på, at patienten kan have brug for at mestre sygdommen, og skal støtte og hjælpe til dette (Jastrup, S ). Sundhedsvæsenet har oplevet mange forandringer de sidste 10 år, og det har haft konsekvenser for sygeplejen og sygeplejerskernes arbejdsglæde (Hagerup, S. 43). Danmark er det land med kortest indlæggelsestid i Europa, og patientforløbene effektiviseres meget. Sygeplejersker har udover sygeplejen til patienten også tværfagligt og tværsektorielt samarbejde samt dokumentationsarbejde (Ibid. S. 43). Da patienterne ligger i kortere tid, og sygeplejerskerne har flere forskellige opgaver udover plejen til patienten, giver det kortere tid til at udøve den sygepleje, som der er tillært gennem uddannelsen til sygeplejerske (Ibid. S. 44). En undersøgelse fra Sverige viser, at akutsygeplejerskerne ikke ser patienten som et individ med tanker og følelser, og at omstændighederne på en akutafdeling, er anderledes end på andre afdelinger (Nyström, S. 415). 3. Problemafgrænsning Vores antagelse er, at sygeplejersker oplever, at have en for travl hverdag til at kunne yde omsorg. Derfor vil vi undersøge om, dette opleves af sygeplejerskerne, der arbejder på en akutafdeling. Vi fandt litteratur i forhold til, hvad Sundhedsstyrelsen har anbefalet af ændringer i akutberedskabet, og litteratur omhandlende, hvordan effektiviseringer påvirker hverdagen på sygehusafdelinger. Side 8 af 45

9 Begge studerende har været i praktik på sygehuse, hvor øget effektivitet forsøges opnået gennem ændringer af arbejdsgange. Der kan være i form af screeningsværktøjer, eller ny teknologi, personalet skal sætte sig ind i. Vi har kunnet mærke, at omsorgen til patienterne ikke altid har været i fokus, da tværprofessionelt samarbejde, dokumentation af plejen samt det instrumentelle del af sygeplejen kræver meget tid. Vi har valgt patientens perspektiv fra i projektet. Dette er gjort på baggrund af, at patienterne overordnet set er tilfredse med omsorgen på akutafdelingen (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, S. 3). At patienterne overordnet er tilfredse, er ikke ensbetydende med, at sygeplejerskerne er det. Vi har ikke kunnet finde litteratur på området omhandlende specifikt omsorg på en akutafdeling, hvori sygeplejerskers mening om hvorvidt de oplever at have tid nok til at yde omsorg, er omdrejningspunktet. Derfor vil vi gerne undersøge om, sygeplejersker har en oplevelse af at kunne yde omsorg, når effektivisering og højt patientflow fylder meget i hverdag på en akutafdeling Problemformulering Hvordan oplever sygeplejerskerne at kunne yde omsorg til patienterne når effektivisering og højt patientflow fylder meget på akutafdelingerne? 4. Teori De nedenstående afsnit beskriver de sygeplejeteorier, som benyttes i analysen af vores empiri. Begyndende med Kari Martinsen og hendes teori om omsorg, og hvordan det politiske påvirker sygeplejen. Dernæst beskriver vi Merry Elisabeth Scheels teori om interaktionel sygepleje, med fokus på hendes beskrivelse af de forskellige handletyper 4.1. Kari Martinsen Kari Martinsen er en af mange sygeplejeteoretikere, vi har fået kendskab til gennem sygeplejerskeuddannelsen. Hun er en norsk filosof, som er inspireret af den danske filosof og teolog K.E. Løgstrup. Vi har valgt at benytte Martinsens teori om omsorg, og hvordan effektivisering kan påvirke det faglige skøn, da det belyser vores problemformulering. Martinsen mener, at mennesket ikke kan stå alene i et afhængighedsforhold, men er afhængig af at være i relation med andre. Omsorg skaber knytninger, som gør vi kan være i en relation (Martinsen, S. 137). Formynderi og undladelsessynd er to begreber, som sygeplejersker skal være opmærksom på, da sygeplejen ikke må domineres af en af de to ting, da det kan føre Side 9 af 45

