Introduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

Save this PDF as:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Introduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC"

Transkript

1 Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

2 Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSPS Henriette Tine Hansen, Sundheds og social assistent, Skovcenteret Lolland kommune

3 Efter sessionen har du: Lært hvad forbedringsmodellen er og hvordan den bruges til at skabe hurtige og varige forbedringer i sundhedsvæsenet. Lært hvad det vil sige, at forbedre sundhedsvæsenet med tidstro data Lært hvad PDSA-cirkler er, hvornår de anvendes og hvorfor Fået inspiration af forbedringsagenter, som er lykkedes med at skabe forbedringer i sundhedsvæsenet med forbedringsmodellen.

4 Agenda Velkomst og introduktion til dagen Introduktion til Forbedringsmodellen Kaffepause Demonstration af Forbedringsmodellen i praksis ved case Hvad er problemet? Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? Frokost Hvornår ved vi om en forandring er en forbedring? (Fortsat) Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer? Kaffepause Afprøvninger med Plan-Do-Study-Act cirkler Afrunding og tak for idag

5 Introduktion til forbedringsmodellen Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

6 Forstå systemet Every system is perfectly designed to get the results it gets Poul Batalden

7 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008

8 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

9 Historisk tilbageblik. Walter Shewhart ( ) Willian Edwards Deming ( )

10 PDSA-cirklen fra 1991 til 1994 R. Moen L. P. Provost T. Nolan Moen (2010): Circling back

11 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 11 Langley et al. (2009): Improvement Guide

12 Eksempel på forbedringsprojekt Lolland kommune Team skovcentret Henriette Hansen Skovcentret Lolland kommune

13 Team Skovcentret Forbedringsteamet Plejecenter 44 faste boliger 4 midlertidige 1 feriebolig 51 beboere. På 5 afdelinger 50 % SSH 50 % SSA Birgitte J, Teamleder Liza J, SSA Malene H, SSA Henriette H, SSA Team Spl. - support Projektleder/tovholder Patientsikkerhedsselskabet Skovcentret Lolland kommune

14 Langley et al. (2009): Improvement Guide Skovcentret Lolland kommune

15 Hvad ønsker vi at opnå? Reducerer antallet af tryksår, med 75 % i team skovcentret inden 31/ Skovcentret Lolland kommune

16 Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Resultatindikatorer Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 1) i enheden. Dage mellem nyopståede tryksår (kategori 2-4) i enheden. Procesindikator Andel patienter, som er vurderet/revurderet for tryksårsrisiko. ( Braden ) Andel patienter, hvor handlinger ud fra HUSK gennemføres. Skovcentret Lolland kommune

17 Driverdiagram resultatindikator Skovcentret Lolland kommune

18 Driverdiagram - procesindikator Skovcentret Lolland kommune

19 Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Braden score. Ved 1.gangs visitation/ udskrivelse+ Ved ændring af almen tilstand/akut sygdom, ændring i ernæringstilstand eller i funktionsniveau. HUSK-tjekliste Patientsikkerhedstavle møder Triage Forflytningsteknik og viden om hj.midler. Kultur - patientsikkerhedskultur Skovcentret Lolland kommune

20 HUSK Elementer testet via PDSA Braden Triage Skovcentret Lolland kommune

21 Patiensikkerhedstavle - tavlemøder Skovcentret Lolland kommune

22 Langley et al. (2009): Improvement Guide Skovcentret Lolland kommune

23 Traditionel implementering Skovcentret Lolland kommune

24 PDSA Skovcentret Lolland kommune

25 Skovcentret Lolland kommune

26 HUSK Skovcentret Lolland kommune

27 Braden Skovcentret Lolland kommune

28 Antal dage imellem Skovcentret Lolland kommune

29 Antal dage imellem Skovcentret Lolland kommune

30 Andet eks på PDSA Skovcentret Lolland kommune

31 Hvad er problemet og hvor stort er det?

32 Hvad er problemet? Er der et problem? Hvor stort er det? Hvor vigtigt er det? Hvem er det et problem for?

33 Kilder til identificere problemer Utilsigtede hændelser Tilsyn Klager Erstatningssager Patientsikkerhedsrunder

34 Analyse af problemet Fiskebensdiagram Materialer Mennesker Problem Processer Ledelse

35 Analyse af problemet Paretodiagram 60 Årsager til mgl medicingivning Travlhed Kender ikke arbejdsgang Forglemmelse Misforståelser Andet

