Hospitalsenheden Vest Anæstesiologisk Afdeling. Behandlet på Pers. møde Sikker Kirurgi Prøvetagning

Transkript

1 UTH 2012 Dato Slut Sagsnr. Hændelsessted Hændelse Opfølgning Bemærkninger 1. 5/ / OP RHE Evacuat modtaget ufikseret på patologisk afdeling. (ingen formalin) Behandlet på Pers. møde Sikker Kirurgi 2. 8/ / DKE RHE Manglende patientoplysninger på rekvisitionen til patologisk afdeling 3. 10/ / / / OP RHE Manglende overensstemmelse mellem rekvisition og præparat 3/ Anæ RHE Manglende BAC-test på Opv hos pt. efter operation for akut abdomen 14/ DPE Fejlvisitering af pt. Til indlæggelse. Pt. Har behov for scop overvågning og må efter modtagelse i Holstebro umiddelbart efter transporteres til Herning 6. 11/1 14/ Anæ/OP RHL Arm falder af armbord peroperativt Følge den eksisterende instruks. Gennemgang af arbejdsgang aftales Ændring af arbejdsgang aftales afventer i øjeblikket om kommende EPJ-opsætning afhjælper problemet Internt skal relevante oplysninger tjekkes præoperativt. Mail til AMF da sagen også involvere Kir afd de har instruks der fordrer BAC test ikke sket Henvendelse til Lars Blom mhp retningslinje for DPE-lægen beføjelser ved omvisitering Instruksen tilrettet, så det fremgår at armen til dette indgreb skal fixeres Arbejdsgang, hvor sekr på stamafd skriver og sender rekvisition til DKE. DKE kontrollerer før forsendelse. Arbejdsgang, hvor rekvisition skrives ét sted og forsendelse sker et andet sted Arbejdsgang for akut blodprøvetagning omstændelig Sikker Kirurgi Transfusion DPE Visitation Lejring 1/8 1

2 7. 13/1 14/ Anæ RHE Blodtransfusion peroperativt mangler dokumentation i EPJ 8. 15/1 3/ ITA RHE Forkert i/v-væske sat op til barn 9. 24/1 14/ DPE DPE-spl får ikke relevant hjælp fra DPE-læge fordi denne ikke kan finde rundt /1 4/ Anæ RHL Ved hofterevision gives antibiotica præ-operativt i stedet for at vente til Kirurg siger til 11. 6/2 2/ SC RHL Instrument på Ø-OP ikke rent, da det pakkes ud af steril pakning under operation. Fremover skal transfusioner ske i EPJ, Interinfo og anæjournal indtil EPJ og Interinfo kan tale sammen Henvendelse til Apotek pga ens udseende på forskellige væsker ingen løsningsvej dér. Drøftet i eget afsnit i forhold til skærpet opmærksomhed. Sagen sendt videre til behandling i Børneafd, da de fortsætter infusionen uden at kontrollere den opsatte væske ved modtagelsen af barnet Henvendelse til Lars Blom mhp retningslinje for Rendes Vous Af instruksen fremgår det tydeligt, at infusion skal afvente kirurgtilsagn. Taget op i personalegruppen, at instrukser skal læses ikke huskes Der foreligger instruks og hændelsen er taget op på personalemøde Instruks for transfusion ikke fulgt. Man troede det var nok ikke at læsekvittere. Anvende Høring mere stringent Transfusion Væskeposerne ligner hinanden men er placeret langt fra hinanden. DPE Instruksen ikke læst, da man troede at kunne huske den Instrumenter fra Ø-OP rengøres på SC Hygiejne 2/8 2

