Metadon-projektet. Design og metode. Mads Uffe Pedersen Vibeke Asmussen

Transkript

1 Metadon-projektet Design og metode Mads Uffe Pedersen Vibeke Asmussen Center for Rusmiddelforskning 2002

2 Copyright: Mads Uffe Pedersen, Vibeke Asmussen og Center for Rusmiddelforskning, 2002 Tryk: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet Omslag: PP Tryk, Risskov ISBN: Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet Jens Baggesens Vej Århus N Tlf.: Fax:

3 Indholdsfortegnelse Side Indledning 5 Kapitel 1. Undersøgelsens overordnede rammer 11 1) Litteratur review 13 2) Design og hypoteser 19 3) Standard indsats og udvidet indsats 25 Kapitel 2. Kvantitative metoder 35 1) EuropASI 37 2) MAPS 42 3) Procesmål 44 a) Personlighed 44 b) Interpersonelle cirkel 51 c) Motivation 52 d) Journal- og handleplansanalyser 54 Kapitel 3. Kvalitative metoder 57 1) Kvalitative metodeteknikker 61 2) Etiske Overvejelser 67 3) Analysen af kvalitative data 68 4) Computerbaseret analyse - QSR Nudist ) Fokusområder i den kvalitative del af evalueringen 73 Kapitel 4. Forskningsmetoder mellem det lokale og det generelle og mellem kvantitative og kvalitative data 81 Litteratur 91 Appendix 99 Appendix 1: EuropASI Appendix 2: MAPS Appendix 3: Fem-Faktor-Checklisten Appendix 4: Spørgeskema til den interpersonelle cirkel 3

4 Modeller: Side Model 1. Forholdet mellem metode, professionalitet og effekt 16 Model 2. Forløbsmodel over fire grupper stofmisbrugere 20 Model 3. Effekten af metadonbehandling med standard psykosocial støtte 23 Model 4. Standard versus udvidet indsats 27 Model 5. En ressourceperson 46 Model 6. En ressourcesvag person 47 Model 7. Fem-Faktor-Modellen ifølge Tønnes Hansen (1999) 48 Model 8. Den interpersonelle cirkel 52 Model 9. Mellem det lokale og generelle: En grundmodel 83 Model 10. Standardmetoder i kvalitativ forskning 88 Model 11. Standardmetoder i ordinal-kvantitative undersøgelser 89 Tabeller: Tabel 1. Resultater fra metaanalytiske studier: Et psykosocialt perspektiv 14 Tabel 2. Den svenske meta-analyse: Et psykosocialt perspektiv 15 Tabel 3. Resultater fra metaanalytiske studier: Et medicinsk perspektiv 15 Tabel 4. Tilbud på 8 områder de sidste 14 dage inden interview for metadonklienter og stoffri tidligere stofmisbrugere 25 Tabel 5. Indre konsistens for EuropASI (composite score) 41 4

5 Indledning I 1999 besluttede den daværende regering at etablere et forsøgsprojekt for stof-misbrugere i substitutionsbehandling. Ideen med dette forsøgsprojekt er bl.a. at kombinere substitutionsbehandlingen med et bedre og mere udbygget og sammenhængende psykosocialt tilbud end det, vi almindeligvis ser i dag. Netop forholdet mellem substitutionsbehandling og her ikke mindst metadonbehandling og den dertil knyttede psykosociale støtte vil derfor være centralt i det forskningsprojekt, som her skal præsenteres. Et ofte stillet spørgsmål i den sammenhæng har været, i hvilken grad det er henholdsvis substitutionsbehandlingen (metadon, buprenorphin eller andet substitutionspræparat), der kan reducere substitutionsklienternes problemer, eller om æren for samme reduktion måske i højere grad bør tilskrives den psykosociale indsats, der er knyttet til substitutionsbehandlingen. Med andre ord det gamle spørgsmål om hvorvidt det er medicinen, der virker, eller det er den psykosociale indsats. Det er selvfølgelig nærliggende at forestille sig, at begge indsatsmetoder virker, men at de måske gør det på forskellige områder, og måske virker de i særlig grad, hvis de kombineres (en interaktionseffekt). Problemet er, at en sådan viden om forholdet mellem substitutionsbehandling og den psykosociale intervention, og hvad der virker på hvad, kun i meget begrænset omfang eksisterer. Således rejses dette spørgsmål end ikke i en netop publiceret metaanalyse, som inddrager 270 randomiserede kontrollerede studier, der alle har fokus på behandling af stofmisbrugere (SBU-rapport 2001). I stedet taler man alene om effekten af forskellige psykosociale metoder uden at diskutere den metadonbehandling, som klienterne i stort set alle disse undersøgelser også modtager. Nok kan man sammenligne forskellige psykosociale metoder i en enkelt undersøgelse, men det kunne jo f.eks. være, at disse resultater ikke kunne sammenlignes på tværs af undersøgelserne, fordi substitutionspolitikken i de enkelte undersøgelser var vidt forskellig. Dette gør det meget vanskeligt at vise, hvilke psykosociale tiltag der kan betegnes som best practice Nu er der antageligt gode grunde til, at man endnu ikke klart har kunnet påvise, hvilket effekt-forhold der eksisterer mellem substitutionsbehandlingen og den psykosociale intervention ellers havde man vel gjort det. I det følgende skal et par af disse grunde diskuteres. 5

6 Et af problemerne i det schweiziske heroinforsøg var således, at den gruppe, der fik heroin som substitutionspræparat samtidig også fik næsten fem gange så meget psykosocial støtte som dem, der var i standardmetadonbehandling (Satel & Aeschbach 1999). Alligevel konkluderede man, at heroin var bedre end metadon, hvilket umiddelbart syntes at være en alt for forhastet konklusion. At påvise forholdet mellem substitutionsbehandling og psykosocial intervention kræver med andre ord en adækvat kontrolgruppe. Her støder man ikke mindst i undersøgelser med fokus på psykosocial intervention ind i såvel det man kan kalde for kontaminations-problemet (Donner & Klar 2000) som visse etiske problemer. Med kontaminations-problemet menes der, at eksperimentgruppen smitter eller forurener kontrolgruppen på forskellige måder. I heroinforsøgene har det tidligere vist sig at være særdeles vanskeligt at etablere to grupper, hvor den ene fik heroin og den anden metadon som substitution. De, der fik metadon, blev ikke sjældent vældigt forurettede, fordi de ikke kunne få heroin og forlod projektet (Hartnoll 1980 og det samme er tilfældet i Schweizforsøgene). Det samme kan gøre sig gældende, hvis nogle får tilbudt flere og bedre psykosociale tilbud end andre. Nogle vil måske blive sure, og måske vil personalegruppen bevidst eller ubevidst forsøge at rette op på den umiddelbare uretfærdighed, der er blevet begået mod kontrolgruppen. Det kan så godt være kontrolgruppen ikke får det samme som eksperimentgruppen men de får som en slags godtgørelse måske i stedet noget andet. Hermed sløres forskellen mellem eksperiment og kontrolgruppe. En lignende diskussion har faktisk allerede være i fuld gang i herværende metadon-projekt. Et eksempel på et etisk problem er McLellans forsøg på at påvise netop forskellen mellem effekten af metadonen og den psykosociale indsats (McLellan et al. 1993). Der etableredes således i deres forsøg en kontrolgruppe, som ganske vist fik metadon, men som ikke fik nogen psykosocial støtte. Det viste sig hurtigt etisk uforsvarligt at bibeholde denne gruppe, idet en stor del af klienterne herfra fik det så dårligt, at manglende psykosocial intervention ikke længere kunne forsvares. Man kunne ligeledes forestille sig nogle klienter få visse stærkt begrænsede psykosociale tilbud, mens andre fik langt flere tilbud, og hvor man kunne se, at der var en del fra gruppen med de begrænsede tilbud, der fik det dårligt fysisk og psykisk. I så fald vil det være vanskeligt at undlade at intervenere. Måske ville man som i McLellans forsøg overflytte disse svage klienter til gruppen med mere psykosocial støtte. Også her skabes der uklare grænser mellem eksperiment- og kontrolgruppen. 6

7 En måde at undgå kontaminations-problemet på og til dels også undgå visse etiske diskussioner er ved at placere forskellige grupper i forskellige organisationer. Hermed mistes muligheden for det randomiserede eksperiment ganske vist, hvilket på nogle områder er uheldigt. Til gengæld giver det faktisk en række fordele på andre områder, som dog ikke skal diskuteres i denne sammenhæng. Her skal det blot påstås, at man ved hjælp af forskellige cluster-teknikker kan opbygge et design, som muliggør at etablere et sammenlignelighedsgrundlag mellem eksperiment og kontrolgruppe, som måske på nogle områder har svagheder, men som på andre områder er nemmere at håndtere end det randomiserede psykosociale eksperiment. Det er vores intention i dette projekt at tilføje diskussionen om forholdet mellem substitutionsbehandling og den dertil knyttede psykosociale indsats et indhold, som gør det muligt at komme nærmere en bestemmelse af forholdet mellem disse to indsatsformer. Allerede på nærværende tidspunkt at påstå, at vi vil definere dette forhold, vil ikke alene være grandiost, men måske også falde tilbage på os selv i den sidste fase af undersøgelsen. Ikke desto mindre håber vi at kunne bidrage med så megen viden om denne problemstilling, at det også i fremtiden vil blive nemmere for praktikerne at vurdere, hvornår og hvor den psykosociale intervention er nødvendig og virker bedst, og hvornår det er den medicinske behandling, der bør satses på. I de følgende fire kapitler vil design og metoder for evalueringen blive beskrevet. Evalueringen kommer til at bestå af både kvantitative og kvalitative elementer. Mens den kvantitative del primært vil måle effekterne og visse procesrelevante behandlingen variabler vil den kvalitative del især fokusere på aktørernes oplevelser og vurderinger af forsøgsprojektet. Kapitel 1 og 2 diskuterer evalueringens kvantitative design og metoder. Kapitel 3 diskuterer evalueringens kvalitative design og metoder og kapitel 4 er en diskussion af det at kombinere kvalitative og kvantitative metoder. Kapitel 1 består af tre afsnit. Det første afsnit er et litteratur review. Her gennemgås og diskuteres internationale undersøgelser, der har haft speciel fokus på medicinsk og psykosocial behandling af stofmisbrugere. Resultaterne af de internationale undersøgelser kan ses som en kontekst for design og hypoteser i nærværende forskningsundersøgelse. Det andet afsnit beskriver design og hypoteser i forhold til effekten af en udvidet psykosocial støtte 7

8 i substitutionsbehandling for de deltagende stofmisbrugere. Designet er her en prospektiv kvasieksperimentel undersøgelse (eller et cluster eksperimentelt design), hvor stofmisbrugere inddeles i fire grupper afhængig af, hvilken type substitutionsbehandling de får tilbudt, og om og i så fald hvilke behandlingstilbud de kommer fra. Ved hjælp af forskellige clusterteknikker konstrueres grupper, som kan sammenlignes med hinanden. Ca. 400 metadonklienter følges i 1½-2 år. En væsentlig hypotese er, at klienter i substitutionsbehandling med udvidet psykosocial støtte især vil få en effekt på EuropASI variablerne socialt netværk, psykisk tilstand, etc. Det tredje afsnit belyser forskellen på standard og udvidet psykosocial støtte. Definitionen på standard psykosocial støtte bygger på resultater fra den igangværende undersøgelse af metadonbehandlingen i Danmark, som Center for Rusmiddelforskning varetager. De typer og antal af tilbud, der her gives, bliver bl.a. udgangspunkt for at definere, hvordan udvidet psykosocial støtte skal forstås. Der opereres med forskellige hovedområder, hvor standard og udvidet psykosocial støtte kan sammenlignes, bl.a. behandling, organisering, kommunikation og metoder. I kapitel 2 beskrives og diskuteres de metoder og værktøjer, der vil blive brugt i den kvantitative del af evalueringen. Det standardiserede spørgeskema EuropASI (European Addiction Severity Index) vil blive brugt til at undersøge stofmisbrugernes belastningsgrad i forhold til forskellige variabler (stof, kriminalitet, familie, sociale forhold, beskæftigelse, etc.). Med udgangspunkt i udenlandske og danske undersøgelser diskuteres pålideligheden i brugen af EuropASI. Dernæst introduceres værktøjet MAPS (Monitoring Area and Phase System), der er udviklet til systematisk kortlægning af behandlingstilbud i de enkelte behandlingsorganisationer. Den anden del af kapitel 2 diskuterer forskellige områder, der vil blive undersøgt som procesmål. Et af disse områder er personlighed, som defineres udfra Fem- Faktor-Modellen. Som redskab til kategorisering af personlighed introduceres Fem-Faktor-Checklisten. I forlængelse af personlighed vil også kommunikation og sociale relationer blive vurderet. Hertil introduceres den interpersonelle cirkel. Et tredje område for procesmål er motivation. Udfra et standardiseret spørgeskema kan tre forskellige motivationsformer identificeres. Sidst vil analyser af journaler og handleplaner ligeledes bliver undersøgt som procesmål. Hertil bruges en standard udviklet af Center for Rusmiddelforskning til den igangværende undersøgelse af substitutionsbehandling i Danmark. Kapitel 3 skifter fokus fra det kvantitative til det kvalitative. Den første del af kapitlet beskriver og diskuterer metode i kvalitative undersøgelser. Dette 8

9 inkluderer metodeteknikker, analysen af kvalitative data og etiske overvejelser. Den anden del introducerer de fokusområder, der stilles skarpt på i evalueringen. De kvalitative metodeteknikker, der i denne evaluering vil blive brugt, er det kvalitative interview, fokusgruppe-interviewet og observationer. Metodeteknikkerne beskrives og diskuteres særskilt. Kvalitative undersøgelser baserer sig på et videnskabeligt paradigme, hvor generaliseringer foretages på et analytisk niveau. Grundlaget for kvalitative undersøgelser beskrives, og der diskuteres, hvordan gyldighed og troværdighed etableres i kvalitative undersøgelser. I forlængelse heraf diskuteres forskerens rolle i kvalitative undersøgelser. De etiske overvejelser er centreret omkring samtykkeerklæringer, anonymisering og tavshedspligt. Fokusområderne i evalueringen er baseret på projektbeskrivelser fra de tre amter og indeholder bl.a. behandlingstilbud, koordinering af indsatsen, behandlingsfilosofi og -praksis, brugerinddragelse og relationerne mellem aktørerne i forsøgsprojektet (socialfagligt personale, lægefagligt personale, brugere, projektmedarbejdere, etc.). I projektbeskrivelserne er visionerne om en udvidet psykosocial støtte både at udvide allerede eksisterende tilbud, men også at etablere nye og anderledes tilbud til stofmisbrugerne. Derudover er der visioner om at ændre relationen mellem system og bruger. Detaljerede beskrivelser af fokusområderne og de forskellige aktørers oplevelser og vurderinger af disse områder bliver omdrejningspunkterne i den kvalitative del af evalueringen. Kapitel 4 diskuterer forholdet mellem forskellige forskningsmetoder. I kapitlet argumenteres der for, at den klassiske skelnen mellem kvantitative og kvalitative metoder kombineres med en skelnen mellem det lokale og det generelle. Hermed kan det nuanceres, hvilke forskelle der ligger forskningsmetoderne imellem, men også hvilke forskelle der måtte være indenfor de respektive forskningsmetoder, kvalitative så vel som kvantitative. Kapitel 1, 2 og 4 er skrevet af cand.psych., ph.d. Mads Uffe Pedersen, med undtagelse af afsnittet om MAPS i kapitel 2, der er skrevet af cand.psych. Leif Vind. Kapitel 3 er skrevet af etnograf, ph.d. Vibeke Marie Asmussen. Indledningen er skrevet i fællesskab af Mads Uffe Pedersen og Vibeke Marie Asmussen. 9

10 10

11 Kapitel 1 Undersøgelsens overordnede rammer 11

12 12

13 1. Litteratur review For at kunne opstille adækvate hypoteser i et projekt som dette må der indhentes viden om resultater, processer og sammenhænge, som man har fundet i andre undersøgelser, som har haft fokus på tilsvarende temaer. Der findes efterhånden et uoverskueligt antal undersøgelser af høj kvalitet indenfor stofmisbrugsbehandlingsområdet. Det er derfor umuligt at lave et dækkende review over den litteratur, der findes på området. Man kan afgrænse sig på forskellige måder, f.eks. ved a) at afgrænse sig til en meget specifik problemstilling, b) ved alene at tage undersøgelser indenfor de sidste 10 eller 20 år, c) ved alene at vælge randomiserede kontrollerede undersøgelser eller også d) kan man afgrænse sig ved alene at lade dette review omfatte metaanalyser. I dette afsnit skal der alene fokuseret på henholdsvis medicinsk og psykosocial behandling af stofmisbrugerne, og det er alene metaanalyser, der skal inddrages. Alene at fokusere på metaanalyser er uden tvivl den mest overskuelige metode, og samtidig giver den et godt overblik over hvilke undersøgelser af høj kvalitet, der findes det være sig såvel randomiserede kontrollerede undersøgelser som kvasieksperimentelle undersøgelser af naturlige grupper. I alt blev der gennem en søgning i databaserne PUBMED og LITTPSYCH fundet 19 metaanalyser, som var baseret på undersøgelser af stofmisbrugere. I disse 19 er inkluderet den helt nye SBU rapport med titlen Behandling av alcohol och narkotikaproblem. En evidensbaseret kunskapssammenstälning. Volym II (2001). Nogle af disse metaanalyser vil ikke blive inkluderet i denne gennemgang, idet de ikke direkte kan relateres til behandling. Disse er fire metaanalyser om forebyggelse, én om dødelighed, én om personlighed, én om intelligens, og én som omhandler forholdet mellem stofmisbrug og fødselsvægt. Tilbage er der 11 metaanalyser, som fokuserer på forskellige typer af medicinske og psykosociale interventioner i forskellige perspektiver. Metaanalyserne opstilles skematisk i de følgende tre tabeller med hovedforfatter, årstal og hvor mange studier, der indgår i dem, i første søjle. I næste søjle beskrives hvilket fokus de har haft, og i sidste søjle diskuteres hvilke resultater man har fundet i analyserne. 13

14 Tabel 1. Resultater fra metaanalytiske studier: Et psykosocialt perspektiv. Prendergast et al. (2000) Studies, n=143 Social intervention generelt 1. Programmer i 60 erne og 70 erne var mere effektive end programmer i 80 erne og 90 erne. 2. De mest effektive programmer er dem, hvor forskeren er involveret i at designe behandlingsprogrammet. 3. De mest effektive programmer er dem, hvor der anvendes standard protokoller og en tæt monitorering af stofmisbrugerne, behandlingsprocesserne og behandlingsresultaterne. 4. De mest effektive programmer er dem, der varer længst. 5. De mest effektive programmer er dem, hvor metadondosis er adækvat reguleret. Stanton & Shadish (1997) Studies, n=15 Grifftih et al. (2000) Familie/parterapi 6. Familie/parterapi er mere effektiv end individual terapi, gruppeterapi og familie psyko-edukation. Familieterapi er lige så effektiv for unge som for voksne, og det er antageligt et costeffective alternativ til metadonbehandling. Effekt på sidemisbrug kunne ses i sammenhæng med: 7. forskellige forstærkningsstrategier knyttet til metadondosis og tag-hjem metadon. 8. tids 9. skemaer/strukturer (tidsstrukturer for forstærkninger) urinprøver om ugen (sammenlignet med 1-2 urinprøver). 11. ikke-randomiseret henvisning til behandling (matching). Pearsson & Lipton (1999) Brewer et al. (1998) Studies, n=69 Contingency Management (CM) 1 ved ambulant metadonbehandling Korrektionsbaseret behandling af indsatte Forudsigelse af fortsat stofmisbrug under og efter behandling for opiatmisbrug 11. Hierarkisk terapeutisk samfund reducerer tilbagefald til illegale aktiviteter/fængsling signifikant mere end boot camp programs eller andre grupperådgivningsprogrammer. 12. størrelsen af opiatmisbruget før behandlingen. 13. mange tidligere behandlinger for opiatmisbrug. 14. får tidligere stoffri perioder fra opiater. 15. abstinens fra/let forbrug af alkohol. 16. depression. 17. højt stressniveau. 18. arbejdsløshed/beskæftigelsesproblemer. 19. tilknytning til stofmisbrugende kammerater. 20. kort behandlingslængde. 21. afbrydelse af behandlingen før planlagt. CM er en stoffri orienteret form for behandling, hvor målene i behandlingen er præcist definerede - og stofmisbrugerens aktiviteter i hverdagen er stærkt strukturerede. Behandlingen er baseret på forståelsen af stofmisbrug som et produkt af social og familiemæssig dysfunktion i stofmisbrugerens opvækst. Denne sociale determinering betyder, at vi er i stand til at løse de grundlæggende problemer ved at forandre de sociale betingelser. 14

15 Tabel 2. Den svenske metaanalyse: Et psykosocialt perspektiv. 1. SBUrapport (2001) Studies, n=23 Psykosocial behandling af opiatmisbrugere a) I SBU-rapporten skelnes der mellem 1) Støttende metoder, herunder rådgivning uden manual, afslapning, akupunktur, passiv støtte m.fl. 2) Re-edukative (omlärande) metoder, herunder manualbaseret rådgivning, 12 trinsbehandling, adfærdsterapi, visse kognitive adfærdsterapeutiske varianter m.fl. og 3) psykoterapeutiske behandlingsmetoder, herunder egentlig teoribaseret kognitiv terapi, interpersonel psykoterapi, familie/parterapi m.fl. Sammenlignet med kontrolgrupperne havde kun de psykoterapeutiske metoder signifikant effekt på misbruget. 2. Berglund et al. (2001), SBU Studies, n=45 Psykosocial behandling af kokainmisbrugere b) Sammenlignet med kontrolgrupperne havde kun de re-edukative metoder effekt på misbruget. Tabel 3. Resultater fra metaanalytiske studier: Et medicinsk perspektiv. Marsch, L. (1998) Studies, n=43 Effekten af metadonbehandling Metadon reducerer signifikant: a) heroinmisbrug. b) risikoadfærd. c) illegale aktiviteter. West et al. (2000) Barnett et al. (2001) Studies, n=5 Glanz ET AL. (1997) 7. Berglund et al. (2001), SBU Metadon vs. buprenorphin Metadon vs. buprenorphin Metadon vs. LAAM Effekten af substitutionsbehandling d) Klienter, der modtog metadon, blev i mindre grad testet positiv for brug af illegale stoffer. e) De klienter, der modtog buprenorphin, var mere tilbøjelige til at forblive stoffri i studier, som inkluderede patienter, som tidligere var behandling med metadon. f) Klienter, som modtog 8-12 mg/dag buprenorphin havde 1.26 gange risikoen for at afbryde behandlingen og 8.3% flere positive urinanalyser end klienter, der modtog mg/dag metadon. g) Buprenophin var mere effektiv end mg/dag metadon. h) Der var store forskelle i outcome i de forskellige undersøgelser. En statistisk signifikant forskel som favoriserede metadonbehandlingen blev fundet for: i) retention i behandling og afbrydelse af behandling grundet bivirkninger (side-effects). j) Metadon reducerer stofmisbruget og øger behandlingsretentionen. k) LAAM er lige så effektiv som metadon. l) Buprenorphin er lige så effektiv som metadon. I det følgende skal resultaterne kort diskuteres, og nogle enkelte retningslinjer for hypoteseformuleringen skal opstilles. Resultat nr. 1 i Tabel 1 indikerede, at man var bedre til at behandle stofmisbrugere i 60 erne og i 70 erne end man er i dag. Dette resultat kan jo skyldes, at a) kvaliteten af undersøgelserne ikke var så god, b) at stofmis- 15

