Dansk Register for Børneog Ungdoms Diabetes (DIA-REG B&U)

Transkript

1 Dansk Register for Børneog Ungdoms Diabetes (DIA-REG B&U) Landsdækkende klinisk database for børn og unge med diabetes under 18 år. Årsrapport 2007/8 Status efter de første 12 år. 1

2 Forord Diabetes i barnealderen Konklusion og anbefalinger: Baggrund Dansk register for Børne- og Ungdoms-diabetes Landsdækkende kvalitetskontrol Ætiologi Biologisk bank Specifikke formål Organisation Om rapportens tilblivelse Dataindsamling og metode Datagrundlag Registreringsprocedure Validering af registret / procedurefejl Dækningsgrad Statistiske analyser Justerede og ujusterede data Status og resultater fra DSBD s register Antal patienter per år, køn og alder Afdelingsstørrelse, køn og alder for Debutalder og diabetesvarighed pr år Klassifikations fordeling pr. afdeling i Etnicitet Insulin-injektions-metoder ændring igennem årene: Hurtig virkende insulintyper: Antal blodsukkermålinger pr. dag Incidens Kvalitets Indikatorer Indikator 1: HbA1c langtidsblodsukker Indikator 2: Alvorlig hypoglykæmi Indikator 3: Alvorlig ketoacidose Indikator 4,5 og 6: Sen komplikations screening: Revisionpåtegning

3 Forord Børnediabetes registeret har nu eksisteret i 12 år. Siden 2000 har der været en høj datakomplethed, så alle muligheder for god kvalitetssikring og forskning på data er åbne. Børnediabetes registeret er blevet lagt ind under den fælles Dansk Diabetes Database (DDD), som består af NIP-diabetes (voksen databasen), Øjendatabasen og Børnediabetes databasen. Den kvalitetssikring og forskning, der kan udarbejdes på basis af register data er dybt afhængige af de data, der kommer ind i databasen. Garbage in equals garbage out (GIGO). Efter mere end ti år er der akkumuleret en del erfaring med dette problem, og vi har fundet, at det er nødvendigt med jævnlige kontroller af data og opgørelser af data for at sikre at den enkelte registerfører lokalt kan udfylde data korrekt. En årlig årsrapport er ikke tilstrækkelig til at gøre en forskel mht. datakvalitet. I år har fokus været insulinbehandlingsregimer og det viser sig, at der både er regulære tastefejl og data, som i perioder med skift i datastrukturen er blevet registreret forkert. Der er fortsat forskel på den metaboliske kontrol afhængig af behandlingssted, en forskel som ikke er forklaret ved de parametre, vi indtil videre har fokuseret på såsom patient population, måling af blodsukker og insulinregimer. Dette kan skyldes, at vores data er suboptimale til at registrere egentlige forskelle i behandlingsregimer, og derfor ikke fanger fx forskelle i daglig justering af insulin. For at kunne sikre at data er optimale kræves det, at der jævnligt laves egentlige forskningsprojekter, som fokuserer på data og i detaljer gennemgår de fejl og mangler, der er. I bestyrelsen er der derfor besluttet at stile mod etablering af Phd. lignende projekter, som har sin basis i diabetesregisteret, og som arbejder med de kliniske data. I 2007 indledte vi et internationalt samarbejde blandt andet med den Norske, Islandske og Svenske database, der stiler mod udvikling i brug af longitudinelle data (udvikling af statistiske modeller) og optimering af datakvaliteten og dermed en øget kvalitet af den forskning, der bruger registeret. I internationalt perspektiv er det danske børnediabetes register unikt. Registeret har som det eneste landsdækkende incidensdata helt tilbage fra 1996 samt en biobank, hvor næsten 80% af cases og familier deltager. Det første planlagte nordiske projekt, handler om forskelle i metabolisk kontrol blandt etniske grupper. Forskning fra flere lande har vist at den metaboliske kontrol hos indvandrere er betydelig ringere end hos den øvrige del af befolkningen. Databaserne i Norge og Sverige dækker ikke helt så mange år. I Norge er der ansat en central registeransvarlig som i 50 % af sin tid er registeransvarlig og i andre 50 % er ansat i diabetes ambulatoriet. Denne stilling er statsligt forankret, og registeret må ikke modtage støtte fra medicinalindustrien. Hvis vi i Danmark på samme måde tør satse på et velfungerende landsdækkende register med en høj datakomplethed, vil vi også fremover være i stand til at levere data og forskning af høj kvalitet. Dette arbejde vil ikke kun komme børn med diabetes og deres familier til gode, men også i høj grad være inspirationskilde og sparringspartner til de øvrige databaser. Behandlingen og forståelsen af diabetes grundlægges i barndommen, og god metabolisk kontrol har konsekvenser langt ind i fremtiden. 3

4 Siden registerets åbning og især efter offentliggørelse af data, er der set et fald i HbA1c på mere end 10%, hvilket over en 4 årig periode i henhold til DCCT (Diabetes Complication and Control Trial)(1) betyder at en reduktion i forekomst af mikroalbuminuri på mindst 18% og i retinopati på 43%. En rapport er aldrig bedre end det materiale, der ligger til grund eller de metoder, der er brugt til at samle data og lave beregningerne. Det kræver tid på de enkelte afdelinger, som står for registreringen og personale, som er uddannet til at behandle data på en forsvarlig måde. En stor tak til alle de registeransvarlige, som laver en stor del af benarbejdet med at indsamle data. Registerets bestyrelse og daglige ledelse takkes endvidere for deres entusiasme og indsats med at skaffe de nødvendige midler til finansiering og drift af databasen. 4

