DEFU STEPP. DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning [1]

Transkript

1 DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning [1]

2 Indhold Indhold... 2 Abstract... 5 Forord... 6 Forfatterne Indledning og Problemformulering Sterilcentralernes historie Sterilcentralerne i dag Problemformulering Afgrænsning Læsevejledning Projektets struktur Foranalyse Sterilcentralernes kompleksitet Sterilcentralens grænseflader kunder, leverandører og samarbejdspartnere Sterilcentralens kunder Sterilcentralens Leverandører Sterilcentralens Samarbejdspartnere Delkonklusion Organisering internt og i det store billede Delkonklusion Emballagetyper Delkonklusion Mål og målinger Delkonklusion Produktionsopgaven Produktionsflowet Produktions-strategi Miltenburg Step 1 Sønderborg - nuværende produktionssystem og niveau for Løftestænger Step 2 Sønderborg - Produktionsoutputs og fremtidigt Produktionssystem Step 3 Sønderborg - gabet mellem nuværende og fremtidigt niveau på Løftestængerne DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 2 af 98

3 2.7.4 Manuelle arbejdsgange Delkonklusion Spild Brainstorm omkring spild Værdistrømskortlægning Layout Oplevelsesmodellen Oplevelsens to orienteringer De fire oplevelseskvadranter Anvendelse af modellen Delkonklusion SWOT Datagrundlag Eksisterende teknologi til håndtering af manuelle processer Sporbarhedssystemer Traditionelle papirbaserede sporbarhedssystemer Moderne IT-baserede sporbarhedssystemer Eksisterende IT-baserede sporbarhedssystemer Delkonklusion på eksisterende sporingssystemer Sporbarhed og sporbarhedsteknologi Delkonklusion Konklusion på foranalysen Løsninger Teknologiske projekter hvordan gribes de an? Overordnet fremgangsmåde for drift af sterilcentralen i fremtiden Hvem er kunderne og hvad skaber værdi for kunden? Bestemmelse af produktionsgrundlag hvor meget? Aftalen med kunderne Drift og opfølgning Det fremtidige flow Optimeringsmuligheder DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 3 af 98

4 5 Diskussion af metoder og resultater Konklusion Referencer Appendix Definition af nøglebegreber DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 4 af 98

5 Abstract Formålet med denne rapport er at bidrage til udviklingen af Danmarks sterilcentraler med særligt fokus på optimering af flowet. Rapporten baseres på projektgruppens analyser og beskrivelser af de nuværende forhold, som leder hen imod definering af forbedringsmuligheder, og endelig gives der forslag til løsninger. Rapporten når frem til, at sterilcentralerne har brug for et løft, både hvad angår teknologiske løsninger og selve den måde driften organiseres og anskues på. Vedr. de teknologiske løsninger fokuseres særligt på flowet, arbejdsmiljøet, kvaliteten (herunder sporbarhed), transporten og lagringen og hvordan disse kan automatiseres. Vedr. driften fokuseres meget på medarbejdernes trivsel, kundernes tilfredshed og alle parters incitamenter til at etablere en forbedringskultur. Gennem arbejdet med løsningerne drages der i høj grad nytte af modeller, teknologier og metoder fra industriens verden. Dette kan med fordel gøres for i høj grad at drage fordel af de erfaringer, der her er opnået. Dog skal man huske, at sterilcentralerne i dag eksisterer på et helt andet grundlag, og at der derfor er tale om meget store forandringer, som er svære at gennemføre og vil tage lang tid. Rapporten inddrager data fra mange danske sterilcentraler, men hvor specifikke data har været anvendt, er disse hentet på sterilcentralen i Sønderborg. Rapporten præsenterer helt nye tanker vedr. anvendelse af teknologi og styring i sterilcentralerne, og vi håber, at vi herigennem kan bidrage til en positiv udvikling af de danske sterilcentraler DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 5 af 98

6 Forord Denne rapport er udarbejdet til alle interessenter indenfor området DEFU STEPP. DEFU STEPP står for: DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Formålet med det overordnede DEFU STEPP projekt er at udvikle relevante hjælpemidler og designelementer, herunder design- og innovationsprocedurer til sundhedssektoren, her specifikt automatisering af sterilcentralen med sigte på fremtidens metoder og teknik. Projektet er startet under Welfare Tech på bevilling fra Syddansk Vækstforum og Den Europæiske Fond for Regionaludvikling. Deltagerne i projektet kommer fra 5 hospitaler (sterilcentraler), 9 private virksomheder og 2 vidensinstitutioner. Arbejdet har primært været inddelt i 4 delprojekter fordelt på disse emner: Delprojekt 1: Overordnet produktionsplanlægning herunder sporbarhed Delprojekt 3: Automatisering af delprocesser i en central genbehandlingsenhed. Delprojekt 4: Påsætning og aftagning af instrumentcontainere i forbindelse med genbehandling i kabinetvaskemaskine. Delprojekt 7: Udvikling af autoklaverbar case cart vogn, som samtidig udgør den sterile barriere. Denne rapport repræsenterer det arbejde, der er udført i Delprojekt 1. Projektgruppen vil gerne rette en tak til de personer, som gennem projektarbejdet har hjulpet os bl.a. i form af rundvisninger på sterilcentraler samt vedr. informationer om nuværende arbejdsgange og procedurer. Forfatterne Projektdeltagerne i Delprojekt 1, og dermed også forfatterne til denne rapport, er: Charlotte Pedersen, Lektor, M.Sc. International Technology Management, SDU Knud Aulkær Andersen, Automatiseringskonsulent Robotteknologi, Teknologisk Institut Lis Mayntzhusen, Konst. Servicechef, Logistikservice, Sygehus Sønderjylland Jesper Leegaard Jensen, PhD Student, Institute for Technology and Innovation, SDU Birgitte Mikkelsen, Servicechef, Logistikservice, Sygehus Sønderjylland Niki Nicolas Grigoriou, CEO / Software Architect, Intelligent Systems A/S DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 6 af 98

7 1 Indledning og Problemformulering 1.1 Sterilcentralernes historie Gennem en del år har der været øget fokus på sygehusenes organisering, fordeling af specialer og performance i form af ventelister. Samtidig med krav om øget effektivitet, stiger forventninger til service og kvalitet i behandlingen på sygehusene. Mindre sygehuse afvikles og specialer centraliseres på større sygehusenheder. Denne udvikling har også påvirket sterilcentralerne i de danske sygehuse. Historisk set er sterilcentralerne opstået fra omkring 1924, hvor det første område til sterilisering af instrumenter adskilt fra operationsstuen blev etableret i Philadelphia, USA. Sterilcentralerne i deres nuværende form opbygget på baggrund af V.D. Allisons forskning på Belfast City Hospital i 1960, hvor man for første gang forsøgte sig med en central enhed til genbehandling. Tidligere havde man typisk genbehandlet decentralt på operationsstuerne. Allison dokumenterer, at det med succes er muligt at servicere et helt sygehus og endda flere sygehuse fra én sterilcentral (Allison, 1960). I Danmark begyndte man i Odense i 1950 erne at rengøre og sterilisere infusionsudstyr centralt. Sengeafdelingerne pakkede utensilier i bøtter, som blev sendt til sterilisering på apoteket. Resten foregik på operationsstuerne (Hilsberg, 2012). I 1962 blev den første danske sterilcentral så en realitet i Odense. Herefter fulgte i 1965 den næste i Næstved, den tredje i Hillerød i 1969 og Hjørring i Hen ad vejen har man opnået viden og udviklet procedurer til sikring af den høje genbehandlingskvalitet vi kender i dag. I Danmark ses stadig få decentrale genbehandlingssteder i tilknytning til operationsafdelingerne, men dette er dog efterhånden et særsyn. Udviklingen går nu helt tydeligt i retning af større centrale enheder, som servicerer et eller flere sygehuse. I 1989 introduceredes den første Råd og anvisninger om fremstilling af sterile artikler på sygehuse og i år 2000 udkom Kvalitetshåndbog for sterilcentraler. Hermed blev der sat fokus på patientsikkerhed gennem kvalitetssikring af genbehandlingen gennem retningslinjer for og krav til genbehandlingen. Med veletablerede systemer til styring af kvaliteten er man nu tillige begyndt at fokusere på de økonomiske og arbejdsmiljømæssige aspekter i driften af sterilcentralerne. Inspireret af industriens udvikling i retning af automatisering og masseproduktion, bliver fokus nu rettet mod at udvikle grundlaget for den fremtidige drift af sterilcentralerne. 1.2 Sterilcentralerne i dag De danske sterilcentraler er i dag meget forskellige i udformning, anvendelse af teknologi, genbehandlingsopgavens størrelse m.m. Fælles for sterilcentraler i Danmark og det meste af verden er, at de er opbygget efter de principper, der er beskrevet af V.D. Allisons i 1960 (Allison, 1960). Her er defineret et flow og en indretning, hvor urene (beskidte) instrumenter kommer til sterilcentralen, DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 7 af 98 Figur 1: Flow i sterilcentralen - genbehandlingscyklus.

8 bliver rengjort, vasket og tørret, inspiceret og pakket, steriliseret i autoklaver, evt. mellemlagret, Figur 2: Flow i sterilcentralen - genbehandlingscyklus. transporteret til operationsstuen (OP), udpakket, anvendt, pakket sammen, evt. mellemlagret og transporteret tilbage til sterilcentralen, hvor processen gentages. Vor tids ønsker omkring indførelse af ny teknologi til sterilcentralområdet har afspejlet sig i bl.a. projektet på Gentofte Hospital, hvor verdens første automatiske sterilpak lager er blevet til ved hjælp af ABT-fonden. Teknologien, der er brugt er overført industriel teknologi, hvor man har søgt at integrere det automatiske miljø med kravene fra hospitalsbranchen. Af andre tiltag kan nævnes f.eks. Roskilde, hvor man har integreret en mere lagerorienteret funktion med et manuelt reolsystem kendt fra grossistvirksomheder og et case cart-koncept inspireret af erfaringer fra Auckland City Hospital, New Zealand, kombineret med et elektronisk instrumentsporbarhedssystem (Kuhlmann, 2012). Systemet har nogle år i bagagen, men har på daværende tidspunkt været et godt input til at løse kapacitetsproblemerne på Roskilde Sygehus. På Sønderborg Sygehus har man forsøgt at løse andre problemer omkring fordeling i sterilcentralens pakkeri, med et udmærket fokus på reduktion af løft mellem arbejdspladser. Den fremadrettede tilgang med teknologitilførsel til området, retfærdiggøres bl.a. i projektet her DEFU-STEPP, idet behovet er stort når man sammenfatter regionernes ønsker om større og mere DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 8 af 98

9 effektive enheder, hvor mængden af instrumenter til genbehandling øges, hvorved arbejdsbelastning i kg/medarbejder i form af tunge og dårlige løft tilsvarende øges. Som notits til dette, kan nævnes, at det er samme belastning af personalet i operationsområder. Specielt er knæ og hofteoperationer resursekrævende, idet mængden af instrumenter pr. operation kan have en samlet vægt på ca. 160kg, fordelt på instrument containere og /eller pakker. Behovet for en bedre logistik og automatisering af området Sterilcentral, er derfor en bydende fremtidig nødvendighed af hensyn til personalet og resursefrigørelse. Der er mange tunge løft, og de nuværende arbejdsgange og procedurer afstedkommer, at individuelle instrumenter skal håndteres og kontrolleres i procesforløbet. Samtidig er det meget store mængder emballage der håndteres. Hele infrastrukturen, pladskrav og layout på sterilcentralerne skal i fremtiden integreres med kravene til genbehandling. Der skal udarbejdes et koncept hvor fleksibilitet i forhold til fysiske rammer, produktions-størrelse og individuelle økonomiske forhold tilgodeses. 1.3 Problemformulering Med ovenstående udfordring som udgangspunkt, er der i denne rapport arbejdet ud fra en problemformulering der lyder: Hvordan ser flowet ud i fremtidens fuldautomatiske fleksible sterilcentral, under hensyntagen til kvalitet, effektivitet og arbejdsmiljø? - Hvordan optimeres logistikken internt i sterilcentralen? - Hvordan reduceres antallet af tunge løft? - Hvordan udnyttes tilstedeværende ressourcer på den mest hensigtsmæssige måde? Projektgruppen bag rapporten har besøgt en stor del sterilcentralerne i Danmark. Rapporten tager udgangspunkt i den indsamlede viden herfra samt et nærmere studie af forholdene i sterilcentralen i Sønderborg. 1.4 Afgrænsning Formålet med projektet og rapporten er at skabe og beskrive løsninger for et fleksibelt produktionsflow, som kan anvendes helt eller delvist af stort set alle sterilcentraler i Danmark - trods forskelligheder. I rapporten fokuseres på det samlede flow fra OP til sterilcentralen og tilbage til OP. Hele flowet er inddraget for at undgå suboptimeringer i anbefalede løsningsforslag. Hovedvægten ligger dog på flowet internt i sterilcentralen, men løsningsforslag inddrager aspekter omkring transporten mellem afdelinger og modtagelse på OP. Projektgruppen er meget bevidst om disse helhedsbetragtninger, da løsningsforslag for sterilcentralen nødvendigvis må opretholde eller forbedre samspillet med andre funktioner i en fremtidig løsning. Der tales meget om centralisering indenfor sygehusene i Danmark, men projektgruppen forholder sig ikke til beslutninger om at samle genbehandlingen på få større centrale enheder fremfor mange små. Projektet tager heller ikke stilling til fordele/ulemper ved transport af instrumenter mellem DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 9 af 98

10 forbrugssteder. Transporten tænkes ind således, at anbefalede løsninger i projektet, også er anvendelige når der foretages meget transport. Hvis emnet kommenteres er det mere et udtryk for gruppens holdning hertil. 1.5 Læsevejledning Dette afsnit har til formål at vejlede læseren gennem rapportens opbygning samt skitsere anvendte metoder, modeller og anvendt datagrundlag Projektets struktur Da projektgruppen er sammensat af personer med vidt forskellig erfaringsbaggrund, arbejdsområde og indgangsvinkel til projektet, har vi valgt at bruge en del tid og kræfter på at opbygge en fælles forståelse af sterilcentralernes nuværende situation. Dette danner udgangspunkt for resten af projektet. Projektet er således opbygget som skitseret i Figur 3: Projektets struktur. Figur 3: Projektets struktur For at sikre den nødvendige fremdrift og retning på projektet, formulerede projektgruppen som en start en problemformulering og tilhørende tidsplan. Som det fremgår af tidsplanen, har vi brugt lang tid på Foranalysen, hvilket også til dels er rigtigt, men tiden har også ind imellem været brugt til at skitsere og udvikle løsninger, når dette var oplagt. En anden og meget væsentlig årsag til at den første del af projektet er meget tidskrævende er, at i en projektgruppe med så forskellige aktører, skal man lære at samarbejde. Det er en tidskrævende process, og derfor har vi valgt at afsætte meget tid til at lære at tale samme sprog, lære hinandens kompetencer at kende, herunder styrker og svagheder, lære at håndtere projektmedlemmernes forskellige fokus, bl.a. forskning, udvikling og produktion/drift, og endelig som projektgruppe at opnå en fælles basisviden om emnet Sterilcentral. Samarbejde udvikles således gennem forløbet i arbejdet med projektet DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 10 af 98

11 Udarbejdelse af Foranalysen har således haft til formål at dokumentere vores fælles billede af de danske sterilcentraler gennem beskrivelse og analyser af relevante forhold. Der er indhentet fakta fra diverse IT-systemer og foretaget konkrete målinger. Der er tillige foretaget besøg på en række forskellige sterilcentraler og gjort talrige observationer og interviews både i sterilcentralerne og på OP. Herudover er en række modeller og værktøjer taget i anvendelse. Mange af disse modeller er oprindeligt udviklet til industriel produktion og er også afprøvede indenfor dette felt. Her kan nævnes Manufacturing Strategy Worksheet. Nogle metoder, f.eks. en brainstorm og en SWOT har generelt en meget bred anvendelse og anerkendelse. Der er også anvendt elementer fra f.eks. Lean filosofien, som er anerkendt både inden for produktion og mere administrative/serviceorienterede processer. De anvendte modeller og deres formål beskrives ved deres anvendelse løbende i rapporten. Efter endt analyse, udarbejdes der en delkonklusion, som danner udgangspunkt for arbejdet med at udvikle løsninger. Løsningerne tilstræbes at have en sådan karakter, at de kan anvendes i moduler og udviklingstrin. Dette gøres for at imødekomme den meget forskelligartede situation, der i dag forefindes på de danske sterilcentraler. Når en løsning udarbejdet tages følgende succeskriterier i betragtning: 1) Arbejdsmiljø 2) Kvalitet 3) Økonomi/effektivitet Hvis en løsning har en positiv betydning for mindst et af ovenstående områder, og samtidig ikke forringer de andre, kan den være brugbar. Målet med projektet er, hvis muligt, at forbedre sterilcentralens flow, målt vha. de tre succeskriterier beskrevet ovenfor. Det skal dog holdes for øje, at det som udgangspunkt ikke er acceptabelt at forringe niveauet af nogle af de tre kriterier med det formål at forbedre et andet DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 11 af 98

12 2 Foranalyse Foranalysens formål er at dokumentere og afstemme vores opfattelse af den nuværende sterilcentral. Dette gøres ved at beskrive de nuværende rammer og vilkår samt produktionsopgaven. Ud fra disse beskrivelser foretages der en række analyser mhp. at afdække en række specifikke problemstillinger i sterilcentralen i dag. Herigennem finder vi frem til de indsatsområder, som der efterfølgende skal udarbejdes løsninger til. Vores fokus er gennem hele analysen at se på flowet under hensyntagen til arbejdsmiljø, effektivitet/økonomi og kvalitet. 2.1 Sterilcentralernes kompleksitet Med baggrund i besøg på et antal forskellige sygehuse/hospitaler, ser vi fra arbejdsgruppens synspunkt et varierende funktionalistisk sortiment af sterilcentraler. Man kan kategorisere sterilcentraler i fire overordnede grupper 1. Stor enhed: med funktion af en større enhed der servicerer hele hospitalet med genbehandling af instrumenter til ambulatorier, elektiv og akut operation. Servicering af andre regionale mindre hospitaler forsøges integreret i visse af disse. 2. Mellem stor: enhed der servicerer hele hospitalet med genbehandling af instrumenter til ambulatorier, elektiv og akut operation. Servicering af andre regionale mindre hospitaler forsøges integreret i visse af disse. 3. Lille: der oftest servicerer hele hospitalet med genbehandling af instrumenter til ambulatorier, elektiv og ikke så ofte akut operation 4. Decentral: Oftest er denne enhed mere en mellemlagring med omfordeling af instrumenter til dag kirurgi (eks. Grindsted Sygehus). Visse hospitaler har eller har haft små decentrale sterilenheder, der har serviceret områderne lokalt. Disse er under udfasning. Bygningsmæssigt byder området på mange variationer, idet der oftest er taget afsæt i gamle eksisterende bygninger, hvor placeringen ikke har været tilpasset vor tids tankesæt mht. sammenhængen med operationsområder, lager, logistik etc. Ser man på bygningsmassen er der overordnet 4-lag. 1. Gamle bygninger, oftest med små rum og ofte komplicerede adgangsveje 2. Nyere bygninger, hvor forholdene er forsøgt forbedret i forhold til daværende vidensniveau og tilgang til området ved etablering. 3. Nyere bygninger, hvor der er modificeret yderligere for at imødekomme tidens krav og ændrede instrumentbehov 4. Planlagte byggerier på vej i forbindelse med sammenlægning af hospitalers sterilcentraler, hvor man på udvalgte hospitaler samtidig vil tænke ind at servicere andre hospitaler. Hele setuppet afhænger af population og den politisk valgte funktion i den enkelte region. Fælles er dog de nationale krav i form af Den Danske Kvalitetsmodel, DS-2450 & 51, samt kravene til renrum DS/EN ISO DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 12 af 98

