Dansk Sundhedsvæsen. Tidsskrift for. 92. årgang Nr. 7 November 2016

Transkript

1 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 92. årgang Nr. 7 November 2016 TEMA: Social ulighed i sundhedsvæsenet Driftsmålstyring, et effektivt styringsredskab Gode erfaringer med hjerterehabilitering i kommunalt regi

2 Danish Health Care Journal 92. årgang 7/2016 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen udgives af Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet. ISSN: Henvendelse om medlemsoptagelse i DSS og om ændringer i medlemsregistrering rettes til: Sekretariatsleder Birgitte Barrett Bach Tlf info@dssnet.dk Synspunkt Ulighed i sundhed øges / 3 Af Lene Pedersen og Jens-Otto Jeppesen Artikler til TFDS: Se forfattervejledning på Kommende deadlines: Februarudgaven: Martsudgaven: Apriludgaven: Redaktionsudvalg Cheflæge Hans Peder Graversen, formand Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland Tlf.: hangra@rm.dk Cheflæge Paul D. Bartels, Faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Tlf.: paul.bartels@stab.rm.dk Vicedirektør Peter Mandrup Jensen Nordsjællands Hospital peter.mandrup.jensen@ regionh.dk Adm. direktør Jens-Otto Skovgard Jeppesen Specialhospitalet FILADELFIA Tlf.: jesje@filadelfia.dk Hospitalsdirektør Per Christiansen Rigshospitalet og Glostrup Hospital per.christiansen@regionh.dk Konsulent Lene Pedersen PAR3 Tlf lene@par3.dk Redaktion Cheflæge Hans Peder Graversen, formand Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland Tlf.: hangra@rm.dk Journalist/redaktionssekretær Beth Werner freefyn@mail.tele.dk Abonnement: Abonnement på TFDS oprettes på Pris: kr. 500,00 incl. moms for 8 årlige onlineudgaver. Annoncer: Dansk Mediaforsyning ApS Elkjærvej 19, stuen, 8230 Åbyhøj Tlf oe@dmfnet.dk Layout og produktion: ProGrafisk ApS Tlf Forsidefoto: Shutterstock Sundhedsvæsenet lige nu Social ulighed i adgang til og brug af sundhedsvæsenet / 4 Af Frede Olesen Social ulighed i sundhed som politisk problem / 14 Af Signild Vallgårda Ulighed i sundhedsvæsenet: Faktum eller myte? / 21 Af Sandra Søgaard Tøttenborg, Pia Kjær Kristensen og Søren Paaske Johnsen Ulighed i sundhed hvem går til fodterapeut? / 29 Af Christine Skovgaard og Jacob Ladenburg Hverdagen på hospitalsafdelinger med driftsmålstyring / 36 Af Anette Jørgensen og Katrine Greenwood Kommunal contra hospitals-hjerterehabilitering / 43 Af Malene Hollingdal, Annette Fenger, Helle Mark Mogensen, Maria K. Øland, Marianne Balsby, Marianne Lønvig, Marianne Toppenberg

3 Ulighed i sundhed øges Af Lene Pedersen og Jens-Otto Jeppesen Redaktionsudvalget, DSS Uligheden i sundhed har mange ansigter, og nogle af dem er blevet så selvfølgelige, at vi slet ikke får øje på dem! En veninde fortalte for et stykke tid siden, at hun havde fået konstateret brystkræft, og at hun kort efter kontaktede en bekendt, som er læge, der kunne hjælpe hende til at få tid til operation hurtigere end ventelisten gav mulighed for. Vi var en gruppe af venner tilstede, og alle bifalder vi med anerkendelse, at hun gør noget for at få bedre behandling. Og ville selv have gjort det samme. Denne adfærd er ikke bare acceptabel, men også beundringsværdig og hedder at bruge sit netværk. Det favoriserer dem med ressourcer og øger uligheden. Denne adfærd som Frede Olesen karakteriserer som et smånepotistisk klansamfund er blevet så almindelig, at ingen i dag løfter et øjenbryn, når det sker. Konsekvenserne er store for som Olesen siger: én der rykkes frem på en venteliste, betyder at én rykkes tilbage! Men skal adgang til sundhedsydelser bestemmes af om du kender nogen i sundhedsvæsenet? Problemet er, at hverken sundhedsprofessionelle eller politikere gør noget for at skabe mere lighed og bekæmpe en adfærd, som er med til at øge uligheden. Ulighed i sundhed stiger i disse år og som dette nummer af tidsskriftet illustrerer er den påvirket af en række faktorer, som også ligger udenfor sundhedsvæsenet herunder uddannelse, sociale og socioøkonomiske forhold. Sundhedsvæsenets opgave er her at modvirke ulighed og forskelle i ressourcer ved at gøre forskel, så borgeren med færre ressourcer tildeles mere støtte end borgeren med mange ressourcer. Men det er ikke, hvad der sker! Tværtimod kan forskelle i borgernes ressourcer i forhold til at navigere rundt og blive henvist til den rette behandling betyde forskellen på gevinst eller nitte (læs: forskel i levetid eller overlevelse). Udviklingen af et højt specialiseret sundhedsvæsen, som er komplekst at navigere rundt i medvirker i disse år til at forstærke ulighed. Skal vi skabe øget lighed, skal vi gøre noget for at skabe mere lighed i adgang og tilgængelighed af de rette behandlinger og ydelser til den enkelte borger. Der er brug for at politikere og sundhedspersonale tager middelklassebrillerne af og ser det som deres opgave at gøre adgang til behandling tilgængelig for alle befolkningsgrupper. Det indebærer at give forskellig støtte til borgere tilpasset deres individuelle behov og ressourcer. SYNSPUNKT TFDS

4 Social ulighed i adgang til og brug af sundhedsvæsenet set fra et uvidenskabeligt anekdotisk perspektiv Af Frede Olesen Social ulighed er på alles læber, og ulighed i sundhed er ligeledes et påtrængende emne. Det er velkendt, at man taber op til 8-10 år i forventet middellevetid mellem for eksempel Nørrebro og Østerbro og mellem Aalborg Øst og Aalborg Vest. Det er også ved at være velkendt, at gradienten ikke mindskes, men øges i disse år, hvor middellevetiden i øvrigt forbedres ret massivt i størrelsesordenen 2-3 mdr. per fødselsårgang. Årsagerne er mange, og ser man på kompleksiteten i årsager er sundhedsvæsenet kun en mindre brik (fig. 1). Figur 1. Kopieret fra ref. 1. Alligevel er der grund til at spørge, om sundhedsvæsenet har et problem om vi har en forebyggelig andel i den sociale ulighed i form af den måde, hvorpå vi tilgår rådgivning om individuelle livsstilsfaktorer og i form af adgang til sundhedsydelser (1,2). 4 TFDS TEMA