5 1 Diabetes i barnealderen Diabetes er en livslang sygdom, som kan have ganske alvorlige konsekvenser både for det enkelte individ, familien og samfundet. Set både udfra det personlige men også det samfundsmæssige og økonomiske perspektiv er optimal behandling, der sikrer et liv med diabetes så tæt på det, der er muligt for børn og unge uden en kronisk sygdom, ønskværdigt. Diabetes er karakteriseret ved et forhøjet blodsukker, som kan medføre komplikationer i form af mikro- og makrovaskulære forandringer, der rammer øjne, nyre, nerver og hjertekarsystemet. Disse forandringer medfører en øget morbiditet og mortalitet for individer med diabetes, og omkring 50% af patienter med diabetes har en eller flere af komplikationerne efter år med diabetes. Udover de mikro- og makrovaskulære komplikationer findes der akutte komplikationer i form af hypoglykæmi (lavt blodsukker), ketoacidose (syreforgiftning) og øget fedme, som påvirker det enkelte barns livskvalitet og velbefindende. Diabetes er den hyppigste endokrine lidelse blandt børn, og indenfor de seneste år er der nationalt og internationalt set en næsten eksplosiv vækst I forekomsten af diabetes. Baggrunden for den fortsatte stigning er ukendt. Langt de fleste patienter Type 2 diabetes (ikke insulinkrævende diabetes), men under 15 års alderen er det fortsat Type 1 diabetes (T1D), der dominerer. Forekomsten af komplikationer forebygges bedst ved en god metabolisk kontrol, hvilket vil sige et blodsukker, der ligger så tæt på det normale som muligt. Dette kan være svært at opnå, uden samtidig at øge antallet af tilfælde med lavt blodsukker (hypoglykæmi). Nogle børn og unge er i større risiko for at udvikle en manglende evne til at mærke et lavt blodsukker (hypoglykæmi unawareness), hvilket øger deres risiko for at udvikle insulinchok (bevidstløshed og kramper). Derfor er behandlingen en balance mellem en optimal blodsukkerkontrol og risiko for lavt blodsukker. Langt de fleste børns diabetes behandles med insulin. Der er få med sjældne former for diabetes som behandles med diæt og tabletter. Insulin gives traditionelt ved hjælp af en insulinpen, og injiceres i underhuden mellem 1 og 5 gange dagligt. Indenfor de seneste år er der kommet to nye metoder til at give insulin, den ene er brug af insuflon, som er et lille kateter, der lægges i underhuden, hvori insulinet kan gives direkte. Det sparer børnene for nogle stik, idet det kun skal skiftes hver 3. dag. En anden nyere metode er insulinpumpen, som er på størrelse med en mobiltelefon, og som konstant afgiver insulin til underhuden. Til måltiderne skal børnene selv trykke på pumpen for at få en ekstra insulindosis til måltidet. De nye behandlings metoder betyder, at det er blevet nemmere at give insulin på en mere fysiologisk måde, og derved opnå en bedre metabolisk kontrol. Till gengæld stiller de nye metoder større krav til den enkelte familie, da insulindosis varierer i henhold til graden af fysisk aktivitet og mad indtaget. Det er også en større udfordring for behandlerne, som skal sikre den nødvendige oplæring af både forældre og børn og finde den optimale insulin behandling til den enkelte. 5

6 2 Konklusion og anbefalinger: Denne årsrapport dokumenterer, at mange afdelinger lever op til den forventede kvalitet, både hvad angår de kliniske indikatorer som metabolisk kontrol og antallet af akutte komplikationer til diabetessygdommen, men der er også afdelinger, hvor der er sket en forringelse i år. Sygeplejerske konflikten har formentlig spillet en rolle for, hvor mange der er blevet undersøgt på det rette tidspunkt og formentlig også, hvor mange der er tastet. Der er en stagnering af den metaboliske kontrol de seneste tre år, en enkelt afdeling kunne til dette årsmøde dokumentere at de havde fået en stigning i HbA1c efter strejken. Der er fortsat ingen stigning i akutte komplikationer hos danske børn med diabetes, på trods af forbedret kontrol over årene og flere der behandles med pumpe. Antallet af børn og unge i Danmark med diabetisk mikro/makro albuminuri, retinopati og neuropati er også lavt sammenlignet med andre lande. Både mht. neuropati og albuminuri er datakompletheden dog stadig et stort problem. Der er derfor fra juni 2008 indført muligheden for at indtaste albumin/kreatinin ratio, som alternativ til naturin. Denne screeningsmetodes sensitivitet er sammenlignelig med albumin udskillelsen i naturin, men har flere falsk positive. Derfor kræves der efterfølgende indsamling af to tidsbestemte naturinfraktioner såfremt albumin/kreatinin udskillelsen er positiv. De fleste afdelinger har færre akutte komplikationer i forhold til målet på hhv. færre end 10% oplever insulin shock og færre end 5% indlægges med alvorlig syreforgiftning. Derfor vil det blive overvejet i bestyrelsen om kravene bør skærpes. Enkelte afdelinger har haft en forholdsvis høj forekomst af akutte komplikationer. Baggrunden er formentlig fejlregistrering. Der vil igennem det næste år blive gjort en ekstra indsats mhp. at få den enkelte afdeling til at validere egne resultater løbende blandt andet ved brug af analyseportalen. Der er visse problemer med sammenligning mellem afdelingerne. Visse centre har en meget lav datakomplethed, som vanskeliggør sammenligning. Såfremt de manglende indrapporteringer dækker over patienter med dårlig metabolisk kontrol og komplikationer vil billedet for disse afdelinger være klart ringere end forventet. Det er ikke bestyrelsens indtryk, at dette er tilfældet. Knappe ressourcer i dagligdagen til netop indrapportering og dataindsamling er formentlig hovedproblemet. Dertil kommer den fortsatte kraftige stigning i antallet af børn, som behandles på de enkelte afdelinger, som kræver behandling, oplæring og et øget indtastningsarbejde. Ofte baseres dataindsamlingen og indrapporteringen på en enkelt eller to behandlere i afdelingerne, og derfor er netop denne funktion meget følsom overfor ændringer i bemanding, sygdom eller udskiftning af personalet. Derfor er det vigtigt, at der i fremtidens database lægges vægt på en central ressourceperson, som kan hjælpe afdelingerne med dataindtastning etc. i spidsbelastede situationer, og at der i fremtidens sygehusvæsen lægges vægt på, at der afsættes ressourcer til dette arbejde. Incidensen af diabetes hos bøn og unge stiger fortsat, og i 2006 var der 266 nydiagnosticerede cases. 266 børn og deres familier fik ændret tilværelsen væsentligt! En stigende incidens betyder både flere familier med kronisk syge børn, men det betyder også mange flere børn og unge, som skal behandles på landets afdelinger. I de sidste år er antallet steget med mere end 100 om året. Dertil kommer, at der er et større arbejde i de første år, da børn og familier skal oplæres i behandlingen af diabetes. 6