13 Formålene er at sikre og øge patientsikkerhed, sammen med tidens mulige behandlingsformer og med integration af nye operations metoder. Samtidig kan man inddele en sterilcentral i 3 spor, hvor der afhængig af hospitalets størrelse og prioritering af opgaver kan være variationer i fordelingen. 1. Instrumenttunge operationer med bla. knæ og hofter. 2. Planlagte dag kirurgiske operationer på alle andre områder. 3. Akutoperationer der kræver hurtig tilgang til instrumenter, og øvrigt der serviceres fra sterilcentralen Ovennævnte kan visualiseres i nedenstående illustration (Figur 4). Figur 4: Sterilcentralernes kompleksitet. Alle mulige kombinationer er ikke nødvendigvis dækket af illustrationen, men det skønnes, at kompleksiteten omkring variationerne på området ridses op. Det kan hermed konkluderes, at sterilcentralerne i Danmark i dag er meget forskellige og rangerer over et bredt udsnit af størrelser, teknologiniveauer og produktionsopgaver. Hvis sterilcentralen i Sønderborg skal placeres ind i kuben, vil den blive kategoriseret som: Mellemstor enhed Nyere tilpassede lokaler DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 13 af 98

14 Dækkende alle 3 Funktionsområder (akut, planlagt og hofte/knæ) 2.2 Sterilcentralens grænseflader kunder, leverandører og samarbejdspartnere Dette afsnit har til formål at give et overblik over en sterilcentrals grænseflader, dvs. hvilke kunder, leverandører og samarbejdspartnere er der. Dette overblik skabes med hele Sygehus Sønderjylland som eksempel, dvs. genbehandlingsenhederne i både Sønderborg, Aabenraa og Haderslev Sterilcentralens kunder Sterilcentralens kunder er ofte lokaliseret på det enkelte sygehus, men kan også være fysisk placeret på et andet sygehus eller en klinik. Figur 5 viser de 3 sterilcentraler under Sygehus Sønderjyllands kunder. Øvr. Klliniske afd. på sygehuset Andre sygehuse i regionen/lan det Operationsafdelinger Sterilcentral Primær sundhedstjeneste Hjemmepatienter Figur 5: Illustration af Sterilcentral Sygehus Sønderjyllands kunder. Herefter følger en kort forklaring og eksemplificering af kunderne i ovenstående illustration. Operationsafdelinger: Operationsafsnit med både akutte og elektive operationer indenfor alle sygehusets specialer med tilknyttet anæstesi. Eks. ortopædi, gynækologi m.m. Øvrige kliniske afdelinger på Sygehus Sønderjylland: Sengeafsnit og ambulatorier (typisk for- og efterkontrol til operationer samt henvisninger fra egen læge) DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 14 af 98

15 Andre sygehuse i regionen: Der leveres engangsartikler og genbehandlet flergangsudstyr internt mellem de tre sygehusmatrikler under Sygehus Sønderjylland. Herudover leveres der engangsartikler til hospice i Haderslev og psykiatrien (som er selvstændige hospitalsenheder i Augustenborg og Haderslev), samt til gigthospitalet i Gråsten og til Sygeplejeskolen til undervisningsbrug. Primær sundhedstjeneste: Der leveres små mængder (ca. 10 sæt pr. måned) genbehandlet udstyr i form af skiftesæt m.m. til hjemmeplejen i Sønderborg Kommune. Hjemmepatienter: Der leveres engangsartikler til hjemmepatienter, f.eks. til hjemmedialyse. Hvilke ydelser, der leveres til de enkelte kunder, fremgår af nedenstående tabel. Operationsafdelinger Øvr. kliniske afd. på sygehuset Andre sygehuse i regionen/landet Primær sundhedstjeneste Hjemmepatienter Case carts* X Bakker* X X Enkeltstykspakket flergangsudstyr* X X X Opfyldning og styring af kundens lager X Engangsartikler X X X X Figur 6: Tabel over ydelser leveret fra sterilcentralen til de enkelte kunder. *se Appendix 9.2 Definition af nøglebegreber for en mere detaljeret beskrivelse af de enkelte enheder. Ud fra ovenstående tabel fremgår det, at de kunder som modtager flest forskellige ydelser ligger i kategorierne Operationsafsnit og Øvrige kliniske afdelinger. I år 2012 blev der i alt genbehandlet enheder (løspakket eller bakker) på sterilcentralen i Sønderborg. Her står afdeling O (Ortopædisk) klart som den største enkeltstående kunde. Afdeling O er den eneste afdeling som modtager case carts 5 forskellige DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 15 af 98

16 Ud af ca forskellige varenumre for flergangsudstyr fordelt på enkeltpakket og bakker er ca. 315 bakker (svarende til 12 %) og er enkeltstykpakket (svarende til 88%). Både enkeltstykpakket og bakker indgår i case cart. Hertil skal det jo nævnes, at der i en bakke er mange instrumenter, hvorimod enkeltstykspakket som navnet antyder kun er et enkelt instrument. Derfor angiver ovenstående fordeling af varenumrene ikke antallet af instrumenter men udelukkende antallet af varenumre. Antallet af instrumenter i en bakke afhænger selvfølgelig af bakkens anvendelse, men varierer let mellem 5 og 75 instrumenter. Antager vi, at der gennemsnitligt er 30 instrumenter pr. bakke, svarer de 315 bakker til 9450 instrumenter. Dette er ca. 4 gange så mange som de enkeltstykpakkede. Hvis alle bakker og enkeltstykspakkede genbehandles lige mange gange på et år, vil ca. 20 % af den genbehandlede mængde pakkes som enkeltstyks og ca. 80% i bakker. Dette er naturligvis en grov antagelse, men giver dog alligevel en idé om produktionsopgaven i Sønderborg. Ser vi på prisen for genbehandling er den ca. 38 kr. Pr. bakke og 8 kr. Pr enkeltstykspakket heri er indregnet materialer, timeløn og drift og afskrivninger af maskiner. Således fremgår det, at det er væsentligt dyrere at pakke enkeltstyks fremfor bakker pr. instrument. Ingen af sterilcentralens kunder kender priserne for genbehandling. Leveringsbetingelser Der er lavet en egentlig kontrakt med operationsafdelingerne, hvoraf det fremgår at sterilcentralen skal levere indenfor 24 timer. Ved akut ordrer skal urene instrumenter afleveres i sterilcentralen inden kl. 14:00 for levering næste dag kl. 08:00. Resten af indholdet i kontrakten vedrører hygiejniske og praktiske ansvarsområder Sterilcentralens Leverandører De 3 sterilcentraler under Sygehus Sønderjylland har følgende leverandører: Eksterne leverandører af instrumenter og engangsartikler Eksterne leverandører af maskiner og andet udstyr (autoklaver, vaskemaskiner, kabinetvaskere, vogne, kasser m.m.) Getinge, som leverer validering og service af maskinpark Interne leverandører af transportopgaven i form af udlånte portører Interne leverandører, som leverer råvaren, dvs. det urene flergangsudstyr til genbehandling. Disse er også sterilcentralens kunder og modtagere af det genbehandlede flergangsudstyr m.m Sterilcentralens Samarbejdspartnere Sterilcentralen har en lang række samarbejdspartnere, hvoraf nogle også kan betragtes som interne leverandører. Vedr. den daglige genbehandlingsopgave og levering af engangsartikler m.m. samarbejdes der primært med DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 16 af 98

17 Teknisk afdeling - leverer service af maskiner og udstyr samt vedligehold af faciliteter. Centraldepot - interne leverandører af eks. usterile engangsartikler og indpakningsemballager. Varemodtagelsen - modtagelse og fordeling af varer fra eksterne leverandører bl.a. til sterilcentralen Indkøbsafdelingen - samarbejde vedr. retningslinier for indkøb af maskiner, udstyr og varer fra eksterne leverandører til sterilcentralen. Operationsafdelinger - disse er også kunder, men der foregår et løbende samarbejde vedr. hjemkøb af nye instrumenter, belastning m.m. Hertil kommer en række andre samarbejdspartnere, hvor samarbejdet er mere projektbetinget eller foregår i perioder: Sygeplejeskolen - samarbejde vedr. rundvisninger af elever m.m. Centerledelse - samarbejde vedr. investeringer og budgetter m.m. Sterilcentraler på andre sygehuse - samarbejde og erfaringsudveksling SDU - samarbejde vedr. diverse udviklingsprojekter, herunder DEFU-STEPP Forskerparken - samarbejde vedr. diverse udviklingsprojekter Region Syddanmark optimering af lager og indkøbssystem, samt afhentning af prøver ved praktiserende læger. T-doc IT Solution (reference afdeling) - intern leverandør af IT-service og supportering af ITsystemer Delkonklusion Overordnet kan det konkluderes, at de største kunder til sterilcentralen i Sønderborg er afdelinger som findes internt i sygehuset, herunder afd. O. Der findes intet statistisk materiale på hvor mange genbehandlede enheder hver afdeling/kunde modtager, og kunden kender ikke prisen for genbehandlingsopgaven. Kunden har indgået kontrakt med sterilcentralen vedr. leverings- og afleveringstidspunkter samt kvalitet/hygiejne, men ikke vedr. pris, planlægning, volumen etc. som oftest er en del af kontrakten mellem leverandør og kunde. Det skal også bemærkes, at sterilcentralen spiller en central rolle og ikke kun varetager genbehandling men også nyindkøb af kendte instrumenter for kunderne. Sterilcentralen godkender oftest også helt nye instrumenter med henblik på genbehandlingskapabilitet. Mht. interne og eksterne leverandører har sterilcentralen ikke den store indflydelse. Sterilcentralen bruger de centralt bestemte eksterne leverandører og genbehandler det udstyr der nu engang bruges af kunderne når kunderne bruger det. 2.3 Organisering internt og i det store billede Sterilcentralerne er i DK forskelligt organiseret fra sygehus til sygehus nogle hører til under Serviceafdelinger andre er organiseret under OP. Sterilcentralerne i Sygehus Sønderjylland er internt organiseret under Service Centeret, dvs. sammen med centraldepoterne, og der er to Servicechefer i Sygehus Sønderjylland som dækker de 3 sterilcentraler, de to centraldepoter samt hele logistikområdet (al transport mellem alle matrikler i Sygehus Sønderjylland samt transport til praktiserende læger) DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 17 af 98

18 I Sygehus Sønderjylland er der i alt 3 sterilcentraler fordelt på 3 matrikler - samt 2 centraldepoter fordelt på 2 matrikler. I Aabenraa foretages der ikke egentlig genbehandling p.t. da en ny sterilcentral er under opføring. Dette varetages af Haderslev sterilcentral. Der er i alt 36 medarbejdere på de 3 sterilcentraler, hvoraf alle har en sundhedsfaglig baggrund. Medarbejdernes faglige baggrund fordeler sig således: 4 sygeplejersker med specialfunktioner indenfor kvalitet, logistik og validering ved siden af driftsopgaven. 32 social og sundhedsassistenter/sygehjælpere, der har ansvarsområder indenfor de forskellige specialer i kirurgi, ambulatorier og sengeafsnit samt sterilcentralens interne og eksterne logistik. I hverdagen fordeles og varetages opgaverne forskelligt afhængigt af hvilken af de tre sterilcentraler der kigges på. I Sønderborg har sterilcentralen en daglig åbningstid fra 6 20, og er lukket i weekenden og på helligdage. De daglige opgaver fordeles således: 1 i vaskerum, med ansvar for modtagelse af urene instrumenter, forbehandling samt klargøring til vask. 2 med ansvar for udlevering af sterile engangsartikler, pakning af case carts og udlevering af genbehandlede instrumenter. 1 med ansvar for sterile depoter ude i huset. 3-4 med ansvar for at sortere, kontrollere, emballere og autoklavere flergangsinstrumenter. 1 administrativ medarbejder (t-doc, arbejdsmiljø, kvalitet, hygiejne, lager, kundekontakt) Der er tilknyttet en afdelingssekretær med daglig funktion i afsnittet, som varetager opgaver omkring lager af engangsartikler. I Aabenraa har sterilcentralen en daglig åbningstid fra på hverdage, i weekenden og på helligdage er der 1 medarbejder i vagt fra De daglige opgaver, fordeles således: 1 med ansvar for koordinering mellem operationer og udstyr. 1 med ansvar for fakturering, rådgivning af afsnit mhp. lageroptimering i de enkelte afsnit. 1 med ansvar for forsendelse og modtagelse af instrumenter til genbehandling i Haderslev. I Haderslev har sterilcentralen en daglig åbningstid fra 7:00 22:30 på hverdage, i weekenden og på helligdage er der 2 medarbejdere og en chauffør i vagt fra De daglige opgaver fordeles således: 1 i vaskerum, med ansvar for modtagelse af urene instrumenter, forbehandling samt klargøring til vask. 1 med ansvar for pakning og forsendelse af sterile instrumenter til Aabenraa og Haderslev. 1 med ansvar for modtagelse af osteosyntese materiale DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 18 af 98

19 3-4 med ansvar for at sortere, kontrollere, emballere og autoklavere flergangsinstrumenter. 1 med ansvar for at levere instrumenter til OP og dagkirurgi 1 med administrativt ansvar (kvalitet, arbejdsmiljø, hygiejne) 1 chauffør med ansvar for transport af instrumenter mellem Aabenraa og Haderslev matriklerne. Hertil kommer en hold portører, som er tilknyttet sterilcentralerne og som udfører transporten mellem afdelingerne Delkonklusion Åbningstiderne på sterilcentralerne varierer meget, hvilket har stor indflydelse på hvordan bemandingen planlægges, hvilke kvalifikationer den enkelte medarbejder skal have, samt hvilke opgaver der udføres på OP (f.eks. afskylning af instrumenter ved mere end 6 timer til vask). De mest almindelige opgaver varetages af alle oplærte medarbejdere, mens ansvar for specifikke funktioner er fordelt på enkeltmedarbejdere. 2.4 Emballagetyper Hele setuppet i en sterilcentral bør sammentænkes med valg af emballager til transport til og fra sterilcentralen. Projektet har i hele projektforløbet også været inde og se på emballeringen, og på hvordan brugen af emballager påvirker personalet i sterilcentralen. En gennemgang af emballagetyper fra primær til tertiær, giver med henvisning til vægtningen i karakter helt åbenlyse udfordringer til fremtidens sterilcentraler, idet håndtering og logistik internt er en afgørende faktor for både trivsel og effektivitet i en sterilcentral. Skal man have et effektivt og rationelt flow der er koblet til standarderne for området, skal der investeres mere kapital i at strømline flowet og få automatiseret en række opgaver i sterilcentralen. Herefter følger en opsummering og karakterisering af anvendte emballager på sterilcentralerne. Primær emballage: Emballagetyper, der anvendes og fungerer som sterilbarrierer efter Autoklavering Non-Woven emballering (benævnes herefter NW): anvendes hvor et antal instrumenter efter præliminær genbehandling (vask) lægges i en rustfri bakke i organiseret og meget struktureret orden, indpakkes i et standardiseret specialfremstillet papirlignende kunststofklæde der forsegles. Poser: anvendes i forskellige størrelser til indpakning af instrumenter, der pakkes enkeltvis fra gang til gang efter genbehandling. Containere: forskelligt udformede kasser med låg der fungerer som både sterilbarrierer og beskyttelse for instrumenter, der er lagt ned i denne i en rustfri bakke eller holder. Ovennævnte emballager findes i forskellige størrelser afhængig af hvilken mængde instrumenter, der skal emballeres DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 19 af 98

20 Transportemballage: Emballagetyper, der anvendes til lagring og transport af ovenstående barriereemballager Trådkurve eller trådriste kan anvendes både til lagring i reoler, samt til transport i lukkede miljøer (renrum klasse 8 (ISO 14644)) i direkte forbindelse imellem operationsområder og sterilcentral. Åbne vogne, hvor der er hylder, eller andre arrangementer hvor de genbehandlede instrumenter, kan sættes ind i forskellige niveauer i forbindelse med lagring eller transport (jf. ovenfor). Sekundære emballager: emballagetyper, der beskytter mod partikler fra hospitalsmiljøet udenfor renrum klasse 8 (ISO 14644) og i ikke sterilt miljø Plastkasser med låg er meget anvendt i dag. Kan indsættes i åben vogn og transporteres internt Lukkede vogne for opbevaring og transport af instrumenter internt kan fungere som sekundær emballage. Eks. Casecart vogne. Tertiære emballager: emballagetyper, der anvendes til transport til eksterne lokationer. Til dette formål kræves en tertiær emballage i form af plastpose eller anden barriere, der skal fjernes under hensyntagen til risiko for kontaminering af både område og instrumenter. Vort fokus på at få automatisering til at være de ekstra hænder der mangler i fremtiden, samt at give resursefrigørelse, sporbarhed og ensartet kvalitet, giver det helt klart idé at anvende containere til opbevaring og emballering af instrumenter i videst muligt omfang. Forudsætningen er, at der bliver udviklet det nødvendige udstyr til automatisk at løse opgaverne. NW emballering kan ikke helt afskaffes, og derfor bliver der i et fremtidigt hospital en kompleks løsning der tilgodeser styrken i containere og samtidig kan håndtere NW pakning. Der er i skrivende stund komplette vogne under udvikling med fokus på instrumenttunge operationer (knæ og hofter - alloplastik), hvor der muligvis skal anvendes 2 vogne pr. operation med 4-6 hylder i hver. Disse vogne bliver derfor tunge og låser specifikt instrumenterne indtil de skal bruges. Det vurderes i denne gruppe, at der kan være et behov for sådanne vogne, men vi mener at en stor fleksibilitet med fokus på Just-In-Time lastning og levering til operationer kan spare både lagermængden af instrumenter, reducere mængden af genbehandlede ventende instrumenter samt allokere præcis de instrumenter, der skal bruges til en operation. Hverken mere eller mindre skal leveres. Ændringer i sortimentet til en ønsket operation kan udføres frem til timer inden, og vil aflaste serviceniveauet i sterilcentralen, såfremt OP kan holde operationsdata up to date. Som note kan indskydes, at på Gentofte Hospital er hørt citat: de klager fra OP over at de ikke får de instrumenter de skal bruge!,..men de får dem de har bestilt Delkonklusion Åbenlyst har der været brugt mange resurser tidligere på at korrigere leverancer, uden at der er foretaget yderligere fra OP. Det betyder øget forbrug af resurser, timer, genbehandling, håndtering, DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 20 af 98

21 hastebehandling, og samtidig et dårligt samarbejde. Automatisering vil bringe alle disse problemer frem i lyset, og efter en ganske kort periode vil man have reduceret genbehandling og fået et andet koncist flow på udvalgte operationer til glæde for alle. Sporene i fremtidens sterilcentral er derfor tidligere visualiseret med 1) Mulighed for komplette vogne til eks. knæ og hofteoperationer 2) Case Cart Vogne (CCV) der lastes med genbehandlede instrumenter til udvalgte og adresserede operationer vha. robotudstyr. 3) Vogne der kan lastes enten med robot og/eller manuelt med instrumenter til akutoperationer der er indløbet i samme minut. En robotinstallation kan under normale omstændigheder håndtere sådanne situationer hurtigere end mennesker hvis den er planlagt til det. Det betyder, at hvis man vil have både mulighed for manuel og automatisk håndtering (plukning), beror det lidt på den menneskelige faktor. Denne projektgruppe ser nr. 2. og 3. som den mest givende ud fra fleksibilitet og økonomi, men ved rigtig mange kontinuerte knæ- og hofteoperationer, kan et ekstra spor med fuldautoklaverbare vogne være en mulighed. Flowet skal bare være af en vis størrelse, og kan kun efter en indsamling af data og økonomisk evaluering retfærdiggøres korrekt. Om man vælger en plastkasse, rist, trådkurv eller lukket eller åben vogn til transport imellem OP og Sterilcentral, kommer an på ønsker, krav og økonomi, samt den generelle løsning der vælges til automatisering for hele flowet. Der skal fremadrettet udvikles/teknologioverføres løsninger fra industrien til løsning af håndteringsopgaverne i forbindelse med transport, håndtering og lagring i sterilcentralerne, og alle muligheder er der i dag. Det kræver dog viden og samarbejde på alle niveauer, tværfaglig tilgang samt forståelse for hospitalernes krav, samt evnen til at føre det ud i livet og nå i mål. Projektgruppen ser det som en meget god løsning at anvende containere til instrumentopbevaring, idet det gør automatisering af håndtering m.m. meget mere enkelt. Vi ser i gruppen 3 størrelser som værende interessante: 1/2 : LxBxH = 300x300x 143 [mm] 3/4 : LxBxH = 300x450x 164 [mm] 1/1 : LxBxH = 300x600x 220 [mm] & 300x600x164 [mm] Grundmålene er nominelle grundmål og variationer i højden kan indpasses i automatiseringsløsninger, men som udgangspunkt bør vælges så få variationer som muligt. Integration af NW emballage vurderes efter behov, ofte med parallel lagring og udlastning. 2.5 Mål og målinger I dette afsnit afdækkes det, hvilke målinger der i dag foretages i sterilcentralen, og hvordan det afgøres om sterilcentralen lever op til fastsatte mål/krav fra kunder og ledelse. Disse faktorer er DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 21 af 98