10 til ligegyldighed overfor patienten (Ibid. S. 157). Hun mener, at for at omsorg er gældende, er tillid nødvendigt, da det er et centralt element i sygeplejen (Ibid. S ). Martinsens teori omhandler også det kliniske skøn, som vi skal have med os når, vi er hos patienten. Skøn er en rationel følelse og fornuftig handling, som skal gøre os i stand til at give omsorg, på en fyldestgørende måde (Martinsen, S ). Der i dag meget fokus på det økonomiske og strategiske plan i sundhedsvæsenet (Martinsen, S. 89). Vi skal vise, hvor effektive vi er, og at den evidensbaserede forskning kommer først. Omkostningerne i sundhedsvæsenet stiller større krav til personalet, og at tiltagene virker (Ibid. S. 89). Da effektivitet og evidensbaseret forskning har så stor betydning, bliver det faglige skøn sat mere og mere til side (Ibid. S. 91) Merry Elisabeth Scheel Merry Elisabeth Scheel er født i Danmark, og var uddannet sygeplejerske. Hun videreuddannede sig gennem sit liv inden for sygeplejen og filosofi. Hun er en sygeplejeteoretiker, som vi har stiftet bekendtskab med under uddannelsen. Vi har valgt at benytte Scheels teori om System- og Livsverden samt handletyper, da den viser sygeplejerskernes dilemma i en travl hverdag. Scheel beskriver System- og Livsverdenen som en del af det moderne samfund, samt de hertil hørende handletyper, som hun delvist har hentet fra Habermas (Scheel, S. 87). Systemverdenen indebærer elementer som økonomi og regler fastsat fra politisk side, denne verden styres derfor af penge og magt (Ibid. S. 87). Da systemverdenen styres af magt og penge er menneskers handling heri ofte formel, upersonlig, målrettet mod resultat og overholdelse af regler, og den menneskelige interaktion upersonlig og anonym (Ibid. S. 87). Livsverdenen er modstykket til systemverdenen, og er en betegnelse for den verden og kultur, vi lever i (Ibid. S. 88). I Livsverdenen opnår mennesket evnen til at danne gensidige forståelser f.eks. gennem samtale med andre, mennesket handler her ud fra baggrundsviden i forhold til kultur og normer (Ibid. S. 88) De to verdener lægger op til forskellige handletyper; den kognitiv-instrumentelle, den æstetiske-ekspressive og den moralsk-praktiske (Scheel, S. 89). Alle handletyper er positive, hvis de udøves i situationer, hvor deres egenskaber kommer til nytte. Mennesket vil altid befinde sig i en glidende overgang imellem handletyperne (Ibid. S. 90). Side 10 af 45

11 Den kognitiv-instrumentelle: Instrumentel handling, som er rettet mod forståelse og resultat, med effektivitet i fokus. Dette egner sig godt i situationer, hvor sygeplejerskens handling skal være effektiv og rettet mod resultat. I forhold til mennesket og relationsdannelse ses det som strategisk mod egen succes og manipulerende (Scheel, S. 89). Den æstetiske-ekspressive: Denne type retter sig også mod forståelse, men i modsætning til ovenstående ikke mod resultater. Denne handletype ser på forståelsen mennesker imellem og bygger på ens værdier, normer og kultur og forståelsen af andre (Scheel, S. 89). Den moralsk-praktiske: Den er orienteret mod forståelse, som bruges i samtale og samarbejde med andre, på den måde kan man forme forholdet til dem man omgås (Scheel, S. 89). 5. Metode Vi vil i de følgende afsnit beskrive den hermeneutiske tilgang, dataindsamlingsmetoden, samt til sidst vores litteratursøgningsproces Den hermeneutiske tilgang Projektet bygger på vores forforståelse: At sygeplejersker ikke har den fornødne tid til at yde den omsorg, som den enkelte patient har brug for. Det er vores opfattelse, at der går meget tid fra patienterne, da effektivisering og ønsket om højt patientflow tager meget tid fra sygeplejerskerne. Vores empiri er dannet ud fra data vi har indsamlet ved at udføre 2 semistrukturerede interviews på en akutafdeling, dette er beskrevet nærmere under næste afsnit. I projektet arbejdes med Gadamers hermeneutiske cirkel, hvor subjektet er uadskilleligt fra objektivet (Dahlager og Fredslund, S. 162). Hermeneutikken beskæftiger sig med begreberne forståelse, horisont og horisontsammensmeltning, hvor horisont beskrivelses som ens ståsted hvorfra man danner sin forståelse, horisonten rummer al den viden man har om et emne (Ibid. S. 162). Vi har i vores projekt en forforståelse som vi sætter i spil og undersøger for at kunne danne en horisontsammensmeltning med de to sygeplejerskers horisont. Herigennem ser vi om der er flere aspekter i vores forforståelse, som vi ikke har været opmærksomme på. Vi er opmærksomme på fordele og ulemper ved tilgangens påvirkning af evnen til at være objektiv. Side 11 af 45

