Det dansk sygehusvæsen - Hvordan føres kniven, når det koster?

Transkript

1 Det dansk sygehusvæsen - Hvordan føres kniven, når det koster? Jonas Lund, Jonas Malmkjær, Jonas Okkels Pedersen, Jonas Rasmussen og Jonas Mikael Melhim With Projektgruppe nummer 7 Vejleder: Henrik Søborg Forår 2012 Sambas 19.1

2 KAPITEL 1 PROBLEMORIENTERING 3 PROBLEMFELT 4 PROBLEMFORMULERING 5 ARBEJDSSPØRGSMÅL 6 BEGREBSAFKLARING 6 EMNEAFGRÆNSNING 7 KAPITEL 2 VIDENSKABSTEORI OG METODOLOGI 8 VIDENSKABSTEORI 8 TVÆRFAGLIGHED I RAPPORTEN 11 VALG AF TEORI 12 VALG AF EMPIRI 15 DET KVALITATIVE INTERVIEW 18 OVERVEJELSER OM METODISK FREMGANGSMÅDE 22 RAPPORTENS DESIGN 24 KAPITEL 3 DET DANSKE SYGEHUSVÆSEN 26 MARKEDET FOR SUNDHEDSYDELSER 26 DET LÆGEFAGLIGE RATIONALE 29 HISTORISK BAGGRUND FOR DET DANSKE SYGEHUSVÆSEN 30 UDVIKLINGEN I SYGEHUSVÆSENETS NØGLETAL 34 DELKONKLUSION 37 KAPITEL 4 NEW PUBLIC MANAGEMENT 39 DEN HISTORISKE OG TEORETISKE BAGGRUND 39 NEW PUBLIC MANAGEMENT I SYGEHUSVÆSENET 42 DET ØKONOMISKE RATIONALE 47 DELKONKLUSION 48 1

3 KAPITEL 5 FLYVBJERGSK RATIONALEANALYSE 50 BENT FLYVBJERGS OG ARISTOTELES TRE KUNDSKABSDYDER 50 RATIONALITET OG ARATIONALITET 52 ANALYSE AF RATIONALERNE I FORHOLD TIL FLYVBJERG 53 DELKONKLUSION 56 KAPITEL 6 KAMPEN I SYGEHUSVÆSENET 58 SYGEHUSVÆSENET SOM PRODUKTIONSREGIME 58 LÆGE-PATIENT-RELATIONEN 60 DET ØKONOMISKE RATIONALE DET SAMFUNDSØKONOMISK OPTIMALE? 61 ET SUNDHEDSVÆSEN I ENHEDER 63 KVALITETSMÅL LØSNINGEN PÅ SYGEHUSVÆSENETS UDFORDRINGER OG PROBLEMER? 64 DEN FLYVBJERGSKE LØSNING 67 DEN REALISTISKE LØSNING 67 KONKLUSION 68 PERSPEKTIVERING 70 BIBLIOGRAFI 71 2

4 Kapitel 1 Problemorientering Den danske, universelle velfærdsmodel står i øjeblikket over for en lang række udfordringer, der stiller grundlæggende spørgsmålstegn ved, om den nuværende indretning af velfærdssamfundet også er bæredygtig i fremtiden. Demografiske ændringer og globalisering giver pres på både udgifts- og indtægtssiden, og derfor er den nuværende politiske dagsorden præget af forslag og debat om reformer og omstillinger af velfærdssamfundet, så det kan imødekomme de fremtidige udfordringer. Disse udfordringer præger alle dele af den offentlige sektor, og et af de dyreste og vigtigste områder i den offentlige sektor er sundhedsvæsenet. Sundhedsudgifterne udgør næsten ti procent af Danmarks BNP (Hansen & Pedersen, 2010, s. 4), og i de sidste ti år er de steget ganske voldsomt fra cirka 85 milliarder kroner i år 2000 til over 145 milliarder kroner i 2010 jf. figur 1. Figur 1 - Udgifter til det danske sundhedsvæsen, (Statistikbanken, OFF23, 2012). Samlet set har der i perioden fra været en årlig realvækst på 2,8 procent i udgifterne til sundhedssektoren (Hansen & Pedersen, 2010, s. 3), mens antallet af indlagte patienter over 65 år er steget med 21 procent alene fra 2007 til 2011 (Ritzau, 2012). Tager man de stærkt stigende sundhedsudgifter og den 1 I løbende priser, dvs. ikke korrigeret for prisudviklingen. 3

5 demografiske udvikling, som betyder markant færre personer i den arbejdsduelige alder, in mente, ser udsigten for det danske sundhedsvæsen dyster ud: Der er derfor et markant politisk prioriteringsproblem, som indebærer enten en betydelig opbremsning af udgiftsudviklingen på sundhedsområdet, besparelser på andre offentlige udgiftsområder, skattestigninger eller indførelse af alternative finansieringsmuligheder for (visse af) sundhedsydelserne. (Hansen & Pedersen, 2010, s. 22). Problemfelt Som Marianne Frank Hansen og Lars Hagen Pedersen fra Det Økonomiske Råd konkluderer i ovenstående citat, er der et markant politisk prioriteringsproblem inden for fremtidens sundhedsvæsen. Men den danske sundhedssektor dækker over mange forskellige institutioner og funktioner i offentligt regi, hvorfor en afgrænsning af sundhedssektoren er nødvendig. Et område, som ofte er til politisk debat og samtidig udgør en væsentlig del af udgiftstrykket i sundhedssektoren, er det danske sygehusvæsen. Et sygehusvæsen baseret på høj lægefaglig kvalitet er en kernefunktion i et velfærdssamfund som det danske, og derfor vil politiske prioriteringer og reformer inden for netop det område være genstand for megen kritik og politisk debat. De generelle finansieringsproblemer, som Danmark står overfor, og som i fremtiden blot vil blive mere udtalte, skaber dog et voksende behov for reformering og nytænkning af kerneydelserne i velfærdssamfundet. Denne udvikling vil heller ikke sygehusvæsenet kunne se sig fri af, da det lægger beslag på en stor del af de offentlige udgifter. I de seneste årtier er der således fundet flere reformer sted, som har haft en direkte konsekvens for måden, hvorpå man prioriterer i sygehusvæsenet. Langt de fleste reformer de seneste år har primært haft til formål at øge effektiviteten og produktiviteten, så det fremtidige aktivitets- og udgiftspres kan imødegås, uden at der nødvendigvis skal tilføres flere ressourcer til området (Pedersen J. S., 2010, s. 47; Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005, s. 36). Til dette formål er en lang række værktøjer blevet anvendt, og særligt fire tiltag har vækket interessen. For det første er der blevet indført kontrakter i sygehusvæsenet, som adskiller bestilleren og udføreren og skaber en klarere arbejds- og ansvarsfordeling mellem sygehus og region (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 29). For det andet er der givet mere plads til private sygehuse i udførelsen af offentligt betalte sygehusbehandlinger (Danske Regioner, 2010, s. 4). For det tredje er der blevet indført frit sygehusvalg og siden udvidet frit sygehusvalg, der giver patienten mulighed for at vælge behandling på et hvilket som helst offentligt sygehus, og hvis ventetiden overstiger en måned, kan patienten desuden vælge mellem private sygehuse 4

6 (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 30). For det fjerde har der været en ændring i finansieringsformen mellem regionerne og sygehusene. Kontrakter med rammebudgetter og brede produktions- og kvalitetsmål har været normen for sygehusafregning, men det seneste årti har der været en øget anvendelse af såkaldt aktivitetsbaseret afregning med takster som stadig mere betydningsfuldt supplement til rammebudgetterne (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 33). Fælles for de fire centrale initiativer er, at de er med til at rykke ved nogle fundamentale betingelser for de offentlige sygehuse. Udviklingen er inspireret af markedets prismekanismer og økonomiske incitamentsstrukturer, som ligger fjernt fra et offentligt og politisk styret sygehusvæsen. Private sygehuse og frit sygehusvalg er med til at skabe konkurrence, mens den øgede anvendelse af kontrakter og takststyring har medført krav om bedre ressourceudnyttelse og fokus på produktion og aktivitet. I litteraturen kaldes denne udvikling og indførelse af sådanne tiltag i den offentlige sektor for New Public Management (NPM), som kort fortalt sigter på at indføre økonomiske incitamenter i den offentlige sektor, som ligner de, der findes i markedsøkonomien (Pedersen J. S., 2010, s. 49). Rapportens formål er at undersøge, hvordan NPM gør sit indtog i det danske sygehusvæsen og bryder med de eksisterende rationalitetsopfattelser i sygehusvæsenet. Hvilken logik driver NPM, og hvordan adskiller den logik sig fra en lægefaglig rationalitet på sygehusene? Hvilke konsekvenser kan NPM have forårsaget og er det i lyset heraf overhovedet et ønskeligt ideal at præge sygehusvæsenet i retning af NPM og fokus på aktivitet, produktivitet og ressourceudnyttelse? Det er sådanne spørgsmål og problemstillinger, som denne rapport ønsker at belyse på et strukturelt niveau. Rapporten søger at diskutere konsekvenserne af et øget fokus på NPM-inspirerede løsninger, som det indfanges i et økonomisk rationale og står i modsætning til et lægefagligt rationale i det danske sygehusvæsen. Problemformulering I forlængelse af problemfeltet er der opstillet følgende problemformulering som en normalia en kritisk problematisering af den skitserede udvikling i sygehusvæsenet: Hvordan har strukturerne i sygehusvæsenet ændret sig set i forhold til det økonomiske rationale og det lægefaglige rationale, og hvilke konsekvenser har det for leveringen af sygehusydelser? 5

7 Arbejdsspørgsmål Rapportens arbejdsspørgsmål skal være med til at klarlægge, hvorledes rapporten vil undersøge problemformuleringen. Det bemærkes, at de tre første spørgsmål relaterer sig til henholdsvis kapitel 3, 4 og 5, som udgør det redegørende og analytiske fundament for en besvarelse af de tre sidste spørgsmål, som udgør rapportens diskuterende element i kapitel 6. De tre spørgsmål er med inspiration fra den phronetiske samfundsvidenskab, som vil blive uddybet senere i indeværende kapitel. Med denne korte indledning følger således arbejdsspørgsmålene: Hvordan har indretningen og finansieringen af det danske sygehusvæsen udviklet sig? Hvordan har New Public Management ændret styringen af sygehusvæsenet, og hvilket økonomisk rationale kan der opstilles ud fra New Public Management, som det udmøntes i sygehusvæsenet? Hvordan forholder det økonomiske rationale og det lægefaglige rationale sig til Bent Flyvbjergs rationalitetsopfattelser? Hvor er vi på vej hen?, Er det ønskeligt? Og Hvad bør der gøres? Begrebsafklaring Med strukturerne i sygehusvæsenet afgrænser rapporten sig fra aktørniveau. Det er altså det overordnede plan og ændringer heri, der er rapportens fokus. Denne rapport har ikke til hensigt eller mulighed for at opnå viden om lægernes arbejde og aktørrelationer. Det lægefaglige rationale og det økonomiske rationale vil begge blive defineret i rapporten i henholdsvis kapitel 3 og 4 samt efterfølgende blive udvidet og diskuteret i lyset af Bent Flyvbjergs rationalitetsbegreber. Med levering af sygehusydelser fokuseres der på konsekvenser, som kan udledes og observeres kvalitativt og kvantitativt af analysen og kan ledes tilbage til de ændrede forhold mellem det lægefaglige rationale og det økonomiske rationale. 6

