Metadon-projektet. Design og metode. Mads Uffe Pedersen Vibeke Asmussen

Transkript

1 Metadon-projektet Design og metode Mads Uffe Pedersen Vibeke Asmussen Center for Rusmiddelforskning 2002

2 Copyright: Mads Uffe Pedersen, Vibeke Asmussen og Center for Rusmiddelforskning, 2002 Tryk: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet Omslag: PP Tryk, Risskov ISBN: Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet Jens Baggesens Vej Århus N Tlf.: Fax:

3 Indholdsfortegnelse Side Indledning 5 Kapitel 1. Undersøgelsens overordnede rammer 11 1) Litteratur review 13 2) Design og hypoteser 19 3) Standard indsats og udvidet indsats 25 Kapitel 2. Kvantitative metoder 35 1) EuropASI 37 2) MAPS 42 3) Procesmål 44 a) Personlighed 44 b) Interpersonelle cirkel 51 c) Motivation 52 d) Journal- og handleplansanalyser 54 Kapitel 3. Kvalitative metoder 57 1) Kvalitative metodeteknikker 61 2) Etiske Overvejelser 67 3) Analysen af kvalitative data 68 4) Computerbaseret analyse - QSR Nudist ) Fokusområder i den kvalitative del af evalueringen 73 Kapitel 4. Forskningsmetoder mellem det lokale og det generelle og mellem kvantitative og kvalitative data 81 Litteratur 91 Appendix 99 Appendix 1: EuropASI Appendix 2: MAPS Appendix 3: Fem-Faktor-Checklisten Appendix 4: Spørgeskema til den interpersonelle cirkel 3

4 Modeller: Side Model 1. Forholdet mellem metode, professionalitet og effekt 16 Model 2. Forløbsmodel over fire grupper stofmisbrugere 20 Model 3. Effekten af metadonbehandling med standard psykosocial støtte 23 Model 4. Standard versus udvidet indsats 27 Model 5. En ressourceperson 46 Model 6. En ressourcesvag person 47 Model 7. Fem-Faktor-Modellen ifølge Tønnes Hansen (1999) 48 Model 8. Den interpersonelle cirkel 52 Model 9. Mellem det lokale og generelle: En grundmodel 83 Model 10. Standardmetoder i kvalitativ forskning 88 Model 11. Standardmetoder i ordinal-kvantitative undersøgelser 89 Tabeller: Tabel 1. Resultater fra metaanalytiske studier: Et psykosocialt perspektiv 14 Tabel 2. Den svenske meta-analyse: Et psykosocialt perspektiv 15 Tabel 3. Resultater fra metaanalytiske studier: Et medicinsk perspektiv 15 Tabel 4. Tilbud på 8 områder de sidste 14 dage inden interview for metadonklienter og stoffri tidligere stofmisbrugere 25 Tabel 5. Indre konsistens for EuropASI (composite score) 41 4

5 Indledning I 1999 besluttede den daværende regering at etablere et forsøgsprojekt for stof-misbrugere i substitutionsbehandling. Ideen med dette forsøgsprojekt er bl.a. at kombinere substitutionsbehandlingen med et bedre og mere udbygget og sammenhængende psykosocialt tilbud end det, vi almindeligvis ser i dag. Netop forholdet mellem substitutionsbehandling og her ikke mindst metadonbehandling og den dertil knyttede psykosociale støtte vil derfor være centralt i det forskningsprojekt, som her skal præsenteres. Et ofte stillet spørgsmål i den sammenhæng har været, i hvilken grad det er henholdsvis substitutionsbehandlingen (metadon, buprenorphin eller andet substitutionspræparat), der kan reducere substitutionsklienternes problemer, eller om æren for samme reduktion måske i højere grad bør tilskrives den psykosociale indsats, der er knyttet til substitutionsbehandlingen. Med andre ord det gamle spørgsmål om hvorvidt det er medicinen, der virker, eller det er den psykosociale indsats. Det er selvfølgelig nærliggende at forestille sig, at begge indsatsmetoder virker, men at de måske gør det på forskellige områder, og måske virker de i særlig grad, hvis de kombineres (en interaktionseffekt). Problemet er, at en sådan viden om forholdet mellem substitutionsbehandling og den psykosociale intervention, og hvad der virker på hvad, kun i meget begrænset omfang eksisterer. Således rejses dette spørgsmål end ikke i en netop publiceret metaanalyse, som inddrager 270 randomiserede kontrollerede studier, der alle har fokus på behandling af stofmisbrugere (SBU-rapport 2001). I stedet taler man alene om effekten af forskellige psykosociale metoder uden at diskutere den metadonbehandling, som klienterne i stort set alle disse undersøgelser også modtager. Nok kan man sammenligne forskellige psykosociale metoder i en enkelt undersøgelse, men det kunne jo f.eks. være, at disse resultater ikke kunne sammenlignes på tværs af undersøgelserne, fordi substitutionspolitikken i de enkelte undersøgelser var vidt forskellig. Dette gør det meget vanskeligt at vise, hvilke psykosociale tiltag der kan betegnes som best practice Nu er der antageligt gode grunde til, at man endnu ikke klart har kunnet påvise, hvilket effekt-forhold der eksisterer mellem substitutionsbehandlingen og den psykosociale intervention ellers havde man vel gjort det. I det følgende skal et par af disse grunde diskuteres. 5

6 Et af problemerne i det schweiziske heroinforsøg var således, at den gruppe, der fik heroin som substitutionspræparat samtidig også fik næsten fem gange så meget psykosocial støtte som dem, der var i standardmetadonbehandling (Satel & Aeschbach 1999). Alligevel konkluderede man, at heroin var bedre end metadon, hvilket umiddelbart syntes at være en alt for forhastet konklusion. At påvise forholdet mellem substitutionsbehandling og psykosocial intervention kræver med andre ord en adækvat kontrolgruppe. Her støder man ikke mindst i undersøgelser med fokus på psykosocial intervention ind i såvel det man kan kalde for kontaminations-problemet (Donner & Klar 2000) som visse etiske problemer. Med kontaminations-problemet menes der, at eksperimentgruppen smitter eller forurener kontrolgruppen på forskellige måder. I heroinforsøgene har det tidligere vist sig at være særdeles vanskeligt at etablere to grupper, hvor den ene fik heroin og den anden metadon som substitution. De, der fik metadon, blev ikke sjældent vældigt forurettede, fordi de ikke kunne få heroin og forlod projektet (Hartnoll 1980 og det samme er tilfældet i Schweizforsøgene). Det samme kan gøre sig gældende, hvis nogle får tilbudt flere og bedre psykosociale tilbud end andre. Nogle vil måske blive sure, og måske vil personalegruppen bevidst eller ubevidst forsøge at rette op på den umiddelbare uretfærdighed, der er blevet begået mod kontrolgruppen. Det kan så godt være kontrolgruppen ikke får det samme som eksperimentgruppen men de får som en slags godtgørelse måske i stedet noget andet. Hermed sløres forskellen mellem eksperiment og kontrolgruppe. En lignende diskussion har faktisk allerede være i fuld gang i herværende metadon-projekt. Et eksempel på et etisk problem er McLellans forsøg på at påvise netop forskellen mellem effekten af metadonen og den psykosociale indsats (McLellan et al. 1993). Der etableredes således i deres forsøg en kontrolgruppe, som ganske vist fik metadon, men som ikke fik nogen psykosocial støtte. Det viste sig hurtigt etisk uforsvarligt at bibeholde denne gruppe, idet en stor del af klienterne herfra fik det så dårligt, at manglende psykosocial intervention ikke længere kunne forsvares. Man kunne ligeledes forestille sig nogle klienter få visse stærkt begrænsede psykosociale tilbud, mens andre fik langt flere tilbud, og hvor man kunne se, at der var en del fra gruppen med de begrænsede tilbud, der fik det dårligt fysisk og psykisk. I så fald vil det være vanskeligt at undlade at intervenere. Måske ville man som i McLellans forsøg overflytte disse svage klienter til gruppen med mere psykosocial støtte. Også her skabes der uklare grænser mellem eksperiment- og kontrolgruppen. 6

