Metodebeskrivelse: Tværfagligt teamsamarbejde mellem den kommunale socialpsykiatri og det opsøgende psykose team

Transkript

1 Metodebeskrivelse: Tværfagligt teamsamarbejde mellem den kommunale socialpsykiatri og det opsøgende psykose team Med udgangspunkt i erfaringerne fra samarbejdsprojektet Psynergi mellem Fredericia Kommune og Lokalpsykiatrien i Fredericia Marts 2014 Implement Consulting Group P/S Tel CVR Strandvejen 56 info@implement.dk Bank Hellerup SWIFT DABADKKK Iban DK

2 Indhold 1. Indledning Målgruppe Formål Metode Implementering Effekt og Økonomi Indledning Jeg har oplevet at kunne nedjustere medicineringen af nogle af mine patienter, fordi jeg bl.a. kan supplere min vurdering af deres symptomer og tilstande med observationer, som de kommunale støtte-kontaktpersoner har gjort i borgerens hjem Overlæge i Det Opsøgende Psykoseteam, Lokalpsykiatrien i Fredericia Denne metodebeskrivelse bygger på de erfaringer, der i perioden er gjort med projekt Psynergi, som er et samarbejde mellem Fredericia Kommunes socialpsykiatri og Region Syddanmarks Lokalpsykiatri i Fredericia. Projektet er gennemført som en del af det landsdækkende projekt Integrerede Forløb for Sindslidende. Projektet er udført i samarbejde med Socialstyrelsen og er finansieret af satspuljemidler. I projektperioden gennemgik i alt 45 borgere/patienter de forløb, der blev sat op i samarbejde mellem kommunens medarbejdere og det Opsøgende Psykoseteam i Fredericia. Projektets resultater er evalueret af SFI, og evalueringen kan læses her Evalueringen viste, at: Kvalitative før- og eftermålinger blandt brugere/patienter viste markante fremskridt på indikatorer, der handler om borgerens/patientens kompetencer til at håndtere egne problemer, f.eks. jeg kan håndtere mine problemer på egen hånd, eller Jeg véd, hvor jeg skal gå hen for at få hjælp. De involverede medarbejdere giver udtryk for, at de oplever, at samarbejdet er markant forbedret, at indsatserne nu i høj grad planlægges i fællesskab, og at det gensidige kendskab til hinanden er markant forbedret. Økonomiberegningerne er usikre, fordi de alene baserer sig på data fra 17 af de 45 borgere/patienter, der har været involveret i projektet. De gennemførte beregninger viser imidlertid, at økonomien i de forløb, der er gennemført inden for rammerne af Psynergi, er billigere end andre tilsvarende forløb. Fredericia Kommune og Lokalpsykiatrien i Fredericia har ved projektperiodens ophør besluttet at videreføre modellen og at udvidde den til en bredere målgruppe. 2. Målgruppe Målgruppen for tilgangen er som udgangspunkt borgere/patienter, der har behov for både udredning og en behandlingsindsats fra det opsøgende psykoseteam og en mere rehabiliteringsorienteret social indsats og støtte til at mestre sit sociale liv. Diagnosemæssigt er målgruppen borgere/patienter med en skizofrenilidelse eller en svær personlighedsforstyrrelse. Målgruppen for det opsøgende psykoseteam er borgere/patienter, der er i gang med et udredningsforløb med henblik på, at der stilles 2