12 Dahlager og Fredslund beskriver deres egen udlægning af metodiske principper ud fra Gadamers hovedværk (Dahlager og fredslund, S. 164). Dahlager og Fredslund 4 metodiske principper: Første princip omhandler forskerens egen forståelse. Forskeren skal kende sin egen forforståelse, da den spiller en essentiel rolle i forhold til selve processen og horisontsammensmeltningen (Dahlager og fredslund, S. 166). Andet princip er en viderebygning på det første, og omhandler at sætte sin forforståelse i spil og på den måde påvirke sin forståelseshorisont (Dahlager og fredslund, S. 167). Tredje princip omhandler det at kunne sætte sig i en andens sted, da man ved at studere mennesker arbejder med et andet subjekt, som igen handler og taler ud fra den situation, hvor deres forforståelse om spørgsmålets emne er dannet fra (Dahlager og fredslund, S. 169). Fjerde princip omhandler spørgsmålets struktur, og hvordan vi må spørge til det som vil danne en ny forståelse om, med åbne spørgsmål, således at vi kan gå i dialog (Dahlager og fredslund, S. 172). Valget af denne metode har medført, at vi har været opmærksomme på, hvad vores forforståelse var, samt at afdække hvilke informanter vi skulle interviewe for at få den ønskede horisontsammensmeltning. Derudover var især tredje og fjerde princip omdrejningspunkt for forarbejdet og udførelsen af interviewene Dataindsamlingsmetoden Til indsamling af data fra praksis har vi valgt at udføre to kvalitative semistrukturerede interviews. I dette afsnit beskrives måden, hvorved vi udførte interviewet, de rammer der var for interviewet, udarbejdning af interviewguide samt in- og eksklusionskriterierne i forhold til valg af informanter. Denne metode er velegnet til at afdække menneskelige aspekter af et emne, som f.eks. intentioner og oplevelser (Christensen, Nielsen & Schmidt, s. 61). Vi vil afdække sygeplejerskernes oplevelse af den givne omsorg på akutafdelingen, er metoden oplagt. Vi har været opmærksom på metodens fordele og ulemper. Fordelene ses i det ovenstående ved metodens oplagthed. Denne metode har dog nogle tidsmæssige ulemper, da der ligger meget arbejde i at få interviewet forberedt, udført, transskriberet, struktureret og analyseret, kunnen i Side 12 af 45

13 forhold til den valgte videnskabelige teori samt interviewerens egen indsats under hvert enkelt interview, da dette er afgørende for kvaliteten (Ibid. s ). Forud for interviewene havde vi mange tanker omkring, hvorledes vi kunne indsamle mest mulig brugbart data. Vi besluttede os for begge at være til stede ved interviewet, den ene som interviewer og den anden som noteskribent. Vi benyttede en diktafon ved begge interview, for at mindske risikoen for, at data skulle gå tabt. Informanterne blev interviewet enkeltvis, og fik udleveret skriftligt materiale med information om interviewet udformning og emne. Vi havde i forhold til vores informanter disse in- og eksklusionskriterier: De skulle begge være sygeplejersker, som er ansat ved en akutafdeling, begge have minimum 10 års erfaring samt frivilligt indvillige i at medvirke i projektet. Vi har med udgangspunkt i Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter af Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk indsamlet skriftligt samtykke fra begge informanter samt deres leder. I henhold til førnævnte er begge informanter og afdelingen anonym, og materialet vil blive destrueret senest tre uger efter endt eksamen. Grundet de interviewedes anonymitet vil de i projektet