16 brugerne var helt andre typer, og c) at betingelserne generelt var anderledes. Dette kunne tale for, at man ikke skal inddrage ældre undersøgelser i metaanalyser. 2) Det er interessant, at de mest effektive behandlingsprogrammer er dem, hvor forskeren er involveret i at designe behandlingsprogrammet, hvor der anvendes standardprotokoller, og hvor stofmisbrugerne og behandlingen monitoreres tæt. Det rejser spørgsmålet, om det er behandlingens organisering, struktur og professionelle gennemførelse, som er de mest effektive elementer i behandlingen. Med professionalitet menes der her ikke mindst a) en systematisk, sammenhængende og metodeklar indsats, der b) inddrager relevante andre professionelle (f.eks. psykiatere, andre læger, psykologer, socialrådgivere), og som c) forankres skriftligt og dokumenteres/monitoreres og endeligt d) varetages af erfarne behandlere, der magter a, b og c, og som har hvad man kan kalde for en høj kommunikativ kompetence. Hypotetisk kan opstilles følgende sammenhæng mellem psykosociale behandlingsmetoder og professionalitet. Model 1. Forholdet mellem metode, professionalitet og effekt. EFFEKTIVITET Høj effekt MAX. PROFESSIONALITET Moderat effekt Lav effekt MIN. PROFESSIONALITET Støttende Re-edukation Psykoterapi 16

17 I modellen ses det, at hverken støttende, re-edukative eller psykoterapeutiske metoder (se Tabel 2, resultat 26) har effekt, hvis de udføres med manglende professionalitet. Hvis professionaliteten er høj, kan også de støttende metoder opnå en relativt god effekt, mens det er hos de re-edukative og psykoterapeutiske metoder, vi ser den højeste grad af effekt (og der er næppe de store forskelle mellem dem). 2 Et andet spørgsmål, der bør rejses i denne sammenhæng, er spørgsmålet om undersøgelsens indvirkning på behandlingsresultatet. Dette kan sætte spørgsmålstegn ved det randomiserede kontrollerede eksperiments laboratorieagtige rammer, som nok virker så længe, de pågår men hvad når undersøgelsen er færdig? og hvad når en given evidensbaseret metode skal implementeres i forskellige organisationstyper? Måske skal man pointere, at for at man kan være sikker på, at en given behandlingsmetode virker, bør den praktiseres lige så systematisk som den blev det under det randomiserede kontrollerede forsøg. Man kan også håbe på, at en behandlingsmetode udført i en organisation, hvor metoden blev undersøgt ved hjælp af en randomiseret kontrolleret undersøgelse, efter undersøgelsen er afsluttet praktiseres lige så systematisk og manualbaseret, som da undersøgelsen pågik. I så fald kan man jo tale om, at den randomiserede kontrollerede undersøgelse havde en intervenerende, organiserende og uddannende indflydelse på organisationens eller gruppens arbejde. Dette sidste er jeg personligt slet ikke i tvivl om hvad enten der tales om eksperimentelle eller kvasieksperimentelle designs. Udvikling af organisationers og gruppers arbejdsmetoder er sædvanligvis blevet knyttet til de mere kvalitative forskningsstrategier og ikke mindst aktionsforskningen. Betydningen af de stærkt strukturerede design, som ofte anvender kvantitative metoder, synes i den sammenhæng stærk undervurderet. 3) Den i SBU-rapportens foreslåede opdeling mellem støttende, reedukative og psykoterapeutiske metoder (Tabel 2, resultat 26) synes, selvom den anvendes i ovenstående Model 1, ret problematisk (hvilket de til dels også selv indrømmer). For det første var der en stor varians i effekt indenfor de enkelte metodekategorier, for det andet blev der anvendt forskellige typer af kontrolgrupper, og for det tredje er selve den kvalitative opdeling af behandlingsmetoderne, som SBU-gruppen har foretaget, noget modsætningsfuld. 2 For yderligere diskussion af professionalitet se McLellan (198l). 17

18 Således er interpersonel psykoterapi og psykoanalyse kommet i samme gruppe som kognitiv terapi, mens familieterapi vel dækker over vidt forskellige metoder. 3) Selvom familie- og parterapi har vist sig særdeles effektive i mange undersøgelser (såvel på misbrugeren som på partneren, børnene og andre familiemedlemmer) praktiseres denne form for behandling kun i meget beskedent omfang i Danmark. Indenfor visse dele af døgnbehandlingssystemet har man endog indtil for få år siden helt afvist anvendelsen af parbehandling. I det hele taget må man vel konkludere, at man på det ambulante psykosociale behandlingsfelt i Danmark helt overvejende anvender de mere passivt støttende metoder. Disse metoder har ikke vist sig evidente, hvilket måske er en af årsagerne til, at vi foreløbigt ikke har kunne finde effekt af metadonbehandling på det psykosociale indsatsområde (se Pedersen 2001). 4) I Danmark anvendes helt overvejende metadon og buprenorphin til medikamentel afgiftning og til længerevarende substitutionsbehandling. Ovenstående metaanalyser viser dette er en veldokumenteret evidensbaseret behandling. SBU-gruppens kortfattede konklusion at metadon og buprenorphin har samme virkning virker noget unuanceret i forhold til konklusioner fra andre metaanalyser. Det synes således ikke at være ligegyldigt, hvilke misbrugere der behandles med hvilket præparat på hvilket tidspunkt (Barnett et al. 2001, West et al. 2000). 5) Der er ikke i nogle af metaanalyserne fundet bevis for, at metadonbehandling i sig selv skulle kunne reducere klienternes psykosociale belastning. Det synes at være nødvendigt at tilknytte en eller anden form for psykosocial intervention helst af re-edukativ eller psykoterapeutisk karakter, men ellers mindst en eller flere støttende tilbud (se McLellan 1993, March 1998, Pedersen 2001). I næste afsnit skal hypoteserne opstilles. Her skal det blot konstateres, at hypoteserne må indeholde forventninger om a) at såvel metadon som buprenorphin i adækvate mængder reducerer heroin og injektionsmisbrug og illegale aktiviteter, b) at en professionelt udført psykosocial indsats reducerer metadonklienternes psykosociale belastning, ikke mindst hvis den har en re-edukativ eller psykoterapeutisk karakter. Hvis den psykosociale intervention alene er af en passivt støttende karakter, forventes der kun en mindre til mo- 18

19 derat reduktion i psykosociale belastning. Det forventes ikke, at metadon eller buprenorphin alene reducerer klienternes psykosociale belastning. Endelig forventes det, at c) en multifacetteret psykosocial indsats, som udover forskellige støttende, re-edukative og psykoterapeutiske tiltag også inddrager familie- og/eller parterapi, vil have den højeste positive effekt på metadonklienternes psykosociale belastning. 2. Design og hypoteser Et design kan betragtes som arkitektens tegning af en bygning. Før denne tegning ligger færdig, kan man ikke få godkendelser, lave en arbejdsplan, en logistikplan for bygningsarbejdet, mv. (Vaus 2001:8). Der findes en bred variation af forskellige designs. Tre hovedgrupper går dog igen. Disse er eksperimenterne, kvasieksperimenterne og casestudierne. I eksperimenterne indgår altid en randomiseret fordeling af undersøgelsespersonerne til henholdsvis en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. I kvasieksperimenterne randomiseres undersøgelsespersonerne ikke til to forskellige grupper, men der etableres i stedet naturlige grupper. Her er der også sædvanligvis tale om at sammenligne en interventionsgruppe med en kontrolgruppe. I nogle tilfælde kan interventionsgruppen blive sin egen kontrolgruppe. Dette sker, hvis interventionsgruppen undersøges, før interventionen påbegyndes. Dette er f.eks. tilfældet med tidsserie designs. 3 Casestudiet defineres af Orford (2000) således: Case studies are usually descriptive but also provide a causal analysis which attempts to explain. They may involve one or more individual person, group, organisation, or community, but all evolve, singular naturally occurring events in the real world (Orford 2000:124). Analyserne i en casestudie bygger således sædvanligvis på beskrivelser og undersøger sædvanligvis ikke effekter. Dette er dog ikke ensbetydende med, at casestudier ikke kan producere generel viden, der kan eftervises. Ifølge Vaus (2001) er der en tendens til at blande design og metode sammen. Således knyttes kvantitative metoder ofte til eksperimentet og kvalitative metoder til casestudiet. Dette argumenterer Vaus for har ført til en del forvirring, hvor designet har mistet sin klarhed. Ganske vist er der visse designs, 3 En liste over forskellige kvasieksperimenter kan ses hos Orford (2000:116). 19

20 der udelukkende retter sig mod kvantitativ forskning (f.eks. regression continuity designs), men overordnet set kan man udmærket forestille sig kvalitative eksperimenter, kvalitative kvasieksperimenter og kvantitative casestudier. Designet i evalueringen af metadon-projektet vil være en prospektiv kvasieksperimentel undersøgelse. Ca. 400 metadonklienter følges i 1½-2 år, og derudover vil der være en gruppe på ca. 30 klienter i subutexbehandling, som ligeledes følges i 1½-2 år. I det følgende vil metadonklienterne overvejende være i fokus, hvortil følgende forløbsmodel kan opstilles. Model 2. Forløbsmodel over fire grupper stofmisbrugere Påbegyndelse af projekt indtagsinterview Opfølgningsinterview 1½-2 år efter Gruppe 1 N=150 +meta+standard ps +meta+standard ps Gruppe 2 N=150 +meta+standard ps +meta+udvidet ps Gruppe 3 -meta, aktiv N= meta+standard ps Gruppe 4 -meta, aktiv N= meta+udvidet ps Forklaring på forkortelser +meta = metadonbehandling -meta, aktiv = i aktivt stofmisbrug ps = psykosocial støtte Forskellen på standard- og udvidet psykosocial støtte beskrives i afsnit 3. 20

21 Modellen skal forstås som følger: metadonklienterne interviewes første gang ved projektets start, hvilket i modellen kaldes for indtagsinterview. Her spørges der tilbage i deres livsforløb, deres funktion, og til tidligere og nuværende behandling. Der læses ligeledes journaler, handleplaner, m.m. et år tilbage fra datoen for indtagsinterviewet for at danne et overblik over hvilke tilbud, der er givet det sidste år inden indtagsinterviewet. Journal- og indsatsanalysen er nærmere beskrevet i et senere afsnit. Der bliver tale om flere forskellige grupper eller kategorier af stofmisbrugere. I Model 2 opereres der med fire forskellige grupper. Til hver gruppe er der en hypotese for, hvor forbedringerne i deres behandlingsforløb vil være at se. Gruppe 1. Denne gruppe består af stofmisbrugere i metadonbehandling, som før indtagsinterviewet modtager standard psykosocial støtte, og som også efter indtagsinterviewet modtager standard psykosocial støtte (altså ingen forandring i behandlingsmæssig status). Denne gruppe består af ca. 150 metadonklienter og kan betragtes som en form for naturlig kontrolgruppe. Hypotese 1: At gå fra metadonbehandling med standard psykosocial støtte til metadonbehandling med standard psykosocial støtte kan forventes ikke at ses afspejlet i signifikant grad på nogle effektvariabler (EuropASI effektvariablerne gennemgås i afsnit 4). Gruppe 2: Denne gruppe består af stofmisbrugere i metadonbehandling som før indtagsinterviewet modtager standard psykosocial støtte og som efter indtagsinterviewet modtager udvidet psykosocial støtte. Der sker således en middel forandring i den behandlingsmæssige status. Også denne gruppe vil bestå af ca. 150 metadonklienter. Hypotese 2: At gå fra metadonbehandling med standard psykosocial støtte til metadonbehandling med udvidet psykosocial støtte må forventes i signifikant grad at ses afspejlet i de psykosociale effektvariabler (relationer til netværk, psykiske funktion, mm.) og i mindre grad på skadesreducerende variabler som heroinmisbrug, injektionsmisbrug og illegale aktiviteter. Gruppe 3: Denne gruppe består af stofmisbrugere i aktivt stofmisbrug, som før indtagsinterviewet ikke modtog nogen form for substitutions- 21

22 behandling. Efter indtagsinterviewet begynder denne gruppe at modtage metadon og standard psykosocial støtte. Her sker der ligeledes en middel forandring i den behandlingsmæssige status, men en anderledes forandring end den vi så i Gruppe 2. Denne gruppe vil bestå af mellem 50 og 100 metadonklienter. Hypotese 3: At gå fra aktivt misbrug til metadonbehandling med standard psykosocial støtte må forventes i signifikant grad at ses afspejlet i en kraftig reduktion i heroinmisbrug, injektionsmisbrug og illegale aktiviteter, og i mindre grad i de psykosociale variabler. Gruppe 4: Denne gruppe består af stofmisbrugere i aktivt stofmisbrug, som før indtagsinterviewet ikke modtog nogen form for substitutionsbehandling. Efter indtagsinterviewet begynder de at modtage metadon og udvidet psykosocial støtte. Det er i denne gruppe, at den mest markante forandring i den behandlingsmæssige status finder sted. Der vil antageligt blive mellem metadonklienter i denne gruppe. Hypotese 4: At gå fra aktivt misbrug til metadonbehandling med udvidet psykosocial støtte må forventes i signifikant grad at ses afspejlet på samtlige EuropASI effektvariabler. Hypoteserne kan forklares med Model 3 nedenfor. Resultaterne fra modellen kommer fra den første rapport om substitutionsbehandling, som undersøgte metadonbehandlingen med tilknyttet standard psykosocial støtte (Pedersen 2001). I modellen er høj score lig med stor belastning. De aktive stofmisbrugere, der ikke er i substitutionsbehandling, er således de mest belastede på alle effektvariabler. Hos stofmisbrugere i metadonbehandling med standard psykosocial støtte ses der en signifikant reduktion i variablerne illegale aktiviteter, injektionsmisbrug og heroinmisbrug. Og hos gruppen af stoffri ses belastningsgraden at være næsten lig nul på alle variabler. Det er således ikke længere en hypotese, men nærmere en konstatering, at metadonbehandling har en effekt på variablerne illegale aktiviteter, injektionsmisbrug og he- 22

23 roinmisbrug. Den danske undersøgelse kan ses som en parallel til en mængde udenlandske undersøgelser, der viser samme resultat (se f.eks. Marsch 1998). Den udvidede psykosociale støtte har ikke nødvendigvis en yderligere effekt på de illegale aktiviteter, injektions- og heroinmisbruget, men den bør have effekt på de psykosociale variabler som familienetværk, andet netværk og psykiske funktion. Flere udenlandske undersøgelser er da også kommet frem til dette resultat, hvor af McLellan s (1993) undersøgelse af den psykosociale indsats betydning for behandlingseffekten er vigtig at nævne. Udover variablerne i Model 3 bliver en række andre variabler, som behandlingsindsatsen påvirker, såsom alkoholmisbrug, boligsituation, beskæftigelse, økonomi m.m. også undersøgt. Model 3. Effekten af metadonbehandling med dertil knyttede standard psykosociale tilbud Belastning Aktive Metadon Stoffri > 1 år Illegalt Injektion Heroin Familie Andet netværk Psykisk Sammenlignelighed Metadonklienterne i de fire forskellige grupper kan på en lang række variabler vise sig at være vidt forskellige, hvilket vil medføre, at resultaterne 23

24 fra f.eks. gruppe 1 og 2 ikke kan sammenlignes. Skulle dette være tilfældet, vil der blive taget højde for problemet ved bl.a. gennem clusteranalyser at konstruere sammenlignelige grupper af stofmisbrugere, således at der f.eks. udtrækkes 100 fra Gruppe 1, som ikke på væsentlige livstidsvariabler afviger fra 100 udtrukne klienter fra Gruppe 2. Der kan ligeledes skabes to forskellige grupper, som ved indtagsinterviewet er belastet i lige høj grad på de variabler, hvor der senere skal måles outcome. F.eks. 100 fra Gruppe 1 og 100 fra Gruppe 2. De to grupper følges i 1½-2 år, hvor den ene gruppe fortsætter med standard metadonbehandling, mens den anden gruppe får udvidet metadonbehandling. Her udtrækkes grupperne ikke efter livstidsvariabler, men efter aktuel belastning. Endelig kan to grupper udtrækkes, som både er sammenlignelige hvad angår livstidsvariabler og belastning ved projektets start, og som ligeledes f.eks. kommer fra gruppe 1 og 2. I dette tilfælde vil hver gruppe formodentligt bestå af stofmisbrugere. Hermed kan der checkes for eventuelle fejlkilder, der kunne opstå pga. manglende sammenlignelighed mellem grupperne. Samtidig er grupperne stadig så store, at undersøgelsens statistiske power bibeholdes. Effekten vurderet udfra stofmisbrugerne og effekten vurderet udfra organisationen I ovenfor nævnte opdeling vurderes effekten alene udfra stofmisbrugerne. Men der må også tages højde for, at stofmisbrugerne er knyttet til forskellige behandlingscentre. De 150 stofmisbrugere i Gruppe 2, der gik fra metadonbehandling med standard psykosocial støtte til metadonbehandling med udvidet psykosocial støtte, kan f.eks. komme fra fire forskellige misbrugsbehandlingscentre. Det er ikke nødvendigvis en ulempe, at gruppen består af klienter fra forskellige misbrugsbehandlingscentre. Mange undersøgelser er alt for organisationsspecifikke, hvilket betyder, at resultaterne ikke kan overføres til andre behandlingssystemer eller -centre. Hvis der i nærværende design viser sig en række signifikante forskelle, som kan sammenkædes med bestemte indsatser nemlig en udvidet psykosocial indsats så kan det også i højere grad påstås, at denne sammenhæng kan ses på tværs af centrenes forskellighed på andre områder. I undersøgelsen vil de enkelte organisationer dog også blive sammenholdt med hinanden. Ikke for at finde de bedste, men for at undersøge om forskellige måder at organisere sig på kan virke forskelligt på forskellige grupper stofmisbrugere. Der kan antageligt ses fordele og ulemper ved en hvilken som helst organisering. Det betyder naturligvis ikke, at én bestemt måde at organisere indsatsen på ikke kan have klare fordele på nogle grupper frem for andre måder at organisere indsatsen på overfor samme gruppe. 24

25 I stedet for at tale om den bedste organisation eller det bedste center vil vi derfor i højere grad tale om, at bestemte måder at tilrettelægge behandlingen på kan ses som best practice overfor særlige grupper af klienter på særlige tidspunkter. Sådanne vurderinger er altid vanskelige, men der kan som vist ovenfor også her skabes forskellige grupperinger, som kan sandsynliggøre en sådan best practice. En mere bred og vild hypotese er således: Hypotese 5. Der vil på udvalgte områder i forhold til specifikke grupper kunne identificeres forskellige eksempler på best practice. 3. Standard indsats og udvidet indsats Standard psykosocial støtte defineres udfra, hvilke tilbud stofmisbrugere i metadonbehandling i dag får tilbudt. Definitionen på standard metadonbehandling er baseret på tidligere undersøgelser foretaget af Center for Rusmiddelforskning. I Tabel 4 ses standard tilbud på psykosocial støtte på otte udvalgte områder. Tabel 4. Tilbud på otte områder de sidste 14 dage inden interview for metadonklienter og stoffri tidligere misbrugere. Metadon N=212 Stoffri (5) N=149 Antal stofmisbrugere pr. behandler Professionel rådgivning sidste 14 dage (1) 54% 22% Semi-prof. rådgivning sidste 14 dage (2) 12% 40% Beskæftigelse sidste 14 dage (3) 18% 46% Uddannelsesaktivitet sidste 14 dage (4) 5% 33% Psykoterapi sidste måned 6% 6% NA sidste 14 dage 13% 66% Værested sidste 14 dage 32% 39% (1) Uddannet, offentligt ansat behandler, (2) Eks-misbruger, (3) Lønnet arbejde, aktivering, frivilligt arbejde, (4) daghøjskole, VUC, AMU m.m. 25

26 Undersøgelsen viser, at hver behandler har tilknyttet mellem metadonklienter. 54% af metadonklienterne havde indenfor de sidste 14 dage haft en samtale med en rådgiver, 12% med en semiprofessionel rådgiver, osv. Definitionen af standard psykosocial støtte i metadonbehandling baserer sig på resultaterne i Tabel 4. Derudover inddrages en række andre variabler, der er opstillet i Model 4, og som hver især bliver gennemgået nedenfor. De tilbud om psykosocial støtte, som den tidligere undersøgelse af metadonbehandlingen i Danmark viser, at behandlingscentrene tilbyder, så vel som omfanget og frekvensen af disse tilbud, vil blive udgangspunkt for at definere en udvidet psykosocial støtte. I Model 4 er der fire hovedområder. De første tre hovedområder (behandling, organisering, kommunikation og metoder) måler kendetegn ved indsatsen. 26