8 Emneafgrænsning Det politiske niveau: Rapporten vil ikke beskæftige sig med, hvad der politisk har ført til NPM-tiltagene på sygehusområdet. En politisk gennemgang kunne skabe en større forståelse for årsagerne til NPM på sygehusområdet og kunne ligeledes give indsigt i beslutningsprocesserne. Fokus er i stedet rettet mod ændringerne i rationalerne på det mere konkrete plan i sygehusvæsenet og konsekvenserne heraf. Debat om private sygehuse: En stor del af debatten omkring sygehusvæsnets udvikling har indeholdt en debat om de private sygehuse på flere forskellige niveauer. Denne rapport vil hverken blande sig i debatten om de private sygehuses berettigelse eller den større diskussion, der har været om overbetaling. De private sygehuse vil kun blive inddraget i det lys, det har sin relevans i forhold til analysen af de nye styringsredskaber og NPM. 7

9 Kapitel 2 Videnskabsteori og metodologi Dette metodiske kapitel vil først gennemgå rapportens videnskabsteoretiske udgangspunkt, som danner fundamentet for det videre arbejde i rapporten. Dernæst følger en gennemgang af rapportens tværfaglighed, som bliver fulgt op af en introduktion til rapportens brug af teori og empiri, som især tager udgangspunkt i den anvendte videnskabsteori. Herefter bliver der redegjort for det kvalitative interview, der ligger til grund for den primære empiri, rapporten benytter sig af, i form af tre interviews. Derefter vil kapitlet beskrive de metodiske aspekter af dels en policy-analyse, dels phronetisk samfundsforskning, som rapporten er inspireret af. Afslutningsvist vil der være et afsnit, som skal give læseren et overblik over rapportens design. Samlet set vil kapitlet altså give læseren en bevidsthed omkring de metodiske overvejelser, der har været i udarbejdelsen af rapporten. Videnskabsteori Rapporten har afsæt i den videnskabsteoretiske gren kritisk realisme 2, som er en videnskabsteori, der tager afstand fra formulering og anvendelse af universelle teorier til forståelse af samfundet. I stedet lægger kritisk realisme afgørende vægt på genstandsfeltet konteksten som udgangspunkt for valg af teori og analysemodel. Som en realistisk, videnskabsteoretisk disciplin afgrænser kritisk realisme sig fra idealismer, som forsøger at opstille perfekte modeller til samfundsvidenskabelig analyse, og relativismer, der betragter virkeligheden som en social konstruktion (Jespersen J., 2004, s. 162). Med realisme antages det, at der findes en virkelighed, som sker uafhængigt af forskerens tilstedeværelse. Kritisk realisme har sit udspring i en kritik af den logiske positivisme, som har domineret den neoklassiske økonomis dominans som aprioristisk forskningsmetodik inden for (makro)økonomi (Jespersen J., 2004, s. 145). Den neoklassiske metodologi bygger på et naturvidenskabeligt forbillede med modeller og teorier, der formår at forklare og forudsige begivenheder præcist og universelt. Den neoklassiske økonomiforståelse har dog haft forklaringsproblemer på især makroøkonomisk niveau, fordi data er usikre, da den statistiske samvariation er kontekstuel og derfor netop ikke har gyldighed, når begivenhederne ændrer sig (Jespersen J., 2004, s. 155). Den samfundsmæssige ontologi er kendetegnet ved komplekse sammenhænge, 2 Der tages her udgangspunkt i Jesper Jespersens fremstilling af kritisk realisme, som den er præsenteret i Jespersen,

10 relationer og menneskelig aktivitet, der er svære at stille på universel formel, hvorfra man logisk kan deducere sig frem til sikre resultater. Som modsvar giver kritisk realisme ikke en naturvidenskabeligt inspireret analysemodel førsteprioritet for analyse af en samfundsvidenskabelig problemstilling. I stedet bringes virkeligheden, genstandsfeltet og ontologien frem i forreste række. En grundig refleksion og beskrivelse af de institutioner, aktører og relationer, som er væsentlige for problemstillingen, er udgangspunktet for den viden, som kan erhverves og skal danne grundlag for valg af relevant teori til analyse af genstandsfeltet (Jespersen J., 2004, s. 152). Ontologien får dermed forrang for epistemologien. Samme ambition har Bent Flyvbjerg i Samfundsvidenskab som virker, der anvendes som analyseramme for rationaler i sygehusvæsenet. Metodologien i Jespersen (2004) og Flyvbjerg (2009) har mange fællestræk. Forfatterne deler kritikken af det naturvidenskabelige ideal i samfundsvidenskaberne samt fremhæver en kontekstuel analysetilgang med fokus på det specifikke og genstandsfeltet. Bent Flyvbjerg beskriver samfundsvidenskabernes stræben efter naturvidenskaben som et paradoks: En samfundsvidenskabelig teori af en type, der imiterer naturvidenskaberne, altså en teori, der muliggør forklaring og forudsigelse, kræver, at den daglige menneskelige aktivitets kontekst udelukkes, men selve denne udelukkelse af konteksten gør forklaring og forudsigelse umulig. (Flyvbjerg, 2009, s ). En troværdig, samfundsvidenskabelig analyse har altså ikke til hensigt at forudsige og forklare på et universelt plan ud fra en foruddefineret analyseramme, men findes inden for en kontekst og et afgrænset genstandsfelt. ONTO LO GI O G EPISTEMOLO GI I KRI TISK REALI S ME Som nævnt er en meningsfuld analyse i et kritisk realistisk perspektiv betinget af en både åben, men også afgrænset, skarpt defineret og ikke mindst stratificeret ontologi. En åben ontologi er nødvendig for at kunne indfange alle de påvirkninger og relationer, et komplekst samfund må indebære. Er det eksempelvis hensigten at forstå et menneskes økonomiske handlinger og beslutninger, må man ikke begrænse sig til en enkelt økonomisk teori herom. En kritisk realistisk analyse må også tage hensyn til den sociale (og evt. politiske) kontekst, som mennesket befinder sig i, og som kan have betydning for en økonomisk handling. Samtidig skal genstandsfeltet være tilpas afgrænset, da analysemodellen afgøres ud fra de relevante institutioner og aktører i genstandsfeltet. 9

11 At ontologien i kritisk realisme er stratificeret vil sige, at virkeligheden befinder sig i forskellige lag. De datamæssige og empiriske observationer, som forskeren kan gøre sig på et overfladisk niveau, er kun toppen af isbjerget. Disse data kan systematiseres, og tendenser kan udledes, men endnu dybere findes de magtrelationer, strukturer og mekanismer, der styrer hændelserne og tendenserne (Jespersen J., 2004, s. 148). Det dybe niveau er behæftet med usikkerhed, og den viden, der frembringes om dette niveau, vil kunne fremstå skrøbelig og er i øvrigt kun bundet til den specifikke kontekst. Ontologiens centrale betydning i kritisk realisme medfører en epistemologisk relativisme eller pluralisme; det kan ikke på forhånd afgøres, hvilken teori der er den mest relevante, for det afhænger af genstandsfeltet. Heri opstår den cartesiske angst for, at en kontekstbaseret, samfundsvidenskabelig undersøgelse ender i relativisme og nihilisme, hvis man afviger fra den analytisk-rationelle videnskabstradition (Flyvbjerg, 2009, s. 37). Den problemstilling har Jesper Jespersen og Bent Flyvbjerg forskellige svar på, som dog ikke udelukker hinanden. Jespersen lægger vægt på en grundig, stratificeret ontologisk refleksion som det bedste bolværk mod relativisme, mens Flyvbjerg finder sin løsning i Aristoteles kundskabsopfattelser og en værdibaseret samfundsvidenskab, som vil blive uddybet i kapitel 5. Hensynet til den samfundsmæssige ontologi, det dybe erkendelsesniveau og den epistemologiske pluralisme er medvirkende til, at konklusioner baseret på kritisk realisme ofte vil være forsigtige og mindre slagkraftige end i f.eks. mere idealistiske analysetilgange. Dette må dog betragtes som et nødvendigt onde ifølge Jesper Jespersen: Går vi over til åbne systemer, så forekommer det endnu mere åbenbart, at samfundsvidenskabernes epistemologiske vilkår må være kendetegnet ved tilfældighed og usikkerhed med deraf følgende begrænset viden. (Jespersen J., 2004, s. 160). Den kritisk realistiske opfattelse af forholdet mellem ontologi og epistemologi vil være udgangspunktet for rapportens opbygning og de valg af teori og metode, der foretages undervejs. Den ontologiske refleksion vil konkret være afspejlet i kapitel 3 med empiriske og teoretiske overvejelser og observationer vedrørende markedet for sundhedsydelser samt det danske sygehusvæsens historie og opbygning. Kapitel 3 bliver dermed forudsætningen for rapportens videre forløb, analysemodellen og den viden, der vil kunne erhverves. I kapitel 4 og 5 vil de dybere strukturer blive undersøgt. Det er strukturer, der på forhånd har vækket interesse, i og med at viden heromkring på forhånd er sparsom. Relevant teori vil blive inddraget til kapitlerne 10