7 Det kan diskuteres, om det store arbejde der ligger i kvalitetskontrol, dataindtastning og databehandling retfærdiggøres af resultatet. Men faldet i HbA1c niveauet siden register start, er i sig selv et bevis på, at det har en betydning. En reduktion i HbA1c betyder ikke blot bedre behandling nu og her, men på sigt et fald i følgesygdomme i øjne, nerver og nyrer. En reduktion på 10 % af HbA1c medfører et fald på 43 % i risiko for udvikling af retinopati og 18 % reduktion i risiko for udvikling af mikroalbuminuri i henhold til Diabetes Complications and Control Trial (2) Det er et krav fra regionerne at resultater fra en offentlig finansieret kvalitetsdatabase skal offentliggøres på afdelingsniveau i identificerbar form. Afdelingernes incitament til at forbedre deres resultater øges formentlig ved offentliggørelse af disse. HbA1c niveauet er reduceret signifikant i de år registeret har eksisteret, hvilke støtter antagelsen af, at en almindelig sammenligning af behandlingsresultater mellem afdelingerne får alle til at yde en bedre indsats. Dog er der ikke set yderligere fald de seneste år. Der er over årene set en stigning i datakomplethed for næsten alle variable i registeret. De fundne afdelings forskelle bør også give anledning til en mere dybdegående analyse af logistikken omkring dataindrapportering samt behandlingen på de enkelte centre for om muligt at påvirke datakompletheden og behandlingen yderligere i en gunstig retning. Anbefalinger og planer for næste år: Arbejdet med at udarbejde automatiske tilbagerapporteringer til afdelingerne har været forsinket pgra. analyseportalen ikke har fungeret. Dette skulle nu være bragt i orden, således at alle afdelinger nu kan arbejde med egne data i analyseportalen. I løbet af efteråret 2009 vil der blive udarbejdet standard rapporter til at opgøre datakomplethed samt resultat for indikatorerne og arbejdet med afdelingsspecifikke rapporter i analyseportalen skal iværksættes. Dette åbner nogle helt nye muligheder for de enkelte afdelinger for at lave mindre opgørelser af egne patienter og sammenligne med landsgennemsnittet, hvilket igen skulle være med til at øge datakompletheden og validíteten Derudover arbejdes der specifikt med at opstarte 2-3 ph.d. studerende til projekter baseret på de kliniske data i registeret. De tre projekter skal dels indeholde en kvalitetssikrings del, som fokuserer på udvalgte variable med henblik på at forbedre datakomplethed og sammenlignings grundlaget mellem afdelingerne, derudover en cost-effectiveness del, som ser på den overordnede effekt på specifikke mål (fx metabolisk kontrol, antal hypoglykæmier etc) i forhold til omkostningerne ved drift af registeret. Disse tre projekter forventes at starte i løbet af Denne årsrapport udsendes til de involverede afdelinger, og afdelingerne anmodes om at udarbejde en intern rapport, der bl.a. indeholder afdelingens vurdering af eget resultatet i forhold til landsgennemsnittet og afdelingens egne forslag til ændringer eller tiltag, som kan forbedre resultatet i de kommende år. Der arbejdes desuden på en forbedret økonomi, således at der er de fornødne ressourcer til frikøb af klinikere eller andre fagpersoner, som kan lave de mere krævende analyser af data, der skal til for at se på andre forklaringer på afdelingsforskelle og evt. opstarte projekter, der giver yderligere information om behandlings metoder. Det kunne fx være mere detaljeret gennemgang af insulinregimer og self care. 7

8 Registerets daglige ledelse og DSBD s bestyrelse vil i samarbejde med de enkelte afdelinger løbende diskutere, hvilke kvalitetsmæssige forbedringer, der ville kunne iværksættes, såfremt en afdeling over en længere tidshorisont mod forventning ikke forbedrer signifikant afvigende resultater. 8

9 3 Baggrund 3.1 Dansk register for Børne- og Ungdoms-diabetes Incidensen af type 1 diabetes i Danmark stiger fortsat, og stigningen i DK de sidste 10 år har været på højde med den stigning, der er set i øvrige Europæiske lande på omkring 3% om året (3). En kontinuerlig national registrering af samtlige danske tilfælde med type 1 diabetes i børne- og ungdomsårene er nødvendig for at afsløre ændringer i incidens over tid samt for at identificere regionale variationer i incidensen. Epidemiologiske studier, der beskriver incidens ændringer i detaljer kan være med til at identificere mulige årsager til den fortsatte stigning. 3.2 Landsdækkende kvalitetskontrol Danske undersøgelser af børn og unge med type 1 diabetes har på landsplan vist store variationer i diabetesbehandlingen. Børnediabetes-registeret med systematisk registrering af bl.a. komplikations status, metabolisk regulation, antropometriske parametre etc. gør det muligt løbende at overvåge behandlingskvaliteten i Danmark, som anbefalet af WHO (St Vincent Deklarationen), WHO's handlingsprogram "Forebyggelse af diabetes mellitus" og af Sundhedsstyrelsen (Redegørelse: Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering, 1994). Da Registeret nu har eksisteret i 10 år, er der unikke muligheder for at se på ændringer i kvalitet over tid både på landsplan og på afdelingsniveau. 3.3 Ætiologi Sygdommens ætiologi er kun delvis kendt. Genetiske forhold inden for HLAregionen på kromosom 6 spiller en væsentlig rolle, men et samspil mellem gener og miljøfaktorer synes nødvendig for sygdommens udvikling. I afklaringen af miljøfaktorernes betydning har studier baseret på det Svenske og Finske diabetesregister spillet en væsentlig rolle i identifikationen af relevante miljøfaktorer, og et studie af ernæringssammensætningens betydning gennemføres aktuelt på grundlag af det Norske diabetesregister. Studier af denne art kan kun gennemføres, hvis repræsentativiteten af studiepopulationen sikres, hvilket i praksis vil kræve etablering af populationsbaserede registre. Studier af samspillet mellem gener og miljø (gen/miljø interaktioner) forudsætter ligeledes studier af repræsentative, velkarakteriserede familier som de kan etableres ved populationsbaserede registre. 3.4 Biologisk bank Etablering af biologiske banker omfattende såvel blod- og serumprøver som DNAholdigt materiale har vist sig af stor betydning ved epidemiologiske studier. Genetisk information uden for HLA-regionen påkalder sig stigende interesse, og der fremkommer stadig nye, potentielle ikke-genetiske markører, der med stor sandsynlighed kan vise om de pågældende har øget risiko for at udvikle sygdommen. Formålet med etablering af en biologisk bank, omfattende patienten og dennes 1.grads slægtninge (søskende og forældre), er at generere et stort populations- og familiebaseret materiale m.h.p. at undersøge kendte og potentielle genetiske markører af betydning for risikoen for udvikling af type 1 diabetes og forløbet af sygdommen samt at undersøge kendte og potentielle immunologiske markører for igangværende beta-celle-destruktion. Etablering af et bankmateriale af denne art vil være repræsentativt for diabetespopulationen og medføre, at 9

