årsrapport dpsd dansk patientsikkerhedsdatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt kvinder opereret i 2000 i Danmark

Transkript

1 årsrapport dpsd dansk patientsikkerhedsdatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt kvinder opereret i 2000 i Danmark

2 Årsrapport 2009 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: Kategori: Udredning Emneord: DPSD; Utilsigtede hændelser; Årsrapport; Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprog: Dansk Version: 1.0 Versionsdato: Februar 2010 Format: pdf Elektronisk ISSN: Den trykte versions ISSN: Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, Tilsyn, februar 2010

3 Forord Sundhedspersoner har nu i seks år haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. I 2009 blev der indsendt analyserede rapporter fra regionerne til Sundhedsstyrelsen. Lokalt, regionalt og centralt er de rapporterede utilsigtede hændelser blevet analyseret med henblik på at identificere problemområder og forbedringspotentialer i forhold til patientsikkerhed. Det forløbne år har endvidere været præget af, at lovforslaget til udvidelse af patientsikkerhedsordningen blev vedtaget i Folketinget den 17. marts Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet også kommer til at omfatte praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne, det præhospitale område samt patienter og pårørende. Rapporteringspligten vil komme til at gælde uanset, hvor hændelsen forekommer. Det afgørende er, at der er tale om en utilsigtet hændelse i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af eller information om lægemidler fra apotekssektoren. 1 Med udvidelsen sikres, at der sker en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor hver af sundhedsvæsenets sektorer dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorer, fx ved udskrivning fra sygehus til behandling i almen praksis. Adgangen for patienter og pårørende til at rapportere utilsigtede hændelser vil yderligere understøtte patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet, da disse ofte har et samlet overblik over hele behandlingsforløbet og derfor i nogle tilfælde vil kunne opdage utilsigtede hændelser, som sundhedspersonalet ikke er opmærksom på. Når den udvidede patientsikkerhedsordning træder i kraft implementeres samtidigt et nyt elektronisk rapporteringssystem. Loven træder i kraft, når det elektroniske rapporteringssystem er i fuld drift. Alle indenfor sundhedsvæsenet går en travl tid i møde med at gøre klar til udvidelsen af patientsikkerhedsordningen. Personalet skal informeres og uddannes til at varetage opgaverne. Sundhedsstyrelsen ser frem til samarbejdet med alle såvel tidligere som nye aktører indenfor området. Sundhedsstyrelsen, februar 2010 Anne Mette Dons Chef for Tilsyn 1 Jf. ministeriets høring af 14. december 2009 vedr. udkast til lov om nyt patientklagesystem (forventes fremsat februar 2010) Årsrapport 2009 DPSD 3

4 4 Årsrapport 2009 DPSD

5 Indhold 1 Utilsigtede hændelser i Rapporter indsendt til regionerne Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen med en faktuel risikoscore på Hændelser i forbindelse med medicinering Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedurer Fald Selvmord eller selvmordsforsøg Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud Hjertestop eller uventet død Øvrige hændelser Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter 21 2 Sundhedsstyrelsens opfølgning Publikationer i Nyhedsbreve Temarapporter OBS-meddelelser Vejledninger Informationsaktiviteter Foredrag og undervisning i Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering Utilsigtede hændelser vedrørende medicinsk udstyr Fremtidigt samarbejde med Sundhedsstyrelsen 34 4 Samarbejde med Statens Institut for Strålebeskyttelse 35 5 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale fora om patientsikkerhed i forbindelse med utilsigtede hændelser Projekt om rapporterings- og læringssystemer under EU Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed Ekspertgruppe under OECD 39 6 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen Lovgrundlaget Nyt elektronisk rapporteringssystem 42 7 Teamtræning hvorfor er det nødvendigt? 43 8 Bilagsfortegnelse 51 Årsrapport 2009 DPSD 5

