Protokol version

Transkript

1 Protokol version EASY Early closure of temporary ileostomy - A randomized controlled trial Tidlig versus sen tilbagelægning af midlertidig ileostomi anlagt pga rektum resektion for kræft i endetarmen Side 1 af 21

2 Projektorganisation:...3 Dataindberetning...3 Deltagende centre:... 4 Flowdiagram:...5 Baggrund:...5 Baggrund:...6 Formålet med forsøget er at undersøge:...7 Hypotese:... 8 Effektmål:... 8 Design:...9 Samplesize...10 Metoder:...11 Forsøgets etiske aspekter:...15 Risici og bivirkninger ved forsøget:...16 Videnskabsetisk godkendelse:...16 Anmeldelse til datatilsynet:...16 Clinical Trials:...17 Økonomisk støtte:...17 Vederlag til forsøgspersoner:...17 Retningslinjer for indhentelse af informeret samtykke:...17 Tidsplan for projekt...18 Reference List...19 Side 2 af 21

3 Projektorganisation: Styregruppe: Jacob Rosenberg, professor, dr. med., Eva Haglind, professor, dr. med., Anne Kjærgaard Danielsen, ph.d.studerende Projekt sekretariat: Placeres på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, SE Göteborg, Sverige Lokale investigatorer: Danmark: Herlev Hospital: Anne Kjærgaard Danielsen, ph.d.studerende Sverige: Göteborg: Adiela Correra, ph.d.studerende På alle deltagende hospitaler udnævnes en lokal investigator, som er ansvarlig lokalt. Publiceringsstrategi: De opnåede resultater efter 3 og 6 måneder vil være en del af Anne Kjærgaard Danielsens ph.d.afhandling. De opnåede resultater efter 12 måneder vil være en del af Adiela Correras ph.d.afhandling. Både positive og negative resultater vil blive offentliggjort i internationalt anerkendte tidsskrifter. Såfremt offentliggørelse i den type tidsskrift ikke er muligt vil resultaterne blive offentliggjort på forskergruppens hjemmeside. Medforfattere i henhold til kriterierne fra Vancouver-gruppen ( Dataindberetning Data registreres lokalt i Case Report Forms (CRF), som indeholder nøjagtig de relevante elementer, som er nødvendige for at kunne undersøge studiets spørgsmål (CRF vedlagt som bilag 8) De originale CRF s opbevares lokalt i henhold til gældende regler. Side 3 af 21

4 Randomisering Patienterne randomiseres i blokke a 6 efter computergeneret liste, og det nødvendige antal nummererede kuverter sendes ud til deltagende afdelinger sammen med CRF til dataindberetning. Deltagende centre: Undersøgelsen foregår indenfor rammerne af Scandinavian Surgical Outcomes Research Group (SSORG), og det forventes, at svenske og danske kirurgiske afdelinger i netværket vil deltage. Der vi også være mulighed for, at andre kirurgiske afdelinger i DK eller Sverige kan deltage. Danmark: Herlev Universitetshospital (Listen er under udarbejdelse) Sverige: Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Listen er under udarbejdelse) Side 4 af 21

5 Patienter med midlertidig ileostomi efter operation for rectum cancer Flowdiagram: CT-scanning 6-8 dage efter stomianlæggelse Inklusion Randomisering Kontrolgruppe: 100 patienter Undersøgelse for komplikationer inden udskrivelse Interventionsgruppe: 100 patienter Tilbagelægning af ileostomi 8-13 dage efter stomianlæggelse Undersøgelse for komplikationer inden udskrivelse 3mdr (+/- 2uger) efter stomianlæggelse Undersøgelse for komplikationer Livskvalitetsmåling (SF-36, OAS + EORTC QLQ-CR30/29 ) 3mdr (+/- 2uger) efter stomianlæggelse Undersøgelse for komplikationer Livskvalitetsmåling (SF-36 + EORTC QLQ-CR30/29) 3 mdr. Interrimanalyse af komplikationer, omkostninger og helbredsrelateret livskvalitet. Tilbagelægning af ileostomi min. 12 uger efter stomianlæggelse 6mdr (+/- 2uger) efter stomianlæggelse Undersøgelse for komplikationer Livskvalitetsmåling (SF-36, OAS + EORTC QLQ-CR30/29 ) 12mdr (+/- 2uger) efter stomianlæggelse Undersøgelse for komplikationer Livskvalitetsmåling (SF-36, OAS + EORTC QLQ-CR30/29 ) Beregning af omkostninger 6mdr (+/- 2uger) efter stomianlæggelse Undersøgelse for komplikationer Livskvalitetsmåling (SF-36 + EORTC QLQ-CR30/29) 12mdr (+/- 2uger) efter stomianlæggelse Undersøgelse for komplikationer Livskvalitetsmåling (SF-36 + EORTC QLQ-CR30/29 ) Beregning af omkostninger Side 5 af 21