kaldes informant A og B, forkortet til IA og IB, og afdelingen for akutafdelingen uden yderligere specifikation. For at skaffe mest mulig relevant data fra interviewene valgte vi at udforme en interviewguide. Vi har medtænkt hermeneutikkens idé om åbne spørgsmål og spørgsmålets struktur, samt hvorledes man udarbejder en god guide. Under det fjerde metodiske princip, som er beskrevet i det foregående afsnit, nævnes spørgsmålets struktur. Gadamer mener, at vi må spørge ind til det, som vil danne en ny forståelse om, med åbne spørgsmål, således at vi kan gå i dialog (Dahlager og fredslund, S. 172). Man må være bevidst om, at selv åbne spørgsmål har sine begrænsninger, og at man derfor må fokusere på at give spørgsmålene en gennemtænkt struktur (Ibid. S. 172). Det handler om at rette fokus mod den forforståelse som ligger bag og formulere med en åbenhed som sikrer, at forståelseshorisonten kan udvikle sig (Ibid. S. 174). Dette betyder, at man, i forhold til at benytte den hermeneutiske metode i forbindelse med interview, må medtænke denne type spørgsmål i interviewguiden, og være klar til at benytte informantens egne begreber, for på den måde at søge dybe i temaer og forståelser (Ibid. S. 174). Ved udarbejdelsen af vores interviewguide arbejdede vi med at stille åbne spørgsmål, som kunne medvirke, at informanten selv talte om de elementer som de mente var relevante for omsorgen. Vi havde planlagt at udføre et pilotinterview, og havde allerede to mulige kandidater. Efter samtale med afdelingen, hvor de egentlige interviews skulle udføres, kunne det desværre ikke Side 13 af 45

14 lykkedes at få tid til at udføre pilotinterviewet. At foretage og optage pilotinterviews bevirker, at man får afprøvet sin interviewguide, og kan vurdere hvordan den fungerer i praksis. Derudover kan det være meget lærerigt som interviewer at høre sig selv eller lade andre høre interviewet og derefter komme med konstruktiv kritik (Christensen, Nielsen & Schmidt, S. 70). Udførelsen af pilotprojektet kunne have ført til viden om, hvorvidt interviewguiden var egnet, samt om det at bruge diktafon og en noteskribent fungerede. Vi har valgt at analysere ud fra den metode, som beskrives i kapitlet Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse, som udspringer af den hermeneutiske tilgang. Denne analysemetode er opdelt i fire trin, og fraviger den hermeneutiske tanke ved, at man i de første trin skal sætte sin forforståelse i parentes (Dahlager og Fredslund, S. 175). Første trin omhandler helhedsindtrykket, hvor man gennemgår empirien, og ser den som helhed (Dahlager og fredslund, S. 176). Vi har her startet med blot at gennemgå empirien uden at danne os nogen tanker om bagvedliggende budskaber. Andet trin, her identificeres de meningsbærende enheder, som er det af empirien, som er relevant for problemformuleringen. Det er vigtigt ikke at stille spørgsmål til disse dele, men blot erkende dem, og derefter sammensætte dem til deltemaer (Dahlager og fredslund, S. 176). Vi tog de meningsbærende enheder ud af det transskriberede materiale og dannede ud fra dette deltemaer. Tredje trin er operationaliseringen, da andet trin skaber ofte mange deltemaer, som overlapper hinanden, og derfor kan en operationalisering være godt, da man på den måde ender med mere præcise og organiserede temaer (Dahlager og Fredslund, S. 176). Deltemaerne blev under dette trin samlet til større, og mere overordnede temaer. På bilag 2 ses deltemaerne samt de overordnede temaer. Fjerde trin omhandler rekonstruering og hermeneutisk fortolkning. I modsætning til de foregående trin er fokus ikke, hvad empirien siger, men derimod hvordan den forstås i forhold til problemformuleringen (Dahlager og Fredslund, S. 177). I fjerde trin analyseres resultaterne fra den empirinære analyse, som blev foretaget i de foregående trin. Det er her vi lader empiriens temaer mødes med forforståelsen (Ibid. S. 177). Her kan man vælge at spørge ud fra teori, på denne måde få en mulighed for en bredere horisont, det er selvfølgelig essentielt, at den teori man her spørger med omhandler de elementer som ses ved den empirinære analyse (Dahlager og fredslund, S. 177). Side 14 af 45