10 nye potentielle markører hurtigt kan afprøves. Desuden kan materialet bruges som udgangspunkt for identifikation af gen/miljø interaktion. Endelig er etablering af en biologisk bank af betydning for at identificere højrisiko-individer til fremtidige kontrollerede kliniske undersøgelser, der sigter mod forebyggelse af sygdommen. 3.5 Specifikke formål 1. at bidrage til løbende kvalitetssikring af behandling af børn og unge med diabetes 2. at udarbejde årlige oversigter over incidens og prævalens af diabetes, diabetesrelaterede komplikationer og diabetesrelateret sygelighed og dødelighed. 3. at etablere en vidensbank, der opsamler nye oplysninger af betydning for individers risiko for udvikling af insulinkrævende diabetes mellitus. 4. at samle og bevare oplysninger og biologisk materiale til brug for epidemiologisk, klinisk, immunologisk og genetisk forskning vedrørende diabetes 3.6 Organisation Databasen åbnede i I april 2006 etableredes den Internetbaserede version af Børnediabetesdatabasen, som danner grundlag for årsrapporten Beskrivelse af nyt IT-system Databasens tidligere IT system var udviklet i ældre teknologi og opfylder ikke kravene til nutidens kvalitetsdatabase. Databasen kunne kun anvendes på stand-alone computere og var således ikke web-baseret. Derfor overgik databasen til det web-baserede KMS system (Klinisk Måle System), og det betyder at de enkelte afdelinger nu kan lave egne udtræk af data på AP (AnalysePortalen). Desværre har der været problemer med opbygning af data i analyseportalen, således har flere numeriske værdier haft en missing værdi på 99, hvilket har gjort det umuligt at bruge den til fx at sammenligne afdelinger. Der er en ny version af Analyseportalen på vej (Analyseportal 2008), hvor disse og andre problemer burde være rettet. Vi håber den er på plads før sommeren Arbejdet med udvikling af de faste rapporter, lister etc. som skal muliggøre at afdelingerne får et løft i analyserne af egne data er endnu ikke på plads, men vi håber det også sker i dette år (2009) Organisation, lokalisation og driftsansvarlig myndighed Registret, der er et offentligt register, godkendtes af Københavns Amts råd den 15. november 1995 og åbnede 1. januar Registret varetages af Dansk Selskab for Børne- og Ungdomsdiabetes (DSBD) og føres på børneafdelingen, Amtssygehuset i Glostrup Bestyrelsen: Registret ledes af en bestyrelse på 8 medlemmer, bestyrelsen for DSBD suppleret med en repræsentant udpeget af Diabetesforeningen, en repræsentant fra Registrets daglige ledelse og en repræsentant fra Region Hovedstaden. Bestyrelsen vælges ved den årlige generalforsamling. I 2008 bestod bestyrelsen af følgende personer: Formand: Overlæge Birthe Susanne Olsen, Børneafdelingen, Glostrup Hospital Næstformand: Professor Flemming Pociot, Steno Diabetes Center, Faglig sekretær: Overlæge Birgitte Hertz, Børneafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Overlæge Niels Birkebæk, Børneafdelingen, Skejby Sygehus, Speciallæge Jannet Svensson, Børneafdelingen Glostrup Hospital 10

11 Ifølge vedtægterne er DSBD s bestyrelse også bestyrelse for Det danske Register for Børne- og Ungdomsdiabetes med tilhørende biologisk bank (DiaReg B&U). Desuden er Region Hovedstadens repræsentant XXXX, Lasse Nørgaard, Enheden for Klinisk Kvalitet, Bispebjerg hospital samt Martin Loesch, Diabetesforeningens associeret til DSBD s bestyrelse. Bestyrelsen skal sikre forsat vækst og profilering af registret Den daglige ledelse Bestyrelsen har siden 2005 været suppleret med registerets daglige ledelse. Udover professor, overlæge, dr. med. Henrik B. Mortensen Glostrup Hospital består denne af: Speciallæge ph.d. Jannet Svensson, børneafdelingen Glostrup Hospital og Registerkoordinater Karin Marinelli, Glostrup hospital. Den daglige ledelse udpeges af bestyrelsen. Den daglige ledelse skal varetage driften af registeret under ansvar overfor bestyrelsen. 3.7 Om rapportens tilblivelse Udarbejdet af Jannet Svensson i samarbejde med DSBD s bestyrelse samt Phd studerende Marie-Louise Max Andersen og Cand scient. phd. Lotte Brøndum. I rapporten har vi valgt at fokusere på forekomsten af diabetes, klassifikation af diabetes typer, HbA1c, hypoglykæmi og insulinbehandlingsregimer. Desuden præsenteres resultaterne for de forskellige kvalitetsindikatorer. 4 Dataindsamling og metode 4.1 Datagrundlag Registret indeholder data på alle børn og unge med fast folkeregisteradresse i Danmark som debuterer med type 1 diabetes i alderen fra 0-15 år. Aldersgrænsen er valgt under hensyntagen til, at behandlingen af børn og unge fra 0-15 år er centraliseret på 17 af landets børneafdelinger samt på Solglimt og Steno Diabetes Center (SDC), hvilket sikrer at tæt på 100 % rapporteres til registret. Rapporteringen er nu elektronisk via internettet. Registret er etableret på Københavns Amts Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (Befolkningsundersøgelserne: Glostrup) i samarbejde med børneafdelingen på Glostrup Hospital. Pr. 1 januar 2007 er den dataansvarlige myndighed Region Hovedstaden. Registeret blev i 2006 godkendt af sundhedsstyrelsen som en landsdækkende database, og det medfører, at der er indberetningspligt til databasen. Det er således ikke nødvendigt at spørge, om den enkelte patient ønsker at deltage, der skal indberettes data, og det er ikke muligt at være anonym. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed er ansvarlig for de relevante sikkerhedsprocedurer som beskrevet i Registerforskrifterne. Databasen er tilknyttet Kompetence Center Øst. Registret omfatter en biologisk bank, der indeholder blod og genetisk materiale fra unge med diabetes samt deres 1.grads slægtninge. Den biologiske bank er etableret i samarbejde med Steno Diabetes Center. Anvendelsen af data fra såvel Edb-registret som den biologiske bank godkendes af registrets bestyrelse i henhold til registrets vedtægter. 11