27 Model 4. Standard versus udvidet indsats og andre variabler som kan have betydning for behandlingseffekten. Hovedområde 1) Behandling. a) Individuel rådgivning b) Gruppe-rådgivning/behandling c) Støttefunktioner d) Egentlige psykoterapeutiske forløb e) Muligheder for anden type samtale (psykiater, læge) f) Beskæftigelsestilbud: aktivering, revalidering mv. g) Uddannelsestilbud h) Behandlingslængde i) Metadondosis, kontrol (urinprøver, tag-hjem-metadon m.m.) j) Selektion til behandling (klient-belastning EuropASI) Hovedområde 2) Organisering k) Systematisk skriftlig dokumentation l) Sagsgang m) Indsats-koordinering/koordinering af planer n) Monitorering o) Muligheder for fællesskab p) Brugerinddragelse q) Personale-klient ratio Hovedområde 3) Kommunikation og metoder r) Kollegiale klima s) Behandlernes uddannelse, anciennitet, tidligere misbrugere t) Kommunikationen mellem behandlere og klienter u) Metodeklarhed og enighed blandt behandlerne om værdier og mål Hovedområde 4) Andre variabler af betydning for outcome v) Klienternes EuropASI belastning (hhv. de sidste 30 dage og som livstidsbelastninger) w) NA x) Væresteder y) Stoffrit netværk Lavt Standard Udvidet Behandling skal her forstås som de tilbud og den service, der gives af behandlingscentret, så vel som den måde hvorpå stofmisbrugerne udvælges til 27

28 de enkelte tilbud. Organiseringen skal forstås som koordineringen af planer, sagsgange, monitoreringer m.m. Kommunikation og metoder defineres her som kommunikationen medarbejderne imellem, mellem medarbejderne og stofmisbrugerne, hvilke behandlingsmetoder der anvendes osv. I det fjerde område fokuseres der på klienternes egne ressourcer, og hvilket netværk de er tilknyttet udover behandlingsnetværket. Alle de områder, som er medtaget i Model 3, er mulige at operationalisere, hvorved en sammenligning af de forskellige behandlingsstandarder muliggøres. I det følgende vil hver enkelt område bliver gennemgået, således at en definition på hhv. standard og udvidet psykosocial støtte fremstår klart. BEHANDLING: HOVEDOMRÅDE 1 a) Individuel rådgivning Rådgivning skal her defineres som kortere (ikke psykoterapi-definerede samtaler) som helt primært er fokuseret på her-og-nu praktiske problemer. Standardtilbudet er, at 54% af metadonklienterne har modtaget et sådant tilbud indenfor de sidste 14 dage op til interviewet. Hvis 60-70% modtager et sådant tilbud, vil der være tale om et udvidet tilbud. b) Gruppe-rådgivning/behandling De fleste systemer har enten ingen eller højst en enkelt gruppe for et begrænset antal metadonklienter. Et gruppetilbud om ugen (mindst en gang hver 14. dag), som mindst 10% af metadonklienterne deltager i, vil være et udvidet psykosocialt tilbud. c) Støttefunktioner Med dette menes, at behandlerne har særlige opgaver relateret til klienternes sagsforløb, f.eks. følge med dem til møder med forskellige myndigheder eller eksperter. I de fleste systemer finder dette ikke sted, hvilket dermed kan betragtes som standard. Systemer, der klart har defineret støttefunktioner som en del af indsatsen og i udpræget grad praktiserer dette, kan betragtes som en udvidet psykosocial støtte. d) Egentlige psykoterapeutiske forløb Der er her tale om forløb, som er defineret som psykoterapeutiske, som har en tidsmæssig formuleret udstrækning (mindst 45 minutter), og som vare- 28

29 tages af uddannede psykoterapeuter/psykologer. 3-4% modtager i dag, de steder vi har undersøgt, et sådant tilbud. Hvis mere end 5% tilbydes psykoterapi, kan dette betragtes som et udvidet psykoterapeutisk tilbud. e) Muligheder for anden type samtale (læge, psykiater, familierådgivning) De fleste steder findes dette tilbud som en ad hoc mulighed. Et udvidet tilbud ville være, at der, ikke mindst hvad angår lægesamtale, var tale om systematisk planlagte samtaler. Tilbud om familiesamtaler, som en integreret del af tilbudet, kan betragtes som et udvidet tilbud, idet familiesamtaler alene praktiseres i særlige og sjældne tilfælde. f) Beskæftigelsestilbud: aktivering, revalidering mv. 18% af metadonklienterne i den tidligere undersøgelse har haft en eller anden form for beskæftigelse indenfor de sidste 14 dage op til interviewet. Beskæftigelse defineres her som lønnet arbejde, aktivering, andre jobtilbud og frivilligt arbejde. En udvidelse af beskæftigelsestilbudet vil være, at mindst hver femte de sidste 14 dage op til interviewet vil være i en eller anden form for beskæftigelse, og at mindst hver tredje har været beskæftiget indenfor de sidste tre måneder. g) Uddannelsestilbud 0-5% af substitutionsklienterne modtager et eller andet uddannelses- eller undervisningstilbud (daghøjskole, VUC, AMU, eksamensforberedende og eksamensgivende kurser). Et udvidet uddannelsestilbud vil være, at mere end 5% af centrets metadonklienter modtager et sådant tilbud. h) Behandlingslængde Behandlingslængden varierer meget mellem de enkelte behandlingssystemer. Men en indskrivningslængde på 2-4 år er det mest almindelige. Et udvidet behandlingstilbud skal ikke defineres som mere end fire års behandlingslængde, men derimod defineres negativt, således at behandling under to år vil trække ned, når behandlingssystemets samlede tilbud skal vurderes som udvidet. Det kan være vanskeligt at arbejde med denne variabel som foreslået her i denne undersøgelse, idet flere af metadonklienterne vil være nyindskrevne. i) Metadon-behandling (dosis, kontrol, tag-hjem-ordning) Den almindelige gennemsnitlige dosering placerer sig over 60 mg. (Udregning af dette gennemsnit gennemgås nedenfor.) En gennemsnitlig dosering på 50 mg. eller derunder vil trække ned i den samlede vurdering af, hvor- 29

30 vidt systemet anvender en udvidet form for indsats. Antallet af urinanalyser og muligheden for tag-hjem-ordninger vil blive inddraget. j) Selektion til behandling Et af flere områder, hvorpå selektionen til behandling måles, er alder og kønsfordeling. Der kan ikke tales om en udvidet køns- og aldersfordeling. Der kan dog tales om en standardfordeling, som ligger omkring år og 30% kvinder. Store afvigelser fra dette betyder, at behandlingssystemet har specielle selektionskriterier, hvad angår disse variabler. Derudover kan selektionen vurderes udfra bl.a. EuropASI scorerne (se nedenfor). ORGANISERING: HOVEDOMRÅDE 2 k) Systematisk skriftlig dokumentation Standard er, at hver samtale skriftligt dokumenteres i journalen. Et helt andet spørgsmål er kvaliteten af denne dokumentation. Dette er vi i øjeblikket ved at undersøge og vil på et senere tidspunkt opstille en standard for dokumentationskvalitet. Formulering af handleplaner/behandlingsplaner er en anden form for skriftlig dokumentation. Standard er her, at der findes en behandlingsplan. Der bliver ligeledes formuleret en standard for behandlingsplanens anvendelighed og kvalitet. En udvidet indsats kan dog på dette tidspunkt defineres som systematisk skriftlig dokumentation af hver enkelt samtale i journal, en systematisk udformet behandlingsplan som jævnligt revideres. Såvel journal som behandlingsplan skal være af en given, og senere nærmere defineret, kvalitet. l) Sagsgang Med dette punkt menes der, hvilke eksplicit formulerede procedurer og regler der sikrer systematisk sagsbehandling. Der kan f.eks. være tale om, at der, fra klienten henvender sig til første samtale, højst må gå otte dage, og at der herefter højst igen må gå fire uger, inden behandlingsplanen foreligger. Samtidig kan det formuleres, hvilke tiltag man har tænkt sig at tilbyde i denne ventetid. Standard er, at sådanne procedurer enten ikke findes eller er meget løst formuleret. En udvidet sagsbehandling består således i klare og nuancerede procedurer og regler for sagsbehandling, som i store træk følges i praksis. m) Indsats-koordinering/koordinering af planer Standard er her, at der ikke finder nogen koordinering af planer sted. Her tænkes bl.a. på koordinering mellem amt og kommune eller misbrugscenter 30

31 og socialforvaltning (mellem 111 planer og behandlingsplaner). Derudover tænkes der på, at nogle metadonklienter efter nogen tid gerne vil forsøge sig med stoffri behandling. Der findes her almindeligvis ikke nogen aftale eller kontrakt mellem det ambulante system og døgninstitutionen om, hvad der skal ske, hvis stofmisbrugeren afbryder døgnbehandlingen (f.eks. en aftale om umiddelbart at kunne vende tilbage i metadonbehandling). Der kan også være tale om koordinering mellem misbrugscentrets egne behandlingsplaner og planer fra andre dele af systemet (f.eks. psykiatrien, arbejdsmarkeds- og uddannelsesområdet, kriminalforsorgen). Hvis en sådan koordinering finder sted, betragtes det som en udvidet indsats. n) Monitorering Med monitorering menes der, om behandlingscentret enten selv eller på anden måde umiddelbart har adgang til registrerede data på centrets stofmisbrugere. Kan man f.eks. ved en henvendelse til centret indenfor få timer få at vide, hvor mange stofmisbrugere der aktuelt er indskrevet i metadonbehandling, hvor gamle de er, og hvor stor en andel der er kvinder. Alle centre registrerer forskellige oplysninger på klienterne, men det er derimod ikke almindeligt, at man umiddelbart kan køre statistik på oplysningerne. Standard er med andre ord enten ingen eller meget sparsom anvendelse af monitorering som planlægningsværktøj. En udvidet indsats defineres derfor som en effektiv og nuanceret brug af monitorering. o) Muligheder for fællesskab Med mulighed for fællesskab menes, at der er et samlingssted i tilknytning til centret (værested, café). Samlingsstedet skal have åbent i mere end 3-4 timer på hverdage for, at der kan være tale om et udvidet tilbud. Standard er, at der ikke findes et sådant samlingssted, eller at der er et samlingssted, som har åbent 1-2 timer i forbindelse med udleveringen af metadon. Samlingsstedet kan være mere eller mindre brugerstyret. En vis grad af brugerstyring vil ligeledes kunne defineres som et udvidet tilbud. Et udvidet tilbud på dette område ses også, når centrets medarbejdere deltager i aktiviteter på værestedet og/eller har mere uformelle samtaler med klienterne, som opholder sig på samlingsstedet. p) Brugerinddragelse Udover brugerinddragelse i forbindelse med samlingssteder vil en udvidet indsats indebære brugerinddragelse i forbindelse med formulering af handle- og behandlingsplaner (som angivet i Lov om Social Service 111, stk. 2). Der kan f.eks. være tale om, at klienterne på forskellig vis er med til at formulere planen såvel som formelt at underskrive den sammen med en be- 31

32 handler fra misbrugscentret og evt. en sagsbehandler fra kommunen. I standardbehandlingen inddrages klienterne ikke i formulering af planer, men orienteres i bedste fald. Ofte ses det, at mellem 40-60% slet ikke kender indholdet i deres handleplan (eller vidste de havde en). Når over 60% af metadonklienterne kender indholdet i deres handleplan, overstiger det standardindsatsen på dette område. q) Personale-klient ratio Personale-klient ratio (antal klienter pr. behandler) er opbygget forskelligt i forskellige amter og kommuner. For en professionelt uddannet behandler er der sædvanligvis tale om klienter pr. behandler. Der anvendes dog i dag forskellige måder at nedsætte denne ratio på. I en udvidet indsats bør ratioen ikke være på mere end klienter pr. behandler. KOMMUNIKATION OG METODER: HOVEDOMRÅDE 3 r) Kollegiale klima Standard er, at det kollegiale klima kan betragtes som et arbejdsklima i modsætning til et konflikt-klima. Dette findes der standardiserede metoder til at måle. Et konfliktklima kan vanskeliggøre mulighederne for positive resultater ved den udvidede indsats og skal således defineres negativt. s) Behandlernes uddannelse, anciennitet, tidligere misbrugere Standard er en medarbejdergruppe, som består af veluddannede, erfarne behandlere. Behandlere kan selv være tidligere misbrugere. Der er igen tale om en negativ definition, hvor en uuddannet eller ikke specialuddannet medarbejdergruppe med ringe behandlingserfaring vil trække ned i den samlede vurdering af, hvorvidt der er tale om en udvidet form for indsats. t) Kommunikationen mellem behandlere og klienter Denne vil blive operationaliseret på to måde, henholdsvis en vurdering af a) brugertilfredshed og b) arbejdsalliance. Man kan også her sige, at hvis arbejdsalliancen og brugertilfredsheden er dårlig, vil det trække ned i mulighederne for at praktisere en udvidet indsats. u) Metodeklarhed, enighed om værdier og mål Udvidet tilbud kan ikke knyttes til anvendelsen af en bestemt metode (f.eks. kognitiv terapi). Metodeklarheden defineres derimod som anvendelsen af velkendte metoder, hvori værdier og mål for behandling er inddraget. Man kan heller ikke her sige, at standardbehandling er uklar og nødvendig- 32

33 vis mangler værdier og mål, men man kan igen sige, at hvis metoder, værdier og mål er uklare, vil det trække ned i den samlede vurdering af, hvorvidt systemet anvender en udvidet form for psykosocial støtte. Ovenstående områder vil blive operationaliseret, hvorved der kan opstilles en profil for hvert enkelt behandlingssystem. Det er muligt nogle få af punkterne ikke bliver inddraget, hvis det viser sig umuligt at sammenligne dem på tværs af systemerne. 33

34 34

35 Kapitel 2 Kvantitative Metoder 35

36 36

37 I dette afsnit gennemgås de kvantitative metoder og de hovedområder, som der i særlig grad vil blive fokuseret på i undersøgelsen. Med kvantitative metoder undersøges organiseringen af indsatsen, stofmisbrugernes baggrund og belastning og de processer, der kunne tænkes at være af betydning for behandlingseffekten. Organiseringen af indsatsen undersøges med redskabet MAPS (Monitoring Area and Phase System), stofmisbrugernes baggrund og belastning undersøges med European Addiction Severity Index (EuropASI), mens procesmål undersøges hhv. udfra Fem-Faktor-Modellen (Saucier & Goldberg 1996), en relations-undersøgelsesmetode som bygger på den interpersonelle cirkel (Wiggins & Trapnell 1996), et motivationsspørgeskema som er udviklet til og søges standardiseret i denne undersøgelse (Pedersen 1999), og endelig finder der en løbende analyse sted af den skriftlige dokumentation, der findes for behandlingen af den enkelte klient (en journal- og handleplansanalyse). 1. EuropASI (European Addiction Severity Index) Et interview med brug af det standardiserede spørgeskema EuropASI vil blive udført med alle stofmisbrugere, der deltager i forsøgsprojektet, ved indtag i projektet og igen 1½ - 2 år efter. EuropASI stiller spørgsmål til forskellige områder som: stof, alkohol, kriminalitet, familie, sociale forhold, økonomi, arbejde og fysisk/psykisk belastning (se Appendix 1). Områderne består af en række underspørgsmål og en opdeling i livstidsspørgsmål og 30 dages spørgsmål. De sidste indgår i det, der kaldes for composite score. I den danske EuropASI er der tilføjet en række tidslinjer, som skal belyse metadonklientens misbrug af stoffer og de tilbud, klienten har modtaget det sidste år op til projektets start. Den standardiserede interviewmetode, ASI (Addiction Severity Index), blev udviklet sidst i 1970 erne af McLellan-gruppen i USA. På daværende tidspunkt manglede man et standardiseret måleinstrument indenfor stofmisbrugsområdet, hvorfor man også stod med store vanskeligheder med at sammenligne resultater på tværs af forskellige projekter. I dag er ASI, og den europæiske version, EuropASI, den mest anvendte standardiserede dataindsamlingsmetode både på stof- og alkoholmisbrugsområdet. Der findes 37

38 dog andre, hvoraf den mest kendte er Maudsley Addiction Profile (Marsden et al. 1998). I de fleste studier har man fundet, at pålideligheden (reliabiliteten) og gyldigheden (validiteten) i brugen af ASI har været fra acceptabel til meget god. Der findes dog eksempler på studier, hvor især ASI-dimensionernes indre konsistens, dvs. den interne pålidelighed, ikke har været acceptabel (Alterman et al. 1998). Den manglende pålidelighed synes i nogen grad at afhænge af, hvilke grupper af misbrugere der interviewes, og på hvilket tidspunkt de interviewes. Hos misbrugere med psykiatriske lidelser har man således i et studie fundet, at den indre konsistens ikke var acceptabel (Correia 1997), mens man i et andet studie af tilsyneladende samme klientkategori fandt, at konsistensen var fuldt acceptabel (Appleby et al. 1997). Også i en undersøgelse af ASI anvendt til vurdering af hjemløse misbrugeres belastning fandt man en acceptabel pålidelighed og gyldighed, om end enkelte spørgsmåls stabilitet over tid ikke var acceptabel (Joyner et al. 1996). Stabiliteten over tid kan selvsagt næsten kun vurderes på livstidsspørgsmålene. Det vil således være vanskeligt at anvende en test-retest på 30 dages spørgsmålene, når misbrugerne sædvanligvis interviewes ved starten på et behandlingsforløb, og når vi samtidig ved, at en misbrugers brug og misbrug af stoffer kan være meget svingende. Derfor kan en stabil test-retest efter f.eks. syv dage ligeså godt være et udtryk for manglende pålidelighed som for en god pålidelighed. På livstidsspørgsmålene bør spørgsmålene derimod være stabile over tid. I en undersøgelse af Cacciola et al. (1999) fandt man, at stabiliteten for de fleste af livstidsspørgsmålene var fremragende. På dimensionerne familie og socialt netværk og psykiske lidelser fandt man dog ikke en acceptabel test-retest sammenhæng. Noget kunne tyde på, at jo mere psykisk ustabil, desto svagere bliver metodens pålidelighed og gyldighed. Dette er vel næppe overraskende, men derimod et vilkår som man må tage med i sine overvejelser, når testresultatet fortolkes. ASI-metoden anvendt som screeningsredskab ASI-metoden er bl.a. blevet anvendt til at screene for post traumatic stress disorder (PTSD). Her er det især de spørgsmål i spørgeskemaet, der omhandler fysiske og seksuelle overgreb, som er blevet anvendt. I en undersøgelse af Najavits et al (1998) fandt man således, at 43% af de misbrugere, der svarede JA til et eller begge af ovenstående overgrebsspørgsmål, opfyldte kriterierne for en PTSD diagnose. Til gengæld fandt man også, at der 38

39 var relativt mange, som ved uddybende interview viste sig at have været udsat for fysiske og/eller seksuelle overgreb, som ikke svarede bekræftende på overgrebsspørgsmålene i interviewet. Undersøgelsen konkluderer, at ASI spørgeskemaet ikke kan anvendes til at identificere PTSD og overgreb. Når en misbruger således svarer JA til overgrebsspørgsmålene, må man undersøge klienten nærmere før en eventuel PTSD diagnose kan stilles, og man skal ikke tro, at NEJ til spørgsmålene er ensbetydende med, at misbrugeren ikke har været udsat for overgreb. ASI har ligeledes været anvendt til at screene for andre psykiatriske lidelser. Man har i en undersøgelse af Dixon et al. (1996) forholdt Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) med ASI-scorene i psykiatridimensionen. Følgende blev fundet: a) Høj SCID-depression (depressions-forstyrrelse efter DSM-III-R) kunne ses i stærk signifikant sammenhæng med ASI-depression, og ligeledes i stærk signifikant sammenhæng med ASIselvmordstanker og ASI-selvmordsforsøg. b) Høj SCID-angst (angst-forstyrrelse efter DSM-III-R) kunne ses i stærk signifikant sammenhæng med ASI-angst og i moderat signifikant sammenhæng med ASI-selvmordstanker og ASIselvmordsforsøg. c) Høj SCID-psykose (psykotisk forstyrrelse efter DSM-III-R) kunne ses i stærk signifikant sammenhæng med ASI-hallucinationer og ligeledes i stærk signifikant sammenhæng med ASIselvmordstanker, ASI-selvmordsforsøg og ASI-ordineret medicin. Korrelationerne ligger således mellem.20 og.30, hvilket ganske vist gav høje signifikante sammenhænge, men dog ikke på nogen måde betyder, at høj ASI-score i nogle af ovenstående dimensioner også er ensbetydende med, at man kan konkludere, at en given misbruger har en given DSM-III- R diagnose. Dertil er korrelationerne for små. Der er dog alligevel tale om en validering af den psykiatriske ASI-dimension. ASI-metoden er også søgt anvendt til at forudsige voldelig kriminalitet blandt misbrugere. I en 2-3 års follow-up undersøgelse af Gresnigt et al. (2000), fandt man, at ASI havde været bedre end tidligere anvendte metoder til at forudsige voldelig kriminalitet. Således var mere end 95% af de ikke-voldelige misbrugere placeret korrekt i en ikke-voldelig kategori, mens 71% 39

40 af de voldelige misbrugere ligeledes var blevet kategoriseret korrekt i en voldelig kategori af misbrugere. 17% blev vurderet falsk-positive, hvilket vil sige, at man vurderede dem som voldelige, hvilket de viste sig ikke at være. Desuden fandt man, at kokainmisbrug havde større indflydelse på forudsigelseskraften end alkohol- og heroinmisbrug. Forklaringen, ifølge Gresnigt et al., er, at alkohol og heroin virker betydeligt mere sedativt end kokain. Den danske versions indre konsistens I tidligere sammenhænge er den indre konsistens for den danske version af EuropASI blevet testet. Med indre konsistens menes, at de enkelte dimensioner er konsistente og entydige og dermed vitterligt også viser, at der er tale om én dimension. Dette kan gøres med en statistisk test, der udregner en såkaldt Cronbach alpha. Noget firkantet kan man sige, at meget lav alpha-score viser, at dimensionen (eller faktoren, f.eks. kriminalitet) består af en række spørgsmål, som slet ikke viser hen mod én enkelt dimension, men måske snarere mange dimensioner. Hvis der er 10 spørgsmål til at belyse en dimension, så må disse spørgsmål være i familie med hinanden for, at man kan sige, at der er tale om én enkelt dimension. En score på over.70 viser, at der er tale om en konsistent dimension, hvor de enkelte spørgsmål siger noget om samme dimension. På den anden side kan alpha-scoren også være for høj. Hvis scoren således er 1.00 betyder det, at det slet ikke var nødvendigt at stille 10 spørgsmål for at få belyst dimensionen man kunne nøjes med ét, fordi de alligevel alle siger præcist det samme, blot formuleret forskelligt. En dimension med en alpha-score på 1.00 kommer derfor til at sige meget lidt om det emne, der søges belyst (selvom den er meget konsistent), mens en meget lav alpha-score viser, at dimensionen siger meget forskelligt om virkeligheden, og at disse forskelligheder ikke har meget med hinanden at gøre. Nedenfor er opstillet alpha-scoren for de enkelte EuropASI-dimensioner på 30 dages spørgsmålene i Tabel 5. Der er ikke udregnet konsistens på livstidsspørgsmålene i den danske version. Alpha-scoren er udregnet for forskellige grupper af misbrugere for at se, om metoden er mere konsistent for nogle grupper end for andre. 40