3 en diagnose. Målgruppen er ydermere patienter, hvor der allerede er stillet en psykiatrisk diagnose, hvortil der kræves et terapeutisk behandlingsforløb. Den fælles målgruppe for det tværsektorielle team, er borgere/patienter, der modtager støtte og behandling fra begge sektorer, og hvor en eller flere af nedenstående faktorer er i spil: Borgeren/patienten synes ikke at profitere optimalt af den adskilte indsats fra de to sektorer. Borgeren /patienten har brug for en diagnostisk og medicinsk afklaring, for at der kan arbejdes med den sociale mestring. Borgeren /patienten har brug for en social indsats for at kunne indgå i behandling. Borgeren /patienten har ikke misbrug som hovedproblematik. De borgere/patienter, der indgår i målgruppen, har mange og varierende problemer af både helbredsmæssig og social karakter. Generelt kan man imidlertid sige om målgruppen, at de ofte har en oplevelse af, at deres liv bevæger sig fra perioder, hvor de trives nogenlunde godt til perioder, hvor de er meget hårdt ramt af symptomer, og at de i mange tilfælde ikke oplever progression og fremskridt i deres recovery. 3. Formål Det tættere tværsektorielle samarbejde om den enkelte borger/patients forløb har til formål at sikre, at man på tværs af de to sektorer: bliver i stand til at se samlet og nuanceret på borgerens/patientens problemer og behov for hjælp sikrer at borgerens/patientens samlede situation og behov for hjælp bliver udgangspunktet for den hjælp, han eller hun får fra begge sektorer, og at borgeren/patienten hjælpes til at agere mere kompetent og selvstændigt overfor hjælp fra begge sektorer sikrer at hjælpen fremstår koordineret og sammenhængende, og at den samme indsats ikke tilbydes fra begge sektorer. 4. Metode Den fælles tilgang til målgruppen består af en række metodeelementer, som vurderes som afgørende for at kunne lykkes med at skabe bedre resultater: Fælles visitation, udpegelse af kontaktpersoner, fælles samtykke erklæring, fællesplan og fælles dialogmøde, samt fælles ledermøde. Den fælles visitation Der er nedsat et visitationsudvalg på tværs af den kommunale socialpsykiatri og det opsøgende psykoseteam. Visitationsudvalget består af leder fra socialpsykiatrien, psykiatrisk overlæge fra lokalpsykiatrien, repræsentant fra voksenteam, Fredericia Kommune. Visitationsudvalget mødes en gang om ugen og visiterer borgere/patienter til koordineret indsats. Visitationsprocedure: Borgeren/patienten skal være visiteret til både Socialpsykiatrien og Lokalpsykiatrien for at kunne deltage i den koordinerede indsats. Borgeren / patienten giver samtykke til koordineret indsats Den socialfaglige kontaktperson eller den sundhedsfaglige kontaktperson udfylder visitationsskema til det fælles visitationsudvalg, og leder fra bostøtten eller overlægen medbringer visitationsskemaet til den ugentlige fælles visitation. Leder fra bostøtten eller overlægen vurderer, om medarbejderen skal med til fælles visitation for at fremlægge sagen. Når en borger/patient har været på fælles visitationsmøde, er lederen fra Bostøtten og overlægen ansvarlig for, at den koordinerede indsats igangsættes, og at der udarbejdes en fælles plan. 3

4 Leder fra Bostøtten og overlægen kan på visitationsmødet, dvs. inden der er visiteret til den koordinerede indsats, bede om yderligere borger-/patientdata fra medarbejderen, og de kan også beslutte sig for, at afvise, at borgeren/patienten tilbydes en koordineret indsats. Udpegelse af en kontaktperson fra OPT og en kontaktperson fra kommunen Når der er taget stilling til, at der er behov for en særligt koordineret, tværfaglig indsats, udpeges der en kontaktperson fra regionssiden og tilsvarende en kontaktperson fra kommunesiden. De to personer har ansvar for igennem forløbet at koordinere indsatser og at holde kontakt og udveksle indtryk af borgerens/patientens trivsel og recovery og dele erfaringer om, hvordan man bedst opnår kontakt med vedkommende, og hvordan man bedst arbejder med håb og motivation for at kunne komme sig. Fælles samtykke erklæring Der er i samarbejde mellem regionen og kommunen udarbejdet et skema til en fælles samtykke erklæring, som borgeren/patienten præsenteres for. Formålet med den fælles samtykkeerklæring er at etablere en dialog med borgeren/patienten om behov for at udveksle information mellem de to systemer, og i givet fald at få mulighed for at foretage den nødvendige udveksling af information Fælles plan Centralt i arbejdet med den fælles tilgang er udarbejdelsen af en fælles plan, som samler de elementer af behandlingstilgangen, som figurerer i behandlingsplanen med de elementer, der figurerer i den individuelle handleplan, som udarbejdes efter Servicelovens 141, og den pædagogiske handleplan. Den fælles plan kan ikke erstatte de andre planer. Det hindrer den eksisterende lovgivning både på sundhedsområdet og på det sociale område. Den bygger derfor oven på disse andre planer, men udgør ikke desto mindre et samlet udgangspunkt for arbejdet med borgeren/patienten og det er også denne plan, borgeren/patienten først og fremmest skal involveres i og drøfte med sine kontaktpersoner. Forud for udarbejdelsen af den fælles plan udveksler den socialfaglige og den sundhedsfaglige kontaktperson skriftligt materiale vedr. borger/patient og aftaler møde, hvor borgerens/patientens behov drøftes. Borgeren/patienten inviteres så vidt muligt med til dette møde, så der vil være enighed med borgeren/patienten om den fremtidige koordinerede indsats. Formålet med dette møde er at få en fælles forståelse og fælles viden om den enkelte borger/patient, således, at arbejdet med den fælles plan kan igangsættes, herunder drøftelse af: Bestilling og tildeling af hjælpepakke fra den kommunale myndighedsfunktion Den sociale handleplan Behandlingsplan Social anamnese Sygehistorie Diagnose Funktionsniveau Evt. misbrugs anamnese Rollefordeling Mødefrekvens med borger / patient Involvering af pårørende Den socialfaglige og den sundhedsfaglige kontaktperson udarbejder den fælles plan, hvor borgeren /patienten inddrages i videst muligt omfang. Den fælles plan udarbejdes med det formål at sikre koordineret indsats, tydelig rollefordeling mellem sektorerne og for at borger/patient har ét entydigt dokument, hvor den tilrettelagte koordinerede indsats er beskrevet. Den fælles plan fremlægges og drøftes på møde mellem kontaktpersoner, evt. læge og andre personer, der er involveret, og er herefter det dokument, indsatsen tilrettelægges efter. 4