15 Vi har ved denne metode gennemgået empirien og analyseret den, for på den måde at besvare problemformuleringen Litteratursøgningsprocessen Herunder er beskrevet litteratursøgningen, som danner vidensgrundlag for vores projekt. Vi valgte at søge bredt for at danne os et overblik over, hvad der i forvejen var af materiale som omhandlede vores forforståelse. I vores litteratursøgningsproces for baggrundsmateriale benyttede vi os af bevidst tilfældig søgning på internettet samt skimmede relevante bogtitler og deres indholdsfortegnelse igennem. I denne søgefase brugte vi ord som: Akut, Akutafdeling, Travlhed, Omsorg, Acute, Emergency, Lack of nursing, Care to acute patients. Da vi skimmede indholdsfortegnelsen i litteratur igennem så vi efter ord som Effektivisering, Tiltag, Travlhed, Omsorg og Akut. Da vi i starten af processen ikke havde taget stilling til om, det kun skulle være sygeplejerskers holdning til omsorg på en akutafdeling, eller om patienters perspektiv skulle med i projektet, valgte vi at søge bredt i starten. Da vi havde valgt sygeplejerskernes perspektiv, begyndte vi at søge mere specifikt i søgedatabaser som Cochrane, Sygeplejersken, Klinisk Sygepleje og KORA. I denne proces benyttede vi os af kædesøgning. Ved kædesøgning finder man en artikel eller publikation og søger videre ud fra referencerne, så den ene artikel førte til den næste (Jørgensen, Rienecker og Skov, S. 148). Vores søgeord blev ændret til at være: Nursing, Care, Inadequate care, Emergency department, Akut, Travlhed, Kvalitet. Vores søgeprotokol fremgår af bilag 3. I databasen Cinahl fandt vi forskningsartiklen Inadequate Nursing Care in an Emergency Care Unit in Sweden: Lack of a Holistic Perspective skrevet af Maria Nyström. Vi har valgt at benytte artiklen, da den beskæftiger sig med samme emne som vores projekt. Artiklen er Peer-reviewed, men vi har valgt at benytte os af Vurdering Af Kvalitative Studier - VAKS til selv at bedømme om artiklen (Høstrup m.fl S. 6-7). Resultatet af brugen af VAKS på artiklen kan ses som bilag Analyse af empirien Temaer vi har fundet i empirien, vil her blive analyseret med teorierne fra Kari Martinsen og Merry Scheel. Vi vil præsentere empirien i form af citater eller gengivelser, taget fra det transskriberede materiale. Herefter vil vi analysere empirien med det teori vi finder relevant. Side 15 af 45

16 6.1. Omsorg Under den empirinære del af den hermeneutiske analysemetode, fandt vi forskellige deltemaer omhandlende omsorg, disse deltemaer vil vi nu gennemgå enkeltvis Reel omsorg Under interviewet blev sygeplejerskerne bedt om at beskrive, hvordan de oplever omsorgen i hverdagen. Begge sygeplejerske følte en mangel, og IB udtrykte: Der er jo snart ikke noget omsorg tilbage sådan føler jeg det, i hvert fald ikke. (Pedersen og Pedersen, 2014b). Videre i interviewet fortæller IB, at et eksempel på dette kan være når, patienterne får udleveret mad, og sygeplejersken ikke hjælper med lejring el. lignende. IB er meget påvirket af emnet og udtrykker, at hun mener der er tale om et reelt svigt både overfor patienter og pårørende, og at der af den årsag også kommer klager (Pedersen og Pedersen, 2014b). IA udtaler, at hun opfordrer sine patienter til at klage, selvom hun har det dårligt med, at hun ikke føler, hun har gjort sit job godt nok. IA opfordrer til klagerne, da hun mener, det er den eneste måde, hvorpå manglen på omsorg kan blive taget alvorligt af ledelsen. I interviewet gør IA opmærksom på, at den ydede omsorg hænger meget sammen med presset på afdelingen, og at det derfor til tider lykkes og andre gange ikke lykkes. De dage, hvor der er højt patientflow, manglende personaleressourcer og komplekse patienter, når sygeplejerskerne