22 afgørende for, hvordan der i dagligdagen træffes beslutninger og prioriteres således at arbejdet kan tilrettelægges på mest optimal vis. Nuværende målinger som foretages vedr. sterilcentralen i Sønderborg Medarbejdertilfredshedsundersøgelse. Der udføres hvert år en MTU, hvor konklusionen danner grundlag for indsatsområder det følgende år. Herunder er der fokus på sygefravær, hvor der sættes fokus på sammenhængen mellem trivsel og langtidsfriske medarbejdere. Der føres omsorgssamtaler, laves handlingsplaner for hurtig tilbagevenden efter sygdom og sterilcentralen har et specielt højt antal langtidsfriske medarbejdere. Kundetilfredsheds-undersøgelse, gennemføres sporadisk, resultatat 2011 meget positivt. Akkreditering i forhold til den danske kvalitetsmodel. Foretages hvert 3. år. Lønbudget antal lønsumskroner. Driftsbudget pakkematerialer, forbrugsmaterialer, kontorartikler, instrumenter, validering, m.m. Leveringssikkerhed. Her måles antal gange hvor leveringstiden på 24 timer ikke overholdes. Målingen foretages hvert år og er en vurdering fra OP (Vurderingen baseres på OP s overordnede oplevelser og er ikke baseret på faktiske registreringer) Sterilcentralen foretager selv følgende registreringer: Fejlpakning af bakker fejlstatistik fordelt på fejlkoder. Der laves halvårlig intern audit på fejlpakninger. OP registrerer fejlpakningerne løbende. Resultatet er konstant og viser, at der er fejl på < 1% af bakkerne. Kvalitetsdata procesfejl. Der måles løbende på fejl i maskinkørsel og alle maskiner godkendes efter hver kørsel. Ved fejl på en kørsel foretages fejlretning og omkørsel af gods. Arbejdsmiljøcertificering. Der er udarbejdet APV er og disse revideres løbende. Nærvedhændelser indrapporteres og arbejdsulykker indberettes. Sygefravær - der måles på fraværsprocent og antal perioder. Har data til rådighed mht. produktionsvolumener, fordeling mellem varenr. og data vedr. produktivitet (disse anvendes ikke, men ligger i T-doc) Validering af vask + autoklaver 1 gang pr. år. Følgende resultater er målt: Mål Resultat Frekvens Ledelsen Lønbudget Driftsbudget Der forekommer kun mindre afvigelser Årligt Kunden Leveringssikkerhed Meget høj Hvert år DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 22 af 98

23 Eksterne parter Validering udstyr og service OK Årligt Akkreditering OK Hvert 3. år Internt i sterilcentralen Fejlpakkede bakker Ulykker < 1% Ingen Halvårligt (reg. løbende) Sygefravær Sønderborg 2012: 7,75% Haderslev 2012: 7,85% Halvårligt Proceskvalitet Autoklaver: 0,15% Vaskemaskiner: 2% Ved hver kørsel Delkonklusion Ledelsen måler sterilcentralen på budgetoverholdelse, men budgettet er lagt ud fra historik og overordnede rammer og fordelingsnøgler ikke på baggrund af produktionsopgavens omfang. Budgettet omfatter drift, løn og indkøb af ikke special-instrumenter ikke udvikling og investeringer. Kunderne giver en oplevelsesbaseret tilbagemelding på sterilcentralens leveringssikkerhed. Den er ikke baseret på faktiske målinger, dvs. den er letpåvirkelig og yderst subjektiv. Der foreligger aftaler mellem parterne, men heri indgår ingen økonomi. Dvs. der er intet incitament fra kunden til at optimere de fælles processer, da der økonomisk ikke er nogen gevinst. Samarbejdet er baseret på enkeltpersoners personlige relationer og engagement. Det eneste mål - at sterilcentralen garanterer en leveringstid på max. 24 timer følges der ikke specifikt op på. Det er et ganske atypisk kunde/leverandør forhold især fordi manglende målopfyldelse på kvalitet eller levering kan blive et spørgsmål om liv eller død. Eksternt stilles der krav om akkreditering, og denne foretages og følges op af eksterne parter. Det samme gælder validering af udstyret. Internt måles der på medarbejdernes tilfredshed, kvalitet og ulykker. Registreringer foretages og resultaterne synliggøres. Der laves ligeledes handlingsplaner. Der fastsættes ikke synlige overordnede mål, som aktuelle målinger kan relateres til. Der opsamles automatisk driftsrelaterede registreringer (f.eks. produktivitetsmålinger pr. medarbejder, produktionsvolumen pr. tidsenhed m.m.) i afdelingens IT-systemer, men disse målinger anvendes ikke. Generelt er der ikke opstillet mål for Sterilcentralen på baggrund af sygehusets strategi. Dog er kvalitet et nøgleord for sygehuset og dette gælder også for sterilcentralen. Der følges kun sporadisk op på udvalgte præsterede resultater (med undtagelse af MTU). Der arbejdes ikke med mål- og resultatstyring og løbende forbedringer. Dvs. bortset fra kravet om høj kvalitet, som er indgroet hos samtlige medarbejdere, vides det ikke præcist hvad der forventes af medarbejderne i sterilcentralen, og der er således heller ikke nogen motivation til at arbejde for fælles mål, som p.t. ikke kendes DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 23 af 98

24 2.6 Produktionsopgaven Sterilcentralernes produktionsopgave varierer en hel del afhængigt af de kunder der serviceres. Variationen ligger både i volumen og variationen af instrumenterne samt om kunderne er interne eller om der også leveres til andre geografisk beliggende enheder. Nogle har overvejende produktion til planlagte aktiviteter (elektiv) mens andre har en stor mængde akut aktivitet. Disse variationer har medført mange forskellige løsninger til håndtering af produktionsopgaven, og der findes nok ikke 2 sterilcentraler som er ens i Danmark. Der er forskel i de emballager man bruger, den åbningstid man har, måden man håndterer logistikken på, lagring af genbehandlet udstyr osv. Dog kan det konstateres, at produktionsprocesserne grundlæggende er de samme. Det drejer sig om genbehandling af udstyr gennem modtagelse, sortering og forbehandling, vask, pakning, autoklavering og levering til kunden. De efterfølgende beskrivelser og illustrationer er lavet med udgangspunkt i sterilcentralen i Sønderborg Produktionsflowet Processen på sterilcentralen dækker forløbet fra modtagelse af brugt udstyr fra OP (+anskaffelse af nyt udstyr og engangsmaterialer) og hele processen med rengøring, sterilisering og pakning, til steriliseret udstyr igen leveres til kunden. Nedenstående model illustrerer den typiske genbehandlings-cyklus DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 24 af 98

25 Figur 7: Den typiske genbehandlings-cyklus. Udpakning Brugt udstyr transporteres fra OP til Sterilcentralen, hvor det pakkes ud og registreres (typisk med stregkodescannere) DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 25 af 98

26 Figur 8: Modtagelse af brugt udstyr transportvogne. Vask Når instrumenter pakkes ud fordeles de også i forhold til måden de skal rengøres på. Nogle instrumenter skal vaskes i hånden, nogle skal adskilles og andre (typisk instrumenter med svært tilgængelige hulrum eks. instrumenter med slanger på) renses i et ultralydsbad. I alt er der i Sønderborg sterilcentral 1386 instrumenter ud af 3800, som skal forbehandles før vask. Øvrige instrumenter pakkes i en vaskemaskine som samtidig udgør barrieren over til den rene del af sterilcentralen. Vaskemaskinerne valideres før brug, og selve vasken valideres efterfølgende, så man er sikker på at instrumenterne er blevet vasket ved det korrekte antal grader etc DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 26 af 98

27 Figur 9: Håndvask og pakning af vaskemaskine. Figur 10: Tømning af vaskemaskiner DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 27 af 98

28 Efter vask kører instrumenterne automatisk ud fra vaskemaskinen til afkøling i sterilcentralens rene rum. Tjek af instrumenter Her hentes instrumenterne manuelt af en medarbejder og gennemgår et tjek for at sikre at der ikke er nogen form for synlige rester tilbage. Til dette tjek kan der bl.a. bruges lup og særlige lamper. Efter dette tjek pakkes de fleste instrumenter i bakker, mens enkelte skal pakkes enkeltvis. Figur 11: Tjek af instrumenter Pakning før sterilisering Pakningen gøres ud fra specifikke lister oftest også med billeder af instrumenterne hvoraf det fremgår hvordan de enkelte bakker skal pakkes. Figur 12: Pakning af bakker. Bakker og enkelt-instrumenter pakkes herefter i enten poser eller papir, som er særligt egnede til den følgende autoklaveringsproces. De sættes herefter på et stativ der ruller ind i autoklaven, sådan at autoklaverne udnyttes bedst muligt DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 28 af 98

29 Figur 13: Instrumenter pakkes i papir eller poser før steriliseringsprocessen. Sterilisering De klargjorte stativer med bakker og enkeltpakninger kører automatisk ind i autoklaven, som opvarmer instrumenterne, før de igen køres ud denne gang på den sterile side af autoklaven DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 29 af 98

30 Figur 14: Pakkede instrumenter klar til autoklavering Pakning til transport til OP Efter autoklavering skal instrumenterne igen afkøle, og herefter pakkes de. Nogle sterilcentraler pakker direkte til operationssæt, sådan at alle bakker og instrumenter i sættet dedikeres til en bestemt type operation, andre sterilcentraler vælger først at lagerføre varerne, og pakke til operationssæt på DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 30 af 98

31 bestilling. Når operationssættet pakkes tilføjes også engangsartikler. Et operationssæt færdigpakket i en transportvogn er typisk klar dagen før de pågældende operationer er skemalagt. Figur 15: Pakning til transport 2.7 Produktions-strategi Miltenburg Hvis man skal sikre optimale muligheder, for at lykkes med det man gør indenfor f.eks. produktion, skal man bevidst vælge en fokuseret strategi. Valget af strategi bør baseres på de konkurrenceparametre som er vigtigst for netop den type produktion, man arbejder med. Ofte ses det dog, at dette fokus og valg af strategi mangler, og at arbejdet i stedet udføres på baggrund af valg om teknologi, organisering, enkeltstående medarbejderes gode idéer, historisk kulturelle forhold eller lignende. Dette kan DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 31 af 98

32 medføre et mismatch mellem de parametre man gerne vil konkurrere på og det output man får fra sit system. F.eks. hvis man har behandlingstid og fleksibilitet som afgørende parametre, er det ikke en god idé at vælge et system som optimerer omkostninger på bekostning af fleksibilitet. Der er således nogle ønskede parametre og systemer der passer sammen, og nogle der ikke gør. Vælger man forkert, kan det være meget vanskeligt at opnå de ønskede resultater. (Miltenburg, 2005) har udarbejdet en struktureret model som kan guide til valg af det rigtige produktionssystem. Dette værktøj er blevet frit fortolket og simplificeret, således at det i højere grad passer til rammerne for en sterilcentral (se Figur 16). Figur 16: Model for valg af produktionssystem, kilde: Frit tilpasset efter inspiration fra (Miltenburg, 2005) Modellen bruges således: Step 1) det analyseres og bestemmes hvilket produktionssystem der p.t. anvendes, og på hvilket niveau de forskellige Løftestænger er. Step 2) det analyseres hvilke Produktions Outputs der er dominerende på baggrund af kunder og konkurrenter, og herudfra bestemmes det ønskede fremtidige produktionssystem DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 32 af 98

33 Step 3) gabet mellem nuværende niveau på Løftestænger og krævet fremtidigt niveau for at kunne leve op til valg af produktionssystem defineres. Ud fra gabenes størrelse vælges indsatsområder, og forbedringsprojekter udpeges. (Miltenburg, 2005) giver altså en systematisk metode til, hvordan man fokuserer sin strategi, vælger det bedst egnede produktionssystem og identificerer gabet mellem nuværende og ønsket niveau på virksomhedens Løftestænger. Sterilcentralen i Sønderborg er blevet analyseret ud fra denne metode, og resultatet kan ses i Figur 17. Der gives supplerende forklaring til metoden undervejs i analysen Step 1 Sønderborg - nuværende produktionssystem og niveau for Løftestænger Først ser vi på parametrene Produkter og Volumen. Produkter: Der er jo rigtig mange forskellige instrumenter til genbehandling i sterilcentralen, men selve de genbehandlingsmetoder der anvendes er meget begrænsede. Der er adskillelse af instrumenter, ultralyd, manuel vask og manuel lastning af vaskemaskine som forbehandlingsmetoder. Selve vasken er den samme for alle instrumenter. Pakningen varierer mellem enkeltstyks løspakket og pakning af bakke i non-woven. Autoklaveringen er ens for alle instrumenter. Pakning til levering veksler mellem bakker og case carts. Antallet af varianter i genbehandligen og dermed Produkter er derfor middel. Volumen: Variationen i volumen over dagen og ugen varierer en del. Alle instrumentbakker håndteres manuelt af medarbejderne. Det må vurderes, at volumen er middel. Dette skal ses i relation til andre nuværende og kommende sterilcentraler. Herefter vurderer vi parametrene Layout og Flow: Layout og Flow: Det vurderes, at sterilcentralen i Sønderborg er udformet som en kombination af linie og celle layout. Vaskerummet kan betragtes som en celle, hvor instrumenterne gennemløber de passende processer for forbehandling. Et pakkebord er også en slags celle, hvor forskellige bakkestørrelser med varierende indhold pakkes. Vaskemaskinerne og autoklaverne er mere linieflow, hvor alle enheder gennemløber foruddefinerede processer, og de er styrende for flowet i genbehandlingen. Nuværende produktionssystem: Ser vi på modellen, når vi frem til at det nuværende produktionssystem overvejende er et Operatørstyret Linieflow (markeret med rødt i figuren), hvilket indikerer, at det er operatørerne, der bestemmer takten i forløbet, og at flowet for størstedelen af emnerne er regelmæssigt og ensartet. Nuværende niveau på Løftestænger: Et produktionssystem støttes af en række støttefunktioner, her kaldet Løftestænger. Der er 6 i modellen, og disse er som følger: Human Ressource Organisationsstruktur og ledelse Produktionsplanlægning og styring DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 33 af 98

34 Indkøb Procesteknologi Faciliteter. Princippet bag Løftestængerne er, at de alle individuelt eller flere ad gangen kan forbedres. Små forbedringer bruges til at optimere det produktionssystem man allerede har, større ændringer kan gøre et skifte til et alternativt produktionssystem muligt. Niveauet på de 6 Løftestænger er med til at karakterisere hvilket produktionssystem man har, hvor godt systemet fungerer og i hvor høj grad outputs leveres. Der er fire niveauer for løftestængerne: 1. Umoden 2. Gennemsnitlig 3. Moden 4. Verdensklasse. Herefter vil vi vurdere niveauet for løftestængerne i Sterilcentralen i Sønderborg. Human Ressource: Her ligger niveauet på 2. Gennemsnitlig, som er karakteriseret ved at medarbejdere betragtes som en omkostning. De værdsættes i begrænset udstrækning som tænkende individer, og deres kompetencer er forholdsvis begrænsede og ensartede. Organisationsstruktur og ledelse: Også her er niveauet på 2. Gennemsnitlig. Organisationen er hierarkisk opbygget og centralt ledet. Der fokuseres på lønomkostninger, og man er meget afhængig af personalet. Produktionsplanlægning og -styring: Her må niveauet siges at være på 1. Umoden. Der foretages ikke nogen egentlig planlægning, ud over at de enkelte funktioner besættes. Produktionen og ressourceudnyttelsen følges ikke særlig detaljeret. Målet om at levere indenfor 6 timer følges ikke op, og der måles ikke på produktivitet, selvom muligheden foreligger med nuværende datasystem. Indkøb: Niveauet er 3. Moden, idet der samarbejdes forholdsvis tæt med få leverandører. Årsagen til dette er nok regler om centralt indkøb frem for en egentlig strategisk beslutning, men resultatet er et fornuftigt samarbejde med leverandører. Procesteknologi: Niveauet er 2. Gennemsnitlig, da der privært anvendes kendt, afprøvet teknologi, som er udviklet eksternt af leverandører. Omkostningsreduktion er i fokus frem for fleksibilitet eller arbejdsmiljø. Den anvendte teknologi er udviklet bredt, og ikke ud fra den enkelte sterilcentrals specifikke behov. Derfor ligger sterilcentralen lavt i niveau DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 34 af 98

35 Faciliteter: Niveauet er en lille 2 er. Lokalerne er ikke lavet til formålet og er små og ufleksible. De ligger i kælderen og blev tildelt sterilcentralen i mangel af bedre. Som overordnet betragtning ligger niveauet for Løftestængerne på 2. Gennemsnitligt, kun med få afvigelser. Dette er i underkanten af, hvad der kræves, for at drive et Operatørstyret linieflow, og derfor vurderes produktionssystemet heller ikke at fungere optimalt. Dette er helt naturligt, da Løftestængernes niveau og valg af produktionssystem ikke er et bevidst valg men nogle historisk betingede forhold. Denne vurdering kan synes hård og måske lidt uretfærdig, hvis man sammenligner sterilcentralen med andre danske sterilcentraler. I en sådan sammenligning ville den klart ligge over middel. I ovenstående vurdering indgår denne sammenligning ikke. Vurderingen er udelukkende foretaget ud fra de generelle retningslinier for niveauinddeling som anvendes i produktionsmiljøer Step 2 Sønderborg - Produktionsoutputs og fremtidigt Produktionssystem Der er 5 forskellige Produktionsoutputs, som indikerer hvordan man skaber mest værdi for sine kunder: Levering, som bl.a. handler om at levere aftalt mængde til aftalt tid Pris, som hovedsageligt går på pris pr. leveret enhed Kvalitet, som for sterilcentralerne jo betyder, at der leveres de rigtige instrumenter i bakkerne og case cartsene, og at instrumenterne lever op til de strenge krav om sterilitet. Fleksibilitet, som vedrører omstillingsparatheden i sterilcentralen vedr. volumen og typen af instrumenter/forpakninger. Behandlingstid, som er den tid der går, fra urene instrumenter leveres til sterilcentralen, og til de leveres tilbage til kunden igen. Dette punkt er afgørende for kundens planlægning af f.eks. operationer og instrumentbeholdning. Forskellige produktionssystemer understøtter forskellige produktionsoutputs, dvs. man kan ikke forvente at kunne score højt på alle outputs, men må vælge på hvilke man vil fokusere/konkurrere. Dvs. man vælger strategisk, hvilke outputs der skal være Market Qualifiers (MQ) og hvilken/hvilke der skal være Order Winner (OW). En MQ er en parameter, som skal være på niveau med konkurrenternes for at man overhovedet eksisterer på markedet. En OW er den parameter der gør, at man får en ordre i hus. Hvis vi bruger Pris som eksempel. Prisen kan være meget høj på et marked for mærkevarer, hvor prisen ikke spiller en rolle. I dette tilfælde er Pris hverken OW eller MQ. Prisen kan være på niveau, dvs. den er ikke afgørende for hvilket produkt der købes, men den er heller ikke så høj at ens produkt ikke tages i betragtning. Endelig kan Pris være OW, og så er det specielt pga. en lav pris at kunden vælger at købe netop dette produkt. I sterilcentralen i dag er der ikke reel konkurrence, og der måles udelukkende på kvaliteten, som må regnes for det altafgørende output. Faktisk er Kvalitet i dag både OW og MQ for sterilcentralen. Hvis vi DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 35 af 98