36 Eksempel fra Sikre Fødsler 1. Analyse af patienterstatningssager: : 127 nyfødte med iltmangel under fødslen 38 døde 89 nyfødte med hjerneskader pga. iltmangel under fødslen 2. Fødselsdatabasen 3. Erstatningssager: millioner pr. år.

37 Refleksion over potentialer for forbedring? Sum med sidemanden i 2 x 2 min.: Hvilke data udsiger noget om potentialer for bedring af patientsikkerheden og kvaliteten på din arbejdsplads? Hvad kunne være et muligt område for forbedringsarbejde på din arbejdsplads?

38 Hvad ønsker du at opnå? Bodil Elgaard Andersen, konsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

39 Læringsmål Forstå betydning af at meget konkret svar på forbedringsmodellens første spørgsmål: Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide

40 Målsætning - How much by when for whom? Målet skal være indsatsen værd Målet skal fokusere på værdi for borgeren/patienten Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået? Pas på fælderne

41 Fælde-begreber pas på Uklare begreber: Verdens-klasse Effektivt Værdifulde Høj-kvalitets For lang tidshorisont For lidt at stræbe efter

42 SMART-modellen Specifikt: Ikke bare bedre patientoplevelser, men Minimum 75 pct. af vores ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5. Målbart: Ikke bare 50 pct. mindre mecicinfejl, men 50 pct. færre ptt., får forkert medicin eller ptt., ikke får sin medicin til tiden. Ambitiøst: Ikke bare 5 pct. færre tryksår, men 300 dage uden tryksår Realistisk: 100 pct. tilfredse ptt. er urealistisk mens Minimum 75 pct. af vores ptt. skal rate deres oplevelse 4 eller 5 på en skala fra 1-5 er opnåeligt. Tidsafgrænset: i 2016 er mindre præcist end inden er tidsafgrænset. Management by Objectives, Peter Drucker, 1954 SMART Objectives, George Doran, 1981

43 Øvelse (2 min.) Tænk på et muligt problem/indsatsområde i jeres organisation: Hvad kunne være et ambitiøst mål ift. det mulige problem/indsatsområde? Skriv en målsætning for dit problem/indsatsområde del dem ved bordet Lyt til de andres målsætning: Indeholder de Hvad? Hvor meget? Hvornår? For hvem?

44 Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?

45 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ref. Langley et al, 2009

46 "In God we trust, all others must bring data" Statistician W. Edwards Deming

47 Forstå data og variation Alt hvad vi gør eller måler varierer over tid Det er vigtigt at kigge på data over tid i stedet for at kigge på enkelt stående tal I forbedringsarbejdet benyttes Statistisk Proces Control (SPC) Ledere og medarbejdere skal forstå hvornår der er sket en egentlig forandring og hvornår der blot er tale om tilfældig variation Det kan kræve is maven, hvis der er enkelte udsving i grafen

48 Forstå variation Almindelig indbygget i enhver proces tilfældig påvirker alle resultater forudsigelig proces Særlig skyldes udefrakommende påvirkninger påvirker nogle resultater ikke alle ønsket eller uønsket

49 Vi følger data over tid Baseline Periode Implementering af intervention 10% 8% Median 6% 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week

50 Niveau eller retning?

51 Papirfly Hvor langt kan vi flyve?

52 Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre? Hvordan klarer vi os i forhold til? Forsker Bogholderen Forbedringsagent Anhøj, Egebart: Forskeren, bogholderen og udvikleren. DSFP Jubilæumsskrift dec. 2011]