6 Baggrund: Det at have en stomi er ikke en homogen tilstand, men er præget af, at der bl.a. findes flere typer af stomier, flere bagvedliggende årsager til stomi og flere individuelle psykosociale faktorer, hvilket naturligvis påvirker det enkelte menneske forskellig(1-4). Patienterne skal vænne sig til et forandret bodyimage (opfattelse af egen krop), forandrede daglige rutiner og for nogle vil der også være tale om forandringer i livsstil, social formåen (5) og påvirket seksualitet (6). Samtidig er anlæggelse af stomi også en behandling, som fjerner sygdom, lindrer smerter og forbedrer sundhedstilstanden (7), hvorved stomianlæggelse også vil kunne tillægges en positiv betydning (8). Betydningen af stomianlæggelsen kan også skubbes i baggrunden af andre tilstødende processer, f.eks. parenteral ernæring (9), komplikationer (10), fækal inkontinens (11) samt cancersygdom (12). Flere faktorer påvirker i øvrigt den enkeltes adaptation til livet med stomi, herunder alder (13), socioøkonomisk tilhørsforhold (14) og køn (15) Selve stomianlæggelsen kan være forbundet med komplikationer, og kan være af en karakter, så det på længere sigt vil påvirke livskvaliteten(10, 16-18). Patienter, som indlægges til kirurgisk behandling af rectum cancer bliver i nogle tilfælde tilbudt en lav anastomose med samtidig anlæggelse af midlertidig ileostomi til aflastning af rectumanastomosen. Den midlertidige ileostomi forebygger komplikationer i form af operationskrævende anastomoselækage, men derimod ikke anastomoselækage i al almindelighed (19). Flere præliminære studier peger imidlertid på, at man kan nedsætte komplikationsfrekvensen på selekterede patienter ved at lukke en midlertidig stomi indenfor 2 uger(20). I forbindelse med tilbagelægning af midlertidige ileostomier er der generelt en lav mortalitet, uanset tilbagelægningstidspunktet(20). Et retrospektivt studie havde dog en bemærkelsesværdig høj mortalitet på 1 % og 5,3 % for henholdvis colostomi og midlertidig ileostomi (21) hvor dødsfaldene blev relateret til anastomoselækage, sepsis, akut myocardieinfarkt og et dødsfald af ukendte årsager. Stomitilbagelægning kan medføre komplikationer, som kræver reoperation og et litteraturstudie konkluderede, at der er stor variation fra ingen tilfælde til helt op til 14%-17%, hvor alene tilstedeværelsen af inflammatorisk tarmsygdom er en særlig risikofaktor(20). Et prospektivt studie viste, at tidligere tilbagelægning af stomien (11 dage frem for 2-3 måneder) i denne undersøgelse ikke var forbundet med forøget morbiditet eller mortalitet (22). Et mindre randomiseret studie undersøgte betydningen af tidlig lukning (9. dag postoperativt) af ileostomi hos 36 præoperativt selekterede patienter. Undersøgelsen tegner et billede af, Side 6 af 21

7 at indlæggelsestiden (samlet) var signifikant kortere og, at tarmfunktion og genoptagelse af oral ernæring var uden forskel, hvorfor man konkluderer, at der med undersøgelsens styrede design in mente ikke var en forøget risiko forbundet med tidlig lukning af ileostomi(23). Et randomiseret og kontrolleret studie af 190 patienter, hvor interventionsgruppen fik stomien lagt tilbage efter 8 dage mod kontrolgruppen, som fik stomien lagt tilbage efter 60 dage viste ingen signifikant forskel i antallet af komplikationer, mens der var en forlængelse af indlæggelsesvarigheden for gruppen med sen lukning. Der var dog signifikante forskelle i arten af komplikationer, idet forekomsten af sårkomplikationer hos den tidlige gruppe var større, mens der hos den sene gruppe fandtes flere patienter med tyndtarmsobstruktion og medicinske komplikationer(24). Livskvalitetsmålinger indenfor sundhedsvæsenet efterspørges i tiltagende grad (25;26), og der er i høj grad brug for at afprøve effekten af interventionerne på patienternes livskvalitet(27). Således synes det oplagt at undersøge, hvilken betydning det har for patienterne når en midlertidig ileostomi lægges ned, idet en spørgeskemaundersøgelse hos 76 patienter med midlertidig stomi fandt, at mere end halvdelen af patienterne var socialt påvirkede af stomien og, at 12% var fuldstændigt isolerede (5). Et prospektivt studie over fire år med patienter med cancer recti viste, at stomianlæggelse generelt forværrer livskvaliteten mens tilbagelægning af stomi medfører en øgning af livskvalitet(28). Presset på sundhedsvæsenet øges, hvilket medfører et behov for anvendelse af andre redskaber end de strikt fagligt orienterede mhp. også økonomisk prioritering af behandling og sygepleje til forskellige patientgrupper(29). En omkostningsberegning kan på den måde være med til at understøtte den faglige beslutning, når nye behandlinger og metoder indføres i sundhedsvæsnet (30). Formålet med forsøget er at undersøge: Undersøgelsen skal afdække forskelle mellem to forskellige kirurgiske operative regimer i forbindelse med tilbagelægning af en beskyttende midlertidig ileostomi efter behandling for cancer recti. Forskellen mellem de to regimer er perioden fra ileostomien anlægges (første operation) til ileostomien lægges tilbage igen (anden operation). Perioden til ileostomien lægges tilbage igen vil for interventionsgruppen være 8-13 dage, og for kontrolgruppen vil den være efter 12 uger, hvilket svarer til vanlig klinisk praksis. Side 7 af 21