36 i fremtiden forestiller os et mere åbent marked for genbehandling, hvor kunden køber ydelsen der hvor den er bedst. Hvilke outputs skulle så være OW og MQ? Kvalitet skal alt andet lige være OW sammen med Leveringssikkerhed. Det er 2 altafgørende parametre for størstedelen af sterilcentralens kunder. MQ skulle være Pris og Genbehandlingstid, hvis vi forestiller os at kunderne reelt skal betale en pris pr. genbehandlet enhed. Så skal prisen være tilfredsstillende, men det er stadig den sterilcentral med den største kvalitet og leveringssikkerhed der vinder ordren. Fleksibilitet har lavest status. Når vi nu har fastlagt hvilke outputs der er vigtigst, og hvordan vi definerer dem, skal vi undersøge hvilket produktionssystem der bedst understøtter vores vigtigste outputs. Hvis vi ser på Figur 17, kan vi se, at det er Produktionssystemet JIT (Just In Time) eller EPL (Udstyr-styret Linieflow). Da Fleksibilitet er meget svært at opnå med EPL og meget tyder på at Fleksibilitet vil spille en større rolle i fremtidens sterilcentral, må JIT (markeret med grønt i figuren) være det Produktionssystem med størst potentiale for fremtidens sterilcentral i Sønderborg. Er der til gengæld tale om meget store genbehandlingsenheder, som der er truffet beslutning om i Hovedstadsområdet, skal man måske overveje EPL i stedet, da dette system egner sig bedst til stort volumen Step 3 Sønderborg - gabet mellem nuværende og fremtidigt niveau på Løftestængerne JIT er karakteriseret ved at kunne håndtere mange produkter, dvs. stor variation i genbehandlingen for et lavt til medium volumen. Layoutet er linieflow, udstyret har generel anvendelse (vaskemaskiner, autoklaver og transportbånd) men der er også specialudstyr. Personalet skal være veluddannet og fleksibelt, organisationen flad og styringen decentral. Lagre søges minimeret, og alle aktiviteter som ikke er værdiskabende fjernes. Generelt kan det siges, at Løftestængernes niveau skal være på min. 3. Moden for at et JIT Produktionssystem kan køres med gode resultater. Da vores analyse viste at Sterilcentralen i Sønderborg er på niveau 2 - med undtagelse af Indkøb - skal der altså markante forbedringer til, hvilket ofte er tilfældet når man vælger at skifte produktionssystem. Vores konklusion baseret på dette strategiværktøj er altså, at vi i Løsningsfasen må igangsætte forbedringsprojekter indenfor områderne HR, Org. og Ledelse, Produktionsplanlægning, Procesteknologi og Faciliteter. I takt med at disse gennemføres kan vi gradvist ændre DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 36 af 98

37 produktionssystem fra Operatørstyret Linieflow til JIT. Figur 17: Foretrukken produktionssystem for sterilcentralen I Sønderborg, kilde: Frit tilpasset efter inspiration fra (Miltenburg, 2005) Manuelle arbejdsgange I afsnittet om Produktionssystemer er der forholdsvis megen fokus på økonomi og ressourceudnyttelse. Vi har også et succeskriterie, arbejdsmiljø, som vi i dette afsnit vil se lidt nærmere på. I sterilcentralerne i dag findes der mange manuelle arbejdsgange. Disse indebærer ofte tunge løft og håndteringer hvilket er en arbejdsmiljømæssig udfordring. Bruges Sønderborg sterilcentral som eksempel, så foretages al transport manuelt i vogne. Når en vogn med urene instrumenter modtages i vaskerummet, tømmes den manuelt. Når vaskestativerne læsses foregår det manuelt. Når bakkerne sorteres, pakkes i papir og lægges i en kurv foregår det manuelt. Når en bakke er autoklaveret, flyttes den manuelt til en vogn. Herunder ses som eksempel, en beskrivelse af dette manuelt belastende arbejde for portøren: DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 37 af 98

38 Der er 6 håndteringer pr. kasse pr. afhentning (kassevægt op til 12 kg). Der er 14 kasser pr. vogn Der bruges ca. 160 grå kasser pr. dag Der foretages ca. 12 transporter mellem de interne kunder og sterilcentralen Dvs. en portør har ca. 960 håndteringer pr. dag (160 kasser x 6 håndteringer). Hvis gennemsnitsvægten er 4 kg, løfter han 960 x 4 kg/dag = kg/dag. Som det fremgår af nedenstående Figur 18, ligger et løft i ¾ armsafstand på over 15 kg i den røde zone, og er kategoriseret som klart sundhedsskadeligt og bør undgås (AT, 2005). Figur 18: Arbejdstilsynets vejledning for vurdering af løft tæt på kroppen (AT, 2005). Løft der foregår i længere rækkeafstand fra ryggen end ¾ armsafstand er ikke omfattet af ovenstående skema, sådanne løft vil normalt indebære risiko for sundhedsskader og bør altid vurderes særskilt (AT, 2005). Med andre ord, når en portør tømmer en vogn med urene instrumenter, foretager han løft som helt tydeligt indebærer en vis sundhedsrisiko og som bør vurderes særskilt. Hertil skal den samlede daglige vægt der løftes vurderes. Ifølge (AT, 2005) skal der foretages foranstaltninger for løftearbejdet, hvis den samlede vægt pr. ansat pr. dag overstider 3 ton pr. dag for løft i 2/4 armsafstand. Portøren løfter næsten 4 ton i gennemsnit. Nedenfor på Figur 19 ses et billede af de vogne som bruges til transport af de grå kasser fra OP til sterilcentralen, og som portøren tømmer og vasker. Heraf fremgår det tydeligt, at ikke alle løft foregår indenfor ¾ armsafstand og i optimal arbejdsstilling, når en sådan vogn skal tømmes DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 38 af 98

39 Figur 19: Transportvogn med urene instrumenter i grå kasser fra OP. Nedenstående flowdiagram indikerer alle de steder i processen hvor der er manuelle løft/håndteringer. Figur 20: Oversigt overarbejdsprocesser med manuelle løft. Lister man processerne fra instrumenterne står urene på afdelingerne, og til de igen står rene på afdelingerne, kræves 14 håndteringer - heraf 8, hvor løft af de relativt tunge bakker indgår. Løft i forbindelse med de grå kasser vurderes dog at være værst, da de kan indeholde flere bakker og fordi der løftes bl.a. fra gulvhøjde og hovedhøjde DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 39 af 98

40 1) Transport fra afdeling til sterilcentral 2) Grå kasse fra vogn til bord 3) Bakker ud af grå kasse 4) Bakker til vaskestativ 5) Vaskestativ køres til vaskemaskine 6) Vaskestativ køres på vogn til pakkebord 7) Bakke til pakkebord 8) Bakke til rullebord 9) Bakke til kurv 10) Skub kurve til transportbånd 11) Kurve trækkes til vogn (efter autoklave) 12) Kurve løftes til vogn/procedurevogn 13) Vogn transporteres til afdeling 14) Kurve fra vogn til stativ på afdeling De med fed markerede håndteringer herover, er håndteringer med manuelle løft af bakker eller kasser. Udover ovennævnte kommer de håndteringer, der er forbundet med klargøring af kurvene og vask af grå kasser. De grå kasser håndteres manuelt. Når de er tømt for urene instrumenter fra OP placeres de på vaskestativ og efter vask samles de med låg på rullepaller. Se Figur 21. Figur 21: De tre billeder viser vaskestativ til grå kasser, kabinetvasker og endelig opbevaring af kasser og kurve på rullevogne klar til brug. Før autoklavering stables kurvene manuelt og klargøres i 3 lag til manuel ifyldning af papirindpakkede bakker, som er klar til autoklavering. Herefter foregår transport til autoklave via transportsystemer, dvs. uden flere manuelle løft Delkonklusion Ud fra disse betragtninger vedr. manuelle arbejdsgange, har vi påvist, at teknologiniveauet vedr. arbejdsmiljømæssige løsninger er lavt. Dette er problematisk, og en af årsagerne til at Løftestangen Procesteknologi scorer relativt lavt. Som nævnt tidligere skal niveauet for næsten alle Løftestænger DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 40 af 98

41 hæves, og hvis manuelle løft og arbejdsgange reduceres er det bestemt et skridt i den rigtige retning. Afsnittet påviser, at selv om ikke alle løft overskrider AT s grænseværdier, så er der mange manuelle og tunge arbejdsgange i sterilcentralerne, som fremadrettet bør forbedres eller afhjælpes med teknologiske hjælpemidler. 2.8 Spild Som en del af kortlægningen af den nuværende situation på sterilcentralen er der udarbejdet en spildanalyse. Spild ses her som alle former for spild, herunder spild af tid og ressourcer, fejl og mangler m.m. Der tages udgangspunkt i Taiichi Ohno s 7 spildtyper (Bicheno, 2010): 1) Transport (flytning og håndtering af materialer og varer) 2) Lager (alle former for lager) 3) Bevægelse (unødig bevægelse relateret til layout og mennesker) 4) Ventetid (Ventetid opstår ofte som følge af manglende flow) 5) Overproduktion (når der produceres for meget, for tidligt eller for en sikkerheds skyld) 6) Overbearbejdning eller ukorrekt bearbejdning (når der skydes gråspurve med kanoner ) 7) Fejl (fejlkørsler, fejlpakninger, fejlleveringer etc.) Hertil kommer også de nyere spildtyper: 1) Spildet ved effektivt at fremstille det forkerte produkt (hvad skaber værdi for kunden?) 2) Spildet ved ubrugt menneskeligt potentiale (mangl. brug af medarbejderes tanker og ideer) 3) Overdreven information og kommunikation (når det er svært at se hvad der er vigtig information) 4) Spild af tid (manglende prioritering af tid og opgaver) 5) Spildet ved at have unødige systemer (computer software, registreringer som ikke bliver brugt m.m.) 6) Spild af energi, vand og naturressourcer (f.eks. spild af begrænsede energi ressourcer) 7) Spildet ved variation (Ifølge Lean filosofien er variation i processerne en af de største fjender) 8) Spildet ved ikke at gøre det færdigt (f.eks. hvis sparet tid ikke udnyttes fornuftigt) 9) Spild af viden (når den dybe tallerken skal opfindes om og om igen pga. manglende vidensopsamling/og -deling) Ovenstående liste over spildtyper skaber bevidsthed om hvad spild egentlig er. Dette hjælper os til at få øje på meget mere spild end blot det traditionelle og åbenlyse. Synliggørelse af spild giver mulighed for optimering gennem reduktion af spildet. Vi har anvendt flere metoder til identifikation af spild, bl.a. Brainstorm i projektgruppen, Værdistrømskortlægning og enkelte tidstudier. Igen er sterilcentralen i Sønderborg brugt som udgangspunkt DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 41 af 98

42 2.8.1 Brainstorm omkring spild Efter en gennemgang af spildtyper lavede projektgruppen en brainstorm omkring spild i sterilcentralen ud fra vores individuelle erfaringer og observationer. Outputs fra vores Brainstorm er kategoriseret og indtegnet i fiskebensdiagram. Det skal bemærkes, at denne brainstorm er første forsøg på at synliggøre og identificere spild og at den er lavet på et tidligt tidspunkt i projektet. Hvis den blev lavet igen og fokus på spildtyperne blev forstærket, ville nye og flere eksempler på spild fremkomme. Figur 22: Fiskebensdiagram over årsager til spild i sterilcentralen Som det fremgår af ovenstående Figur 22, affødes der meget spild pga. eksisterende arbejdsgange og det manuelt prægede arbejde. Også kommunikation står for en væsentlig del af spildet. Spildet kan også i høj grad henføres til en manglende kultur for løbende forbedringer og uklare mål i samarbejdet med kunden Værdistrømskortlægning Værdistrømskortlægning er taget fra Lean-værktøjskassen (Rother, 2003). Det er en metode til kortlægning af informations- og materialestrømme i en dør-til-dør produktion. Kortlægningen foretages for at skabe et fælles billede af en nuværende situation med henblik på at kunne forbedre flow og fjerne spild DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 42 af 98

43 Nedenstående værdistrøm er tegnet i Sønderborg i November 2010 med en standard bakkes gennemløb som udgangspunkt. Figur 23: Værdistrømskortlægning af sterilcentralen i Sønderborg. Kortlægningen er ikke helt fyldestgørende pga. svært tilgængelige data, men det vi kan se er, at den værdiskabende tid er 224 min og den totale gennemløbstid er 387 min. Der er altså en ikke værdiskabende tid som udgør 163 min. Den ikke værdiskabende tid består hovedsageligt af transport, manuel håndtering/flytning og ventetid. Ser vi på en enkelt af processerne, nemlig pakke bakker som udgør 7 min. er der efterfølgende lavet et tidstudie som påviser, at den pågældende dag gik 30% af pakke-tiden med at lede efter de rigtige instrumenter. Dette tal er unormalt højt, pga. særlige forhold i sterilcentralen den dag. Medarbejderne var reduceret pga. sygdom, og der var usædvanligt travlt. Endvidere afprøvede man denne dag et nyt brik-system til sporing, hvorfor alting tog en del længere tid. I December 2011 lavede vi et reelt tidstudie på pakketiden, som viser at den gns. pakketid er 6,25 min. og heraf bruges ca. 3% af tiden til at lede efter instrumenter. På dagen for observationen var belastningen i sterilcentralen særlig lav, hvilket påvirker lede-tiden positivt, men vi vurderer stadig at denne måling er langt mere retvisende end den første DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 43 af 98

44 Overordnet kan det konkluderes, at den totale gennemløbstid kan reduceres ved fjernelse af unødigt og ikke-værdiskabende spild. Især ventetiden, kan reduceres ved etablering af flow Layout Figuren viser det overordnede layout I sterilcentralen I Sønderborg. Pilene illustrerer instrumenternes overordnede vej gennem afdelingen Figur 24: Layout af sterilcentralen i Sønderborg, med angivelse af flowet. Ud fra Figur 24 kan vi se instrumenternes overordnede flow gennem sterilcentralen. Helt overordnet ser flowet rigtig fint ud, men ser vi på nogle opgavers lidt mere detaljerede udførelse giver det et andet billede. Eksempler: 1. I vaskerummet læsses alle urene bakker af på samme bord. Herfra fordeles enkeltinstrumenter til evt. forbehandling og instrumenterne placeres på vaskestativer. Der er ikke noget specifikt flow i vaskerummet som fungerer som en celle med funktionsopdelt layout. Instrumenterne bringes til processen. 2. Der er kun én printer i pakkeriet, som alle pakkere gør brug af. Dette medfører mange unødige skridt eller spild, da der printes labels én gang pr. bakke. Det skal dog i denne forbindelse nævnes, at det er en bevidst beslutning kun at have én printer, da den lille gåtur opleves som DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 44 af 98

45 en forbedring af det daglige arbejdsmiljø. Udfordringen ligger så i at finde en løsning som tilgodeser arbejdsmiljøet og undgår spildtid. 3. Instrumenter, der ikke hører til i en specifik bakke, placeres på den enkelte pakkers bord. Dvs. når en anden pakker mangler dette instrument, må hun lede på de andres borde indtil hun finder det. Dette resulterer i unødige skridt og tid svarende til 3% af den samlede pakketid jvf. tidligere. 4. Enkeltstykspakkede instrumenter pakkes efter behov. Dvs. når en pakker har brug for at enkeltstykspakke, forlader hun sit pakkebord og går hen til det bord hvor denne operation foregår, pakker det hun skal bruge og går tilbage igen. Enkeltstyksbordet står i det ene hjørne af lokalet ikke i midten. Her tages igen mange skridt, og arbejdsrutinen afbrydes ved skift af arbejdsopgave. Enkeltstykspakkede instrumenter udgør i nærheden af 20 % af den samlede produktion. Som det fremgår af Figur 24, indeholder faciliteterne i Sønderborg mange muligheder for et optimalt flow. Dette er dog ikke altid tilfældet, og det er også det billede vi ser i andre sterilcentraler. Der forefindes rigtig meget spild i form af unødig bevægelse og transport. 2.9 Oplevelsesmodellen Oplevelsesmodellen bygger på forskning med særligt fokus på daglige oplevelser. Vi har oplevelser hele tiden, hvor nogle er store og unikke som at springe elastikspring eller blive gift, mens andre er små dagligdagsrutiner som vi reelt ikke anser for at være oplevelser før der måske sker noget uventet, hvor vi bliver bevidste om hvad der foregår. I en arbejdsdag er det typisk de rutineprægede oplevelser der er dominerende, men det betyder ikke at de er mindre vigtige tværtimod er det dem der udgør størstedelen af ens vågne liv. Så i udviklingen af nye arbejdsprocesser, værktøjer, systemer osv. er det meget væsentligt også at se på hvordan de nye tiltag påvirker medarbejderens oplevelser i hverdagen. Oplevelsesmodellen er tænkt som et værktøj til at analysere den nuværende oplevelse, og som grundlag til at skabe nye ideer om hvilke elementer den pågældende oplevelse kunne indeholde Oplevelsens to orienteringer Oplevelsesmodellen bygger på teorien om at en oplevelse kan have to orienteringer. Enten rettet mod et bestemt mål hvor oplevelsen skal føre til at opnå dette mål eller en universel orientering der så at sige er vendt mod alt derfor beskrevet som omni-orienteret. Dermed er den omni-orienterede også åben for hvad der end måtte ske og at følge den retning oplevelsen viser sig at tage. Denne side af oplevelsen er mere rettet mod velvære og er lystbetonet hvis man møder en god ven i boghandelen og beslutter at tage en kop kaffe fordi man ikke har andet man skal nå, så er det den omni-orienterede del af oplevelsen. Den mål-orienterede del af samme oplevelse vil bygge på at opnå noget, og vil eksempelvis være glæden man føler når man endelig finder den bog man har ledt længe efter. Hvis man er meget fokuseret på målet dvs. at den omni-orienterede oplevelse er meget DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 45 af 98

46 dominerende så vil mødet med en ven være forstyrrende for oplevelsen, og reelt en hindring for at nå målet. Er den omni-orienterede oplevelse derimod dominerende vil det være en dejlig overraskelse som man gerne tager imod. I alle oplevelser vil de to orienteringer være til stede samtidig, men med forskellige grader af dominans De fire oplevelseskvadranter Udover de to orienteringer beskrevet i ovenstående, har modellen en sekundær akse der beskriver direkte og afledte aspekter af oplevelsen. De direkte aspekter har med oplevelsen lige her og nu at gøre, mens de afledte har at gøre med oplevelsens udvikling og indgriben i andre aspekter. Den direkte oplevelse er for eksempel når man ser på en globus for at finde ud af hvor et land ligger i forhold til et andet, man drejer på globussen som knirker når den drejer mens man tænker på hvor godt den grå globus passer til den sorte reol. Samtidig hjælper globussen en til at finde det svar man ønsker, og se hvor de to lande er placerede. Set i relation til de afledte aspekter har denne oplevelse udviklet personen man ved nu hvor de to lande er i forhold til hinanden. Samtidig griber den afledte oplevelse ind i andre aspekter; grunden til at man overhovedet skulle finde de to lande er måske at man er ved at planlægge en rejse, og globussen bliver et produkt der åbner for drømmene og tankerne omkring denne rejse, og den bliver det fysiske element der gør at man kan dele oplevelsen med sine venner man kan pege og fortælle om de steder man skal hen. Så de afledte aspekter kan ses som dem, der forbinder denne oplevelse til den næste, ved at den udvikler personen og griber ind i andre aspekter end lige præcis situationen hvor man står og kigger på globussen. De to akser udgør fire kvadranter, beskrevet herunder, som fokuserer på forskellige aspekter af oplevelsen. Den direkte / mål-orienterede kvadrant: Er typisk den nemmeste at arbejde med, og den man i mange tilfælde fokuserer på. Her er alle de aspekter der direkte kan hjælpe personen med at udføre sit arbejde og derved nå det givne mål. Det kan typisk være bedre redskaber, et mere naturligt flow i processerne og lignende. Det er også denne kvadrant der typisk kommer i spil ved bruger-centreret design, hvor man forsøger at skabe forbedringer i forhold til brugerens mulighed for at løse bestemte opgaver. Men en oplevelse indeholder meget mere end det og derfor er det givtigt også at anvende de tre resterende (og ofte negligerede) kvadranter eksplicit. Den direkte / omni-orienterede kvadrant: Har fået meget mere opmærksomhed indenfor de senere år, gennem det større fokus på medarbejder trivsel. Der er disse ting der skaber arbejdsglæde og dagligt velvære, og er oftest forbundet med forholdet til kollegerne og hvordan arbejdspladsen er indrettet, om der er masser af dagslys og udsyn til naturen osv. Den afledte / mål-orienterede kvadrant: Denne har med læring at gøre den afledte effekt af at træne i noget er at man bliver bedre. Dermed bør udfordringerne også vokse, så niveauet af DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 46 af 98