ikke ud til patienterne i den udstrækning de, ifølge IA, burde. Derfor mener hun, at omsorgen og plejen bliver utilstrækkelig og ikke rummer, hvad patienten har brug for (Pedersen og Pedersen 2014a). Begge sygeplejersker peger på, at afdelingsledelsen prioriterer målbare elementer som f.eks., at sygeplejerskerne får tryksårsscreenet patienterne og afdelingens økonomi. Den omsorg som sygeplejerskerne reelt set udøver bærer præg af at være kognitiv-instrumentiel handlen, den retter sig mod resultater og opnåelse af mål. Den kognitiv-intrumetielle handlen kan være med til at give god effektiv pleje i egnede situationer, men i forhold til menneskelig interaktion kan denne handling både strategisk og manipulerende (Scheel, S. 89). Interviewer spurgte IA om der var tid til at kunne give omsorg i form af at lytte til patienten, hvis denne havde brug for det. Til dette svarede IA: Der er nok ikke tid nok og når det er sagt, så i en akutafdeling der kommer der alt og når jeg sidder som sygeplejersken så er der ting jeg tænker det behøver vi ikke og bruge så lang tid på fordi det er en bagatel, det måske en uge 14 dage så er du videre så vil du aldrig have bemærket du var herinde. Hvor patienterne har en hel anden opfattelse af Side 16 af 45

17 tingene og har et enormt behov for at snakke om, hvad det var der skete. (Pedersen og Pedersen, 2014a). IB nævner, at der ikke er tid til patienterne på grund af nye tiltag der sker hele tiden på afdelingen. Hun mener selv at det ikke er omsorg det der foregår på afdelingen. Interviewer nævner at det ikke lyder som nærvær med patienterne, og dette svarer IB at det har de heller ikke. Nærværet mangler i sygeplejen (Pedersen og Pedersen, 2014b). Martinsen forklarer omsorg som f.eks. at tage hånd om og at hjælpe (Martinsen, 1989b. S. 14). Samtalen er ligeværdig mellem den professionelle og den, som behøver hjælp. Da den professionelle har fagkundskaber som den anden ikke har, skaber det en magtposition for den professionelle. Derfor er det vigtigt, at den professionelle lytter til den der behøver hjælp, da personen er sårbar og er mere udsat for overgreb (Martinsen, S. 39). Martinsen beskriver ligeledes begreberne formynderi og undladelsessynd. Formynderi er når den professionelle overtager beslutninger for den, som behøver hjælp. Personen bestemmer ikke selv over sin situation, da den professionelle mener at vide bedst. Undladelsessynd er når den, som behøver hjælp, bliver respekteret og har selvstændighed i sådan en grad, at man er uafhængig, autonomien bliver værdsat. Den som behøver hjælp bliver overladt til sig selv ved undladelsessynd. Begge former, formynderi og undladelsessynd, skaber ligegyldighed over for patienten (Ibid. S ). På grund af manglende tid og det store patientflow fortæller IA, at der ikke altid er tid til at snakke med patienterne. Martinsen mener, at det er meget vigtigt at have tid til patienten, da patienten, som behøver hjælp, er sårbar. Sygeplejersken er den, som har magten i relationen til patienten og ved ikke at lytte til patienten skaber det ligegyldighed. Der er her tale om undladelsessynd, da patienten bliver overladt til sig selv, fordi sygeplejersken mener, at det er en bagatel at snakke med patienten, når denne måske kun er indlagt i begrænset tid. En sygeplejerske på en akutafdeling skal kunne se patienten som menneske, og sygeplejen skal være individuel. Hvis dette indebærer at hjælpe patienten med at mindske lidelsen, så er det dét den sygeplejefaglige problemstilling er. Det kan også være at hjælpe patienten med at mestre angst og være til stede for patienten (Jastrup, S ). Omsorg er at hjælpe, og hvis patienten er færdig behandlingsmæssigt, men kun er indlagt for mobilisering, kan patienten stadig have andre sygeplejefaglige problemstillinger. Disse problemstillinger kunne være, at patienten har behov for at snakke om, hvad der er sket og skulle have hjælp til at mestre dette. Sygeplejersken skal være tilstede og hjælpe samt tilrettelægge den individuelle sygepleje, som passer den enkelte. Side 17 af 45