12 samt tilpasset til genstandsfeltet. Målet er således at komme med så kvalificeret viden som muligt om mekanismerne på det dybe niveau, der påvirker det betragtede genstandsfelt. KOMBI NATION MED HERME N EUTIK Til besvarelse af problemformuleringen er der blevet gennemført tre interviews. Af den grund vil rapporten også inddrage hermeneutik som supplement til kritisk realisme for at kunne bringe fænomener som forståelse og fortolkning ind i de metodiske og videnskabsteoretiske overvejelser. Anvendelse af hermeneutik vil hovedsageligt få betydning for forholdet mellem forskeren og det forskede genstandsfelt. Vi vil som forskere have forventninger til og forforståelser om det genstandsfelt, vi undersøger, og derfor vil den ontologiske refleksion være præget af de forståelser, vi har af verden. Det gælder især for det dybe niveau i ontologien, som vi som udeforstående forskere kun kan lave simple gæt om inden undersøgelsens start. Ved brug af kvalitative interviews kan vi analysere og fortolke udsagn fra informanterne, der har et dybere kendskab til problemstillingerne på området, og fortolkningerne kan åbne op for en bedre forståelse for de mekanismer og strukturer, der styrer genstandsfeltet. Der anvendes gennem rapporten således hermeneutik, både ontologisk og epistemologisk. Ontologisk fordi den umiddelbare opfattelse af genstandsfeltet vil tage form af vores forforståelser, og epistemologisk fordi det er en metode til forståelse og fortolkning af kvalitative data, som udgør en væsentlig del af den anvendte empiri. Tværfaglighed i rapporten Flere videnskabelige tilgange er fundet nødvendige for at besvare problemformuleringen, ligesom det af videnskabsteoretiske årsager ville være uhensigtsmæssigt på forhånd at udelukke en eller flere discipliner. De forskellige tilgange er blevet anvendt til at belyse forskellige dele af genstandsfeltet og fungerer dermed som komplementære størrelser i forhold til rapportens konklusion. Rapporten har et politologisk udgangspunkt, idet den gør brug af teori og begreber fra NPM, og fordi analyse og anvendt empiri er begrundet ud fra principperne for en politologisk bottom-up-tilgang. Det er med dette samt det videnskabsteoretiske udgangspunkt, at vi beslutter, hvor rapporten skal have sin største vægt, hvilke interessenter og data der skal inddrages, og hvilke afgrænsninger der er nødvendige. Det er dermed politologiske overvejelser, som danner rammen for og skaber den røde tråd i rapporten. For at belyse det økonomiske rationale samt NPM i sygehusvæsenet er det fundet nødvendigt at anvende økonomi, da NPM indeholder økonomiske værktøjer og er baseret på en række økonomiske forudsætninger. 11

13 Konsekvenserne heraf kan bedst forstås og begrebsliggøres ved hjælp af økonomisk teori om markedet og fejl på samme. Bent Flyvbjergs rationalitetsbegreber og phronetiske samfundsvidenskab er derimod sværere at placere i en traditionel samfundsvidenskabelig disciplin. Derudover låner han begreber og teori fra en lang række forfattere, så både økonomi, politologi, sociologi og filosofi blandes og overskrider indbyrdes grænser. Det skyldes først og fremmest, at hans teori, metode og begrebsapparat i sig selv bryder med forståelsen af samfundsvidenskab som tydeligt opdelt i discipliner, da det vil være i strid med hans metodologi (og i øvrigt også med den kritiske realisme) at gøre sig overvejelser af analytisk karakter, før konteksten for analysen er afklaret. I forlængelse heraf skal hans teori anvendes til at åbne op for rationalitetsforståelser, der kan overskride traditionelle fagskel og udfordre den snævre, økonomiske forståelse af rationalitet. Flyvbjergs teori og metode vil blive uddybet senere i dette kapitel samt i kapitel 5. Valg af teori Som redskab til at belyse rapportens problemstilling vil der blive inddraget en række teorier, som giver forskellige perspektiver til at belyse problemformuleringen, samtidig med at de opstiller et begrebsapparat, der skal skabe grundlaget for en endelig besvarelse af problemformuleringen. Således vil dette afsnit redegøre for den anvendte teori samt metodiske og videnskabsteoretiske overvejelser herom. TEORI O M MARK EDET FOR SUN DHEDSY DEL SER For at belyse økonomiske forhold for sygehusydelser inddrager rapporten teori om markedet for sundhedsydelser. I rapporten anvendes denne teori som del af den ontologiske refleksion, der kan refereres tilbage til for at problematisere udviklinger og initiativer i sygehusvæsenet. Den reelle og virkelige karakter af markedet for sundhedsydelser er afgørende for udfaldet og konsekvenserne af disse initiativer. Teorien behandles på et generelt plan, og derfor vil refleksionerne kendetegne ydelserne som helhed. I virkeligheden vil sundhedsydelser indeholde mange facetter og typer, som afviger fra den karakter, der fremstilles i rapporten, hvorfor de behandlede aspekter naturligvis kunne blive uddybet og problematiseres yderligere. Da rapporten i højere grad omhandler styringsrationaler i sygehusvæsenet, vil der blive taget udgangspunkt i en forholdsvis generel forståelse af markedet for sundhedsydelser. NEW P UBLI C M ANAGEMENT New Public Management-fænomenet spiller en central rolle i rapporten, selvom det ikke kan karakteriseres som en teori i klassisk forstand. Det er fundet relevant at inddrage, da det er blandt de mest omtalte og 12

14 kritiserede ledelsesbegreber i den offentlige sektor i nyere tid. Formålet med at anvende NPM som teoretisk ramme er derfor at forstå, i hvilket omfang og på hvilken måde det kan siges at styre den udvikling, vi ser i de øverste lag af genstandsfeltet. Det ville være fejlagtigt blindt at antage, at NPM styrer al offentlig ledelse og ligger til grund for udviklingen i den offentlige sektor. NPM kan mest af alt betragtes som en samlebetegnelse for nogle historisk bundne ændringer i den offentlige sektor, og den løse definition giver nogle metodiske og analytiske vanskeligheder. For det første er NPM et bredt begreb, der forsøger at indfange ændringer i den offentlige sektor i sin helhed og over en meget lang årrække. Den ambition giver af gode grunde problemer, især i en kritisk realistisk forståelse, fordi den offentlige sektor dækker over mange institutioner og aktører, som tilmed er forskellige fra land til land, og fordi den samfundsmæssige ontologi er foranderlig. I forlængelse heraf er der for det andet i dag diskussion om, i hvilket omfang NPM kan siges at være anvendt i den offentlige sektor, og i litteraturen på området er der vidt forskellige opfattelser heraf. Denne diskussion vil blive berørt i kapitel 4, når NPM behandles konkret i sygehusvæsenet. Der er derfor et væld af faldgruber i anvendelsen af NPM til analyse af forandringer i den offentlige sektor. Risikoen for forskeren kan for det første være, at de mange tidligere behandlinger af fænomenet betyder, at begrebet ikke ender med at bidrage med ny viden eller erkendelse til forskningen. For det andet kan det nemt blive en samlebetegnelse, der netop pga. dens generelle og brede karakter kan formes, så den bekræfter frem for enten udvider eller problematiserer ens forforståelse. Disse problemer, samt den kritisk realistiske videnskabsteori, har nødvendiggjort, at rapporten gør sig klart, hvilke dele af NPM-betegnelsen der har relevans for sygehusvæsenet, og hvilke implikationer det har haft. Derfor fremstilles i rapporten et økonomisk rationale, der skal indfange de væsentligste pointer og antagelser fra NPM s udbredelse i sygehusvæsenet til anvendelse i analysen af rationaler. Det sikrer en præcis, skarp og operationalisérbar analysemodel, som ikke ender i de to ovenstående faldgruber samt sikrer overensstemmelse mellem ontologi og epistemologi. BENT FLYV BJERGS RATI ONALET EO RI Ved siden af NPM er Bent Flyvbjergs rationalitetsopfattelser og samfundsvidenskabelige metode de vigtigste bidrag til rapportens teoretiske, analytiske og diskuterende afsnit. Flyvbjerg konstruerer sin forskningspraksis ud fra en række teoretikeres tidligere arbejder, f.eks. Aristoteles kundskabsopfattelser og Foucaults magtbegreb. Disse teorier sætter han selv sammen til sin phronetiske samfundsvidenskab. Hans begrebsapparat er særdeles anvendeligt til analyse og diskussion af begreberne rationalitet og kontekst, som i denne rapport vil være med udgangspunkt i sygehusvæsenet. En anden umiddelbar fordel ved denne phronetiske tilgang til samfundsvidenskaben er, at den som allerede beskrevet ligger i forlængelse af rapportens viden- 13

15 skabsteoretiske retning med sin kritik af det naturvidenskabelige ideals dominans i samfundsvidenskaberne. Hos Flyvbjerg medfører dette, at samfundsforskeren skal tage udgangspunkt i konteksten og afholde sig fra at opstille generelle teorier om menneskelig adfærd, men i stedet afgrænse dommen til tid og sted. Et klassisk argument mod en sådan tilgang er, at der henfaldes til relativisme, hvor det ene ikke er bedre end det andet, fordi der ikke er grundlag for sandhedsdomme og værdidomme. Denne kritik er relevant, men også misvisende, da Flyvbjergs tilgang ikke udelukker muligheden for at drage sådanne domme. Sidstnævnte kan drages, men vil altid være afhængig af tid og sted. Flyvbjerg indtager dermed med sin phronetiske tilgang en kontekstualistisk midterposition mellem relativisme og foundationalisme, hvor man tror på, at den gode handling kan indfanges i en universel regel (Flyvbjerg, 2009, s. 119). På trods af dette forsvar af Flyvbjergs metode kan der påpeges visse modsætninger mellem Flyvbjergs opfattelse af den samfundsvidenskabelige ontologi og hans egen tilgang til denne. Han er af den opfattelse, at der ikke kan opstilles universelle regler om ontologien, da menneskelig adfærd og rationalitet ikke kan indfanges og forklares i en snæver analytiskdeduktiv forståelse. Hans belæg for dette er empirisk funderet i Dreyfus-modellen, som der redegøres for senere. Argumentet må dog betragtes som selvrefuterende, da han jo netop selv på empirisk vis opstiller en universel regel for menneskelig handlen at mennesker ikke kun handler rationelt som et argument for en bestemt tilgang til samfundsvidenskaben. Modsigelsen i Flyvbjergs forklaring illustrer det problem, der opstår, når metoden i yderste konsekvens ikke tillader, at der opstilles nogen generelle antagelser om menneskelig adfærd, der kan arbejdes ud fra. Derudover er der visse problemer i Flyvbjergs tillæg af værdiers betydning i bedømmelsen og vurderingen af samfundsmæssige problemstillinger, idet det ikke er tydeliggjort, hvilket grundlag disse værdier skal vurderes på. Derfor kan metodologien blive en åben dør for at bringe personlige motiver og værdiopfattelser ind i diskussionen. Disse problemer kræver naturligvis opmærksomhed, men kan mindskes ved at drage konklusioner, der er velargumenterede og har afsæt i valid og troværdig empiri. FRAVALG AF T EORI En meget oplagt teoretisk indfaldsvinkel, rapporten afgrænser sig fra, er spørgsmålet om magt. I Samfundsvidenskab som virker inddrager Flyvbjerg i sin metodologi magtspørgsmålet, som det blev fremstillet og opfattet af Foucault. Flyvbjerg sammenbinder derfor phronesis med Foucaults magtbegreb, hvor magten er kendetegnet ved ikke at være noget, man besidder, men noget som er i relationerne. I stedet for at studere magten, som noget der har et locus, mener Flyvbjerg med udgangspunkt i Foucault, at magten skal studeres som styrkerelationer, og som den udøves. Afgrænsningen fra magtspørgsmålet foretages, da den anvendte empiri ikke i tilstrækkelig grad kan fortælle nok om de mere konkrete relationer, hvori magten kan 14