6 1 Utilsigtede hændelser i 2009 Der skelnes mellem to typer af rapporteringer, dels en sundhedspersons primære rapportering til den enkelte region dels den sekundære rapportering til Sundhedsstyrelsen, som foretages af regionen, når den primære rapport er færdigbehandlet. Regionerne har 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser indsendt til regionerne og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen. 1.1 Rapporter indsendt til regionerne I perioden 1. januar til 31. december 2009 blev der rapporteret utilsigtede hændelser fra sundhedspersoner til regionerne. Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret i den primære rapportering. Figur 1. Antal nye rapporter i databasen fordelt på første, andet, tredje og fjerde kvartal i Utilsigtede hændelser rapporteret i Antal rapporter Kvartal 6 Årsrapport 2009 DPSD

7 1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen modtog i 2009 i alt analyserede rapporter fra regionerne. Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret i den sekundære rapportering. Figur 2. Antal rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2009 fordelt på første, andet, tredje og fjerde kvartal. 2 Utilsigtede hændelser indsendt til Sundhedsstyrelsen i Antal rapporter Kvartal Nedenfor vises en opgørelse over den årlige tilgang af hændelser rapporteret i den sekundære rapportering i årene I forbindelse med en kodeopdatering i det elektroniske system i tredje kvartal 2009, blev der desværre introduceret en ny fejl. Nogle hændelser fik de efterfølgende måneder påsat en indsendelsesdato, som var lig oprettelsesdatoen. Det har ikke været muligt at rette dette elektronisk, men Sundhedsstyrelsen har forsøgt at korrigere manuelt herfor. Årsrapport 2009 DPSD 7

8 Figur 3. Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i årene Utilsigtede hændelser indsendt til Sundhedsstyrelsen i årene Året Indsendte rapporter Antallet af indsendte hændelser i 2009 var cirka 7 gange større end i 2004, som var det første år, hvor sundhedspersoner var forpligtigede til at rapportere utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet (Figur 3). Rapporterne er inddelt i 9 kategorier og fordelte sig ved indsendelsen i 2009 således: (32 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med medicinering 974 (4 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med operative/invasive procedurer (10 %) af rapporterne omhandlede fald 166 (0.5 %) af rapporterne omhandlede selvmord eller selvmordsforsøg 414 (2 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer (15 %) af rapporterne omhandlede forveksling eller fejlkommunikation (13 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 138 (0.5 %) af rapporterne omhandlede hjertestop eller uventet død (23 %) af rapporterne omhandlede øvrige hændelser. Ved sammenligning med fordelingen af rapporterne på hændelseskategorierne i 2008 (se Årsrapport for DPSD 2008) ses, at fordelingen i 2009 er nogenlunde den samme. Andelen af de indsendte rapporter, der er kategoriseret i øvrige hændelser, er dog steget fra 18 til 23 %. 8 Årsrapport 2009 DPSD

9 Sagsbehandlerne i regionerne risikovurderer hændelsen efter et internationalt anerkendt system, Safety Assessment Code (SAC-systemet). Hændelsen får tildelt en risikoscore mellem 1 og 3 vurderet efter alvorlighedsgraden (skadens omfang) og hændelsens potentielle hyppighed (sandsynligheden for gentagelse). Bilag I indeholder en nærmere beskrivelse af SAC-systemet. Nedenfor vises den procentvise fordeling af hændelserne på den faktuelle risikoscore. Figur 4. Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2009 fordelt på den faktuelle risikoscore (SAC) af den rapporterede hændelse. SAC 2 (14.6 %) SAC 3 (1.3 %) SAC 1 (84.1 %) Af figur 4 ses, at kun 1,3 % af de indsendte hændelser er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3, det vil sige som meget alvorlige. I 2008 udgjorde andelen af meget alvorlige hændelser 1,6 %. Andelen af indsendte hændelser rapporteret som meget alvorlige er således faldet lidt i forhold til sidste år. Nedenfor vises de indsendte rapporters procentvise fordeling på stillingskategori (rapportørens). Årsrapport 2009 DPSD 9

