Rapport til ministeriet

Transkript

1 Rapport til ministeriet Projekt Styrket indsats i arbejdet for borgere med erhvervet hjerneskade i Herning Kommune Herning Kommunes Hjerneskadekoordinator 1. Projektbaggrund Herning Kommune valgte at ansøge om puljemidler (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelsespulje) ud fra et ønske om at styrke indsats, genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade iht. anbefalinger i MTV-rapporten Hjerneskaderehabilitering fra 2011 samt forløbsprogrammer for rehabilitering af voksne henholdsvis børn og unge med erhvervet hjerneskade ligeledes fra Dette skulle bl.a. ske ved ansættelse af hjerneskadekoordinator for området voksne over 18 år med erhvervet hjerneskade, og ansættelse af koordinatoren skulle bidrage til at fremme borgeres mulighed for et sammenhængende rehabiliteringsforløb af høj faglig kvalitet. Vi har i Herning Kommune i en årrække haft fokus på hjerneskadeområdet. Ultimo 2009 blev Neuroteam Herning etableret i Herning Kommune. Formålet med neuroteamet var og er at bidrage til, at borgere med akut erhvervet hjerneskade oplever helhed og kontinuitet igennem rehabiliteringen til en tilværelse med mulighed for størst mulig grad af selvforsørgelse, livskvalitet og bevarelse af sociale og personlige relationer. Neuroteamet blev i foråret 2010 et permanent team i Herning Kommune. Teamet er et rådgivende og vejledende organ, der kan rekvireres i komplekse rehabiliteringsforløb. Teamets mødefrekvens er 2 timer én gang pr. mdr. Ansættelsen af en hjerneskadekoordinator skulle medvirke til at styrke indsatsen på hjerneskadeområdet bl.a. via øget koordinering af aktører i rehabiliteringsforløbet. Dette skulle medvirke til at styrke sammenhæng og koordineret effektiv indsats på tværs af sektorer og fagpersoner, i overgangene fra region til kommune, mellem kommunale forvaltninger og fra børn til voksenområdet. Koordinatoren skulle varetage koordination af aktører i enkelt-sager og medvirke til at få aktører til at arbejde sammen om fælles målsætninger og hermed styrke en enstrenget indsats fra de professionelle. Koordinering og plan for rehabiliteringstiltag og -indsats på tværs var centralt, det samme var løbende opfølgning, evaluering og justering og dermed effektive rehabiliteringsforløb. Hjerneskadekoordinatoren skulle arbejde med samarbejde og kommunikation på tværs i organisationen samt være frontløber for interessenter på området, således at der over en årrække (inden 2014) blev udarbejdet og implementeret fungerende, formaliserede og implementerede procedurer for området. Hjerneskadekoordinatoren skulle have særlig fokus på indsats vedrørende fastholdelse på arbejdsmarkedet. Der skal være et tæt samarbejde med arbejdsmarkedsrehabiliteringsområdet med særlig fokus på at spotte de lette hjerneskaderamte borgere, således at sagerne ikke udvikledes i kompleksitet.

2 Udvikling af et formaliseret samarbejde mellem hospital, primær praksis, sygedagpenge-afdeling og øvrige kommunale aktører prioriteredes med udgangspunkt i neurofaglig viden. Yderligere var der et ønske om fokus på udvikling af aktivitets - og beskæftigelsestilbud for unge hjerneskaderamte, herunder et formaliseret samarbejde med frivillige organisationer og brugerorganisationer. Hjerneskadekoordinatoren blev ansvarlig for, at der ved udmøntningsperiodens udløb findes procedurer, der sikrer, at der i de enkelte sager udpeges tovholder (eller etableres kontaktpersonsordninger) ved udskrivelse eller kontakt til kommunens myndighed. Hjerneskadekoordinator skulle i samarbejde med akademisk medarbejder systematisk arbejde med dokumentation. Målet var at vi ved udløbet af projektperioden kunne påvise en rentabel løsning ved ansættelse af hjerneskadekoordinatoren som en permanent funktion. Tillige var der en forventning om, at vi kunne påvise synergieffekt blandt aktører ved at sætte fokus på interdisciplinært teamarbejde, hvor fælles målsætning er essentielt. 2. Beskrivelse af projekt Styrket indsats i arbejdet for borgere med erhvervet hjerneskade i Herning kommune Projektets afsæt er taget fra praksis, hvor aktører og ledere fra forskellige afdelinger og fag med høj faglig viden på hjerneskadeområdet har udarbejdet projektansøgning og ansøgt om midler fra Pulje vedr. genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Ansøgningen er således udarbejdet af aktører fra forskellige afdelinger og med tværfaglig baggrund. Projektet er op startet ved ansættelse af en hjerneskadekoordinator Hjerneskadekoordinatoren skulle igangsætte og fortsætte udviklingen på neurorehabiliteringsområdet i Herning Kommune med det formål at sikre sammenhæng i forløb for hjerneskaderamte borgere. Hjerneskadekoordinatoren har været forankret i Handicap og Psykiatri med fysisk placering i Hjerneskaderådgivningen, Center for Kommunikation, med reference til forstanderen. 2.a Referencer & baggrund Hjerneskadeområdet er undergået store forandringer siden strukturreformen 2007, hvor ansvaret for rehabilitering af borgere med hjerneskade blev udlagt til kommunerne. Specialiserede tilbud er blevet nedlagt, og der er opstået nye kommunale tilbud, der er udarbejdet en MTV rapport og det efterfølgende Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade samt Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade 2011, hvilket har været medvirkende til at hjerneskadeområdet har haft særligt fokus. I efteråret 2012 kom KL s udspil: En styrket rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade med en række anbefalinger til kommunerne. Anbefalingerne tager afsæt i Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade, MTV om hjerneskaderehabilitering samt analyser, Rambøll har gennemført for KL i forbindelse med udspillets tilblivelse. Anbefalingerne skal sikre, at det er klart for alle borgere med hjerneskader, hvad kommunerne råder over af tilbud, og hvilken palet af specialkompetencer de råder over. 3. Projektorganisering Der er lavet en projektorganisering i Herning Kommune bestående af en styregruppe, en projektejer, en projektleder, en projektgruppe samt en referencegruppe