16 studeres. Magtteori havde været helt oplagt, hvis et casestudie havde været foretaget, hvor praktiske konflikter og relationer kunne have været undersøgt i detaljer. En anden teoretisk opbygning kunne have været med afsæt i Jürgen Habermas begreber som system, livsverden, målrationalitet og kommunikativ handling. Dette begrebsapparat tilbyder en mere abstrakt forståelse af rationalitet i det senmoderne samfund, hvilket havde krævet en væsentlig anderledes tilgang til empiri og teori for med gyldighed at kunne sammenkæde Habermas teorier med det danske sygehusvæsen og den dertilhørende rationalekonflikt. Formålet med rapporten har dog hele tiden været at lave en så konkret og kontekstnær undersøgelse som muligt inden for de formelle og tidslige rammer for rapporten, hvorfor Flyvbjergs tilgang er blevet foretrukket. Valg af empiri Dette afsnit vil give et oprids af den anvendte empiri i rapporten. Udgangspunktet for rapporten har hele tiden været at udføre interviews til at underbygge de problematikker og pointer, som løbende vil fremkomme i forbindelse med udarbejdelse af rapporten. Det empiriske grundlag er derfor primært med udgangspunkt i tre interviews, som bliver præsenteret senere i afsnittet. Derudover anvender rapporten diverse artikler og data til at underbygge pointer, som løbende vil fremgå af rapporten. Der anvendes kun rapporter og empiri fra pålidelige og troværdige forskningsinstitutioner, medier og forfattere, som har den tilstrækkelige indsigt i problemstillinger på sygehusområdet. Ligeledes er det vigtigt at gøre det klart, at den anvendte empiri ikke blot står som et selvstændigt arbejde uden egentlig relevans for rapporten, men at den indgår i forbindelse med det metodiske, teoretiske og videnskabsteoretiske arbejde. DET LÆGEFAGLI GE R AT IONALE I rapporten opstilles i kapitel tre et lægefagligt rationale som modstykke til det økonomiske rationale. Som samfundsforskere kan denne opgave naturligvis være svær, i og med vi intet dybere kendskab har til lægefaget og dets logik. Derfor benytter vi lægeløftet og en fortolkning heraf til at kunne opstille et lægefagligt rationale. Lægeløftet er ikke juridisk bindende, men er en moralsk og historisk institution i lægernes fag. For at underbygge gyldigheden og sikre en bredere empirisk forankring er det lægefaglige rationale yderligere funderet i to forfatteres bud på selvsamme. Målet med at opstille det lægefaglige rationale er ikke at forklare, hvordan alle læger tænker og legitimerer deres handlinger. Målet er at opstille en idealtype for et lægefagligt rationale i sygehusvæsenet på et strukturelt niveau. 15

17 PRÆS ENTATION AF INT ERVI EW P ERSONER Anne Marie Lei Lægeforeningen: Anne Marie Lei er uddannet økonom ved Syddansk Universitet og ansat som økonomisk konsulent i det politiske sekretariat ved Lægeforeningen, hvor hun har været ansat i et år. Hun kommer fra fem års arbejde i Danske Regioner, og hendes arbejdsområde er meget fleksibelt, da de er få ansatte i det politiske sekretariat. Hendes primære arbejdsopgaver består ofte i at analysere og forklare finanslove og andre politiske beslutninger (Lei, 2012, s. 12). Lægeforeningen repræsenterer landets læger som en samlet paraplyorganisation (Lægeforeningen, 2012). Vibeke Forstrøm Jensen Rigshospitalets økonomiafdeling: Vibeke Forstrøm Jensen er uddannet økonom og ansat på Rigshospitalet som aktivitetschef i den økonomiske afdeling. Hun har været ansat på Rigshospitalet siden 2001, men i forskellige stillinger. Hun har besiddet sin nuværende stilling i et år. Hendes afdeling sidder med overblikket over Rigshospitalets overordnede aktivitetsbudgetter såvel som budgetter på afdelingsniveau (Jensen, 2012, s. 1). Annette Wandel Danske Patienter: Annette Wandel er ansat hos Danske Patienter som chefkonsulent og har besat denne stilling siden Hendes arbejdsopgaver består i at samle, udvikle og formidle viden om patienternes oplevelser og ønsker til offentligheden og relevante politiske niveauer. Hun er oprindelig uddannet fysioterapeut og har arbejdet som sådan i 8 år, men tog i 2006 en master i Public Policy på Roskilde Universitet. Fra 1999 til 2008 var hun ansat som sundhedspolitisk konsulent i Danske Fysioterapeuter (Wandel, 2012, s. 10). Danske Patienter er en paraplyorganisation, som repræsenterer en række medlemsforeninger og er derudover danske patienters talerør over for offentligheden (Danske Patienter, 2012). VALG AF I NT ERVI EW PERS ONER Det er vigtigt at være kritisk i forhold til valget af repræsentanten fra Lægeforeningen og repræsentanten for Danske Patienter. De metodiske problemer er ens for de to interviewpersoner, da ingen af dem reelt er hverken læge eller patient, men derimod repræsentanter for landets læger og patienter. Derfor har de ikke en direkte førstehåndsindsigt i hverdagen for patienter og læger, men derimod et andenhåndskendskab til hverdagen på sygehusene. Det er derfor muligt at kritisere deres troværdighed i forhold til at kunne sige noget om betydningen af NPM i hverdagen på hospitalerne for lægerne og patienterne, hvilket heller ikke har været hensigten med de foretagne interviews. 16

18 At de repræsenterer læger og patienter igennem Lægeforeningen og Danske Patienter kan ses som et yderligere metodisk problem. De er nemlig ansat til at præge de politiske beslutningsprocesser og har naturligvis derfor politiske hensigter, hvilket kan få interviewpersonerne til at svare på en bestemt måde for at fremme deres foreningers politiske dagsorden. På den måde kan der sættes spørgsmålstegn ved reliabiliteten af det billede, de kan være med til at give om rationalitetsforhold på sygehusene. Man kan formode, at repræsentanten fra Lægeforeningen fortæller om hverdagen på sygehusene på en måde, der bedst muligt kan fremme lægernes position og ønsker på samme måde som repræsentanten fra Danske Patienter ønsker at fremme patienternes interesse. Det er naturligvis ikke en kritik af organisationernes virke, men en vigtig metodisk bemærkning i forhold til denne rapport. Rigshospitalets aktivitetschef adskiller sig på nogle fronter fra de to andre interviewpersoner. Hun har stadig interesser og motiver bundet til sin egen arbejdsplads og organisation, men har ikke samme politiske rolle i sin profession. Hun er derimod valgt på sin baggrund og indsigt i det økonomiske felt og vil dermed kunne udtale sig kvalificeret om de NPM-inspirerede styringsredskaber og det økonomiske rationale, som det fremgår i praksis. Denne specialiserede viden kan dermed afvejes i forhold til holdninger, der udtrykkes fra de to interesseorganisationer. På trods af at man kan kritisere rapportens brug af repræsentanter fra Lægeforeningen og Danske Patienter frem for læger og patienter, er der også metodiske fordele ved et tilvalg af repræsentanter fra disse store interesseorganisationer. De er netop repræsentanter for landets læger og patienter og derfor i stand til at give mere overordnede svar, som er relevante, i og med rapporten behandler problemstillingen på et strukturelt plan. Havde man derimod valgt at interviewe en patient eller en læge, ville man ikke på samme måde være i stand til at udlede viden på det overordnede niveau. Det optimale havde været at interviewe tilstrækkeligt mange læger og patienter, som derved ville kunne give et retvisende billede af, hvorledes læger og patienter ser på de problemstillinger, som bliver fremhævet i rapporten. Denne tilgang vil have rettet sig mod et casestudie, som ikke er formålet med nærværende undersøgelse. En mere casebaseret fremgangsmåde ville ellers have været i tråd med Flyvbjergs teori og metode, men fravalget heraf vil blive forklaret under fravalg af empiri. Interviewpersonerne er således valgt for at styrke gyldigheden af rapportens resultater og i forventning om, at de har de bedste forudsætninger for at udtale sig om mere overordnede forhold. Til gengæld skal man være opmærksom på, at deres politiske dagsorden blandt andet kan være med til at påvirke de respektive svar, som bliver givet. 17

19 Derudover kan man kritisere brugen af de tre interviews som den primære empiri. Flere interviews eller flere ressourcer til kritisk behandling og problematisering af udtalelserne i interviewsene havde været ønskeligt til at kunne balancere holdningerne i interviewsene. En grundig ontologisk refleksion og både empirisk og teoretisk viden bliver derfor den vigtigste kilde til en kritisk behandling af holdninger og udtalelser fra de tre interviewpersoner. FRAVALG AF EMPIRI Skulle Flyvbjergs samfundsmetodologi være fulgt til dørs, havde det været helt oplagt at lave et mere snævert og dybdegående feltarbejde. I praksis kunne man have været ude på et sygehus og formentlig en specifik afdeling i en længere periode af gangen for at observere og løbende interviewe både læger, sygeplejersker, patienter, administratorer og økonomiansvarlige. Et sådan feltarbejde kunne have givet værdifuld indsigt i helt praktiske og konkrete problemstillinger på området og derfor have været i naturlig forlængelse af Flyvbjergs kontekstbaserede samfundsvidenskab. Det tilstrækkelige kompromis bliver igen at udføre interviews med personer, der repræsenterer flere aktører. Konteksten bliver således bredere, men relaterer sig stadig til en afgrænset størrelse i form af sygehusvæsenet. Årsagen til fravalget af denne empiri skal primært findes i de ressourcemæssige begrænsninger i form af tid. Derudover er det blevet prioriteret at foretage en mere strukturel analyse, der kan give viden på et tilsvarende plan. Det kvalitative interview Følgende afsnit vil give en kort introduktion til de metodiske aspekter ved det kvalitative interview. Formålet er at give læseren en overordnet metodisk forståelse for, hvad der er vigtigt i forbindelse med processen omkring et kvalitativt interview. Et sådan overblik vil blive givet ud fra Steinar Kvales teori om det kvalitative interview. Han er særlig kendt for skabelsen af de syv stadier i forbindelse med et interview. Formålet med de syv stadier er at forklare, hvordan man opbygger og bearbejder det kvalitative interview, samt hvordan det er gjort i rapportens interviews: 1) Tematisering: Dette stadie beskriver det grundlæggende genstandsfelt for det kvalitative interview. Her forklares og fremlægges de problemstillinger, som ønskes behandlet i interviewet. I en rapport 18