47 udfordringer stadig matcher kompetencerne. Kun hvis der er udfordringer kan man stadig opnå den positive oplevelse af en succes. At træne til en maraton består eksempelvis af mange små løbeture, som hver især kan give oplevelsen af succes, men samtidig er det summen af alle de små ture der ender med en gennemførelse af det større mål. Et andet eksempel kunne være et computerspil hvor sværhedsgraden stiger i takt med at man bliver bedre ellers ville spillet hurtigt blive kedeligt. I arbejdssituationen skal der tages højde for at det ikke er alle udfordringer der er gode så udviklingen af oplevelsen i denne kvadrant skal også fokusere på de gode udfordringer, og på at fjerne dårlige udfordringer. Udover den personlige succes er der også aspektet af at synliggøre succesen for andre. Det højere mål i denne sammenhæng handler også om professionelle værdier, og den fælles vision der giver jobbet mening. Den afledte / omni-orienterede kvadrant: Den sidste kvadrant handler om velvære i et større perspektiv det vil sige hvordan hver enkelt oplevelse kan være en del af noget der akkumuleres til større velvære. Ergonomi kan godt henføres til denne kategori fordi en enkelt oplevelse med en dårlig arbejdsstilling måske ikke giver smerter, men hvis der er flere lignende oplevelser, kan de resultere i dårligt helbred og fysiske skavanker der i sidste ende giver smerter. De to afledte kvadranter er ofte dem der er sværest at arbejde med. Det er som tidligere nævnt de afledte aspekter der binder oplevelser sammen og udvikler personen Anvendelse af modellen Modellen kan bruges til at skabe et overblik over de væsentlige aspekter i den oplevelse man ønsker at beskrive og designe ud fra, og hermed et grundlag til den følgende idegenerering. I dette tilfælde blev modellen først anvendt som en analysemodel, hvor der blev lavet en brainstorm omkring hvilke aspekter man har oplevet i arbejdsprocessen på en sterilcentral, og dernæst som grundlag for idegenerering med udgangspunkt i spørgsmålet: Hvordan kan vi forbedre eller styrke den gode oplevelse i arbejdet på sterilcentralen? Der skal tages højde for at den er udfyldt som sekundær model, da den er lavet ud fra gruppens oplevelser og observationer på stedet, i stedet for at være lavet af/med de ansatte på sterilcentralen. En efterfølgende inddragelse af de ansatte med henblik på at verificere eller diskutere de elementer gruppen har fundet frem til i dens arbejde med modellen ville uden tvivl være givtig. Nedenfor ses den model gruppen lavede, hvor den indre, hvide del, angiver de identificerede aspekter af de fire oplevelseskvadranter, og den ydre, blå del, angiver nogle af de ideer som opstod på baggrund af analysen og gruppens efterfølgende brainstorm DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 47 af 98

48 Figur 25: Oplevelsesmodellen udfyldt af projektgruppen med fokus på arbejdsoplevelsen på en sterilcentral. Udvikling af 4 koncepter på basis af de fire kvadranter For at konkretisere denne idegenerering yderligere og gøre det mere tydeligt hvad ideerne kunne munde ud i blev der udviklet fire koncepter på baggrund af de fire kvadranter. Disse koncepter illustrerer også forskellene på de fire kvadranter, men må ikke ses som endelige løsninger nærmere eksemplificeringer DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 48 af 98

49 Koncept#1: Direkte/Mål: Første koncept er tænkt som en hjælperobot, der kan løfte og tranportere bakker med instrumenter. Robotten har hjul og kører på gulvet efter bestemte mønstre, og er lavet sådan at den registrerer forhindringer og sørger for ikke at stå i vejen. Den kører mellem bestemte stationer, så den f.eks. registrerer en klarmelding af en bakke der er vasket, henter denne bakke, og afleverer den ved et arbejdsbord hvor bakken skal tjekkes. Efter tjek klarmelder medarbejderen bakken, hvilket gør at robotten kommer og flytter den til den næste proces. Dette koncept bygger på den direkte/mål orienterede oplevelse, og fungerer reelt som en hjælpende hånd for medarbejderen, i de opgaver der skal løses. Samtidig kunne klarmeldingsfunktionen gøre at robotten kunne give tilbagemelding på afhentet bakke, så medarbejderen bliver bekræftet i, at opgaven er løst korrekt. Det er nogle af de væsentlige aspekter i denne kvadrant at udføre opgaver og opnå en følelse af succes. Koncept#2: Afledt/Mål: Det næste koncept er tænkt som et computerprogram, formentlig anvendt på touch-skærme, der kunne være tilknyttet forskellige arbejdsstationer. Dette program følger medarbejderens udvikling, med fokus på hvilken udvikling medarbejderen selv ønsker, og hvordan man kan tilrettelægge opgaver og motivere medarbejderen til at følge den udvikling. Det er en måde at opbygge medarbejderens erfaring og kompetencer både personligt og i teams. Dette program skal også støtte op om en fælles målsætning, og det skal tydeliggøre de værdier der ligger i sterilcentral-arbejdet, sådan at den større vision med arbejdet bliver et fælles mål. Tanken er, at man på den måde kan være med til at skabe en forbedringskultur på arbejdspladsen, som gør at man deler succes-oplevelser og skaber fælles succesoplevelser, og derved giver arbejdet større mening. Denne mening og succeserne synliggøres også udadtil, så man kan opnå en anerkendelse af jobbet og vigtigheden af sterilcentralen blandt kunder og samarbejdspartnere. Denne kvadrant har fokus på mening at føle man udvikler sig imod et større mål, at ens daglige indsats betyder noget, og at man får anerkendelse for det. Koncept#3: Direkte/Omni: Det tredje koncept er tænkt som arbejdsstationer med høj grad af fleksibilitet. Disse stationer er designet til at skabe mere enkelhed og visuel ro på arbejdspladsen. Der er rum til de ting man har behov for, i et system som kun gør de fornødne ting tilgængelige. Fleksibiliteten består i,. at man kan have individuelle arbejdsstationer med afskærmning, hvis det er det man har behov for, og man kan have mere interaktion med kollegerne uden afskærmning, hvis det er det man ønsker. De kan også sættes op til at fungere som samarbejdsstationer. Selve opsætningen af stationerne samt til- eller fravalg af afskærmning skal ske let og hurtigt. Afskærmningen kunne samtidig fungere som touchskærme, der kan gives et personligt præg med billeder eller kontakt til familien gennem en facebook DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 49 af 98

50 lignende applikation, der kan fravælges eller nedtones i situationer hvor det bliver forstyrrende. Arbejdsstationerne skal designes i lyse farver (primært hvid) og med et enkelt formsprog, der medvirker til at skabe et lyst, ryddeligt og behageligt arbejdsrum, hvor man hurtigt kan skifte mellem social interaktion og individuel fordybelse. Denne kvadrant handler om velvære, og hvordan det umiddelbare rum omkring os og interaktionen/kommunikationen med kolleger influerer på oplevelsen. Koncept#4: Afledt/Omni: Fjerde koncept har at gøre med velvære, der favner bredere end den situation man lige står i. Her er der fokus på at skabe gode relationer imellem kolleger, herunder at man drager omsorg for hinanden, opnår gensidig respekt både mellem kolleger og udadtil, og får en personlig tilknytning til kolleger og arbejdsplads. Det fremgik af samtaler og interviews med de ansatte, at velvære på sterilcentralen som arbejdsplads, handler meget om relationerne mellem kollegerne. En forslag til et koncept der kunne understøtte dette kunne være en interaktiv opslagstavle, der på en simpel måde kunne synliggøre nogle relationer og personlige interesser. Det interaktive kunne bestå i at tavlen kunne foreslå bestemte koncerter, hvis en medarbejder f.eks. har angivet en interesse for musik. Medarbejderen kan så vælge at angive den foreslåede koncert som muligt kollega-arrangement, som øvrige kolleger kan melde sig på. Tavlen kunne også indeholde informationer om hvem de forskellige personer matcher godt fagligt, så den kunne foreslå arbejdsteams osv. Derudover er åbenhed og følelsen af at man ved hvad der foregår på arbejdspladsen også tryghedsskabende så faglige informationer af forskellig art kunne også indgå. Denne kvadrant vil også gribe ind i det personlige, hvilket gør at man kan komme tættere på privatsfæren end nogle måske ønsker, så man skal være varsom med at det faglige og personlige ikke smelter for meget sammen. Men personlige relationer vil altid være af stor betydning på en arbejdsplads, så det er et relevant aspekt at tage med i overvejelserne hvad enten det så skal nedtones eller styrkes. De her beskrevne koncepter kan være inspiration til fremtidige løsninger, der kan bidrage på hver deres måde til at skabe gode arbejdsoplevelser i fremtidens sterilcentral Delkonklusion Gruppen har gennem brug af oplevelsesmodellen sat fokus på de oplevelser de ansatte på sterilcentralen har, og hvordan man kan påvirke deres oplevelser i både god og dårlig retning. Den udfyldte model, vist i ovenstående afsnit, anskueliggør de aspekter af arbejdsoplevelsen der ses som vigtige, baseret på gruppens observationer og samtaler med de ansatte. Her er det meget tydeligt, at det ikke kun handler om at forbedre arbejdsdagen ved f.eks. at eliminere tunge løft, men også at det i høj grad handler om relationerne mellem medarbejdere, mulighed for både social interaktion og individuel fordybelse, at styrke de ansattes professionelle stolthed samt at sikre at arbejdet fortsat indeholder de gode udfordringer, der bidrager til daglige succesoplevelser og en mere spændende arbejdsdag DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 50 af 98

51 Disse aspekter bør inddrages, når man arbejder på nye løsninger og som de beskrevne koncepter viser, kan brugen af modellen også lede til nye løsninger i sig selv. I det foregående afsnit er koncepterne dog brugt i den analyserende rolle for at uddybe hvad hver kvadrant nærmere står for, og at eksemplificere den indsigt brugen af modellen har givet gruppen SWOT Efter at have analyseret og skitseret den nuværende situation i sterilcentralen, laves en SWOT analyse på den nuværende situation i Sønderborg sterilcentral. Resultatet ses i Figur 26. Stærke sider (Strengths) - Fleksibilitet i produktvarianter - Kvalificerede medarbejdere - Høj produktkvalitet (få fejl) - Prioritering af ordrer (hasteordrer) - Høj sporbarhed (ikke komplet) - Fleksible og servicemindede medarbejdere - Synlig og engageret 1. linie ledelse Intern situation Svage sider (Weaknesses) - Maskinpark kan være flaskehals - Modtagelse (risikofyldt arbejdsmiljø) - Fysisk arbejdsmiljø ( manuelle processer og løft) - Uens belastning - Ventetid /spildtid Muligheder (Opportunities) - Fleksibel produktionskapacitet (mulighed for nathold el.lign) - Kundetilpassede her-og-nu ordrer - Vidensdeling mellem OP og sterilcentralen vedr. indkøb - Teknologi (mulighed for ny teknologi) Ekstern situation Trusler (Threats) - Manglende ressourcer - Organisation og kultur (lav forandringsparathed) - Mgl. kommunikation/planlægning med OP (kunden/leverandøren) - Indkøb af instrumenter uden accept fra sterilcentralen (der ikke kan rengøres) - Ingen økonomisk binding mellem OP og sterilcentral (gratis genbehandling og dermed intet incitament for forbedringer hos kunden/op) Figur 26: SWOT analyse for sterilcentralen I Sønderborg En af sterilcentralens absolut stærkeste sider er medarbejderne, som gennem deres engagement og ansvar gør det muligt i dag at gennemføre den daglige produktion i høj kvalitet, dvs. med ganske få fejl, og med en høj grad af fleksibilitet over for kundernes ønsker og behov. Kvalitetsniveauet og kunden er i centrum DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 51 af 98

52 Af svage sider kan nævnes det dårlige fysiske arbejdsmiljø - især i modtagelsen, hvor der arbejdes med urene instrumenter og mange tunge løft. Det er også en ulempe, at produktionen sker meget ujævnt med travle perioder / ventetid til følge. Maskinparken er flaskehalsen. Sterilcentralens muligheder ligger i et øget samarbejde med kunden, bl.a. vedr. indkøb af instrumenter, men også i det daglige kunde/leverandør forhold. Som nævnt tidligere er maskinparken flaskehalsen og derfor kan kapaciteten øges ved at udvide åbningstiden (dette er der også set eksempler på løbet af projektperioden). Arbejdsprocesserne er i dag overvejende manuelle og præget af tunge løft. Dette åbner op for tilførsel af automatiseringsudstyr til de processer, hvor medarbejderens opgaver kan erstattes af teknologi. Sterilcentralens største trussel, er det manglende økonomiske incitament i samarbejdet omkring genbehandlingen mellem kunden, ledelsen og sterilcentralen. Hvis produktionen i sterilcentralen skal forbedres, må dette ændres. Således skal også kommunikationen mellem sterilcentralens grænseflader forbedres markant. Kulturen og holdningen i forhold til sterilcentralens rolle må også forbedres. Det skal tilstræbes, at sterilcentralen opnår status som ligeværdig leverandør og samarbejdspartner. Ovenstående SWOT er udarbejdet for sterilcentralen i Sønderborg, men det er vores overbevisning, at analysens hovedtræk også er gældende for landets andre sterilcentraler. Det kan konkluderes, at der skal værnes om sterilcentralens medarbejdere og deres fysiske arbejdsmiljø bør forbedres via teknologiske løsninger. Grundigere relationer til kunder og ledelse bør opbygges og der skal arbejdes med sterilcentralens overordnede status Datagrundlag Afsnittet datagrundlag har til formål at beskrive det datagrundlag, som ligger til grund for f.eks. ITløsninger og systemer til brug i Den Fuldautomatiske Sterilcentral. Afsnittet beskriver de forskellige objekter som kan være relevante i datasammenhæng, og giver konkrete eksempler på datatyper, som der skal tages højde for i forbindelse med design af systemet. Det afdækkede datagrundlag, er udarbejdet som en minimal objektorienteret analyse. En objektorienteret analyse er en metode, som bruger objekter til at beskrive fænomener i edb-systemets omgivelser (Mathiassen et al., 1998). Et objekt kan i forbindelse med en objektorienteret analyse være et komplekst begreb, da det kan dække over en lang række elementer både konkrete fysiske elementer og abstrakte elementer som defineres efter opgaven. Et objekt defineres via objektets identitet, kategori (og underkategori) og adfærd. Med baggrund i at forstå sammenhængen i datagrundlaget er det valgt kort at forklare, hvad et objekt er, og hvad objektets identitet, kategori (også kaldet klasse), tilstand og adfærd har af betydning for systemet DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 52 af 98

53 Objekter Objekter kan i forbindelse med Den Fuldautomatiske Sterilcentral være eksempelvis et konkret fysisk objekt som et instrument eller en instrumentbakke eller et mere abstrakt begreb som f.eks. en proces som tømning af en instrumentbakke. Et objekt er en basal enhed, der danner grundlag for objektorienteret analyse, og som har sine egne data. Objekter bruges som et overordet betegnelse til at definere betydning og sammenhænge mellem begreber indenfor systemets problemområder. Vidt forskellige eksempler på objekter, som findes i forbindelse med en sterilcentral, kan være: Fysiske genstande Lokaler, steder og placeringer Processer og funktioner Personer Objektets identitet Ud fra ovenstående viden om objekter, vil det ligeledes være nødvendigt at vide, hvordan man differentierer de forskellige objekter fra hinanden. Det vil være oplagt at give de enkelte objekter navne, hvilket gør at det er muligt at differentiere eksempelvis ens instrumenter fra hinanden. Dette gøres i forbindelse med et IT-system, og navnet kaldes i denne sammenhæng dog i stedet for et ID. Der findes forskellige typer af ID, men det vil i forbindelse med brug af ID, på alle objekter i en sterilcentral, være fordelagtigt at bruge det der kaldes Unikke ID. Unikke ID har som navnet beskriver, den fordel at kun det enkelte objekt i systemet har præcis det navn. At bruge Unikke ID er relevant, eftersom det kan være af væsentlig karakter, eksempelvis hvor gammelt det enkelte objekt er, eller hvor objektet kommer fra. Kategori og underkategorier (klasse og subklasse) For at vide hvor objektet kommer fra, og dermed hvad objektets historie er, identificeres det i Figur 27: Eksempler på fysiske genstande som tillige betragtes som dataobjekter DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 53 af 98

54 systemet vha. det der kaldes en Kategori. En kategori skal ses som en form type objekterne beskrives af, eksempelvis hvis en saks er objektet tilskrives det kategorien instrumenter. Det er yderligere muligt at inddele kategorierne i underkategorier. At opdele kategorierne i underkategorier kan eksempelvis være at opdele instrumenter, således at kategorien instrumenter indeholder underkategorierne saks, skalpel osv. Det er i forbindelse med brugen af kategorier og underkategorier ligeledes muligt at benytte sig af unikke ID. Den unikke ID vil blot omfatte en hel kategori eller underkategori som eksempelvis er af underkategorien saks. Kategori Instrumenter og behandlingsudstyr Engangsartikler Instrumentbeholder Maskiner Lokaler, steder og placeringer Eksempler på underkategori Saks Skalpel Tang Pincet Klemme Sug Kanyle Sprøjte Tråd Serviet Instrumentbakke Instrumentcontainer Transportkasse Case cart Transportvogn Transportsystem Transportbånd Vaske- og tørremaskine Autoklave Robot Scanner/system-terminal OP (operationsstue) eller afdeling Skylderum Vaskerum Pakkerum Sterillager Depot Hylde på lager eller i depot Operationsgang DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 54 af 98

55 Processer og funktioner Personer Rengøring Vask og tørring Pakning og inspektion Autoklavering Lagring (indlagring og udlagring) Anvendelse (i behandling) Transport og forsendelse Kontrol og validering Patient OP-personale Sterilcentral-medarbejder Portør Servicemedarbejder Systembruger Tilstand og adfærd Objekters tilstand karakteriserer, hvilken tilstand et objekt befinder sig i eller har samt hvilke mulige tilstande det kan have. Tilstand kan f.eks. afspejle om instrument er rent eller urent. Mere komplekse tilstande over tid kan f.eks. afspejle, hvornår et objekt var på et givet sted og i hvilken tilstand det var på et givet tidspunkt. Adfærden bruges til at beskrive objekters funktionalitet, hvilket kan påvirke tilstanden. Tilstande og adfærd beskrives ikke nærmere i denne rapport Eksisterende teknologi til håndtering af manuelle processer Når der ses på de behov en sterilcentralen har, findes der forskellige teknologiske løsninger, som kan være med til at lette eller automatiserer arbejdsprocesserne i forbindelse med håndtering af de enkelte processer. I dette afsnit ser vi lidt nærmere på hvilken eksisterende teknologi der med relevans kan anvendes i en sterilcentral. Modtagelse af urent gods Sterilgods modtages i dag retur i vogne lastet med kasser, kurve eller riste med instrumentcontainere. Der findes ikke nogen standard teknologisk løsning, som er placeret i en sterilcentral til tømning. Der er i DEFU-STEPP regi arbejdet med en robotløsning i et af delprojekterne. Der findes også en maskinfabrik, Vest-Tech ApS, som har udviklet en tømningsenhed (Steriloader) til tømning og lastning af skabe, men den er endnu ikke solgt på markedet. Med andre ord, håndtering af indholdet af skabe og vogne foregår manuelt, hvilket betyder at kasser og containere skal åbnes manuelt, og bakker, skåle m.m. skal udtages manuelt. State of the Art, indenfor intern transport i vaskerummet, er i dag rulleborde/vogne til manuel transport af vaskeindsatse og gods mellem vaskeborde, forbehandlingsstationer og vaskemaskiner eller indlastningssystemer til disse. Førnævnte rulleborde/vogne varierer i automatiseringsgrad, hvilket afspejler de investerede resurser i udstyret. Eksempelvis forefindes vogne med enten manuel eller DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 55 af 98