5 Denne artikel kunne forholdsvis let skrives med oplysning om en masse tal og fakta om ulighed, som viser, at de socialt vanskeligt stillede bruger almen praksis forholdsvis meget og speciallægesektoren forholdsvis langt mindre. Disse tal og fakta kan også vise, at de vanskeligt stillede, rygerne, de inaktive og de overvægtige især findes blandt de lavere socialgrupper, og at disse derfor har et stort overforbrug af dyre sygehusydelser. Artiklen kunne også garneres med et opråb om, at det problem må praksis tage mere aktivt del i at løse for opråbet er sandt nok, men dog kun en mikroskopisk del af løsningen. Artiklen kunne så afsluttes med et ønske om mere forskning i emnet, mere præcise interventioner og en generel konklusion om, at nu må vi gøre noget ved det. Artiklen kunne også, jævnfør fig. 1, fokusere på, at hovedparten af ulighed i sundhed skabes uden for sundhedsvæsenet, og at de mest effektive indgreb ville være politisk bestemte strukturelle tiltag omkring rammebetingelser for sundhed og god lovgivning. Om forfatteren Frede Olesen Professor, dr.med., Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus fo@feap.dk Men i stedet har jeg valgt at fokusere på mekanismer, som jeg som i sundhedsvæsenet Kulturer er også kulturer læge i almen praksis og som mangeårig observatør af det danske og det samme gør valg om at æn- Valg af livsstil foregår i en kontekst, sundhedsvæsen har set og funderet dre livsstil. Set fra sundhedsvæsenets udkigspost er rygning (ca. over. Altså en mere uvidenskabelig anekdotisk tilgang, som måske alligevel kan give anledning til overve- fysisk inaktivitet de helt store ulig for tidlige dødsfald/år) og jelser. hedsskabere. Disse observationer vil blive præsenteret ud fra 4 overskrifter: mest effektive forebyggelsesmidler: En række strukturelle tiltag er de 1) Kulturer er også kulturer i sundhedsvæsenet som gør det attraktivt igen at bruge rygeforbud, prispolitik, omgivelser 2) Et sundhedsvæsen for middelklassepemidler som transportmiddel samt kroppen og ikkemotoriserede hjæl- 3) Det smånepotistiske klansamfund adgang til sund kost også når der 4) Regionsbesluttet ulighed skal købes fastfood. TEMA TFDS

6 Men sundhedsvæsenet (SUV) er en del af vor kultur og kontekst. Har vi i SUV et problem? Er lægers og SUV s stemmer klare nok, når vi for eksempel ser, at de tekniske ungdomsuddannelsers skoler har en yderst afslappet holdning til rygeforbud på uddannelsessteder? Er stemmen klar nok, når vi i den personlige friheds navn tillader, at alt for mange unge under 18 starter den forebyggelige kurs mod sygdom og for tidlig død. Har vort stedse mere subspecialiserede væsen mistet engagementet og blikket for den generelle folkesundhed? Hvor er det dybt samfundsmedicinsk engagerede personale i vort sygehusvæsen? Er de der, og høres deres stemme klart nok? Dukker almen praksis hovedet og melder hus forbi? Er vi i hver vores silo solidt hvilende på en sovepude? med påskriften,»det jo er et kommunalt ansvar«. Der er en klar social gradient med hensyn til rygning. Der er 4 gange så mange storrygere blandt de kortest uddannede som blandt de længst uddannede. Næsten 9 ud af 10 socialt udsatte ryger og halvdelen er storrygere. Det er ikke tilfredsstillende, når kun 38 % af mænd og 33 % af kvinder, som ryger dagligt, ifølge Sundhedsstyrelsens opgørelser har modtaget råd fra egen læge om rygestop (2). Det er ikke tilfredsstillende, når nogle læger mener, at man kun skal reagere på de sygdomme og symptomer, patienter kommer med, medens andre går meget aktivt og opsøgende ind i det forebyggende arbejde og udnytter»det åbne vindue«til at tale forebyggelse, når der er lejlighed til det. Det betyder for eksempel, at deltagerprocenten i forskellige forebyggende undersøgelser og behandlinger varierer fra sted til sted. Det er således dokumenteret, at en patients risiko for at dø af sin diabetes er signifikant associeret med lægens behandlingsvillighed med hensyn til at bruge forebyggende medicin (3). Stor variation i den forebyggende indsats Bestemmes graden af vor forebyggende indsats af én fælles aktiv holdning i Sundhedsstyrelsen og i lægestanden, eller bestemmes graden af indsatsen i hver enkelt lille 6 TFDS TEMA

7 indsats også er meget stor på sygehuse. Så snakken om, at den ene sektor er bedre end den anden er blot snak og ofte udtryk for uvidenhed (4), men sygehuse skal dog roses for, at der i de senere år er sket en betydelig harmonisering mellem de forskellige sygehuse og landsdele af selve behandlingen af de enkelte sygdomme, således at vi har reduceret det, englænderne så rammende kalder»the postcode lottery in health«. praksis eller sygehusafdeling? Det er en udfordring for sundhedsvæsenet at sikre rimeligt ensartede forebyggende tilbud. Det er ikke bare et problem i almen praksis. Al forskning om variation i indsats viser i modsætning til hvad den typiske administrator tror at variationen i Adgang til sundhedsvæsenets ydelser I en tv-udsendelse om social ulighed så vi for nylig en velstillet, velformuleret mand til kontrol på sygehuset for sin diabetes m.m. Det var tydeligt, at han vidste meget om sin tilstand, det var tydeligt, at lægen og patienten havde en god dialog præget af gensidig kommunikation, og det var tydeligt, at de kunne afslutte konsultationen med få tillidsskabende smalltalk-sætninger om deres fælles dagligdag og dybest set fælles grundlæggende kontekst. I næste scene talte samme over- TEMA TFDS