8 Forskellene afdækkes i forhold til frekvensen og arten af postoperative komplikationer, dødelighed, den sundhedsøkonomiske effekt og patienternes helbredsrelaterede livskvalitet. Hypotese: Primær: Patienter som får lagt midlertidig ileostomi tilbage dagen har færre postoperative komplikationer end patienter, som får lagt stomien tilbage efter minimum 12 uger. Sekundær: Omkostningseffektivitetsanalyse viser, at tidlig tilbagelægning af ileostomi er omkostningseffektivt i forhold til sen tilbagelægning. Patienter, som får genetableret normal tarmfunktion tidligere (svarende til ca dagen postoperativt) vil have forbedret helbredsrelateret livskvalitet i forhold til patienter, hvor normal tarmfunktion genetableres efter minimum 12 uger. Effektmål: Primært: Registrering og sammenligning af frekvensen af postoperative komplikationer 0-12 måneder postoperativt Sekundære effektmål: Registrering og sammenligning af de samlede omkostninger for henholdsvis kontrol og interventionsgruppe 0-12 måneder postoperativt. Måling og sammenligning af helbredsrelateret livskvalitet målt med SF36 3, 6 og 12 måneder efter stomianlæggelsen. Måling og beskrivelse af den sygdomsspecifikke livskvalitet målt med EORTC QLQ-CR29 tre, seks og12 måneder efter stomianlæggelsen, såfremt stomien ikke er lagt tilbage. Måling og beskrivelse af den sygdomsspecifikke livskvalitet hos kontrolgruppen målt med Ostomy Adjustment Scale 3, 6 og12 måneder efter stomianlæggelsen, såfremt stomien ikke er lagt tilbage. Side 8 af 21

9 Design: Undersøgelsen gennemføres som et prospektivt randomiseret kontrolleret multicenterstudie af patienter, som får anlagt midlertidig ileostomi pga rectum cancer i Danmark og Sverige. Undersøgelsens primære og sekundære outcome vil blive undersøgt i alle deltagende centre. Forløb: Efter anlægggelse af ileostomi inkluderes patienterne i undersøgelsen (se afsnit om inklusion) og patienterne randomiseres til henholdsvis interventionsgruppe, hvor stomien lægges tilbage efter 8-13 dage eller til kontrolgruppen, hvor stomien lægges tilbage efter minimum 12 uger. Der inkluderes 100 patienter i hver grupper (se samplesizeberegning) og begge grupper undersøges for postoperative komplikationer ved udskrivelsen samt 3 og 6 og 12 måneder efter anlæggelse af ileostomien. Desuden undersøges effekten på patienternes helbredsrelaterede livskvalitet 3, 6 og 12 måneder efter anlæggelse af ileostomien. Afslutningsvis opgøres de sundhedsøkonomiske omkostninger i begge grupper og forskellen beregnes. Der gennemføres analyse efter 3 mdr for både komplikationer, omkostninger og helbredsrelateret livskvalitet. Den endelige opgørelse og analyse gennemføres efter 12 mdr for alle effektmål. Inklusionskriterier: Myndige habile patienter, som er blevet opereret for cancer recti med anlæggelse af beskyttende midlertidig ileostomi, kan inkluderes i undersøgelsen. De første dage efter operationen vurderes patienten af læge, og det afgøres, hvorvidt patienten er egnet til inklusion. For at kunne indgå i undersøgelsen må patienten ikke have tegn på aktiv infektion eller organsvigt. Patienten må heller ikke have tegn på anastomoselækage. Dette sikres ved undersøgelse for radiologiske tegn på anastomoselækage med CT-scanning, som i perioden, hvor projektet forløber er en del af afdelingens standard.. Endvidere skal patienten have haft funktion af stomien (både afføring og flatus). Patentierne inkluderes således på baggrund af erfarne kolorektal-kirurgers faglige skøn, og patienternes postoperative tilstand dokumenteres i form af data, som beskriver graden af postoperativ restitution. Det drejer sig følgende: CRP, rødt blodbillede, ernæring, mobilisering, stomifunktion: Side 9 af 21