7 En måde at undgå kontaminations-problemet på og til dels også undgå visse etiske diskussioner er ved at placere forskellige grupper i forskellige organisationer. Hermed mistes muligheden for det randomiserede eksperiment ganske vist, hvilket på nogle områder er uheldigt. Til gengæld giver det faktisk en række fordele på andre områder, som dog ikke skal diskuteres i denne sammenhæng. Her skal det blot påstås, at man ved hjælp af forskellige cluster-teknikker kan opbygge et design, som muliggør at etablere et sammenlignelighedsgrundlag mellem eksperiment og kontrolgruppe, som måske på nogle områder har svagheder, men som på andre områder er nemmere at håndtere end det randomiserede psykosociale eksperiment. Det er vores intention i dette projekt at tilføje diskussionen om forholdet mellem substitutionsbehandling og den dertil knyttede psykosociale indsats et indhold, som gør det muligt at komme nærmere en bestemmelse af forholdet mellem disse to indsatsformer. Allerede på nærværende tidspunkt at påstå, at vi vil definere dette forhold, vil ikke alene være grandiost, men måske også falde tilbage på os selv i den sidste fase af undersøgelsen. Ikke desto mindre håber vi at kunne bidrage med så megen viden om denne problemstilling, at det også i fremtiden vil blive nemmere for praktikerne at vurdere, hvornår og hvor den psykosociale intervention er nødvendig og virker bedst, og hvornår det er den medicinske behandling, der bør satses på. I de følgende fire kapitler vil design og metoder for evalueringen blive beskrevet. Evalueringen kommer til at bestå af både kvantitative og kvalitative elementer. Mens den kvantitative del primært vil måle effekterne og visse procesrelevante behandlingen variabler vil den kvalitative del især fokusere på aktørernes oplevelser og vurderinger af forsøgsprojektet. Kapitel 1 og 2 diskuterer evalueringens kvantitative design og metoder. Kapitel 3 diskuterer evalueringens kvalitative design og metoder og kapitel 4 er en diskussion af det at kombinere kvalitative og kvantitative metoder. Kapitel 1 består af tre afsnit. Det første afsnit er et litteratur review. Her gennemgås og diskuteres internationale undersøgelser, der har haft speciel fokus på medicinsk og psykosocial behandling af stofmisbrugere. Resultaterne af de internationale undersøgelser kan ses som en kontekst for design og hypoteser i nærværende forskningsundersøgelse. Det andet afsnit beskriver design og hypoteser i forhold til effekten af en udvidet psykosocial støtte 7

8 i substitutionsbehandling for de deltagende stofmisbrugere. Designet er her en prospektiv kvasieksperimentel undersøgelse (eller et cluster eksperimentelt design), hvor stofmisbrugere inddeles i fire grupper afhængig af, hvilken type substitutionsbehandling de får tilbudt, og om og i så fald hvilke behandlingstilbud de kommer fra. Ved hjælp af forskellige clusterteknikker konstrueres grupper, som kan sammenlignes med hinanden. Ca. 400 metadonklienter følges i 1½-2 år. En væsentlig hypotese er, at klienter i substitutionsbehandling med udvidet psykosocial støtte især vil få en effekt på EuropASI variablerne socialt netværk, psykisk tilstand, etc. Det tredje afsnit belyser forskellen på standard og udvidet psykosocial støtte. Definitionen på standard psykosocial støtte bygger på resultater fra den igangværende undersøgelse af metadonbehandlingen i Danmark, som Center for Rusmiddelforskning varetager. De typer og antal af tilbud, der her gives, bliver bl.a. udgangspunkt for at definere, hvordan udvidet psykosocial støtte skal forstås. Der opereres med forskellige hovedområder, hvor standard og udvidet psykosocial støtte kan sammenlignes, bl.a. behandling, organisering, kommunikation og metoder. I kapitel 2 beskrives og diskuteres de metoder og værktøjer, der vil blive brugt i den kvantitative del af evalueringen. Det standardiserede spørgeskema EuropASI (European Addiction Severity Index) vil blive brugt til at undersøge stofmisbrugernes belastningsgrad i forhold til forskellige variabler (stof, kriminalitet, familie, sociale forhold, beskæftigelse, etc.). Med udgangspunkt i udenlandske og danske undersøgelser diskuteres pålideligheden i brugen af EuropASI. Dernæst introduceres værktøjet MAPS (Monitoring Area and Phase System), der er udviklet til systematisk kortlægning af behandlingstilbud i de enkelte behandlingsorganisationer. Den anden del af kapitel 2 diskuterer forskellige områder, der vil blive undersøgt som procesmål. Et af disse områder er personlighed, som defineres udfra Fem- Faktor-Modellen. Som redskab til kategorisering af personlighed introduceres Fem-Faktor-Checklisten. I forlængelse af personlighed vil også kommunikation og sociale relationer blive vurderet. Hertil introduceres den interpersonelle cirkel. Et tredje område for procesmål er motivation. Udfra et standardiseret spørgeskema kan tre forskellige motivationsformer identificeres. Sidst vil analyser af journaler og handleplaner ligeledes bliver undersøgt som procesmål. Hertil bruges en standard udviklet af Center for Rusmiddelforskning til den igangværende undersøgelse af substitutionsbehandling i Danmark. Kapitel 3 skifter fokus fra det kvantitative til det kvalitative. Den første del af kapitlet beskriver og diskuterer metode i kvalitative undersøgelser. Dette 8

