I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Transkript

1 I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed

2 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af Arbejdsløshed kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsnet Demografisk udvikling Stigende omkostningsniveau Stigende kompleksitet i behandlingerne Uacceptabelt højt antal fejl og skader på patienter

3 Vi bruger mere medicin Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne og den nationale sundhedsprofil januar

4 Utilsigtede hændelser Rapporterede UTH i kommunerne kv kv kv kv kv kv.2013

5 Hvad er det vi ønsker at opnå?

6 -Reducere antallet af skader ved at sikre den rette borger får den rette pleje og behandling til den rette tid -Ingen eller 300 dage mellem nyopstået tryksår -Ingen eller 300 dage mellem skader efter fald som kræver lægebehandling -Ingen eller 300 dage mellem skadevoldende medicineringsfejl grad 3-5 -Ingen eller mindst 300 dage mellem nyerhververet urinsvejsinfektion -Forbedre sikkerhedskulturen med 30% -Skabe en varig platform for forbedringer Organisation/ledelse Kommunikation Kliniske interventioner Kapacitets opbygning Patient og pårørende Patientsikkerhedsrunder Efterspørge og dele data åbent Fjerne barrierer for implementering Sætte patientsikkerhed på dagsorden Sikker mundtlig kommunikation/isbar Skriv ned og læs op Tryksårspakken Faldpakken Medicinpakken Infektionspakken Forbedringsmodellen Datahåndtering Empowerment af patient og pårørende Formaliseret feedback fra patient og pårørende Indrapportering af UTH fra patient og pårørende

7 -Reducere antallet af skader ved at sikre at den rette patient i primær sektoren får den rette pleje og behandling til den rette tid -Ingen eller 300 dage mellem nyopstået tryksår -(UDKAST)Ingen eller 300 dage mellem skader efter fald som kræver lægebehandling (UDKAST)Ingen eller 300 dage mellem skadevoldende medicineringsfejl grad 3-5 Ingen eller 300 dage mellem nyopstået tryksår (UDKAST)Ingen eller mindst 300 dage mellem nyerhververet urinsvejsinfektion -Forbedre sikkerhedskulturen med 30% -Skabe en varig platform for forbedringer Risikovurdering Alle ved første kontakt/visitation Risikopatienter Hud - efterse hud for tryksår Underlag/hjælpemidler Stillingsskifte/mobilisering Kost/ernæringsscreening Revurdering Efter udskrivelse Ved akut sygdom Ved ændringer i ernæringstilstanden Ved ændringer i funktionsniveauet

8 Tryksårspakken økonomiske perspektiver Ny sundhedsøkonomisk analyse * Udgifter til implementering og drift af Tryksårspakken Besparelser ved færre tryksår (forudsætningen er 50 % reduktion mere end opfyldt på PSS) Regnestykket viser, at Tryksårspakken sparer 289 kr. pr. patient Potentiale på landsplan (1,1 mio. indlæggelser) = besparelse på over 300 mio kr * Kilde: Are labour-intensive efforts to prevent pressure ulcers cost effective? Analyse fra Aalborg Universitet offentliggjort i Journal of Medical Economics, august 2013

9 Sikkerhedskultur Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye idéer skydes ned. Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref. Parker, Dianne: Patient Safety NPSA, UK

10 Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune

11 Forberedelse Tester og implementerer pakker Fastholdelse af resultater Spredning til andre A P D A P D A P D A P D A P D 1. LS S 2. LS S 3. LS S 4. LS S 5. LS S 6. LS Læring på tværs Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Månedlige telefonkonferencer Månedlig datarapportering 2013 Jan Jan medio IHI, modificeret af DSfPS

12 Forbedrings Ledelse Inddragelse af patient og pårørende Forberedelse LS1 indsats 1 Tryksår LS2 indsats 2 Medicin LS3 indsats 3 Fald LS4 indsats 4 Infektion LS5 indsats 5 Fastholdelse og spredning LS6 indsats 6 Fastholdelse og spredning L B B L B B L B B L B B L B B L B B p h a r m a c o n A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N L= læringsseminar, B = Kommunebesøg/Åbenkontor Pharmacon: sikker medicinering på de kommunale botilbud ( nov dec.2014)

13 Hjemmeside isikrehænder.dk

14 Interviewøvelse Find sammen 2 personer, drej dig evt. mod din sidemand I interviewer hinanden med følgende 3 spørgsmål, (næste slide) Den ene interviewes i 5 min hvorefter det er den andens tur. I alt 10 min

15 Interviewspørgsmål Sidst du iværksat en forandring, Hvad var så baggrunden for den forandring? Hvilke kliniske forbedringer har forandringen medført? Har det været muligt over tid at fastholde forandringen? Hvis ikke, hvorfor? 18

16 Hvorfor er det så svært? Silotænkning og organisering Manglende data om aktuelle kvalitetsniveau Manglende IT understøtning af kliniske og administrative processer Blind tillid til at vejledninger ændre praksis Modstand Manglende anerkendelse af problemers eksistens Kultur not-invented-here

17 Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere)

18

19

20

21 Landsprævalens af sygehuserhvervede infektioner 3,5 3 2,5 2 1,5 1 UVI NLVI DPSI BAK/SEP 0,5 0

22 Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves" Don Berwick MD, MPP, FRCP. (tidl. CEO Institute for Healthcare Improvement)