10 Tabel I: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2009 fordelt på rapportørens stilling Stillingskategori Lægeligt personale, dvs. alt lægeligt personale eksempelvis den lægelige direktør, speciallæger uafhængigt af ansættelsessted, læger i alm. praksis, reservelæger, læger i forsknings- og undervisningsstillinger. Sygeplejersker og andet plejepersonale. Alle sygeplejersker er inkluderet i denne kategori (sygeplejersker i forvaltning og administration, på kliniske afdelinger, i undervisningsstillinger, i den primære sundhedstjeneste og i private firmaer og organisationer). Endvidere social- og sundhedsassistenter samt social og sundhedshjælpere mfl. Tandlæger på sygehuse (overtandlæger samt andre tandlæger) samt i egen praksis. Farmaceuter ansat på sygehus (på sygehusapotek eller på laboratorium) eller i privat virksomhed (apotek eller anden privat virksomhed). Kliniske psykologer, børnepsykologer, neuropsykologer, børneneuropsykologer, pædagogiske psykologer vedr. børn og unge, sundhedspsykologer, gerontopsykologer, psykoterapeuter, arbejds- og organisationspsykologer samt psykologer i privat praksis. Andet klinisk personale: Jordemødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter, bioanalytikere, uautoriserede laboranter, diætister, audiologiassistenter og neurofysiologassistenter. Andet personale tilknyttet primær og sekundærsektoren: Lægesekretærer, apoteksassistenter, fodterapeuter, socialrådgivere, portører samt undervisere og behandlere ikke klassificeret andetsteds (lærere, pædagoger, beskæftigelsesvejledere, musikterapeuter, bandagister samt skomagere). Procent < 1 1 < Teknisk personale, herunder radiografer. 1 Ikke angivet. 19 Af tabel I ses, at størstedelen af hændelserne er rapporteret fra sygeplejersker og andet plejepersonale. For at kunne sammenligne tallene i ovenstående tabel skal det tages i betragtning, at der er omkring hospitalsansatte læger, hospitalsansatte sygeplejersker og registreret som andet plejepersonale (socialog sundhedsassistenter m.fl.) Hvis denne fordeling skal afspejles i rapporteringen, skal % af hændelserne være rapporteret af lægeligt personale. Da andelen af hændelser rapporteret af læger i 2009 udgjorde 13 % og andelen rapporteret af sygeplejersker og andet plejepersonale 54 % kan det konkluderes, at lægerne har rapporteret lige så hyppigt som sygeplejerskerne og andet plejepersonale. Fireogfirs procent (84 %) af hændelserne blev i 2009 rapporteret ikke-anonymt, dvs. i rapporterne er opgivet rapportøren navn, eller lignende, hvorved op- 10 Årsrapport 2009 DPSD

11 følgning i regionerne bliver mulig. I 2006, 2007 og 2009 var denne andel henholdsvis 87,4 %, 88,9 % og 89 %. Den overvejende del af hændelserne rapporteres ikke-anonymt og dette tolkes som udtryk for, at de fleste sundhedspersoner er bevidste om, at rapporteringssystemet er et ikke-sanktionerende system. I sommeren 2006 blev det i samarbejde med regionerne besluttet, at regionerne skal indsende anonymiserede resuméer til Sundhedsstyrelsen af udførte analyser, især på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. I 2009 er i alt modtaget 77 resuméer af MTO (Mennesker, Teknik og Organisation), FME (Failure Mode and Effect) og kerneårsagsanalyser samt audits udført på hændelser, som er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. Sundhedsstyrelsen har endvidere modtaget et mindre antal resuméer af MTO, FME og kerneårsagsanalyser samt audits udført på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 1 eller 2, hvor regionerne har vurderet, at der vil være læring i at udføre en analyse. Alle resuméer indgår i Sundhedsstyrelsens videre arbejde i udarbejdelsen af udmeldinger. 1.3 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen med en faktuel risikoscore på 3 De 317 rapporter indsendt i 2009 med en faktuel risikoscore på 3 fordelte sig på de 9 kategorier som vist i tabel II. Tabel II: Rapporter indsendt med en faktuel risikoscore på 3 fordelt på de 9 hændelseskategorier. I parentes er angivet antallet af indsendte anonymiserede resuméer af udførte analyser (MTO, FME og kerneårsagsanalyser samt audits) i den aktuelle kategori Hændelseskategori Antal rapporter (antal indsendte resuméer) Hændelser i forbindelse med medicinering 19 (3) Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb 31 (7) Fald 28 (1) Selvmord og selvmordsforsøg 85 (23) Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer 1 (1) Forveksling eller fejlkommunikation 3 (1) Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 48 (14) Hjertestop eller uventet dødsfald 50 (18) Øvrige hændelser 52 (9) I de følgende kapitler er der i hovedtræk redegjort for problematikkerne i rapporterne med en faktuel risikoscore på 3. Såfremt der i rapporterne er beskrevet årsa- Årsrapport 2009 DPSD 11