18 I det IA beskriver, som kan forekomme på en akutafdeling, har sygeplejersken ikke tid til at kunne udføre omsorg for patienterne som de burde. Dette er IA klar over, da hun selv kommer ind på, at patienterne måske har brug for at snakke, men at sygeplejerskerne ikke har tid til at gå fra og imødekomme andre sygeplejefaglige problemstillinger, som kan opstå (Pedersen og Pedersen, 2014a) Ideel omsorg Under interviewet blev informanterne bedt om selv at beskrive, hvilken omsorg og sygepleje de ville give patienten i et ideelt indlæggelse forhold. IA beskriver i interviewet, at det er vigtigt at afdække patienters behov. Sygeplejerskens idé om patientens behov stemmer ikke nødvendigvis overens med patientens egen forventning, det er derfor vigtigt at forventningsafstemme (Pedersen og Pedersen, 2014a). Martinsen mener, at et skøn altid er knyttet til en specifik situation, og at der bør skønnes inden en praktisk handling i forhold til patienten (Martinsen, S. 141). Rationelle refleksioner knyttes til skønnet, som gør, at fornuften bliver konkret (Martinsen, 1989a. S. 187). Plejen kan udvikle sig til paternalisme, hvor sygeplejersken bestemmer over patienten, fordi hun ved hvad der er bedst og det kan føre til ligegyldighed overfor patienten (Martinsen, S. 157). Skønnet gør, at vi situations-analyserer så omsorgen ikke bliver uhensigtsmæssig (Ibid. S. 147). Når sygeplejersken skal afdække patientens behov, bruger hun sit faglige skøn for at vurdere, hvilken omsorg, der passer bedst muligt i den specifikke situation. Hertil er det også vigtigt, at sygeplejersken får afdækket, hvilket behov patienten har, og at det er med udgangspunkt i patienten, så sygeplejersken ikke får en paternalistisk holdning overfor patienten. IA mener også, at det er vigtigt at forventningsafstemme for at få et godt forløb (Pedersen og Pedersen, 2014a.). Ifølge Martinsen er det vigtigt, at sygeplejersken ikke har en paternalistisk holdning i plejesituationer da dette kan føre til ligegyldighed overfor patienten (Martinsen, S. 157). Derfor er det vigtigt, at skønnet forbliver fagligt. Martinsen kommer ind på, at samtalen er mellem ligeværdige, selvom den professionelle har viden og magt i relationen, som den anden, ikke besidder. Da den professionelle har magten er det vigtigt, at vedkommende lytter til, hvad den anden har at meddele. Det er derfor kun den hjælpetrængende, der ved hvilken lidelse denne har og derved kan inddrage den professionelle (Martinsen, S. 39). Side 18 af 45

19 For at en samtale kan være succesfuld, skal det være en dialog mellem sygeplejersken og patienten. Sygeplejersken må sætte sig ned sammen med patienten og lytte til, hvad denne har at sige. Da sygeplejersken fagligt ved, hvad der tjener patienten bedst, skal hun samtidig lytte til patienten. Det er patienten, der kender sin egen lidelse, og patienten behøver hjælp for, at denne lidelse skal forsvinde eller mindskes. Sygeplejersken skal ved samtale med patienten afdække dennes behov, og sammensætte de sygeplejefaglige problemstillinger. IB fortæller, at ideel omsorg kan indebære, at sygeplejersken har målt værdier hos patienten eller fået blodprøve svar, og indvilliger patienten i resultaterne. Dette mener, IB er en mangel på afdelingen (Pedersen og Pedersen, 2014b). Sygeplejersken er i en relation til patienten, og relationen er et afhængighedsforhold (Martinsen, S. 137). Da den professionelle, som i denne situation er sygeplejerske, har magten i afhængighedsforholdet, skal hun være opmærksom på ikke at handle paternalistisk, og glemme patienten i relationen, men se relationen som ligeværdig. Dette kan ske ved, at sygeplejersken, i den ideelle omsorg som IB mener, går tilbage til patienten og overleverer resultaterne. IA pegede på menneskesyn som årsag til manglende ideel omsorg. Både IA og IB nævnte måden man