Supervision. hvad er det?

Transkript

1 Supervision Supervision hvad er det? Af Helena Galina Nielsen I denne artikel giver forfatteren et bud på en definition af almenmedicinsk supervision. Det sker ud fra de erfaringer med supervision, der er gjort i almenmedicinen, kombineret med de gængse definitioner inden for psykoterapi og medicinsk uddannelse. Samtidig er det artiklens formål at beskrive formålet og funktionerne i supervision. Biografi Helena Galina Nielsen er speciallæge i almen medicin, tilknyttet Forskningsenheden for almen praksis i København. Uddannet supervisor 2000 og har arbejdet med projektet»hvad er god supervision for praktiserende læger?«siden Forfatters adresse Forskningsenheden for Almen Praksis, Center for Sundhed og Samfund, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. helenani@sund.ku.dk I Danmark har der eksisteret supervisionsgrupper for praktiserende læger siden 1970 erne. Flere artikler i Månedsskriftet har i årenes løb beskrevet nogle af modellerne (1-5). Torben Bendix var en af de første, der dannede grupper med praktiserende læger med henblik på at bedre samtalefærdigheder over for psykisk syge patienter og tilegne sig en terapeutisk holdning (6). De første Balintgrupper, inspireret af den engelske læge og psykoanalytiker Michael Balint (7-10), blev også dannet i det årti. For at bedre behandlingen for patienter med almene psykiske lidelser blev det i 1980 erne foreslået, at praktiserende læger kunne yde samtaleterapi under supervision af psykologer og psykiatere (11), og flere psykologer og psykiatere var med til at starte supervisionsgrupper ud fra de psykoterapeutiske modeller, der på det tidspunkt var fremherskende. Da det i 1995 kom ind i overenskomsten mellem de praktiserende læger og Sygesikringen, at man kunne få honorar for at give samtaleterapi, forudsat at man søgte supervision for at kvalificere sig, øgedes antallet af supervisionsgrupper. I nogle amter havde man særlige honorartilskud, som var med til at øge interessen (2). Således deltog i % af lægerne i København i supervisionsgrupper. I dag deltager ca. en tredjedel af de praktiserende læger i supervisionsgrupper (12). Der bruges mange forskellige modeller (1, 3, 5, 11). Formålet med denne artikel er imidlertid ikke at beskrive metoderne, men formålet og funktionerne i supervision. 997

2 Supervision De fleste supervisorer er psykologer eller psykiatere, men der er et stigende antal praktiserende læger. De første praktiserende læger, der blev supervisorer blev uddannet i deres grupper (Balint, Bendix, Kalymnos), og der har kun været enkelte formaliserede uddannelsesforløb. Således blev 17 praktiserende læger uddannet som Balintgruppeledere i 2000 (13), i 2007 blev 21 praktiserende læger uddannet med henblik på at supervisere uddannelseslæger i fase 3 på specialeuddannelsen til almen praksis, og i øjeblikket er der en supervisoruddannelse i gang under Selskab for Samtale og Supervision i Almen Praksis (www. samtaleogsupervision.dk). Den første uddannelse er beskrevet i»lægen som lægemiddel«(13), og i den beskriver Thorgaard, der i mange år har haft Balintgrupper for praktiserende læger, hvad, han mener, er en god supervision (Boks 1). Kalymnosmodellen, der er udviklet af praktiserende læger (1) i samarbejde med psykiater Nystrup, har fokus på konsultationsprocessen og bruger som udgangspunkt videooptagne samtaler fra daglige konsultationer. Den er velbeskrevet og velkendt af mange praktiserende læger, der har deltaget i kurserne, der siden 1992 er blevet afholdt på den græske ø Kalymnos. En del praktiserende læger har efter at have deltaget i disse kurser startet kollegiale supervisionsgrupper efter denne model. Boks 1 / Den gode supervision (let redigeret fra (13). Månedsskrift for almen praksis december 2012 Sikrer trygge rammer og ro. Faste aftaler og regelmæssighed. Afbud undgås så vidt muligt. Prioriteres af supervisor og supervisander, tilsidesættes ikke for andet arbejde. Respektfuld åben fordomsfri og tillidsfuld atmosfære. Stimulerer til aktiv lytten og dialog, passiv modtagelse af kundskaber begrænses. Dialog om de tanker, følelser og fantasier, der opstår i forbindelse med det terapeutiske arbejde og vækkes i supervisionsarbejdet. Stimulerer til og befordrer, at der udvikles større følsomhed for egne følelser, fantasier og tanker og stimulerer supervisanden til at stå ved sig selv og til at være sig selv bekendt. Stimulerer evne til at holde ud, evnen til at stå ud med, til at kunne tåle og rumme de følelser, tanker og fantasier, der dukker op med det terapeutiske arbejde og i supervisionen. At tåle ikke at vide, tåle usikkerhed og uvished, afmagt og periodevist håbløshed samt især tåle, at man ikke altid forstår, hvad der foregår. Stimulere til at tåle forskelligartethed. Befordre evne og kapacitet til at turde glædes ved sit arbejde og stå ved, at arbejdet også giver en selv noget. Kan give indsigt i ubevidste forholds betydning for udvikling af psykiske og psykosomatiske problemer og sygdomme. Indsigt i at mennesker selv ubevidst kan fastholde sig i en sygdomsudvikling. Etablere en fælles erkendelse af nødvendigheden af et fælles sprog, dels for at supervisionsarbejdet kan fungere, dels for at kunne tale med andre fagfæller og dels for at kunne respektere andres arbejde. Den gode supervisor og gode supervisand har begge som udgangspunkt, at vanskeligheder, komplikationer, forviklinger og indviklinger i supervisionen som udgangspunkt skal vikles ud eller udredes. 998