53 Tre syn på data

54 Når data vildleder Anhøj J, Kompendium i kvalitetsudvikling

55 Når data vildleder

56 Når data vildleder Gennemsnitlig liggetid, hospital 1-3, antal dage

57 Når data vildleder 1 Liggetid, hospital 1-3, antal dage 2 3

58 Når data vildleder Uønskede hændelser Uønskede hændelser Anhøj J, Hellesøe A-MB. BMJ Qual Saf 2016;

59 Hvad måler vi på? Resultatindikator

60 Familie af indikatorer Proces Proces Proces Ulempe Ulempe Resultat Health Care Data Guide

61 Dataindsamling Procesdata indsamles dagligt evt. ved brug af stikprøver (3-5 tilfældigt udvalgte patienter) Dataindsamlingen er en integreret arbejdsgang Data opgøres ugentligt/månedligt i seriediagrammer

62 Hvilke tiltag kan iværksættes for at skabe forbedringer?

63 Insanity is Citat: Albert Einstein R

64 Hvor er vi i processen? UTH Breve fra borgere Data Audits Etc. Vi har et problem L Langley et al. Improvement Guide. 2nd ed Jossey-Bass

65 Driverdiagrammer Et driverdiagram er en illustration af et projekts forandringsteori 68 Et redskab til at: Beskrive/synliggøre/illustrere sammenhæng/relation mellem et mål og drivere. Fastholde fokus. Understøtte valg af indikatorer. Skabe motivation ved at synligøre den enkelte aktørs bidrag/rolle Mål Primære drivere Sekundære drivere

66 Primære drivere Sekundære drivere Mål Ingen tryksår eller 300 dage mellem nyopståede tryksår Find borgere med risiko for tryksår Forebyg tryksår hos borgere i risiko Risikovurdering af alle Ved første kontakt/visitation Revurdering af alle Ved udskrivelse fra sygehus Ved akut sygdom Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet Handlinger hos patienter i risiko Hud efterses for trykspor og tryksår Underlag/hjælpemidler Stillingsskifte/mobilisering Kost/ernæringsscreening Inddragelse af borger og pårørende fx information til borger og pårørende om tryksår

67 Driverdiagrammets anatomi: Mål: How much by when Primære drivere er de vigtigste faktorer, som har en direkte påvirkning på målopfyldelsen Sekundære drivere er faktorer, som er nødvendige for at opnå de primære drivere. Sekundære drivere hjælper til at identificere hvilke forbedringer/forandringer der kan testes for at påvirke de primære drivere. 70

68 Konstruktion af driverdiagrammet 1. Definer dit mål (How much by when) Specifikt Målbart Attraktivt og ambitiøst Realiserbart Tidsafgrænset 71 Eksempel: 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16

69 Konstruktion af driverdiagrammet 2. Brainstorm: Lav en liste over hvilke elementer/drivere der skal til for at opnå målet? Ingen forstyrrelser Uddannelse af Medicinadministration ved patienter og medicinhåndtering pårørende 72 Medicinscreening Medicindispensering Medicinafstemning Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl

70 Konstruktion af driverdiagrammet 3. Gruppér elementerne i hovedoverskrifter Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger God patientsikkerhedskultur Patient og pårørende involvering Medicinadministration Medicindispensering Medicinafstemning Medicinscreening Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Uddannelse af patienter og pårørende Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl 73

71 Konstruktion af driverdiagrammet 4. Arranger diagrammets elementer Hovedoverskrifterne angiver de primære drivere og gruppen af elementer angiver de sekundære drivere Primære drivere Sekundære drivere Mål 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-16 Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering God patientsikkerhedskultur Medicindispensering Medicinadministration Medicinafstemning Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl

72 Hvad er forandringsteorien? Driverdiagram: Mål 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15 Primære drivere Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering God patientsikkerhedskultur Sekundære drivere Standardiseret medicindispensering og medicinadministration Medicinafstemning inden 24 timer Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl Forbedringsideer Brug af tjekliste for sikker medicindispensering Brug af tjekliste og sikker medicinadministration Klar ansvarsfordeling Doseringsæske mærkeres i tilfælde af uoverensstemmelse med medicinlisten Medicinlisten indeholder en visuel reminder om medicin, der opbevares særskilt Tjekliste over medicin der opbevares særskilt Brug af data til at identificere OSV

73 Mål Primære drivere Sekundære drivere Ideer til afprøvning Mindske indtag af søde sager Aldrig på arbejdet Reducere energiindtag Kun i selskab Tabe 3 kilo inden 1. januar 2016 Mindske alkoholindtag Motionere mere Kun weekenden Mindst 5 km gang, mindst hver anden dag 76 Øge energiforbrug Øge energiforbrug på arbejde Stå op ved skrivebord Parkér længst væk

74 Hvornår Ved opstart af projekt Opdateres undervejs når forandringsteori bliver mere tydelig 77

75 Forandringskoncepter Fjerne trin i processen Identificer flaskehalse Minimer overgange Standardisér Patientinvolvering

76 Afprøvninger med Plan-Do- Study-Act cirkler

77 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ref. Langley et al, 2009

78 Hvor mange af jer har prøvet at lave en PDSA?

79 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

80 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Hvad vil der ske hvis Plan vi prøver noget Formål anderledes? Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem, Hvad, Hvor, Hvornår Plan for indsamling af data Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! 83 28/02/13 Langley et al. (2009), The

81 PLAN Formål med afprøvningen Hvilket spørgsmål søger vi svar på? Hvilken forudsigelse har vi om resultatet af afprøvningen? Plan for afprøvningen: Hvem, hvad, hvor og hvornår Plan for dataindsamling: Hvem, hvad, hvor og hvornår

82 DO Udfør den planlagte afprøvning Skriv observationer ned i stikord fx Gik det forventet eller overraskelser? Indsaml og analyser data

83 STUDY Afslut analysen af data Sammenlign resultatet af afprøvningen med forudsigelsen Opsummer hvad I har lært

84 ACT Hvilke forandringer skal vi foretage? Forsætte i større skala? Begynde at modificere teori og forudsigelse? Holde op med denne afprøvning? Næste PDSA-cirkel?

85 En PDSA test er derfor Der ligger en Plan for udførsel (incl. en dataindsamlingsplan ) Der er et forsøg på at gennemføre planen (Do) hvad er hypotesen? Der afsættes tid til at analysere data og lære noget om resultaterne (Study) Handling (Action) baseres rationelt på baggrunde af den læring, der er opstået Source: Improvement Guide pp.60-61

86 Kom godt fra start med PDSA cirkler i praksis

87 Agenda: 1. Bagrund for øvelsen 2. Introduktion til øvelsen 3. Gennemføre øvelsen 4. Opsamling af læringspointer fra øvelsen

88 Baggrund for øvelsen om PDSA Viden skabes gennem afprøvninger i praksis vs. møjsommelig planlægning ved skrivebordet Afprøvninger er små og hyppige Teori og forudsigelse skaber læring af afprøvninger Læring fra andre team kan øge tempoet i læringen Målinger behøver ikke at være besværlige og understøtter læringen

89 Uden forudsigelse ingen læring Forandring bygger altid på en forudsigelse; Hvis forandringen gennemføres, så vil det resultere i x forbedring Forudsigelser bygger på en forudgående teori A S P D Cycle 4: Cycle 3: P A P A P A P A A P S D Cycle 2: Cycle 1: D S D S D S D Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide, Kap. 7, s