41 Tabel 5. Indre konsistens for EuropASI (composite score) n stof alko. krim. familie socialt økon. arbejde helbred psyk. * Alle Stoffri Substitution Aktive Generelt kan man sige, at jo mere aktive, desto mere konsistent bliver EuropASI. Overfor de stoffri er den derimod ikke særligt konsistent. Det er jo klart, at de stoffri i såvel stof- som alkohol-faktorerne scorer 0 eller tæt på., hvorved det ikke bliver muligt at udregne en indre konsistens. Overfor stofmisbrugere i substitutionsbehandling er den indre konsistens god, dog med en vis svaghed for faktorerne familie og social relationer. Hvis substitutionsklienterne udspecificeres i dem, der har forskellige grader af sidemisbrug, ser man, at jo mere sidemisbrug (og dermed også mere belastet), desto mere konsistent bliver EuropASI (Pedersen 2001:31). Et godt argument for at anvende EuropASI som standardiseret dataindsamlingsmetode er, at den anvendes mange andre steder. ASI anvendes i dag mange steder i Danmark, indenfor såvel stofmisbrugs- som alkoholområdet. Det er samtidig den metode, som oftest citeres i internationale tidsskrifter. Maudsley Addiction Profiles er generelt ikke nær så anvendt som ASI. Man kunne godt vælge at anvende f.eks. Maudsley, men i så fald skal den have nogle indlysende fordele, idet man mister det brede sammenligningsgrundlag. Sådanne indlysende fordele synes Maudsley ikke at besidde. Den danske version af EuropASI har således en acceptabel indre konsistens. Den er blevet anvendt i et meget stort antal forskningsprojekter, og den har også i Danmark i udpræget grad fundet anvendelse. Dette er begrundelserne for at anvende ASI og mere specifikt EuropASI. Forskellene på de nye amerikanske ASI-versioner og den europæisk EuropASI er relativt få og uden de store betydninger. 41

42 2. MAPS (Monitoring Area and Phase System ) Brugen af MAPS i evalueringen er planlagt i et samarbejde med forskere fra: a) Karolinska Institutet, Sverige b) Supea, Schweitz c) Ghent Universitet, Belgien d) IFT (Institut für Therapieforschung), Tyskland e) Kethea, Grækenland f) Jellinek, Holland g) Stirling Universitet, Skotland Omkring brugen af MAPS er der mellem disse institutioner formuleret et fælles projekt, som ligger til behandling hos European Research Directorates. MAPS - et værktøj til kortlægning af behandlingstilbud MAPS (Monitoring Area and Phase System) er et værktøj udviklet til systematisk kortlægning af behandlingstilbud i bred forstand (se Appendix 2). Udviklerne af MAPS-unit (ibid.) lægger op til, at man kan bruge kortlægningsværktøjet inden for så forskellige områder som eksempelvis ældreområdet, arbejdsmarkedsområdet og kriminalforsorgen. Udviklerne selv har deres faglige rødder inden for misbrugsforskning og -behandling, og værktøjet er i praksis udviklet specielt med fokus på at kortlægge behandlingstilbud inden for misbrugsbehandlingsområdet. MAPS-unit består af tre kvalitativt forskellige afsnit. Ét afsnit stiller spørgsmål til en lang række generelle oplysninger om behandlingsenheden. Der er spørgsmål om organisationen: er den offentlig eller privat, er det en brugerorganisation eller en profitorienteret organisation, osv. Der er spørgsmål om organisationens teoretiske eller ideologiske orientering: er den Minnesota-orienteret, socialiseringsorienteret, osv. Der er spørgsmål om intensitet, omfang og tilgængelighed af tilbud. Der er spørgsmål om indskrivningsprocedurer: har man en indtagspolitik, bruger man standardiserede værktøjer (f.eks. EuropASI), udarbejder man individuelle behandlingsplaner for de behandlingssøgende. Der er spørgsmål om medarbejderantal og klientkapacitet. Og endelig er der spørgsmål om, hvilke specifikke målgrupper og hvilke faser i behandlingen man især beskæftiger sig med. 42

43 I et andet afsnit stilles spørgsmål om de enkelte medarbejder. Det drejer sig om medarbejderens funktion i organisationen, uddannelsesniveau og erfaring med misbrugsbehandling. Et tredje afsnit kortlægger behandlingsenhedens totale vifte af tilbud. Dette afsnit inddeler misbrugsbehandlingscentrets samlede behandlingstilbud i tre niveauer. Det overordnede niveau består i en skelnen mellem seks indsatsområder, der dækker seks forskellige felter, indenfor hvilke misbrugere sædvanligvis har problemer i større eller mindre omfang. Det drejer sig om: 1) det medicinsk/fysiske område, 2) beskæftigelse, forsørgelse, uddannelse, 3) misbrugsområdet, 4) kriminalitet og problemer med retsvæsnet, 5) familie og sociale relationer og endelig 6) det psykiske område. Behandlingsenhedens tilbud registreres således ud fra, hvilke af disse seks hovedområder det retter sig imod. De seks hovedområder er samtidig de samme hovedområder, som anvendes i EuropASI-spørgeskemaet. Det næste niveau ligger inden for hvert af disse seks hovedområder og er en vurdering af, hvilken fase i behandlingen det konkrete behandlingstilbud retter sig imod. MAPS opererer med fire faser: a) Omsorgsfasen. Her foregår ikke nogen direkte behandling, men snarere arbejdes der for at få den behandlingssøgende stabiliseret fysisk, psykisk og socialt. b) Motivationsfasen. Her er man især optaget af at motivere den behandlingssøgende til at bevæge sig ind i en egentlig behandling. c) Behandlingsfasen. Her skaber man sammen med den behandlingssøgende egentlige forandringer. d) Tilbagefalds- eller forebyggelsesfasen. Her er klienten færdigbehandlet og stoffri, og der arbejdes på, at vedkommende ikke falder tilbage i misbrug. Det sidste af de tre niveauer er en vurdering af specialiseringsgrad og tilgængelighed i forhold til det konkrete behandlingstilbud. Specialiseringsgraden er inddelt i fem trin fra højt specialiseret (eksempelvis en psykiatrisk undersøgelse) til meget lavt specialiseret (eksempelvis at den behandlingssøgende har adgang til motionsrum). Tilgængeligheden vurderes ud fra, om der er tale om et standardtilbud, eller om det kun er i særlige tilfælde, at man har adgang til behandlingstilbuddet. Med MAPS kan man således registrere 1) hvilket hovedområde behandlingsinstitutionen retter sig imod, 2) hvilken fase i behandlingen den retter 43

44 sig imod, og 3) hvor specialiseret og tilgængeligt tilbuddene er. Med MAPS kan man altså udarbejde en profil over behandlingsinstitutionen, der viser hvor bredt tilbuddet i enheden er, hvilke områder enheden især retter sig imod, samt hvor specialiseret enheden arbejder inden for de områder den koncentrerer sig om. Alle disse oplysninger kan man så samtidig sammenholde med oplysningerne om, hvor mange behandlingssøgende der er pr. medarbejder, og hvor uddannet medarbejdergruppen er. 3. Procesmål Personlighed, kommunikation, sociale relationer og motivation vil her blive belyst som procesmål. Derudover vil den skriftlige dokumentation, der foreligger i journaler og som handleplaner omkring behandlingen af den enkelte stofmisbruger, blive analyseret. I det følgende gøres kort rede for disse fire procesmål. a) Personlighed Som personer har vi altid en eller anden form for psykisk rettethed, som giver vores fremtræden sit særpræg. Til analyse af personlighed vil Fem- Faktor-Checklisten (FFC) (Costa & McCrae 1992) blive brugt. Det er en model, som i øjeblikket er en af de mest anvendte modeller til forståelse af personligheden. Der er ganske vist her tale om en lidt mere hermeneutisk og fordansket version af modellen, som bl.a. er inspireret af Goldbergs leksikalske metode (se nedenfor). Personlighed kan have fem forskellige rettetheder. Heraf er fire udtryk for en stabil og den femte for en ustabil personlighed. Én form for rettethed kan gå på selvfremstilling og selvhævdelse. Det vil komme til udtryk ved, at vi forsøger at være synlige og fylde rummet ud. Vi kan f.eks. være humoristiske, udadvendte eller tydelige, hvilket bl.a. kan medvirke til at eliminere den utryghed, der kan være forbundet med tavshed og usikkerhed. En anden form for rettethed går mod fællesskab og samhørighed med andre. Vi kan f.eks. være imødekommende, venlige, tillidsfulde og omsorgsfulde overfor andre. Dette er naturligvis en afgørende form for rettethed, når vi taler om omsorgsprofessionerne. En tredje form er rettethed mod mestring og kompetence. Her fokuserer vi på vores kunnen praktisk såvel som intellektuelt og på at løse opgaver på den bedste måde. Fokus er her rettet mod at være dygtig til sit job, kunne noget, reflektere og meget ofte også være kritisk og forandringsorienteret. En fjerde form er rettethed mod betydnin- 44

45 ger, normer og værdier. Hvis denne form for rettethed er udpræget, er vi meget opmærksomme på at gøre tingene rigtigt, være ordentlige mennesker, samvittighedsfulde og loyale overfor andre. De fire ovenstående rettetheder er i deres udgangspunkt positive. Jo tydeligere de er, desto mere træder vi i karakter. Men rettethederne kan også være fraværende eller forstyrrede og uigenkendelige. Vi kan f.eks. a) have et tvangsmæssigt behov for altid at være i centrum og evt. styre alt på en ubehagelig og måske endog aggressiv måde, b) have et overdimensioneret behov for at være sammen med andre pga. umodenhed, afhængighed og manglende evne til selvstændig tænkning, c) være mere fokuseret på sagen end mennesket, overintellektuel og måske alene tænke på sig selv og sin eminente kunnen, eller d) have en tvangsmæssig opfattelse af hvordan man bør gøre tingene rigtigt, være regelrigid, og udelukkende se verden ud fra ét perspektiv. Disse negative sider kan samlet betragtes som en femte dimension kaldet emotionel ustabilitet. Den emotionelle ustabilitet kan være mere eller mindre udpræget, måske endda hvad man kan betragte som sygelig (depression, antisocial, borderline, angst eller tvangspræget). En emotionelt ustabil person har sin energi rettet indad mod egne problemer og træder derfor ikke i karakter som en ressourceperson udadtil. Den emotionelle ustabilitet kan være et generelt kendetegn ved personen, altså et personlighedstræk, men det kan også være mere situationelt funderet. Nogle kan have et arbejde hvor de ikke fungerer og dermed i tiltagende grad bliver emotionelt ustabile. Når de så skifter arbejde og oplever, at tingene atter begynder at fungere, stabiliseres de emotionelt og træder i karakter som ressourcepersoner. I denne undersøgelse skal der fokuseres på begge niveauer. Det personlige niveau beskrives i dette afsnit, mens det situationelle niveau beskrives under afsnittet om den interpersonelle cirkel. Man kan anskueliggøre forholdet mellem ressourcepersoner og ressourcesvage personer med nedenstående to modeller. 45

46 Model 5. En ressourceperson Emotionel u-stabilitet Emotionel stabilitet selvfremstilling fællesskab kompetence betydning/normer/værdier I Model 5 ses en ressourceperson som er rettet mod både fællesskab og betydninger/normer/værdier. En anden ressourceperson kunne omvendt være rettet mod selvfremstilling/udadvendthed og kompetence/refleksivitet og i mindre grad rettet mod fællesskab og betydninger/normer. Der kunne også være andre muligheder, men fælles for dem er at den emotionelle ustabilitet er minimal. En ressourcesvag person kan se ud som vist i Model 6. Her er den emotionelle stabilitet forsvundet. Personen er nu helt overvejende fokuseret på egne problemer og træder derfor ikke i karakter som en udadrettet ressourceperson. Det kunne se anderledes ud end ovenfor, men en ressourcesvag person vil, i denne model, altid være en emotionelt ustabil person. I Model 6 er personen angst og depressiv, men ikke tvangspræget eller fjendtlig. Vedkommende har et vist fællesskabspotentiale, men det kan være udtryk for afhængighed, måske som et produkt af angsten og depressionen. 46

47 Model 6. En ressourcesvag person Emotionel u-stabilitet Emotionel stabilitet Angst tvangspræget Fjendtlighed depression selvfremstilling fællesskab kompetence betydning/normer Modellen kan også vises som foreslået af psykologen J. Tønnes Hansen (1999). I denne model uddybes dimensionerne med en række adjektiver, som kan anvendes til at beskrive de enkelte rettetheder. Dette fører videre til, hvordan rettethederne kan måles. 47

48 Model 7: Fem-Faktor-Modellen ifølge Tønnes Hansen (1999). Åben for oplevelse Kunstnerisk Opfindsom Logisk Indsigtsfuld Original Bredt interesseret Rettethed mod mestring og kompetenceudvikling Udadvendt Aktiv Assertiv Energisk Entusiastisk Udadvendt Snaksom Rettethed mod selvfremstilling og selvhævdelse Følelsesmæssig ustabilitet Angst, selvmedlidende, anspændt, sårbar, ustabil, bekymret, fjendtlighed Rettethed mod betydningsbærende andet og andre Samvittighedsfuldhed Samvittighedsfuld Troværdig Organiseret Planlæggende Pålidelig Ansvarsfuld Grundig Rettethed mod samhørighed og fællesskab med andre Samarbejdende Venlig Tilgivende Anerkendende Generøs Medfølende Tillidsfuld Udgangspunktet for at måle rettethederne vil, med den metode der anvendes her, være den leksikalske hypotese. Her tages der udgangspunkt i, at personlighed og sprog hænger nøje sammen. Alle aspekter af den menneskelige personlighed, som er eller har været af betydning, interesse, eller som har været anvendelig, er allerede blevet optaget i sproget (Soucier & Goldberg 1996:23)[min oversættelse]. Menneskers forskellige brug af ord og termer til at beskrive sig selv med bliver redskab til at karakterisere forskellige personligheder med. 48

49 Pointen er, at man gennem afkodning af.. termer [eller ord] kan finde frem til de basale dimensioner, som karakteriserer det enkelte menneskes personlighed i modsætning til andres, og som derfor kan lægges til grund for studiet af forskelle mellem mennesker (Tønnes Hansen 1999:11) Den leksikalske hypotese kan uddybes på følgende måde. I den vestlige kultur bruger vi en mangfoldighed af ord til at beskrive det enkelte menneske. Foruden ordet person bruges der f.eks. ord som identitet, selv, jeg, subjekt, ego og individ. At vi anvender så mange ord til at beskrive os selv med, kan sammenlignes med de mange ord, der findes for sne i den grønlandske kultur. For en kultur som den grønlandske, der lever og overlever i sneen, vil der hurtigt opstå et nuanceret sprog til at beskrive og formidle viden om de vigtigste fænomener i kulturen. At der findes så mange ord til at beskrive det enkelte menneske i det vestlige samfund siger derfor noget om individets placering i den vestlige kultur. At vi har så mange ord til at beskrive individet med, kan derfor med rimelighed betyde, at individet er i fokus i den vestlige verden, og at vores kultur er stærkt præget af denne individualitet. Hvis dette er sandt, kan vi på denne måde gennem sproget identificere de områder i en kultur, der er mest i fokus, og som antageligt spiller den største rolle for netop denne kulturs funktion. Det er den samme tankegang, der er grundlaget for den leksikalske hypotese. Hvis jeg i beskrivelsen af mig selv har et meget nuanceret sprog til beskrivelse af f.eks. den måde jeg strukturerer mit arbejde på (systematisk, organiseret, metodisk, ordentligt, præcist, detaljeret ), så må det betyde at struktur i arbejdet betyder meget for mig, og at struktur er et fremtrædende træk i min måde at fungere på. Forskellen mellem mennesker kan altså identificeres ved at lytte til det sprog, de anvender generelt og i særdeleshed det sprog, de anvender til at beskrive sig selv med. Fem-Faktor-Checklisten (FFC) I denne undersøgelse anvendes en metode til identifikation af personlighed, der centrerer sig omkring brugen af adjektiver, som undersøgelsesdeltagerne kan anvende til at beskrive, hvordan de oplever sig selv. Metoden overholder internationale krav til en sådan type test og kan ses i en meget tæt sammenhæng med én af de mest anvendte personlighedsmetoder til at identificere de fem forskellige former for rettetheder med (NEO-PI-R). Undersøgelsesredskabet hedder en Fem-Faktor-Checkliste og skal i det følgende benævnes FFC. Mens de fleste undersøgelsesredskaber består af lan- 49

50 ge sætninger og for nogles vedkommende sætninger, der skal vælges mellem, består FFC af 300 ord, som undersøgelsesdeltageren kan vælge mellem i sin beskrivelse af sig selv (se Appendix 3). Undersøgelsesdeltageren krydser ganske enkelt af ved de ord, vedkommende mener bedst beskriver ham/hende. På den måde kan man sige, at undersøgelsesdeltageren krydser af ved de ord, som vedkommende kan bruge til at fortælle en historie om sig selv i netop dette behandlingsforløb. Hvis undersøgelsesdeltageren bl.a. anvender ord som forsigtig hæmmet indadvendt, langsom nervøs opgivende selvafstraffende ængstelig m.fl. til at beskrive sig selv med og ikke ord som bl.a aktiv hurtig opfindsom arbejdsom selvsikker selvstændig tilfreds m.fl. så ser det ud til, at vedkommende i netop dette behandlingsforløb er ved at udvikle visse depressive træk. Opsummerende indeholder Fem-Faktor-Modellen følgende fem dimensioner: I) Selvfremstilling og selvhævdelse (jeg er): Rettethed, der ytrer sig som en bestræbelse på at hævde sin egen individualitet ved at fremstille sig som den, jeg er. * aktiv, assertiv, energisk, entusiastisk, udadvendt, snakkesalig, bestemmende, dominerende, humoristisk, impulsiv, naturlig. II) Betydningsbærende andet/andre (jeg og de andre bør): Rettethed mod betydningsdannelse som er udtryk for menneskers stræben efter at finde mening og værdi ved at orientere deres livsudfoldelse mod forbilledlige andre/andet. * pålidelig, ansvarsfuld, samvittighedsfuld, organiseret, planlæggende, metodisk, struktureret, fornuftig, realistisk, velovervejet. III) Samhørighed og fællesskab (vi, som gruppe): Den form for rettehed mod samhørighed som er udtryk for en stræben efter at knytte bånd til det 50

51 fællesmenneskelige. Det centrale er oplevelsen af en rettethed mod viheden. * tillidsvækkende, venlig, tilgivende, anerkendende, generøs, medfølende, tolerant, samarbejdsvillig, omgængelig, hjælpsom. IV) Mestring og kompetence (jeg kan): Rettethed mod at opnå kompetence som er udtryk for en stræben efter at gribe ind og gøre noget i et forsøg på at beherske forhold i den naturlige, den sociale og den personlige verden. Retter sig særligt mod udvikling af kognitive og handlingsmæssige kompetencer. * opfindsom, logisk, refleksiv, indsigtsfuld, idérig, bredt interesseret, fordybet, forstående, ambitiøs, kompetent, nysgerrig V) Emotionel ustabilitet/stabilitet (grundstemthed): Snarere end en form for stræben eller rettethed er der her tale om en form for grundstemthed eller grundstemning. I denne dimension er der placeret en række underfaktorer, som bl.a. er fundet anvendelige ved identifikationen af forskellige typer DSM-IV personlighedsforstyrrelser. * angst, selvmedlidende, anspændt, sårbar, ustabil, bekymret, aggressiv, mistænksom, irritabel, opgivende b) Den interpersonelle cirkel Mens der i det foregående afsnit var fokus på personen, skal der i dette afsnit fokuseres på relationen mellem forskellige typer personer. En af fordelene ved at anvende Fem-Faktor-Modellen er, at denne også er blevet udviklet til at undersøge relationer (Wiggins & Trapnell 1996), her kaldet den interpersonelle cirkel. Det relationelle synes specielt at være repræsenteret i faktorerne selvfremstillende (amr.: extroversion) og fællesskabende (amr.: agreeableness) i Fem-Faktor-Modellen. Model 8 viser, hvorledes man i relation til givne andre personer kan placere sig forskellige steder i den interpersonelle cirkel. Den ene part kan f.eks. være arrogant-beregnende, mens den anden part er udadvendt-social eller den ene part kan være reserveret-indadvendt, mens den anden part er selvfremstillende-dominerende. Hvorvidt forskellige konstellationer er hensigtsmæssige måles på forskellige måder. Den ene måde er at undersøge, hvorvidt interaktionsdeltagerne har oplevet relationen som harmonisk, konfliktfyldt, motiverende, målrettet o.l. På denne måde gives der et billede af, hvilke relations-konstellationer der opleves som motiverende, engagerende, målrettede, osv.. Relationskonstellationerne og oplevelsen 51

52 af disse sammenholdes senere med en række effektmål såsom reduktion af sidemisbrug, risikoadfærd og netværksproblemer. Model 8. Den interpersonelle cirkel Selvfremstillende Selvhævdende Dominerende Arrogant Beregnende Udadvendt Social Distancerende Kold Fjendtlig Fællesskabende Venlig Varm Reserveret Indadvendt Fordringsløs Ærlig Usikker Underdanig Fordringsløs c) Motivation Vurderingen af motivationen for at komme og fortsætte i behandling tager udgangspunkt i en metode, hvor der skelnes mellem tre forskellige motivationsformer: brud-motivation, netværks-motivation, og undgå-motivation. De tre motivationsformer skal forstås som følger: BRUD-motivation: Jeg er i behandling for at bryde med den stofmisbrugstilværelse, jeg har levet indtil nu. For at bryde ud af isolationen. For at ind- 52