12 4.2 Registreringsprocedure Registreringen føres primært ved direkte indrapportering fra den behandlende afdeling. Én gang årligt udfyldes der et årsstatusskema på alle patienter, fra 2006 indtastes direkte i den internetbaserede version af databasen. Enkelte afdelinger sender et papirskema, som derefter indtastes centralt direkte i databasen ved register koordinator Karin Marinelli. Dette tjener til registrering af: insulinstatus, behandlingsregime, højde, vægt, blodtryk, anden medicinsk behandling og HbA1c. Ved henholdsvis 12, 15 og 18 år udfyldes et udvidet registreringsskema, hvor der yderligere indhentes oplysninger om diabetiske følgesygdomme i nyrer, øjne og nerver: Urin albumin, retinopati/synsstyrke, fodstatus incl. vibrationssans (som er en måling af neuropati) Data i det Danske Register for Børne- og Ungdoms Diabetes og tidspunkt for registrering Parametre Årligt 9 år 12 år 15 år 18 år Højde og vægt Insulin regimen Insulin dosis HbA 1c Alv. Hypoglykæmi Ketoacidose Pubertet Medicin Rygning X X X X X X X X X Urin albumin (X) X X X Retinopati X X X Neuropati (X) X X X 4.3 Validering af registret / procedurefejl Validering af afdelingernes indrapportering har indtil videre været gennemført ved et årligt udtræk fra landspatientregistret (LPR), der omfatter alle individer under 15 år, som i det forløbne år har været indlagt med diagnosen diabetes mellitus. Fra efteråret 2009 planlægges en sammenkøring af LPR og registeret direkte, således at der sker en løbende validering. Den enkelte afdeling kan således se deres egne indrapporterede cases, og kontrollere for korrektheden af diagnosen. Ovenstående registreringssystem identificerer fra 1995 alle patienter, der indlægges (heldøgn eller deldøgn) og behandles ambulant. Validiteten af indrapporterede data (eksempelvis højde, vægt, insulin-dosis etc.) har ikke været vurderet systematisk, men fra 2010 ønskes der jævnligt gennemgang af data mhp. validering, såfremt der skaffes den nødvendige økonomi til formålet. I denne rapport offentliggøres resultaterne for , fordelt på centre. Derudover præsenteres visse data fra tidligere år for at vise udviklingen siden registerets åbning. 12

13 Pr. 31/12/08 indgår i alt 3960 patienter i registeret, heraf er 1543 afsluttet i år 2007 eller tidligere, det vil sige at i alt 2417 patienter har været aktive i hele eller dele af år År 2007 og 2008 er endnu ikke valideret, og valideringen medfører som regel 1 til10 ekstra cases. Af de 2417 registrerede cases i 2008 er der 462, som er afsluttet eller debuteret i perioden. Disse 462 indgår derfor ikke i opgørelserne af datakomplethed. Der burde derfor være data på minimum 1955 børn for året Desværre er det ikke lykkedes at få udtræk fra Sundshedsstyrelsen, således er antallet ikke valideret. Det kan betyde at antallet af cases er højere end angivet, og der derfor er centre med en lavere datakomplethed end beregnet. 4.4 Dækningsgrad Der udregnes ikke pr. år en specifik dækningsgrad, idet valideringen er 2-3 år bagud, men i forbindelse med tidligere opgørelse af incidens ændringer fandt man at mere end 99% af børn med diabetes findes i registeret (4). På grund af afdelingernes forskellige praksis omkring afslutning af de unge (mellem 15 og 20 år), er der dog ikke kliniske data i form af årsstatus og udvidet årsstatus på alle og specielt ikke på dem over 15 år. Nogle børn, der debuterer ved 14 års alderen, overgår straks til kontrol på voksenafdelingerne, og de registreres udelukkende med fødselsdato, køn, bopæl ved debut og debutdato. Der er stor spredning på datakompletheden for de enkelte kliniske variable. Det gælder både variablene på det enkelte center og mellem centrene, og dækningsprocenterne præsenteres sammen med gennemgangen af hver variabel. 4.5 Statistiske analyser For at tilpasse registreringen til den kliniske virkelighed, hvor ambulante besøg ligger spredt over året, er det valgt at årsopgørelsen skal foreligge ved fødselsdagen +/- et halvt år. Det betyder, at årsrapporten for 2008 er baseret på de individer, som fylder år fra juli 2007 til juni 2008 for at alle der indgår, har haft +1/2 år efter fødselsdagen til at få udført status. De værdier som indgår, kan være målt fra januar 2007 til december For det enkelte barn kan der kun indgå en årsstatus værdi pr. år. Hvis der er flere værdier, indgår den værdi, der er tættest på fødselsdagen. Med hensyn til screening for komplikationer, som bør foretages ved 12,15 og 18 års alderen, er der sat en grænse på hhv. 12,15,18 års fødselsdagen +/- 1,5 år. Hba1c hvornår tæller den med Retinopati hvornår tæller den med Hvornår blodprøve er taget Hvornår kan de være undersøgt Fødselsdag 15 august Fødselsdag 30 juni Fødselsdag 1 januar +/- 1,5 år Fødselsdag 30 december +/- 1,5 år Rapport 2007/8 Rapport 2007/8 Januar juli Januar juli Januar Januar juli januar juli Januar juli Januar DIA-REG B&U 14 DIA-REG B&U 13

14 4.6 Justerede og ujusterede data Der rapporteres både justerede og ujusterede data. De ujusterede tager ikke hensyn til, at der kan være stor forskel på patientgrundlaget på den enkelte afdeling. For eksempel er der på visse afdelinger langt flere unge i pubertet og unge med lang diabetesvarighed, faktorer, som kan betyde et væsentligt højere HbA1c der afspejler det gennemsnitlige blodsukker over de sidste 4-6 uger. Derfor repræsenteres HbA1c både ujusteret og justeret for alder, køn, etnicitet samt diabetesvarighed. Der er brugt linear mixed models (repeated measurements) til at analysere HbA1c over årene, der kan tage højde for, at nogle børn kun bidrager med en enkelt måling i perioden, mens andre børn bidrager med flere målinger (en pr. år). Til beregning af forskel mellem afdelingerne er benyttet linear regression, idet der kun indgår en værdi pr. individ her. Forekomsten af ketoacidose og hypoglykæmi er så lav, at kun de ujusterede data rapporteres. Steno Diabetes Center overtager nu normalt de unge i alderen 16 til 18 år og har derfor kun ganske få børn under 15 år. Solglimt er et behandlingssted for børn og unge, der har store problemer med at acceptere og håndtere deres diabetes. De udgør derfor også en speciel population. Derfor er patienter fra Steno og Solglimt i nogle grafer og tabeller allokeret til det center, som de tilhørte før tiden på hhv. Steno eller Solglimt. 14