8 læge med en svært socialt belastet patient, som i øvrigt havde en pårørende med i konsultationen. Patienten sagde»ja«,»nej«,»nå«og»ok«på de rigtige tidspunkter. Da konsultationen skulle afsluttes med aftale om ny kontrol, sagde lægen, at det jo var en god ide at gøre forskellige ting, der kunne sikre bedre livsstil, og han tilbød, at patienten kunne få ny tid.»bolden ligger nu på din banehalvdel«, var den afsluttende besked. Uden for konsultationsdøren spurgte patienten sin pårørende, om han forstod, hvad der blev sagt,»for jeg forstod egentlig ikke meget af det«. Denne patient har en meget stor risiko for at udeblive fra de meget fremmedgørende ambulante besøg, og ender som»udeblevet afsluttet til videre kontrol hos egen læge«. Den første patient skal nok blive ved at komme regelmæssigt godt understøttet af et gensidigt, godt behandler-patient-forhold. Sandheden er, at antallet af kontroller hos denne patient kunne reduceres eller overgå til egen læge, medens den belastede patient burde have»en meget og intensiveret håndholdt indsats«. Får hun det? Eller er det den velhavende, politikeren, den meget ressourcestærke, som formår at række ud efter den håndholdte forløbsindsats? Og er det ham eller hende, vi giver den, fordi vi er på bølgelængde? Afsluttes den svage ved førstkommende lejlighed til»videre kontrol hos egen læge«? Alt for ofte har jeg set dette mønster. Et sundhedsvæsen for middelklassen At forebygge og at flytte viden, opfattelser og handlinger er både en kognitiv og en emotionel proces. Er der gensidig tillid og en veletableret behandler-patient-relation, er det lettest at skabe forandring og compliance med nye tiltag. Men det moderne silo- og episodeopdelte væsen har svært ved at skabe kontinuitet og et behandlerpatient-forhold. Det moderne sundhedsvæsens svar på patienters uhensigtsmæssige livsstilsadfærd, har været at forstærke den kognitive vidensformidling. Vi uddeler informerende pjecer i kilovis og søger at informere mundtligt, og det gør mange personer og personalegrupper igen og igen men ofte formidles viden på forskellig måde med betydelig risiko for, at især de svageste patienter opfatter informationen som»de sagde noget forskelligt alle sammen«. De mest ressourcestærke formår at tage ny information til sig i denne overinformationsproces, og mange har personlig handlekraft til at regulere adfærd på grundlag af information. De får sundere og sundere adfærd. Men det gælder ikke alle, og uligheden mellem høj og lav stiger. Et betydeligt antal patienter dekobler i denne informationsstrøm i værste fald læner de sig mod offentlig pseudoinformation i det postfaktuelle samfund (tænk for eksempel på debatten om HPV-vaccine, hvor frafaldet især var blandt de dårligst uddannede). Vi tror fejlagtigt, at vor information ændrer adfærd. Men der er grund til at hæfte sig ved moderne forskning i sundhedsforståelse (health literacy), som viser, hvad de fle- 8 TFDS TEMA

9 ste erfarne praktiserende læger kan nikke genkendende til: En meget stor gruppe personer har vanskeligt ved at forstå skriftligt materiale og vanskeligt ved at udtrække information af en hurtig meget kognitivt og envejsorienteret samtale (5) (fig. 2). Alle skal erkende problemets art og kompleksitet Igen klarer de veluddannede og ressourcestærke opgaven de svagere taber. De har behov for større tryghed, en bedre behandler-patient-relation og en gensidig dialog. Denne patientgruppe kan formentlig hjælpes meget af at have en fast behandlingsansvarlig læge og sygeplejerske, som kan formidle komplekse informationer over et tidsforløb på en passende enkel måde og med brug af passende hjælpemidler, og måske er der her et potentiale for at udvikle bedre AV-hjælpemidler. En behandlingsansvarlig på sygehuset kan også mere præcist videredelegere patienten til egen læge efter endt behandling og sikre god informationsudveksling. Vi taler i disse år meget om brugerinddragelse, og der er ingen tvivl om det rigtige i tankegangen på den veluddannede middelklasses og i intentionerne og potentialet præmisser, uden at man helt udnytter konsekvenserne af den viden, ved bedre brugerinddragelse. Men risikoen er, at det bliver en indsats som for tiden afdækkes og genere- Procentdel der har besvaret»svært eller meget svært«uddannelse Lav Mellem Høj Figur 2 Data fra en undersøgelse om patienters forståelse af samarbejde med sundhedsvæsenet. Spørgsmålene i gruppe a drejer sig om at læse, forstå og efterleve skriftligt materiale. Gruppe b omhandler evnen til at spørge og søge dialog med de professionelle (ref. 5). TEMA TFDS

10 res via forskning i sundhedsforståelse og sundhedskompetence. Hvordan får vi ændret den adfærd, som vi så i eksemplet fra tvudsendelsen? Hvordan får vi etableret en forpligtigende emotionel, kontinuerlig kontakt med de vanskeligst stillede på en sådan måde, at de motiveres til forandring og får handlekraft dertil? Første skridt er, at alle erkender problemets art og kompleksitet. Det smånepotistiske klansamfund En dansker vendte hjem efter nogle år i Amerika og gentilmeldte sig praksis.»det er dejligt og spændende at komme hjem, men det er også gået op for mig, at Danmark er som et klansamfund«, var hans ord, da han blev spurgt om sine oplevelser.»hvis man forstår alle klanens usagte regler, kan man sagtens klare sig, men ellers er det vanskeligt«. Ofte er der grund til at tænke på den historie, når man observerer kliniske forløb i vort væsen, der som alle offentlige sundhedsvæsener ofte har ventelister. Ventelister er en af de mest ulighedsskabende størrelser i moderne sundhedsvæsener. Tag til en større fest blandt en gruppe venner og bekendte fra mange forskellige erhverv: Ofte falder talen på forløb i sundhedsvæsenet. Lyt og oplev, hvor ofte der forekommer sætninger som,»min datter er sygeplejerske, så hun fik mig ind på et afbud...«eller»jeg kendte jo dem på afdelingen, så jeg slap for ventetiden...«ofte kan det være helt barokt at høre, hvor langt ud i bekendtskabskredsen mange kan bevæge sig i den proces for at finde en klanleder, der»lige kunne sikre, at min ventetid ikke blev for lang«. Kun yderst sjældent redegøres der for sagen med dæmpet stemme. Nej, det er accepteret adfærd i klanen. Hos mange ikke mindst hos sundhedsprofessionelle er det en helt normal praksis at»snyde«ventelister på den måde. Men hvad med den svage, som ikke kender en klanleder (fig. 3)? I de senere år har historien her fået en ny drejning, der hedder»jeg har jo en sundhedsforsikring, så jeg kunne komme til uden ventetid«. Ikke alle har en sundhedsforsikring. I parentes bemærket kan man så lidt skadefro bemærke, at det dermed ikke sjældent er de bedre stillede, som er blevet overbehandlet med tvivlsomme kirurgiske indgreb på private specialklinikker men det er et andet problem. De bedre stillede er sikret bedre adgang til sundhedsvæsenet via»tanter, onkler og bekendtes bekendte«, hvis de da ikke shortcutter ventelisten via en sundhedsforsikring. Én, der rykkes frem på en venteliste, betyder, at én rykkes tilbage! Hvem rykkes frem og hvem rykkes tilbage? Regionsbesluttet ulighed Når der tales om ulighed i sundhedsvæsenet og i adgang til sundhedsvæsenet, er der også grund til at huske, at en ikke ubetydelig del er besluttet eller stiltiende accepteret af regionerne. Strukturel ulighed i adgang til speciallægeydelser har med regioners billigelse og stiltiende stimulering og udbygning eksisteret siden skabelsen af den offentlige sygesikring. Regioners politiske og admini- 10 TFDS TEMA