9 inkluderer metodeteknikker, analysen af kvalitative data og etiske overvejelser. Den anden del introducerer de fokusområder, der stilles skarpt på i evalueringen. De kvalitative metodeteknikker, der i denne evaluering vil blive brugt, er det kvalitative interview, fokusgruppe-interviewet og observationer. Metodeteknikkerne beskrives og diskuteres særskilt. Kvalitative undersøgelser baserer sig på et videnskabeligt paradigme, hvor generaliseringer foretages på et analytisk niveau. Grundlaget for kvalitative undersøgelser beskrives, og der diskuteres, hvordan gyldighed og troværdighed etableres i kvalitative undersøgelser. I forlængelse heraf diskuteres forskerens rolle i kvalitative undersøgelser. De etiske overvejelser er centreret omkring samtykkeerklæringer, anonymisering og tavshedspligt. Fokusområderne i evalueringen er baseret på projektbeskrivelser fra de tre amter og indeholder bl.a. behandlingstilbud, koordinering af indsatsen, behandlingsfilosofi og -praksis, brugerinddragelse og relationerne mellem aktørerne i forsøgsprojektet (socialfagligt personale, lægefagligt personale, brugere, projektmedarbejdere, etc.). I projektbeskrivelserne er visionerne om en udvidet psykosocial støtte både at udvide allerede eksisterende tilbud, men også at etablere nye og anderledes tilbud til stofmisbrugerne. Derudover er der visioner om at ændre relationen mellem system og bruger. Detaljerede beskrivelser af fokusområderne og de forskellige aktørers oplevelser og vurderinger af disse områder bliver omdrejningspunkterne i den kvalitative del af evalueringen. Kapitel 4 diskuterer forholdet mellem forskellige forskningsmetoder. I kapitlet argumenteres der for, at den klassiske skelnen mellem kvantitative og kvalitative metoder kombineres med en skelnen mellem det lokale og det generelle. Hermed kan det nuanceres, hvilke forskelle der ligger forskningsmetoderne imellem, men også hvilke forskelle der måtte være indenfor de respektive forskningsmetoder, kvalitative så vel som kvantitative. Kapitel 1, 2 og 4 er skrevet af cand.psych., ph.d. Mads Uffe Pedersen, med undtagelse af afsnittet om MAPS i kapitel 2, der er skrevet af cand.psych. Leif Vind. Kapitel 3 er skrevet af etnograf, ph.d. Vibeke Marie Asmussen. Indledningen er skrevet i fællesskab af Mads Uffe Pedersen og Vibeke Marie Asmussen. 9

10 10

11 Kapitel 1 Undersøgelsens overordnede rammer 11

12 12

13 1. Litteratur review For at kunne opstille adækvate hypoteser i et projekt som dette må der indhentes viden om resultater, processer og sammenhænge, som man har fundet i andre undersøgelser, som har haft fokus på tilsvarende temaer. Der findes efterhånden et uoverskueligt antal undersøgelser af høj kvalitet indenfor stofmisbrugsbehandlingsområdet. Det er derfor umuligt at lave et dækkende review over den litteratur, der findes på området. Man kan afgrænse sig på forskellige måder, f.eks. ved a) at afgrænse sig til en meget specifik problemstilling, b) ved alene at tage undersøgelser indenfor de sidste 10 eller 20 år, c) ved alene at vælge randomiserede kontrollerede undersøgelser eller også d) kan man afgrænse sig ved alene at lade dette review omfatte metaanalyser. I dette afsnit skal der alene fokuseret på henholdsvis medicinsk og psykosocial behandling af stofmisbrugerne, og det er alene metaanalyser, der skal inddrages. Alene at fokusere på metaanalyser er uden tvivl den mest overskuelige metode, og samtidig giver den et godt overblik over hvilke undersøgelser af høj kvalitet, der findes det være sig såvel randomiserede kontrollerede undersøgelser som kvasieksperimentelle undersøgelser af naturlige grupper. I alt blev der gennem en søgning i databaserne PUBMED og LITTPSYCH fundet 19 metaanalyser, som var baseret på undersøgelser af stofmisbrugere. I disse 19 er inkluderet den helt nye SBU rapport med titlen Behandling av alcohol och narkotikaproblem. En evidensbaseret kunskapssammenstälning. Volym II (2001). Nogle af disse metaanalyser vil ikke blive inkluderet i denne gennemgang, idet de ikke direkte kan relateres til behandling. Disse er fire metaanalyser om forebyggelse, én om dødelighed, én om personlighed, én om intelligens, og én som omhandler forholdet mellem stofmisbrug og fødselsvægt. Tilbage er der 11 metaanalyser, som fokuserer på forskellige typer af medicinske og psykosociale interventioner i forskellige perspektiver. Metaanalyserne opstilles skematisk i de følgende tre tabeller med hovedforfatter, årstal og hvor mange studier, der indgår i dem, i første søjle. I næste søjle beskrives hvilket fokus de har haft, og i sidste søjle diskuteres hvilke resultater man har fundet i analyserne. 13

14 Tabel 1. Resultater fra metaanalytiske studier: Et psykosocialt perspektiv. Prendergast et al. (2000) Studies, n=143 Social intervention generelt 1. Programmer i 60 erne og 70 erne var mere effektive end programmer i 80 erne og 90 erne. 2. De mest effektive programmer er dem, hvor forskeren er involveret i at designe behandlingsprogrammet. 3. De mest effektive programmer er dem, hvor der anvendes standard protokoller og en tæt monitorering af stofmisbrugerne, behandlingsprocesserne og behandlingsresultaterne. 4. De mest effektive programmer er dem, der varer længst. 5. De mest effektive programmer er dem, hvor metadondosis er adækvat reguleret. Stanton & Shadish (1997) Studies, n=15 Grifftih et al. (2000) Familie/parterapi 6. Familie/parterapi er mere effektiv end individual terapi, gruppeterapi og familie psyko-edukation. Familieterapi er lige så effektiv for unge som for voksne, og det er antageligt et costeffective alternativ til metadonbehandling. Effekt på sidemisbrug kunne ses i sammenhæng med: 7. forskellige forstærkningsstrategier knyttet til metadondosis og tag-hjem metadon. 8. tids 9. skemaer/strukturer (tidsstrukturer for forstærkninger) urinprøver om ugen (sammenlignet med 1-2 urinprøver). 11. ikke-randomiseret henvisning til behandling (matching). Pearsson & Lipton (1999) Brewer et al. (1998) Studies, n=69 Contingency Management (CM) 1 ved ambulant metadonbehandling Korrektionsbaseret behandling af indsatte Forudsigelse af fortsat stofmisbrug under og efter behandling for opiatmisbrug 11. Hierarkisk terapeutisk samfund reducerer tilbagefald til illegale aktiviteter/fængsling signifikant mere end boot camp programs eller andre grupperådgivningsprogrammer. 12. størrelsen af opiatmisbruget før behandlingen. 13. mange tidligere behandlinger for opiatmisbrug. 14. får tidligere stoffri perioder fra opiater. 15. abstinens fra/let forbrug af alkohol. 16. depression. 17. højt stressniveau. 18. arbejdsløshed/beskæftigelsesproblemer. 19. tilknytning til stofmisbrugende kammerater. 20. kort behandlingslængde. 21. afbrydelse af behandlingen før planlagt. CM er en stoffri orienteret form for behandling, hvor målene i behandlingen er præcist definerede - og stofmisbrugerens aktiviteter i hverdagen er stærkt strukturerede. Behandlingen er baseret på forståelsen af stofmisbrug som et produkt af social og familiemæssig dysfunktion i stofmisbrugerens opvækst. Denne sociale determinering betyder, at vi er i stand til at løse de grundlæggende problemer ved at forandre de sociale betingelser. 14