3 Illustration: Beatrix Miranda Ginn Nielsen. Tidligere praktiserende læge Kaltoft skrev i 1995 i Månedsskriftet om vigtigheden af at indføre supervision som et nødvendigt værktøj i samtalebehandlingen (Månedskr Prakt Lægegern 1995;73: ). I bogen»lægen som lægemiddel«(13) skriver han om, hvordan supervisionsgruppen er vigtig for at oplade lægen til sine endeløse dialoger med patienterne og et rekreationsrum for at forebygge udbrændthed. I et debatindlæg i Månedsskriftet (4) skriver han om nytten af supervisionsgrupper for læger i specialeuddannelsen til almen praksis. Han mener, at den patientcentrerede metode i patientmødet og anvendelse af den kollegiale supervisionsgruppe som analyse- og forskningsinstrument for konsultationsprocessen er noget ganske særligt for faget almenmedicin. Men i de nævnte artikler fremgår ikke en egentlig definition af, hvad supervision er. Hvad er supervision? Ordet supervision betyder overse. På svensk kaldes det handledning, på norsk veiledning.»overse«kan både være»se over skulderen«og»overblik«, og disse betydninger giver et meget godt billede af, hvad 999

4 Månedsskrift for almen praksis december 2012 Supervision 1000 supervision kan være. Det benyttes i mange sammenhænge også uden for social og sundhedsprofessioner, men det jeg interesserer mig for her, er klinisk supervision. Supervision kan foregå individuelt eller i gruppe. Inden for social- og sundhedsvæsenet er begrebet klinisk supervision blevet benyttet siden starten af det 20. århundrede, hvor det primært forefandtes inden for socialt arbejde (14) (USA) og inden for psykoanalysen (15-17) (Europa), og i sin udvikling har det især været inspireret af psykoterapien og psykoterapeutiske skoler. Senere er supervision inden for medicinsk uddannelse blevet defineret (18, 19). Mens det ofte beskrives, som en aktivitet, der foregår som del af uddannelsen, er det især inden for de psykoterapeutiske professioner en aktivitet, som ønskes og kræves i hele det professionelle liv. Bortset fra Kalymnosmodellen, som har haft udgangspunkt i medicinsk uddannelse inspireret af Colin Coles og Pendleton (1), er de fleste modeller inspireret af psykoterapeutisk supervison. Inden for de psykoterapeutiske specialer (15-17, 20-24) definerer man supervision som en pædagogisk metode, der placerer sig mellem undervisning og egenterapi. En samlende definition for supervision i psykoterapi har Jacobsen (15) lavet:»supervision er en særegen professionel ydelse, der finder sted som relativt hyppige faglige møder over tid mellem to eller flere personer med samme professionelle virke. Supervisor er ofte, men ikke nødvendigvis, mere erfaren eller kyndig i forhold til supervisanden inden for den givne faglige funktion/profession. Møderne og interventionernes formål er: 1) at udvikle, videreudvikle, vedligeholde eller restituere den professionelle funktion, 2) at undersøge supervisandens professionelle aktivitet og sikre hans patienter en adækvat og forsvarlig behandling og 3) at beskytte den givne profession gennem supervisors vurdering og regulering af supervisandens indlemmelse i professionelle miljøer og tildeling af beføjelse. Supervision anvender metoder, der kendes fra bl.a. pædagogik og psykoterapi, men i egen kombination. Supervision tager altid udgangspunkt i supervisanden/supervisandernes kasuistiske fremlæggelse af eget sagsarbejde. Fokus