56 elektrisk pumpe for højdejustering. Det er samme tendens for eksempelvis containere, hvor der i lågene er ventiler, pakninger og visse typer filtre, der skal udtages. På nogle typer containere er der filtre der skal skiftes, og på andre skal de adskilles. Der er til dato ikke produceret eller markedsført udstyr til at udføre disse opgaver på en automatiseret måde. Den manuelle udtagning af instrumenter fra bakkerne er heller ikke automatiseret i dag, og er desuden et risikofyldt arbejde med risiko for stikskader og infektion. Der er forsøgt metoder til identifikation og udtagning af instrumenter fra bakkerne, men til dato er ingen brugbare løsninger tilgængelige. Transportsystemer (transportbånd eller anden automatisk distribution) er d.d. ikke kendt i anvendelse i vaskerummet i Danmark. I større sygehuse i Vesteuropa findes eksempler på delvist automatiserede sterilcentraler, som er opbygget efter et produktlinjeprincip, som man kender fra bilindustrien. Løsninger virker dog til at være dyre og ufleksible, da defekter et sted på linjen affekterer hele produktionslinjen. Der kan ved ændrede bygninger og layout måske tænkes AGV eller transportbånd ind i fremtiden klargøring. Systemer der evt. kunne hænge i loftet ville også være en mulighed. Den almene vurdering af det nuværende teknologiniveau er, at de eksisterende teknologier og mangel på samme, ikke har forandret sig i mange år. Ved store instrumentmængder er der behov for at tænke fremadrettet med bedre arbejdsmiljø, bedre kvalitet og større produktion med de samme hænder, idet teknologien åbner for en forandring. Det er vores opfattelse, at der kan overføres rigtig meget industriel teknologi til at løse opgaverne i vaskerummet. Der skal dog tages hensyn til hygiejnisk design, rengøring etc. samt standarder for området. Pakning Vaskeindsatse modtages på rulleborde/vogne direkte fra vask eller fra udlastningsbaner. Vognene fungerer og er i princippet udformet som dem vi finder i vaskerummet. Udtagning af bakker med instrumenter og individuelle instrumenter foregår manuelt. Instrument containerne udtages manuelt fra vaskestativerne. Også hele håndteringen af containerne, herunder montering med pakninger og filtre, foregår manuelt i dag. Der er således ingen distribution af instrumentbakker, instrumenter og containere i dag. Kurve eller riste til at lægge indpakkede instrumenter i håndteres også manuelt DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 56 af 98

57 Figur 28: Indlastningsløsning, som pakker case carts med instrument containere udviklet i DEFU-STEPP-projektet. Indlastning til autoklaver eller indlastningssystemer til disse, foregår ofte med de samme vogne/rulleborde som anvendes efter vask. Samme princip anvendes til at returnere vaskeindsatse til klargøringen. Sønderborg Sterilcentral har for at forbedre arbejdsmiljøet, fået etableret delvise transportbaner i pakkeriet, der skal afhjælpe og minimere tunge løft for medarbejderne. Figur 29: Transportbånd i pakkeområdet i sterilcentralen på Sønderborg Sygehus. Den midterste sektion kan køre sidelæns på skinnen i gulvet og transportere stativer til autoklavering DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 57 af 98

58 I Jonsuu i Finland er der i vid udstrækning foretaget integration af transport og håndtering rundt i alle sterilcentralens områder i pakkeriet. I lagringen er der etableret en lang rullebane til at akkumulere kurve med instrumenter i NW indpakning. Der er her dog manuel lagring og plukning som Akerhus og GeH før etablering af demonstrationsprojektet med lagersystemet. Figur 30: Robot til udlagring og losning på Gentofte Hospital. Sterilt lager og rent område Efter autoklavering anvendes i dag udlastningsbaner, hvor den sidste afkøling foregår. Der er kun et fåtal af sterilcentraler, der i dag har distribution til lagring, som foregår automatisk. Normalt vil personalet inspicere godset efter autoklavering og manuelt køre det til lagerreol, hvor det manuelt lagres eller pakkes i transportvogn til videre fordeling til afdelingerne OP, ambulatorier etc. Figur 31: Automatiserede interne transport og logistikløsninger: Gulvkørende AGV'er - automated guided vehicles (øverst til venstre), truck (øverst midtfor), mini-mono-rail system (øverst til højre), IHL - intelligent hospitalslogistik - integreret lager og transport-konceptløsning (nedest til venstre), AutoStore mini-transport-robot anvendt i IHL-koncept (nederst til højre) DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 58 af 98

59 På Gentofte Hospital udtages godset manuelt fra autoklaveindsatse og indlastes i et lager system ( kaoslager med pladser, der kan dedikeres til specifikke instrumenter med hurtig og let adgang til disse i akut tilfælde). Den tomme autoklaveindsats returneres automatisk via transportbane til pakkeriet igennem en sluse. Ligeledes foretager en robot læsningen af case cart vogne via hospitalets ordresystem. De fyldte vogne leveres ud til kontrol og forsendelse før elevator op til OP. Lagersystemet forsynes og holdes ved lige ved manuel indlastning fra operatører, der genererer standardkurve med standardsortiment af artikler til varierende operationer. Figur 32: Eksempler på lagerløsninger for sterile varer: Sterillager på Gentoft Hospital (øverst), miniload lager (midtfor til højre) og vertikalt karusellager/hyldeautomat (nedest). På andre hospitaler foregår hele plukning af artikler, kurve, bakker og containere manuelt, og indlastning i transportvogne ligeledes manuelt. Logistik og transport Indenfor området intern transport af gods i sterilcentral, er der pt. ikke udviklet noget udstyr som state of the art ud over vogne/borde nævnt i ovenstående afsnit. Deciderede transportbånd/ systemer som nævnt ovenfor er kun set i Jonsuu og i Sønderborg, samt internt i lagersystemet hos DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 59 af 98

60 Gentofte Hospital. Gentofte har transportbaner imellem de enkelte områder klargøring-pakkeristerilopbevaring til at returnere til lavere hygiejnekrav af indsatse til autoklaver og vaskemaskiner. Tidligere i det gamle sygehus i Esbjerg har der så vidt vides været rullebaner til at modtage gods efter autoklaver. På Hvidovre Hospital, som er det eneste danske hospital, der er udstyret med at fuldautomatisk internt transportsystem, afleveres container-vogne med urent udstyr ved sterilcentralen og rene containervogne med rent/sterilt udstyr opsamles og transporteres væk fra en ren sektion. Transportsystemet på Hvidovre Hospital er i dag 30 år gammelt mono-rail system, men ikke desto mindre et godt eksempel på, hvordan transport bør automatiseres i et moderne hospital. Til ekstern transport, er der i dag udviklet adskillige fabrikater af skabe og vogne i åben og lukket udførelse, afhængig af om det er til transport i sterilt område eller behovet er en tertiær emballering, der kan sendes ud af huset. Alle vogne på Gentofte, lastes i dag manuelt med store mængder løft og håndtering til følge, og ser man på Arbejdstilsynets krav i den forbindelse, ligger det ikke kun i det grønne område. Der er med andre ord behov for ny udvikling af udstyr her. Der mangler nye selvkørende løsninger eller helt nye metoder for at give bedre arbejdsmiljø, forbedre eller fastholde sporbarhed, bedre fleksibilitet og produktivitet samt bedre hygiejne DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 60 af 98

61 Figur 33: Det 30 år gamle fuldautomatiske mono-rail transportsystem på Hvidovre Hospital er et godt eksempel på, hvordan automatisering kan anvendes på hospitalerne. Delkonklusion for eksisterende teknologi i sterilcentralerne. Der er ikke de store mængder automatiseret teknologi udviklet som standard i sterilcentralerne, og der er store opgaver og udfordringer at løfte, både økonomisk og teknologisk i forhold til at få integreret nødvendigt design og hensyntagen til standarder for hospitaler og sterilcentraler. Der er mange muligheder for at indføre arbejdsmiljøforbedrende og procesoptimerende automatiseringer, og det skønnes, at det bliver de fysiske og økonomiske rammer i fællesskab, der fremadrettet vil styre denne udvikling. Det skønnes dog også, at det er muligt med en forholdsvis overkommelig indsats og ændring i specifikationer og især håndværksmæssig udførelse, at fleste leverandører af udstyr til både den farmaceutiske industri samt levnedsmiddelindustrien kan levere udstyr, der kan matche kravene til en sterilcentral. Det gælder både rullebaner, transportbånd og AGV er. Selvfølgelig er der krav til software og elektrisk udrustning, som både afhænger af hospitalet og miljøet. De store udfordringer ligger både i valget af komponenter og finish samt kravene til hygiejnisk design, der giver rigtig gode udfordringer pga. den måde der må kunne gøres rent på i en sterilcentral (en fnugfri klud med 32 rene sider, samt specialstøvsuger med HEPA filter i nødstilfælde). Driftsstabilitet DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 61 af 98

62 der kan påvirke patientsikkerhed er et must, og at udstyr kan by-passes af personalet ved akut manuel håndtering. Selve autoklavering og vaskeprocesserne ser vi i projektet ikke som en del af denne rapport, idet det er state of the art med hele valideringsdelen, som er indarbejdet og krævet i forbindelse med processerne Sporbarhedssystemer Sterilcentralen i dag er utænkelig uden et instrument sporbarhedssystem. Instrument sporbarhed er en essentiel del af den kvalitetssikring, der foretages omkring instrumenter, processer og flow, som sterilcentralen forestår. Sporbarhed har været en del af sterilcentralens ansvar, så længe sterilcentraler, som vi kender dem i dag, har eksisteret. Hvordan sporbarheden løftes, har udviklet sig gennem tiden, og kan forventes at gennemgå yderligere udvikling efterhånden som nye teknologier kommer til, modnes og bliver tilpasset sterilcentralens behov DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 62 af 98

63 Figur 34: Eksempler på anvendelse af et traditionelt papirbaseret sporbarhedssystem, hvor instrumentpakker mærkes med dato og batchnumre samt medarbejder og holdbarhedsdato på etiketter. Pakkesedler med indhold af instrumentpakker vedligeholdes typisk som elektroniske dokumenter for hver type bakke eller kit Traditionelle papirbaserede sporbarhedssystemer Traditionelt har instrumentsporbarhed været implementeret som papirdrevne systemer. Papirdrevne sporbarhedssystemer anvendes stadig i Danmark i dag, på ældre eller mindre sterilcentraler. Sporbarheden i de papirdrevne systemer er implementeret omkring instrumentsæt og instrumentbakker, så sporbarheden ikke går på de enkelte instrumenter, men på instrumentsættet/ bakken og kun indirekte på instrumenterne. Det må dog siges, at papirdrevne instrument porbarhedssystemer i praksis ikke lever op til kvalitetskravene i de nye standarder i dag, og at disse kun kan anvendes, hvis der er lavet handlingsplaner, der sikrer indførelse af IT-baserede sporbarhedssystemer. Eftersom der findes sygehuse verden over, som praktiserer papirdrevne sporbarhedssystemer, vil der også være virksomheder, som udbyder denne type af systemer. Et par af disse er eksempelvis Opitek, DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 63 af 98

64 som udbyder alt fra labels til dokumentationsskemaer, og Meditrax som udbyder både papirdrevne og it-baserede sporbarhedssystemer ( og Moderne IT-baserede sporbarhedssystemer I moderne sterilcentraler er instrument sporbarhedssystemer implementeret vha. IT-systemer, som viderefører traditionen fra de papirdrevne sporbarhedssystemer ved brug af forskellige teknologiske elementer, så som elektroniske registreringer, stregkoder eller RFID og skærme. Sporbarhed i en moderne sterilcentral er et komplekst system, som der stilles mange krav til og som skal kunne håndtere mange forskellige objekter såvel som processer. Et lille udsnit af de objekter et ITbaseret sporbarhedssystem skal kunne håndtere er eksempelvis: Instrument-container/kassetter Identifikationstags (stregkoder eller RFID-tags) Indlægssedler fra OP og elektroniske meddelelser Instrumentbakker Engangsartikler Instrumentsæt og pakker pakket i papir Elektroniske opskrifter og pakkesedler (indholdslister) Skærmbilleder med fotografier og indholdsoversigt Elektronisk kvittering eller underskrift vha. stregkodeskanning Elektronisk registrering/logning af autoklavekørsel, vaskemaskinekørsel, mv. Elektronisk lagerstyring Vedligeholdelse af opskrifter eller pakkesedler til instrumentsæt Statistik og rapporter omkring drift og lagerbeholdning Planlægning af produktion og/eller integration med operations- og behandlingsplanlægning Integration med elektroniske patient journalsystemer (EPJ) DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 64 af 98

65 Figur 35: Elektronisk IT-baseret sporbarhedssystem, som anvender stregkoder og stregkodescanning til identifikation af fysiske genstande, som instrumentpakker, instrumentbakker samt proces-trin i form af stregkoder, som kan scannes fra seddel ved arbejdsstation. Lagerplacering identificeres også ved hjælp af stregkode på lagerreol. Ovenstående opremsning er, som sagt ovenfor, kun et meget overordnet eksempel som kan indikere at ikke nok med at systemet kender de forskellige objekter, det skal ligeledes kende hele historikken for det enkelte objekt Eksisterende IT-baserede sporbarhedssystemer IT-baserede sporbarhedssystemer anvendt på hospitaler i Danmark: Der findes i dag mange IT-baserede sporbarhedssystemer verden over. De mest brugte i Danmark er Getinge IT Solutions TDoc og KLS Martins Mario. TDoc - TDoc er udviklet af Getinge IT Solutions. TDoc er et Sporbarheds- og managementsystem som er brugt i 35 forskellige lande verden over, gennem de seneste 10 år ( TDoc lover fuld sporbarhed over de sterile instrumenter gennem hele deres levetid. TDoc er et system, som giver mulighed for at følge alle instrumenter i real tid. Alle instrumenter registreres, som sagt, hele deres levetid med et link til alle processer, handlinger og aktører, som de kommer i kontakt med DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 65 af 98

66 Disse teknologiske muligheder sikrer, at det altid er muligt at undersøge hvorvidt de korrekte procedurer er overholdt. Mario - Mario er et Sporbarheds- og kvalitetsstyringssystem, som er udarbejdet af det tyske virksomhed KLS Martins, men ejes i dag af CWS Classen ( Mario implementeres på det danske marked af LJ Medicals og har dags dato den største installation i norden, med omkring 150 brugere. Mario er et system, som har til formål at dokumentere processen for det enkelte instrument. Eksempelvis pakkesedlerne og de håndskrevne mærkater erstattes via Mario med stregkoder og en computer. Mario kan ligeledes bruges til varebestilling og økonomikontrol m.m. Mario er programmeret i Delphi. Yderligere IT-baserede sporbarhedssystemer (ikke anvendt på hospitaler i Danmark): Udover at se på de sporbarhedssystemer som bruges i Danmark findes en hel del systemer anvendt i andre lande. Følgende systemer er fundet: Fingerprint - har leveret sporbarhedssystemer til 200 hospitaler primært i Storbritannien og Irland siden Fingerprints sporbarhedsløsninger dækker sporbarhed fra sterilcentraler og endoskopi afdelinger, til tandlæger og fodterapi klinikker. ScanTrack Healthcare sporbarhedssystem til sterilforsyningsområdet fra engelsk IT-virksomhed Nexus Sterile Services - sporbarhedssystem til sterilforsyningsområdet, som også kan dække flere lokationer. Anvendt i England or Irland. Systemet fokuseret meget på håndholdte enheder og anvendelse af stregkoder. Omfatter også mulighed sporbarhed på instrument-niveau. (god video) Traybax sporbarhedssystem til sterilforsyningsområdet. Understøtter sporbarhed på instrumentniveau gennem InstruMark systemet, som tilbyder entydigt mærkning af kirurgiske instrumenter med en GS1 2D matrix. Amcor Sterigest Tracking & Traceability System - Sterigest er sporbarhedssystem med fokus på sterilforsyningsområdet. Amcor er en af verdens førende emballage-virksomheder og har hovedkvarter i Australien. traceability_system.html SPMintegra er sporbarhedssystem fra tyske VANGUARD, som leverer komplette løsninger indenfor sterilforsyningsområdet DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 66 af 98

67 Censitrac SterilTrac sporbarhedssystem fra amerikanske Censitrac, som blandt understøtter sporbarhed på instrumentniveau ved hjælp af stregkoder og sporbarhed på bakke-niveau ved hjælp af stregkoder eller RFID. Trisoft Limited TheatreMan and SSDMan sporbarhedssystem til OP og sterilcentraler fra engelske Trisoft. System er anvendt på 70 lokationer. IT-baserede sporbarhedssystemer fra andre områder: Udover de nævnte IT-baserede sporbarhedssystemer findes yderligere en del generelle sporbarhedssystemer og asset management systemer fra leverandører i Danmark og udlandet, som kan måle sig med de dedikerede instrument-sporbarhedssystemer hvad angår kvalitet, funktionalitet og brugervenlighed. Flere af disse kan være relevante for området Delkonklusion på eksisterende sporingssystemer Traditionelle papir-drevne sporhedssystemer eksisterer og anvendes endnu i Danmark. Udfasning og overgang til IT-baserede sporbarhedssystemer er dog på høje tid for disse. I dag er de-facto standarden i Danmark Gethinge IT Solutions TDoc system, der anvendes med stregkoder og giver sporbarhed på bakke-niveau og indirekte på instrument-niveau Sporbarhed og sporbarhedsteknologi Sporbarhed omkring instrumenter er en central komponent i kvalitetssikringen hos sterilcentralerne og for hospitalerne som helhed. Sporbarhed er et begreb som dækker over: "Mulighed for at spore: Historik, anvendelse eller placering af et givent objekt eller enhed, ved hjælp af registrerede identifikationer" [ISO]. Der bruges i dag GS1-128 stregkode med en produktkode (GTIN) og bedst før dato. GS1 DataMatrix stregkode med en produktkode (GTIN) og et serienummer. QR Code stregkode med kontaktinfo. Figur 36: De mest brugte typer af stregkoder: 1D stregkode, 2D DataMatrix og 2D QR-kode DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 67 af 98

68 Figur 37: Eksempel på sporbarhed på bakke-niveau implementeret ved hjælp af 1- D stregkoder. forskellige teknologier, i forbindelse med registrering og dokumentation af de enkelte objekters færden i og udenfor sterilcentralen, såvel som de processer de enkelte objekter gennemgår. Yderligere er der nye teknologier på vej, som måske kan åbne døre for nye måder at håndtere arbejdet i de enkelte sterilcentraler på. For at anbefale teknologiske løsninger, vil det være nødvendigt at beskrive hvilke teknologier der findes, såvel som, hvilke fordele og ulemper der er ved de forskellige teknologier, og se det i forhold til de behov, der findes hos sterilcentralen og på hospitalerne som helhed. Figur 39: Eksempler på 2D stregkoder på instrumenter, som gør det muligt at implementere sporbarhed på instrumentniveau. Sporbarhedstankegangen har været en del af de danske sterilcentraler gennem mange år, blot i en mere lavteknologisk version, end langt størstedelen af de systemer som udvikles i dag. Teknologien brugt i forbindelse med de eksisterende sporbarhedssystemer må siges overvejende at være en form for stregkode. Den almene 1D stregkode, er en visuel repræsentation af information på en overflade, med henblik på maskinaflæsning. Yderligere findes der, en 2D stregkode som er en todimensionel videreudvikling af de traditionelle 1D stregkoder. 2D stregkoden skaber mulighed for at rumme væsentlig mere information end den lineære kode, på samme areal. Begge disse former for stregkoder skal være synlige for at være scanbare. Der findes flere forskellige måder at montere disse stregkoder synligt, alt efter ønske. Det er enten muligt at påsætte stregkoden med en form for klister eller på anden må sørge for at stregkoden Figur 38: Eksempel på stregkode-scannere - en manual håndscanner og en automatisk stregkodescanner DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 68 af 98