15 Tabel 2. Den svenske metaanalyse: Et psykosocialt perspektiv. 1. SBUrapport (2001) Studies, n=23 Psykosocial behandling af opiatmisbrugere a) I SBU-rapporten skelnes der mellem 1) Støttende metoder, herunder rådgivning uden manual, afslapning, akupunktur, passiv støtte m.fl. 2) Re-edukative (omlärande) metoder, herunder manualbaseret rådgivning, 12 trinsbehandling, adfærdsterapi, visse kognitive adfærdsterapeutiske varianter m.fl. og 3) psykoterapeutiske behandlingsmetoder, herunder egentlig teoribaseret kognitiv terapi, interpersonel psykoterapi, familie/parterapi m.fl. Sammenlignet med kontrolgrupperne havde kun de psykoterapeutiske metoder signifikant effekt på misbruget. 2. Berglund et al. (2001), SBU Studies, n=45 Psykosocial behandling af kokainmisbrugere b) Sammenlignet med kontrolgrupperne havde kun de re-edukative metoder effekt på misbruget. Tabel 3. Resultater fra metaanalytiske studier: Et medicinsk perspektiv. Marsch, L. (1998) Studies, n=43 Effekten af metadonbehandling Metadon reducerer signifikant: a) heroinmisbrug. b) risikoadfærd. c) illegale aktiviteter. West et al. (2000) Barnett et al. (2001) Studies, n=5 Glanz ET AL. (1997) 7. Berglund et al. (2001), SBU Metadon vs. buprenorphin Metadon vs. buprenorphin Metadon vs. LAAM Effekten af substitutionsbehandling d) Klienter, der modtog metadon, blev i mindre grad testet positiv for brug af illegale stoffer. e) De klienter, der modtog buprenorphin, var mere tilbøjelige til at forblive stoffri i studier, som inkluderede patienter, som tidligere var behandling med metadon. f) Klienter, som modtog 8-12 mg/dag buprenorphin havde 1.26 gange risikoen for at afbryde behandlingen og 8.3% flere positive urinanalyser end klienter, der modtog mg/dag metadon. g) Buprenophin var mere effektiv end mg/dag metadon. h) Der var store forskelle i outcome i de forskellige undersøgelser. En statistisk signifikant forskel som favoriserede metadonbehandlingen blev fundet for: i) retention i behandling og afbrydelse af behandling grundet bivirkninger (side-effects). j) Metadon reducerer stofmisbruget og øger behandlingsretentionen. k) LAAM er lige så effektiv som metadon. l) Buprenorphin er lige så effektiv som metadon. I det følgende skal resultaterne kort diskuteres, og nogle enkelte retningslinjer for hypoteseformuleringen skal opstilles. Resultat nr. 1 i Tabel 1 indikerede, at man var bedre til at behandle stofmisbrugere i 60 erne og i 70 erne end man er i dag. Dette resultat kan jo skyldes, at a) kvaliteten af undersøgelserne ikke var så god, b) at stofmis- 15

16 brugerne var helt andre typer, og c) at betingelserne generelt var anderledes. Dette kunne tale for, at man ikke skal inddrage ældre undersøgelser i metaanalyser. 2) Det er interessant, at de mest effektive behandlingsprogrammer er dem, hvor forskeren er involveret i at designe behandlingsprogrammet, hvor der anvendes standardprotokoller, og hvor stofmisbrugerne og behandlingen monitoreres tæt. Det rejser spørgsmålet, om det er behandlingens organisering, struktur og professionelle gennemførelse, som er de mest effektive elementer i behandlingen. Med professionalitet menes der her ikke mindst a) en systematisk, sammenhængende og metodeklar indsats, der b) inddrager relevante andre professionelle (f.eks. psykiatere, andre læger, psykologer, socialrådgivere), og som c) forankres skriftligt og dokumenteres/monitoreres og endeligt d) varetages af erfarne behandlere, der magter a, b og c, og som har hvad man kan kalde for en høj kommunikativ kompetence. Hypotetisk kan opstilles følgende sammenhæng mellem psykosociale behandlingsmetoder og professionalitet. Model 1. Forholdet mellem metode, professionalitet og effekt. EFFEKTIVITET Høj effekt MAX. PROFESSIONALITET Moderat effekt Lav effekt MIN. PROFESSIONALITET Støttende Re-edukation Psykoterapi 16

17 I modellen ses det, at hverken støttende, re-edukative eller psykoterapeutiske metoder (se Tabel 2, resultat 26) har effekt, hvis de udføres med manglende professionalitet. Hvis professionaliteten er høj, kan også de støttende metoder opnå en relativt god effekt, mens det er hos de re-edukative og psykoterapeutiske metoder, vi ser den højeste grad af effekt (og der er næppe de store forskelle mellem dem). 2 Et andet spørgsmål, der bør rejses i denne sammenhæng, er spørgsmålet om undersøgelsens indvirkning på behandlingsresultatet. Dette kan sætte spørgsmålstegn ved det randomiserede kontrollerede eksperiments laboratorieagtige rammer, som nok virker så længe, de pågår men hvad når undersøgelsen er færdig? og hvad når en given evidensbaseret metode skal implementeres i forskellige organisationstyper? Måske skal man pointere, at for at man kan være sikker på, at en given behandlingsmetode virker, bør den praktiseres lige så systematisk som den blev det under det randomiserede kontrollerede forsøg. Man kan også håbe på, at en behandlingsmetode udført i en organisation, hvor metoden blev undersøgt ved hjælp af en randomiseret kontrolleret undersøgelse, efter undersøgelsen er afsluttet praktiseres lige så systematisk og manualbaseret, som da undersøgelsen pågik. I så fald kan man jo tale om, at den randomiserede kontrollerede undersøgelse havde en intervenerende, organiserende og uddannende indflydelse på organisationens eller gruppens arbejde. Dette sidste er jeg personligt slet ikke i tvivl om hvad enten der tales om eksperimentelle eller kvasieksperimentelle designs. Udvikling af organisationers og gruppers arbejdsmetoder er sædvanligvis blevet knyttet til de mere kvalitative forskningsstrategier og ikke mindst aktionsforskningen. Betydningen af de stærkt strukturerede design, som ofte anvender kvantitative metoder, synes i den sammenhæng stærk undervurderet. 3) Den i SBU-rapportens foreslåede opdeling mellem støttende, reedukative og psykoterapeutiske metoder (Tabel 2, resultat 26) synes, selvom den anvendes i ovenstående Model 1, ret problematisk (hvilket de til dels også selv indrømmer). For det første var der en stor varians i effekt indenfor de enkelte metodekategorier, for det andet blev der anvendt forskellige typer af kontrolgrupper, og for det tredje er selve den kvalitative opdeling af behandlingsmetoderne, som SBU-gruppen har foretaget, noget modsætningsfuld. 2 For yderligere diskussion af professionalitet se McLellan (198l). 17