er på forståelse og refleksion over klienten og supervisanden samt supervisandens egne tanker, følelser og handlinger i forhold til netop den fremlagte sag. Ofte inddrages også selve supervisionsprocessen og som emne i supervisionens diskurs«. Det drejer sig således om læring og professionel udvikling, kvalitetssikring af det udførte arbejde samt en evaluering og gatekeeperfunktion for den givne profession. Supervisionens funktioner (24, 25) beskrives ofte i forhold til Proctors kategorier som normativ, formativ eller restorativt (Boks 2).

5 Boks 2 / Supervisionens funktioner (27). Det normative element: handler om ansvarlighed, bevidsthed og om at holde sig til de accepterede standarder og professionelle normer. Det formative element vedrører uddannelse, læring og udvikling af færdigheder. Det restorative element handler om at støtte personlig velvære i arbejdet, hvilket kan inkludere at håndtere arbejdsrelateret stress. Kvalitetssikring Det normative element er det, der kan henføres under kvalitetssikring af det professionelle arbejde. Bernard & Goodyear (24) beskriver supervision som en intervention, der er evaluativ, monitorerer kvaliteten af de professionelle ydelser, som supervisanden tilbyder klienter/patienter, og fungerer som gatekeeper for dem, der skal ind i professionen. Når det gælder uddannelseslæger i almen praksis, har tutoren i sin supervisorrolle også en evaluerende og monitorende funktion og har pligt til at være opmærksom på, om en uddannelseslæge kan blive praktiserende læge. I grupperne for uddannelseslægerne i fase 3 af specialeuddannelsen er supervisorrollen adskilt fra de evaluerende myndigheder og kan fokusere mere på støtte og læringsperspektivet. I supervisionsgrupperne for de etablerede praktiserende læger, som selv vælger deres supervisor, er der ikke fokus på evaluering eller monitoring. De praktiserende læger anser dog klart, at arbejdet i supervisionsgrupperne er med til at kvalitetssikre deres arbejde. Læring og udvikling Bernard & Goodyear (24) skriver samtidig, at det er en aktivitet, der strækker sig over tid og har det formål at forbedre den professionelle funktion. Aktiviteten ses som figurerende mellem undervisning og psykoterapi med de afgrænsninger, at undervisning er drevet af et curriculum/målbeskrivelse, mens supervision drives af supervisandernes og klienternes behov. Hvis der i supervisionen forekommer terapeutisk arbejde med en supervisand, må det kun gøres i forhold til det professionelle arbejde med klienter, der præsenteres i supervisionen. Supervisionsgrupperne for praktiserende læger i Danmark er netop karakteriseret af at forløbe over tid, nogle fungerer i rigtig mange år (12). De bygger på de deltagende lægers behov uden målbeskrivelse, og lægerne aftaler med deres supervisorer, hvad der skal læres. Det kan således dreje sig om konsultationsprocessen (26) og læge-patientforholdet, om at udvikle en terapeutisk holdning (27) i lægearbejdet, kognitiv behandling eller andre metoder, der er brugbare i den almenmedicinske hverdag. Den patientcentrerede tilgang er ofte i fokus og det er vist, at lægerne bliver mere patientcentrerede ved deltagelse i Balintgrupper (7). Det kan også være rollen som leder og administrator samt samarbejde i teamet og med andre instanser, der undersøges og udvikles (2). Det særlige i en supervisionsgruppe sammenlignet med mange 1001