3 Styregruppen: Chefgruppen i Social, Sundhed & Beskæftigelse (SSB) Chefen for Børn & Unge Projektejer: Handicap- & Psykiatrichef Ejnar Tang, Social, Sundhed og Beskæftigelse Projektleder: Afdelingsleder Louise Schjønning, Center for Kommunikation, Handicap og Psykiatri Projektgruppe: Handicap- & Psykiatrichef Ejnar Tang, Social, Sundhed og Beskæftigelse Leder af Beskæftigelsestilbud Ulla Høy Henriksen indtræder januar 2013, mens leder af Jobcenter Herning Troels Kjærgaard udtræder pga. ændrede arbejdsopgaver Ledende terapeut Eva Klose Jensen, Genoptræningsenheden, Sundhed og Ældre Hjerneskadekoordinator Henny Holmgaard, Pædagogisk Psykologisk Rådgivning, Center for Børn og Forebyggelse Forstander Ole Arndal, Center for Kommunikation, Handicap og Psykiatri Afdelingsleder Birgit Kjølhede Ramsgaard, Center for Kommunikation, Handicap og Psykiatri Afdelingsleder Louise Schjønning, Center for Kommunikation, Handicap og Psykiatri Hjerneskadekoordinator Linda Trier Hald Referencegruppe: Neuroteam Herning (Voksne) Hjerneskadeteam Herning (Børn & Unge) 4. Vision, mission, målgruppe Vision Herning Kommunes vision er at nytænke den kommunale indsats til voksne borgere med erhvervet hjerneskade at finde nye veje Mission Herning Kommunes mission er at tilbyde vores voksne borgere med erhvervet hjerneskade en effektiv, koordineret og sammenhængende indsats af høj kvalitet Målgruppe Målgruppen er: Senhjerneskaderamte borgere, hvor forløbet kan forventes at blive komplekst grundet: Sværhedsgraden af følgerne Og/eller mængden af berørte funktionsområder (fysisk, kognitivt, socialt og / eller arbejdsmæssigt) Følgernes konsekvenser for hele livssituationen. Hjerneskadekoordinator har stor forståelse for den hjerneskaderamtes problemer det medfører tillid til systemet. (Citat Borger) - 3 -

4 5. Projektets gennemførelse og resultater i relation til projektbeskrivelsen Projektet er i gangsat 1. april 2012 med ansættelse af en hjerneskadekoordinator 37 timer i ugen. Ud over funktionen som hjerneskadekoordinator varetager den ansatte ligeledes opgaven som projektmedarbejder. Ansættelsen er midlertidig og ophører pr Et gennemgående tema gennem hele projektperioden har været at tilstræbe den bedst mulige koordination fremadrettet, således at borgere i Herning Kommune fortsat tilbydes effektivt, koordineret og sammenhængende indsats efter projektperiodens ophør. Jeg mødte for 1.gang siden.(et regionstilbud. Red.) en person, der forstod mig og vidste, hvilke relevante behov jeg havde (Citat Borger) I hele projektperioden har hjerneskadekoordinator haft mange henvendelser fra både interne og eksterne samarbejdsparter samt borgere og pårørende. Opgaven som koordinator i den direkte kontakt med forløb har således påvirket indsatsen ift. at nå alle målepunker. Der har derfor i en kortere periode på 6 måneder været afsat 10 ekstra timer til varetage egentlige koordinatoropgaver. Timerne er finansieret af Center For Kommunikation og varetages af medarbejder fra Hjerneskaderådgivningen i tæt samarbejde med hjerneskadekoordinator. Bilag A: Notat vedr. styrkelse af hjerneskadekoordinatorfunktionen i projekt Styrket indsats i arbejdet for borgere med erhvervet hjerneskade i Herning Kommune Glad for at aftaler med kommunen var etableret inden udskrivelse. (Citat pårørende) Projektets gennemførelse og resultater uddybes nedenfor i relation til målepunkter fra projektplanen. Bilag B: Projektplan Begrebsafklaring som er relevant for den videre læsning af rapporten: Neurovisitationsteam: Modtagefunktion den ene indgang: Visitationen i Sundhed og Ældre - 4 visitatorer med fagligt fokus ift. målgruppen vurderer i samarbejde med øvrige myndigheder, hvilke behov borgeren forventes at have. I projektperioden har hjerneskadekoordinator bidraget med den faglige vurdering i samarbejde med visitatorer og andre myndigheder. Indsatsfunktion: Visitation fra relevante myndigheder til den tværfaglige og koordinerede indsats, som varetages af aktørteam. I projektperioden har hjerneskadekoordinator bidraget som den tværgående tovholder i en del af borgersagerne, og således bidraget med faglig sparring til aktørteam. Aktørteam: Ad hoc sammensat team med relevante fagpersoner. 5.1 Målepunkt Udarbejdelse og implementering af fungerende og formaliserede procedurer - 4 -