18 Således er interpersonel psykoterapi og psykoanalyse kommet i samme gruppe som kognitiv terapi, mens familieterapi vel dækker over vidt forskellige metoder. 3) Selvom familie- og parterapi har vist sig særdeles effektive i mange undersøgelser (såvel på misbrugeren som på partneren, børnene og andre familiemedlemmer) praktiseres denne form for behandling kun i meget beskedent omfang i Danmark. Indenfor visse dele af døgnbehandlingssystemet har man endog indtil for få år siden helt afvist anvendelsen af parbehandling. I det hele taget må man vel konkludere, at man på det ambulante psykosociale behandlingsfelt i Danmark helt overvejende anvender de mere passivt støttende metoder. Disse metoder har ikke vist sig evidente, hvilket måske er en af årsagerne til, at vi foreløbigt ikke har kunne finde effekt af metadonbehandling på det psykosociale indsatsområde (se Pedersen 2001). 4) I Danmark anvendes helt overvejende metadon og buprenorphin til medikamentel afgiftning og til længerevarende substitutionsbehandling. Ovenstående metaanalyser viser dette er en veldokumenteret evidensbaseret behandling. SBU-gruppens kortfattede konklusion at metadon og buprenorphin har samme virkning virker noget unuanceret i forhold til konklusioner fra andre metaanalyser. Det synes således ikke at være ligegyldigt, hvilke misbrugere der behandles med hvilket præparat på hvilket tidspunkt (Barnett et al. 2001, West et al. 2000). 5) Der er ikke i nogle af metaanalyserne fundet bevis for, at metadonbehandling i sig selv skulle kunne reducere klienternes psykosociale belastning. Det synes at være nødvendigt at tilknytte en eller anden form for psykosocial intervention helst af re-edukativ eller psykoterapeutisk karakter, men ellers mindst en eller flere støttende tilbud (se McLellan 1993, March 1998, Pedersen 2001). I næste afsnit skal hypoteserne opstilles. Her skal det blot konstateres, at hypoteserne må indeholde forventninger om a) at såvel metadon som buprenorphin i adækvate mængder reducerer heroin og injektionsmisbrug og illegale aktiviteter, b) at en professionelt udført psykosocial indsats reducerer metadonklienternes psykosociale belastning, ikke mindst hvis den har en re-edukativ eller psykoterapeutisk karakter. Hvis den psykosociale intervention alene er af en passivt støttende karakter, forventes der kun en mindre til mo- 18

19 derat reduktion i psykosociale belastning. Det forventes ikke, at metadon eller buprenorphin alene reducerer klienternes psykosociale belastning. Endelig forventes det, at c) en multifacetteret psykosocial indsats, som udover forskellige støttende, re-edukative og psykoterapeutiske tiltag også inddrager familie- og/eller parterapi, vil have den højeste positive effekt på metadonklienternes psykosociale belastning. 2. Design og hypoteser Et design kan betragtes som arkitektens tegning af en bygning. Før denne tegning ligger færdig, kan man ikke få godkendelser, lave en arbejdsplan, en logistikplan for bygningsarbejdet, mv. (Vaus 2001:8). Der findes en bred variation af forskellige designs. Tre hovedgrupper går dog igen. Disse er eksperimenterne, kvasieksperimenterne og casestudierne. I eksperimenterne indgår altid en randomiseret fordeling af undersøgelsespersonerne til henholdsvis en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. I kvasieksperimenterne randomiseres undersøgelsespersonerne ikke til to forskellige grupper, men der etableres i stedet naturlige grupper. Her er der også sædvanligvis tale om at sammenligne en interventionsgruppe med en kontrolgruppe. I nogle tilfælde kan interventionsgruppen blive sin egen kontrolgruppe. Dette sker, hvis interventionsgruppen undersøges, før interventionen påbegyndes. Dette er f.eks. tilfældet med tidsserie designs. 3 Casestudiet defineres af Orford (2000) således: Case studies are usually descriptive but also provide a causal analysis which attempts to explain. They may involve one or more individual person, group, organisation, or community, but all evolve, singular naturally occurring events in the real world (Orford 2000:124). Analyserne i en casestudie bygger således sædvanligvis på beskrivelser og undersøger sædvanligvis ikke effekter. Dette er dog ikke ensbetydende med, at casestudier ikke kan producere generel viden, der kan eftervises. Ifølge Vaus (2001) er der en tendens til at blande design og metode sammen. Således knyttes kvantitative metoder ofte til eksperimentet og kvalitative metoder til casestudiet. Dette argumenterer Vaus for har ført til en del forvirring, hvor designet har mistet sin klarhed. Ganske vist er der visse designs, 3 En liste over forskellige kvasieksperimenter kan ses hos Orford (2000:116). 19

20 der udelukkende retter sig mod kvantitativ forskning (f.eks. regression continuity designs), men overordnet set kan man udmærket forestille sig kvalitative eksperimenter, kvalitative kvasieksperimenter og kvantitative casestudier. Designet i evalueringen af metadon-projektet vil være en prospektiv kvasieksperimentel undersøgelse. Ca. 400 metadonklienter følges i 1½-2 år, og derudover vil der være en gruppe på ca. 30 klienter i subutexbehandling, som ligeledes følges i 1½-2 år. I det følgende vil metadonklienterne overvejende være i fokus, hvortil følgende forløbsmodel kan opstilles. Model 2. Forløbsmodel over fire grupper stofmisbrugere Påbegyndelse af projekt indtagsinterview Opfølgningsinterview 1½-2 år efter Gruppe 1 N=150 +meta+standard ps +meta+standard ps Gruppe 2 N=150 +meta+standard ps +meta+udvidet ps Gruppe 3 -meta, aktiv N= meta+standard ps Gruppe 4 -meta, aktiv N= meta+udvidet ps Forklaring på forkortelser +meta = metadonbehandling -meta, aktiv = i aktivt stofmisbrug ps = psykosocial støtte Forskellen på standard- og udvidet psykosocial støtte beskrives i afsnit 3. 20