selv vælger at agere på, og IA udtalte under interviewet: Det handler om menneskesyn; Ser man en opgave, som skal løses, eller et helt menneske med behov for andet end samlebåndspleje. (Pedersen og Pedersen, 2014a). Det handler, i forhold til det citerede om, hvorledes vi vælger at se på patienten, er det en opgave eller et menneske. Merry Scheel skriver om de forskellige handletyper, at de ikke er negative eller positive i sig selv, men bør benyttes i de situationer, hvor deres egenskaber kommer til gode (Scheel, S. 89). I visse situationer kræves der, at man handler effektivt og med resultat for øje, den kognitiv-instrumentelle handletype, mens der i andre situationer er det egenskaber som at opnå en fælles forståelse, som er vigtigst, den æstetisk-ekspressive handletype (Ibid. S. 89). Under interviewet fokuserede IA meget på, at hun ville samtale med patienten samt de pårørende, for at klarlægge de individuelle behov, altså den æstetisk-ekspressive handletype. IB havde også fokus på kommunikation som værende indikation for god omsorg, hun mener, at det at informere patienten og skabe fælles forståelse om patientens forløb f.eks. blodprøve svar idealisere omsorgen (Pedersen og Pedersen, 2014b). Begge informanter gav udtryk for hvorledes den ideelle omsorg, kunne være svær at praktisere, da travlhed, højt patientflow og økonomi tog mange af de gode intentioner (Pedersen og Pedersen, 2014a; 2014b). Den ideelle omsorg skulle altså ikke styres af Side 19 af 45

20 systemverdenen, men derimod af mennesker; Livsverden. Således at politisk fastlagte retningslinjer ikke kom forud for det enkelte menneske og deres behov Sygeplejerskers opfattelse af omsorg på akutafdelingen Informanterne blev spurgt om, hvordan de selv oplevede omsorgen, og det at yde omsorg på en akutafdeling. Interviewer spurgte ind til, om man vænner sig til, at der er travlt og derfor ikke kan give den omsorg, man ønsker. IA svarede, at man nok ikke vænner sig 100% til det, men at personalet bliver presset fra ledere med økonomi, og at der skal flere patienter igennem. Derved må man finde ud af at få det bedste ud af det. Men når lederne presser sygeplejerskerne, så må sygeplejerskerne presse videre ned på patienterne, for at nå det de skal, med nye tiltag og modtage flere patienter (Pedersen og Pedersen, 2014a). IB fortæller, at hun ikke længere føler, der er noget omsorg tilbage i sygeplejen (Pedersen og Pedersen 2014b). Martinsen mener, at samfundet vil se synlige resultater af forskning. I denne sammenhæng er der en kløft mellem forskningen, teorien og den kliniske praksis, som efterspørger effektivitet og økonomiske fordele (Martinsen, S. 88). Nu om dage er rationaliteten i sundhedsvæsenet økonomisk og strategisk og alle skal vise sin verdi i effektivitetens navn. (Ibid. S. 89). IA fortæller, at hun prøver at yde en ideel omsorg til patienten, og at det ikke altid lykkedes, men at hun prøver at få det bedste ud af det. Grunden til at hun ikke altid kan yde omsorg, er presset fra ledere. Lederne vil gerne, i det nuværende sundhedsvæsen, kunne måle effektiviteten og at det langt hen af vejen handler om økonomi. Dette kommer i sidste ende til at gå ud over patienterne mener IA (Pedersen og Pedersen, 2014a). Der er meget fokus på effektivisering og økonomi i sundhedsvæsenet. Dette har været en så stor indgriben i sygeplejerskernes hverdag, at IB mener, der ikke er omsorg i sygeplejen mere, fordi der ikke er tid til patienterne. Men selvom IB selv føler sådan som sygeplejerske, fortæller hun os, at patienterne alligevel virker tilfredse: Som hovedregel ja, forbavsende nok. (...) De er blevet så benovede over, at de har eget fjernsyn, og at de ligger på enestue. (Pedersen og Pedersen, 2014b). Dette understøttes af en undersøgelse lavet af LUP, som viser, at langt størstedelen af patienterne var tilfredse med opholdet på en akutafdeling (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, S. 3). Side 20 af 45