5 samt udvikling af formaliseret samarbejde mellem hospital, primær praksis, sygedagpengeafdeling og øvrige kommunale aktører Målepunkter fra projektplanen: - Udarbejdelse af opstartsprocedure i nye forløb tilstræbende én indgang til Herning Kommune. - Udbygge kendskab til og brug af borgerkort - Udarbejdelse af procedure for målsætning og rehabiliteringsplan med det formål at skabe overblik over forløb og relevans for rehabiliteringsforløb - Samarbejde om inddragelse af borgere og pårørende i målsætning af rehabiliteringsforløb - Udarbejdelse af samarbejdsprocedurer for samarbejde på tværs af SSB - Udbygge samarbejde med eksterne samarbejdsparter Ved udskrivningsmødet mødte jeg hjerneskadekoordinator. Det var kanongodt (Citat Borger) Resultater af indsatsen: Herning Kommune arbejder målrettet ift. aftaler og anbefalinger, der er fremkommet via Sundhedsaftaler, Forløbsprogrammerne og Kl s anbefalinger 1 Hjerneskadekoordinator har gennem erfaring fra ny-tilkomne sager for hjerneskaderamte borgere i Herning Kommune arbejdet med model til Indgangen til Herning Kommune samt en procedure for et forløb for hjerneskaderamte borgere. Den ene indgang for hjerneskaderamte borgere i Herning Kommune er Visitationen i Sundhed og Ældre, hvor der i hvert distrikt er en visitator med særlig viden på hjerneskadeområdet. En forløbsoversigt Det gode borgerforløb anvendes fremadrettet som retningsgivende for samarbejdet internt i Herning Kommune og for det eksterne samarbejde i forbindelse med udskrivelse fra hospital. Sygehuset havde taget kontakt til hjerneskadekoordinator, som har været rigtig god, hjælpsom og oplysende. Der er blevet koordineret, og jeg har fået kontakt til de rigtige mennesker. (Citat Borger) I forbindelse med udskrivelse kvalificeres Det gode borgerforløb yderligere af et indledende samarbejde mellem myndighedspersoner/sagsbehandlere fra SSB (Sundhed, Social, Beskæftigelse) om at vurdere og bevilge fagligt relevante indsatser i det kommende rehabiliteringsforløb. En tovholder udpeges til det egentlige samarbejde med ekstern samarbejdspartner omkring udskrivelse, deltager på videokonference og kvalificerer indsatsplanen via videregivelse af relevante oplysninger til neuorvisitationsteam og aktørteam. Borger og pårørende samt eksterne samarbejdspartnere har således kun en kontakt til det kommunale system i opstarten, hvilket skaber tryghed for borgere og pårørende. Indsatsen igangsættes, tovholder er gennemgående på tværs af fag og afdelinger, en tværfaglig målsætning for indsatsen opstilles i tæt samarbejde med borger og pårørende, indsatsen evalueres løbende, således den tilpasses rettidigt. Desuden er udarbejdet en funktionsbeskrivelse for tovholderfunktionen, som ligeledes er retningsgivende på medarbejderens rolle og opgaver. 1 Politisk sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade. adesamrådet/sundhedsaftale%20-%20voksne%20-%20til%20sundhedskoordinationsudvalget%20version%202.pdf Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade En styrket rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade (KL`s anbefalinger)

6 Hjerneskadekoordinator turde spørge til de svære situationer. God koordinering og sammenhæng ingen pauser i genoptræningen. Alt var planlagt medfører tryghed. (Citat Pårørende) De klare anvisninger for indsatsen hentes i beskrevne kommissorier, som er indført, afprøvet og tilpasset løbende i projektperioden. Bilag C: Det gode borgerforløb Bilag D: Funktionsbeskrivelse Tovholderfunktionen Bilag E: Forløbsmodels for koordineret og tværfaglig indsats Hjerneskadekoordinator har vejledt hele vejen. (Citat Borger) Til at sikre et overblik over hvilke fagpersoner og hvilke afdelinger, der samarbejder om det sammenhængende forløb, er udarbejdet et borgerkort, som tovholder opstarter allerede ved 1. henvendelse. Alle implicerede medarbejdere forpligter sig på at opdatere borgerkortet, mens tovholder er ansvarlig for opdateringen. Borgerkortet udleveres til borger og pårørende med det formål, at de hurtigt kan rette henvendelse til den rette medarbejder, hvilket formodentlig er tidsbesparende for både borger OG personale. Med det formål at sikre et fælles mål for indsatsen afholdes i relevante forløb målsætningsmøder, som tovholder er ansvarlig for. Deltagere er borger og pårørende og fagpersoner fra det rehabiliterende aktørteam. Bilag F: Borgerkortet Hjerneskadekoordinator har hjulpet til overblik, følelse af sammenhæng, at få styr på 1000 bolde, vished.. (Citat Borger) 5.2. Målepunkt Fastholdelse på arbejdsmarkedet, særligt med fokus på at spotte de lettere hjerneskaderamte borgere Målepunkter fra projektplanen: - Udarbejdelse af opstarts-procedurer i nye forløb - tilstræbe en indgang til Herning Kommune - Sikring af rettidig indsats til borgere med lettere hjerneskader således arbejdsfastholdelse tilstræbes. - Opkvalificering af medarbejdere gennem Det Fælles Kommunale Projekt - Interne undervisningsforløb til medarbejdere, som er aktører indenfor området. Undervisning varetages af internt personale med relevante kompetencer - Uddanne aktører i Beskæftigelsen til at spotte de lettere hjerneskaderamte borgere og tilstræbe rettidig indsats. - Udbygge internt kendskab til Herning Kommunes tilbud om indsats Netværksdannelse - Udarbejdelse af opstarts-procedurer i nye forløb - tilstræbe en indgang til Herning Kommune Vi har fået rigtig god behandling hele vejen rundt Derfor er Q, hvor hun er i dag. (Citat Pårørende) - 6 -