69 Figur 40: RFID-tags, som understøtter RFID On Metal (ROM), hvilket betyder at RFID-taggen er lavet til at kunne aflæse selv om den er påklistret eller indlejret i et medicinsk instrument af stål. Teknologien er endnu anvendt til sporbarhed i sterilcentralsammenhæng, men er lavet til både at kunne tåle autoklavering og coating med epoxilim, der skal forhindre bakterier i at kunne trænge ind og sætte sig i mellemrum mellem instrument og RFID-tag. tilhørende det enkelte objekt, forbliver i forbindelse med objektet. En anden metode, er at indgravere stregkoden i objektet, hvilket sikrer at stregkoden ikke forsvinder uden videre, men fjerner derved også muligheden for at fjerne stregkoden igen I sterilcentralen i Sønderborg bruges etiket stregkoder. Dette skyldes primært, at antallet af instrumentleverandører, der påsætter stregkoder på instrumenterne i dag er meget begrænset, og det opleves tillige, at denne indgravering bliver slidt med tiden. Etiketstregkoderne scannes således på formodning om at rette instrumenter i bakken + stregkode passer sammen. Hvis instr. Hvis hvert instrument havde en unik stregkode ville kvalitetssikringen således højnes. Radio Frequency Identification (RFID) teknologien er en automatisk identifikationsmetode som skaber muligheden for at lagre og fjernmodtage data, hvilket, modsat stregkoderne, giver mulighed for at tilgå informationen uden en synlig identifikation. Der findes to typer af RFID-tags, de aktive og de passive. Aktive tags indeholder et batteri og har derfor længere læseafstand, disse anvendes f.eks. i brobizzer. De Passive tags får energien fra RFID læseenheden, når taggen er i nærheden af antennen. Begge typer af RFID tags kan ses brugbare i den fuldautomatiske sterilcentral, men eftersom der ikke ses den banebrydende forskel i brugen af den passive og den aktive tag, vil der kun blive vurderet på RFID-taggen som helhed. Der findes mange forskellige variationer af tags brugbar med forskellige formål. Nogle af disse er: integreret i plastfilm, indstøbt og monteret. RFIDteknologien har især været anvendt til identifikation af objekter og indenfor logistikbranchen til sporing, såvel som til overvågning af lagerbeholdninger. Figur 41: Eksempel på en håndholdt RFID-scanner (til ventre) og en automatisk RFID-scanner (til højre) DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 69 af 98

70 Figur 42: Et vision-system består af et digitalkamera udstyret med en form for kunstig intelligens, der anvendes til at genkende mønstre. Vision-systemer kan potentielt anvendes til at genkende instrumenterne i en bakke eller på et transportbånd. Den nyeste teknologi, som eventuelt kan blive brugbar i fremtiden er vision systemet. Et vision system kan også kaldes et billedgenkendelsessystem, hvilket betyder at det er muligt via forskellige teknologier at genkende eksempelvis objekter. Denne teknologi skaber muligheden for, at et computersystem i fremtiden, vil kunne kende de forskellige instrumenter, og på den måde vil kunne genkende hvorvidt de tilhørende instrumenter findes i eksempelvis bakken. Ovenstående teknologier danner grundlag for de systemer, som findes i dag, men dækker formodentlig også de TEKNOLOGIER, som vil blive brugt i sporbarhedssystemer indenfor den nærmeste årrække. For at kunne vurdere hvorvidt de enkelte teknologier ses som værende fordelagtige, vil det være nødvendigt at se på de fordele og ulemper som findes generelt, såvel som en vurdering af hvorvidt de er brugbare i forbindelse med håndtering af bakker og instrumenter. Nedenstående tabel skitserer fordele og ulemper for hver teknologi, såvel som hvorvidt teknologien er brugbar i forbindelse med bakker og instrumenter: Teknologi Fordele Ulemper Bakke/ container RFID RFID-taggen behøver ikke være synlig, og fjerner derfor risikoen for at skidt kan sætte sig i forbindelse med taggen. Taggen kan scannes på kortere afstande, er robust i nogle typer miljøer og slides ikke. Læsbarhed af taggen forringes ikke af snavs og støv RFID-taggen er forholdsvis dyr og findes ikke brugbar i alle sammenhæng, eksempelvis vil en tag brugbar gennem autoklavering være beskyttet af glas og derfor for skrøbelig til brug. Metal og væsker kan medføre problemer når RFID tags skal læses. RFID-tag læseren læser alle tags indenfor en hvis afstand, hvilket kan resultere i at en anden tag læses Der findes på nuværende tidspunkt ikke en løsning, hvor RFIDtaggen kan holde til behandlingen gennem en sterilisering. Instrumenter RFID er ikke brugbar på da fladen er for lille på et instrument, i forhold til RFID-taggens størrelse. Læseafstand ved indbyggede RFIDtags er meget lav, derfor kan en hel bakke med instrumenter ikke identificeres på en gang - hvert instrument skal køres forbi scanner en af gangen DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 70 af 98

71 Vision system (billedgenkendelse) Kontrolvejning Indgravering 1D / Lineær Stregkode Der vil muligvis kunne fjernes nogle af de manuelle processer. Instrumenter behøver ikke være markeret med stregkoder eller RFID tags. Er en nem og hurtig måde at få en indikation af hvorvidt vægten er korrekt Informationerne tilhørende det enkelte objekt vil altid være i forbindelse med objektet og vil være svær at skade. Indgraveringen vil formentlig mindske risikoen for at skidt og bakterier gemme under eksempelvis stregkoden. Er hurtigt læsbar og billig at bruge. Teknologien har været brugt gennem mange år og er derfor gennemtestet. end den forventede. Det tager længere tid at printe, skrive og verificere taggen i forhold til bare at printe en stregkodelabel. Visio systemer er en forholdsvis ny teknologi, som endnu ikke er moden til praktisk brug. Fejlmargen er relativt høj og registrering af instrumenter eller oplæring #af vision systemets intelligens vil være meget tidskrævende. Det er ikke muligt via kontrolvejning at tjekke hvorvidt det er de rigtige instrumenter tilhørende eksempelvis kassen Hvis informationen beskadiges kan det have betydning for det enkelte objekt. Det kræver nogle specielle instrumenter til indgraveringen og kan være en bekostelig affære hvis indgraveringen slår fejl Hvis stregkoden skal indeholde megen data vil pladsbehovet stige Det vil formodentlig være muligt at læse bakkens data, hvis pakken placeres ens hver gang. Det som sagt en nem måde at vide om det rigtige antal instrumenter findes i bakken, men metoden sikre ikke at det er de tilhørende instrumenter som findes Indgravering sikre at informationerne vil være tilgængelige om bakken. Er brugbar i forbindelse med bakker eftersom den nødvendige plads er tilgængelig Det vurderes at teknologien, på nuværende tidspunkt, ikke er tilstrækkelig udviklet og det vil derfor ikke være muligt at genkende instrumenter placeret oven i hinanden i en bakke Indgravering sikre at informationerne vil være tilgængelige om instrumentet. Stregkode på det enkelte instrument kan skabe problemer eftersom pladsen ikke er tilgængelig DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 71 af 98

72 2D stregkode indgraveret Kan indeholde mere data på samme plads som 1D stegkoden. Koden er læsbar selvom noget af koden er beskadiget Værktøjet brugt til fremstilling og læsning kan være en mere bekostelig affære, set i forhold til den linære stegkode 2D stregkoden er brugbar i forbindelse med bakkerne eftersom det giver mulighed for at lagre megen information om bakken og dens indhold 2D stregkoder er bedre egnet til brug på instrumenter end 1D stregkoden, eftersom den ikke er så pladskrævende, for den samme mængde information Delkonklusion Som det kan ses ovenfor, findes der forskellige teknologier, gamle som nye. Alle teknologier kan have fordele og ulemper, hvilket også kan ses i de eksisterende systemer, eftersom der lægges op til brug af forskellige teknologier inden for samme system. RFID-tags og vision systemer er teknologier i udvikling, hvilket skaber problemer på nuværende tidspunkt, men vurderes at være brugbare i fremtiden. Kontrolvejning er en uholdbar løsning som ikke skaber den fornødne sikkerhed alene, men vil muligvis være brugbar i samspil med andre teknologier. At indgravere en form for koder er en kendt teknologi, som ofte går hånd i hånd med en form for stregkode. At bruge stregkoder på bakker/containere er en oplagt mulighed, da det opfylder de krav til lagring af informationen som efterspørges, det samme gælder for instrumenter. At indgravere en form for stregkode må siges at Figur 43: Kontrolvejesystem, som anvendes i f.eks. i fødevarer- og farmaceutisk industri samt indenfor post og distribution. Kontrolvejesystem registrerer automatisk vægt for kasser eller f.eks. instrumentbakker og -containere, mens de kører forbi på transportbåndet. Vejeresulatat sammenlignes med stamdata og, hvis den afviger sendes kassen/bakken/containeren til kontrol. være den mest brugte løsning og mest anbefalelsesværdige, eftersom det formodentlig også er den eneste sikre og prisrigtige løsning på nuværende tidspunkt. Den seneste udvikling indenfor RFID, hvor man er lykkes med at fremstille tags og scannere, som undersøtter RFID On Metal (ROM) tegner til at kunne blive løsning, der gør det muligt at få sporbarhed på instrument-niveau for alvor. Det er dog ikke afprøvet i sterilcentral-sammenhæng endnu DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 72 af 98

73 3 Konklusion på foranalysen Efter nu at have beskrevet og analyseret mange aspekter ved driften af de eksisterende sterilcentraler i Danmark, er vi nået frem til en stor mængde udfordringer og indsatsområder med henblik på at forbedre denne drift og bidrage til at skabe fremtidens fuldautomatiske fleksible sterilcentral. Som nævnt i indledningen, har vi specielt fokus på flowet under hensyntagen til kvalitet, arbejdsmiljø og økonomi/ressourceudnyttelse. I det følgende afsnit vil vi opsummere og strukturere vores analyseresultater og observationer, og herigennem formulere afledte forventninger til vores løsninger. Helt overordnet har vi observeret, at ikke 2 sterilcentraler i Danmark er ens, hverken hvad vedrører indretning, teknologivalg, organisering, produktionsopgaven, sporbarhed, planlægning, levering, aftaler, lagerstyring eller andre forhold. Alligevel har sterilcentralerne generelt den helt samme opgave nemlig at genbehandle flergangsudstyr for sine kunder. Processerne vedr. forbehandling, vask og autoklavering er grundlæggende ens. Endvidere er aftalegrundlaget med sterilcentralens kunder også meget lig hinanden i hvert fald er økonomiske forhold udeladt i de aftaler vi kender til. Altså er opgaven stort set den samme hvad enten man er stor eller lille, eller om man er lokaliseret i København eller i Nordjylland. Årsagerne til de varierende forhold på sterilcentralerne kan være mange, men der er tre parametre, der gør sig særligt gældende: 1. Der har ikke eksisteret et netværk af samarbejde og erfaringsudveksling på tværs af landets sterilcentraler. 2. Man har endnu ikke udviklet best practise for driften af en sterilcentral. 3. Beslutninger vedr. udvikling og investering i sterilcentralerne foretages decentralt i regionerne uden en overordnet strategi. Dette ses også tydeligt i den kommende udvikling på området, hvor Hovedstadsområdet har valgt at omlægge sterilcentralerne til få meget store enheder med megen transport til følge, hvorimod eks. Sygehus Sønderjylland lige nu bygger ny sterilcentral i Haderslev, selv om der også er sterilcentraler i Aabenraa og Sønderborg. Vores løsninger skal kunne rumme sterilcentralernes forskelligheder samtidig med at ledetråden er en overordnet best practise for drift af en sterilcentral. En sterilcentrals kunder betaler ikke for den specifikke ydelse de modtager. I de fleste brancher er det oftest således, at når en kunde køber et produkt betales et bestemt beløb. Hertil kan selvfølgelig indgås en række aftaler om mængderabatter og lignende. De fleste sterilcentraler fungerer ikke sådan. Sterilcentralerne eksisterer på grundlag af et omkostningsbudget ikke på grundlag af indtægterne fra salg til deres kunder. Hvordan ved man så om sterilcentralen er rentabel? Hvorfor skulle kunderne være interesserede i fælles optimeringer, når det modsatte ikke har nogen betydning? Dvs. markedskræfterne er sat ud af spil, og man har ej heller valgt at opretholde informationerne til styringsformål. Dvs. man måler ikke på finansielle præstationer. Dette har en negativ indflydelse på DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 73 af 98

74 samarbejdet mellem sterilcentralen og dens kunder, samt en parallel negativ indflydelse på medarbejderne i sterilcentralerne. Når der ikke måles på resultater, er der heller ingen afvigelser at forbedre og ingen sejre at fejre. Hvis der ikke er et fastsat mål, hvordan ved man så i hvilken retning man skal udvikle sig, og hvilke prioriteringer man skal foretage? Hvordan skal man tage beslutning om f.eks. at udvide eller reducere åbningstiden, når man ikke kan måle det op imod mål eller kundekrav? Hvordan kan man optimere antallet af medarbejdere og deres kompetenceniveau, når man bare ved at det skal være godt nok? Vores løsninger skal indeholde et element af økonomi og målstyring, for at sikre at sterilcentralen og dens medarbejdere udvikles i den rigtige retning. Kun mht. kvalitet findes dette i dag i en vis udstrækning. Teknologiniveauet i sterilcentralerne er generelt meget lavt, særligt hvad angår hjælpemidler til løft, transport, lagring og systemer til sporbarhed og planlægning. Dette på trods af, at der findes mange eksisterende teknologier på alle områderne, som med fordel kan tilpasses og udvikles til sterilcentralernes behov. Dette betyder, at der er et stort uudnyttet potentiale for forbedringer med forbedret arbejdsmiljø, kvalitet og ressourceudnyttelse til følge. Sterilcentralernes udviklingsniveau er generelt lavere end industriens. Vores løsninger skal udvælge og introducere teknologiske muligheder for anvendelse af mere eller mindre kendt teknologi i sterilcentralerne altså en slags teknologioverførsel og -tilpasning. Der skal gennem teknologiske løsninger skabes fleksibilitet og tilpasningsevne. Løsningerne skal dække alle områder hjælpemidler, processer, transport, lagring, styring og sporbarhed. Sterilcentralerne ser ikke sig selv som produktionsenheder, og arbejder ikke med strategier og metoder til optimering af produktionsgennemførsel. Sterilcentralerne skal opdateres indenfor styring og ledelse, og en øget medarbejderinvolvering er et must hvis medarbejderne skal fastholdes og tage aktivt del i den kommende udvikling. Sterilcentralerne skal lære at fokusere på skabelse af flow og hermed fjernelse af unødvendigt spild i alle sammenhænge. Vores løsninger skal sætte medarbejderen i fokus og reducere spild tilfredse medarbejdere med gode rammer leverer gode resultater. Medarbejdernes ressourcer skal udnyttes bedre, dvs. bøvl og irritationer i arbejdet skal fjernes for at skabe tid og rum til udvikling og forbedring med større ansvarlighed og tilfredshed til følge. Foranalysen har gennem brug af oplevelsesmodellen sat fokus på de oplevelser de ansatte på sterilcentralen har, og hvordan man kan påvirke deres oplevelser i både god og dårlig retning. Her er det meget tydeligt, at det ikke kun handler om at forbedre arbejdsdagen ved f.eks. at eliminere tunge løft, men også at det i høj grad handler om relationerne mellem medarbejdere, mulighed for både social interaktion og individuel fordybelse, at styrke de ansattes professionelle stolthed samt at sikre at arbejdet fortsat indeholder de gode udfordringer, der bidrager til daglige succesoplevelser og en mere spændende arbejdsdag. Grundigere relationer til ledelsen bør opbygges, og der skal arbejdes med DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 74 af 98

75 sterilcentralens overordnede status. Her spiller kommunikation med ledelse, kunder og leverandører en væsentlig rolle. Vores løsninger skal være transparente og enkle, og fordre en god kommunikation med sterilcentralens berøringsflader. Sterilcentralens værdi skal synliggøres og den opbyggede viden blandt medarbejderne udnyttes. Hvis vores løsninger formår at leve op til disse ovenfor beskrevne forventninger, vil vi opleve positive resultater på såvel kvalitet, arbejdsmiljø samt økonomi / ressourceudnyttelse. 4 Løsninger I dette kapitel opstilles der forslag til løsninger. Nogle gange vil der være angivet flere løsninger nuanceret efter eksempelvis automatiseringsgrad. Løsningerne vil være opdelt i forhold til hvor i det fremtidige flow de passer ind. Den overordnede løsning vil således kunne anvendes modulopbygget, dvs. man kan i en sektion af sterilcentralen vælge en fuldautomatiseret løsning, og i en anden sektion bibeholde en eksisterende løsning eller vælge en delvist automatiseret løsning. Men inden vi udarbejder løsninger til selve driftsopgaven, ser vi først på den overordnede styring af sterilcentralen. Vi deler altså løsningerne op i to overordnede kategorier: 1) De løsninger, som foreslås til styring af den overordnede drift af sterilcentralerne i fremtiden. 2) De løsninger, som forelægges til optimering af flowet i selve genbehandlingsopgaven, herunder automatiseringsløsninger. Før vi går i gang med at opstille konkrete løsninger, vil vi gerne dele nogle erfaringsbaserede betragtninger vedr. implementering af nye tiltag særligt teknologiske tiltag. 4.1 Teknologiske projekter hvordan gribes de an? Hvordan griber man et projekt rigtigt an? Det er altid det gode spørgsmål! Der er mange måder at tilgå opgaven omkring automatisering. Det favner rigtig meget software, personalegrupper, mængden af instrumenter, hvilke, frekvens, kapacitet på autoklaver, personaleresurser, fysiske rammer etc. Det er derfor en rigtig omfattende og fantastisk givende opgave at tage hul på. Man får vendt og skal nødvendigvis vende alle sten i sterilcentralen og man skal lige huske det, der hænger på i hver ende - kunderne/brugerne. Fokus er implicit som altid - kvalitet og patientsikkerhed - det er ikke til diskussion her eller i praksis. Det sætter ikke begrænsninger, men åbner for nye konstruktive udfordringer. Et godt udgangspunkt er egentlig at se lidt på verden i form af hvor kompleks en opgave, der er tale om. Er den meget kompleks, fordi ingen eller få har erfaring med det man har i tankerne, eller der ikke DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 75 af 98

76 findes referencer fra andre hospitaler, så skal man tænke sig grundigt om. Automatisering kræver kultur og erfaring, og jo mere omfattende projektet er, jo mere kultur og erfaring kræver det. En lidt robotteknologisk tankegang kan skematisk tegnes som i Figur 44. Figuren viser Genefkeskalaen, og skal forstås således. Figur 44: Genefke skalaen (Teknologisk Institut). De fleste sterilcentraler er meget manuelle i logistik og håndtering svarende til niveau 1 på skalaen. Alle processer er kendte det er standardudstyr og kendte instrumenter. Får man mod på at få et automatisk indlastningssystem monteret på eksisterende vaskemaskine eller autoklave, så bevæger man sig lige et trin op (set med brugerens øjne) svarende til niveau 2. Et andet eksempel er lagersystemet på Gentofte det er niveau 3½-4 dvs. en rigtig stor mundfuld. Ifølge skalaen, er det normalt ikke tilrådeligt at tage så stort et skridt på én gang, såfremt man ikke får direkte hjælp og input til en sådan opgave. Den er også en stor udfordring for leverandøren. Et andet eksempel er det arbejde som Gitte Antonissen og medarbejdere fra Herlev Hospitals sterilcentral har udført i forbindelse med at genbehandle instrumenterne til Da Vinci robotten. Her ligger vi helt oppe på niveau 4. Der var helt enkelt ingen erfaring eller tidligere viden tilgængelig fra Herlev hospitalet eller andre hospitaler i Danmark. Det var en kompleks proces godt gået det afspejler nemlig den kampånd og de ildsjæle der skal til for at drive automatisering i sterilcentraler fremover, indtil der er nok tilgængeligt standardudstyr på markedet DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 76 af 98

77 Så den korte udgave er, at har man ingen erfaring og kompetencer, skal man sørge for at få det internt og/eller eksternt som nævnt tidligere. Skematisk kan det se ud som spindelvævet herunder, hvor egen viden, mulige leverandørers viden og eksterne kompetencers viden er plottet ind Figur 45: Skitsering af vidensniveau i forhold til vidensbehov i forbindelse med et teknologisk udviklingsprojekt (Teknologisk Institut). Man kan tilpasse diagrammet til den aktuelle projektopgave. Figur 45 viser som eksempel, et automatisk anlæg i en Sterilcentral, hvortil det aldrig har været fremstillet før. Det gule område, er udtryk for at alle skal lære noget mere om det krævede før projektet for alvor kan realiseres, og det er først forventet tillært efter et år! Når man så er i mål med opgaven efter et år, så er det hele lært og man har viden til et tilsvarende projekt. Det gule område fra før er blevet blåt og fylder projektet ud (se nedenstående Figur 46). Det er den proces som al fremtidig automatisering skal igennem med nye opgaver, der skal automatiseres i fremstidens fuldautomatiske sterilcentral. Der skal med andre ord arbejdes intenst fra de første tanker og til man er i mål - ca. ét år efter ibrugtagningen!! DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 77 af 98