15 5 Status og resultater fra DSBD s register 5.1 Antal patienter per år, køn og alder På grund af den stigende incidens øges populationen årligt med ca. 100 flere patienter, som behandles på de 19 afdelinger i Danmark, som behandler børn med sukkersyge. Rapport år Antal Antal Køn Middel Alle F M Alder Alle Tabel 1: Det samlede antal patienter, som er registreret pr. år, det vil sige både dem der debuterer og afsluttes i året er inkluderet. Der mangler dem som endnu ikke er oprettet i registeret 15

16 5.2 Afdelingsstørrelse, køn og alder for 2008 Der er stor forskel på størrelsen af de 19 centre. Det største center er Glostrup, det mindste er Bornholm. Graferne bør læses med afdelingsstørrelsen in mente. Solglimt er et behandlingshjem for børn og unge med svært behandlelig diabetes og udgør derfor en selekteret patientpopulation, da der ofte er et skift i afdelingstilknytning i opgørelsesåret er Solglimt s patienter i enkelte grafer lagt ind under deres hjem afdeling. Afdeling Antal Antal Køn Middel Alle F M Alder Rigshospitalet Glostrup Steno Hillerød Roskilde Solglimt Holbæk Næstved Nykøbing F Bornholm Odense Sønderborg Esbjerg Kolding Herning Randers Århus Viborg Ålborg Hjørring Alle Tabel 2: Køn og aldersfordeling pr. afdeling Steno har en større andel af drenge end resten af afdelingerne, men dette skyldes en kombination af, at diabetes forekommer hyppigst hos drenge end piger i aldersgruppen over 15 og tilfældigheder pgra. det lille patient antal. 16

17 5.3 Debutalder og diabetesvarighed pr år. En tidligere debutalder betyder et længere liv med diabetes, og det kan være vanskeligere at styre diabetesbehandlingen på de helt små børn. Studier fra før 1996 viste en tendens til faldende debutalder og størst incidensstigning blandt de yngste børn (4). Denne tendens genfindes dog ikke i de data, der udgår fra Det Danske Diabetesregister , hvor der ikke var forskel på den stigning der er set i de tre aldersgrupper 0-4 årige, 5-9 årige og årige (3). Da 2007 og 2008 endnu ikke er valideret er tallene for 2007 og 2008 et minimum og vil formentlig blive højere. Som det fremgår af tabellen er antallet af patienter stærkt stigende og vil formentlig fortsætte med at stige, så længe incidensen er stigende. Det betyder ikke blot flere ambulante besøg og flere nydiagnosticerede patienter, som skal oplæres, men også et større arbejde med indtastning af data til databasen. Rapport år Antal Middel Middel Alle Debut alder Diabetes varighed Alle Tabel 3: Tabellen viser gennemsnitlig debutalder for alle der behandles på en af afdelingerne pr. år, og deres gennemsnitlige diabetesvarighed (prævalente). De personer indeholder en del gengangere fra år til år, så det er det maximale antal målinger af fx HbA1c som der findes i registeret. Antallet for hvert år er det antal børn og unge, som har været på afdelingerne i løbet af året. Men mellem 200 og 400 patienter er enten debuteret eller afsluttet i løbet af året og indgår derfor ikke i datakompletheds- beregningerne. 17

18 5.3.1 Debutalder og diabetesvarighed pr. afdeling Afdeling Antal Middel Middel Alle Debut alder Diabetes varighed Rigshospitalet Glostrup Steno Hillerød Roskilde Solglimt Holbæk Næstved Nykøbing F Bornholm Odense Sønderborg Esbjerg Kolding Herning Randers Århus Viborg Ålborg Hjørring Alle Tabel 4 Tabellen viser antallet af børn pr. afdeling, den gennemsnitlige debutalder og diabetesvarighed på de børn der aktuelt er i afdelingen. Som det fremgår, er der centrene imellem stor variation i debutalder. For enkelte centre som Solglimt og Steno Diabetes Center skyldes det, at deres patientpopulation er specielt udvalgt. Debutalder og diabetesvarighed har indflydelse på HbA1c, hvorfor der netop justeres for disse variable, når HbA1c sammenlignes imellem centrene. 18

19 5.4 Klassifikations fordeling pr. afdeling i 2008 Der er siden 2006 inkluderet alle diabetes typer i børnediabetesregisteret. Langt størsteparten er fortsat type 1 diabetes og børn med andre typer udgør kun en lille del af det samlede patient-antal men ikke desto mindre er det interessant at bruge registerets datamateriale til at beskrive disse diabetes-former. Aktuelt er der 15 patienter med MODY (maturity onset diabetes of the young) diagnosen i registeret, af disse er dog kun 9 identificeret med en specifik MODY diagnose (tabel 6). Ligeledes findes der i registeret 24 patienter med type 2 diabetes, de har en gennemsnitlig debutalder på 11.2 år (med et aldersspænd på: 5 16 år). Udover MODY og T2DM findes der en række patienter med en anden klinisk diabetesklassifikation end type 1 diabetes, de inkluderer 1 patient med Wolfram (eller insipidus-diabetes mellitus-optic atrophydeafness, DIDMOAD) syndrom, 2 patienter med Rogers syndrom samt yderligere mindst 1 patient med en anden monogen diabetesform (feks mutationer i insulin genet eller i Kir62 og SUR1 generne der koder for den ATP-afhængige kalium kanal). Type 2 diabetes er fortsat en klinisk diagnose, der baseres på familiær forekomst af type 2 diabetes, overvægt og patologisk per oral glukosebelastning samt fravær af autoantistoffer. Ingen af disse kriterier er entydige for type 2 diabetes, og det kan således være svært at differentiere imellem typerne. Antal Antal Antal Køn Diabetes klassifikation Alle Piger Drenge Uoply st Mono gen Type 1 DM Type 2 DM Rigshospitalet Glostrup Steno Hillerød Roskilde Solglimt Holbæk Næstved Nykøbing F Bornholm Odense Sønderborg Esbjerg Kolding Herning Randers