53 gå i et socialt fællesskab med regler og rammer. For at deltage i et meningsfuldt program og se en fremtid foran mig. NETVÆRKS-motivation: Jeg er i behandling på grund af min familie, venner, børn, kæreste og/eller andet nært netværk. UNDGÅ-motivation: Jeg er i behandling for at undgå at komme i fængsel, undgå gaden, undgå prostitution. Fordi jeg var forfulgt. For at få mad og tag over hovedet. Fordi jeg havde økonomiske problemer. Denne opdeling er tidligere anvendt i forbindelse med stoffri døgnbehandling (Pedersen 1999). Her viste der sig en sammenhæng mellem de forskellige motivationsformer og effekten af behandlingen. De samme spørgsmål kan dog ikke anvendes, når det drejer sig om metadonklienter. Derfor bliver en række nye spørgsmål konstrueret, som retter sig mod substitutionsklienter, og som samtidig forsøges standardiseret udfra gældende internationale krav. Eksempler på spørgsmål er følgende: Hvorfor er du i dag i metadonbehandling? a) For helt at stoppe med at misbruge illegale stoffer b) For at undgå at skulle skaffe penge til stoffer hver dag c) For at undgå det fællesskab der findes omkring stoffer d) For at undgå den vold der er forbundet med stofmisbrug e) Fordi jeg skylder penge f) Fordi jeg føler mig truet g) For at undgå prostitution h) For mine børns skyld i) For mine forældres skyld j) Fordi jeg ønsker at skabe mig selv en mere meningsfuld tilværelse k) For min partners skyld l) Fordi jeg ikke længere fysisk kan klare livet som stofmisbruger m) Fordi jeg ikke længere psykisk kan klare livet som stofmisbruger n) Fordi jeg på længere sigt ønsker at blive stoffri også metadon-fri. o) Fordi jeg på kort sigt ønsker at blive stoffri også metadon-fri. p) Fordi jeg ønsker at stoppe mine kriminelle aktiviteter 53

54 Et lignende spørgeskema konstrueres for den psykosociale del. Her er spørgsmålet ikke, hvorfor de er i metadonbehandling, men hvorfor de modtager et givent psykosocialt tilbud. Spørgeskemaet gives til deltagerne i projekterne flere gange i løbet af undersøgelsen, hvorved en given udvikling eller forandring i motivationen kan belyses. Måske har forskellige faser i behandlingen sine særlige motivationelle kendetegn. d) Journal- og handleplansanalyser Journaler og handleplaner for metadonklienterne i alle de i Model 2 nævnte grupper af metadonklienter læses og vurderes udfra standarder konstrueret til netop dette formål. I det følgende beskrives denne analysemetode kort. Ifølge Lov om Social Service (SEL) 111 skal der udfærdiges en detaljeret handleplan for brugere med alvorlige sociale problemer. I SEL 111, stk. 2 påpeges det endvidere, at planen bør udarbejdes ud fra modtagerens forudsætninger og så vidt muligt i samarbejde med denne. Indenfor misbrugsområdet er det i nogle tilfælde amtet, der udfærdiger den sociale handleplan, i andre tilfælde kommunen eller amt og kommune i fællesskab. Den sociale handleplan skal fungere som en paraply for andre planer, således at der ikke eksisterer flere ukoordinerede planer. I de tilfælde hvor det er kommunen, der formulerer den sociale handleplan, kan de planer, der foreligger på misbrugscentret betragtes som del-planer eller behandlingsplaner. Efter lovgivningen er disse behandlingsplaner underordnet SEL 111 planen. Anderledes forholder det sig med de planer, som findes indenfor det medicinsk/psykiatriske område, kriminalforsorgen og arbejdsmarkedsområdet. Disse står ikke under SEL 111 planen. Men det er i høj grad relevant at koordinere den medicinske og den sociale handleplan med hinanden, ligesom det vil være afgørende at forholde den sociale handleplan med den psykiatriske handleplan for sindslidende. Journaler kan betragtes som et hjælpe-, proces- og dokumentationsredskab til udformning af den sociale handleplan og de forskellige del-planer. Gennem analyse af journalerne belyses processen op til formuleringen af den sociale handleplan eller behandlingsplanerne og de efterfølgende strategier for at føre intentionerne i den sociale handleplan og i behandlingsplanen ud i praksis. 54

55 Den konkrete undersøgelse af planer og journaler Al skriftlig dokumentation, der foreligger fra såvel et år før første interview som mellem første og andet interview i denne undersøgelse, vedrørende de stofmisbrugere, der deltager i forsøgsprojektet, gennemgås ud fra en standard, der bl.a. indeholder en opgørelse over nedenstående variabler. a) Anamnese: Opvækst, sociale forhold, skoleforhold, misbrugsforhold mv. b) Substitutionspræparat: Hvor mange gange i substitutionsbehandling datoer for start og slut. Dosis ved start og dosisændringer. c) Andet medicin: a) psykofarmaka start og slutdato, b) medicin mod fysiske lidelser start og slutdato d) Somatiske problemer (livstid) herunder indlæggelser mv. e) Psykiatriske diagnose/r: Hvilke(n), hvornår fik de den/dem f) Kontrol: Antal urinscreeninger. Anvendelse af stikmærkekontrol g) Behandlings-, uddannelses-, beskæftigelses- og omsorgstilbud givet det sidste år h) Andre tilbud givet det sidste år i. bolig ii. økonomiske forsørgelsesmæssige m.fl. iii. andet i) Oplysninger om børn j) Antal samtaler: Sidste år inden første interview og mellem de to interview datoer og antal linjer der er skrevet om dem k) Formuleringer af mål (kategoriseres) l) Formulering af begrundelser og resultater (kategoriseres) m) Samtaleanalysen: Hvem er brugeren og behandleren, og hvad handlede samtalerne om (sagsbehandling/rådgivning, støtte omkring mere bløde her-ognu problemer, kontrol og konsekvens, veldefineret psykoterapeutisk intervention, mestrings- og fremtidsrettet behandling f.eks. mestring af stoftrang og mestring af situationer, hvor misbrugeren føler sig fristet til stofmisbrug). Databearbejdningen Når journalanalysen er færdig, er det muligt at inddele behandlerne i grupper, som har sammenlignelige metadonklienter, de er kontaktpersoner for. F.eks. kan behandler 1, 7, 8, 12, 25, 26, 32, 33, 40 være kontaktpersoner for en gruppe af metadonklienter, som var sammenlignelige ved første interview, hvad angår køn, alder, misbrug, kriminalitet, socialt netværk og psykisk belastning. I ovenstående eksempel er der 9 behandlere (1, 7 osv.), som tilsammen er kontaktpersoner for ca stofmisbrugere (ca. 5 hver). Journalanalysen kan pege på sammenhænge mellem den skriftlige dokumentation herunder den sociale handleplan og behandlingsplanen og metadonklienternes livssituation og -funktion. Er det f.eks. således, at de 55

56 stofmisbrugere, der har modtaget den ifølge den skriftlige dokumentation mest organiserede og systematiske form for indsats, også er dem, der har fået forbedret deres livssituation og -funktion mest? Er det sådan, at det er hos de stofmisbrugere, hvor vi finder den bedste dokumentation og den mest nuancerede handleplan, vi også finder de bedste resultater (f.eks. mest nedgang i sidemisbrug og kriminalitet)? m.m. 56

57 Kapitel 3 Kvalitative metoder 57

58 58

59 Kvalitative undersøgelser bidrager med bestemte typer af viden, der adskiller sig fra den viden, der produceres i kvantitative undersøgelser. 4 Den kvalitative del af evalueringen kommer derfor til at belyse områder, der adskiller sig fra det fokus, der lægges i den kvantitative del. Den kvalitative undersøgelse vil munde ud i detaljerede beskrivelser af indsatsen og af de oplevelser og erfaringer, de forskellige aktører har med indsatsens styrker og svagheder. Den kvalitative del vil derfor fokusere på: a) Detaljerede beskrivelser af indsatsen og de processer, som indsatsen sætter i gang. Nogle af de spørgsmål der ønskes belyst er bl.a.: Hvilke tilbud gives der, og hvordan fungerer disse tilbud i praksis? Hvordan koordineres indsatsen? Hvilke regler og normer er på spil i indsatsen? Hvilken behand-lingsideologi er dominerende, og hvilke behandlingsideologier er i spil med den dominerende? Hvordan implementeres brugerinddragelse i de enkelte indsatser? Hvordan forandrer disse processer sig i løbet af evalueringsperioden? b) Aktørernes oplevelser af og erfaringer med styrker og svagheder i indsatsen. Aktørerne inkluderer brugere, socialfagligt personale, lægefagligt personale, projektmedarbejdere, pårørende, etc. Nogle af de spørgsmål, der ønskes belyst er: Hvordan opleves indsatsen af deltagerne? Hvordan opleves relationen mellem deltagerne (f.eks. mellem bruger og personale, mellem personalet indbyrdes, etc.)? Hvordan udspiller disse relationer sig i dagligdagen? Hvordan opleves noget som henholdsvis styrker eller svagheder? Hvilken rolle spiller køn i indsatsen? Og hvad betyder alt dette for effekten af behandlingsindsatsen? Det er bestemte typer af viden, man ønsker at producere, når man bruger kvalitative metoder i en evaluering. Den type viden er ofte komplementær til den kvantitative del af evalueringen, og de to metodetilgange kommer derfor til at supplere hinanden. Gennem brugen af kvalitative metoder kan man bl.a. få indsigt i the stories behind the statistics, dvs. aktørernes oplevelser og vurderinger af den effekt (eller mangel på samme) som statistikkerne viser, der har været af indsatsen. Eller man kan følge bestemte dele af indsatsen som en proces, f.eks. hvordan relationen mellem bruger og behandler udvikles gennem projektet. Det er således forskellige typer viden, der bliver konstrueret, når man bruger kvalitative eller kvantitative metoder. 4 Brugen af kvalitative metoder i evalueringer beskrives generelt i Ervin (2000), Gomm, Needham & Bullman (2000), Patton (1987), og Shaw (1999). For en generel beskrivelse og diskussion af kvalitative forsknings- og undersøgelsesdesigns se Marshall & Rossman (1995). 59

60 Kvalitativ metode adskiller sig generelt fra den kvantitative metode på flere forskellige områder. To vigtige områder er: 1) det perspektiv man lægger på analysen af kvalitative data, og 2) de metodeteknikker man bruger i kvalitative evalueringer. De forskellige kvalitative metodeteknikker det kvalitative interview, fokusgruppe-interviewet og deltagerobservation diskuteres i detaljer nedenfor. Kvalitative undersøgelsers analytiske perspektiv Det generelle analytiske perspektiv, der kendetegner kvalitative evalueringer og kvalitativ forskning i almindelighed er holistisk og fortolkende. Det holistiske perspektiv betyder, at enkelte dele altid sættes i forhold til en helhed, til en kontekst. Man inddrager ikke dele (eksempelvis brugere) isoleret i en evaluering, men altid i relation til andre dele (f.eks. personale, pårørende, etc.). De undersøgte dele sættes således i relation til den kontekst, som de indgår i. Hermed tænkes der altid i relationer og ikke i isolerede enheder. Det holistiske perspektiv insisterer på at inddrage konteksten for de oplevelser, erfaringer, holdninger, normer og værdier, som de enkelte dele eller aktører repræsenterer. Det er således kompleksiteten i, hvordan relationerne og processerne i indsatsen opleves og erfares, som det kvalitative perspektiv søger at beskrive og analysere. Hvad der defineres som helhed eller kontekst er selvfølgelig relativt og kommer an på, hvilket fokus man har i evalueringen. Derfor skal helhed eller kontekst også forstås som et analytisk begreb og ikke en empirisk størrelse. Det andet generelle karakteristika ved kvalitative evalueringer er, at de er beskrivende og fortolkende. De data, som kvalitative evalueringer producerer, er fokuseret omkring forståelse, erfaring og oplevelse af bestemte situationer og praksisser. Derfor munder kvalitative analyser også ud i ord og ikke i tal. Kvalitative analyser er ofte fortolkninger af komplekse situationer, modstridende sociale praksisser eller modsatrettede normer og værdier. Udfra aktørernes egne beskrivelser fortolkes deres erfaringer og oplevelser i en større sammenhæng. Det kunne være at analysere, hvilke behandlingsfilosofier forskellige medarbejdere trækker på i deres arbejde, og hvordan de opleves at have effekt på behandlingsindsatsen som helhed; at beskrive, hvordan koordineringen af indsatsen i praksis finder sted og opleves af de forskellige aktører (personale, brugere, pårørende); eller at analysere hvorfor bestemte for behandlingen uhensigtsmæssige praksisser, som f.eks. sidemisbrug, opretholdes af brugerne, for at få en større forståelse for, hvad 60

61 disse praksisser faktisk betyder set fra aktørernes synsvinkel. Kvalitative evalueringer er således baseret på en tæt kontakt til det felt, der evalueres. 1. Kvalitative Metodeteknikker En systematisk tilgang til dataindsamling er et krav, som alle former for forskningsundersøgelser, herunder også evalueringer, er underlagt. 5 En systematisk tilgang til dataindsamling er med til at sikre pålideligheden og gyldigheden af de efterfølgende analyser. De forskellige metodeteknikker, som kendetegner kvalitativ metode, indeholder alle dette krav om systematik. Det kvalitative interview involverer derfor meget mere end blot det at stille spørgsmål. Ligesom observationer involverer langt mere end blot det at være tilstede og kigge sig omkring. Det at producere brugbare og troværdige kvalitative data indebærer derfor et kendskab til og erfaring med brugen af kvalitative metodeteknikker. De metodeteknikker, der her vil blive beskrevet og diskuteret, er det kvalitative interview, fokusgruppeinterviewet og observationer. 6 Det kvalitative interview Det kvalitative interview er en fokuseret samtale mellem interviewpersonen og intervieweren. 7 Formålet med interviewet er at skabe indsigt i interviewpersonens perspektiver, synspunkter og forståelse af verden. Interviewet skaber således viden om bestemte områder relevante for den pågældende undersøgelse som de ser ud fra interviewpersonens synspunkt. Gennem brugen af det kvalitative interview produceres bl.a. viden om aktørernes erfaringer med og oplevelser og vurderinger af bestemte fokusområder af en undersøgelse. I det kvalitative interview stiller intervieweren åbne spørgsmål, dvs. spørgsmål som man ikke umiddelbart kan svare ja eller nej til, men som kræver beskrivelser og forklaringer. Skal man f.eks. vide noget om aktører- 5 Bernard (1994), Marshall & Rosmann (1995), Patton (1987). 6 De fleste kvalitative evalueringer benytter sig af flere forskellige metodeteknikker, også andre end de her beskrevne. For en gennemgang af forskellige kvalitative metodeteknikker se Bernard (1994). 7 Bernard (1994) kap.10 & 11, Ervin (2000) kap.11, Hammersley & Atkinson (1995) kap.5, Kvale (1994). 61

62 nes erfaringer med og holdninger til brugerinddragelse kunne nogle af spørgsmålene være: a) Hvad forstår du ved brugerinddragelse? b) Kan du give et eksempel? c) Hvad er din holdning til brugerinddragelse? d) Hvad er dine erfaringer med brugerinddragelse? Spørgsmålene i det kvalitative interview vil altid være så korte og konkrete som muligt. De kan spørge ind til interviewpersonens erfaringer og oplevelser, til holdninger og overbevisninger, til viden på et område, eller til interviewpersonens baggrund (sociale, faglige, etc.). Det vigtige er at få interviewpersonens egne synsvinkler og beskrivelser frem. Interviewet kan foregå på forskellige måder. Det kan være strukturerede interview, semi-strukturerede interview, eller løst strukturerede interview. Fælles for de tre former for interview er interviewguiden. En interviewguide angiver emnerne og spørgsmålene for interviewet, dvs. hvilket fokus det er vigtigt at få belyst. De spørgsmål, der stilles i kvalitative interview, er altid udarbejdet udfra et forhåndskendskab til det, der skal undersøges, og de stilles med et klart formål for øje. Det strukturerede interview er kendetegnet ved, at spørgsmålene og deres rækkefølge i interviewguiden er forudbestemte og bindende for intervieweren. Denne interviewform bruges, når intervieweren vil være sikker på at indhente den samme information fra alle de deltagende interviewpersoner. I et semi-struktureret interview kan intervieweren selv vælge i hvilken rækkefølge, det er mest hensigtsmæssigt at stille spørgsmålene fra interviewguiden. Her gives den interviewede mulighed for at bringe emner på banen, som intervieweren ikke havde forudset i interviewguiden, samtidig med at interviewet kommer omkring de samme spørgsmål hos hver enkelt interviewperson. Det løst strukturerede interview er det mest eksplorative interview. Her udvikles spørgsmålene i interviewguiden fra interview til interview, afhængig af hvor interviewsamtalerne fører hen. Denne form for interview bruges bl.a., når intervieweren vil lære et felt at kende, eller når personer interviewes gentagne gange. Om man vælger den ene eller den anden form for interview afhænger af, hvad man ønsker belyst og på hvilken måde. De fleste kvalitative interview i denne evaluering vil blive semi-strukturerede interview. Af flere årsager. 62

63 Evalueringen har til formål at undersøge og vurdere forskellen mellem en standard og en udvidet behandling. Derfor er det nødvendigt at have et klart formuleret formål med interviewet. For det andet vil de kvalitative interview i undersøgelsen blive foretaget af flere forskellige interviewere. Det er derfor vigtigt, at formålet med interviewet ikke bliver afhængig af, hvem der interviewer, men derimod er bestemt af hvilke emner og områder, der på forhånd er bestemt som relevante at få belyst. Dette tages der højde for gennem udarbejdelsen og brugen af interviewguider, som hver enkelt interviewer har som udgangspunkt for samtalen. Den interviewede briefes om indholdet af interviewet, før det finder sted, dvs. hvad samtalen kommer til at dreje sig om og hvorfor. Men hvorfor så ikke bruge det strukturerede interview? I det semi-strukturerede interview skal intervieweren blot sørge for, at alle spørgsmål i interviewguiden bliver berørt i løbet at interviewet. De spørgsmål, der stilles, fordrer ikke, at de kommer i en bestemt rækkefølge eller bliver stillet på den samme måde hver gang. Ofte er det slet ikke nødvendigt for intervieweren at stille spørgsmålene, idet interviewpersonen selv kommer ind på emnerne, hvis samtalen får lov at være mere flydende og mindre struktureret. Den relative frihed, som det semi-strukturerede interview indeholder for både intervieweren og interviewpersonen, skaber mulighed for at få berørt andre relevante emner eller temaer uden at give køb på de spørgsmål, som er udarbejdet i interviewguiden. Det er vigtigt, at designet i den kvalitative del af evalueringen rummer muligheden for at se på indsatsen fra nye synsvinkler. Projekterne i de tre amter er forsøgsprojekter, og de forskellige tiltag, som kommer til at udgøre indsatsen, vil flere steder blive udviklet og sat i værk undervejs. I det semi-strukturerede interview ligger muligheden for at drage uforudsete emner ind i samtalen uden af give køb på den systematik, der ligger i at indhente den samme information hos alle deltagende interviewpersoner. Interviewene optages på bånd for at få så præcise data som muligt. Består resultatet af interviewene udelukkende af renskrevne noter fra de forskellige interviewere, bliver datamaterialet fra interviewene for tilfældigt og for forskelligt. Derudover er båndoptagelser nødvendige for at kunne organisere og analysere de transskriberede interview ved hjælp af det kvalitative databaseprogram QSR Nudist 5.0. Selve programmet og fordelene ved brugen af dette beskrives nedenfor. Interviewpersonerne anonymiseres for at beskytte den enkelte aktørs deltagelse i evalueringen, som det ligeledes henstilles til i Vejledende Retningslinier for Forskningsetik i Samfundsvidenskaberne (1995). Bruges direkte citater fra et interview i de skrevne rapporter vil interviewpersonens accept heraf blive indhentet. 63

64 Fokusgruppe-interviewet Et fokusgruppe-interview er et interview med en mindre gruppe af interviewpersoner om et specifikt emne. Gruppen består typisk af 6-8 deltagere, som bliver bedt om at reflektere over spørgsmål stillet af intervieweren. I fokusgruppe-interviewet kan deltagerne kommentere på hinandens refleksioner og svar så vel som uddybe deres egne efter at have hørt, hvad de andre deltagere har at sige. En af fokusgruppe-interviewets styrker er, at deltagerne kan overveje deres egne synspunkter i lyset af andres. 8 Deltagerne i et fokusgruppe-interview tilhører typisk en relativt homogen gruppe. Det kunne f.eks. være det socialfaglige personale eller brugerne. Deltagerne i et fokusgruppeinterview anbefales at være relativ homogen for at minimere statusforskelle, magtstrukturer, konfliktstof, etc. Sætter man eksempelvis ledelsen sammen med de ansatte vil der være stor risiko for, at nogen ikke har lyst til at fremkomme med deres synspunkter i gruppen. Åbenlys uenighed med ledelsen i et af interviewerens spørgsmål kunne f.eks. medføre, at en deltager ikke fremkom med hans eller hendes oprigtige synspunkter. Det er vigtigt at understrege, at fokusgruppe-interviewet ikke er en diskussion. Det er ikke en måde at løse problemer på eller et forum, hvor der tages beslutninger. Det er et interview. Det er en metodeteknik, hvor forskellige aktørers synspunkter sættes i spil med hinanden. Deltagerne behøver ikke at blive enige, ligesom det heller ikke er nødvendigt, at deltagerne er uenige. Men for at få det største udbytte af et fokusgruppeinterview gælder det om at minimere de barrierer, der måtte være for at få aktørernes synspunkter frem under interviewet. I fokusgruppeinterviewet bliver intervieweren facilitator for samtalen. Det er interviewerens ansvar at sørge for, at alle kan komme til orde, således at samtalen ikke domineres af en eller to af de veltalende deltagere, men at de mindre udfarende også får mulighed for at fremkomme med deres synspunkter. Intervieweren lægger ud med at fortælle om formålet med interviewet og emnerne, der ønskes reflekteret på. Her gælder det ligesom i det kvalitative interview, at der stilles åbne spørgsmål, der er så korte og konkrete som muligt. Fokusgruppe-interview optages også på bånd. Ofte deltager to interviewere i et fokusgruppe-interview. Den ene faciliterer samtalen, mens den 8 Bernard (1994) kap.10, Ervin (2000) kap.12, Krueger & Casey (2000), Shaw (1999). 64