10 Når patienten er vurderet egnet til inklusion informeres patienten skriftligt og mundtligt og patientens skriftlige samtykke indhentes før patienten inkluderes (se afsnit om samtykke). Patienterne inkluderes dag efter operationen mens de stadig er indlagt i sengeafsnittet. Patienterne randomiseres postoperative dag mhp. at indgå i kontrol eller interventionsgruppe. Udelukkelseskriterier: Patienter i steroidbehandling Patienter med diabetes Patienter med sproglige vanskeligheder Patienter med forventet dårlig compliance, f.eks. pga psykiatrisk lidelse. Eksklusion: Patienter, som trækker deres tilsagn om deltagelse tilbage. Afbrydelse af forsøg: Der er ingen forudsigelige årsager til, at forsøget skulle afbrydes. Samplesize Beregning for primært effektmål: Morbiditet Et randomiseret studie af en tilsvarende patientgruppe fandt en komplikationsfrekvens på 38%(31) hos patienter, hvor ileostomien blev lagt tilbage sent. I dette studie sætter vi MIREDIF til 20. Forudsat at komplikationsraten i kontrolgruppen er 30% og 10% i interventionsgruppen vil 100 patienter i hver gruppe være tilstrækkelig med en power på 80% og type 1 fejl på 5%. Vi inkluderer således 100 patienter i hver gruppe. Ekskluderede patienter vil erstattes af computergenererede blokke à patienter, indtil man har mindst 100 patienter i hver gruppe. Beregning for sekundært effektmål: Helbredsrelateret livskvalitet. I litteraturen foreligger data for SF-36 målt 3 måneder postoperativt hos patienter med midlertidig ileostomi anlagt efter et kolorektalkirurgisk indgreb(32) med en mean på for SF-36 s fysiske score og en SD på Vi sætter således MIREDIF på 25, og ved en type 1 fejl på 5% og en power på 80% bliver det nødvendige antal 22 patienter i hver gruppe. Side 10 af 21

11 Registrering af inkluderede patienter: Det skal sikres, at alle patienter, som imødekommer inklusionskriterierne i praksis også inkluderes, hvilket vil fremgå af screening log, hvor også ikke-inkluderede patienter samt patienter, som udgår efter inklusion i studiet vil fremgå. Patienter, som efter inklusion ønsker at udgå af studiet vil blive forespurgt om, de allerede indhentede data kan anvendes i studiet, eller om de skal slettes. Data vil blive håndteret svarende til patientens afgørelse. Metoder: Morbiditet: Primære outcome for studiet er frekvensen af postoperative komplikationer op til 12 måneder postoperativt. Registreringsskemaerne er udarbejdet på baggrund af Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications (C-DCSC)(33;34). C-DCSC anvendes for at sikre, at data indhentes udfra objektive kriterier, hvorved indflydelsen fra personlige og/eller kulturelt betingede forhold minimeres. Baggrunden for skemaet er, at man her klassificerer komplikationer efter den nødvendige behandling, hvorved man undgår individuelle og uklare vurderinger af komplikationer såsom svær eller mindre svær komplikation. Alle komplikationer registreres i forhold til type og grad, dvs. der udfyldes et skema for hver komplikation, som behandles. Til den endelige opgørelse anvendes den komplikation, som klassificeres højest. Klassificeringen omfatter alle komplikationer, som opstår i løbet af de seks måneder, som undersøgelsen forløber(33), dvs umiddelbart inden udskrivelse samt 3, 6 og 12 måneder efter anlæggelse af ileostomi. Omkostningsberegning: I projektet vil kun de mest betydende omkostninger blive inddraget, herunder ambulante kontakter til stomiklinik og kirurger samt enkelte sundhedsvæsensydelser knyttet til kommunerne og praksissektoren. Side 11 af 21

12 Beregning af omkostningerne gøres på baggrund af registrering af indlæggelsesdage, herunder genindlæggelse, ambulante undersøgelser/samtaler og reoperationer. Desuden spørges der til demografiske data såsom uddannelsesniveau og indkomstforhold. Patienternes brug af ydelser hos praktiserende læge og det kommunale sundhedsvæsen og evt. tilbagevenden til arbejdsmarkedet registreres. Der vil dels være tale om omkostninger forbundet med anvendelse af sundhedsvæsnets ydelser hos egen læge eller hjemmesygeplejerske, dels vil være tale om reduktion af samfundets omkostninger såfremt patienterne overgår fra at være sygemeldte til status som arbejdsaktiv(35;36). Sociale aktiviteter samt evt. tilbagevenden til arbejdsmarkedet vil ligeledes blive registreret, idet det giver et indtryk af patienternes tilbagevenden til en habituel hverdag. Registreringerne hviler på selv-registrering i en dagbog, som udleveres til patienterne ved udskrivelsen, idet denne type oplysninger kan være vanskelige at få adgang til retrospektivt, da patienterne vil være tilbøjelige til at glemme eller overse besøg(37;38). Anvendelse af dagbog til registrering af data i forbindelse med omkostningsopgørelser er en valid metode til at fange hændelser, som dels foregår udenfor indlæggelsesforløbet og som dels udspringer af patientens dagligdag. Livskvalitet: Formålet med projektet er desuden måling og sammenligning af helbredsrelateret livskvalitet målt med Short Form 36 (SF36) 3, 3 og 12 måneder postoperativt. Derudover måles sygdomsspecifik livskvalitet i form af European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ- CR30+CR29 (EORTC QLQ-CR30+CR29). Endvidere at måle og beskrive den stomispecifikke livskvalitet hos kontrolgruppe målt med Ostomy Adjustment Scale (OAS). Short Form 36 (SF36, generel livskvalitet)(39) EORTC QLQ-CR29(40;41) og Ostomy Adjustment Scale (OAS, sygdomsspecifik livskvalitet)(42;43) er alle udformede, som lettilgængelige spørgeskemaer designet til udfyldelse i nærvær af interviewer, til selvudfyldelse og til telefonisk udfyldelse. Desuden spørges patienterne også om demografiske data i form af uddannelsesniveau, tilknytning til arbejdsmarkedet og ægteskabelig status. SF-36 blev udviklet i en amerikansk undersøgelse om måling af generelle helbredsbegreber, og skemaet er siden blevet anvendt i en lang række kliniske undersøgelser og befolkningsundersøgelser og valideret i en række internationale og danske og svenske undersøgelser. SF-36 er et spørgeskema, som kan bruges til at evaluere personers generelle helbredsstatus enten ved at personen selv udfylder det, eller ved at det udfyldes under interview med en fagperson. Det tager kun omkring 15- Side 12 af 21