21 Modellen skal forstås som følger: metadonklienterne interviewes første gang ved projektets start, hvilket i modellen kaldes for indtagsinterview. Her spørges der tilbage i deres livsforløb, deres funktion, og til tidligere og nuværende behandling. Der læses ligeledes journaler, handleplaner, m.m. et år tilbage fra datoen for indtagsinterviewet for at danne et overblik over hvilke tilbud, der er givet det sidste år inden indtagsinterviewet. Journal- og indsatsanalysen er nærmere beskrevet i et senere afsnit. Der bliver tale om flere forskellige grupper eller kategorier af stofmisbrugere. I Model 2 opereres der med fire forskellige grupper. Til hver gruppe er der en hypotese for, hvor forbedringerne i deres behandlingsforløb vil være at se. Gruppe 1. Denne gruppe består af stofmisbrugere i metadonbehandling, som før indtagsinterviewet modtager standard psykosocial støtte, og som også efter indtagsinterviewet modtager standard psykosocial støtte (altså ingen forandring i behandlingsmæssig status). Denne gruppe består af ca. 150 metadonklienter og kan betragtes som en form for naturlig kontrolgruppe. Hypotese 1: At gå fra metadonbehandling med standard psykosocial støtte til metadonbehandling med standard psykosocial støtte kan forventes ikke at ses afspejlet i signifikant grad på nogle effektvariabler (EuropASI effektvariablerne gennemgås i afsnit 4). Gruppe 2: Denne gruppe består af stofmisbrugere i metadonbehandling som før indtagsinterviewet modtager standard psykosocial støtte og som efter indtagsinterviewet modtager udvidet psykosocial støtte. Der sker således en middel forandring i den behandlingsmæssige status. Også denne gruppe vil bestå af ca. 150 metadonklienter. Hypotese 2: At gå fra metadonbehandling med standard psykosocial støtte til metadonbehandling med udvidet psykosocial støtte må forventes i signifikant grad at ses afspejlet i de psykosociale effektvariabler (relationer til netværk, psykiske funktion, mm.) og i mindre grad på skadesreducerende variabler som heroinmisbrug, injektionsmisbrug og illegale aktiviteter. Gruppe 3: Denne gruppe består af stofmisbrugere i aktivt stofmisbrug, som før indtagsinterviewet ikke modtog nogen form for substitutions- 21

22 behandling. Efter indtagsinterviewet begynder denne gruppe at modtage metadon og standard psykosocial støtte. Her sker der ligeledes en middel forandring i den behandlingsmæssige status, men en anderledes forandring end den vi så i Gruppe 2. Denne gruppe vil bestå af mellem 50 og 100 metadonklienter. Hypotese 3: At gå fra aktivt misbrug til metadonbehandling med standard psykosocial støtte må forventes i signifikant grad at ses afspejlet i en kraftig reduktion i heroinmisbrug, injektionsmisbrug og illegale aktiviteter, og i mindre grad i de psykosociale variabler. Gruppe 4: Denne gruppe består af stofmisbrugere i aktivt stofmisbrug, som før indtagsinterviewet ikke modtog nogen form for substitutionsbehandling. Efter indtagsinterviewet begynder de at modtage metadon og udvidet psykosocial støtte. Det er i denne gruppe, at den mest markante forandring i den behandlingsmæssige status finder sted. Der vil antageligt blive mellem metadonklienter i denne gruppe. Hypotese 4: At gå fra aktivt misbrug til metadonbehandling med udvidet psykosocial støtte må forventes i signifikant grad at ses afspejlet på samtlige EuropASI effektvariabler. Hypoteserne kan forklares med Model 3 nedenfor. Resultaterne fra modellen kommer fra den første rapport om substitutionsbehandling, som undersøgte metadonbehandlingen med tilknyttet standard psykosocial støtte (Pedersen 2001). I modellen er høj score lig med stor belastning. De aktive stofmisbrugere, der ikke er i substitutionsbehandling, er således de mest belastede på alle effektvariabler. Hos stofmisbrugere i metadonbehandling med standard psykosocial støtte ses der en signifikant reduktion i variablerne illegale aktiviteter, injektionsmisbrug og heroinmisbrug. Og hos gruppen af stoffri ses belastningsgraden at være næsten lig nul på alle variabler. Det er således ikke længere en hypotese, men nærmere en konstatering, at metadonbehandling har en effekt på variablerne illegale aktiviteter, injektionsmisbrug og he- 22

23 roinmisbrug. Den danske undersøgelse kan ses som en parallel til en mængde udenlandske undersøgelser, der viser samme resultat (se f.eks. Marsch 1998). Den udvidede psykosociale støtte har ikke nødvendigvis en yderligere effekt på de illegale aktiviteter, injektions- og heroinmisbruget, men den bør have effekt på de psykosociale variabler som familienetværk, andet netværk og psykiske funktion. Flere udenlandske undersøgelser er da også kommet frem til dette resultat, hvor af McLellan s (1993) undersøgelse af den psykosociale indsats betydning for behandlingseffekten er vigtig at nævne. Udover variablerne i Model 3 bliver en række andre variabler, som behandlingsindsatsen påvirker, såsom alkoholmisbrug, boligsituation, beskæftigelse, økonomi m.m. også undersøgt. Model 3. Effekten af metadonbehandling med dertil knyttede standard psykosociale tilbud Belastning Aktive Metadon Stoffri > 1 år Illegalt Injektion Heroin Familie Andet netværk Psykisk Sammenlignelighed Metadonklienterne i de fire forskellige grupper kan på en lang række variabler vise sig at være vidt forskellige, hvilket vil medføre, at resultaterne 23