65 anden tager noter. Gode noter er med til at præcisere, hvem der sagde hvad, når interviewene skal transskriberes. Fokusgruppe-interviewet vil, af flere grunde, blive brugt som supplement til de kvalitative interview. Eftersom 6-8 personer deltager i et fokusgruppeinterview, vil kun relativt få spørgsmål kunne bringes op i løbet af interviewet. Det er heller ikke muligt at få så detaljerede beskrivelser som i det kvalitative interview. Der er dog flere fordele ved at inddrage fokusgruppeinterview som metodeteknik. Erfaringer viser, at gruppedynamikken får deltagerne til at fokusere på de vigtigste dele af de emner og temaer, der spørges til. Fokusgruppe-interviewet giver derfor relativ let adgang til, hvorvidt der er delte eller fælles synspunkter på indsatsen, og hvor enigheden eller uenigheden i så fald måtte ligge. Fokusgruppe-interviewet kan også i en vis udstrækning bruges som kvalitetskontrol af de kvalitative data. Gruppedynamikken tenderer til at holde deltagerne til deres oprigtige synspunkter, hvorved lidt for gode historier, direkte falske eller bevidst provokerende udsagn ikke sættes i spil. Deltagerne i et fokusgruppeinterview bliver som i de kvalitative interview anonymiseret. Bruges direkte citater fra et interview i de skrevne rapporter vil interviewpersonens accept heraf blive indhentet. Observationer Observationer er en metodeteknik til at få et førstehåndskendskab til indsatsen på. 9 Observationer kræver tilstedeværelse i felten, dvs. de steder hvor indsatsen foregår. Et andet udtryk, der ofte bruges synonymt med observationer, er deltagerobservation. At fortage observationer indebærer altid en vis deltagelse, idet man aldrig blot er fluen på væggen, men jo faktisk er tilstede. Men observationer som teknik til at indhente kvalitative data indebærer langt mere end blot det at være til stede og se sig omkring. Det at lave observationer kræver, at man er observant, holder øjne og ører åbne, er sensitiv overfor hvad der foregår og oplever med henblik på at skrive det ned. Derudover er der altid et formål med at foretage observationer. Ligesom i det kvalitative interview er observationerne fokuserede. Det er bestemte dele eller tiltag i indsatsen, der ønskes observeret. 9 Bernard (1994) kap.7, Ervin (2000) kap.11, Spradley (1980). 65

66 De væsentligste kendetegn ved observationer er, at de foregår over et længere stykke tid, og at observationerne nedskrives som feltnoter. Det at observationer foretages i en længere periode gør, at de kan blive systematiske. Har man deltaget i en lang række af visitationsmøder, vil et mønster formodentlig begynde at tegne sig for, hvordan den almindelige praksis udspiller sig på dette område. Det bliver muligt at skelne mellem det ordinære og det ekstraordinære i en given praksis. Disse observationer kan der siden hen spørges ind til i kvalitative interview. Det at tage feltnoter er ligeledes en måde at systematisere observationer på. 10 Feltnoter er detaljerede og nuancerede beskrivelser af oplevelser, situationer, tilbud, aktiviteter, relationer og begivenheder, som er observeret i felten. Feltnoter er hjælpemidler til at huske observationerne. Det er ikke muligt at huske situationer eller begivenheder på en detaljeret og nuanceret måde, hvis ikke de skrives ned. Derfor er feltnoter altid en integreret del af observationer som metodeteknik. Feltnoterne gøres i analysefasen til genstand for en systematisk gennemgang i sammenhæng med andre typer af data, som er indhentet om det samme emne. Der er flere gode grunde til at bruge observation som metodeteknik. Observationer er et godt grundlag for at lave grundige og omhyggelige beskrivelser af indsatsen eller udvalgte dele af indsatsen. For det andet kan evaluator gennem brugen af observationer lære den kontekst at kende, som er hverdag for aktørerne i indsatsen. For det tredje giver systematiske observationer mulighed for at adskille og sammenligne daglige begivenheder, rutiner og praksisser med de ekstra-daglige. For det fjerde giver det evaluator mulighed for at se ting, som undgår aktørernes opmærksomhed. Og sidst, giver observationer evaluator mulighed for at spørge ind til begivenheder eller aktiviteter i et kvalitativt interview, som interviewpersonen ikke selv bringer på bane. Det er væsentligt at understrege, at den, der laver observationer, forholder sig neutralt til det, der foregår i felten. Formålet med observationerne er at få data, der kan belyse og analysere f.eks. relationerne mellem klient og behandler, og hvordan dette kommer til udtryk i den daglige praksis. Formålet er ikke at gå ind i disse relationer og være medspiller i dem. Som sagt er den, der observerer, ofte ikke bare fluen på væggen, men deltager i aktiviteter, samtaler, møder, osv. Men der er langt fra deltagelse som observatør til medspiller i dagligdagen. Det vigtige i evalueringen er at få indsigt i de forskellige aktørers oplevelser og erfaringer med indsatsen. Tilgænge- 10 Emerson et.al. (1995), Sanjek (ed.) (1990). 66

67 ligheden i forhold til alle aktører i indsatsen afhænger af opretholdelsen af en form for relativ neutralitet. Den relativt neutrale position sikrer således, at observationerne ikke udelukkende foregår i visse dele af indsatsen, men i princippet kan foregå i alle dele. Dette gælder generelt, også for interview og fokusgruppe-interview, og diskuteres i forskerens rolle nedenfor. Observationer vil i så vid udstrækning som muligt blive brugt som supplement til det kvalitative interview. Den, der foretager observationer, har tavshedspligt i forhold til alle i og udenfor projektet. Og også her bliver personfølsomme data anonymiseret. 2. Etiske Overvejelser De etiske retningslinier for indhentningen af data i den kvalitative del af evalueringen følger generelt de vejledende retningslinier for samfundsvidenskabelig forskningsetik, der er formuleret af Statens Samfundsvidenskabelige Forskningsråd (Vejledende Retningslinier for Samfundsvidenskabelig Forskningsetik 1995). Retningslinierne retter sig især imod brugen af samtykkeerklæringer, anonymisering af data, forskerens tavshedspligt, og registrering af data. Samtykkeerklæringer Der vil ved hvert interview blive indhentet en skriftlig samtykkeerklæring fra interviewpersonen. Deltagerne oplyses både skriftligt og mundtligt om, at deltagelse er frivillig, og at samtykket kan trækkes tilbage når som helst, indtil materialet er anonymiseret (Vejledende Retningslinier for Forskningsetik i Samfundsvidenskaberne, 1995). Anonymisering Alle deltagere i evalueringen vil blive anonymiseret. Deltagelse i undersøgelsen kan indebære, at emner som er sensitive eller interessebetonede for interviewpersonen berøres. Anonymisering giver sikkerhed for, at det indhentede materiale ikke kan refereres tilbage til bestemte personer. Bliver der brugt direkte citater fra et interview eller fra observationer i de skrevne rapporter, der kan henvises til en bestemt deltager, vil deres samtykke til dette blive indhentet. 67

68 Tavshedspligt Alle forskere og forskningsassistenter ansat i evalueringsprojektet har tavshedspligt og skal følge reglerne herfor i Interne sikkerhedsforskrifter for Center for Rusmiddelforskning (1998). Registrering af kvalitative data Registreringen af data til evalueringen følger de gældende regler i registerlovgivningen og er oplyst til Datatilsynet. 3. Analysen af kvalitative data Analysen af kvalitative data er beskrivende og fortolkende. De fleste kvalitative analyser i evalueringen vil således også blive indholds- og betydningsanalyser. 11 Det kan f.eks. være detaljerede beskrivelser af, hvad indsatsen består af eller fortolkninger af de udsagn, meninger og holdninger, aktørerne har til bestemte emner. At analysere kvalitative data er at sætte dem i relation til hinanden og lægge en teoretisk ramme omkring dem, dvs. at placere dem i en større og ofte anderledes sammenhæng end de normalt fremstår i. Hermed placeres f.eks. de enkelte aktørers holdninger til brugerinddragelse og begrundelser herfor systematisk i forhold til hinanden. Disse forskellige holdninger relateres til de aktuelle implementeringer af forskellige former for brugerinddragelse i indsatsen. Analysen kommer således til at tegne sig som et (komplekst) billede af, hvordan brugerinddragelse er implementeret og hvilke holdninger til brugerinddragelse, styrker og svagheder, der er på spil i indsatsen. I kvalitative analyser sættes de enkelte dele altid i relation til helheden, til konteksten for det felt man undersøger. Generalisering Alle typer af videnskabelige undersøgelser har som formål at kunne udsige noget generelt om det undersøgte emne eller tema. Forståelsen af og kriterierne for generalisering er dog forskellige for kvalitative og kvantitative undersøgelser. Kvalitative analysers styrke ligger i nuancerede og detaljerede beskrivelser, der viser komplekse variabler og interaktioner i et bestemt felt. Et grundvilkår for de kvalitative data som analyserne bygger på er således, at de er bundet til en bestemt social kontekst. Den kvalitative undersøgelses afhængighed af den lokale kontekst fordrer derfor andre kriterier for 11 For forskellige kvalitative analysemetoder se Grbich (1999) kap.9. 68

69 generalisering end kriterierne for generalisering i kvantitative undersøgelser, som diskuteret i afsnittet om kvantitative metoder. I kvalitative undersøgelser ligger generalisering på et analytisk eller teoretisk niveau. Analytisk generaliserbarhed modsvarer de kvantitative undersøgelsers kriterium for repræsentativitet. I analyseprocessen i kvalitative undersøgelser fortolkes de indsamlede data fra deres lokale kontekst og ind i mere generelle teoretiske eller analytiske forståelsesrammer. Det generelle i kvalitative undersøgelser er således rettet mod analytiske begreber og teoretiske rammer, der giver en forståelse af sammenhæng i eller overblik over det felt, man undersøger. Resultaterne af kvalitative evalueringer giver et overblik over, hvordan feltet ser ud, hvilke erfaringer der er gjort, hvad disse erfaringer betyder, og hvor man evt. skal sætte ind overfor fremtidige indsatser på baggrund heraf. Den viden, der produceres i kvalitative undersøgelser, er som et grundvilkår bundet til den sammenhæng, de undersøges i. Man vil aldrig kunne etablere identiske situationer eller kontekster, og derfor kan generalisering ikke foregå på et empirisk niveau. Men man kan derimod etablere forståelsesrammer og begreber i analysen af kvalitative data, der kan bruges til at belyse, forstå og forklare lignende situationer. Generalisering kommer derfor til at ligge på et analytisk niveau, hvor bestemte resultater med en vis sandsynlighed kan overføres til andre lignende men ikke identiske situationer eller kontekster via brugen af de samme teoretiske rammer og analytiske begreber. Kvalitative undersøgelsers generaliserbarhed ligger således også i deres teoretiske design. Kvalitative undersøgelser er ikke, som kvantitative undersøgelser, umiddelbart gentagelige. De kvalitative data er relationelt forbundne til en foranderlig social verden. Dette grundvilkår gør det umuligt at gentage kvalitative undersøgelser. Den form for gentagelighed, som kvalitative undersøgelser derimod bør tilstræbe, ligger i deres teoretiske design, dvs. i de begreber og modeller der ligger til grund for dataindsamling og analyse. Det teoretiske design kan generaliseres i forhold til nye undersøgelser og dermed overføres til andre kontekster. Etablering af troværdighed Troværdigheden i kvalitative analyser forudsætter ligesom i alle andre former for undersøgelser at: 1) de er baseret på pålidelige og gyldige data, og 2) at fortolkningerne ikke strækkes længere, end materialet kan bære. 69

70 Kvalitative undersøgelser konstruerer en anden type viden end kvantitative undersøgelser. Derfor skal værdien og kvaliteten af kvalitative analyser også vurderes udfra kriterier, der er forskellige fra kriterierne for gode og troværdige kvantitative analyser. 12 Et overordnet kvalitetskriterium for den gode kvalitative analyse er, at processen fra dataindsamling til færdig analyse er veldokumenteret og dermed tilgængelig for kritiske blikke udefra. Tre vigtige kvalitetskriterier for kvalitative undersøgelser er derfor gennemsigtighed, skriftlighed og systematik. Derudover er en bevidsthed om og en diskussion af forskerens rolle vigtig i kvalitative undersøgelser. En systematisk tilgang gælder både for dataindsamlingen og for analyseprocessen. Den systematiske tilgang i analyseprocessen diskuteres i forbindelse med brugen af computerbaserede kvalitative analyseprogrammer nedenfor. I dataindsamlingen ligger der forskellige kriterier til grund for f.eks. udvælgelse af interviewpersoner eller hvilke felter, der bliver gjort til genstand for observationer i det enkelte projekt. Disse kriterier skal være eksplicit beskrevet og begrundet i analyserne. Det skal fremgå klart, hvor stort et materiale analyserne baserer sig på, dvs. hvor mange interview der er foretaget, eller over hvor langt tid observationerne strakte sig. Et tilstrækkeligt stort og varieret materiale er ligeledes et udtryk for systematik. Man kan ikke i kvalitative undersøgelser sætte statistiske kriterier op for, hvad der er tilstrækkelig og varieret, og vurderingen må derfor baseres på andre kriterier. Dette er bl.a., hvorvidt man i dataindsamlingen: 1) både har fået varierede informationer fra én kilde (f.eks. en interviewperson), men samtidig fået den samme type informationer fra mange forskellige kilder; 2) om man i dataindsamlingen bruger forskellige metodeteknikker og sammenligner informationerne indhentet ved hjælp af disse forskellige teknikker; 3) om man sammenligner den viden, som produceres i dataindsamlinger, med lignende empiriske undersøgelser; og 4) om man sammenligner begrebsmæssigt og teoretisk. Systematik hænger sammen med skriftlighed. Kvalitative undersøgelser baseres på en høj grad af skriftlighed i hele undersøgelsesprocessen. Skriftligheden holdes i en genre, der er så neutral, værdifri, præcis, nuanceret og detaljeret som muligt. Skriftlighed er en integreret del af de kvalitative metodeteknikker, som diskuteres ovenfor. Men det er også vigtig at opretholde en skriftlighed i forhold til, hvordan selve undersøgelsesdesignet udvikler 12 For en diskussion af kvalitetskriterier i kvantitative analyser se ovenfor. For kvalitetskriterier i kvalitative analyser se Lincoln & Guba (1985), Marshall & Rossman (1995), Sanjek (1990). 70

71 sig. Det er ikke altid, det giver mening, at undersøgelsen slagent følger projektbeskrivelsens design. Der kan opstå uforudsete hændelser, som gør det meningsfuldt at forandre undersøgelsens forløb. Der er vigtigt, at forandringer i forhold til projektbeskrivelsen og rationalet bag beslutningerne om at ændre designet er eksplicitte, dvs. skriftlige. Hermed kan selve undersøgelsesforløbet fra start til slut på et hvert givet tidspunkt lægges frem om nødvendigt. Kvalitative analyser bliver gennemsigtige ved at være eksplicitte med, hvordan dataindsamlingen er foregået og undersøgelsesprocessen forløbet. Systematik, skriftlighed og gennemsigtighed i kvalitative analyser er kvalitetskriterier for troværdige kvalitative analyser. Forskerens rolle I kvalitative undersøgelser bruger forskeren sig selv som instrument i dataindsamlingen som interviewer eller som observatør. Forskerens tilstedeværelse i undersøgelsens felt er fundamental for det kvalitative paradigme, hvad enten tilstedeværelsen foregår over længere eller kortere tid. Dataindsamlingen i kvalitative undersøgelser er således, som et grundvilkår, afhængig af forskerens person. Dette medfører, at etiske, personlige, og tekniske aspekter af forskerens rolle må overvejes og ekspliciteres. Vigtigt for den kvalitative forsker er, at vedkommende kan opretholde en relativ neutralitet i felten. Forskeren er tilstede som forsker i felten, ikke som privat person. Vedkommende er tilstede med et klart formål for øje, nemlig at indsamle data f.eks. til en evaluering. Derfor trækker forskeren også på sine faglige kompetencer: bl.a. kendskab til og erfaringer med kvalitative metodeteknikker, viden om feltet fra lignende undersøgelser foretaget af andre forskere, og vedkommende tager udgangspunkt i et klart formuleret projektdesign. Forskeren skal kunne tale med alle de forskellige aktører i felten, også selv om der måtte være uenigheder eller konflikter aktørerne imellem. Ved at skabe sig en position, der er relativ neutral i felten, kan forskeren opretholde en holistisk tilgang til undersøgelsen. Tillid til forskeren opnås ved, at vedkommende er eksplicit og informerende om projektets formål, ved at oplyse om og opretholde de etiske standarder, der er beskrevet ovenfor, men selvfølgelig spiller også forskerens personlige fremtræden en rolle. Derfor må vedkommende også være opmærksom på, hvilken rolle hans eller hendes personlige og faglige bias spiller i forhold til dataindsamlingen så vel som analyseprocessen. En af de vigtigste måder at forholde sig til disse bias på er at være systematisk og skriftlig 71

72 og at diskutere processen med aktører i felten så vel som med kollegaer i projektet. Dermed stilles der hele tiden krav til forskeren om, at han eller hun kan begrunde, hvad vedkommende gør. Ligesom der kommer kritiske, udefrakommende øjne på, hvordan dataindsamlingen eller analyseprocessen foregår. 4. Computerbaseret analyse - QSR Nudist 5.0 Der findes en række forskellige computerprogrammer til brug i analysen af kvalitative data. 13 Programmerne er udviklet til analysen af forskellige typer kvalitative data, så som transskriptioner af interview, feltnoter, dokumenter, spørgeskema svar, etc. Programmet QSR Nudist 5.0 opfylder de behov, evalueringen stiller til et computerbaseret analyseprogram. Det valgte program vil blive brugt som et hjælperedskab til at systematisere og få et overblik over projektets kvalitative data. Programmet laver således ikke analyserne det er stadig forskerens arbejde men det er et vigtigt hjælperedskab. Systematiseringen af data foregår gennem forskellige kodninger af datamaterialet i computerprogrammet. Teksten bliver segmenteret i ord eller sætninger, som tillægges forskellige koder af forskeren. Disse koder henviser til bestemte temaer, emner, ord, situationer, begivenheder, osv., som senere bliver udgangspunkt for analyserne. De forskellige koder kan sidestilles, underordnes eller adskilles i diagrammer og dermed systema-tiseres i forhold til hinanden. Programmet indeholder også søgefunktioner, der kan genfinde koderne for et eller flere bestemte emner, f.eks. alle de steder i datamaterialet hvor de forskellige aktører udtaler sig om bruger-inddragelse. Hermed er de enkelte temaer lettilgængelige og hurtige at finde i et ellers stort og varieret datamateriale. Det er klart, at kodningen må foregå så detaljeret og nuanceret som muligt, for at søgefunktionen fungerer optimalt. Man kan tillægge et segment flere koder, man kan ændre eller lægge til på kodningssystemet undervejs i analyseprocessen, og man kan søge på flere koder på en gang. Programmet har ligeledes en hyperlink funktion, der kan linke materiale fra de forskellige databaser, man måtte bruge. Brugen af QSR Nudist er således med til at holde et højt niveau af systematik, også i analyseprocessen, og programmet er et hjælperedskab til at få overblik over et stort og varieret materiale Se Grbich (1999) kap For en detaljeret gennemgang af QSR Nudist 5.0 se 72

73 Brugen af computerbaserede analyseprogrammer er også et hjælperedskab til gøre teoriudviklingen gennemsigtig i analyseprocessen. Selve kodningsprocessen er et skridt på vejen til at udvikle de kategorier, begreber og teoretiske forklaringer, som analyserne munder ud i. Denne proces bliver mulig at rekonstruere for forskeren, og dermed bliver det let at beskrive og forklare for andre, hvordan processen fra de rå data til de færdige analyser kom til at se ud, og hvilke overvejelser forskeren gjorde sig undervejs. Brugen af et computerbaseret analyseprogram i kvalitative undersøgelser er således med til at opretholde både gennemsigtighed, skriftlighed og systematik i analyseprocessen. 5. Fokusområder i den kvalitative del af evalueringen En udvidet substitutionsbehandling er både i tilrettelæggelsen af forsøget og i projektbeskrivelserne fra de tre amter formuleret som henholdsvis en intensivering af allerede kendte behandlingsformer (f.eks. individuelle samtaler), men også en implementering af nye og anderledes tilgange til behandlingsindsatsen (f.eks. støttefunktioner). Den kvalitative del af evalueringen vil tage udgangspunkt i beskrivelser af disse udvidede, nye og/eller anderledes behandlingstilbud og evaluere effekten af denne indsats bl.a. udfra aktørernes (ledelse, personale, brugere) synspunkter. Fokusområder vil være: a) En beskrivelse af tilbudene i den udvidede behandlingsindsats b) Hvordan koordineringen af indsatsen foregår c) Hvilke behandlingsideologier, der er på spil i indsatsen d) Hvilke former for brugerinddragelse der benyttes, og hvordan de implementeres e) Hvordan kan relationerne mellem brugere og personale karakteriseres f) Hvilken betydning har relationerne personalet imellem for behandlingsindsatsen 73