5 Den fælles plan indeholder så vidt muligt et fælles mål for den samlede indsats, formuleret ud fra et borger/patientperspektiv, Den fælles plan opdateres, iht. de aftaler der er indgået ved udarbejdelse af planen Det skal altid afstemmes mellem de to sektorer, når en visiteret borger/patient afsluttes i den koordinerede indsats. Overvejelser og begrundelser for afslutning fremlægges og diskuteres på et møde. Den socialfaglige og den sundhedsfaglige kontaktperson holder et afslutningsmøde med borgeren /patienten. Fælles dialogmøde Alle social- og/eller sundhedsfaglige kontaktpersoner kan udfylde et Skema med henblik på integreret indsats og aflevere det til leder af Bostøtten eller til overlægen. Samtlige Skema med henblik på integreret indsats gennemgås systematisk på møde, hvor overlæge og leder af Bostøtten er tilstede sammen med en bredere kreds af kontaktpersoner, og det vurderes om patienten / borgeren kan profitere af en integreret indsats. Der skal være en konkret faglig begrundelse for, at en borger /patient kan få tilbudt integreret indsats. Fælles ledermøde For at sikre den ledelsesmæssige forankring af denne måde at arbejde på, og ikke mindst for at kunne håndtere, hvad der måtte opstå af uenigheder eller ligefrem konflikter, er der etableret et lederforum, der holder møde hver anden måned på en på fast dag. I ledermødet deltager overlæge fra OPT, Afdelings sygeplejerske, Leder af Socialpsykiatrisk Center, Leder af Bostøtten, samt leder af Fredericia Kommunes Voksen Team. Værtskabet for mødet går på skift, og værten har hver gang ansvar for at fastlægge dagsorden mv. Ledermødet har som sit eksplicitte formål at fastholde og videreudvikle det tværsektorielle samarbejde om målgruppen. 5. Implementering Modellen bygger på en række grundlæggende antagelser om sammenhængen mellem de faglige indsatsers form og indhold og den virkning eller effekt, de har for målgruppen. Disse antagelser kan bygge på dokumenteret viden, eller de kan være baseret på personlig eller mere fælles erfaring. Uanset hvad de bygger på, er troen på antagelserne afgørende for, at man kan tro på, at modellen vil være effektiv for målgruppen. Hvis man skal kunne engagere ledere, medarbejdere og brugere og pårørende i denne måde at arbejde på, må man derfor også søge at skabe opbakning til disse antagelser. Disse antagelser udgør til sammen modellens forandringsteori: Borgere eller patienter, der både har brug for en behandlingsmæssig og en mere social eller rehabiliterende indsats, har typisk mange problemer, hvoraf den psykiatriske diagnose kun er et. Disse problemer skal, hvis der skal findes løsninger, ses som et samlet hele, men angribes et for et i en rækkefølge, som borgeren/patienten er med til at fastlægge. Det er helt afgørende, at borgeren/patienten oplever sig som aktiv og kompetent i forhold til at finde løsninger på de problemer, de arbejder med. Ind imellem er de professionelle nødt til at påtage sig at være dem, der bærer borgerens/patientens håb, men det skal hele tiden være med det mål at trække sig tilbage og de involverede medarbejdere skal hele tiden udfordre hinanden på, hvornår man skal gå længere ind, og hvornår man skal trække sig tilbage For at kunne udfylde denne rolle skal de forskellige fagpersoner hele tiden stille spørgsmål til forståelsen af, hvor borgeren/patienten er henne i forløbet, og hvilken type indsats, der er mest brug for. 5