24 fra f.eks. gruppe 1 og 2 ikke kan sammenlignes. Skulle dette være tilfældet, vil der blive taget højde for problemet ved bl.a. gennem clusteranalyser at konstruere sammenlignelige grupper af stofmisbrugere, således at der f.eks. udtrækkes 100 fra Gruppe 1, som ikke på væsentlige livstidsvariabler afviger fra 100 udtrukne klienter fra Gruppe 2. Der kan ligeledes skabes to forskellige grupper, som ved indtagsinterviewet er belastet i lige høj grad på de variabler, hvor der senere skal måles outcome. F.eks. 100 fra Gruppe 1 og 100 fra Gruppe 2. De to grupper følges i 1½-2 år, hvor den ene gruppe fortsætter med standard metadonbehandling, mens den anden gruppe får udvidet metadonbehandling. Her udtrækkes grupperne ikke efter livstidsvariabler, men efter aktuel belastning. Endelig kan to grupper udtrækkes, som både er sammenlignelige hvad angår livstidsvariabler og belastning ved projektets start, og som ligeledes f.eks. kommer fra gruppe 1 og 2. I dette tilfælde vil hver gruppe formodentligt bestå af stofmisbrugere. Hermed kan der checkes for eventuelle fejlkilder, der kunne opstå pga. manglende sammenlignelighed mellem grupperne. Samtidig er grupperne stadig så store, at undersøgelsens statistiske power bibeholdes. Effekten vurderet udfra stofmisbrugerne og effekten vurderet udfra organisationen I ovenfor nævnte opdeling vurderes effekten alene udfra stofmisbrugerne. Men der må også tages højde for, at stofmisbrugerne er knyttet til forskellige behandlingscentre. De 150 stofmisbrugere i Gruppe 2, der gik fra metadonbehandling med standard psykosocial støtte til metadonbehandling med udvidet psykosocial støtte, kan f.eks. komme fra fire forskellige misbrugsbehandlingscentre. Det er ikke nødvendigvis en ulempe, at gruppen består af klienter fra forskellige misbrugsbehandlingscentre. Mange undersøgelser er alt for organisationsspecifikke, hvilket betyder, at resultaterne ikke kan overføres til andre behandlingssystemer eller -centre. Hvis der i nærværende design viser sig en række signifikante forskelle, som kan sammenkædes med bestemte indsatser nemlig en udvidet psykosocial indsats så kan det også i højere grad påstås, at denne sammenhæng kan ses på tværs af centrenes forskellighed på andre områder. I undersøgelsen vil de enkelte organisationer dog også blive sammenholdt med hinanden. Ikke for at finde de bedste, men for at undersøge om forskellige måder at organisere sig på kan virke forskelligt på forskellige grupper stofmisbrugere. Der kan antageligt ses fordele og ulemper ved en hvilken som helst organisering. Det betyder naturligvis ikke, at én bestemt måde at organisere indsatsen på ikke kan have klare fordele på nogle grupper frem for andre måder at organisere indsatsen på overfor samme gruppe. 24

25 I stedet for at tale om den bedste organisation eller det bedste center vil vi derfor i højere grad tale om, at bestemte måder at tilrettelægge behandlingen på kan ses som best practice overfor særlige grupper af klienter på særlige tidspunkter. Sådanne vurderinger er altid vanskelige, men der kan som vist ovenfor også her skabes forskellige grupperinger, som kan sandsynliggøre en sådan best practice. En mere bred og vild hypotese er således: Hypotese 5. Der vil på udvalgte områder i forhold til specifikke grupper kunne identificeres forskellige eksempler på best practice. 3. Standard indsats og udvidet indsats Standard psykosocial støtte defineres udfra, hvilke tilbud stofmisbrugere i metadonbehandling i dag får tilbudt. Definitionen på standard metadonbehandling er baseret på tidligere undersøgelser foretaget af Center for Rusmiddelforskning. I Tabel 4 ses standard tilbud på psykosocial støtte på otte udvalgte områder. Tabel 4. Tilbud på otte områder de sidste 14 dage inden interview for metadonklienter og stoffri tidligere misbrugere. Metadon N=212 Stoffri (5) N=149 Antal stofmisbrugere pr. behandler Professionel rådgivning sidste 14 dage (1) 54% 22% Semi-prof. rådgivning sidste 14 dage (2) 12% 40% Beskæftigelse sidste 14 dage (3) 18% 46% Uddannelsesaktivitet sidste 14 dage (4) 5% 33% Psykoterapi sidste måned 6% 6% NA sidste 14 dage 13% 66% Værested sidste 14 dage 32% 39% (1) Uddannet, offentligt ansat behandler, (2) Eks-misbruger, (3) Lønnet arbejde, aktivering, frivilligt arbejde, (4) daghøjskole, VUC, AMU m.m. 25

26 Undersøgelsen viser, at hver behandler har tilknyttet mellem metadonklienter. 54% af metadonklienterne havde indenfor de sidste 14 dage haft en samtale med en rådgiver, 12% med en semiprofessionel rådgiver, osv. Definitionen af standard psykosocial støtte i metadonbehandling baserer sig på resultaterne i Tabel 4. Derudover inddrages en række andre variabler, der er opstillet i Model 4, og som hver især bliver gennemgået nedenfor. De tilbud om psykosocial støtte, som den tidligere undersøgelse af metadonbehandlingen i Danmark viser, at behandlingscentrene tilbyder, så vel som omfanget og frekvensen af disse tilbud, vil blive udgangspunkt for at definere en udvidet psykosocial støtte. I Model 4 er der fire hovedområder. De første tre hovedområder (behandling, organisering, kommunikation og metoder) måler kendetegn ved indsatsen. 26

27 Model 4. Standard versus udvidet indsats og andre variabler som kan have betydning for behandlingseffekten. Hovedområde 1) Behandling. a) Individuel rådgivning b) Gruppe-rådgivning/behandling c) Støttefunktioner d) Egentlige psykoterapeutiske forløb e) Muligheder for anden type samtale (psykiater, læge) f) Beskæftigelsestilbud: aktivering, revalidering mv. g) Uddannelsestilbud h) Behandlingslængde i) Metadondosis, kontrol (urinprøver, tag-hjem-metadon m.m.) j) Selektion til behandling (klient-belastning EuropASI) Hovedområde 2) Organisering k) Systematisk skriftlig dokumentation l) Sagsgang m) Indsats-koordinering/koordinering af planer n) Monitorering o) Muligheder for fællesskab p) Brugerinddragelse q) Personale-klient ratio Hovedområde 3) Kommunikation og metoder r) Kollegiale klima s) Behandlernes uddannelse, anciennitet, tidligere misbrugere t) Kommunikationen mellem behandlere og klienter u) Metodeklarhed og enighed blandt behandlerne om værdier og mål Hovedområde 4) Andre variabler af betydning for outcome v) Klienternes EuropASI belastning (hhv. de sidste 30 dage og som livstidsbelastninger) w) NA x) Væresteder y) Stoffrit netværk Lavt Standard Udvidet Behandling skal her forstås som de tilbud og den service, der gives af behandlingscentret, så vel som den måde hvorpå stofmisbrugerne udvælges til 27