90 Hvorfor denne øvelse? Forstå effekten af hurtige afprøvninger med PDSA Forstå at forudsigelse kræver teori og er en forudsætning for læringen af afprøvningen Demonstrere værdien af teamsamarbejde Demonstrere værdien af videndeling og læring af andre Erfare hvordan man kan samle tidstro data

91 Hvad har vi lært? Forudsigelser fordrer teori om hvilken forandring, der vil føre til en forbedring En enkelt observation kan gøre, at vi modificerer vores teori dvs. lærer Mange forskellige afprøvninger kan accelerere læringen

92 Afprøvning versus opgave Afprøvning Kan et tavlemøde give bedre overblik over vores patienter? Vil en dagsorden sikre at mødetiden overholdes? Kan vi bruge en tjekliste til at sikre medicindispensering? Kan udlån af sygeplejersker reducere presset på en anden afdeling? Opgave Booke et møde Skrive en retningslinje Købe en tavle Bestemme hvilket skema, der skal bruges Afholde en undervisningsdag Skrive et nyhedsbrev om projektet

93 Opsummering Afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! (gerne åbent spørgsmål) Afprøvning forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! (Hvad vil der ske, når vi gør det anderledes?) Altid holde STUDY-delen op imod hypotesen (Fik vi svar på det vi spurgte om?) Afprøv i lille skala og saml data over tid. (Lav afprøvningen mindre end oprindelig tænkt: tænk 1 patient /borger/pårørende,1 spl/ ssa/ssh/terapeut/læge & 1dag/time ) Tænk flere test frem i tid og forbyg, at der er flere test i en En PDSA er ikke en rigtig PDSA hvis ikke den er skrevet ned! (Brug skabelon i hvert fald i træningsperioden)

94 Opsummering fortsat Opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der testes. (1til 3 til 5 til mange) Gennemfør rækken af test under forskellig vilkår og omstændigheder. Fejr jeres fejltagelser og lær af dem. Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)! ( Årstid, uge, døgn) Spørg: Hvad kunne have hjulpet dig? Se hvad din nabo har gjort før du drager langt væk

95 Spørgsmål til test 1. Har testen besvaret et specifikt spørgsmål (hvis ikke er det så en aktivitet/opgave, som skal understøtte testen/forandringstiltaget?) 2. Byggede testen på kendt viden/ teori og var der formuleret en hypotese? 3. Var testen i lille skala? 4. Hvad har I lært? 5. Hvad er næste test?

96 Refleksion Hvad kunne være en afprøvning hjemme hos jer?

97 Læringsudbytte Hvad lærte du om forbedringsarbejde som du ikke var opmærksom på inden du kom? Nævn mindst én ting? Hvad har du brug for at lære mere om? Nævn mindst én ting?

98 Putting it all together

99 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008

100 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

101 UTH Breve fra borgere Data Audits Etc. Vi har et problem

102 Målsætning - How much by when for whom? Målet skal være indsatsen værd Målet skal fokusere på værdi for borgeren/patienten Konkret: Hvad skal forbedres? Hvor meget? Tidsafgrænset: Hvornår skal målet være nået? Pas på fælderne

103 Vi følger data over tid Baseline Periode Implementering af intervention 10% 8% Median 6% 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week

104 Hvad er vores forandringsteori? Driverdiagram: Mål 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15 Primære drivere Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering God patientsikkerhedskultur Sekundære drivere Standardiseret medicindispensering og medicinadministration Medicinafstemning inden 24 timer Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl Forbedringsideer Brug af tjekliste for sikker medicindispensering Brug af tjekliste og sikker medicinadministration Klar ansvarsfordeling Doseringsæske mærkeres i tilfælde af uoverensstemmelse med medicinlisten Medicinlisten indeholder en visuel reminder om medicin, der opbevares særskilt Tjekliste over medicin der opbevares særskilt Brug af data til at identificere OSV