20 som denne er tematiseringen skabt med udgangspunkt i problemfeltet, styringsredskaberne fra NPM og vores forforståelser og antagelser om rationaler i sygehusvæsenet. 2) Design: Strategien for udførelsen af selve interviewet planlægges her. Det kvalitative interview bør designes på en måde, der bedst muligt opnår den tilsigtede viden fra interviewpersonerne. De designmæssige overvejelser om interviewsene fremgår af afsnittene om det semistrukturerede interview og eliteinterviewet. 3) Interview: Selve interviewet udføres på baggrund af det valgte design og interviewguiden. 4) Transskribering: Interviewet transskriberes fra tale til tekst. Transskriberingerne er vedlagt som bilag. 5) Analyse: På dette stadie analyseres og fortolkes interviewet. Dette gøres særligt ud fra rapportens teori. Her er det desuden afgørende at udvælge relevante analysemetoder. Analysemetoderne vil være det lægefaglige rationale og det økonomiske rationale samt Flyvbjergs rationalitetsbegreber, og analyse og fortolkning af interviewudsagn i dette lys vil ske i kapitel 6. 6) Verificering: For at anvende den frembragte viden fra interviewsene er det vigtigt at stille sig kritisk over for validiteten og reliabiliteten. En sådan kritisk tilgang er nødvendig for at kunne bevise resultaternes gyldighed. I rapporten sker verificeringen først og fremmest i dette kapitel om de metodiske overvejelser samt løbende i kapitel 6, når udtalelser fra interviewsene analyseres og diskuteres. 7) Rapportering: På videnskabelig vis kommunikeres resultaterne ud igennem rapporten. (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 95ff). Hele processen omkring et interview er sjældent struktureret på samme måde, som de syv stadier lægger op til. Derimod er processen ofte kaotisk. Kvales syv stadier fordrer altså ikke en lineær tilgang til interviewprocessen, men derimod at man tager højde for alle stadier i ens rapport (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 96). RAP PORT EN S BRUG AF DET KVALITATIV E INT ERV IEW Dette afsnit vil forklare, hvordan designet af de tre interviews ser ud. Rapportens tilgang til interviews vil blive gennemgået ved hjælp af Kvales forskellige interviewformer og variationer. Rapportens metode i forhold til brug af interviews er præget af interviewpersonerne. De tre udvalgte personer er som beskrevet ovenfor en repræsentant fra Danske Patienter, en repræsentant fra Lægeforeningen og en ansvarlig for Økonomiafdelingen på Rigshospitalet. Alle tre kan siges at være eksperter på deres område, men repræsentanterne fra Lægeforeningen og Danske Patienter er hverken læge eller patient og kan derfor ikke fortælle om hverdagsproblemer fra sygehusene. Derimod varetager begge personer de re- 19

21 spektive gruppers vilkår. De er dermed mere inde i de relevante problemstillinger og har en mere overordnet og strukturel viden, end blot en almindelig læge eller patient kan formodes at have. De har begge daglig kontakt med henholdsvis patienter og læge, men kan ikke formodes med gyldighed at fortælle om praktiske og konkrete problemer og konflikter set ud fra et aktørbaseret patient- eller lægeperspektiv. Disse metodiske overvejelser har gjort, at vores interviewpersoner fordrer to forskellige tilgange til interviewet. På den ene side ønskes en indsigt i deres viden og erfaring, på den anden side skal der ikke laves lukkede og meget konkrete spørgsmål. Tilgangen til de tre interviews bærer derfor både præg af den såkaldte minearbejder og den rejsende. Disse kontrasterende metaforer kan forklare to epistemologiske tilgange til det kvalitative interview. Minearbejderen indsamler viden, mens den rejsende konstruerer den i relation med interviewpersonen. Minearbejderens rolle er at grave allerede eksisterende viden op, og denne viden kan ses uafhængigt af intervieweren (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 66ff). I forhold til denne rapport er det i særlig grad faktabaseret viden og den såkaldte ekspertviden, som graves frem. Desuden ønskes der som tidligere nævnt ny viden. Denne viden skabes ved hjælp af fortolkning af spørgsmålene omkring den ansvarlige fra Rigshospitalets økonomiafdelings hverdag. I forhold til interviewsene af Danske Patienter og Lægeforeningen vil der frembringes ny viden ved hjælp af fortolkning af deres viden omkring strukturerne på sygehusene. Den nye viden bliver altså konstrueret ud fra rapportens rammer og interviewpersonernes viden og erfaringer. Metaforen omkring minearbejderen og den rejsende viser, hvordan denne rapports tilgang til de tre interviews bærer præg af to forskellige retninger. Derfor er Kvales metode omkring både det semistrukturerede interview og eliteinterviewet udvalgt. Det semistrukturerede interview skal skabe plads til ny viden inden for rammerne af rapporten, hvilket står i kontrast til eliteinterviewet, som med mere specifikke spørgsmål skal danne indsigt i den viden, eksperterne i forvejen besidder. DET SEMISTRUKT UR EREDE INTERVI EW Målet med den semistrukturerede metode er at skabe rum og mulighed for, at interviewpersonerne kan udtrykke deres meninger inden for rapportens rammer. Rapportens rammer og de forskellige problemstillinger er blevet fremlagt for de tre interviewpersoner. Det har været en bevidst strategi for at undgå ledende og lukkede spørgsmål, således at interviewpersonerne kan tale frit inden for rapportens rammer. Efterfølgende kan der spørges yderligere ind til de holdninger, som interviewpersonen fremlægger. Det er dog vigtigt at gøre opmærksom på, at rapporten ikke tilstræber at følge alle principper fra det semistrukturerede interview. Det semistrukturerede interview har ofte til formål at forstå interviewpersonernes livsverden og hverdag (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 45). Det er ikke hensigten med dette interview, da rap- 20

22 porten ikke søger viden på aktørniveau på sygehusene. Derfor kan metoden omkring det semistrukturerede interview ikke stå alene. ELITEINT ERVIEW Kendetegnende for et eliteinterview er, at interviewpersonen er vant til at give sin mening til kende. Dette gør sig i hvert fald gældende for repræsentanten fra Danske Patienter og repræsentanten for Lægeforeningen. Interviewpersonerne kan derfor være tilbøjelige til at have forudbestemte indlæg. Det er således afgørende, at arbejdet omkring tematisering er gjort grundigt, så intervieweren er i stand til at stille spørgsmål, der kan måle sig med den intellektuelle elite. Det er vigtigt at holde fokus på interviewets formål og den røde tråd, så elitepersonen ikke tager styringen med en skjult dagsorden eller forudbestemte indlæg (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 167). MENINGSFORTO LKNI NG Jf. rapportens problemformulering har fokus for fortolkning og analyse været interviewpersonernes tilkendegivelser af forholdet mellem henholdsvis det lægefaglige og det økonomiske rationale. Rammerne for fortolkningen er med andre ord interviewpersonernes meninger og syn på de to rationaler, deres indbyrdes forhold og konsekvenserne heraf. Der er endnu en gang blevet taget udgangspunkt i Kvales metode, hvori han beskriver meningsfortolkning: Fortolkeren går ud over det, der direkte bliver sagt, og finder frem til meningsstrukturer og betydningsrelationer, der ikke fremtræder umiddelbart i en tekst. (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 16). En sådan metodisk tilgang til interviewet kan ses som en forlængelse af rapportens kritisk realistiske tilgang, da genstandsfeltet som nævnt vil være præget af de forforståelser og antagelser, vi gør os som samfundsforskere. Den hermeneutiske meningsfortolkning (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 233) skal danne grundlag for en bedre indsigt i genstandsfeltet og dets strukturer og mekanismer gennem analyse og fortolkning af interviewpersonernes udsagn og holdninger. Disse personer har på grund af deres erfaring og profession en anden indsigt og en bestemt holdning til det udforskede genstandsfelt, hvilket vi kan bruge til at få en mere struktureret viden om rapportens genstandsfelt samt forholdet mellem rationalerne og konsekvenserne heraf. Metoden giver altså mulighed for at bevæge sig ud over det direkte sagte og tillader analyser og fortolkninger af bestemte ord og holdninger for at frembringe viden, der ikke umiddelbart fremgår af udtalel- 21

23 serne. Dette kaldes en tekstudvidelse af interviewpersonernes oprindelige udsagn (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 230). Fortolkningsdisciplinen vil som nævnt også blive brugt til forståelse af det lægefaglige rationale gennem lægeløftet, hvor vi analyserer og fortolker os frem til den logik, der er bag, og hvordan det forholder sig til økonomiske spørgsmål. VORES FORFORSTA ELS E Vores forforståelse i forhold til problemformuleringen er, at det lægefaglige rationale og det økonomiske rationale umiddelbart er dualistiske modsætninger, der må skabe en konflikt i sygehusvæsenet. Det er denne modsætning, vi for det første gerne vil have undersøgt i rapporten. Resultatet af denne undersøgelse vil blive genstand for analyse og diskussion af eventuelle konsekvenser. Rationalerne er således i rapporten opstillet som idealtyper, som vil kunne blive ændret og justeret i slutningen af rapporten, når nye indsigter udfordrer vores forforståelse og skaber behov for en forandring af denne. Derudover er vores forforståelser præget af, at vi er samfundsvidenskabelige forskere, hvorfor vores umiddelbare syn på sygehusvæsenet vil være påvirket af de termer og begreber, vi er bekendt med. Overvejelser om metodisk fremgangsmåde Dette afsnit vil redegøre for rapportens afsæt i en politologisk bottom-up konsekvensanalyse og Bent Flyvbjergs phronetiske samfundsforskning. De to metodiske tilgange skal ses som inspiration til rapportens opbygning og design. Særligt den phronetiske samfundsforskning er central, da rapportens diskuterende del er lavet ud fra Flyvbjergs phronetiske forskningstilgang. BOTTO M-UP PO LI CY ANALYSE I løbet 1970 erne blev det erfaret, at policy-processer er langt mere komplicerede, end de kan forklares med en traditionel top-down-tilgang 3. Eksempelvis vidste centraladministrationen ofte ikke, hvad underliggende aktører foretog sig, og at aktører ofte handler på tværs af deres organisationers officielle mål (Bogason, Bottom-Up og nyere samfundsanalyser, 1998, s. 23). En sådan empiri udvander top-down-analysens forkla- 3 Her tænkes på en tilgang, der antager en hierarkisk beslutningsmodel, hvor en handling i bunden er et udslag af en beslutning i toppen. Den ontologiske antagelse er, at der findes en lineær-kausal-model fra top til bund, ligesom i det Weberske bureaukrati, hvor rationelle embedsmænd uafvigeligt følger regler og ordre. Af denne årsag bliver genstanden for analysen de formelle beslutningstagere, love og bekendtgørelser (Hill, 2005, s. 15; Bogason, Forvaltning og stat, 2009, s. ff111). 22