7 Resultater af indsatsen: Arbejdet med og afprøvning af forskellige samarbejdsprocedurer viste hurtigt, at der ofte opstår et gab mellem indsatsen i Genoptræningsenheden, som er genoptræning efter 140 i Sundhedsloven, og indsatsen fra Sygedagpenge afdelingen. Grundet mangel på fælles journaliseringssystem viste der sig ofte en risiko for, at sagsbehandler i sygedagpenge ikke var vidende om kommunal intern status og indholdet i indsatsen via Genoptræningsplanen (fra Genoptræningsenheden), og dermed ikke havde mulighed for at sikre en rettidig OG sammenhængende indsats. Viden om borgerens funktionsniveau blev indhentet via eksterne samarbejdsparter (ex egen læge), men det viste sig, at denne viden allerede eksisterede internt, men ikke blev anvendt af relevante interne samarbejdsparter. Med det formål at sikre en rettidig og sammenhængende indsats fra Genoptræning og mod tilbagevenden til arbejdsmarkedet har Herning Kommune derfor internt lavet aftale om, at sagsbehandlere fra Beskæftigelsen/sygedagpenge har læseadgang til Genoptræningsenhedens status. Således imødegår vi problematik med forskellige IT systemer i forskellige afdelinger. Samtidig er tilstræbt udvidet samarbejde mellem Genoptræningsenheden og afdelinger i Beskæftigelsen, som skal medvirke til den endelige arbejdsevneafklaring for den enkelte borger. Enhver medarbejder fra SSB, fra det rehabiliterende aktørteam, forpligter sig på at inddrage kolleger fra andre afdelinger og fag qua Det gode borgerforløb og tovholderfunktionen. Det er dog erfaret, at det fortrinsvis er medarbejderne fra Genoptræningsenheden og hjerneskadekoordinator, som etablerer kontakt til sagsbehandler fra fx sygedagpengeafdelingen i Beskæftigelsen. Dette skyldes formodentligt, at organiseringen i Genoptræningsenheden er med udgangspunkt i diagnose, hvorfor det er fordelt på få medarbejdere at træne med neurologiske borgere, mens Beskæftigelse tildeler ud fra cpr.nr. hvorfor rutiner omkring samarbejde og procedure er svære at oparbejde, idet opgaverne er fordelt på flere personer og intensiteten meget forskellig. Det øgede fokus på vigtigheden af, at forskellige kompetencer kommer i spil, har resulteret i en øget opmærksomhed på at stå skulder ved skulder og øget interesse for samarbejde på tværs. Gennem Projekt Styrket indsats i arbejdet for borgere med erhvervet hjerneskade i Herning Kommune er det lykkes - At skabe denne opmærksomhed mod behov for samarbejde på tværs - At samarbejde om en målrettet indsats i samarbejde med borger og pårørende i flere borgersager - At indføre procedurer som arbejdsredskab med det formål at sikre sammenhæng Men det er fortsat en udfordring at sikre en 100 % ensartethed, hvilket kan forklares med, at medarbejderne kommer fra forskellige fag og varetager vidt forskellige kerneopgaver. Desuden er det erfaret, at opmærksomheden fortsat skal fastholdes via løbende evaluering og justering af de igangsatte procedurer og aftaler, således en fælles forståelse bliver den fremtidige ramme for rehabilitering af hjerneskaderamte ift. arbejde, hjem, og fritid. Stor ros til samarbejdet mellem sagsbehandlere i Beskæftigelsen og hjerneskadekoordinator. Alt i alt været meget godt tilfreds har været en god periode. (Citat Borger) - 7 -

8 Undervisning For at komme denne fællesforståelse et skridt nærmere har det været en succes at afholde undervisningseftermiddage med fagspecifikke emner. Her har interne medarbejdere undervist / informeret om fx sygedagpengeregler. Målgruppen har været andre faggrupper, og formålet har været at skabe kendskab til hinandens spidskompetencer i fremtidigt samarbejde. Et af målepunkterne i projektplanen og et grundlæggende afsæt for projektansøgningen har været at uddanne aktører i Beskæftigelsen til at spotte de lettere hjerneskaderamte borgere og tilstræbe rettidig indsats. Projektets opstart og hjerneskadekoordinatorens indledende arbejde har vist, at Herning Kommune havde brug for at skabe en øget opmærksomhed på hjerneskaderamte borgere og det særlige behov for en sammenhængende indsats på tværs af forskellige fag og afdelinger. Derfor har fokus været på at undervise medarbejdere med særlig interesse for området i første omgang. Således har Beskæftigelsen valgt at sende enkelte medarbejdere på 1-dagskursus på Center For Kommunikation, hvor temaet var: Hjerneskade problem eller udfordring? Deltagelse på denne temadag afstedkom efterfølgende, at hjerneskadekoordinator har afholdt en temaeftermiddag med overskriften Hjerneskader, hvor samtlige medarbejdere i Beskæftigelsen har fået en generel introduktion til målgruppen og vigtigheden af et sammenhængende fokus. Det forventes, at de enkelte tiltag, det øgede samarbejde og det relations skabende samarbejde indirekte har medvirket til et øget fokus på det at spotte hjerneskader og sikre en egentlig relevant udredning. Bilag G. Invitation Hjerneskade problem eller udfordring Bilag H: Program for temaeftermiddag. Hjerneeftermiddage Succes med at bruge interne undervisere med særlig specialiseret viden inden for det neurofaglige område har givet mulighed for at afholde tværfaglige hjerneeftermiddage. Emnerne for disse dage er udsprunget af ønsker og opfordringer fra de fagprofessionelle, som gennem projektet har fået et øget fokus på hjerneskadeområdet. Disse eftermiddage har været tilrettelagt således, at deltagerne er mødtes til frokost med det formål at netværke, inden den egentlige undervisning er startet. Der er således afholdt to eftermiddage inden for det sidste år af projektperioden med deltagelse af ca. 100 medarbejdere på tværs af fag og afdelinger. Bilag I: Invitation hjerneeftermiddag Hjernetræthed Bilag J: Invitation hjerneeftermiddag Pårørendesamarbejde Vi er kun tilfredse med forløbet og har kun gode ting at sige om de forskellige faggrupper. (Citat Borger) 5.3 Målepunkt Fokus på udvikling af aktivitets- og beskæftigelsestilbud for yngre hjerneskaderamte, herunder formalisering af samarbejde med frivillige organisationer og brugerorganisationer Målepunkter fra projektplanen - Samarbejde mellem Herning Kommune og patientforeninger samt Herning Frivilligcenter udbygges mhp. aktivitets- og beskæftigelsestilbud til yngre hjerneskaderamte Resultater af indsatsen Det er klart for alle, at der i Herning Kommune er er et stort behov for at udbygge et aktivitets- og beskæftigelsestilbud til yngre hjerneskaderamte borgere. Udfordringen har i særlig grad vist sig i at finde i mangel på ressourcer. I Handicap og Psykiatri peger Bostøttekorpsets medarbejdere på, at deres borgere mangler aktivitetstil