20 Antal Antal Antal Køn Diabetes klassifikation Alle Piger Drenge Uoply st Mono gen Type 1 DM Type 2 DM Århus Viborg Ålborg Hjørring Alle Tabel 5 Tabellen viser den registrerede diabetes klassifikation for hver afdeling i 2008, MODY og andre monogene former er slået sammen i en kolonne. Som det fremgår af teksten over tabellen er klassifikationen ikke nødvendigvis dækkende. Data er valideret dette år med kontakt til alle afdelingerne. Før 2006 var registeret udelukkende til registrering af type 1 diabetes, hvorfor der kun er få med andre typer. 5.5 Etnicitet Antallet af patienter med udenlandsk herkomst veksler fra afdeling til afdeling, og generelt har børn med anden etnisk herkomst en ringere metabolisk kontrol målt som HbA1c (langtidsblodsukker) end danske børn og unge(5). Antallet af patienter med udenlandsk herkomst er størst på Glostrup. Det skal dog bemærkes, at der på enkelte centre er forholdsvis mange uoplyste, hvilket kan dække over patienter med anden etnicitet. Der er i analyserne af HbA1c justeret for etnicitet Etnicitet pr. afdeling 2008 Antal Procent Antal Etnicitet Etnicitet Alle Uoplyst Dansk Ikke dansk Uoplyst Dansk Ikke dansk Rigshospitalet Glostrup Steno Hillerød Roskilde Solglimt Holbæk Næstved

21 Antal Procent Antal Etnicitet Etnicitet Alle Uoplyst Dansk Ikke dansk Uoplyst Dansk Ikke dansk Nykøbing F Bornholm Odense Sønderborg Esbjerg Kolding Herning Randers Århus Viborg Ålborg Hjørring Alle Tabel 6 Tabellen viser antallet og den procentvise fordeling af personer med dansk og udenlands herkomst. Ikke dansk dækker over både efterkommere og indvandrere. Dette er defineret, som i Danmarks statistik (der henvises til for nærmere beskrivelse). Som det fremgår, er Glostrup det center med flest ikke danske patienter. 21

22 5.6 Insulin-injektions-metoder ændring igennem årene: Insulinpumpebehandling er stærkt stigende i diabetesbehandlingen. Indtil videre er der kun få studier, som har vist at pumpebehandling medfører en bedre metabolisk kontrol i form af reduceret HbA1c og dermed fald i forekomsten af følgesygdomme, men pumpebehandling kan være en fordel for børn og unge med store fluktuationer i blodsukkeret og natlig hypoglykæmi. Der benyttes udelukkende hurtigvirkende insulin i insulinpumper, hvilket betyder, at der ved kateter eller pumpesvigt er større risiko for ketoacidose. Derfor er børn og unge, som ikke måler hyppige blodsukre, formentlig ikke egnede til pumpebehandling. Disse børn og unge er desværre også oftest dem med den højeste HbA1c. Der er studier i gang, som har til formål at øge viden om, hvilke børn og unge, der vil have størst gavn af pumpebehandlingen. Insuflon er et lille kateter, som ligger under huden i op til 3 døgn, hvorigennem insulinet kan gives. På den måde kan børnene nøjes med et stik hver tredje dag, og dette giver, selv på små børn, mulighed for mere en intensiv behandling med flere daglige injektioner. Større børn med stikkeangst kan ligeledes have gavn af insuflon. Rapport år Antal Antal Insulin,Injektionsmetode Alle Uoplyst Insuflon Pen Pumpe Tabel 7 Alle Viser antallet af børn på pumpebehandling og det antal der bruger insuflon. Da data kun indtastes 1 gang om året, kan det faktiske antal være noget større, da mange børn og unge er overgået fra pen- til pumpe behandling i det seneste år og brugen af insuflon er eksploderet. Der er forholdsvis mange uoplyste, det er typisk skemaer der ikke er udfyldt helt, men hvor der fx er HbA1c måling. De der her figurerer som uoplyste, har andre værdier indtastet i deres årsstatus. Personer, hvorpå der ikke er lavet en årsstatus, indgår ikke i tabellen. Specifikt for 2008 er der altså 1781 ud af de 1955, hvor der burde 22

23 være årsrapport ( : totale antal dem som er afsluttet eller debuteret), som har en årsstatus, heraf er 18 ikke i insulin behandling, hvorfor de er ekskluderet.. Insulin Injektionsmetoder pr. afdeling 2008 Afdeling Antal Antal Injektions metode Alle Uoplyst Insuflon Pen Pumpe Glostrup Steno Hillerød Roskilde Solglimt Holbæk Næstved Nykøbing F Bornholm Odense Sønderborg Esbjerg Kolding Herning Randers Århus Viborg Ålborg Hjørring Alle Tabel 8: Brug af insuflon, pen og pumpe behandling på de forskellige afdelinger. Det er først blevet muligt at skrive om brug af insuflon fra 2007 og data er ikke helt opdateret på alle. Der kan således godt være flere, der bruger insuflon og flere på pumpe. Det ses at nogle afdelinger har en del uoplyste. Det er skemaer som endnu ikke er færdig udfyldt. Oplysninger findes derfor formentlig på afdelingerne. 23

24 5.7 Hurtig virkende insulintyper: Indenfor de seneste år er der sket en udvikling i brugen af de forskellige insulintyper. De nye analoger (novorapid, lispro og glulisine ) skal gives til måltiderne og har revolutioneret behandlingen af især børn med meget varieret aktivitet og fødeindtagelse. Insulinanalogerne har en hurtigere optagelse og kortere virkningsprofil end den traditionelle insulin (2-3 timer mod actrapids 6-8 timer). Som det fremgår, forbedres HbA1c ikke nødvendigvis ved brug af analogerne. De nye analoger bruges oftest som måltidsinsulin og i pumpen. Der kan være enkelte personer, som ikke er registreret som brugere af analoginsulin, idet det ikke er en del af deres faste behandling. Indtastning af insulintyper, er blevet drøftet ved sidste års Børne Endocrinologisk Symposium (BES), og burde føre til ensartet indtastning i registeret. Andelen af den samlede hurtigvirkende insulinmængde kaldes bolus procenten (sidste kolonne). Nogle studier har vist at der er en sammenhæng imellem en højere andel af bolus (måltids-insulin) og den metaboliske kontrol målt som HbA1c. Det fremgår af tabellen at bolus procenten har været stigende gennem årene, dog har vi ikke kunnet vise en direkte sammenhæng imellem bolus procent og HbA1c Brug af hurtigvirkende insulin 2008 hos penbrugerne på afdelingerne: Rapport år Antal Alle Antal Antal Hurtig analog Actrapid Middel Rapid el. lign. Ikke rapid Actrapid Procent bolus