74 g) Hvilken betydning har relationerne brugerne imellem for behandlingsindsatsen h) Og, hvad betyder køn og etnicitet for behandlingsindsatsen Behandlingstilbud De specifikke tilbud og forløbet i etableringen af disse, som indsatserne i de tre amter kommer til at bestå af, vil blive detaljeret beskrevet. Der tænkes her både på kollektive tilbud (værested, sygepleje, social adfærdstræning) og på individuelle tilbud (uddannelsestilbud, tilbud om bostøtte, pårørendesamarbejde). Beskrivelserne baseres både på skriftligt materiale fra de enkelte indsatser, observationer, og interview med henholdsvis ledelse, personale og brugere. Beskrivelserne vil således både være informerende i forhold til, hvad den enkelte indsats består af, men også vurderende udfra aktørernes oplevelser af og tilfredshed med de enkelte tilbud. Evalueringen af effekten af de enkelte tilbud vil blive baseret på en kombination af kvalitative og kvantitative data. Koordinering af indsatsen Koordineringen af indsatsen overfor den enkelte stofmisbruger anses for central i forhold til indsatsens effekt. Koordinering af indsatsen er specielt vigtig, idet ansvaret for den psykologisk/terapeutiske behandlingsindsats ligger i amtsligt regi, og den mere socialprægede indsats primært ligger i kommunalt regi. Koordineringen af den samlede indsats overfor den enkelte stofmisbruger skal bl.a. ifølge Lov om Social Service foregå i udarbejdelsen af individuelle handle- og behandlingsplaner. En del af den kvalitative undersøgelse er derfor at undersøge, hvordan de enkelte amter vælger at organisere koordineringen af indsatsen, på hvilke niveauer den foregår, og hvem der deltager i dette koordinerende arbejde. Beskrivelser af koordineringen af indsatsen baseres på skriftligt materiale fra de enkelte indsatser, observationer, og på kvalitative interview foretaget med både ledelse, personale og brugere. Formålet er at få beskrevet, hvilke metoder koordineringen baseres på, hvordan koordineringen foregår i praksis, og hvorledes aktørerne oplever og vurderer effekten af denne praksis. 74

75 Behandlingsfilosofi og -praksis Behandlingsindsatsen overfor stofmisbrugere består af tværfaglige behandlingsteam, der indeholder forskellige faglige profiler, som sygeplejersker, psykologer, læger, aktivitetsmedarbejdere, socialpædagoger, socialrådgivere, osv. Også i den udvidede indsats kommer forskellige faggrupper til at varetage og samarbejde om de forskellige behandlingstilbud. Valget af hvilke faggrupper det tværfaglige behandlingsteam kommer til at bestå af, og hvordan udformningen af de konkrete behandlingstilbud kommer til at se ud, udtrykker også hvilke(n) behandlingsfilosofi(er) de enkelte indsatser vælger at trække på. I litteraturen beskrives forskellige og modsatrettede behandlingsfilosofier indenfor metadonbehandlingen. 15 En bestemt behandlingsideologi kan være den dominerende på en behandlingsinstitution, eller flere forskellige kan kæmpe om retten til at blive eller være den mest indflydelsesrige. Det skal understreges, at forskellige faggrupper ikke nødvendigvis udtrykker forskellige behandlingsideologier. Der er stor sandsynlighed for, at de institutionelle rammer socialiserer de forskellige faggrupper ind i en bestemt dominerende behandlingsideologi, der således kommer til at præge alle områder af behandlingsindsatsen; at én faggruppe kan være repræsentant for forskellige behandlingsfilosofier og -praksisser; eller at bestemte situationer fordrer ræsonnementet fra en bestemt behandlingsfilosofi. Behandlingsfilosofier skal således forstås som diskurser, der trækkes på for at legitimere behandlingsindsatsen. For at få belyst behandlingsfilosofierne i de enkelte indsatser vil personalet blive interviewet om deres konkrete arbejdsfunktioner i indsatsen, de (faglige) værdier og normer de arbejder ud fra, de værdier og normer de mener institutionen står for, så vel som deres erfaringer med det tværfaglige samarbejde. Der vil så vidt muligt blive foretaget et opfølgende interview 1-1½ år efter det første. Formålet med interviewene er således at få belyst, hvilke faglige behandlingsfilosofier udformningen af de enkelte behandlingstilbud bygger på; hvilken betydning disse har for det tværfaglige personalesamarbejde (se også nedenfor); og, ikke mindst, hvordan det udtrykkes i relationen mellem personalet og brugerne (se også nedenfor). 15 Se Bourgois (2000) og Rosenbaum (1985). Om forskellige og modsatrettede behandlingsideologier indenfor den stoffri behandling, se Fridell (1996) og Pedersen et. al. (1997). 75

76 En undersøgelse af, hvilke behandlingsfilosofier der er på spil, og hvilken betydning de har for de enkelte indsatser, hænger sammen med et af forsøgsprojektets generelle formål. Projektet har som udgangspunkt at skabe mulighed for at nå en ellers svært tilgængelig gruppe af stofmisbrugere og give dem et behandlingstilbud, de kan profitere af. I de foreløbige projektbeskrivelser fra de tre amter lægges der vægt på, at behandlingen kommer til at foregå under andre former end de nuværende behandlingstilbud. Dette beskrives bl.a. som en mere fleksibel kontaktform, øget kontaktmulighed, øget brugerinddragelse, øget pårørendesamarbejde, etc. Der er således som udgangspunkt også en ide om at arbejde udfra andre typer af behandlingsfilosofier end dem, der opfattes som værende dominerende i den nuværende indsats. Gennem interview og opfølgende interview med personalegrupperne bliver det muligt at følge, hvilke behandlingsfilosofier der implementeres i indsatsen. Behandlerinterviewene vil blive sammenlignet med de behandlerinterview, der er foretaget i forbindelse med undersøgelsen af den ordinære substitutionsbehandling i Danmark, og som ligeledes varetages af Center for Rusmiddelforskning. Herved bliver det muligt at identificere forskelle og ligheder i behandlingsfilosofi i den ordinære substitutionsbehandling og i den udvidede indsats. Brugerinddragelse Brugerinddragelse spiller en stor rolle i projektbeskrivelserne fra alle tre amter og er formuleret, som noget der skal indarbejdes i den udvidede behandlingsindsats. Brugerinddragelse er generelt kommet på tapetet indenfor det sociale område de sidste par år. 16 I Lov om Social Service er det formuleret, at brugerne skal have mulighed for indflydelse på tilrettelæggelse og udnyttelse af de tilbud, som de er berettigede til ifølge loven (SEL 112), ligeledes skal brugere inddrages i formuleringen af deres handle- og behandlingsplaner (SEL 111, stk.2). Hvordan brugerinddragelse foregår i praksis kan variere meget. Men to forskellige typer af brugerinddragelse kan overordnet identificeres: 1) brugerinddragelse på organisationsniveau, og 2) brugerinddragelse på individuelt 16 Om brugerinddragelse i substitutionsbehandlingen i Danmark se Jöhncke (1996) og (2000). For en generel diskussion af brugerinddragelse i substitutionsbehandling se Hunt & Rosenbaum (1998). For en generel diskussion af brugerinddragelse for udsatte grupper se Thomsen (2000). 76

77 niveau. Brugerinddragelse på organisationsniveau betyder f.eks., at brugere er repræsenteret på lige fod med andre i de administrative og/eller beslutningsdygtige organer i indsatsen. Gruppen af brugere udpeger eller udvælger denne eller disse repræsentanter og får hermed repræsenteret brugersynspunkter i de forskellige organisatoriske fora i indsatsen. Hvilke fora, det drejer sig om, afhænger af, hvordan indsatsen konkret organiseres i de enkelte amter. Brugerinddragelse på individuelt niveau betyder f.eks., at den enkelte bruger inddrages i beslutningsprocesserne omkring udarbejdelsen og implementeringen af vedkommendes handle- og behandlingsplan. I den kvalitative del af evalueringen vil de forskellige typer af brugerinddragelse blive beskrevet, som den enkelte indsats benytter sig af. Dette gøres bl.a. gennem observationer af, hvordan den enkelte indsats har valgt at implementere brugerinddragelse, og gennem interview med brugere og personale om deres oplevelse af og tilfredshed med de givne former for brugerinddragelse. Formålet er således at få belyst, hvilke typer af brugerinddragelse de enkelte indsatser benytter sig af, hvad begrundelsen for de valgte (eller fravalgte) typer er, og hvordan de vurderes af aktørerne i projektet. Relationen mellem brugere og personale Relationen mellem bruger og personale i behandlingssystemet udtrykker altid et magtforhold. Der er visse præmisser, der ligger til grund for behandlingen, som brugeren skal være indforstået med. Og det er behandlerne, der har mulighed for at sanktionere, hvis disse præmisser ikke i tilstrækkelig grad overholdes. I metadonbehandlingen kommer dette magtforhold f.eks. til udtryk i de kontrolforanstaltninger, som metadoncirkulæret henviser til som grundlag for al metadonbehandling (overvåget indtagelse, tag-hjem ordninger, urinkontrol, stikmærkekontrol, fremmødekontrol). 17 Dette magtforhold kan fortolkes og håndteres på forskellige måder, afhængigt af den enkelte misbrugers funktionsniveau så vel som af de behandlingsideologier, der er dominerende i den enkelte indsats. Relationen mellem misbruger og behandler er bl.a. blevet betegnet som klientgørende. Klientgørelse er et begreb, der udtrykker en relation, der i høj grad er styret og defineret af behandlerens 17 Se Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler bilag 1. s Der arbejdes p.t. på en revision af metadon-cirkulæret, der planlægges at træde i kraft i begyndelsen af Eventuelle forandringer det nye cirkulære f.eks. omkring kontrolforanstaltninger vil påvirke relationen mellem bruger og personale. 77

78 og/eller institutionens ideer om, hvad god behandling er, hvad der er godt for klienten. I den klientgørende relation er magtforholdet mellem bruger og behandler eksplicit top-down, og ofte opleves den klientgørende relation som bremsende for en konstruktiv behandling. 18 Det øgede fokus, der er kommet på brugere og brugerinddragelse, har skabt nye ideer om, hvordan forholdet mellem bruger og behandler kan gribes an. Der tages her i højere grad udgangspunkt i den enkelte misbrugers hverdag, ønsker og behov. Magtforholdet mellem bruger og behandler bliver nedtonet, og der tales ofte om at møde brugeren i øjenhøjde, eller at brugeren kan komme som du er. De forskellige fortolkninger af relationen mellem misbruger og behandler giver forskellige erfaringer med og oplevelser af, hvordan det er at være i behandlingssystemet, både som bruger og som ansat. Den kvalitative del af evalueringen vil undersøge, hvordan de enkelte indsatser ønsker, at relationen mellem bruger og behandler skal fortolkes, og hvordan dette konkret implementeres. Datamaterialet vil derfor både være skriftligt materiale fra de enkelte indsatser, kvalitative interview med brugere og personale og, i et vist omfang, observationer. Fokus er bl.a., hvordan de enkelte aktører beskriver denne relation, og hvilken indflydelse de mener, det har på behandlingen. Det vil også blive undersøgt, hvordan de enkelte indsatser matcher brugere og behandlere. Om der er eksplicitte kriterier for dette, og hvad disse kriterier i så fald består af. Undersøgelser af hvordan relationen mellem bruger og personale fortolkes og opleves i de enkelte indsatser skal ses i tæt sammenhæng med undersøgelsen af, hvilke behandlingsideologier, der er på spil i indsatsen, og hvordan brugerinddragelse implementeres. Relationer brugerne imellem Det vil blive undersøgt, hvilken indflydelse relationen mellem brugerne opleves at have på effekten af behandlingsindsatsen. Gruppen af stofmisbrugere er relativ lille, og flere af brugerne i projekterne vil formodentlig kende hinanden, f.eks. fra deres tid som aktive stofmisbrugere eller fra tidligere behandlingsophold. Dette kan opleves som værende positivt, negativt eller uden betydning for behandlingsindsatsen. Gennem kvalitative interview med brugerne undersøges, hvordan deres relationer til de andre brugere kan ka 18 Jöhncke (1996). For en diskussion af forholdet mellem klient og sagsbehandler på det sociale område se Berg Sørensen (1995). 78

79 rakteriseres, og hvilken indflydelse de selv mener, dette har på behandlingsindsatsen. Gennem interview med behandlerne vil det blive undersøgt, hvordan behandlerne oplever og takler de indbyrdes relationer mellem brugerne, og hvilke barrierer eller muligheder de ser i disse relationer i forhold til behandlingsindsatsen. Relationer personalet imellem Effekten af behandlingsindsatsen afhænger af en velfungerende personalegruppe og et velfungerende samarbejde mellem ledelse og personale. Et godt arbejdsmiljø kan vurderes på de faglige, sociale, psykiske og/eller fysiske rammer, som organisationen tilbyder for dens medarbejdere. Et velfungerende arbejdsmiljø kan bl.a. bygge på, om medarbejderne har mulighed for at bruge deres faglige kompetencer kreativt, om arbejdsopgaverne opleves som personligt og fagligt udviklende, om der er fleksibilitet og gensidig opmærksomhed til stede personalet imellem, eller om indflydelse og medbestemmelse på arbejdsgangen er tilstede. 19 Det vil blive undersøgt, om og hvordan de enkelte indsatser konkret forholder sig til det at skabe et godt arbejdsmiljø. Udgangspunktet herfor er skriftligt materiale fra de enkelte indsatser og kvalitative interview med ledelse og personale. Formålet er at få beskrivelser af, hvordan personalesamarbejdet organiseres, hvor stor en betydning det tillægges, og hvilke værdier og normer der ligger til grund herfor. 20 De kvalitative interview formidler ligeledes viden om de enkelte aktørers vurderinger af, hvilken betydning relationerne personalet og personale og ledelse imellem har for indsatsen. Der vil formodentlig være en vis udskiftning i personalegrupperne gennem de tre år, projektet forløber. Personale, der forlader projektet, vil blive kontaktet og evt. interviewet om deres begrundelser herfor. Interview med drop-outs En del af formålet med den udvidede indsats er at tilbyde og fastholde stofmisbrugere der er svære at nå gennem det ordinære behandlingssystem i et behandlingstilbud, de kan profitere af. Ideen er at tilbyde en behandlingsindsats, som stofmisbrugerne selv kan se fordelene i at gennemføre. Fastholdelse af den enkelte stofmisbruger i projektet vægtes meget højt. Derfor har 19 Se Nielsen (1994). 20 Se Christrup (1993). 79

80 misbrugerne også meget vide rammer for at kunne forblive i forsøgsprojekterne i de tre amter. I et amt er reglen ifølge deres projektbeskrivelse at deltagerne ikke kan udskrives uden efter eget ønske. I et andet amt kan deltagere bl.a. kun afsluttes ved fængselsstraf ud over tre måneder og ved udøvelse af vold eller fremsættelse af trusler. Er der brugere, der vælger at forlade behandlingen, må man således gå ud fra, at det i vidt omfang er efter eget ønske. Ved at opsøge og gennemføre et kvalitativt interview med brugere, der har ønsket at afslutte behandlingen, kan vi få en indsigt i, hvad der ligger til grund for deres beslutninger om at forlade behandlingen. Der vil ganske givet være mange og forskelligartede begrundelser for dette. Nogle kan være direkte knyttet til en utilfredshed med eller en utilpassethed i forhold til selve indsatsen, mens andre kan være eksterne i forhold til indsatsen (f.eks. flytning, fængselsdom). Men de forskelligartede begrundelser er alle med til at perspektivere, hvad der gør det muligt og umuligt at fastholde brugerne i behandling. Det skal understreges, at drop-outs ikke omfatter brugere, der visiteres til en anden form for behandling, f.eks. stoffri døgnbehandling. Etnicitet og køn Det er velkendt, at stofmisbrugere i mange henseender ikke er en homogen gruppe. Forskellene kommer til udtryk i bl.a. social baggrund, køn, alder, etnicitet, grad af misbrug, etc. Forskelle som der specielt indhentes data omkring i den kvantitative del af evalueringen. Behandlingsforskningen viser, at det er vigtigt at tage højde for disse faktorer i behandlingen. 21 F.eks. virker nogle behandlingstiltag bedst for mænd, andre bedre for kvinder, og andre igen peger f.eks. mod enten unge eller ældre misbrugere. I den kvalitative del vil der blive lagt et generelt kønsperspektiv. Det bliver dermed ikke nødvendigvis et område i sig selv, men derimod et perspektiv, der vil går igen i de ovennævnte fokusområder. De forskellige etniske grupper i Danmark begynder at vise sig også på misbrugsområdet, både som behandlere og som brugere. Af denne grund vil etnicitet på samme måde som køn inddrages som et generelt perspektiv på de ovennævnte fokusområder. Formålet er at have en speciel opmærksomhed på, hvorvidt køn og etnicitet har en indflydelse på behandlingseffekten, og i så fald hvordan og hvorfor, så vel som om indsatserne har mulighed for at rumme og håndtere denne forskellighed. 21 Blindheim (1999), Pedersen (1999), Ravndal (1996). 80

81 Kapitel 4 Forskningsmetoder mellem det lokale og det generelle og mellem kvantitative og kvalitative data 81

82 82

83 Kvalitative og kvantitative metoder vil blive kombineret i evalueringen af metadonforsøgsprojektet. I hvor høj grad de direkte indarbejdes i hinanden vides endnu ikke, og hensigtsmæssigheden i en sådan metode kan vel også diskuteres. Det mest hensigtsmæssige er måske, at de står hver for sig, og på den ene side kan validere hinanden og på den anden side sætte spørgsmålstegn ved hinanden. Når vi taler forskningsmetoder så er forholdet mellem det lokale og generelle måske i virkeligheden mindst lige så interessant og betydningsfuldt som forholdet mellem det kvalitative og det kvantitative. I det følgende skal disse to forhold henholdsvis mellem det kvalitative og kvantitative og mellem det lokale og generelle diskuteres. For at kunne diskutere dette skal der først præsenteres en grundmodel, som skal fungere som forståelsesramme for denne diskussion. Grundmodellen Nedenstående figur er den grundmodel, der skal anvendes til at forstå de anvendte forskningsmetoder, der er opstillet. Model 9. Mellem det lokale og generelle: En grundmodel KVALITATIVE DATA Tekstuel Nominel Ordinal Lokale begreber/ forståelser Standard begreber/ forståelser (opskrifter) Interval Ratio Lokale teknikker Standard teknikker KVANTITATIVE DATA Lokale (KLASSER) Generelle (STANDARDER) Grundmodellen består af en vertikal akse, som kan ses som et kontinuum fra det kvantitative til det kvalitative, og en horisontal akse hvor der skelnes 83

84 mellem det lokale og det generelle. I det følgende skal modellen nærmere uddybes. 22 Den vertikale akse: Med tekst menes der, at den eneste form for kategorisering, der finder sted, er den, der foregår ved hjælp af tegnsætning. Med nominel menes der, at der finder en kategorisering sted, f.eks. en kategorisering af forskellige problemområder, der nævnes i en tekst. Med ordinal menes der en kvantificering af kvalitative data. F.eks. ved at vurdere graden af tilfredshed på en skala fra meget tilfreds til meget utilfreds. Ligeledes kan motivation, personlighed, alliance og meget andet vurderes på tilsvarende skalaer. Det, der kendetegner den ordinale skala, er, at man ikke kan gå ud fra, at der på skalaen er lige så langt mellem 0 og 1, som der er mellem 1 og 2 eller mellem 2 og 3 osv. Ligeledes kan man heller ikke regne med, at en person A, der bedømmer sig selv som samvittighedsfuld, er ligeså samvittighedsfuld som en person B, der ligeledes bedømmer sig selv som samvittighedsfuld. Med interval og ratio menes der egentlige kvantitative data, som kan placeres på en skala, hvor afstanden mellem 0 og 1 er den samme som afstanden mellem 1 og 2 og igen mellem 2 og 3 osv. Der kan f.eks. være tale om data, som har noget med tid, udstrækning, antal og vægt at gøre. Også binære data som køn (mand eller kvinde) kan betragtes som egentlige kvantitative data. Forskellen mellem interval og ratio skala er, at ratioskalaen har et egentligt 0 punkt, mens dette ikke er tilfældet for intervalskalaen. Den horisontale akse: Standarder er 1) enighed om regler for produktion af tekstuelle eller materielle objekter, som 2) rækker ud over et enkelt lokalt praksis eller aktivitetsområde, og som eksisterer over tid, og endelig som 3) får ting til at arbejde sammen over afstande (Bowker & Star 1999:13). En standard er altså en måde at klassificere verden på, som rækker udover de private og lokale klassificeringer. Lokale klasser kan være, hvad man bliver enige om i en medarbejdergruppe. Standarder kan betragtes som en offentlig klassificering, idet den foregår på tværs af sociale systemer. Standarder er altså ikke en lokal formuleret (eller tavs) enighed om, hvilke regler der gælder, hvilke redskaber der skal bruges, eller hvilke værdier der findes på et misbrugscenter. Her er der tale om lokale klasser. At standardisere er at koordinere på tværs af sociale systemer. Uden standarder mellem relativt adskilte grupperinger (herunder lande) ville verden se helt anderledes 22 For differentiering mellem det lokale og generelle se Bowker & Star Bowker & Star taler dog ikke om det lokale og det generelle, men om klasser og standarder. 84

85 ud. Hvordan ville det se ud i dag, hvis vi ikke havde koordineret afstanden mellem jernbaneskinner? Hvordan ville det se ud, hvis vi i dag havde 400 forskellige styresystemer til computere, som ikke kunne tale sammen? For slet ikke at tale om, hvordan verden så ud uden alfabeter og skriftsprog, som netop er standardiserede værktøjer til formidling. De 4 kategorier i modellen: Med lokale begreber menes der f.eks. et misbrugscenters eller en døgnbehandlingsinstitutions selvforståelse. Ofte hører jeg udtalelser som vi er i særlig grad gode til den type stofmisbrugere, vi har mange af den type stofmisbrugere, vi adskiller os fra de andre ved at osv., osv. Med lokale teknikker menes der, at man f.eks. på nogle institutioner har konstrueret deres eget registreringssystem, som ofte ikke er gennemskuelige for andre end dem selv. På et tidspunkt var det fra amternes side populært at sige vi vil lave vores eget registreringssystem. Når man f.eks. hører fra en institution, at mellem 70-80% af de stofmisbrugere, der har været i behandling hos dem, fortsat er stoffrie et år efter udskrivelsen, og man i øvrigt ikke får noget at vide om opgørelsesmetoden, så er det et udtryk for en uigennemskuelig lokal teknik. Der kan også være tale om lokale måder at finansiere og strukturere behandlingen på. Det kræves blot at teknikken kan vurderes på en ratio eller intervalskala. Med standardbegreber menes der mere fortolkningsåbne og tekstuelt forankrede forståelser af virkeligheden. Der kan f.eks. være tale om forskellige teoretiske forståelsesrammer eller begreber som den lærende organisation, forandringsledelse m.m. Også den interpersonelle psykoterapeutiske metode eller den kognitive psykoterapis metode kan betragtes som standardbegreber. Den norske sociolog Kjell Arne Røvik taler bl.a. om opskrifter (Røvik 1998). Man kan sige, at der her er tale om opskrifter til at forstå verden på (teorier), opskrifter til at styre/udvikle organisationer og opskrifter på at bedrive psykoterapi (metode-opskrifter). Med standardteknikker menes der den førnævnte koordinerede afstand mellem jernbaneskinner og et styresystem som Windows til computere. Forholdet mellem det standardiserede og det lokale: I stigende grad har man de senere år forsøgt at implementere standardteknikker i misbrugsbehandlingssystemet. Tanken bag den evidensbaserede behandling bygger på et sådant ønske om implementering af tekniske standarder. Som eksempler kan nævnes helt bestemte evidensbaserede doseringer af substitutionspræparater og implementering af EuropASI som registrerings- og monitoreringværktøj på de forskellige misbrugscentre. Ofte går bevægelsen fra ønsket om 85