9 bud, som er målrettet hjerneskaderamte, i det andre tilbud til yngre ikke rammer de samme behov og ikke bygger på det behov for struktur og forudsigelighed, som de hjerneskaderamte har brug for. De yngre hjerneskaderamte selv giver udtryk for, at de mangler at møde andre i samme båd. Det i sig selv er ligeledes en udfordring at imødekomme, i det udfald, funktionsniveau både fysisk og kognitivt kan være meget varierende fra person til person. Resultatet fra spørgeskemaundersøgelse 2011 blandt hjerneskaderamte i Herning Kommune peger tydeligt på følgende behov: - Aktivitetstilbud til yngre - Støtte til opstart af aktivitets-/beskæftigelsestilbud, hvor der tages afsæt i nuværende ressourcer og egne drømme - Støtte fra professionelle til netværksdannelse både yngre og lidt ældre - Værested med personale hvor de ramte kan komme i socialt tilpassede rammer, således at pårørende / ægtefælle kan aflastes ad hoc Hjerneskadekoordinator har rettet henvendelse flere gange til Herning Frivillig Center, som er interesseret, men det kræver, at fagpersonale er med til at sætte i gang, idet Herning Frivillig Center ikke har erfaring med denne gruppe af borgere og ikke har et formaliseret samarbejde med patientforeningerne, som fx Hjernesagen og Hjerneskadeforeningen. Der er ikke i indeværende projektperiode afsat midler til, at fagprofessionelle kan indgå i sådan et samarbejde, men hjerneskadekoordinator har i samarbejde med andre fagprofessionelle udarbejdet interventionsdiagrammer til Hjernekursus og Samtalecafe for pårørende, som forhåbentlig kan anvendes efter projektperiodens udløb til inspiration for opstart af et aktivitets- og beskæftigelsestilbud til yngre hjerneskaderamte i Herning Kommune. Bilag K: Hjernekursus Bilag L: Samtalecafe for pårørende 5.4. Målepunkt Tovholderfunktionen Målepunkter fra projektplanen - Udbygge kendskab til og brug af borgerkort, som giver overblik over involverede fagpersoner - Udarbejdelse af samarbejdsprocedurer for samarbejde på tværs af SSB Tovholder altid til at få fat på. (Citat Borger og samarbejdsparter) Resultater af indsatsen Det har vist sig at være en succes at indføre tovholderfunktion i de komplekse forløb med hjerneskaderamte borgere. Borgere møder færre personer i forbindelse med udskrivelsen, de oplever at have en kontakt, som har overblik over, hvilke fagpersoner, der er involveret i forløbet samt en person, som kan guide borgeren og de pårørende videre i systemet. Henviser i øvrigt til side 4, hvor målepunktet er beskrevet under Udarbejdelse og implementering af fungerende og formaliserede procedurer samt udvikling af formaliseret samarbejde mellem hospital, primær praksis, sygedagpengeafdeling og øvrige kommunale aktører. Se i øvrigt Bilag D: Funktionsbeskrivelse Tovholderfunktionen - 9 -

10 5.5. Målepunkt Synergieffekten Målepunkter fra projektplanen - Udbygge internt kendskab til Herning Kommunes tilbud om indsats Netværksdannelse Resultater af indsatsen Med det formål at styrke medarbejderes kendskab til Herning Kommunes organisering og kendskab til tilbud, som kan være relevante for hjerneskaderamte borgere, har der været afholdt to temadage. Den første blev afholdt som en opstart før udlægning af forsøg på nye samarbejdsveje. Temadagen Vi finder takten blev afholdt år 1 i projektperioden med deltagelse af ca. 80 ledere, mellemledere og medarbejdere fra SSB (Sundhed, Social, Beskæftigelse). Formålet med dagen var at bibringe deltagerne en viden om det eksisterende til andre afdelinger end ens egen, at skabe relationer til andre afdelinger og fag, som har opgaver omkring de hjerneskaderamte borgere samt at skabe nysgerrighed for at bruge hinandens kompetencer. Efterfølgende har denne dag været medvirkende til at udbygge samarbejdsmodeller for at arbejde på tværs af SSB, medarbejdere har via de relationelle netværk tilstræbt at afprøve et samarbejde mod et fælles mål i samarbejde med borgeren. Tilbagemeldinger fra medarbejdere har været, at temadagen var medvirkende til at skabe fokus på behov for samarbejde, så borgerforløb bliver sammenhængende og rettidige samt fokus på at være opsøgende i det interne samarbejde. Som opfølgning på Vi finder takten afholdtes en afsluttende temadag i november 2014 umiddelbart før projektets afslutning. Formålet med denne temadag var at præsentere projekterfaringer og resultater. Overskriften for dagen var således: Vi fandt en takt kom og hør hvordan den lyder nu Det gennemgående tema denne dag var Relationel Koordinering, som har været en gennemgående tænkning gennem hele projektperioden. Evaluering af dagen har vist, at deltagere var begejstret for dagen, og dagen bar generelt præg af, at mange medarbejdere brænder for at yde en god indsats i arbejdet med hjerneskaderamte borgere. De igangsatte processer ønsker alle at holde fast i, mens en bekymring om den fremtidige organisering af hjerneskadekoordinatorfunktionen skaber en usikkerhed, hvilket dog forventes afklaret i den nærmeste fremtid efter temadagens afholdelse. Både ledere og medarbejdere har udvist stor begejstring for oplæg om relationel koordinering, og udtrykker ønske om at arbejde videre hermed i fremtiden. Dette viser, at projektets fokus omkring at skabe relationer med det formål at koordinere sagsforløb har været den rigtige retning, og skabt en vis synergieffekt. Den relationelle koordinering, projektets gennemførelse og hjerneskadekoordinators synlighed har klart været medvirkende til, at der er kommet det nødvendige øgede fokus på hjerneskaderehabilitering i Herning Kommune. Der er fortsat behov for at styrke dette fokus, men tilbagemeldingerne fra interview af borgere viser, at Herning Kommune er godt på vej. Udfordringen vil være fortsat at fastholde fokus. Bilag M: Invitation temadag Vi finder takten Bilag N: Invitation temadag Vi fandt takten kom og hør hvordan den lyder 5.6. Målepunkt Dokumentation Målepunkter fra Projektplanen - Dokumentation for projektet Følgende metoder er blevet anvendt med det formål at dokumentere resultaterne:

11 Spørgeskema personale i Herning Kommune ved projektets opstart Interview semistruktureret udvalgte borgere, ved projektets opstart Interview semistruktureret udvalgte borgere, ved afslutning på projektet Registrering af antal henvendelser til hjerneskadekoordinator, hvorfra kommer henvendelser og hvad var indsatsen Antallet af borgersager inden for målgruppen Resultater af indsatsen I projektets opstart har Herning Kommune foretaget spørgeskemaundersøgelser med det formål af afdække baseline for borgeres og personalets oplevelser af sammenhæng i indsatsen. Der er lavet en spørgeskemaundersøgelse henvendt til medarbejdere ved opstart af projektet og to spørgeskemaundersøgelser henvendt til borgere en ved projektets opstart og en ved afslutningen. Spørgeskemaundersøgelse til medarbejdere i Herning Kommune er udsendt pr. mail til ca. 100 medarbejdere og er besvaret pr. mail. Gruppen er udvalgt tilfældigt blandt forskellige faggrupper, forskellige afdelinger og på tværs af SSB. Alle medarbejdere har gennem deres daglige borgerkontakt af og til kontakt til hjerneskaderamte borgere. Sammenfatning på spørgeskema til medarbejdere: De adspurgte medarbejdere har ønske om og forventninger til, at hjerneskadekoordinatorfunktionen bliver permanent. Personale har forskelligt afsæt ift. viden og forventninger om viden. Der er forskel på, hvor meget personalet inddrager kolleger. Det (manglende kendskab til kolleger og deres kerneopgaver) betyder, at vi ikke altid trækker på samme hammel, og derved mister vi helheden i borgerindsatsen (Citat medarbejder Herning Kommune) Det er kun halvdelen, der kender til kommunens egne tilbud. En stor del af medarbejderne arbejder kun tværfagligt med en anden afdeling/faggruppe. Der er ønske om, at koordinatorfunktionen på hjerneskadeområdet varetager koordinering, uddannelse, tovholderfunktion, vejledning, fastholder specialistviden. Tværfagligheden er et nødvendigt og glædeligt samarbejde, der endeligt understøtter borgerens behov bedst muligt. (Citat medarbejder Herning Kommune) Mange medarbejdere har forventninger til, at de selv udvikles i arbejdet i og omkring hjerneskaderamte borgere. Der skal arbejdes videre med at skabe overblik over Herning Kommunes tilbud til hjerneskaderamte

12 Resultatet af dette er brugt konstruktivt i det videre arbejde med afprøve og udarbejde metoder i den sammenhængende indsats. Desuden har det ligeledes stemt overens med projektplanen, hvor undervisning og netværksdannelse var centrale emner. Den anden undersøgelse er henvendt til borgere. En medarbejder fra Hjerneskaderådgivningen tilknyttet projektet i en kortere periode har besøgt borgerne og udfyldt skema i samarbejde med dem. En enkelt besvarelse er gennemført i samarbejde med en hjemmevejleder, i det borgerens hukommelse er for svækket til selv at klare besvarelsen. Borgergruppen er udvalgt af medlemmer fra neuroteamet, som har kendskab til forløb, som har været af særlig kompleks art. Sammenfatning på første spørgeskema til borgere: Udskrivningsforløbet: Borgere oplever, at udskrivningsforløbet har været forsøgt planlagt godt, men at det i praksis har vist sig, at borger har følt sig alene efter udskrivelse, og har manglet en kontakt som kendte til det kommende forløb. Enkelte har oplevet, at der er blevet lovet mere i forbindelse med udskrivning, end der reelt er blevet iværksat. Enkelte efterspørger bedre samarbejde mellem sygehus og kommune. Kontakt til Herning Kommune: For hovedparten af de adspurgte gælder, at de oplever at have kontakt til mange forskellige fagpersoner og at de bliver forvirret. De fleste beskriver behov for at have en tovholder, som kan vejlede ift. træningsforløb og muligheder, sagsbehandlere o.a. De adspurgte oplever, der mangler sammenhæng internt i kommunen, således at de igen og igen møder nye ansigter, skal forklare og orientere om sin sag igen og igen, hvilket er trættende og forvirrende. De efterspørger desuden en person, som ved noget om erhvervede hjerneskader De ramte efterspørger konkrete tilbud: En tovholder i sagen Aktivitetstilbud til yngre Støtte til opstart af aktivitets-/beskæftigelsestilbud, hvor der tages afsæt i nuværende ressourcer og egne drømme Støtte fra professionelle til netværksdannelse både yngre og lidt ældre Værested med personale, hvor de ramte kan komme i socialt tilpassede rammer, således at pårørende / ægtefælle kan aflastes ad hoc. Som det allerede kan ses af projektets gennemførelse og resultater, så har Projektgruppen og Hjerneskadekoordinator valgt at inddrage resultaterne fra de første undersøgelser i det videre projektarbejde. Resultaterne er beskrevet ovenfor og har primært taget afsæt i medarbejdernes og hjerneskadekoordinatorens evalueringer af tiltag gennem projektperioden. Som opfølgning på spørgeskemaundersøgelsen til borgere har en medarbejder fra Hjerneskaderådgivningen vedprojektets afslutning igen interviewet udvalgte borgere. Sammenfatning på andet spørgeskema til borgere: Hen mod projektets afslutning er op til 15 borgere fra projektets målgruppe blevet interviewet (se bilag R)