24 ringsgrundlag, da det af denne årsag ikke længere kan antages, at der findes en lineær styringskæde fra top til bund. I stedet dannes der en ny opfattelse af genstandsfeltet som bestående af både formelle og uformelle aktører, der påvirker policy på kryds og tværs og ikke kun fra top til bund (Hill, 2005, s. 12). Bottomup-tilgangen tilsiger, at man tager udgangspunkt i bunden af hierarkiet. Der, hvor policyen bliver til praksis, er det muligt at finde frem til, hvad policyen reelt har haft af konsekvenser. Analysen er dermed kendetegnet ved netop at tage udgangspunkt i konteksten, hvor den f.eks. kan søge at afdække forholdet mellem policy og de uformelle spilleregler i bunden, som skabes af aktørernes/subjekternes meningshorisonter og rationaler og omvendt (Sørensen, 1998, s. 46ff). Rapporten bærer bevidst præg af en bottom-up-tilgang, da denne metodes udgangspunkt i det reelle og konteksten frem for i det formelle stemmer godt overens med rapportens videnskabsteori i form af kritisk realisme og anvendelsen af Flyvbjergs kontekstuelle, phronetiske samfundsforskning. Bottom-up-tilgangen har skabt opmærksomhed på fordelen i at have en bred kreds af interesser med i rapporten, hvilket er en begrundelse for de interviewpersoner, der er inddraget i undersøgelsen. På den måde sikrer vi os, at flest mulige niveauer og relationer i genstandsfeltet inddrages, hvilket på forhånd skaber de bedst mulige betingelser for at kunne svare på problemformuleringen. På trods af at repræsentanterne fra Lægeforeningen og Danske Patienter ikke er de nederste i hierarkiet, nemlig læge eller patient, er deres arbejdsopgave netop at være i kontakt med og repræsentere de nederste aktører i hierarkiet. Desuden er aktivitetschefen fra Rigshospitalet ligeledes i daglig kontakt med læger og har således førstehåndskendskab til de økonomiske aspekter af problemstillingen samt NPMinitiativernes konkrete udformning i sygehusvæsenet og konsekvenser heraf. PHRONETISK SAMFUN DSFORSKNIN G Den metodiske tilgang i rapporten er inspireret af Bent Flyvbjergs bog Samfundsvidenskab som virker, hvori han efterlyser samfundsvidenskab baseret på den aristoteliske kundskab phronesis. Videre efterlyser Flyvbjerg en samfundsforskning, hvis primære mål er at gennemføre analyser og fortolkninger af status for værdier og interesser i samfundet ( ), dvs. at fokusere på praksis (Flyvbjerg, 2009, s. 75). Den phronetiske samfundsforskning opsummerer Flyvbjerg i tre værdirationelle spørgsmål 4 : 4 Bent Flyvbjerg nævner senere i hans bog et fjerde spørgsmål: hvem vinder, og hvem taber ved hvilke magtmekanismer? (Flyvbjerg, 2009, s. 175), som denne rapport afgrænser sig fra at behandle direkte. 23

25 1. Hvor er vi på vej hen? 2. Er det ønskeligt? 3. Hvad bør der gøres? Rapportens inspiration fra denne phronetiske samfundsforskning er specielt udtalt i kapitel 6, som behandler de tre ovenstående spørgsmål og bliver udgangspunktet for den endelige konklusion. Flyvbjergs (og den kritisk realistiske) opfattelse af samfundets ontologi har samtidig omfattende implikationer for, hvilke resultater der kan og bør forsøges opnået. Flyvbjerg understreger, at ingen kan give et fuldstændigt svar på de værdirationelle spørgsmål, men at besvarelsen af spørgsmålene er: Forsøg fra phronetiske samfundsforskere på at formulere deres partielle svar på spørgsmålene. Sådanne svar kan fungere som input i den løbende samfundsmæssige dialog om de problemer og risici, vi står over for, og som forslag om hvordan tingene kunne gøres anderledes. (Flyvbjerg, 2009, s. 75). Rapportens design Dette afsnit skal give læseren et overblik over rapportens sammenhænge, som ellers kan virke uoverskuelige. For netop at give et overskueligt indblik i rapportens nødvendige brug af forskellige teorier og analyser, følger nedenfor en figur 2, der simplificerer sammenhængende, hvorefter en mere uddybende forklaring vil blive givet. Dette afsnit skal kun give et overblik over rapporten, derfor vil der ikke blive givet uddybende begrundelser for relevans, valg af teorier og så videre. 24

26 Hvordan har strukturerne i sygehusvæsenet ændret sig set i forhold til det økonomiske rationale og det lægefaglige rationale, og hvilke konsekvenser har det for leveringen af sygehusydelser? Videnskabsteori og metode Spørgsmål 1: Hvordan har indretningen og finansieringen af det danske sygehusvæsen udviklet sig? Spørgsmål 2: Hvordan har New Public Management ændret styringen af sygehusvæsenet, og hvilket økonomisk rationale kan der opstilles ud fra New Public Management, som det udmøntes i sygehusvæsenet Spørgsmål 3: Hvordan forholder det økonomiske rationale og det lægefaglige rationale sig til Bent Flyvbjergs rationalitetsopfattelser? Diskussion: Hvor er vi på vej hen?, Er det ønskeligt? Og Hvad bør der gøres? Konklusion Figur 2 Rapportens design 25

27 Kapitel 3 Det danske sygehusvæsen Dette kapitel vil se på de øverste lag i ontologien. Det vil med andre ord være data og empiri, både i form af statistik og historie, som vil blive redegjort for, da en grundig ontologisk refleksion har en altoverskyggende rolle i den kritisk realistiske videnskabsteori. Den anvendte empiri og teori skal bruges til at udlede generelle udviklingstræk og tendenser for det danske sygehusvæsen, som i kapitel 4 kan blive behandlet teoretisk. Erkendelsesopgaven i kapitlet ligger i arbejdsspørgsmålet: Hvordan har indretningen og finansieringen af det danske sygehusvæsen udviklet sig? Kapitlet vil lægge ud med en beskrivelse af markedet for sundhedsydelser som en helt grundlæggende ontologisk refleksion. Beskaffenheden af markedet for sundhedsydelser er essentiel for at forstå den kontekst og historie, som det danske sygehusvæsen i dag skal ses som en del af. Derefter vil der blive defineret et lægefagligt rationale, som har til formål at belyse den logik, der driver et offentligt sygehusvæsen, hvor markedsmekanismer og priser ikke afgør produktion og fordeling. Derfra vil kapitlet redegøre for udviklingen i det danske sygehusvæsens organisation og finansiering på et strukturelt plan, hvorefter tre nøgletal i form af ventelister, produktivitet og aktivitet vil blive præsenteret og sat i relation til den skitserede udvikling. Markedet for sundhedsydelser Markedet for sundhedsydelser 5 adskiller sig på mange måder fra et perfekt konkurrerende marked, som er udgangspunktet for megen økonomisk teori. På det perfekt konkurrerende marked er en række forudsætninger indfriet, og det skaber en Pareto-optimal fordeling af de økonomiske ressourcer, hvilket vil sige, at det ikke er muligt at stille nogle bedre uden at stille nogle andre ringere. De forudsætninger, der stilles til grund for en sådan markedsligevægt, er eksempelvis, at der er fuldkommen konkurrence, fri adgang for nye producenter, uafhængige og nyttemaksimerende forbrugere, profitmaksimerende producenter, og at der er fuldkommen viden og information om produkter og priser (Petersen, 1991, s. 304). Disse forudsætninger er naturligvis svære, for ikke at sige umulige, at indfri for langt de fleste markeder. Nogle markeder vil være prægede af så mange afvigelser fra det perfekt konkurrerende marked også kaldet markedsfejl at markeder slet ikke kan opstå eller vil være særdeles ustabile. I disse tilfælde kan det tjene et samfundsmæssigt formål at intervenere fra offentlig side og begrænse konkurrencen, hvis produktionen af ydelserne betragtes normativt som værende væsentlige for samfundsmæssig stabilitet. Markedet for sundhedsydelser må be- 5 Sundhedsydelser er et vidt begreb, men vil her ikke blive defineret nærmere, da der er fokus på det teoretiske element, ligesom rapporten ikke afgrænser sig til en særlig ydelse eller gruppe af ydelser. 26

28 tragtes som et af den slags. Det er karakteriseret ved tre grundlæggende markedsfejl (Petersen, 1991, s. 306ff): Usikkerhed: Forbruget af sundhedsydelser er præget af en enorm usikkerhed. Sygdom kommer som regel uventet og kan være omkostningsfyldt, og derfor er forbrugsmønstrene uregelmæssige og svære at planlægge efter fra producentens såvel som efterspørgerens (patientens) side. Nogle af usikkerhedsproblemerne kan løses gennem forsikringsordninger, men markedet for forsikringer er overladt til sig selv ligeledes kendetegnet ved en stribe markedsfejl (Petersen, 1991, s. 306). Eksempler herpå er moral hazard 6 og adverse selection 7, hvor især sidstnævnte kan få forsikringsmarkeder til at bryde sammen, med mindre der indføres en form for obligatorisk deltagelse i forsikringsordningerne, som tilfældet er med den danske sygeforsikring. Asymmetrisk information: Fuld information må betragtes som et hovedsageligt teoretisk begreb. På de fleste markeder vil der være skjult viden og information, som vil være asymmetrisk mellem eksempelvis køber og sælger. På markedet for sundhedsydelser vil mange transaktioner være kendetegnet ved en særlig stor grad af asymmetrisk information. Den gennemsnitlige forbruger vil have svært ved at vurdere, hvilken behandling der er nødvendig for et bestemt symptom, og derfor er der begrænsninger i forbrugerens rationalitet og suverænitet (Petersen, 1991, s. 308). Asymmetrisk information muliggør også den såkaldte principalagent-problematik, hvor agenten (producenten/lægen) på et frit marked vil kunne udnytte sin informationsfordel til egen vinding og tjene på bekostning af principalen (forbrugeren/patienten). Eksternaliteter: I den fuldkomne konkurrence antages det, at en forbrugers nytte er uafhængig af andre forbrugeres nytte og anvendelse af indkomst. På sundhedsområdet er det en anden sag. Rygning og fravalg af behandling for smitsomme sygdomme er eksempler på eksternaliteter, hvor andres adfærd og sundhedstilstand indirekte får negativ indflydelse på folks sundhedstilstand. Der kan også være tale om positive eksternaliteter som med vaccinationer (Petersen, 1991, s. 308ff). Der er derfor fra et samfundsmæssigt syn interesse i at nedbringe de negative og sprede de positive eksternaliteter. 6 Moral hazard-begrebet anvendes særligt inden for forsikringsøkonomi. Det dækker over, at en forsikringstager vil have svækkede incitamenter til at passe på sit helbred, sin bil etc. ved at tegne en forsikring mod ulykkeshændelser (Pritchard, 2012). 7 Adverse selection kan opstå, hvis lav-risiko-grupper ikke vil betale forsikringspræmien og derfor ikke anvender forsikringsordninger. Det vil drive præmien op og få gradvist flere til at fravælge forsikringsordninger, så kun højrisikogrupper vil være tilbage, og det vil derfor ikke være rentabelt at udbyde forsikringer (Greenbaum & Thakor, 2007, s. 24f). 27