3 12. 7/2 11/ Anæ RHE Pt får morfin på Opvågningsstuen, selv om det af EPJ fremgår, at der er CAVE Morfin. På anæ-journal står intet om cave. Den mundtlige overlevering nævner at der er CAVE NSAID /2 14/ Teknisk afd. OP RHE Manglende ventilation på OP stue /2 11/ DKE RHL Manglende overensstemmelse i pt-data på præp og rekvisision til patologisk afdeling 15 2/3 13/ Anæ/Opv RHL Manglende labels på 4 opvskemaer 16 7/3 15/ Anæ RHE Penicillin allergi ikke dokumenteret i CAVE-feltet hos pt. i DKE CAVE skal altid tjekkes i forhold til EPJ, da der ved enhver overskrivning til andet dokument er risiko for fejl. Med andre ord er den, der giver et præp., ansvarlig for at kontrollere CAVE i EPJ Returneret til AMF med henblik på behandling i Teknisk afd. Den eksisterende instruks er ikke fulgt - behandles på personale møde. Arbejdsgang drøftes igen Opmærksomhed kræves både fra de, der tager skemaet i brug og fra de, der overtager skemaet Der er efterhånden flere fejlkilder i relation til CAVE. Sendes via K&U opad i systemet til HL og Kvalitetsråd. Alle læger i HEV orienteres om at dokumentere i CAVE frem for i journalnotat. I anæstesiologisk afdeling skal nedsættes gruppe til ensretning af anæstesitilsyn (MLR). CAVE Ventilation Identifikation CAVE Prætilsyn 3/8 3

4 17. 13/3 11/ DPE RHE Udstyr til transport, der ikke kan spændes forsvarligt fast i ambulancen. 4/8 Kontakt til Præhospitalet mhp retningslinje for udstyr anvendt under transport. Det drejer sig om ambulance fra Responce /3 11/ ITA RHL Medicin gives udfortyndet Indskærpet at bruge Medicin.dk ved sjældent anvendte præparater eller rådføre sig med kolleger. Apoteket har udviklet tilgængelig materiale om medicinblanding /3 11/ ITA RHE Forkert medicinordination. Forveksling mellem to præparater med næsten enslydende navne /3 11/ ITA RHL Blødning efter høj Innohepdosis /4 30/ OP RHE Lejring peroperativt patienten rykker sig ved trendelenburg / Antitrentelenburg så der ikke er effektiv støtte under nates og lænden. Skønnes at pt. har ligget sådan min /4 11/ Anæ RHL Drop subcutant peroperativt venflon fjernet uden at skylle med Nacl. Pt henvender sig næste dag Behandlet blandt afsnittets læger og sygeplejersker. Væsentligt at forholde sig til den medicin man går i gang med at administrere Behandlet blandt afsnittets læger og sygeplejersker. Væsentligt at forholde sig til den medicin man går i gang med at administrere Der er taget kontakt til andre afdelinger med tilsvarende opr for gode ideer til sikker lejring uden resultat. Indtil videre kontrolleres lejringen løbende peroperativt. Hyppighed? Vigtigt at sikre korrekt adgang før indgift. Startes anæstesi uden løbende drop da relevant at kontrollere anlæggelsen Transport Lejring 4

5 med smerter /4 20/ ITA RHE Pt udvikler uforklarlig store diureser og bliver tiltagende konfus. Manglende kontrol af blodsukker selv om sidste værdi var forhøjet 24. 8/3 - skønnet 15/ ITA RHL Ved blærescanning i opv konstateres blæreindhold = 500 ml. Patienten returneres til sengeafd. uden intervention /4 20/ Sc RHE Ved udpakning konstateres at udstyret ikke er sterilt /5 15/ Anæ RHE I en medicinæske findes 2 ampuller med andet præparat /5 14/ Manglende MRSA-screening hos pt der når omkring 3 sygehuse, 3 ambulancer og flere afdelinger /5 15/ Anæ/OP RHL Fyldt blære. Anæ-tid <2,5 time, men >2,5 time siden sidste vandladning Daglig bls. måling implementeres Der foreligger elevant instruk og denne drøftes i personalegruppen Eksisterende instruks har været taget op på personalemøde med henblik på at forholde sig til samtlige indikatorer ved autoklavering Da afsnittet ikke vanligt har dette præp i sit sortiment vurderes at årsagen skal findes eksternt. Indskærpet at medicin, der er taget ud af pakningen ikke må lægges tilbage Returneret til AMF til videre behandling på de afdelinger, der skulle have foretaget screening Nuværende instruks bevares men det indskærpes at udspørge patienten om vandladning umiddelbart forud for indledning Blærescanning Hygiejne MRSA Blærescanning / ITA RHE Post partum blødning på Opv Blødning 5/8 5