13 20 minutter at udfylde. Spørgeskemaet kan bruges til at konstruere et generisk mål for helbredsstatus, hvilket betyder, at det kan benyttes til alle aldersgrupper (fra 14 år og opefter) og alle patientgrupper. Spørgeskemaet giver en måling af personens generelle helbredsstatus ved dels at spørge ind til personens selvvurderede helbred, dels at spørge ind til faktorer, der kan måle både fysisk, social og psykisk funktionsevne. Spørgeskemaet består af 36 spørgsmål som er inddelt i 8 skalaer, hvor halvdelen samles i et summariske mål for fysisk helbred og den anden halvdel i et summarisk mål for psykisk helbred, hvorved man opnår en vurdering af personens samlede helbred. EORTC QLQ-CR 30 + CR29(40;41) er i sin oprindelige form udviklet i 1987, som et cancerspecifikt måleredskab i regi af EORTC (CR30), som er en international non-profit organisation. I sin nuværende form er CR29 blevet revideret og omfatter nu en generel kræftspecifik del(cr 30) og en mere specifik del rettet mod gastrointestinale symptomer (CR-29), dvs i praksis fungerer de to spørgeskemaer altid i sammenhæng. I alt drejer det sig om 59 spørgsmål, som dannes af funktionelle skalaer, symptomrettede skalaer og livskvalitetsskala. OAS er et spørgeskema, som er udviklet for at vurdere patienternes subjektive tilpasning til livet med stomi med fokus på fysiske, psykologiske og sociale ændringer som følge af stomianlæggelse. Det er et skema med 34 spørgsmål, som besvares på en Likertskala gående fra 1-6. Det giver et muligt udfald mellem 34 til 204 point, hvor et højere score indikerer bedre tilpasning og derfor en højere helbredsrelateret livskvalitet. Skemaet er valideret og anvendt til patienter med forskellige stomier og kan anvendes på forskellige tidspunkter i forhold til anlæggelsen af stomien. Både den almene og den sygdomsspecifikke livskvalitet måles 3 måneder (+/- 2 uger), 6 måneder (+/- 2 uger) og 12 måneder (+/- 2 uger) efter anlæggelse af midlertidig ileostomi. Ved første spørgeskemaundersøgelse efter 3 måneder forudsættes det, at patienterne i kontrolgruppen endnu ikke har fået lagt stomien tilbage. Spørgeskemaet, som er rettet mod det at have en stomi anvendes kun så længe patienterne har en stomi. Undersøgelsen gennemføres som selvudfyldelse i nærvær af interviewer mhp. at sikre en høj svarfrekvens og minimere forståelsesproblemer. Tilbagelægning af ileostomi: Side 13 af 21

14 gennemføres efter tilfredsstillende undersøgelse og vurdering af: 1. anastomosens tæthed ved CT-scanning 2. om patienten har en pågående infektion 3. patientens almentilstand, som beskrives i særskilt skema for postoperativ restitution. Ad 1. Patienten vil gennemgå en lokaliseret lavstrålings CT-scanning (tom-skanning) med 5% fortynding af vandig kontrast i rectum. Undersøgelsen gennemføres ved, at en radiolog eller kirurgisk speciallæge (afhængigt af lokale retningslinjer) umiddelbart inden scanningen vil indføre et kvindekateter (et kort rør af et bøjeligt plastikmateriale) i patientens endetarm og indføre ca. 100 ml vandigt kontrast i en 5% - opløsning. Derefter er det muligt at fremstille anastomosen og vurdere tætheden. CT-scanningen er i projektperioden en del af afdelingens standard efter rektumkirurgi og vil foregå 6-8 dage postoperativt og vil blive vurderet af kirurgisk og radiologisk speciallæge. Ad 2. Patienten vil dagligt få taget postoperative blodprøver svarende til afdelingens standard. Ad 3. Patientens almene tilstand vurderes af læge og tilstanden dokumenteres i skema, som findes i CRF en: Postoperativ restitution CRP (værdi noteres) Hæmoglobin (værdi noteres) Ernæring (kryds af) Patienten spiser og drikker sufficient Patienten har behov for iv.væske tilskud Patienten har behov for total parenteral ernæring Patienten har behov for sondeernæring Mobilisering(sæt kryds) Patienten oppegående >6 timer/dagligt Patienten oppegående <6 timer/dagligt Patienten oppegående <1 time/dagligt Stomifunktion(sæt kryds) Afføring Flatus Operationstidspunkt for tilbagelægning: Interventionsgruppe: Side 14 af 21