28 de enkelte tilbud. Organiseringen skal forstås som koordineringen af planer, sagsgange, monitoreringer m.m. Kommunikation og metoder defineres her som kommunikationen medarbejderne imellem, mellem medarbejderne og stofmisbrugerne, hvilke behandlingsmetoder der anvendes osv. I det fjerde område fokuseres der på klienternes egne ressourcer, og hvilket netværk de er tilknyttet udover behandlingsnetværket. Alle de områder, som er medtaget i Model 3, er mulige at operationalisere, hvorved en sammenligning af de forskellige behandlingsstandarder muliggøres. I det følgende vil hver enkelt område bliver gennemgået, således at en definition på hhv. standard og udvidet psykosocial støtte fremstår klart. BEHANDLING: HOVEDOMRÅDE 1 a) Individuel rådgivning Rådgivning skal her defineres som kortere (ikke psykoterapi-definerede samtaler) som helt primært er fokuseret på her-og-nu praktiske problemer. Standardtilbudet er, at 54% af metadonklienterne har modtaget et sådant tilbud indenfor de sidste 14 dage op til interviewet. Hvis 60-70% modtager et sådant tilbud, vil der være tale om et udvidet tilbud. b) Gruppe-rådgivning/behandling De fleste systemer har enten ingen eller højst en enkelt gruppe for et begrænset antal metadonklienter. Et gruppetilbud om ugen (mindst en gang hver 14. dag), som mindst 10% af metadonklienterne deltager i, vil være et udvidet psykosocialt tilbud. c) Støttefunktioner Med dette menes, at behandlerne har særlige opgaver relateret til klienternes sagsforløb, f.eks. følge med dem til møder med forskellige myndigheder eller eksperter. I de fleste systemer finder dette ikke sted, hvilket dermed kan betragtes som standard. Systemer, der klart har defineret støttefunktioner som en del af indsatsen og i udpræget grad praktiserer dette, kan betragtes som en udvidet psykosocial støtte. d) Egentlige psykoterapeutiske forløb Der er her tale om forløb, som er defineret som psykoterapeutiske, som har en tidsmæssig formuleret udstrækning (mindst 45 minutter), og som vare- 28

29 tages af uddannede psykoterapeuter/psykologer. 3-4% modtager i dag, de steder vi har undersøgt, et sådant tilbud. Hvis mere end 5% tilbydes psykoterapi, kan dette betragtes som et udvidet psykoterapeutisk tilbud. e) Muligheder for anden type samtale (læge, psykiater, familierådgivning) De fleste steder findes dette tilbud som en ad hoc mulighed. Et udvidet tilbud ville være, at der, ikke mindst hvad angår lægesamtale, var tale om systematisk planlagte samtaler. Tilbud om familiesamtaler, som en integreret del af tilbudet, kan betragtes som et udvidet tilbud, idet familiesamtaler alene praktiseres i særlige og sjældne tilfælde. f) Beskæftigelsestilbud: aktivering, revalidering mv. 18% af metadonklienterne i den tidligere undersøgelse har haft en eller anden form for beskæftigelse indenfor de sidste 14 dage op til interviewet. Beskæftigelse defineres her som lønnet arbejde, aktivering, andre jobtilbud og frivilligt arbejde. En udvidelse af beskæftigelsestilbudet vil være, at mindst hver femte de sidste 14 dage op til interviewet vil være i en eller anden form for beskæftigelse, og at mindst hver tredje har været beskæftiget indenfor de sidste tre måneder. g) Uddannelsestilbud 0-5% af substitutionsklienterne modtager et eller andet uddannelses- eller undervisningstilbud (daghøjskole, VUC, AMU, eksamensforberedende og eksamensgivende kurser). Et udvidet uddannelsestilbud vil være, at mere end 5% af centrets metadonklienter modtager et sådant tilbud. h) Behandlingslængde Behandlingslængden varierer meget mellem de enkelte behandlingssystemer. Men en indskrivningslængde på 2-4 år er det mest almindelige. Et udvidet behandlingstilbud skal ikke defineres som mere end fire års behandlingslængde, men derimod defineres negativt, således at behandling under to år vil trække ned, når behandlingssystemets samlede tilbud skal vurderes som udvidet. Det kan være vanskeligt at arbejde med denne variabel som foreslået her i denne undersøgelse, idet flere af metadonklienterne vil være nyindskrevne. i) Metadon-behandling (dosis, kontrol, tag-hjem-ordning) Den almindelige gennemsnitlige dosering placerer sig over 60 mg. (Udregning af dette gennemsnit gennemgås nedenfor.) En gennemsnitlig dosering på 50 mg. eller derunder vil trække ned i den samlede vurdering af, hvor- 29

30 vidt systemet anvender en udvidet form for indsats. Antallet af urinanalyser og muligheden for tag-hjem-ordninger vil blive inddraget. j) Selektion til behandling Et af flere områder, hvorpå selektionen til behandling måles, er alder og kønsfordeling. Der kan ikke tales om en udvidet køns- og aldersfordeling. Der kan dog tales om en standardfordeling, som ligger omkring år og 30% kvinder. Store afvigelser fra dette betyder, at behandlingssystemet har specielle selektionskriterier, hvad angår disse variabler. Derudover kan selektionen vurderes udfra bl.a. EuropASI scorerne (se nedenfor). ORGANISERING: HOVEDOMRÅDE 2 k) Systematisk skriftlig dokumentation Standard er, at hver samtale skriftligt dokumenteres i journalen. Et helt andet spørgsmål er kvaliteten af denne dokumentation. Dette er vi i øjeblikket ved at undersøge og vil på et senere tidspunkt opstille en standard for dokumentationskvalitet. Formulering af handleplaner/behandlingsplaner er en anden form for skriftlig dokumentation. Standard er her, at der findes en behandlingsplan. Der bliver ligeledes formuleret en standard for behandlingsplanens anvendelighed og kvalitet. En udvidet indsats kan dog på dette tidspunkt defineres som systematisk skriftlig dokumentation af hver enkelt samtale i journal, en systematisk udformet behandlingsplan som jævnligt revideres. Såvel journal som behandlingsplan skal være af en given, og senere nærmere defineret, kvalitet. l) Sagsgang Med dette punkt menes der, hvilke eksplicit formulerede procedurer og regler der sikrer systematisk sagsbehandling. Der kan f.eks. være tale om, at der, fra klienten henvender sig til første samtale, højst må gå otte dage, og at der herefter højst igen må gå fire uger, inden behandlingsplanen foreligger. Samtidig kan det formuleres, hvilke tiltag man har tænkt sig at tilbyde i denne ventetid. Standard er, at sådanne procedurer enten ikke findes eller er meget løst formuleret. En udvidet sagsbehandling består således i klare og nuancerede procedurer og regler for sagsbehandling, som i store træk følges i praksis. m) Indsats-koordinering/koordinering af planer Standard er her, at der ikke finder nogen koordinering af planer sted. Her tænkes bl.a. på koordinering mellem amt og kommune eller misbrugscenter 30