6 Supervision andre efteruddannelsesaktiviteter er, at der tages udgangspunkt i den enkeltes personlige arbejde, hvilket gør det til et særlig vigtigt læringsforum. Mange oplever, at de undergår en personlig og professionel udvikling (5). Det, der læres i supervisionen, har indflydelse på alle andre relationer i det professionelle virke, men har uden tvivl også en afsmitning på det personlige private liv. Støtte i erhverv Lige så vigtig som læringsperpsektivet er den støtte og restorative effekt, supervisionsgruppen har (28), hvis den er velfungerende. Nogle læger anser gruppen som årsag til at de bliver i praksis (29). At beskæftige sig med sit personlige arbejde i en kollegial gruppe medvirker til at hindre isolation og giver mulighed for anerkendelse og respekt af det arbejde, man udfører. Ved at lære af og få støtte af kolleger styrkes den professionelle identitet. Supervisionen kan også ses som et element af egenomsorg og et forum, hvor måder at drage omsorg for sig selv kan læres. Månedsskrift for almen praksis december Supervision i medicinsk uddannelse Kilminster (18, 19, 30) har ud fra litteraturstudier og forskning givet nogle retningslinjer for supervision i medicinsk uddannelse (30). Hun definerer det som en aktivitet, der yder vejledning og feedback på områder, der vedrører personlig, professionel og uddannelsesmæssig udvikling i den kontekst, som svarer til uddannelseslægens erfaring i forhold til at kunne give en sikker og passende patientbehandling. I sine retningslinjer opstiller hun rammer for effektiv supervision, hvor hun understreger vigtigheden af direkte supervision, konstruktiv feedback, struktur og kvalitet i supervisorforholdet. Hun påpeger, at det, der hører til god praksis for en supervisor, er at inddrage direkte vejledning på klinisk arbejde, at kunne linke teori og praksis, at give feedback og anerkendelse og at kunne fungere som rollemodel. For at få det bedste udbytte bør der være kontinuitet og mulighed for beskyttet tid og rum til supervisionen. En supervisor bør foruden sin supervisoruddannelse have gode interpersonelle færdigheder, have gode undervisningsegenskaber og være klinisk kompetent og vidende. Der er enighed om, at supervisorer bør have uddannelse og træning heri. Almenmedicinsk supervision Launer (31), der er tidligere praktiserende læge og tilknyttet Tavistockklinikken i London som familieterapeut og underviser i supervision, har ønsket at udbrede kendskab og brug af supervision i almen praksis. Han ser supervision som et bredt begreb, der ofte foregår i almen praksis ved uformelle samtaler, møder, efteruddannelsesgrupper og Balintgrupper. Fordi almen praksis karakteriseres af stor kompleksitet, usikkerhed, uforudsigelighed og ofte kan forekomme som en rodebutik, mener han, at der er et behov for supervision og foreslår, at man i almen