11 Figur 3 Figur 3. En meget ressourcestærk kvinde i socialgruppe 1 beretter om sit forløb i en dagbladsartikel. Hun er efter større operation udskrevet fra sygehus, og tilrådes helt korrekt i første omgang at kontakte egen læge (i mange tilfælde, men ikke i det aktuelle, ville egen læge kunne håndtere problemet dette er jo netop princippet i gatekeeperfunktionen). Det var for den stærke patient uacceptabelt, og»den dygtige kirurg«forklarede ikke rationalet i første besked. Han shortcuttede systemet, og patienten fik en (uberettiget) undskyldning. Både den første sygeplejerske og kirurgen kunne have fortalt om opbygningen af vort sundhedsvæsen, og de kunne evt. have kontaktet egen læge og oplyst at patienten kom. Hvad gør sygeplejersken næste gang en patient ringer? strative ledelse har traditionelt haft en absolut passiv og accepterende tilgang til dette. Der er en særdeles skæv national fordeling af speciallæger. Der er overforsyning med speciallæger i de store byer og især nord for København. Det betyder skævt træk på økonomi i de overforsynede områder og lange ventetider og svær adgang i underforsynede områder, men der er påfaldende politisk stilhed om emnet. Der er et klart større forbrug af speciallægeydelser hos de bedst stillede. Men vi har ingen data, der viser, at det i sig selv giver bedre sundhed. Speciallægeydelser er væsentligt dyrere end almenmedicinske ydelser, så her overforbruger de bedre stillede dyre offentlige ydelser, men det mere alvorlige problem er, at de mere raske i speciallægesystemet let kommer til at spærre for de mere syge, for ventetider kan alt andet lige være en kilde til sundhedsskadelig ulighed. TEMA TFDS

12 Der sker også i disse år en stille glidning i opgaver fra billige almenmedicinske ydelser til dyre speciallægeydelser. Den interesserede kan for eksempel se på antallet af spiraloplægninger hos speciallæger i gynækologi. Det er naivt at tro, at den praktiserende læge alene kan dæmme op for den slags opgaveglidning, når overklassepigerne fra Nordsjælland vidt og bredt og administrativt, politisk og fagligt uimodsagt bekender, at»det har man da ret til«, og når speciallægen får et meget stort honorar for denne banale ydelse. Stolte tider indtil år 2000 Den tilbagelænede tilgang til ulighed har også vist sig i fordelingen af praktiserende læger. Indtil ca. år 2000 kunne Danmark som et af de eneste lande i verden prale af, at fordelingen af praktiserende læger var næsten ens over hele landet, og at alle lægepositioner var besat. Det var stolte tider, når vi på internationale møder præsenterede den danske struktur! Fra midt i 90 erne har det været kendt, at der ville komme lægemangel fra ca til Stat og især regioner havde en fornægtende og nølende tilgang til øgning af antal speciallæger i almen medicin. Man accepterede et lille fald i antal praktiserende læger i den pågældende periode trods en demografisk udvikling, som fagligt tilsagde øget fokus på primærsektoren, medens der i samme periode skete en over 40 % stigning i antal sygehuslæger. Manglen på læger i almen praksis er nu manifest, og der er stigende ulighed i adgang til ydelser fra almen praksis især i Vest- og Nordjylland og i den sydlige del af Region Syddanmark og Region Sjælland. Trods dette tillod regioner i en lang periode en voldsom udvidelse af antal delepraksis i de storbyer, der var velforsynede med læger, og man tillod, at sygehuse ansatte over 700 fuldt uddannede almenmedicinske speciallæger på landets sygehuse. I samme ombæring er det besynderligt at se, at regioner aktivt stimulerer til, at patienter skal opsøge sygehuse frem for almen praksis. Det sker for eksempel i disse måneder i Region Midtjylland, hvor patienter, der senere skal i ambulatorier ikke længere må få taget blodprøver i den lokale lægepraksis. Hvem klarer let den omlægning, hvem får besværet? Samme region stimulerer også til, at forbruget af psykologer og psykiatriske speciallæger øges, medens man aktivt underminerer villigheden til at yde samtaleterapi i almen praksis. Skævhed introduceres uden antydning af politisk modstand. Alt i alt kan der være grund til at beundre de folkevalgte regioner for deres evner som sygehusbestyrelser, medens man kan føle sig fristet til at udtrykke betydelig skuffelse med hensyn til deres evne til på en fair og lige måde at lede udviklingen af et nationalt og regionalt afbalanceret sundhedsvæsen, hvor man aktivt bekæmper geografisk og social ulighed. Fint væsen set fra helikopteren, men tæt på Er artiklen for vinklet og for provokerende? Måske. Sammenfattende vil jeg da også understrege, at jeg har betydelig glæde og stolthed 12 TFDS TEMA

13 over det danske sundhedsvæsen, når jeg ser på det fra helikopteren, og når jeg sammenligner med andre landes sundhedsvæsener. Men når vi går i detaljer, kan der være grund til at overveje, om der er behov for kritisk at gentænke nogle af de grundholdninger, som er styrende for væsenets udvikling, og der kan være grund til at genoverveje, om vi har styringsmekanismer, som har fokus på et samlet, balanceret sundhedsvæsen med målsætning om reel lige adgang og lige muligheder for at få optimal behandling. Referencer 1: Eriksen L, Davidsen M, Jensen HAR, Ryd JT, Strøbæk L, White ED, Sørensen J, Juel K. Sygdomsbyrden i Danmark risikofaktorer. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, : Fakta om rygning. København: Sundhedsstyrelsen, : Simmons RK, Carlsen AH, Griifin SJ et al. Variation in prescribing lipid-lowering medication in primary care is associated with incidence of cardiovascular disease and all cause mortality in people with screen detected diabetes: findings from the ADDITION-Denmark trial. DiabetMed 2014 Dec 31(12) Doi: /dme : Wennberg JE. Tracking Medicine: A Researcher s Quest to Understand Health Care. Oxford: Oxford University Press, : Bo A, Friis K Osborne RH, Maindal HT. National indicators of health literacy: Ability to understand health information and to engage actively with healthcare providers A population bases survey among Danish adults. BMC Public Health, (2014) 14, doi: / Brand din virksomhed! En annonce eller virksomhedsprofil i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen bliver set af beslutningstagere i det danske sundhedsvæsen! Er du/i interesserede i at blive set, så kontakt Dansk Mediaforsyning ApS på telefon TEMA TFDS