13 Efterfølgende er svarene kategoriseret og analyseret. I det følgende er beskrevet de positive effekter af at have en hjerneskadekoordinator funktion set fra et borgerperspektiv. Indgangen / den første kontakt: - Godt at have navn på en modtager i kommunen i forbindelse med udskrivelse fra sygehus - Trygt at møde en kontakt ved videokonference/udskrivningsmøde Indhold i indsatsen: - Rådgivning ift. borger og de pårørende - Vejledning ift. at komme tilbage til familien og arbejdsliv - Rådgivning ift. sygdommen, følger, forløber - Oplysning om relevante tilbud/muligheder Sammenhæng: Det at opleve sammenhæng giver tryghed og tillid til systemet. - Få mellemled - Tovholderfunktion gør det lettere for borgeren at holde overblik - Generel oplevelse af sammenhæng Indsatser fra Herning Kommune: - Store roser til mange faggrupper både talepædagog, terapeuter, sagsbehandlere fra sygedagpenge, fastholdelseskonsulent, hjerneskadekoordinator. Særligt roser når der har været oplevelse af samarbejde. - Roser til de personaler, som turde spørge, havde faglighed og som fulgte op på aftaler. Desuden er borgeres citater løbende indsats i denne rapport som citater. Altid til at få fat på hjerneskadekoordinatoren. (Citat medarbejder Herning Kommune) Bilag O: Spørgeskema personale Bilag P: Interviewguide 1 henvendelse til borgere Bilag Q: Interviewguide 2 henvendelse til borgere Bilag R: Registrering af antallet af henvendelser til hjerneskadekoordinator, indhold og afsender 5.7. Målepunkt Internt og eksternt udviklingssamarbejde på hjerneskadeområdet i projektperioden Herning Kommunes hjerneskadekoordinator har gjort en aktiv indsats med deltagelse i samarbejdsgrupper både internt og eksternt. Af skemaet nedenfor fremgår, at Herning Kommunes hjerneskadekoordinator har været inddraget i og haft indflydelse på flere forskellige temaer indenfor hjerneskaderehabilitering. Internt Netværkets / gruppens navn Neuroteam Herning Formål Målgruppe Mødefrekvens Interne og eksterne samarbejdsparter Borgere 1 gang månedligt 2 timer

14 Gråzonemøder Samarbejdsmøder mellem Visitationen Sundhed og Ældre og Hjerneskadekoordinator Projektgruppe Hjerneskadekoordinator Opstart og opfølgning på én indgang Udvikling af projekt Hjerneskadekoordinator Visitation Handicap og Psykiatri Visitation Sundhed og Ældre Hver 2. uge 1½ timer Hver 2. uge Frokostmøde 1 time Hver 3. måned Eksternt Samarbejdsmøder mellem Sygehusenheden Vest og Vestklynge kommuner Styregruppe Fælleskommunale Projekt Planlægning afsluttende temadag Det Fælleskommunale Kompetenceudviklingsprojekt Tilrettelæggelse og afholdelse af Fælles Skolebænk Netværkets / gruppens navn Formål Målgruppe Mødefrekvens Arbejdsgruppe vedr. tværkommunalt samarbejde Udvikle og afdække mulighed for tværkommunalt samar- Ad hoc bejde i Vest Udvikle samarbejde på tværs af sektorer Opfølgning projektet Tilrettelægge og afholde afsluttende temadag for 100 deltagere fra de 19 midtjyske kommuner Planlægge uddannelsesforløb under Fælles Skolebænk hjerneskadeområdet Interne eksterne samarbejdsparter 2 gange årligt 6-8 gange årligt 10 møder i alt Ad hoc Afholde Fælles skolebænk Opfølgningsgruppe Bristede 1 x månedlig drømme Arbejdsgruppe Bristede drømme: 1 x månedlig Planlægning og løbende opfølgning Koordinatornetværk Region Midt Netværksarbejde 3-4 gange årligt Netværk: Projekter koordinatorer Erfaringsudvekling 3 gange årligt Vidensdeling Sparring Faglighed Følgegruppe Rehabiliterings- og Sundhedstjenesteforskningsprojekt om Apopleksi Kvalificere projektet med input fra kommunal side Apopleksiramte i Region Midt Personale som arbejder med apopleksiramte i region midt - både regionalt og kommunalt 3-4 gange årligt