7 Foto: Colourbox. praksis udvikler sine egne begreber for supervision. Det er spørgsmålet, om man skal kalde de uformelle samtaler i hverdagen for supervision, selvom der naturligvis i samtaler med uddannelsessøgende og personale godt kan forekomme momenter af supervision. Jeg mener, at kontrakt er en vigtig del af supervisionsbegrebet, og at det primært handler om aftalte møder individuelt eller i gruppe. Hvad supervisionen indeholder, hvad funktionen skal være, og hvad der skal gøres til genstand og fokuseres på, bør aftales. Nogle supervisorer foreslår en skriftlig kontrakt, men det sker næppe i de almenmedicinske supervisioner, hvor de praktiserende læger selv vælger deres supervisor. I de fleste supervisionsgrupper for etablerede praktiserende læger med eksterne supervisorer ser supervisorerne ikke patienterne 1, og de praktiserende læger har ansvaret for patienternes behandling. Det betyder, at det kontrolelement, der tydeligt fremgår af de andre professioners definitioner, ikke er udtalt. Når det drejer sig om supervision af medicinstuderende eller uddannelseslæger, er der dog en indbygget kontrolfunktion. Det kan således være nyttigt at skelne mellem uddannelsessupervision og professionssupervision. Ved begge former drejer det sig om kvalitetssikring, professionel udvikling og støtte i erhverv, men kontrolaspektet må være en del af udannelsessupervision præ- eller postgraduat, især når det drejer sig om at få autorisation. Supervision givet i forbindelse med indlæring af specifikke psykoterapeutiske kompetencer, som f.eks. kognitiv terapi, vil jeg også kalde uddannelsesupervision. Der er som regel aftalt et fastsat tidsforløb og det kan bestå af en gruppe, der alene er samlet for dette formål, måske i efterforløbet af et kursus. Professionssupervision vil jeg kalde det, der foregår i grupper af 1) Bortset fra supervision i forbindelse med shared care i psykiatrien, hvor behandlingen er uddelegeret til den praktiserende læge under supervision af psykiateren. 1003

8 Supervision praktiserende læger, der forpligter sig til en gruppe i årevis som del af livslang læring og med henblik på støtte i erhvervet. En kort definition af almenmedicinsk definition kunne således være:»supervision er en regelmæssig aftalt aktivitet, der har til formål at udvikle, videreudvikle, vedligeholde eller restituere den professionelle funktion. Aktiviteten har til formål at kvalitetssikre patientbehandlingen og støtte den professionsudøvende i sit erhverv. Det sker ved at undersøge konsultationsprocessen, læge-patient-forholdet eller andre relationer, der har med det professionelle arbejde i almen praksis at gøre. Supervisionen kan foregå mellem en supervisor og en person eller en gruppe eller som kollegial supervision, hvor deltagerne på skift udfylder rollen som supervisor«. Afslutning Jeg har ud fra eksisterende viden om og erfaring med supervision for praktiserende læger forsøgt at opstille en definition, som kan bruges i almen praksis, såvel i specialeuddannelsen som for erfarne praktikere. Den kan ligeledes bruges i forhold til andre samarbejdsrelationer i det professionelle arbejde. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis december 2012 Litteratur 1. Larsen J-H, Risør O, Nystrup J et al. Supervision af videooptagede samtaler. Månedsskr Prakt Lægegern 2010:88; Nielsen HG. Supervision for praktiserende læger i Danmark. Månedsskr Prakt Lægegern 2007;85: Kaltoft S. Er unge kolleger professionelt klædt på til jobbet? Månedsskr Prakt Lægegern 2010;88: Bendix T. Din nervøse patient. 3. udg. København: Lægeforeningens forlag, Kjeldmand D. The Doctor, the task and the group Salinsky J. Balint groups and the Balint method. Supervision and support in primary care. 2003: Balint M. The doctor, his patient and the illness. London: Churchill Livingstone, Thorgaard L, Kaltoft S. Lægen som lægemiddel. Månedskr Prakt Lægegern 2005;84: Jacobsen CH, Mortensen KV. Supervision af psykoterapi. København: Akademisk forlag, Kilminster S. Understanding the nature and purpose of clinical and educational supervision. InnovAiT. 2010;3: cgi/doi/ /innovait/inp Wheeler S, Richards K. The impact of clinical supervision on counsellors and therapists, their practice and their clients: a systematic review of the literature. British Association for Counselling & Psychotherapy, Nielsen HG, Bering K. Supervision af praktiserende læger. Ugeskr Læger 2008:170: Nielsen HG, Tulinius C. Preventing burnout among general practitioners: is there a possible route? Education for primary care: an official publication of the Association of Course Organisers, National Association of GP Tutors, World Organisation of Family Doctors 2009;20: pubmed/ Burton J, Launer J. Supervision and support in primary care. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd., En fuldstændig litteraturliste kan ses i tilknytning til artiklen på maanedsskriftet.dk 1004