29 Markedsfejlene vil for de fleste ydelsers vedkommende betyde, at markeder (forstået som transaktioner mellem to parter) vil have svært ved at blive dannede, hvis ikke en tredjepart interagerer. Dette kan ske enten gennem et forsikringsselskab eller via de offentlige myndigheder. Figur 3 viser således, hvordan et marked for sundhedsydelser ser ud på et teoretisk plan. Figur 3 - Markedet for sundhedsydelser (Alban, Danneskiold-Samsøe, & Kjellberg, 1999, s. 170). Givet denne rapports afgrænsning og problemstilling er det særligt forholdet mellem tredjeparten/køberen og udbyderen/producenten, der er relevant. Derfor retter fokus sig mod dette forhold og finansierings- og betalingsformer i de danske sygehuse. I mindre grad inddrages bruger-udbyder-forholdet, da leveringen af ydelserne trods alt påvirkes af de initiativer, der søges belyst i rapporten. Bruger-tredjepart-forholdet vil ikke blive berørt, da det ikke vurderes relevant for rapportens problemstilling og genstandsfelt. De tre markedsfejl kan udgøre en forudsætning for, at den største samfundsmæssige gevinst opnås, hvis sundhedsydelser produceres uafhængigt af markedet (også det private forsikringsmarked) gennem offentlig regulering og styring. Produktionen af ydelserne afhænger dermed ikke længere af udbud og efterspørgsel, men af politiske beslutninger og prioriteringer (Petersen, 1991, s. 309). Det danske sundhedssystem er historisk kendetegnet ved, at langt størstedelen af ydelserne er offentlige og skattefinansierede, og markedskræfterne er på den måde stort set sat ud af spil. I forhold til figur 3 vil den finansierende tredjepart hoved- 28

30 sageligt være offentlige myndigheder, mens brugerbetaling og (private) forsikringsordninger kun spiller en beskeden rolle i det danske sundhedsvæsen. Det skaber nogle andre problemer, som skal løses politisk og administrativt. Da sundhedsydelser er skattefinansierede og dermed gratis, har forbrugerne i princippet en uendelig efterspørgsel, da nytten altid vil overstige prisen. Den mængde og de typer af ydelser, der sælges på markedet, kan altså ikke afgøres af en ligevægtspris, men må fastlægges fra centralt hold gennem politiske prioriteringer og lægefaglige kriterier. Den efterspørgsel, som efterfølgende ikke kan tilgodeses inden for et givet budget eller tidsramme, skrives på venteliste (Alban, Danneskiold-Samsøe, & Kjellberg, 1999, s. 35). Det lægefaglige rationale Når prismekanismer ikke er afgørende for udbuddet og efterspørgslen efter sundhedsydelser, må andre kriterier stilles til grund for, hvilken type og mængde ydelser der udbydes. Formålet med at opstille et lægefagligt rationale er derfor at identificere det ideal og den tankegang, der legimiterer handlinger og beslutninger i et hovedsageligt offentligt sygehusvæsen som det danske. Til at fremstille rationalet til brug i rapporten benyttes lægeløftet samt de definitioner af et lægefagligt rationale, som fremstilles i henholdsvis Jespersen (1999) og Vrangbæk (1999). Lægeløftet tages af alle nyuddannede læger, når de har gennemført deres offentlige prøve, og det har i sin nuværende form eksisteret siden år 1815 (Lægeforeningen, 2012). Det er altså historisk stærkt forankret i det danske sundhedsvæsen og må formodes at have afgørende moralsk betydning for den måde, hvorpå læger går til deres fag. Løftet kan ses som kulminationen på medicinuddannelsen nu har de tilegnet sig de nødvendige egenskaber og forpligter sig til at anvende dem i almenvellets tjeneste. Lægeløftet lyder: Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser. (Lægeforeningen, 2012). 29

31 Det fremgår ikke af lægeløftet, at man ikke må opnå profit fra sit arbejde som læge, men man må ikke afholde sig fra omsorg af egennyttige grunde som profit: ( ) efter bedste skønnede at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stede vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse alle patienter skal behandles ens, uanset den personlige gevinst lægen kan opnå i form af penge og privilegier. Personlig gevinst må med andre ord ikke være styrende målet er den bedst mulige behandling og service på baggrund af faglige overvejelser (Vrangbæk, 1999, s. 37). Dette udelukker ikke, at lægen ikke kan gøre sig overvejelser om et sygehus eller en afdelings økonomi, da dette kan betragtes som at handle til..samfundets og mine medmenneskers gavn. Men det må nu alligevel forventes, at det er lægen mere magtpåliggende at handle og tænke ud fra de lægefaglige kundskaber, som der henvises direkte til i lægeløftet. Det står derfor ikke direkte i modsætning til lægens rationale at tænke økonomisk, men det foreligger ikke lægen naturligt, da uddannelsen er rettet mod noget andet, og fordi en forpligtelse til økonomiske hensyn kun kan fremgå indirekte af lægeløftet. I stedet er uddannelse og faglige kompetencer basis for de organisationer, hvor et lægefagligt rationale dominerer. Målet for organisationerne er at sørge for løbende faglig udvikling og at optimere og tilpasse behandlingen til den enkelte patients behov (Vrangbæk, 1999, s. 37). Herudover skal det bemærkes, at lægen ikke fordres at anvende sine evner efter foreliggende regler, men efter det bedst skønnede. Skønnene skal dog ikke foretages i et tomrum, men på baggrund af den viden, der foreligger inden for lægens fag. Heraf følger, at man ikke nødvendigvis kan måle eller standardisere og effektivisere forskning og individualiseret behandling (Vrangbæk, 1999, s. 37). Lægen er en professionel, der selv udpeger mål og midler til den konkrete opgaveløsning, og kontrollen med de professionelle sker internt i organisationen i forhold til retningslinjer for god og etisk korrekt praksis (Jespersen P. K., 1999, s. 144). Det er også vigtigt at bemærke, at lægens arbejde, som det fremgår af løftet, fremstår som et fag og ikke en videnskab. Betydningen af dette vil blive fremhævet senere, hvor forskellen mellem den medicinske videnskab og lægefagets praksis vil blive fremhævet. Historisk baggrund for det danske sygehusvæsen Med disse grundlæggende betragtninger om markedet for sundhedsydelser og det lægefaglige rationale vendes blikket mod det danske sygehusvæsens historie og udviklingstræk siden 1970 erne. Som vist i problemfeltet udgør sundhedsvæsenet en væsentlig del af de offentlige udgifter, og sygehusvæsenet er en tung post i det regnskab. Hvert år indlægges cirka danskere på et sygehus, og i alt er der 1,1 million indlæggelser årligt (Danmarks statistik, 2011). Sygehusvæsenet, som vi kender det i dag, har 30

32 gennemgået store forandringer de seneste 3-4 årtier, og ansvaret for driften og finansieringen af det danske sygehusvæsen har været pålagt forskellige institutioner. Pedersen, Bech og Hansen (2006) deler perioden fra 1970 og frem til starten på det nye årtusinde op i fem faser 8 for udviklingen af afregningssystemer mellem amt/region og sygehus. PERIODEN : DETALJER EDE (R AMME-) BUDGETT ER Med den store kommunalreform i 1970, hvor 1300 kommuner blev til 277, blev ansvaret for driften af sygehusene (og sundhedsvæsenet generelt) overdraget fra de 100 daværende sygehuskommuner til de 14 nye amter samt Frederiksberg og Københavns Kommuner (Inderigsministeriet, 2003, s. 26). I perioden havde amterne ansvaret for, at den enkelte patient blev behandlet på et af amtets egne sygehuse. Der var med andre ord ikke frit valg inden for amtet eller for den sags skyld på tværs af amterne. Det var hensynet til sygehusvæsenet og ikke borgernes valgfrihed, som var i fokus (Inderigsministeriet, 2003, s. 30). Sygehusene blev tildelt et budget med en meget specifik bevillingspraksis, hvor det krævede politisk tilladelse at flytte rundt på beløb inden for budgettet. Der blev ikke tænkt i incitamenter til hensigtsmæssig sygehusdrift, fokus var i stedet på politisk og administrativ bevillingskontrol af sygehusvæsenet (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 28). I slutningen af 1970 erne ændrede afregningen sig gradvist til at være mere rammebaserede, dvs. sygehusene fik mere medbestemmelse i ressourcernes anvendelse, men stadig med få frihedsgrader og en stærk grad af planlægning, hierarki og top-down-tilgang. PERIODEN : U BUN DN E RAMMEBUDGETT E R Med virkning fra 1986 blev flere bindinger på de detaljerede budgetter ophævet. Således blev der f.eks. indført mulighed for overførsel af overskud/underskud fra år til år. Disse ændringer var startskuddet til egentlige rammebudgetter sygehusene fik en budgetramme, en pose penge, med ganske få bindinger, typisk vedrørende overførsel af lønmidler til øvrig drift (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 28). Kravet, der fulgte med budgetrammen, var ofte en ubetinget overholdelse af denne, det vil sige en hård budgetrestriktion, hvor det er vanskelligt at få ekstra bevillinger, hvis budgettet overskrides (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 29). Meningen med ubundne rammebudgetter var, at de større frihedsgrader for sygehusene skulle føre til bedre ressourceudnyttelse og en overholdelse af budgetrammen. Overordnet set blev indførelsen af ubundne 8 I det følgende opdeles perioderne kun i fire faser, da detaljerne i perioden frem til midten af 1980 erne ikke er relevante for rapportens problemstilling. 31