25 Antal Alle Antal Antal Hurtig analog Actrapid Middel Rapid el. lign. Ikke rapid Actrapid Procent bolus Alle Tabel 9 Denne tabel viser afdelingernes pen-behandledes brug af de to forskellige hurtigtvirkende insulintyper i alle insulinpumpe behandlede bruger de nye hurtigvirkende analoger i pumperne. Lispro og NovoRapid er blevet meget populær indenfor de seneste år, men det er ikke ensbetydende med lavere HbA1c. De hurtigtvirkende analoger bruges ikke nødvendigvis dagligt, og det kan være årsagen til, at nogle ikke er registreret som brugere af hurtige insulinanaloger. Der er nu muligt at registrere om familierne jævnligt ændrer i den foreskrevne dosis, og der opfordres til at registrere alt det insulin, som bruges. Dette skulle forhåbentlig optimere registrering af insulinbehandlingen. 5.8 Antal blodsukkermålinger pr. dag. Der er tidligere fundet en sammenhæng imellem antallet af daglige blodsukkermålinger og HbA1c, således at flere blodsukkermålinger ser ud til at være forbundet med bedre diabetesregulation (6-8). Det er dog uvist hvorfor nogle børn måler hyppigere end andre børn. Men formentlig hænger det til dels sammen med insulin behandlingen, således at de personer der varierer deres insulindosis, også er dem der måler hyppigt måler blodsukker. 25

26 Procent pr. uge pr. uge pr. uge pr. uge pr. uge flere end 35 pr. uge Rapport år Figur 1 Udviklingen i antal ugentlige blodsukkermålinger i perioden For hvert kalender år er angivet den procentuelle fordeling af daglige blodsukkermålinger, I 1997 var datakompletheden lav, hvorfor denne grafiske fremstilling kan være lidt misvisende. Men siden 1999 har datakompletheden været over 80%. Af figuren fremgår det, at antallet af børn, der måler mange daglige blodsukkerværdier, har været stigende i perioden. Da langt de fleste måler minimum 5 gange dagligt er der nu mulighed for at taste fra 0 dagligt til 10 dagligt i registeret. Se i øvrigt figur 8. 26

27 5.9 Incidens Forekomsten af diabetes i aldersgruppen 0-14 år er steget i perioden med ca. 1% årligt (4). I perioden fandt vi, at der er en signifikant stigning i incidensen på 3,4% pr. år(3). Stigningen har betydet, at antallet af børn med nydiagnosticereret diabetes er steget fra 156 i 1996 til 254 i Data er valideret gentagne gange, hvilket vil sige, at der årligt er kontrolleret op mod landspatientregisteret (LPR). Den sete stigning kan således ikke skyldes en bedre datadækning fra år til år. Datadækningen (ascertainment) er mere end 99% for alle årene, idet vi finder mellem 2 og 10 i LPR, som ikke allerede var registreret i DSBD. Udtræk fra landspatientregisteret er først tilgængelige efter 2 år, og derfor valideres data med 2 års forsinkelse. Antallet af nyopdagede patienter i de seneste år kan således godt være højere. Ved sidste validering fandt vi yderligere 2 cases, som burde have været registreret året før. Den kraftige stigning betyder, at der i 2005 var % flere nydiagnosticerede børn med diabetes i forhold til Fortsætter stigningen vil der om 7 år være mere end 300 nye patienter om året, såfremt antallet af børn i aldersgruppen 0-15 ikke ændres. Antal 300 Andet MODY T1DM T2DM Uoplyst Debut år Figur 2 Denne figur viser antal nye patienter pr. år siden I 2006 var der 260 børn under 15 år, som fik type 1 sukkersyge, hvilket giver en incidens på ca. 26 pr Året før var det 259. Data for 2007 og 2008 er endnu ikke valideret, der kan således være flere cases, end der ses her.. 27

28 6 Kvalitets Indikatorer I dette afsnit præsentes resultaterne af målingerne på de indikatorer, som specialet har valgt som relevante i forbindelse med beskrivelsen af kvaliteten indenfor børnediabetesområdet. De valgte indikatorer er nærmere beskrevet i bilag Indikator 1: HbA1c langtidsblodsukker Udviklingen i HbA 1c over tid HbA1c er en styrende kvalitetsindikator i behandlingen af diabetessygdommen, idet niveauet afspejler middelblodglukose koncentrationen over de forudgående 4-6 uger. Hos raske er HbA1c niveauet mellem 4-6 %. Behandlingsmålet er at opnå en HbA1c, der er så lav som muligt, uden en samtidig øget forekomst af komplikationer i form af hypoglykæmi. Det er kendt, at der er en øget risiko for udvikling af følgesygdomme i øjne, nerver og nyrer med stigende HbA1c. Siden registerets åbning har der på landsplan været et signifikant fald i gennemsnitlig HbA 1c, samtidig med at datakompletheden hvert år har været stigende (figur 3-5). I perioden er HbA 1c på landsplan reduceret med mere end 10 %, se figur Case-mix: For at kunne sammenligne HbA 1c over tid og imellem afdelinger er det nødvendigt at justere for forskelle i patientpopulationen, case-mix, i analyserne. F.eks. kan alder, køn og diabetesvarighed have indflydelse på HbA 1c. Ofte ses en stigning i HbA 1c under puberteten. Det skyldes dels nedsat insulinfølsomhed, formentligt forårsaget af et øget væksthormonniveau, og dels at unge i denne periode kan have en nedsat kompliance overfor forskellige aspekter af diabetesbehandlingen. Når insulinmængden i denne periode øges for at bedre den metaboliske kontrol er den negative virkning i nogle tilfælde en vægtøgning. Unge med diabetes, specielt pigerne, har tendens til overvægt i puberteten. Derfor sker det hyppigt, at man undlader at tage den anbefalede insulinmængde, hvilket igen medfører dårlig metabolisk kontrol og vægttab på grund af store vandladninger. Ved kortere diabetesvarighed har mange patienter en vis egenproduktion af insulin, og derfor kan diabetesvarigheden ligeledes have indflydelse på HbA 1c niveauet. Figur 6 viser derfor faldet i HbA 1c efter justering for case-mix Datakomplethed: Den nye netbaserede platform (KMS) har officielt fungeret siden april 2006, men flere afdelinger har haft store problemer det første år med at få indtastningen til at fungere lokalt. Desuden er analyse portalen endnu ikke udstyret med automatiske rapporter, således at afdelingerne kan bruge denne til at finde fx hvem der mangler data på. Ved sammenligning af afdelinger mv. er det derfor nødvendigt at være opmærksom på denne begrænsning af data. 28