105 PDSA en et lille eksperiment Forudsigelser bygger på en forudgående teori Vi udfordrer vores teori ved at observere vores forudsigelse Uden forudsigelse ingen læring A S P D A S Cirkel 1: Afprøvning i lille skala, kontekst med størst chance for succes P D Cirkel 4: Afprøvning i større skala Cirkel 3: Afprøvning i lidt vanskeligere kontekst Cirkel 2: Afprøvning i lidt større skala P A P A P A P A D S D S D S D S Vi forbedrer os i det tempo vi afprøver!!! Langley, Moen m.fl. (2009), The Improvement Guide, kap. 7, s

106 Del din viden på Twitter med #primaer16 Hent præsentationerne fra konferencen på patientsikkerhed.dk/primaer16

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har

Læs mere

Infektionspakken - workshop

Infektionspakken - workshop Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet

Læs mere

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Læs mere

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge

Læs mere

Introduktion til Tryksårspakken

Introduktion til Tryksårspakken Introduktion til Tryksårspakken Brian Paulsen, Sønderborg Kommune Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Rie Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Kort præsentation af os Hvorfor skal

Læs mere

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?

Læs mere

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt

Læs mere

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Forbedringsmodellen PDSA værksted

Forbedringsmodellen PDSA værksted Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det

Læs mere

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?

Læs mere

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15. Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere. Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere

Læs mere

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr

Læs mere

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.

Læs mere

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe

Læs mere

Hvad kan vi lære af øvelsen?

Hvad kan vi lære af øvelsen? Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,

Læs mere

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder

Ernæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50

Læs mere

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16

Læs mere

Formål med World Café

Formål med World Café World café tryksår Formål med World Café Lære af andres erfaringer med forbedringsarbejdet Dele læring og succeser Beskrive erfaringer fra afprøvninger Få inspiration til det videre forbedringsarbejde

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet

Læs mere

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og

Læs mere

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis?

Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Tag kvalitetsbristen ved hornene: Hvordan anvendes forbedringsmodellen og tidstro data i praksis? Bodil Elgaard Andersen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Læs mere

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16 Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed

Læs mere

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering

Læs mere

Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018

Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Hvorfor tale om forbedringsmodellen på DES? Dansk Evalueringsselskab torsdag den 13. september 2018 Læringsseminaret i overskrifter 1. Hvem er vi? 2. Hvorfor er forbedringsarbejde relevant i evalueringssammenhæng?

Læs mere

Introduktion til Forbedringsmodellen

Introduktion til Forbedringsmodellen Introduktion til Forbedringsmodellen v/ Lise og Britta www.cfk.rm.dk Formål og indhold Formål: At give en introduktion til Forbedringsmodellen, PA-test og forbedringstavlen som redskaber til implementering

Læs mere

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6

Storyboard præsentation læringsseminar 6 Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord

Læs mere

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Patientsikkerhedskonference

Læs mere

PDSA-cirklen som implementeringsredskab

PDSA-cirklen som implementeringsredskab Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)

Læs mere

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Statusoplæg for projekt I sikre hænder Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje

Læs mere

Lolland Kommune Team Skovcentret

Lolland Kommune Team Skovcentret Lolland Kommune Team Skovcentret Birgitte, Liza, Surekha og Henriette Læringsseminar 2 Maj 2014 Frontlinjegruppe for team Skovcentret Birgitte Jensen: Sygeplejerske på intensiv afd. Nakskov og Gentofte

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm

Læs mere

Mål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet

Mål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på

Læs mere

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:

Bearbejdning af data. Lektion 2. Indhold: Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen

Læs mere

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske

Læs mere

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne

Læs mere

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018 I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune Storyboard læringsseminar 4 d. 8.-9. oktober 2018 Overordnede driverdiagram Mål (inden 31.12.18) Primære Drivere Sekundære Drivere Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet

Læs mere

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 1 Indledning I sikre hænder er et projekt, som har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at reducere unødige skader på borgere i primærsektoren.

Læs mere

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 8

Storyboard præsentation læringsseminar 8 Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles

Læs mere