33 rammebudgetter set som en styrkelse af sygehusenes økonomiske drift, ligesom der gradvist blev indført afdelingsbudgetter på mange sygehuse, det vil sige en yderligere decentralisering af det økonomiske ansvar til afdelingsniveau. De økonomiske incitamenter var dog ikke møntet på aktiviteter, men alene på den større økonomiske frihed samt på at overholde budgettet (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 29) : KONTRAKTSTY RING OG RA MMEBUDGET OV ERV EJELS ER O M TAKS TST YRI NG I 1993 indførte Fyns Amt som det første amt kontraktstyring af sygehusene. Kontrakterne ændrede ikke ved rammebudgetteringen, men med kontrakterne bliver det i højere grad specificeret, hvad der forventes realiseret med den budgetramme, som bliver stillet til rådighed f.eks. mål for aktivitet, service, kvalitet osv. Ligeledes indgik der ofte i kontrakten en angivelse af, hvad der skete, hvis man nåede et højere eller lavere aktivitetsniveau end det aftalte (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 29). Kontrakterne skal ikke forstås i traditionel forstand, hvor begge parter skriver under på en aftale, som de begge har været med til at udforme. De bliver ofte til som et resultat af politiske forhandlinger, som ikke nødvendigvis indeholder en forhandlingsproces med de berørte parter (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 30). Ligeledes i 1993 kom loven om det frie sygehusvalg, som sikrede borgerne fri mulighed for at vælge sygehus i hele landet. Da loven først trådte i kraft, var der ringe økonomiske incitamenter for sygehusene til at forsøge at tiltrække fritvalgspatienter, men forskellige ordninger i slutningen af 90 erne og starten af det nye årtusinde har givet øgede incitamenter til at tiltrække patienter fra andre amter (Inderigsministeriet, 2003, s. 30). I finansloven for 1998 indgik der således tilkendegivelser om at anvende takststyring for at højne produktiviteten på sygehusene og for at have en præcis afregningsmetode til fritvalgspatienter. Det udmøntede sig i 90/10-ordningen, som betød, at 90 procent af bevillingerne fra amt til sygehus skulle komme fra almindelig rammefinansieringen, mens de sidste 10 procent skulle være aktivitetsafhængige. Målet blev dog ikke indfriet af flere årsager, bl.a. fordi en systematiseret aktivitetskodning, som vi kender med DRG-systemet 9 i dag, ikke var indført (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 30ff). På det strukturelle plan har der op til det nye årtusinde været en stærk koncentration i antallet af sygehuse, og Danmark er gået fra at have 90 sygehuse i 1986 til at have 57 i 2002 (Sundhedsstyrelsen, 2012). 9 DRG-takster (Diagnose Relaterede Grupper) bliver benyttet til at udregne aktivitet og analysere omkostninger på de danske sygehuse. Taksterne specificerer, hvor mange penge sygehusene får fra den statslige aktivitetspulje samt medfinansieringen fra kommunen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011). Taksterne udregnes ved at koble den faktiske aktivitet og omkostningerne på sygehusene. 32

34 PERIODEN FRA 2002 OG FR EM: STYRI NG EFTER TAKSTAFREGNING OG FORT SAT R AMMEBU D- GETT ERI NG Tendensen i denne periode er en øget takststyring og en øget kompleksitet i økonomistyringen. I 2002 indførte den daværende regering en statslig aktivitetspulje, også kaldet Løkkeposen, der skulle komme ventelister til livs ved at belønne aktivitet ud over aftaleniveauet (den såkaldte baseline 10 ) med DRG-takster. Puljen var med sine 1,5 mia. kr. ganske spinkel set i forhold til de samlede sygehusudgifter (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 30ff), men den fik alligevel stor betydning for den økonomiske tankegang og styringen efter DRG-takster på sygehuse (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 31). Indførslen af DRG-takster og den statslige aktivitetspulje skabte altså et grundlag for at kunne øge anvendelsen af takststyring. I 2004 afregnede amterne 20 procent af sygehusaktiviteterne efter takster, og i 2006 var regeringens målsætning, at denne andel gradvist skulle øges til 50 procent (Pedersen, Bech, & Hansen, 2006, s. 33ff). For at holde sygehusudgifterne i ro sker udvidelsen af takststyring ikke på bekostning af ramme- og målstyringen. Det er i stedet et redskab, der anvendes inden for rammebudgetteringen til at sikre overholdelsen af produktionsmål. Starten på det nye årtusinde var altså samtidig starten på en øget anvendelse af takststyring på sygehusområdet. Det frie sygehusvalg blev ligeledes udvidet over to omgange i 2002 og 2007, så der er indført ventetidsgaranti på én måned, hvorefter patienten frit kan vælge behandling på private og udenlandske sygehuse på regionens regning (Pedersen J. S., 2010, s. 76). Dette var blandt andet medvirkende til den højere grad af aktivitetsbaseret finansiering, men takst- og aktivitetsbaseret finansiering fik først for alvor gennemslagskraft med den nye kommunalreform eller Strukturreformen, som trådte i kraft den 1. januar Den store strukturreform reducerede antallet af kommuner fra 277 til 98, mens amterne blev nedlagt og fem nye regioner oprettet. Regionerne fik sygehusene som absolut hovedopgave, mens også kommunerne fik ansvar for en række sundhedsområder. Siden er en større omstrukturering på sygehusområdet gået i gang, blandt andet med oprettelsen af flere såkaldte supersygehuse, og planerne på området bygger generelt på, at samling af funktioner på færre enheder er den overordnede forudsætning for ændringer i sygehusstrukturen (Regeringens ekspertudvalg vedr. sygehusinvesteringer, 2010, s. 11). Det nye årtusinde har for sygehusvæsenet også været karakteriseret ved en voksende anvendelse af private sygehuse i produktionen af sygehusydelser. Figur 4 viser, at produktionsværdien for offentligt betalte behandlinger på private sygehuse er seksdoblet fra 2002 til På det overordnede plan udgør de private sygehuse som producenter stadig en beskeden del af sygehusydelserne, men inden for visse behandlingsformer har de private sygehuse væsentlige markedsandele (Danske Regioner, 2010, s. 4). 10 Baseline er en beregning af, hvad de enkelte regioner forventes at producere inden for den givne økonomiske ramme, som bliver stillet til rådighed. Baseline skal være nået, før der udløses statsmidler. 33

35 Figur 4 - DRG produktionsværdi i 1000 kroner for offentligt betalt aktivitet på private sygehuse, (Danske Regioner, 2010, s. 2). Udviklingen i sygehusvæsenets nøgletal For at få en fornemmelse for de overfladiske, målbare og mest aktuelle konsekvenser af de store ændringer i sygehusvæsenet de seneste årtier er det væsentligt at se på udviklingen i ventelister, produktivitet og aktivitet, som er tre absolutte nøgletal for de danske sygehuse. Disse tal påkalder sig med mellemrum interesse fra medier og det politiske liv, og styringsinitiativer iværksættes ofte med henblik på at opnå forbedringer i disse mål. VENT ELIST ER Figur 5 viser den gennemsnitlige ventetid for elektive (ikke-akutte), kirurgiske patienter. Tallene viser, at der har været et stort fald i ventetiden for de elektive, kirurgiske patienter fra midten af 1990 erne og frem til Derefter har den været på et stabilt niveau, også i årene efter Strukturreformen. Med forbehold for andre faktorer eksempelvis kan man ud fra figuren ikke sige noget om kvaliteten og dens udvikling har udviklingen i ventelister på den måde udviklet sig positivt med indførslen af de nye styringsredskaber som takststyring, kontrakter og frit sygehusvalg. Yderligere kan man stille spørgsmålet, om kortere ventelister 11 Opgørelsen er i løbende priser. En direkte sammenligning mellem årene kan være problematisk, hvis taksterne er ændret markant årene imellem. Der er tale om al offentligt betalt aktivitet på private sygehuse, som er registreret i LPR er et skøn på baggrund af aktiviteten for de første 8 måneder af 2010 (Danske Regioner, 2010, s. 2). 34

36 overhovedet er et ønskeligt mål. Denne vurdering må indbefatte mulige omkostninger og sideeffekter af kortere ventelister, hvilket vil blive diskuteret i kapitel Gennemsnitlig ventetid for elektive kirurgiske patienter (dage) Figur 5 - Gennemsnitlig ventetid for elektive, kirurgiske patienter i antal dage, Kilde: se fodnote. PRO DUK TIVITET Ved de rette incitamentsvirkninger vil eksempelvis øget takststyring kunne påvirke sygehusenes produktivitet positivt, i og med at effektiv produktion vil blive belønnet, desto lavere omkostningerne er i forhold til den tilførte takst. Produktivitetsudviklingen har jf. figur 6 været stigende siden 2003 og frem. Der har været en gennemsnitlig procentvis stigning på mellem 1,4 og 2,4 pct. i perioden op til I 2008 var sundhedsområdet offer for en konflikt på arbejdsmarkedet, der havde indvirkning på sygehuskapacitetens anvendelse, hvorfor der sker et fald i produktiviteten. Dog er der rettet kraftigt op på det, og årene efter er der sket en stigning på 7,1 pct. Produktivitetsudviklinger kan vel og mærke skyldes andre faktorer, f.eks. forbedret teknologi eller arbejdsgange, men i den første evaluering af takststyringen har der vist sig en positiv virkning på omkostningsproduktiviteten (H:S, Amtsrådsforeningen, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet, & Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005, s. 102). 12 Egen figur på baggrund af blandt andet tal fra Indenrigs- og Sundhedsministerens rådgivende udvalg (Inderigsministeriet, 2003), samt tal fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010, s. 2). Der foreligger ingen tal for 1992, 1994, 1996, 2002 og Stigningen på 7 dage fra 2007 til 2009 skyldes sandsynligvis eftervirkningen fra overenskomstkonflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010, s. 1). 35

37 Figur 6 Akkumuleret produktivitetsudvikling, , indeks 2003 = 100 (Danske Regioner m.fl., 2011, s. 9). AKTIVITET Aktivitetsniveauet og ændringer heri afspejler to effekter. Aktiviteten er for det første bestemt af priseffekten, der viser, hvor dyrt det er at behandle den enkelte patient. For det andet viser mængdeeffekten, om der er en stigning eller et fald i antallet af behandlinger. Disse to faktorer er medvirkende til at bestemme produktionsværdien. Produktionsværdien har jf. figur 7 været stigende, grundet flere behandlinger og stigende priser på disse. Halvdelen af aktivitetsstigningen stammer fra stigning i produktionsværdien. Den anden halvdel stammer fra tilførsel af 11 milliarder til sygehusområdet, heraf er noget en decideret aktivitetspulje. Der kan ligesom i produktivitetsudviklingen jf. figur 6 spores et fald i aktiviteten i 2008, grundet strejken (Finansministeriet m.fl., 2012, s. 11). Denne er også skyld i den store stigning året efter, da man her behandlede de patienter, der ikke blev behandlet som planlagt på grund af strejken. Den øgede brug af takststyring og kontraktstyring sammenfalder altså med stigninger i aktiviteten i denne periode, men det kan igen være vanskeligt at påvise en eventuel kausalrelation mellem aktivitet og nye styringsredskaber. 36