14 Social ulighed i sundhed som politisk problem En sammenligning af Danmark og Norges politikker på området Af Signild Vallgårda I flere lande har man som et fælles politisk mål at reducere den sociale ulighed i sundhed. Hvorfor det er en politisk opgave, hvad social ulighed i sundhed er, hvad den skyldes og hvad man skal gøre ved den? er der imidlertid forskellige udlægninger af. I denne artikel sammenligner jeg politikken over for social ulighed i sundhed i Danmark og Norge. Nogle af eksemplerne er ikke helt nye, men da pointen med artiklen er at illustrere, hvor forskelligt social lighed i sundhed kan forstås, er det ikke så afgørende, hvornår udsagnene er fra. Politikkerne i de respektive lande er desuden ret konsistente uanset regeringens farve. Et stort eller et lille problem? Hvorvidt politikerne ser social ulighed i sundhed som et stort eller lille problem, kan man ikke læse ud af deres folkesundhedspolitikker, som er det materiale, jeg har undersøgt. Men det er ret påfaldende, så meget mere norske regeringer af forskellig farve har skrevet om emnet. I Danmark er der i de tre politikker, som er publiceret siden 2002 af blå og røde regeringer 3-7 sider om social ulighed i sundhed. I Norge, hvor man har tradition for at skrive meget store udredninger, er der i den generelle plan udgivet af en borgerlig regering fra 2003 (Resept) mange sider om emnet. I 2007 publicerede en socialdemokratisk regering en hel Stortingsmelding med en strategi for, hvordan ulighed i sundhed kunne reduceres. Dette kan tyde på, at norske politikere er mere optaget af uligheden end de ditto danske. Hvorfor er ulighed et politisk problem? Den danske regering brugte i 2002 et argument for at reducere uligheden i sundhed, som er fint i overensstemmelse med en liberal og konservativ tankegang, nemlig at»samfundet har et ansvar over for de svageste og udsatte grupper«. (Sund hele livet) Den borgerlige norske regering brugte andre begrundelser. For den spillede demokrati en vigtig rolle. Man skal gøre noget fordi, der»for et demokratisk samfunn bør det være en selvfølge å forsøke å påvirke vilkårene som skaper sosiale helseforskjeller.«(resept) 14 TFDS TEMA

15 Hvorfor det er en selvfølge, begrundes ikke yderligere. Et andet demokratiargument var at»helse er en sentral forutsetning for samfunnsmessig aktivitet og sosial deltakelse i vid forstand«. (Resept). Det vil sige, at for at borgerne skal kunne deltage i de demokratiske processer, skal de ikke være syge og deltagelsen bliver socialt skævt fordelt, hvis nogle samfundsgrupper er mere syge end andre. Figur 1. Sundhedsproblemer Gradient eller dikotomi? Hvad er ulighed i sundhed? De lidt ældre læsere vil måske huske talen om 80/20-samfundet i 1990 erne, hvor pointen var at 80 % af befolkningen har et godt helbred og 20 % har alvorlige sundhedsproblemer. Denne måde at opdele befolkningen i to grupper, en dikotomi, er stadig den måde, social ulighed i sundhed anskues på i Danmark. I 2002 skrev regeringen om voksne udsatte, i 2009 om ressourcesvage grupper og i 2013 om sårbare familier. I denne forståelse af ulighed i sundhed er det således kun noget, som direkte berører en mindre del af befolkningen. Se figur 1. V IV III II I Socialgruppe Ord betyder noget. Når man taler sundhed anderledes, nemlig som en om udsatte borgere, er det noget, gradient, hvor sundheden gradvis der kommer udefra og påvirker dem. bliver bedre med højere uddannelse Når man taler om ressourcesvage og indkomst. grupper, er det personerne i disse»det synes ikke å være slik at grupper, som mangler noget. På det bare er mennesker under en samme måde er det en egenskab hos viss terskel av absolutt fattigdom de enkelte det handler om, når man som får dårligere helse på grunn av skriver sårbare familier. Problemet er sin lave sosiale status. Studier tyder tvert imot på at det er en konti- flyttet fra noget, der påvirker disse grupper til noget, de er. På ordvalget nuerlig økning i helseplager med kan det se ud, som om der er sket en synkende sosioøkonomisk status glidning i ansvarsplaceringen. gjennom hele befolkningen.«(resept). I Norge beskrives social ulighed i TEMA TFDS

16 Sundhedsproblemer De udsatte Den norske regering taler stadig om»den sosioøkonomiske helsegradienten«, hvor man inddeler efter»inntekt, utdanning, yrke, kjønn og etnisk og kulturell bakgrunn«. (Helsedirektoratet.no) Social ulighed er noget, som berører hele befolkningen, ikke kun de dårligst stillede. Dem med middelindkomster lever kortere tid end dem med høje indkomster og akademikeren længere tid en skolelæreren, hvilket nordmændene således også definerer som et problem. Det skal siges, at ingen af disse definitioner er forkert i faktuel forstand. De er resultat af forskellige kategoriseringer af befolkningen. Deler man som i Danmark befolkningen op i to grupper, de marginaliserede og resten, får man et andet billede end hvis man deler befolkningen op i flere grupper efter indkomst eller uddannelse. Se figur 2. Dårlige vaner eller dårlige forhold? I begge lande peger man på, at sundheden og dermed også uligheden i sundhed har flere årsager. I Danmark er interessen især koncen- Figur 2. Dikotomi treret om det, som med et fyndigt akronym kaldes KRAM-faktorerne, kost, rygning, alkohol og motion. Fokus er på menneskers adfærd, eller livsstil, som det også kaldes. Visse grupper vælger ikke rigtigt:»børn og unge samt svage grupper har ofte ikke de personlige ressourcer, den viden og det netværk, der skal til for at træffe det sunde valg og fravælge de fristelser, der giver en usund livsstil.«(national handlingsplan) De ressourcesvage ligestilles her med børn. Den socialdemokratisk ledede regering havde samme ideer:»regerin- Resten gen vil tage fat om det, der skaber uligheden på sundhedsområdet, så vi kan mindske uligheden. Der er behov for en indsats, der fokuserer på livsstil, forebyggelse, borgernes opmærksomhed på eget helbred «. (Mere borger, mindre patient) Danske politikere og embedsmænd ser, at folk drikker og ryger, men de spørger ikke hvorfor. Roden til det onde er, at borgerne vælger forkert. Mange undersøgelser bl.a. fra Statens Institut for Folkesundhed (Juel & Koch) viser, at rygning og alkohol er væsentlige årsager til ulighed i sundhed. Resultatet beror bl.a. 16 TFDS TEMA