86 at implementere standarderne i det lokale (fra højre mod venstre i model 9) hvilket vil sige ønsket om at erstatte helt lokale teknikker med standarder, hvilket vil muliggøre sammenligninger på tværs af sociale systemer (eller på tværs af amter). Der er vel heller ingen tvivl om, at en sådan implementering af standardteknikker i det lokale kan have en kraftigt effektiviserende virkning på behandlingssystemet (prøv f.eks. at forestille sig den ineffektivitet det ville skabe, hvis hver af de 275 danske kommuner havde hver deres styresystem til computere). På den anden side er det netop gennem de lokale teknikker, at standardteknikker udvikles (fra venstre mod højre i model 9). Hvis man alene gør brug af standardteknikker og evidensbaserede behandlingsmetoder, så ville vi jo ikke have øje for de nye ideer og skæve måder at gøre tingene på, som kommer fra det lokale. Nye behandlingsmetoder som senere kunne udvikle sig til evidensbaseret behandling ville ikke opstå. Det samme, som gør sig gældende for standardteknikkerne, gør sig også gældende for standardbegreberne (eller opskrifterne). Det har f.eks. de senere år været populært at ville indføre den lærende organisation i behandlingssystemerne, og det har ligeledes været populært at ville indføre den kognitive psykoterapeutiske metode som behandlingsstrategi overfor stofmisbrugere. Ligesom hos teknikkerne er udviklingen af nye begreber og opskrifter afhængig af en vekselvirkning mellem det lokale og det generelle/standarderne. Man kan sige, at standarder bærer i sig muligheden for at effektivisere, mens det lokale bærer i sig muligheden for at udvikle og forandre. Et system, der alene gør brug af standarder, kan nok være effektivt, men det kan også være rigidt og endnu værre det kan blive ved med at anvende standarder som måske engang var evidente, men som har overlevet sig selv, fordi verden udenom har forandret sig. Et system, der alene gør brug af lokale teknikker og begreber, bliver en isoleret ø, som i værste fald kan få en helt bizar og meget privat oplevelse af sin egen praksis og funktion. Ved konstant at sætte det lokale i spil med det generelle (standarderne) skabes et fundament for udvikling af et adækvat behandlingssystem. Man kan sige, at metadon-projektet søger a) at identificere fælles strategier på tværs af organisationerne og disse strategiers potentialer, b) at identificere lokale strategier og disse strategiers potentialer og c) at identificere sammenhænge mellem det lokale og det generelle og udviklingspotentialerne i denne dynamik. De fælles strategier på tværs af organisationerne (misbrugscentrene) kan såvel være kendte som ukendte. Det er kun fælles kendte strategier på tværs 86

87 af organisationer, der kan defineres som standarder, og ifølge definitionen kun hvis de får ting til at arbejde sammen over afstande (men dette sidste kan defineres bredt). Hensigten er at gøre de ukendte fælles strategier kendte, således at de evt. kan initiere fælles forståelser og samarbejder på tværs af organisationer. Det vil ligeledes være vigtigt at gøre lokale strategier kendte såvel for andre, som for organisationerne selv for herigennem at sætte gang i dynamikken mellem det lokale og generelle og mellem de forskellige lokale strategier (som jo ofte er dem, der skaber diskussion og kritik af de andre ). Det lokale og det generelle/standarderne undersøges, som det fremgår, såvel kvalitativt som kvantitativt. Akkurat lige som man kan tale om lokale og standardiserede/evidensbaserede behandlingsstrategier, kan man tale om lokale og standardiserede forskningsmetoder dette hvad enten vi taler om kvalitative eller kvantitative metoder. Næste afsnit skal omhandle dette. Standardmetoder i forskning Dynamikken mellem det lokale og det standardiserede gælder for forskningsmetoder akkurat, som det er vist ovenfor. At inkludere visse standarder i et forskningsprojekt er helt afgørende for, om man som forsker kan producere pålidelig og gyldig viden, og om den producerede viden kan have interesse for personer/systemer udenfor det undersøgte lokale felt. Anvendelsen af nye og uafprøvede forskningsmetodikker er dog samtidig nødvendig for at udvikle nye adækvate forskningsmetoder. I dette projekt anvendes der da også såvel en række standardiserede teknikker og forståelsesrammer, såvel som enkelte nye teknikker og forståelsesrammer forsøges testet (bl.a. ved at sammenholde dem med det generelle). I det følgende skal der gives to eksempler på, hvad der menes med anvendelsen af standarder i forskningsprojekter. Eksempel 1 (kvalitativ forskning): Når man får en opgave eller har et spørgsmål, som man ønsker at undersøge kvalitativt, kan man på forskellige måder (delvist) sikre sig, at resultaterne forankres og valideres på følgende måde: a) Opnå en viden, der rækker ud over det lokale ved teoretisk forankring og ved at søge først og fremmest litteratur, som er relevant for undersøgelsens spørgsmål og metode i anerkendte tidsskrifter (PSYCHLITT, PUB- MED). Det sidste kan defineres som empirisk forankring. b) Man bør gennem kendskab til kendte designs gøre sig overvejelser over anvendte design (Vaus 2001) 87

88 c) Ved at anvende anerkendte måder at opbygge interviewmanual og feltnoter på (se f.eks. Kvale 1997:133ff, Sanjek 1990 og Emerson et al. 1995). d) Ved at vælge beskrevne analysemetoder, f.eks. såsom Grounded Theory (Strauss & Corbin 1996; Poulsen 1999), Møllers narrativdefinitioner (Møller 1993) eller Kvales analysemetoder (Kvale 1997:188ff). e) Ved at anvende kendte analyseredskaber såsom NUDIST (analyse af tekst) eller QMA (behandling af lyd og billeder og som kan nogenlunde det samme som NUDIST). Den viden, som produceres udfra forsknings- og evalueringsprojekter, som enten slet ikke, eller kun i meget begrænset omfang inkluderer ovenstående metoder fra a-e, bliver sædvanligvis aldrig andet end lokal viden med lokal interesse. Set i forhold til grundmodellens lokale begreber og standardbegreber kan det se ud, som vist nedenfor. Model 10. Standardmetoder i kvalitativ forskning. KVALITATIVE DATA Tekstuel Nominel Opdrag Spørgsmål Manual (f.eks. identitet, værdier, kultur, meningsstrukturer ) Manual-konstruktion Designovervejelser Feltnote-metode - selektion, tid, - Kvale Analysemetode antal mv. - Sanjek mfl. - Grounded Theory - Møllers narrativer Litteratursøgning - Kvales kondenseringer - empiri Opdrag - PSYCHLIT Spørgsmål Analyseredskab - PUBMED Manual - transskription Teori - NUDIST - QMA Hvis der ikke anvendes standardbegreber/teknikker, bliver det meget vanskeligt at forankre forskningsresultaterne. Hvis resultaterne er ømtålelige eller kan få konsekvens, er det meget nemt at skyde dem i sænk. Her står man i fare for, at de eneste resultater, som bliver stående, er dem, som er ufarlige og ofte også ligegyldige. Det er netop, hvad der sker ved det, man kan kalde for legitimerings evalueringer. 88

89 Eksempel 2 (Ordinal kvantitativ forskning): Hvis opgaven eller spørgsmålene, der ønskes besvaret, knytter sig til begreber som tilfredshed, motivation, personlighed, alliance, konflikter eller lignende, og man ønsker at undersøge dette kvantitativt (måske fordi der ønskes en inddragelse af mange stofmisbrugere, eller fordi man ønsker at udvikle en metode, der kan anvendes igen og direkte kan sammenlignes med tidligere undersøgelser og andre organisationer), så kan inddragelse af nedenstående standarder være hensigtsmæssig. a) Teori og empiri som a) i Model 10. b) Designs som b) i Model 10. c) Ved at inddrage standardiserede spørgeskemaer med tilhørende scoringsmetoder, som kan måle det ønskede. d) Hvis der ønskes udviklet et spørgeskema, skal almindelige krav til den slags spørgeskemakonstruktion overholdes. Her tænkes bl.a. på en analyse af faktorernes indbyrdes forhold (faktoranalyse), faktorernes indre konsistens (Cronbachs alpha), stabilitet (test-retest). e) Ved at vælge den type statistiske analysemetoder, som matcher de indhentede data. For ordinalskala data ofte non-parametriske metoder, men også andre statistiske metoder kan anvendes (parametriske metoder når dette kan begrundes). f) Ved at anvende statistikprogrammer, som dækker behovene for de statistiske analysemetoder, der skal anvendes. Evt. trække moduler ned fra nettet, som dækker særlige behov. Som i Model 10 kan der også her tegnes en model, som viser inddragelsen af standardiserede elementer i undersøgelsen. Model 11. Standardmetoder i ordinal-kvantitative undersøgelser KVALITATI-VE DATA Ordinal Interval Ratio KVANTITATIVE DATA Opdrag Spørgsmål Spørgeskema (f.eks. tilfredshed, motivation, personlighed, alliance ) Designovervejelser - selektion, tid, antal mv. Litteratursøgning - empiri - PSYCHLIT - PUBMED Teori Valg af stand. spørgeskema/score-system Udvikling af spørgeskema - reliabilitet., validitet Opdrag - faktoranalyser Spørgsmål Spørgeskema Analyseredskab - SPSS, SAS - særlige moduler Analysemetode - non-parametrisk - evt. parametrisk - clusteranalyser eller andet. 89

90 Problemer er akkurat det samme som i Model 10. Hvis der konstrueres et spørgeskema, som f.eks. skal belyse brugernes motivation ved en given behandlingsform, så er det nødvendigt at inddrage standardiserede elementer, hvis der skal kunne gives et svar på undersøgelsesspørgsmålet, som er pålideligt, gyldigt, og som evt. kan anvendes igen måske på forskellige grupper. Ofte er det desværre sådan, at man har et opdrag, et eller flere undersøgelsesspørgsmål, og at man herudfra intuitivt konstruerer et spørgeskema enten uden eller med meget begrænset anvendelse af ovenstående standardelementer. Afslutningsvist skal det pointeres, at anvendelsen af kendte opskrifter og standardiserede forskningsmetoder selvfølgeligt godt kan stå alene i det enkelte forskningsprojekt, men at det ville være en stor misforståelse, hvis forskningssamfundet alene begrænsede sig til sådanne forskningsmetoder. At forsøge sig med nye, skæve, skøre og anderledes metoder er nødvendigt for at udvikle nye forskningsmetoder. Ganske vist smides det meste fra disse skæve indfaldsvinkler oftest væk, men indimellem opstår der noget nyt. I dette projekt er vi bevidste om, at det er nødvendigt at kunne fremvise pålidelige og gyldige resultater, som bl.a. afspejler substitutionsbehandlingens effektivitet. Det vil dog også være nødvendigt at eksplorere, rejse spørgsmål og identificere nye sammenhænge gennem nye forskningsmetoder, som måske er på forsøgsstadiet om end ikke for andre, så for os selv og forskningssamfundet og måske også for praksis. 90

91 Litteratur Alterman, A.I. et al. (1998). New scales to assess change in the Addiction Severity Index for opioid, cocaine and alcohol dependent. In: Psychology of Addictive Behaviors, 12(4), Appleby, L. et al. (1997). Assessing substance use in multiproblem patients: Reliability and validity of the Addiction Severity Index in a mental hospital population. In: The Journal of Nervous and Mental Disease, 185(3), Barnett P.G. et al. (2001). A meta-analysis comparing buprenorphine to methadone for treatment of opiate dependence. Addiction, 96(5), Berg Sørensen, T. (1995). Den sociale samtale mellem klienter og sagsbehandlere. Forlaget Gestus. Bernard, H.R. (1994). Research Methods in Anthropology. Thousand Oaks: Sage Publications. Blindheim, M.I. (1999). Når menn får kjønn. I: Nordisk Alkohol- og Narkotikatidsskrift, 16(3), Bourgois, P. (2000). Disciplining Addictions: the bio-politics of methadone and heroin in the United States. In: Culture, Medicine and Psychiatry, 24, Bowker, G.C. & Star, S.L. (1999). Sorting things out. Classification and its consequences. London: The MIT Press. Brewer D.D. et al. (1998). A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. In: Addiction, 93(1), Cacciola, J.S. et al. (1999). Test-retest reliability of the lifetime items on the Addiction Severity Index. In: Psychological Assessment, 11(1), Christrup, H. (1993). Konflikt og kærlighed i adhocratiet. Frederiksberg. 91

92 Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (1995). Sundhedsstyrelsen. Correia, J.C. et al. (1997). Reliability and validity of the Addiction Severity Index among outpatients with severe mental illness. In: Psychological Assessment, 9(4), Costa, P.T. & McCrae, R.R. (1992). NEO-PI-R. Professional Manual. Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources, Inc. Donner, A. & Klar, N. (2000). Design and analysis of cluster randomization trials in health research. London: Arnold. Emerson, R.M., Fretz, R. & Shaw, L. (1995). Writing Ethnographic Fieldnotes. Chicago: University of Chicago Press. Ervin, A.M. (2000). Applied Anthropology. Tools and Perspectives for Contemporary Practice. Boston: Allyn & Bacon. Fridell, M. (1996). Institutionella behandlingsformer vid missbruk: organisation, ideologi och resultat. Stockholm: Natur och Kultur. Glanz M. et al. (1997). Methadone vs. L-alpha-acetylmethadol (LAAM) in the treatment of opiate addiction. A meta-analysis of the randomized, controlled trials. American Journal of Addiction 1997, 6(4), Gomm, R., Needham, G. & Bullmann, A. (red.) (2000). Evaluation Research in Health and Social Care. London: Sage Publications. Grbich, C. (1999). Qualitative Research in Health. Thousand Oaks: Sage Publications. Gresnigt, J.A.M. et al. (2000). Predicting violent crime among drug-using inmates. The Addiction Severity Index as a predicting instrument. In: Legal and Criminological Psychology, 5, Griffith, J.D. et al. (2000). Contingency management in outpatient methadone treatment: a meta-analysis. In: Drug and Alcohol Dependence, 58,

93 Hammersley, M. & Atkinson, P. (1997). Ethnography. Principles in Practice. London & New York: Routledge. Hartnoll, R. et al. (1980). Evaluation of heroin maintenance in controlled trial. In: Archives of General Psychiatry, 37, Hunt, G. & Rosenbaum, M. (1998). Hustling Within the Clinic: Consumer Perspectives on Methadone Maintenance Treatment. In: Inciardi J.A. & Harrison, L.D. (Eds.): Heroin in the Age of Crack-cocaine. Thousands Oaks: Sage publications, s Interne sikkerhedsforskrifter for Center for Rusmiddelforskning (1998). Center for Rusmiddelforskning. Irvin J.E. et al. (1999). Efficacy of relapse prevention: a meta-analytic review. : Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(4), Joyner, L.M. et al. (1996). Reliability and validity of the Addiction Severity Index among homeless substance abusers. In: Substance Use and Misuse, 31(6), Jöhncke, S. (1997). Brugererfaringer: undersøgelse af brugernes erfaringer med behandling i de fire distriktscentre i Københavns Kommunes behandlingssystem for stofmisbrugere. Københavns Kommune. Jöhncke, S. (2000). Rapport for kvalitativ interviewundersøgelse med brugere i ambulant stofmisbrugsbehandling og med særligt henblik på brugerinddragelse. Misbrugscentret, Vestsjællands Amt. Krueger, R.A. & Casey, M.A. (2000). Focus Groups. A practical guide for applied research. Thousand Oaks: Sage Publications. Kruse, E.(1996). Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag. København: Dansk Psykologisk Forlag. Kvale, S (1997). Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzel. Lincoln, Y.S. & Guba, E.G. (1985). Naturalistic Inquiry. Thousand Oaks: Sage Publications. Her kap. 11 Establishing Trustworthiness, s

94 Lov om Social Service. Marsch, L.A. (1998). The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behavior and criminality: a metaanalysis. In: Addiction, 93(4), Marsden, J. et al. (1998). Maudsley Addiction Profile. National Addiction Centre/Institute of Psychiatry. Addiction Science Building 4, Windsor Walk, London. Marshall, C. & Rossman, G.B. (1995). Designing Qualitative Research. London: Sage Publications. McLellan, T.A. et al. (1988). Is the counselor an active ingredient in substance abuse rehabilitation?. In: Journal of Nervous and Mental Disease, 176(7), McLellan, T.A. et al. (1993). The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. In: JAMA, 269, Møller, E. (1993). Mundtlig fortælling. København: C.A.Reitzels Forlag. Najavits, L.M. et al. (1998). The Addiction Severity Index as a screen for trauma and posttraumatic stress disorder. In: Journal of Studies on Alcohol, January, Nielsen, S.B., m.fl. (1994). Arbejde og subjektivitet. En antologi om arbejde, køn og erfaring. Orford, J. (1995). Community Psychology. New York: John Wiley & Sons. Patton, M.Q. (1987). How to Use Qualitative Methods in Evaluations. Newbury Park, London: Sage Publications. Pearsson, F.S. & Lipton, D.S.(1999). A meta-analytic review of the effectiveness of correction-based treatments for drug abuse. In: Prison Journal, 79(4), 384. Pedersen, M.U. (1999). Døgnbehandling af stofmisbrugere. Baggrund, forløb og effekt i et kønsperskeptiv. I: Nordisk Alkohol- og Narkotikatidsskrift, 16(3),

95 Pedersen, M.U. (1999). Stofmisbrugere efter døgnbehandling. Delrapport 5. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning. Pedersen, M.U. (2001). Substitutionsbehandling. Organiseringer, stofmisbrugere, effekter, metoder. Del 1. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning. Pedersen, M.U., Rask, C., Thyme, G. & Dahl, H. (1997). Døgnbehandlingsindsatsen på Opbygningsgården, Hjulsøgård, Kråsiglund og Gunderuplund. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning. Poulsen, S. (1999). Grounded theory en kvalitativ forskningsstrategi for psykoterapiforskning. I: Agrippa Psykiatriske tekster, 19(1-2), Prendergast, M.L., Podus, D. & Chang, E. (2000). Programme factors and treatment outcomes in drug dependence treatment: An examination using meta-analysis. I: Substance Use and Misuse, 35(12-14), Rapp, R.C., Kelliher, C.W., Fisher, J.H., & Hall, F.J. (1996). Strength- Based Case Management: A Role in Addressing Denial in Substance Abuse Treatment. In: Siegal, H.A. & Rapp, R.C. (Eds.), Case Management and Substance Abuse Treatment: Practice and Experience. New York: Springer. Ravndal, E. (1996). Klientforskjeller betydning for behandling og evaluering. I: Waal, H. & Duckert, F. (red.) Behandling av rusproblemer nytter det, og hvad koster det?. Oslo: Rusmiddeldirektoratet og Statens Institutt for alkohol- og narkotikaforskning. Rosenbaum, M. (1985). A matter of style: variations among methadone clinics in the control of clients. In: Contemporary Drug Problems, Fall, Røvik, K.A. (1998). Moderne organisasjoner. Fakbokforlaget Vikmostad & Bjørke AS. Sanjek, R. (1990). On ethnographic validity. I: Fieldnotes: The Makings of Anthropology. Sanjek, R. (red.). Ithaca: Cornell Uiniversity Press, s

96 Sanjek, R. (ed.) (1990). Fieldnotes: The Makings of Anthropology. Ithaca: Cornell Uiniversity Press. Satel, L.S. & Aeschbach, E. (1999). The Swiss heroin trials. Scientifically sound; In: Journal of Substance Abuse Treatment, 17(4), Saucier, G. & Goldberg, L.R. (1996). The language of personality. Lexical perspectives on the five-factor model. In: Wiggins, J.S. (ed.) The Five- Factor Model of Personality. London: The Guilford Press. SBU rapport (2001). Behandling av alcohol och narkotikaproblem. En evidensbaseret kunskapssammenställning. Volym.II. SBU. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU), Stockholm. Shaw, I.F. (1999). Qualitative Evaluation. London: Sage Publications. Spradley, J.S. (1980). Participant Observation. Harcourt Brace Jovanovich College Publishers. Stanton, M.D. & Shadish, W.R. (1997). Outcome, attrition, and familycouples treatment for drug abuse: a meta-analysis and review of the controlled, comparative studies. In: Psychology Bulletin., 122(2), Strauss, A. & Corbin, J. (1996). Basics of qualitative research. London: Sage Publications. Thomsen, O. (2000). Brugerindflydelse for udsatte grupper. Følgegruppen om socialpsykiatri og socialt udstødte, Socialministeriet. Tønnes Hansen, J. (1999). Personlighedstræk og personlighedsorganisering. Om forholdet mellem Big-Five og selvets rettetheder. I: Bulletin fra Forum for Antropologisk Psykologi, 6, Vaus, D. de (2001). Research design in social research. London: Sage Publications. Vejledende Retningslinier for Samfundsvidenskabelig Forskningsetik (1995). West S.L. et al. (2000). A meta-analysis comparing the effectiveness of buprenorphine and methadone. I: Journal of Substance Abuse, 12(4),

97 Wiggins, J.S. & Trapnell, P.D. (1996). A dyadic-interactional perspective on the five-factor model. In: Wiggins, J.S. (ed.) The Five-Factor Model of Personality. London: The Guilford Press. 97

98 98

99 Appendix I 99