12 ger til hændelserne samt forslag til forebyggelse af lignende hændelser er disse beskrevet sammen med hændelserne. Sundhedsstyrelsens kommentarer til rapporterne er for alle hændelseskategorier samlet i afsnit Hændelser i forbindelse med medicinering I denne kategori er i alt 19 rapporter indsendt. I 14 rapporter er angivet et præparat- eller gruppenavn i hændelsesbeskrivelsen. Fordelingen af disse præparater på præparatgrupper er beskrevet nedenfor. De resterende 5 hændelser er rapporteret fra samme afdeling og omhandlede bl.a. det elektroniske medicinmodul. Antibiotika En rapport omhandlede en patient, som skulle have ordineret 3 millioner enheder penicillin 6 gange dagligt, men der blev i stedet ordineret 3 gram penicillin 6 gange dagligt. Denne dosis blev administreret til patienten, som udviklede leverskade. En anden rapport omhandlede en patient, der blev indlagt med dobbeltsidig pneumoni (lungebetændelse). Der blev ordineret antibiotika til intravenøs (i venerne) administration, men det blev ikke administreret før tolv timer efter ordinationen. Patienten døde få døgn efter indlæggelse. Som forebyggelse mod lignende hændelser er det foreslået, at der skal foretages kontrol af, at ordineret medicin er administreret. Præparater til trombosebehandling og forebyggelse deraf En rapport omhandlede en patient, som blev opereret, men som døde i det postoperative døgn af en lungeemboli (blodprop i lungen). Forud for operationen havde patienten fået ordineret Innohep (heparin) til forebyggelse af blodpropper. Patienten skulle have lagt et epiduralkateter, hvorfor præparatet skulle administreres på operationsgangen efter anlæggelse af kateteret. I det aktuelle tilfælde var det ikke dokumenteret, at præparatet var blevet administreret. Hændelsen blev analyseret ved en kerneårsagsanalyse. I den medfølgende handlingsplan er beskrevet, at instrukserne for den tromboseprofylaktiske behandling på den aktuelle operationsgang vil blive revideret. En anden rapport omhandlede en patient, som var i livslang antikoagulationsbehandling. Få dage før den aktuelle hændelse havde patienten fået indsat en pacemaker, og var derfor yderlig sat i behandling med præparatet Klexane. Patienten faldt i hjemmet, men kontaktede først en læge to dage efter faldet. Der var da ingen tegn på blødning. Dagen efter kontakt til lægen blev patienten imidlertid meget dårlig, og der blev rekvireret en ambulance. Patienten døde umiddelbart efter at være flyttet over i ambulancen. Ifølge obduktionsrapporten døde han af indre blødninger. I rapporten er nævnt, at det lokalt overvejes at udarbejde en instruks for observation af denne patientkategori. I instruksen skal bl.a. beskrives, at patienterne skal observeres tæt flere døgn efter et fald eller traume. Sundhedsstyrelsen vil i nærmeste fremtid se nærmere på denne problematik. 12 Årsrapport 2009 DPSD