17 på, hvad man spørger om, da man ikke får svar på det, man ikke spørger om. Det er ingen tvivl om, at rygning er sundhedsskadeligt, men det er mere skadeligt for kortuddannede end for højtuddannede, og det kan bero på forskelle i opvækstvilkår, arbejdsforhold, sociale relationer, økonomisk stress etc., forhold som man ikke undersøger eller fokuserer på. I Norge peger man på mange forskellige årsager til uligheden, folks adfærd er en af dem. De skriver om»materielle, psykososiale og atferdsrelaterte risikofaktorer«og peger på:»økonomi, oppvekstsvilkår, arbeidsog bomiljø, helseatferd, bruk av helsetjenester«. (Nasjonal strategi) Der ser man således på en lang række faktorer i menneskers omgivelser, som de ikke nødvendigvis selv har indflydelse på. Ikke en gang adfærden ser de som helt selvvalgt:»når forskjellene følger tydelige sosiale mønstre, så er det ikke først og fremst individenes bevisste valg av livsstil som ligger til grunn.«(resept) De store sociale forskelle i adfærd, som at kortuddannede ryger mere og at ældre højtuddannede Om forfatteren Signild Vallgårda Historiker og professor i sundhedspolitiske analyser, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Hendes forskning omhandler bl.a. politikker over for social ulighed i sundhed og over for svær overvægt. siva@sund.ku.dk drikker mere alkohol, forklarer man Nordmændene skriver:»helseforskjellene rammer hardest i grupper i Norge med, at der er sociale faktorer, normer o.l. som er medbestemmende for hvad folk vælger at gøre og det er derfor viktig å prioritere med lav inntekt og kort utdanning, og ikke kun med deres egne uafhængige lyster og ønsker. skreddersydde tiltak er likevel ikke disse gruppene. Men målrettede og alltid de beste virkemidlene. I mange Opdragelse eller tilfeller kan målretting, for eksempel samfundsforandringer? behovsprøving, virke stigmatiserende og derfor mot sin hensikt. Ge- Hvis man definerer ulighed i sundhed som det, at en mindre gruppe nerelle velferdsordninger virker mindre stigmatiserende og bidrar til å har særligt dårligt helbred, er det nærliggende at rette indsatsen mod forebygge at mennesker havner i den gruppe. Man kan sige, at det er sårbare situasjoner. I tillegg har en selektiv eller en højrisikostrategi. sosiale helseforskjeller betydning for Mener man, at uligheden gennemsyrer hele befolkningen, må indsat- de som er vanskeligst stilt. Vi må alle sosiale lag, ikke utelukkende for serne rettes mod alle, dvs. en universel eller en massestrategi. tradisjonen med generelle derfor bygge videre på den nordiske velferds- TEMA TFDS

18 ordninger, samtidig som vi må ha egne tiltak for å hjelpe dem som har det vanskeligst.«(nasjonal strategi) Ved en højrisikostrategi mener de således, dels at man ikke kan forebygge, at nye borgere havner i de udsatte grupper, det bliver en uendelig historie, og dels at man risikerer at stigmatisere de grupper, som indsatsen retter sig imod. Dette er en helt anden tankegang end danske regeringer præsenterer. Den borgerlige regering foreslog i 2002 en»målrettet indsats med tidlig opsporing, behandling og støtte«, og fortsætter»for både de langvarigt syge, de svage ældre og de udsatte voksne er det kendetegnende, at de har en betydelig kontakt med socialog sundhedsvæsenet at der om nødvendigt sker et opsøgende arbejde.«(sund hele livet) Det vil sige en højrisikostrategi, hvor sundhedsvæsenet skal spille en central rolle i arbejdet med at opspore dem, man vil lave en indsats overfor. Forebyggelse kommer dermed til at ligne behandling. Et andet interessant træk er, at paternalisme ses som berettiget ikke kun over for børn, men også over for dem, man mener træffer uhensigtsmæssige beslutninger. Den samme regering skrev i 2009, at der skal»tages særlige hensyn til børn, unge og ressourcesvage grupper, der har behov for en hjælpende hånd for at kunne tage vare på egen sundhed og træffe sunde valg«. (National handlingsplan) For den socialdemokratisk ledede regerings plan handlede indsatsen om, hvad sundhedsvæsenet kunne gøre f.eks. gennem alkoholbehandling og rygestop. Løsninger bliver til forklaringer De forklaringer man har på den sociale ulighed i sundhed hænger sammen med de løsninger, man foreslår. Hvad vej sammenhængen går kan variere. Måske skyldes de danske forklaringer på uligheden, det fokus der generelt har været på adfærdsændringer og på sundhedsvæsenets rolle. Derfor vil forklaringer, som peger på adfærden som årsag til sygeligheden, være nærliggende og man vælger også når det handler om ulighed at rette indsatsen mod menneskers adfærd og reflekterer ikke, i hvert fald ikke åbent, over, hvad adfærden skyldes, bortset fra manglende handlekompetence. Den norske regering foreslår indsatser på langt flere områder end den danske. Den skriver:»i strategien er det satt mål for arbeidet på følgende områder: inntekt, oppvekst, arbeid og arbeidsmiljø, helseatferd, helsetjenester og sosial inkludering.«(nasjonal strategi) Ligesom i den danske politik er der fin overensstemmelse mellem årsagsforklaringerne og løsningsforslagene. Strategien peger således som den danske på adfærd, men dertil kommer en lang række andre områder, som regeringen mener har betydning for sundhedsforskellene og som ligger uden for sundhedsvæsenets og også sundhedspolitikkens umiddelbare domæne. Forslagene indebærer også mere grundlæggende ændringer i samfundet end kun adfærdsændringer på udvalgte områder. Skattereform som middel Nordmændene nævner en skattereform, som et middel til at komme uligheden til livs, fordi den kan ud- 18 TFDS TEMA

19 ligne indkomstforskellene. Her kan man sige, at de gør kategorien til årsagen. Fordi de inddeler folk efter indkomst og finder store sundhedsforskelle, konkluderer de, at manglen på materielle ressourcer er en væsentlig årsag til forskellene:»inntekten påvirker direkte individets mulighet til helsefremmende forbruk«. (Nasjonal strategi) Den kan være en årsag, men det kan lige så vel være andre karakteristika, som indkomstgrupper har til fælles f.eks. arbejdsforhold og normer, som er de vigtigste årsager til forskellene, og som ikke vil ændres med en udligning af indkomsterne. Det er ikke sikkert, at man ændrer adfærd, fordi man får flere penge. Den danske plan peger på et område, adfærden, hvor både borgere og politikere kan tillægges et ansvar for, at der skal ske noget. De norske planer lægger et langt større ansvar på politikerne, da de fleste af de områder, den peger på, ikke er nogle som borgerne har mulighed for at påvirke. Sammenfatning For at sammenfatte og forenkle, kan man sige, at fænomenet social ulighed i sundhed kan defineres som en større lighed i levekår. ste en hjælpende hånd eller at skabe dikotomi mellem en mindre, marginaliseret gruppe med store sund- vi ved hvad vi taler om, når vi taler Selvom vi umiddelbart tænker, at hedsproblemer og resten af befolkningen, eller som en gradient, altså denne analyse, at der kan være om social ulighed i sundhed, viser som forskelle mellem alle niveauer endog store forskelle. Hvis regeringernes definitioner af problemerne af f.eks. indkomster og uddannelseslængder. og deres løsningsforslag også udmønter sig i den førte politik, bliver Årsagerne kan findes i menneskers adfærd og i deres levekår. Løsningerne kan være at give de resultaterne nok ret forskellige. svage- Referencer Helsedirektoratet.no/folkehelse/folkehelsearbeid-i-kommunen/ sosial-ulikhet-i-helse. Set september Juel K, Koch MB. Social ulighed i dødelighed i Danmark gennem 25 år Betydningen af rygning og alkohol. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, Mere borger, mindre patient. Et stærkt fælles sundhedsvæsen. København: Regeringen, Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. En stortingsmelding, Oslo: Regjeringen, National handlingsplan for forebyggelse. København: Regeringen, Resept for et sunnere Norge. En stortingsmelding. Oslo: Regjeringen, Sund hele livet. Et regeringsprogram, København: Regeringen, TEMA TFDS