15 Tilbagelægning af ileostomi vil foregå 8 til 13. dag postoperativt og vil foregå svarende til afdelingens vanlige retningslinjer også i forhold til om den håndsys eller staples. Kontrolgruppe: Tilbagelægning vil foregå efter minimum 12 uger, og vil foregå svarende til afdelingens vanlige retningslinjer. Stomioplæring i kontrolgruppe: Patienterne modtager vanlig stomioplæring svarende til afdelingens standard mhp. at kunne varetage egen stomipleje indtil stomien lægges tilbage. Det betyder, at patienten tilknyttes stomiklinikken og vil blive oplært at afdelingens personale og stomisygeplejersker efter behov. Stomioplæring i interventionsgruppe: Patienterne modtager ikke vanlig stomioplæring efter inklusion, da det ikke vil være nødvendigt for dem at gennemgå et fuldt oplæringsforløb. Oplæringen rette sig mod helt individuelle behov mhp. at kunne være hjemme på orlov et par dage. Det kan f.eks. dreje sig om at lære at tømme pose, skifte plade og observere posen. Patienten kan evt. gå hjem på orlov et par dage inden 2. operation, hvilket vil afhænge af lokale forhold. Forsøgets etiske aspekter: Deltagelse i projektet er frivillig og foregår efter mundtlig og skriftlig information til patienterne i henhold til givne etiske krav i henholdsvis Danmark og Sverige. Undersøgelsen udføres derfor i overensstemmelse med Helsinki II deklarationen og lov 503 af 1992 om videnskabsetisk komitésystem og vil afvente godkendelse af den lokale Etiske Komité før start. De kirurgiske indgreb gennemføres på kirurgiske afdelinger, som er specialiserede i kolorektal kirurgi, og tilbagelæggelse af en midlertidig ileostomi samt øvrige behandlingsmæssige procedurer er en del af afdelingernes standardregimer. Således er det udelukkende tidspunktet for tilbagelægning af den midlertidige ileostomi, som ikke er et fast led i rutinebehandlingen. Enhver der deltager, kan når som helst trække sig ud af forsøget uden, at det influerer på observation, behandling og sygepleje af patienten. De autoriserede sundhedspersoner der er involveret i projektet vil udvise omhu og samvittighedsfuldhed i deres hverv. Side 15 af 21

16 Risici og bivirkninger ved forsøget: Selve det operative indgreb er det samme for interventions-og kontrolgruppen, hvor kontrolgruppen gennemgår operationen ifølge de hidtidige og vanlige retningslinjer lokalt. Interventionsgruppen får nøjagtig den samme behandling, opfølgning og sygepleje som kontrolgruppen, fraset stomioplæring, som naturligvis vil blive individuelt tilpasset til den omstændighed, at patienten ikke skal lære at leve med stomien. Som nævnt tyder de hidtidige publicerede undersøgelser på, at der ikke er større risiko forbundet med tidligere tilbagelægning af en midlertidig ileostomi såfremt patienterne forudgående er undersøgt og visiteret til denne af speciallæge. Der findes ikke kendte risici eller bivirkninger til gennemførelse af spørgeskemaundersøgelse. Det forventes, at patienterne vil opleve en stor forbedring af livskvaliteten i forbindelse med en tidligere tilbageførsel til normal tarmfunktion. Det forventes endvidere, at patienterne tidligere vil kunne vende tilbage til almindelige aktiviteter, såsom sport, arbejdsmarked samt øvrige sociale og personlige aktiviteter, herunder et vanligt familieliv. Forsøget vil bidrage med finale anbefalinger for tilbagelægningstidspunktet for midlertidige ileostomier i forhold til morbiditeten. Dette vil have omfattende betydning for udvikling af fremtidige kliniske retningslinjer indenfor området. Forsøget vil endvidere bidrage med ny viden om sundhedsøkonomiske forhold, hvilket anvendes til prioritering og sammenligning i sundhedsvæsnet. Desuden vil forskningen give viden om, hvordan livskvalitet påvirkes i forløbet med en midlertidig ileostomi, hvilket har betydning for den kliniske sygepleje og behandling. Videnskabsetisk godkendelse: I Danmark er projektet godkendt af Videnskabsetisk Kommité, Region hovedstaden og i Sverige skal projektet på samme vis godkendes af Etiska Prövningsnämnden i Göteborg. Anmeldelse til datatilsynet: Projektet er godkendt af Datatilsynet i DK og ved Personuppgiftsombudet vid Sahlgrenska Universitetsjukhuset, Västra Götalandsregionen i Sverige Side 16 af 21