6 Ved, at man fra de forskellige faglige udgangspunkter mødes og arbejder egentlig tværfagligt, opstår nye kombinationer af de forskellige tilgange, som er mere fleksible og kan imødekomme borgerens/patientens individuelle behov i et løbende samspil med borgeren/patienten Netop fordi indsatsen på denne måde fremstår mere sammenhængende, relevant og overskuelig, får borgeren eller patienten skridt for skridt en oplevelse af, at han eller hun kan flytte sig, arbejde med sine problemer og nå delmål Erfaringen blandt de professionelle både fra kommunen og regionen af, at det kan lade sig gøre at nå resultater ved at arbejde tættere sammen, betyder samtidig, at der udvikles tillid og forståelse af hinandens faglighed, og det er en forudsætningen for at udvikle indsatsen på denne måde. Konkrete implementeringstiltag Implementering handler om, hvordan metoden og tilgangen går fra at være en idé eller en plan på et stykke papir til faktisk at være et omdrejningspunkt for arbejdet i de to organisationer. Det handler også om, hvordan metoden og tilgangen bliver så indarbejdet, at det kan føre til, at man når nye resultater med den sammenhængende indsats En række faktorer synes at være afgørende for vellykket implementering af tilgangen: Fælles kortlægning af den fælles målgruppe og af de behov målgruppen har Involverende design eller tilpasning af metoden til den lokale kontekst Afprøvning og justering af tilgangen Skabelse af tillid. Adressering undervejs af kulturforskelle, uenigheder og endda konflikter Konkretisering af, hvilke ledelsesmæssige beslutninger, der skal træffes, når tilgangen skal overgå fra pilotafprøvning til ordinær drift Klarhed over de gevinster, der kan nås, herunder af opgaver, der kan opgives eller reduceres som følge af implementering af den udviklede metode eller tilgang Metodeloyalitet Det afgørende for, at arbejdet i det tværsektorielle team lykkes, er, at det faktisk lykkes at skabe et egentligt tværfagligt samarbejde i teamet. Et egentligt tværfagligt samarbejde indebærer, at de forskellige medarbejdere med deres forskellige faglige udgangspunkter kan bidrage til forståelsen af borgerens/patientens situation og behov for behandling og støtte. Der skal således skabes en gensidig respekt imellem de forskellige faggrupper, og der skal fostres åbenhed overfor de andre faglige perspektiver på den fælles opgave. Derudover er det afgørende, at nogle af de forskellige skabeloner, der er udviklet, faktisk bliver brugt. Det nytter eksempelvis ikke så meget, at der er udarbejdet en fælles plan, hvis medarbejderne i det daglige alligevel først og fremmest forholder sig til hver deres henholdsvis behandlingsplan og handleplan. Den nødvendige udveksling af information stiller tre krav, som skal adresseres som led i implementeringen af den integrerede tilgang: Der skal være de nødvendige kanaler for udveksling af information. Lægen i OPT skal eksempelvis have adgang til at se de observationer, som støtte kontaktpersonerne har gjort Der skal være en eller anden grad af fælles sprog. Der skal med andre ord kommunikeres på en måde, der giver mening for både de kommunale medarbejdere og medarbejderne i OPT Der skal være den nødvendige respekt for hinandens faglighed, så man faktisk lytter efter og er interesseret i at forstå, hvad det er den anden part har observeret eller mener i relation til en specifik borger/patient. Organisatoriske forudsætninger Erfaringerne fra arbejdet med projektet i samarbejde imellem Fredericia Kommune og Lokalpsykiatrien i Fredericia har givet anledning til betragtninger om, hvilke ledelsesmæssige og organisatoriske forudsætninger, der er væsentlige for at kunne lykkes med at implementere samarbejdsmodellen. 6