20 Brænder du for at udvikle bedre ledelse i sundhedsvæsenet? BLIV KLOGERE MED DSS! Interesserer du dig desuden for strategisk og operationel ledelse, er et medlemskab af Dansk Selskab for Ledelse i Sundhedsvæsenet helt sikkert noget for dig. DSS er et tværfagligt netværk og inspirationsforum bestående af hospitals-, center- og afdelingsledelser, samt den kommunale og den private sektor. Hvad får du for de 650 kr., som et personligt medlemskab koster om året: Mulighed for at deltage i minimum 3 årlige arrangementer et forårs- og efterårsseminar samt et årsmøde. Kendetegnende for arrangementerne er et højt, fagligt og relevant indhold om aktuelle temaer med tyngde og videndeling og med et klart udviklingsperspektiv i forhold til fremtidens sundhedsvæsen. DSS bruger også aktivt at involvere deltagerne på seminarer og årsmøder, ligesom vi vægter samarbejde med forskningsmiljøer. Mulighed for at læse om topaktuelle emner af både kendte og mindre kendte navne inden for sundhedsvæsenet. Læsestoffet, der både inspirerer og provokerer, dumper ind i din elektroniske postkasse 8 gange om året i form af Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. Er du blevet nysgerrig efter at vide mere, så besøg vores hjemmeside på DSSnet.dk eller find os på twitter, facebook og Linkedin (søg på Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet eller DSSnet.dk). Det vil glæde os til at byde dig velkommen i Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet. Opret dig som medlem via DSS hjemmeside, eller send en mail herom enten til info@dssnet.dk eller til kasserer for DSS, Holger Skott, fam.skott@mail.dk Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet blev stiftet i I foråret 2015 har selskabet fået ny formand, Lars Dahl Pedersen, hospitalsdirektør i Hospitalsenhed Midt. Bestyrelsen, kursus- og uddannelsesudvalget samt redaktionsudvalget under DSS består af repræsentanter fra både offentlige og fra private virksomheder

21 Ulighed i sundhedsvæsenet: Faktum eller myte? Af Sandra Søgaard Tøttenborg, Pia Kjær Kristensen og Søren Paaske Johnsen I Danmark er der substantiel ulighed i forekomsten af en række sygdomme og i konsekvenserne af sygdom, herunder overlevelse, funktionsevne, beskæftigelse og livskvalitet, til trods for en relativ lav økonomisk ulighed og et skattefinansieret sundhedsvæsen. Behandling, pleje og rehabilitering i sundhedsvæsenet har stor betydning for, hvilke konsekvenser sygdomme får. Det rejser således spørgsmålet om, der er socioøkonomisk ulighed i sundhedsvæsenets ydelser, samt hvorvidt det kan bidrage til den socioøkonomiske ulighed i befolkningens sundhed? Socioøkonomisk ulighed i sundhed og sygdom er gentagne gange blevet påvist. Ulighed i indkomst, arbejdsmiljø og sundhedsadfærd påvirker dog ikke kun risikoen for at blive syg, men også konsekvenserne af sygdom. For eksempel er fem års kræftoverlevelsen hhv. 23 % og 19 % lavere blandt lavt-uddannede mænd og kvinder sammenlignet med højtuddannede [1]. Et-års dødeligheden efter hjerteinfarkt er hhv. 39 % og 17 % lavere blandt patienter med høj og mellem indkomst relativt til patienter med lav indkomst [2]. Foruden at kliniske-, livsstils-, og miljøfaktorer ofte bæres med ind i og vedblivende påvirker sygdomsforløbet, f.eks. i kraft af multimorbiditet, kan et ulige forbrug og kvalitet af sundhedsvæsenets ydelser også potentielt påvirke sygdomskonsekvenserne. Betydelig ulighed i geografisk fordeling af ressourcer Overordnet vil forbrug af sundhedsydelser være betinget af en efterspørgsel. Her har patientens viden og forventninger en afgørende betydning. Undersøgelser har vist en fire gange højere frekvens af skadestuebesøg blandt socioøkonomisk dårligt stillede, mens der er et lavere forbrug af ydelser fra almen praksis, inklusiv forebyggende undersøgelser såsom børneundersøgelser og deltagelse i screeningsprogrammer [3-9]. Dertil kommer længere»patientrelaterede forsinkelser«i tiden fra oplevet symptom til første henvendelse til egen læge. Det er altså i høj grad de akutte tilstande, som udlø- TEMA TFDS

22 ser efterspørgsel på sundhedsydelser blandt de socialt dårligt stillede. I hvilken udstrækning efterspørgsel bliver omsat til et forbrug af sundhedsydelser vil i høj grad også afhænge af geografiske afstande, egenbetaling, ventetid og personlige ressourcer områder hvor vi ligeledes ser social ulighed. I Danmark er der en betydelig ulighed i den geografiske fordeling af sundhedsvæsenets ressourcer. Eksempelvis findes 30 % af landets praktiserende speciallæger i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro, hvilket giver en lægetæthed på 104 pr indbyggere sammenlignet med 15 pr i landets øvrige kommuner [10]. Egenbetaling til visse dele af sundsvæsenet såsom psykolog, tandlæge og fysioterapi er en anden begrænsende faktor. Dertil kommer, at der er en socioøkonomisk ulighed i forekomsten af private sundhedsforsikringer, som netop reducerer egenbetalingen og ventetid på sundhedsydelser. En undersøgelse har dog alligevel påvist, at andelen af personer, som har haft behov for lægeundersøgelse, men som ikke har fået det pga. pris, ventetid eller afstand, i Danmark kun er marginalt højere blandt de 20 % fattigste sammenlignet med de 20 % rigeste [11]. Personlige ressourcer i mødet med sundhedsvæsenet spiller ligeledes en rolle i forhold til hvorvidt en efterspørgsel bliver omsat til et reelt forbrug samt ventetiden på sundhedsydelsen. Eksempelvis viste Hansen et al. at veluddannede mænd og kvinder med højere husstandsformue oplevede kortere tid fra første besøg hos egen læge for et cancersymptom til udredningsstart sammenlignet med hhv. mænd med kortere uddannelse og kvinder med mindre formue [5]. Samme mønster viste sig med hensyn til tiden fra påbegyndt udredning til behandlingsstart [5]. Disse forsinkelser bidrager alle til mere fremskreden sygdom på diagnosetidspunktet, hvilket i sig selv stiller patienten dårligere i forhold til prognosen. Kvalitetsdatabaser er et vigtigt værktøj til at sikre lighed I et forsøg på at sikre lige adgang til diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering på et højt og homogent niveau for hele befolkningen, er der indenfor en række sygdomsområder etableret landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, som monitorerer behandlingskvaliteten på hospitalerne via procesindikatorer og resultatindikatorer. Procesindikatorerne er indenfor de enkelte sygdomsområder udvalgt af et klinisk ekspertpanel som via gennemgang af den tilgængelige evidens, herunder særligt eksisterende nationale kliniske retningslinjer, har besluttet hvilke faglige procesindikatorer, der afspejler behandling, pleje og rehabilitering af høj kvalitet i patientforløbet. Det er obligatorisk for de relevante enheder at foretage indberetning til kvalitetsdatabaserne. Indberetningen vil omfatte oplysningerne om, hvorvidt den enkelte patient har modtaget relevante ydelser i forbindelse med kontakt til sundhedsvæsenet. Der er indenfor flere sygdoms- 22 TFDS TEMA