17 Clinical Trials: Projektet er anmeldt til af hovedinvestigator. Økonomisk støtte: Projektet modtager ikke økonomisk støtte fra kommerciel part. Følgende fonde er søgt : Kræftens Bekæmpelses Psykosociale Komite (afslag) Herlev Hospitals Forskningsfond (afslag) Lundbeck Fonden (afslag) Novo Nordisk Fonden (afslag) TRYG fonden (afslag) Helsefonden (afslag) Såfremt projektet opnår økonomisk støtte vil midlerne blive udbetalt gennem en forskningskonto, som administreres af Herlev Hospital. Såfremt projektet ikke opnår støtte findes midler indenfor afdelingens budget, da der hovedsageligt er tale om omlægning af et eksisterende behandlingsforløb. Projektet er initieret af hovedinvestigator Jacob Rosenberg, professor, overlæge, dr.med., som er ansat af og lønnet af Herlev Hospital. Anne Kjærgaard Danielsen, ph.d.studerende, sygeplejerske er ligeledes ansat af og lønnet af Herlev Hospital. Vederlag til forsøgspersoner: De inkluderede patienter modtager ikke godtgørelse for deltagelse. Retningslinjer for indhentelse af informeret samtykke: Patienter, som er egnede til inklusion informeres mundtligt og skriftligt af den lokale investigator. Når patienten har givet tilsagn om deltagelse og har underskrevet samtykkeerklæring inkluderes patienten i undersøgelsen. Efter inklusion randomiseres patienterne til kontrol-eller interventionsgruppe. Side 17 af 21

18 Information om projektet vil foregå umiddelbart efter, at det er vurderet at patienten er egnet til inklusion, dvs. efter CT-scanning og efter lægelig vurdering. Det skriftlige materiale vil blive udleveret til patienten til gennemlæsning inden patienten informeres mundtligt. Den mundtlige informationssamtale vil blive afholdt et uforstyrret sted, enten i samtalerum eller såfremt patienten er sengeliggende sikres det, at patienten indvilliger i at blive informeret på sengestuen. Evt. medpatienter vil blive bedt om at forlade stuen såfremt det er muligt. Patienten opfordres til at have en bisidder/pårørende tilstede ved informationssamtalen, og evt bisidders ankomst vil blive afventet. Det skriftlige materiale udleveres af en sundhedsfaglig person, som er udpeget af den ansvarlige lokale investigator. Den mundtlige information varetages af en sundhedsfaglig person, som er udpeget af den lokale investigator og som er kompetent til at kunne svare på de spørgsmål, som måtte opstå hos patienten og evt. bisidder. Efter patienten er informeret vil patienten få op til 24 timers betænkningstid mhp. at give tilsagn om deltagelse men vil kunne trække sit tilsagn tilbage på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet. Inklusion i projektet foregår efter patienten har givet skriftligt og mundtligt samtykke om deltagelse i projektet. Patienten vil blive randomiseret til kontrol-eller interventionsgruppe i tilslutning til inklusion i projektet. Patienterne vil uanset udfaldet af randomiseringen blive informeret om det kirurgiske indgreb svarende til afdelingens vanlige procedurer for dette. Tidsplan for projekt Start februar 2011 Inklusion af patienter: februar 2011 februar 2012 Registrering af morbiditet indtil forår 2013 Måling af livskvalitet indtil forår 2013 Analyse af data indtil efterår 2013 Drøftelse af resultater og fortolkning efterår 2013 Side 18 af 21

19 Reference List (1) Brown H, Randle J. Living with a stoma: a review of the literature. J Clin Nurs 2005;14: (2) Nugent KP, Daniels P, Stewart B, Patankar R, Johnson CD. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rectum 1999;42: (3) Persson E, Wilde LB. Quality of care after ostomy surgery: a perspective study of patients. Ostomy Wound Manage 2005;51: (4) Persson E, Gustavsson R, Hellstroem A, Lappas G, Hultén L. Ostomy patients perceptions of quality of care. J Adv Nurs 2005;49: (5) Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG. Quality of life with a temporary stoma: ileostomy vs. colostomy. Dis Colon Rectum 2000;43: (6) Williams J. Sexual health: case study of a patient who has undergone stoma formation. Br J Nurs 2006;15: (7) Black PK. Psychological, sexual and cultural issues for patients with a stoma. Br J Nurs 2004;13: (8) Rauch P, Miny J, Conroy T, Neyton L, Guillemin F. Quality of life among disease-free survivors of rectal cancer. J Clin Oncol 2004;22: (9) Carlsson E, Bosaeus I, Nordgren S. Quality of life and concerns in patients with short bowel syndrome. Clin Nutr 2003;22: (10) Bloemen JG, Visschers RG, Truin W, Beets GL, Konsten JL. Long-term quality of life in patients with rectal cancer: association with severe postoperative complications and presence of a stoma. Dis Colon Rectum 2009;52: (11) Colquhoun P, Kaiser R, Jr., Efron J et al. Is the quality of life better in patients with colostomy than patients with fecal incontience? World J Surg 2006;30: (12) Krouse R, Grant M, Ferrell B, Nelson R, Chu D. Quality of Life outcomes in 599 cancer and non-cancer patients with colostomies. J Surg Res 2007;138: (13) Ma N, Harvey J, Stewart J, Andrews L, Hill AG. The effect of age on the quality of life of patients living with stomas: a pilot study. ANZ J Surg 2007;77: (14) Holzer B, Matzel K, Schiedeck T et al. Do geographic and educational factors influence the quality of life in rectal cancer patients with a permanent colostomy? Dis Colon Rectum 2005;48: (15) Hamashima C. Long-term quality of life of postoperative rectal cancer patients. J Gastroenterol Hepatol 2002;17: Side 19 af 21