23 Hvordan ser vi så på om vi forbedre os?

24 Dødelighed efter indgreb 25% p < % 15% 10% 5% 0% Måned

25 Dødelighed efter indgreb 25% p < % 15% 10% 5% 0% Måned

26 Liggetid på tre hospitaler Hosp 1 Hosp 2 Hosp 3 Antal målinger Gennemsnit 3,03 3,07 3,13 Median 2,90 3,10 3,25 Minimum 1,00 1,90 1,10 Maksimum 4,80 4,30 4,50 Spredning 0,98 0,67 0,82 Standardfejl 0,18 0,12 0,15 Konfidensniveau (95%) 0,37 0,25 0,31

27 Er liggetiden ens? Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3

28 Alt eller intet Dansk Selskab for Patientsikkerhed

29 Alt eller intet Dansk Selskab for Patientsikkerhed

30 Pakkekonceptet Har til formål at sikre, at alle patienter modtager den rette pleje og behandling. En pakke er de vigtigste elementer i en procedure/behandling Det er ikke pakkens hensigt at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper. Medicinliste Medicinafstemning Medicinscreening Medicinhåndtering

31 Model for Improvement Teste og implementere forbedringer 34

32 Hvorfor forbedringsmodellen? Det vi plejer at gøre virker ikke Afprøvningen foregår i praksis Let at forstå men vanskelig at bruge Fordi PDSA-test giver spredning og medejerskab Fordi den understøtter faglig udvikling

33 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 36

34 Praktik foregår i kontekst Dansk Selskab for Patientsikkerhed 37

35 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 38

36 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 39 39

37 Spørgsmål 1 hvad vil vi opnå? Forbedring kræver et klart mål fx tabe 5 kg. inden 1. januar 9/25/

38 Spørgsmål 2 hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Målinger som viser om de iværksatte forandringer fører til ønskede forbedring 9/25/

39 Spørgsmål 3 Hvilke tiltag kan vi iværksætte som vil føre til en forbedring? Opgaver/aktiviteter Købe træningstøj Melde sig ind i en motionsklub Abonnere på I FORM Sætte sig ind i kost anbefalinger Downloade et løbeprogram Veje sig Måle sig om livet Teste ideer (ændre adfærd, rutiner, arbejdsgange m.v.) Spise flere grøntsager Skære ned på sukkerholdige emner Opstarte løbeprogram

40 Baseline Periode Implementering af intervention 10% Median 8% 6% 4% 2% 4,1% 2,4% 0% Week

41 Al forbedring er en forandring, men ikke al forandring er en forbedring G. Langley, et al The Improvement Guide. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1996: xxi.

42 Pakker Afprøvning i kommunerne

43 Vejledninger Retningslinjer Handle- og plejeplaner

44 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! 47

45 Eksempel på afprøvning Dansk Selskab for Patientsikkerhed

46 PDSA Enhed: Formål med denne PDSA-cirkel: at afprøve om tjeklisten kan hjælpe medarbejderen til at vide hvad der skal kontrolleres hos borgeren for at foreby gge try ksår. Dato: 6 april 2013 Spørgsmål der skal besvares ved hjælp af PDSA-cirklen: Lægge man mærke til ordspillet HUSK på den udprintet tjekliste Arbejdshypotese. Hvilket svar forventes : Ordspillet HUSK fremstår ty deligt på en udprintet tjekliste Plan Hvordan skal cirklen gennemføres? Hvem: Gitte Hvad: Gitte spørger Hanne S Hvor: Personalestuen Hvornår: I morgen tidlig efter morgenmødet Data indsamles, og analyse påbegyndes Do Dansk Selskab for Patientsikkerhed

47 Vejledning i test af en forandring Afprøvning af en forandring skal besvare et specifikt spørgsmål! Afprøvning forudsætter arbejdshypotese og forventet resultat! Afprøv i lille skala og saml data over tid. Opbyg viden undervejs med mange PDSA for hver forandring der testes. Gennemfør rækken af test under forskellig vilkår og omstændigheder. Fejr jeres fejltagelser og lær af dem. Kend forskellen mellem opgave(task) og afprøvning(test)! 50 50

48 Hvor skal man starte?

49 Lav testen mindre end oprindeligt tænkt

50 Fortløbende tests giver mulighed for: At lave fejltagelser uden store konsekvenser for det daglige arbejde At evaluere på ressourceforbruget og bivirkninger af forandringstiltaget At tilpasse forandringstiltaget til de lokale forhold og den aktuelle kontekst på afsnittet At inddrage personaler fra start og herigennem minimere modstand mod implementeringen Afdække kompetenceudviklingsbehov 53

51 Flere parallelle serier af PDSA Screening Tjek af hjælpemidler Involvering af pårørende 54

52 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 55

53 Faktorer der påvirker forbedring Vilje Ideer Handling 56

54 Psykologi - Naturlig Diffusion Innovators Early Adopters Early Majority Late Majority Laggards 2.5% 13.5% 34% 34% 16% from E. Rogers, 1995

55 Værktøjer Fra at udsende retningslinjer til at anvende en moderne forbedringsmetode forbedringsmodellen Fra brug af patientoplevelser som kasuistisk meddelelse til bevidst driver for forandring i alle fora Fra mål og retning - til kliniknær ledelse patientsikkerhedsrunder Fra benchmarking til forbedringer over tid Bevidst brug af fejring af resultater og medarbejdere som helte Og meget, meget mere