78 Figur 46: Når vidensbehovet er blevet konverteret til tillært viden (Teknologisk Institut). Det er her ildsjælene skal tage ejerskab og tillære sig ny teknologi og give feed back til leverandørerne. Leverandørerne skal samtidig være parate til at bringe det i mål, ellers ender projektet dårligt med manglende funktion eller ingen. Derfor ER arbejdet trin for trin vigtigt, og en valid komplet og favnende kravspecifikation til Udbud og indkøb er nødvendig. Kravspecifikationen SKAL rumme alle de ting man har brug for softwarekrav, krav til brugerflader, design, funktions og kapacitetskrav etc. Trin for trin kan det gøres som følger 1. Mængden af instrumenter, bakker, kurve, containere, hvilke & frekvensen. Har man ikke de oplysninger, er det det bedste sted at starte. Man skal måske have andre opgaver fremadrettet, men det hjælper med til at få et overblik. 2. Få fastlagt hvordan man gør i dag - procedurer, anvendt udstyr, belægningsprocent, tidsvindue osv. 3. Er der pt. Kapacitetsbrist, skal der måske en omlægning eller kommende udbygning til, så 1. og 2. kan hjælpe med at få sat en måling i gang over en repræsentativ periode, for at afdække muligheder og begrænsninger. Et godt værktøj fra industrien er LEAN, der udført med de rigtige mennesker der har indsigt i området, kan bringe nye ting i spil. Formålet er at frigive resurser og bringe tingene i mål. På trods af de daglige rutiner er funderet i DS , kan der måske ændres en lille smule DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 78 af 98

79 Måske kan man i samarbejde med OP kan få en anden tilgang der forbedrer hele flowet i processen. 4. Få klarlagt hvilke anvendte software systemer til operationsstyring og sporbarhed m.m. Hvilke software protokoller kan gøres tilgængelige, og hvilke systemer kan kommunikere med hinanden eller bringes til det. Her kan der være hjælp at hente eksternt af specialister leverandører eller GTS-institutter. 5. Lokaliser dine egne og leverandørers manglende viden og indsigt samt den krævede erfaring hvordan favner hospitalet det hele? Skal der skaffes ekstra resurser eller kompetencer. 6. Hvilke standarder SKAL være opfyldt det er vigtigt af hensyn til indkøb og specielle forhold i processerne der skal automatiseres. Vær knivskarp her. 7. Er det state-of-art udstyr man har i tankerne, er der ingen genvej. Ovenstående er et must det skal ligge på rygraden i alle projekter. Alle oplysninger findes med tiden som standard og kræver kun vedligehold. 8. Er det drastiske ændringer som en helt ny sterilcentral, er der basis for vidensdeling i regionerne, workshops med egne og andre brugere, samt leverandører. 9. Med udgangspunkt i pkt. 8. er det utrolig vigtigt at få formidlet alle krav til potentielle leverandører, og ikke mindst få disse krav gjort implicitte i alle fremtidige kravspecifikationer der følger prækvalifikation og udbud. 10. Hospitalet bør skaffe sig viden omkring automatisering, softwareprogrammering m.m. for at kunne komme sikkert i mål. Her er der evt. GTS-institutterne at henvende sig til eller andre kompetente konsulentvirksomheder. Vigtigt er det, at det er nogen der kan dokumentere kompetence og erfaring på området. 11. Få visualiseret sterilcentralen som den er og få diskuteret ændringer. Få tegnet en ny 3D visualisering, der kan danne basis for det interne arbejde med om det er den rigtige løsning mekanisk. Software er vigtigt at få drøftet på brugerniveau brugerflader etc. 12. Resten af processen er mere eller mindre kommerciel, og kan variere for den enkelte region og hospital. Hermed nogle indledende tanker vedr. udviklingsprojekter af teknologisk karakter. Erfaringen viser, at sådanne projekter kan være en stor udfordring, og derfor er det vigtigt ikke at blive skræmt af ovenstående, men at være sig bevidst om opgavens omfang, så den kan tilgås med den rigtige metode. Således øges muligheden for projektets succes. 4.2 Overordnet fremgangsmåde for drift af sterilcentralen i fremtiden Vores foranalyse har afdækket nogle forventninger og krav til måden, der drives sterilcentral på i fremtiden. En sterilcentral skal i højere grad betragtes som en rentabel produktionsenhed en leverandør og samarbejdspartner for sine kunder samt en god arbejdsplads for sine medarbejdere. Dvs. en arbejdsplads hvor medarbejderne trives og præsterer flotte resultater, DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 79 af 98

80 en rentabel produktionsenhed, som leverer resultater til sygehusledelsen samt en troværdig og fleksibel samarbejdspartner for kunderne. Vi anbefaler, at den enkelte sterilcentral gennemgår nedenstående model, for at afdække de specifikke forhold. De enkelte punkter i fremgangsmåden vil blive beskrevet herefter. Hvem er kunderne? Hvilke ydelser ønsker de? Hvordan skabes mest værdi? Produktionsgrundlaget hvor meget? Afstemning af kapacitet og efterspørgsel! Aftalen med kunderne: -Kvalitet, Pris, Levering samt -Retningslinier for samarbejdet generelt Drift og opfølgning. -Forbedringskultur og standarder -Synlige mål og resultater Figur 47: Overordnet tilgang til måden at drive en sterilcentral Hvem er kunderne og hvad skaber værdi for kunden? Som enhver virksomhed i en hvilken som helst branche, bør sterilcentralen tage udgangspunkt i sine kunders behov både hvad angår mængde og indhold. Dvs. hvad er det som skaber værdien for kunden, og hvor ofte forventer kunden at have brug for denne ydelse. Sterilcentralen kender allerede sine kunder godt, så her handler det om at finde ud af hvilke succeskriterier, den enkelte kunde har, og hvilke ydelser den enkelte kunde har brug for. For en elektiv operationsafdeling er vigtigste parameter måske genbehandlingstiden, så OP har mulighed for at reducere antallet af operationssæt. For en akutafdeling er det måske i højere grad fleksibiliteten, der er vigtig. For en mindre afdeling med kun små mængder til genbehandling er det måske servicen og genopfyldningen, der vægter højest. Dvs. der kan være forskellige produktions-outputs for forskellige kunder, men de overordnede outputs kan således bestemmes. Nogle kunder har måske i høj grad brug for enkeltstykpakket flergangsudstyr, en anden case carts til instrumenttunge operationer, andre skal have instrumenterne transporteret osv. Nogle kunder DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 80 af 98

81 planlægger deres aktiviteter og kan forudsige deres behov, hvorimod andre kunder arbejder med akutte aktiviteter. Når alle disse forhold er afdækkede, har vi et overblik over hvilke ydelser der skal leveres og til hvem og hvornår. Med andre ord hvem er kunden? hvad bestiller han? hvor og hvordan skal varen leveres? Alle disse informationer kan fås gennem dialog med kunderne Bestemmelse af produktionsgrundlag hvor meget? Det er også en god idé at se på produktionsvolumen. Vedr. den enkelte kundes produktionsmængde kan f.eks. laves en ABC-analyse ud fra mængder, omsætning eller kapacitetsbehov (hvor meget af sterilcentralens totale tid, der går med genbehandling til den enkelte kunde) pr. kunde. ABC-analyser er alment kendte, og der findes et stort udpluk af software til at lave dem. Et simpelt regneark er tilstrækkeligt. En ABC-analyse er baseret på 80 / 20- reglen også kaldet Pareto-law. Gennem ABCanalysen finder man frem til de ca. 20% af kunderne, som udgør ca. 80% af den totale genbehandlingsmængde. Disse er i kategorien A. De næste ca. 30% udgør typisk ca. 10% og kategoriseres som B. Endelig har vi de sidste 50% af kunderne, som udgør ca. 10% af genbehandlingsmængden og udgør kategori C. Gennem dialog med kunden er det afdækket hvilke instrumenter, der skal genbehandles, og hvordan de skal pakkes og leveres. Nu skal alle disse informationer samles, så vi kan danne os et overblik over hvor stor en del af produktionen, der skal forbehandles, og hvor stor en del der skal pakkes i henholdsvis bakker, enkeltstyks eller case carts. For en sådan opgørelse giver det mening at opgøre det i % af arbejdstiden i sterilcentralen. I stedet for kun at vide at eks. 30% af instrumenterne skal pakkes i case carts, er det langt mere interessant at vide, hvor stor en del af produktionen der i gennemsnit skal pakkes i case carts. Dvs. at tage højde for hvor ofte et bestemt operationssæt genbehandles ikke alle sæt genbehandles lige mange gange pr. år. Dette kan også anskues som omsætningshastigheden for produktionssættet. Det skal altså tydeliggøres, at en gennemsnitsdags produktions består af eks. Vaskerum: o 30% til forbehandling og manuel lastning o 70% til automatisk lastning direkte til vask Pakning: o 10% som enkeltstykspakket o 80% som bakker o 10% som case carts Når denne information er kendt, er det muligt at designe det optimale flow i sterilcentralen, med det rigtige antal arbejdspladser og medarbejdere, og det rigtige udstyr (antal maskiner og type af DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 81 af 98

82 maskiner). Det er nu også muligt at regne på hvor hyppig en belastende aktivitet foretages, og hvor stor besparelsen ved automatisering vil være i den pågældende situation. Et eksempel: hvis der kun pakkes få case carts pr. dag, vil en investering i en gulvautoklave og en fuldautoklaverbar case cart vogn nok ikke være rentabel. Til ovenstående analyser kræves mange produktionsdata, så første skridt vil altid være at starte et registreringsarbejde, og finde ud af hvordan data fremskaffes. Det skal også bemærkes, at det kan være farligt udelukkende at se på gennemsnitsdata, hvis udsvingene er store. Dette skal der naturligvis tages højde for. Dialogen med kunderne er derfor utrolig vigtig. Der skal kommunikeres med kunden om forventede genbehandlingsmængder (forecasts) og hvordan operationer og genbehandling planlægges bedst muligt i det daglige. Det vil sige, der skal opereres med flere tidshorisonter. Her kan det anbefales, at man bruger metoden Sales and Operations Planning, som kort beskrevet går ud på, at man med forskellige tidshorisonter samarbejder om at afstemme forventninger til salg (kundens behov for genbehandling) og tilstedeværende kapacitet til genbehandling i sterilcentralen (Wallace & Stahl, 2008). På den lange horisont (1-3 år) drejer det sig om at få afstemt kapaciteten i sterilcentralen, herunder åbningstider og antal medarbejdere og maskiner. Dvs. herefter kan budgetter for driften og investeringer laves. På den mellemlange horisont (3-18 mdr.) aftales indkøb af nye instrumenter, ansættelse/fyringer, opfølgning på budgetter etc. På den korte horisont (1 uge 3 mdr.) aftales planlægningsmetoder m.m Aftalen med kunderne Fremadrettet bør der udarbejdes en aftale mellem sterilcentral og kunde, som omhandler forhold vedr. kvalitet, pris og levering samt retningslinier for samarbejdet. Dvs. der skal forhandles en pris på ydelserne som kunderne modtager. I dag betaler kunden ikke direkte for ydelsen, men driften af sterilcentralen er taget ud af et budget. Det er yderst relevant, at afregne leveringer fra sterilcentralen til kunderne økonomisk. Dvs. der afregnes for det antal reelt foretagede genbehandlinger der er leveret til kunden. Således skabes et incitament hos begge parter for optimering og løbende forbedringer. I det efterfølgende er givet et eksempel på et prisoverslag for udpluk af Sygehus Sønderjyllands leverancer. Følgende betragtninger ligger til grund for overslaget. Medarbejdertid: Løspakket: ½ min. i vaskerum, 3 min. til pak, ½ min. til pakning på vogn - ialt 4 min. (Denne tid afhænger af antallet. Hvis der er mange løspakkede instrumenter i træk, vil tiden reduceres). Bakke: 3 min. i vaskerum, 10 min. til pak, 1 min. til pakning på vogn - i alt 14 min. Case cart: 30 min. i vaskerum, 1 time til pak, 4 min. til pakning af bakker på case cart vogn - ialt 94 min DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 82 af 98

83 Case cart er estimeret som gennemsnitlig 4 bakker. De bakker som indgår i case cart kræver typisk megen forbehandling/ultralyd, og derfor er der afsat 30 min. i vaskerum. Maskinpriser: Maskintype Autoklave Vask Ultralyd Svejsning Kabinetvasker (9 kurve) (6 bakker) Pris pr. kørsel I ,5 200 kr. Disse prisoverslag er incl. drift og afskrivninger. Materialer: Enkeltstyksposer koster gennemsnitligt 0,50 kr. Papir til bakker koster ca. 13 kr. pr. bakke + bakkeunderlag til 0,80 kr. Prisoverslag for en bakke uden forbehandling: Materialer: = 14 kr. Tid: 14 min = 23 % af en time, 23% af 250 kr. = 57 kr. Maskinkørsler: Vask + autoklave = 1/12 af 42 kr. + 1/9 af 100 kr.+1/15 af 200 kr. I alt = 28 kr. 99 kr. Prisen for en enkeltstykspakket uden forbehandling ca. 18 kr. I overslaget er ikke medtaget omkostninger til lokaler, forsyning, transport, administrativt personale m.m. Ovenstående overslag er meget groft, og til udregning af priser skal de enkelte processer og tidsforbrug bestemmes reelt. Hertil skal der fastsættes en indtjeningsmargin, som betaler eksempelvis huslejen, uddannelse af medarbejdere, investeringer(ikke maskiner) osv. Når prisen er aftalt, skal der også indgås aftale vedr. levering. Kvaliteten er under kontrol og skal bibeholdes Drift og opfølgning Vi kender nu vores kunder og deres behov, vi kender produktionsopgaven og aftalen med kunderne ligger fast. Når vi skal organisere os internt i sterilcentralen er det vigtigt at vi kender omfanget og karakteren af opgaven, samt den tid vi skal bemande en åben sterilcentral DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 83 af 98

84 Medarbejderne skal organiseres således, at de selv har kendskab til den daglige produktionsopgave og herudfra kan bemande og tilrettelægge arbejdet. Det skal synliggøres hvilket behov for fleksibilitet og krydstræning der er, således at medarbejderne kan lave en plan for kompetenceudvikling. Der skal skabes en kultur, hvor den enkelte medarbejder uddannes i at se spild som en mulighed for forbedring og bidrage aktivt til at skabe løbende forbedringer af arbejdet i hverdagen. Der skal udarbejdes og diskuteres standarder for arbejdets udførelse, til brug for oplæringer og forbedringer. Vi anbefaler, at der etableres en informationstavle i afdelingen, som synliggør aktuelle driftsresultater i forhold til mål samt igangværende aktiviteter. Der bør afholdes daglige / ugentlige møder med opfølgning på resultater. Hvis der er afvigelser i forhold til mål, igangsættes korrigerende handlinger. Hvis en aktivitet er igangsat på baggrund af et forbedringsforslag, følges op på status. Vi anbefaler, at dette implementeres i henhold til Lean filosofien, og at medarbejderne uddannes i relevante problemløsnings- og forbedringsværktøjer. Dette er illustreret i Figur 48. Løbende forbedringer er en proces til at opnå et højere niveau. Standard Løbende forbedringer Problemløsning Problemløsning er en proces til at komme tilbage til et niveau der tidligere er præsteret.? Figur 48: Hvordan man arbejder med Løbende forbedringer og afvigelser ud fra fastsatte standarder. Alt i alt, bør mål- og resultatstyring anvendes til synliggørelse af præstationer i forhold til mål og til igangsættelse af korrigerende handlinger. Løbende forbedringer bør igangsættes for at udnytte den enkelte medarbejders viden, tanker og idéer i forhold til opstillede mål. Som en del af målstyringen, bør der fremadrettet fastsættes et sæt KPI ere (Key Performance Indicators) for centrale områder i sterilcentralens drift, herunder produktivitet, kvalitet, leveringssikkerhed og arbejdsmiljø. 4.3 Det fremtidige flow Selve flowet af instrumenter i fremtidens sterilcentral kan optimeres vha. teknologiske løsninger og flowtankegang. Først anbefaler vi, at man fremadrettet udvikler en container (eller standardkasse), som anvendes til samtlige instrumenter. Denne? DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 84 af 98

85 container er autoklaverbar, den kan stables (til transport og lagring) og den kan let håndteres af automatiseringsudstyr. Instrumenterne placeres i en bakke i containeren ligesom de nuværende containere. Den eneste forskel er den standardiserede form. En sådan kasse har fuld fleksibilitet i forhold til størrelser af operationssæt m.m. Flowet starter ved modtagelsen i vaskerummet, hvor bakken tages ud af containeren (S-kassen), og denne lastes til vask. Denne proces kan automatiseres vha. en robot! Vha. et sporbarhedssystem og et genkendelsessystem sorteres bakkerne i 2 spor. Spor 1 er alle de bakker som kan køres direkte til vask uden yderligere aktiviteter. Spor 2 er de bakker som indeholder fejlplacerede instrumenter, mangler instrumenter, indeholder instrumenter til forbehandling eller instrumenter som skal lastes manuelt til vaskestativet. Spor 1 er fuldautomatisk hvorimod spor 2 indeholder manuelle processer, som dog ikke er belastende. Begge spor samles og køres til vask med fuld sporbarhed. Efter vask fordeles bakkerne igen denne gang i 3 spor. Spor 1 er instrumenter som skal enkeltstykspakkes, spor 2 er komplette bakker til visuel kontrol og spor 3 er ikke komplette bakker, som skal gøres komplette. Al transport foregår automatisk. Bakkerne og instrumenterne til enkeltstykspakning kontrolleres visuelt og lægges i orden. Evt. vedligehold foretages. Denne kontrol vurderer vi hverken kan eller skal automatiseres. De enkeltstykspakkede poser lægges i kurve og bakkerne sættes i containere for at blive transporteret til autoklavering. Efter autoklavering indlagres containerne fuldautomatisk på lager, hvor enkeltstykspakkede håndteres delvist manuelt. De fleste leveringer sker til ordre. Når ordrerne kommer ind, plukkes, pakkes og leveres der direkte til kunden. Herudover er der naturligvis også lagervarer, som umiddelbart efter genbehandling køres til konkret lokation. Dette overordnede flow for fremtidens sterilcentral ses i Figur 49 og Figur 50. Som beskrevet kan mange af disse processer automatiseres fuldstændig, men afgørelsen afhænger af rentabiliteten. Forskellige løsninger kræver forskellige investeringer og aflaster forskellige manuelle processer. Man må i hvert enkelt tilfælde regne på fordelene ved at automatisere frem for at bibeholde de manuelle arbejdsgange. Vælger man at automatisere vaskerummet og transport til vaskemaskinerne, behøver man ikke nødvendigvis at automatisere transporten i pakkedelen af flowet (del 2). Endvidere skal der tages særskilt beslutning om hvorvidt lagerdelen skal automatiseres. Forbedringerne vil komme som et resultat af automatiseringen, som måske arbejder hurtigere eller sparer manuel arbejdskraft. Men en stor del at forbedringen vil også komme udelukkende som følge af flow tankegang. Flow vil sige minimal ventetid mellem processerne og hermed heller ingen kø. Dvs. ingen ophobning af instrumenter mellem processerne i forløbet og heraf en afledt kortere gennemløbstid DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 85 af 98

86 Figur 49: Flowet i fremtidens sterilcentral DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 86 af 98

87 Figur 50: Flowet i fremtidens sterilcentral. 4.4 Optimeringsmuligheder Med udgangspunkt i figuren nedenfor beskrives optimeringsmulighederne for udpakning, vask, indpakning, sterilisering og pakning. Udpakning: Manuelt og papirdrevet system IT Automatisering Procedure Samlet konklusion Når sterilcentralens personale modtager de urene instrumenter flyttes instrumenterne manuelt fra kasserne til bakkerne instrumenter vaskes i, i vaskemaskinen Ser man på flowet i en sterilcentral, og tænker maksimalt automatisering uden hensyntagen til økonomi, er der mange muligheder DEFU STEPP DEn FUldautomatiske STErilcentral og Procedure Pakning Side 87 af 98