20 (16) Butler DL. Early postoperative complications following ostomy surgery: a review. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009;36: (17) Cottam J, Richards K, Hasted A, Blackman A. Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Dis 2007;9: (18) Shabbir J, Britton DC. Stoma complications: a literature overview. Colorectal Dis. In press. (19) Marusch F, Koch A, Schmidt U et al. Value of a protective stoma in low anterior resections for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2002;45: (20) Hindenburg T, Rosenberg J. Closing a temporary ileostomy within two weeks. Dan Med Bul 2010;57:1-5. (21) Nagell CF, Pedersen CR, Gyrtrup HJ. [Complications after stoma closure. A retrospective study of 11 years' experience]. Ugeskr Laeger 2005;167: (22) Bakx R, Busch OR, van GD, Bemelman WA, Slors JF, van Lanschot JJ. Feasibility of early closure of loop ileostomies: a pilot study. Dis Colon Rectum 2003;46: (23) Menegaux F, Jordi-Galais P, Turrin N, Chigot JP. Closure of small bowel stomas on postoperative day 10. Eur J Surg 2002;168: (24) Alves A, Panis Y, Lelong B, Dousset B, Benoist S, Vicaut E. Randomized clinical trial of early versus delayed temporary stoma closure after proctectomy. Br J Surg 2008;95: (25) Gronvold M. [Health-related quality of life in cancer patients]. Ugeskr Laeger 2008;170: (26) Jess P. [Quality of life assessments in colorectal surgery]. Ugeskr Laeger 2008;170: (27) Burckhardt CS, Hanestad BR. Nursing strategies and quality of life outcomes: a systematic review. Vard i Norden 2003;4-9. (28) Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Holzel D. Quality of life in rectal cancer patients: a four-year prospective study. Ann Surg 2003;238: (29) Wittrup-Jensen KU, Lauridsen J, Pedersen KM. Ønsker danskerne mest mulig sundhed for pengene, når de prioriterer? In: Lauridsen JT, Pedersen KM, eds. Sundhedsøkonomi. Fra Teori til Praksis. Jurist-og Økonomforbundet; 2009; (30) van den Hout WB, van den Brink M, Stiggelbout AM, van de Velde CJ, Kievit J. Costeffectiveness analysis of colorectal cancer treatments. Eur J Cancer 2002;38: (31) Alves A, Panis Y, Lelong B, Dousset B, Benoist S, Vicaut E. Randomized clinical trial of early versus delayed temporary stoma closure after proctectomy. Br J Surg 2008;95: Side 20 af 21

21 (32) Siassi M, Hohenberger W, Lösel F, Weiss M. Quality of life and patient s expectations after closure of a temporary stoma. Int J Colorectal Dis 2008; (33) Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009;250: (34) Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of surgical complications. A new proposal with evalutation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240: (35) Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Third edition ed. Oxford University Press, (36) Kronborg C, Vass M, Lauridsen JAa, Avlund K. Cost effectiveness of preventive home visits to the elderly. Economic evaluation alongside randomized controlled study. Eur J Health Econ 2006;7: (37) van Berge Henegouwen MT, van Driel HF, Kasteleijn-Nolst Trenite DG. A patient diary as a tool to improve medicine compliance. Pharm World Sci 1999;21: (38) Goossens M.E.J.B.:Rutten-van Mölken MPMH, Vlayen JWS, van den Linden SMJP. The cost diary: a method to measure direct and indirect costs in cost-effectiveness resarch. Journal of Clinical Epidemiology 2000; (39) Bue Bjoerner J, Trab Damsgaard M, Watt T et al. Dansk manual til SF-36. Lif, Lægemiddelindustriforeningen, (40) Gujral S, Conroy T, Fleissner C et al. Assessing quality of life in patients with colorectal cancer: An update of the EORTC quality of life questionnaire. European Journal of Cancer 2007;43: (41) Whistance RN, Conroy T, Chie W et al. Clinical and psychometric validation of the EORTC QLQ-CR29 questionnaire module to assess health-related quality of life in patients with colorectal cancer. Eur J Cancer 2009;45: (42) Burckhardt CS. The Ostomy Adjustment Scale: Further evidence of reliability and validity. Rehabil Psychol 1990;35: (43) Olbrisch M. Development and validation of the Ostomy Adjustment Scale. Rehabil Psychol 1983;28:12. Side 21 af 21