7 Blandt disse kan i denne sammenhæng nævnes: Ledelsesmæssigt fokus De medarbejdere, der skal indgå i det tættere samarbejde imellem de to sektorer, vil fra tid til anden opleve, at de befinder sig i sammenhæng, hvor deres faglighed og deres prioriteringer bliver udfordret. Det er netop en del af den værdi, der ligger i det tværsektorielle samarbejde, at man fra forskellige synsvinkler og faglige ståsteder kan udvikle forståelsen af borgeren/patienten og hans eller hendes behov for støtte og hjælp. Men af og til kan det også være årsag til frustrationer og uenigheder om den faglige linje eller om, hvis fortolkning af borgerens/patientens aktuelle tilstand og behov, der nu er den fagligt mest velbegrundede Der er med andre ord, nogle medarbejdere, der under tiden vil synes, at det tværsektorielle samarbejde er svært, og at det nogle gange fører til det, der efter deres opfattelse udgør forkerte beslutninger. Erfaring fra arbejdet med projektet er, at det i dette lys er helt nødvendigt, at ledelsen er relativt tæt på, og at de lægger vægt på, at det er nødvendigt og en strategisk prioritet at arbejde mere sammenhængende og integreret. Og det er også nødvendigt, at man undervejs er villig til at tage de konflikter, der måtte opstå, og endda være villig til at flytte konkrete medarbejdere, hvis de ikke i tilstrækkelig grad arbejder med på den nye tilgang. Måder at håndtere de modsatrettede økonomiske incitamentsstrukturer Både kommuner og regioner er styret af interne økonomiske incitamentsstrukturer, der umiddelbart honorerer, at de løser deres egen del af opgaven, mens der ikke knytter sig en honorering til dét at styrke den tværsektorielle koordination og sammenhæng. Navnlig kan regionens interne produktionskrav betyde, at det kan være vanskeligt at afsætte tid til at holde de møder med kommunens medarbejdere, der indgår i modellen. Det er derfor afgørende, at der ledelsesmæssigt tages stilling til, hvordan implementering af modellen kan kombineres med de krav, der i øvrigt stilles. I en vis forstand kræver det, at man ledelsesmæssigt prioriterer den tværsektorielle koordinationsopgave på lige linje med den interne koordinering, og det kræver ledelsesmæssig determination. 6. Effekt og Økonomi Vurdering af den driftsøkonomiske virkning af at arbejde med mere integrerede og sammenhængende forløb på tværs af sektorer består af to elementer. På den ene side er der spørgsmålet om, hvorvidt det kan lade sig gøre, at igangsætte en udvikling, der indebærer, at borgeren/patienten får mindre behov for hjælp. Her kan der f.eks. være tale om at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser, reducere behovet for ambulante behandlingsydelser, eller reducere behovet for hjemmevejledning eller andre kommunale indsatser. På den anden side, er der spørgsmålet om, hvorvidt man, hvis man implementerer en mere samlet tilgang til borgeren/patienten, kan reducere det løbende sagsbehandlings- og koordinationsarbejde. I en konkret case fra Fredericia er en yngre mand, der to år tilbage var indstillet til et 108 botilbud, i dag i gang med at tage en uddannelse og bor for sig selv. Her tales der om en besparelse på ca. 0,5 mio. kr. årligt alene på forskellen i den indsats, borgeren/patienten har brug for Den evaluering af projektet, som SFI har foretaget, viste, at effekt eller virkning af denne model kan dokumenteres på flg. områder: Borgerens/patientens oplevelse af at kunne agere kompetent og håndtere egne problemer og dermed gradvis blive mindre afhængig af professionel hjælp Den øger samarbejde, koordination og videndeling mellem de forskellige faggrupper og styrker dermed muligvis kvaliteten af hver enkelt indsats og i hvert fald den gensidige viden og information om, hvad den anden part gør. Det siger sig selv, at de store beløb findes, hvis det faktisk lykkes at reducere vedkommendes behov for hjælp. I andre tilfælde ligger besparelsen alene i, at man ved at tage mere samlet stilling til samarbejdet og koordinationen lykkes med at forenkle koordinationsopgaven 7

8 Begge perspektiver er taget med i den vurdering af den driftsøkonomiske virkning af at implementere denne tilgang, som indgår i SFI s evaluering af projektet. Vurderingen kan alene betragtes som indikativ. Den baserer sig alene på opgørelse af omkostninger ved 17 af de 45 forløb i projektet, og sammenligningsgruppen består kun af ti personer. Med så små populationer kan afvigelse hos en enkelte borger/patient, f.eks. et længere indlæggelsesforløb, udgøre en meget stor forskel i de samlede tal. De tal, der er udarbejdet, viser imidlertid, at der er en tendens til at forløbene samlet set bliver billigere ved at anlægge denne mere integrerede tilgang til opgaven. Gennemsnitsprisen for de forløb, der har været omfattet af den integrerede tilgang lå på kr., mens den for sammenligningsgruppen lå på Blandt de borgere/patienter, som har været omfattet af den mere integrerede tilgang, var der er en større del, der samlet set kostede under , end i sammenligningsgruppen, hvilket kunne tyde på, at tilgangen kan reducere behovet for hjælp i den lidt lettere del af målgruppen. 8