6 30. 21/5 30/ Anæ RHE Fejlmedicinering ved hjertestopbehandling /5 15/ Anæ RHL Pt. Får morfin selv om patienten ved tilsyn og på sengeafdelingen har sagt, at det medfører hallucination dette blev aldrig dokumenteres i CAVE-feltet /5 9/ Anæ RHE Anæstesiapp. Virker ikke efter strømsvigt 33. 8/6 15/ ITA RHE Tryksår på begge fodrygge svarende til bøjefuren ved anklen efter TED /3 30/ OP RHE Manglende overensstemmelse mellem rekvisition og præparat 35. 5/12 15/ ITA RHE Fejlagtig overflytning fra ITA må tubes under transporten /6 15/ ITA RHE Det vælges at give koncentreret Kalium i perifer venflon frem for at anlægge 6/8 Vurderes som hændeligt i en akut situation. Er der behov for at trække Suxa op til hjertestop behandling? Prætilsyn bliver præciseret i nedsat gruppe (MLR). Det viste sig ikke at have noget med strømsvigtet at gøre men derimod helt tilfældig tidsmæssig sammenfald I personalegruppen præciseret nødvendigheden af dokumentation. Instruks revideret. Desuden vedtaget, at der skal tages nye mål, ved skift af strømper. Der foreligger instruks denne tages op i personalegruppen. Arbejdsgangen skal revideres Overflytningen er sket mellem to medicinske stamafdelinger, hvorfor ITA ikke har været involveret i kommunikationen og planlægningen af den.. Sagen sendes med denne vurdering retur til AMF Instruks findes. Efterlevelse af denne formidlet i mail til anæstesilæger Pårørende rapport CAVE Tilsyn Medicinsk udstyr Er på ITA beskrevet i EPJ. Hændelsen rapporteres af stamafdelingen Tryksår Overflytning 6

7 central adgang /6 29/ Anæ RHL Efter anlæggelse af tracheostomi på øre-op er der problemer med adskille udstyret fra inderkanylen desuden er tuben dårligt fixeret /6 15/ Anæ / OP RHL Alloplastik hentes på afd. Uden der er meldt klar i NEPO og uden pt er klar. Portør giver præ medicin 39 3/ ITA RHL Smertestillende givet kort tid efter Præ-dosis 40 13/7 29/ OP RHL Præp. sendt til mikrobiologerne i stedet for til patalogerne /7 29/ Læger RHE Ikke tilstrækkelig fastgørelse af CVK 42 7/8 30/ Anæ RHE Manglende / forkert blanding af Ultiva 43 9/ ITA RHE Overflytning fra ITA mangelfuld aftalt med stamafd. 43 9/8 19/ SC RHL Steril pakke med skruer der mangler enkelte dele 44 17/8 29/ Anæ RHE Forsinket overflytning til andet hospital pga 7/8 Bragt op i personalegruppen. Fælles ansvar med Øre-OP. Ludtvejshåndteringen skal være sikker før transport og før overdragelse til andre Trukket tilbage af rapportør Instruks foreligger taget op i personalegruppen. Måske kommunikationsfejl i relation til at bruge ordet Mikroskopi? Hændelsen bragt op i lægegruppen Skærpet opmærksomhed. I sagsopfølgning skrevet, at det tidligere er forekommet, men at leverandør ikke vil tilsætte farvekode Den foreliggende instruks taget op i personalegruppen si forhold til korrekt markering af evt. mangler i en pakke Hændelsen nøje beskrevet fra de implicerede videresendt til Medicinsk udstyr MEM Sikker Kirurgi Medicinsk udstyr Hygiejne Anæstesiologisk afdeling anmodet om kommentar til 7

8 manglende resourcer AMF. AMF kontakter AMK videre behandling 45 22/8 Svaret 27/ Anæ RHE Manglende mulighed for fastspænding af udstyr under transport Mulighed for fastspænding er tilstede, men blev glemt i aktuelle situation AMF bringer sagen op i Præhospital skal vi sørge for, at vores udstyr kan spændes, eller skal Falck/Responce imødekomme vores krav? Anæstesiologisk afdeling anmodet om kommentar til videre behandling Transport 8/8 8