15 6. Afvigelser mellem projektets forventede resultater og faktiske resultater i henhold til de opstillede indikatorer Økonomiske fordele /overvejelser Det er i projektperioden blevet klart, at det ikke er muligt at få et samlet overblik over den økonomiske betydning af tilstedeværelsen af en hjerneskadekoordinator i Herning Kommune. Dette skyldes, at der arbejdes med hjerneskadeområdet i mange afdelinger og flere forvaltninger, samt at arbejdet er spredt ud på mange medarbejdere og mange konti. Det er således ikke muligt at lave udtræk i økonomisystem over timer forbrugt på området. I stedet må man basere sin vurdering på et skøn. Det er hjerneskadekoordinatorens og projektgruppens opfattelse, at tilstedeværelsen af en hjerneskadekoordinator har betydet øget koordinering af indsats generelt. Dette har, vurderes det, medført forløb, som generelt har været bedre tilrettelagt og målrettet den enkelte borger. Forhåbentlig har det reduceret eventuel spildtid og betydet bedre og kortere overgange for borger og for personale. Erfaringer fra projektperioden tilsiger, at organiseringen kan være endnu mere hensigtsmæssig, hvilket er beskrevet i det udarbejdede oplæg til fremtidig hjerneskadekoordinatorfunktion - med endnu bedre koordinerede og tilpassede forløb til følge. Bilag S: Oplæg til fremtidig hjerneskadekoordinatorfunktion Udarbejdelse af rehabiliteringsplan Et centralt målepunkt i projektplanen var udarbejdelse af en rehabiliteringsplan. Dette arbejde er ikke igangsat i projektperioden, idet erfaringer fra andre projekter har vist store udfordringer ift. IT og fælles sprog. Det kan således ved projektets afslutning anbefales at inddrage erfaringerne fra andre kommuner og andre projekter i det videre arbejde med rehabiliteringsplaner på tværs af fag og afdelinger. 7. Opsummering af projekterfaringer og resultater, der er opnået i forbindelse med projektets gennemførelse Projektforløbet og erfaringer gennem projektet har resulteret i, at følgende tiltag nu er iværksat og anvendes: Den ene indgang er etableret og fungerer tilfredsstillende både internt og eksternt Øget samarbejde med hospitaler omkring udskrivelsesforløbet, således borgeren føler tryghed i overgangen Borgerkortet er udarbejdet og anvendes jævnligt på trods af IT udfordringer Sikring af rettidig og sammenhængende indsats fra genoptræning mod tilbagevenden til arbejdsmarkedet via intern aftale om læseadgang fra Beskæftigelsen til statusskrivelser i Genoptræningsenheden. Det øgede fokus på samarbejde har resulteret i, at der nu o er skabt en opmærksomhed mod behov for samarbejde på tværs o samarbejde om en målrettet indsats i samarbejde mellem borger, pårørende og professionelle o er procedure som arbejdsredskab med det mål at sikre sammenhæng o i relevante forløb afholdes målsætningsmøde og forventningsafstemningsmøder Undervisningsforløb afholdt med interne undervisere Øget kendskab til samarbejdsparter

16 Resultat fra spørgeskemaundersøgelser har vist, at der er mangel på aktivitets- og beskæftigelses tilbud. Et videre udviklingsarbejde på hjerneskadeområdet i Herning Kommune fordrer udvikling af sådanne tilbud Tovholder funktionen er etableret Relationel koordinering (tema på afsluttende temadag) tilstræbes. Dog fortsat en udfordring med implementering af en fælles faglig forståelse for begreber på tværs af fag, afdelinger, sektorer Hjerneeftermiddage og undervisningsdage afholdt med interne videnspersoner som undervisere 8. Overvejelse om fremtidig anvendelse af projekterfaringer På baggrund af projekterfaringer og de iværksatte tiltag samt evaluering heraf har projektgruppen gjort sig overvejelser om en fremtidig organisering. Projektforløbet og erfaringer gennem projektperioden peger på, at der fortsat er behov for at udvikle på det sammenhængende forløb for hjerneskaderamte borgere, men projektmidlerne har givet mulighed for at afdække muligheder, igangsætte nye tiltag samt pege på de videre udfordringer for fagpersonale og ledere. Hjerneskadekoordinator har, som følge af projektet, i samarbejde med Neuroteam Herning og projektgruppe udarbejdet et oplæg til en fremtidig hjerneskadekoordinatorfunktion i Herning Kommune. Oplægget kan være en del af det fremtidige udviklingsarbejde på hjerneskadeområdet. Bilag S: Oplæg til fremtidig hjerneskadekoordinatorfunktion På Social- og Sundhedsudvalgsmøde i december 2014 forventes stillingtagen til en fremtidig hjerneskadekoordinatorfunktion i Herning Kommune

17 Bilagsliste: Bilag A: Notat vedr. styrkelse af hjerneskadekoordinatorfunktionen i projekt Styrket indsats i arbejdet for borgere med erhvervet hjerneskade i Herning Kommune Bilag B: Projektplan Bilag C: Det gode borgerforløb Bilag D: Funktionsbeskrivelse Tovholderfunktionen Bilag E: Forløbsmodels for koordineret og tværfaglig indsats Bilag F: Borgerkortet Bilag G. Invitation Hjerneskade problem eller udfordring Bilag H: Program for temaeftermiddag. Bilag I: Invitation hjerneeftermiddag Hjernetræthed Bilag J: Invitation hjerneeftermiddag Pårørendesamarbejde Bilag K: Hjernekursus Bilag L: Samtalecafe for pårørende Bilag M: Invitation temadag Vi finder takten Bilag N: Invitation temadag Vi fandt takten kom og hør hvordan den lyder Bilag O: Spørgeskema personale Bilag P: Interviewguide 1 henvendelse til borgere Bilag Q: Interviewguide 2 henvendelse til borgere Bilag R: Registrering af antallet af henvendelser til hjerneskadekoordinator, indhold og afsender Bilag S: Oplæg til fremtidig hjerneskadekoordinatorfunktion