23 områder fundet en klar sammenhæng mellem opfyldelse af procesindikatorerne og udfaldet af patienternes sygdomsforløb, herunder reduceret dødelighed og lavere risiko for genindlæggelse når alle procesindikatorer indgår opfyldt. [12, 13]. De kliniske kvalitetsdatabaser understøtter systematisk kvalitetsudvikling, og er særligt velegnede til at belyse eventuel socioøkonomisk ulighed i patienternes møde med sundhedsvæsenet i kraft af den kontinuerlige monitorering af behandlingskvaliteten. Til trods for at de kliniske kvalitetsdatabaser udgør en oplagt ressource til at undersøge, hvorvidt der er lighed i tilgængelighed, brug og konsekvens af sundhedsydelser i Danmark, er vores viden om socioøkonomiske uligheder i den behandling, som befolkningen modtager ret beskeden. Studier i socioøkonomiske forskelle i behandlingskvalitet Blandt undtagelserne er behandlingen af patienter med henholdsvis hoftenære lårbensbrud og kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), hvor Om forfatterne Pia Kjær Kristensen Ph.d stud. på Ortopædkirurgisk afd., Regionshospitalet Horsens og Klinisk Epidemiologisk afd., AUH. Skriver ph.d om behandlingskvalitet inden for patienter med hoftenære lårbensbrud i Danmark. Har publiceret flere artikler omhandlende sammenhænge mellem forskellige aspekter af specialisering (ortogeriatri og centralisering), sundhedsfaglige kerneydelser, prognose og rekonvalescens inden for patienter med hoftenære lårbensbrud. Sandra Søgaard Tøttenborg Ph.d stud. ved Afdeling for Social Medicin, KU. Skriver ph.d om socioøkonomiske uligheder i behandlingskvalitet og prognose blandt patienter med KOL der følges i de danske lungeambulatorier. Har publiceret en række artikler om uligheder i brugen af non-invasiv ventilation, adhærens til inhalationsmedicin, rygestop, behandlingskvalitet og prognose blandt patienter med KOL i Danmark. Søren Paaske Johnsen Forskningsoverlæge og klinisk lektor ved Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Forsker i klinisk kvalitet herunder variation i implementering af evidensbaseret behandling, effekt og sikkerhed af medicinske og kirurgiske behandlinger samt effekt af kvalitetsudviklingsstrategier. spj@clin.au.dk TEMA TFDS

24 der netop er set på forskelle i sygdomsudfald og indikatoropfyldelsen og på tværs af forskellige socioøkonomiske grupper i Danmark. I studierne er forskellige markører for socioøkonomisk status blevet undersøgt, herunder højest opnåede uddannelsesniveau, husstandsindkomst, sambostatus og etnicitet. Indenfor hoftenære lårbensbrud var uddannelsesstatus og gennemsnitlig 5 års familieindkomst i et netop indsendt studie af Kristensen et al. relateret til højere dødelighed indenfor 30 dage [14]. Associationen bestod selv efter justering for en række veletablerede prognostiske faktorer såsom alder, køn, ernæringstilstand, sværhedsgrad af lårbensbrud, konkurrerende sygdomme samt hvorvidt patienten boede i plejebolig før lårbensbrud. Endvidere blev patienter med både en universitetsuddannelse og høj husstandsindkomst i mindre grad akut genindlagt indenfor 30 dage efter udskrivelse sammenlignet med patienter, der kun havde gennemført en grunduddannelse og 24 TFDS TEMA

25 havde lav husstandsindkomst. Til gengæld var det at bo alene året før den hoftenære frakturer eller være immigrant ikke associeret til dødelighed eller genindlæggelse. I et studie af patienter med moderat til meget svær KOL, fandt Tøttenborg et al. en klar socioøkonomisk ulighed i den kliniske prognose af sygdommen [15]. Konkret viste studiet, at patienter med lav uddannelse og lav indkomst havde højere risiko for ikke-indlæggelseskrævende eksacerbation og akut hospitalisering for KOL i løbet af en fem års opfølgningsperiode. Endvidere havde patienter, der boede alene en større risiko for at dø sammenlignet med samboende patienter. Forskellen bestod efter justering for en række forklarende faktorer herunder KOL sværhedsgrad, komorbiditet og rygestatus. Studierne har foruden dødelighed og genindlæggelse også set på indikatoropfyldelsen mellem forskellige socioøkonomiske grupper, som et mål for, hvorvidt patienterne får de anbefalede sundhedsfaglige ydelser. Inden for hoftenære lårbensbrud var de sundhedsfaglige ydelser, som monitoreredes systematisk smerteregistrering, mobilisering indenfor 24 timer postoperativt, vurdering af basismobilitet, udarbejdelse af genoptræningsplan samt osteoporose- og faldforebyggelse. I studiet blev der ikke fundet væsentlige socioøkonomiske forskelle i behandlingskvaliteten. Endvidere var der ikke socioøkonomiske forskelle i ventetiden på operation eller i indlæggelsestid [14]. Ulighed i behandlingskvalitet på landets lungeambulatorier Et andet billede har imidlertid gjort sig gældende hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse hvor Tøttenborg et al. I et nyligt indsendt studie fandt substantiel socioøkonomisk ulighed i behandlingskvalitet på landets lungeambulatorier. Optimal behandling var defineret som at patienter skulle modtage alle relevante behandlingsprocesser (få målt lungefunktion, dyspnøgrad, ernæringsstatus, få afdækket rygestatus, modtage rygestopvejledning hvis patienten er ryger, og blive henvist til rehabilitering hvis dyspnøgraden var over 3 på MRC) ved første besøg i et lungeambulatorium. Specifikt så man at ikke-etniske danskere og deres efterkommere havde lavere chance for at modtage alle relevante behandlingsprocesser sammenlignet med etnisk danske patienter. Ligeledes havde arbejdsløse, førtidspensionister og patienter, der boede alene en markant lavere chance for at modtage optimal behandling sammenlignet med patienter i arbejde, og patienter der boede sammen med nogen. Omvendt havde patienter med længste skoleuddannelse en større chance for at modtage alle behandlingsprocesser sammenlignet med dem med korteste uddannelse. Forskelle på akutte tilstande og kroniske sygdomme De divergerende resultater kan være et billede på, at patientens efterspørgsel på sundhedsydelser er langt mere oplagte indenfor akutte tilstande i sundhedsvæsenet såsom hoftenære lårbenbrud, hvor det ikke kræver et stort udredningsarbejde eller aktiv involvering af pa- TEMA TFDS