13 Hjerteterapi og antihypertensiva En rapport omhandlede et barn, der under en indlæggelse fik ordineret 3 ml af et præparat indeholdende Nefidipin i en koncentration på 1,0 mg/ml 3 gange dagligt, svarende til en daglig dosis på 9 mg. Den aktuelle afdeling havde ikke Nifedepin i den ordinerede koncentration, hvorfor barnet blev behandlet med 1,2 ml af et præparat indeholdende Nefidipin i en koncentration på 2,5 mg/ml 3 gange dagligt svarende til den korrekt ordinerede daglige dosis på 9 mg. Ved udskrivelsen blev udleveret et præparat indeholdende Nefidipin i en koncentration på 2,5 mg/ml, og der blev givet besked om, at der skulle indtages 3 ml af dette 3 gange dagligt, dvs. en daglig dosis på 22,5 mg. Den utilsigtede hændelse blev opdaget ved et hjemmebesøg, hvor forældrene informerede om, at der ikke var mere af præparatet Nefidipin. Barnet blev derefter indlagt akut til blodtryks - og pulsmåling. En anden rapport omhandlede en patient, der ligeledes blev behandlet med præparatet Nefidipin. Patienten blev behandlet med mikstur. Sundhedspersonen hældte 5 ml i stedet for 2 ml op i sonden og forsøgte efterfølgende at aspirere medicinen tilbage i sonden. I rapporten er beskrevet, at patienten senere blev dårlig, da blodtrykket faldt meget hurtigt. I rapporten er nævnt, at der var forstyrrelser på stuen, da medicinen blev hældt op. Antidiabetika En rapport omhandlede en patient, der ifølge det elektroniske medicinmodul havde fået ordineret 80 IE Insulin. En sundhedsperson administrerede 65 IE, hvorefter han holdt en pause, idet han undrede sig over den høje dosis. Sundhedspersonen læste efterfølgende i patientjournalen, at den korrekte dosis var IE. Størrelsen af dosis var blevet overført forkert fra patientjournalen til det elektroniske medicinmodul. Patienten fik efterfølgende indgivet glukose intravenøst, og blodsukkerniveauet blev de efterfølgende timer målt hyppigt. Mineraler og infusionsvæsker En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient fik et glas indeholdende Resonium mod hyperkaliæmi (for højt niveau af kalium i blodet). Der blev kvitteret for, at patienten havde indtaget medicinen, men i den efterfølgende vagt fandt en sygeplejerske glasset fyldt. Patienten fik efterfølgende hjertestop på grund af det høje kaliumniveau i blodet. En anden rapport omhandlede en patient med lungekræft. Patienten blev sat i behandling med kalium pga. hypokaliæmi (for lavt niveau af kalium i blodet), der var opstået som følge af, at patienten havde haft diarre. Efter 3 dages kaliumbehandling viste blodprøvesvarene, at patienten havde normalt niveau af kalium i blodet, men dosis af kalium blev ikke reduceret. Efter yderligere 3 dages behandling fik patienten konstateret svær hyperkaliæmi. Niveauet af kalium i blodet faldt på den efterfølgende behandling, men yderligere intensiv behandling blev opgivet pga. patientens primære lidelse. Årsrapport 2009 DPSD 13

14 Cellegifte En rapport omhandlede en patient med leddegigt, som var i behandling med Methotrexat. Patienten fik taget blodprøver hver 14. dag for at kontrollere, hvordan behandlingen påvirkede niveauet af patientens hvide blodceller og blodplader. Ved et kontrolbesøg blev et fald i antallet af blodplader overset, eller der blev ikke reageret på det. Da patienten kom til fornyet kontrol efter endnu 14 dage, måtte den pågældende indlægges, idet knoglemarven nu var påvirket, og patienten var svært inficeret. Til forebyggelse af lignende hændelser er i rapporten foreslået, at der lokalt implementeres en procedure, som beskriver ansvarsfordelingen ved opfølgning på prøvesvar. En anden rapport omhandlede en patient, som også havde leddegigt og ligeledes var i ugentlig behandling med Methotrexat. Patienten blev indlagt med en pneumoni (lungebetændelse). Ved indlæggelse blev Methotrexat ved en fejl ordineret dagligt i stedet for ugentligt. Dette blev opdaget ved udskrivelsen 5 dage senere, hvor niveauet af de hvide blodceller hos patienten var meget lavt. Patienten insisterede på at blive udskrevet, men blev genindlagt få dage efter på grund af meget dårlig almen tilstand. Til forebyggelse af lignende hændelser er i rapporten foreslået, at der i medicinmodulet skal anføres, at Methotrexat ikke må gives dagligt. Hypnotika En rapport omhandlede en patient, som fik administreret Dormicum i ét drop og glukose i et andet. Den hastighed, som væskerne skulle løbe med var henholdsvis 7 ml og 60 ml/time. I forbindelse med at patienten skulle have ny medicin sat op, blev der byttet om på dråbetællerne, så væsken indeholdende Dormicum nu løb med en hastighed på 60 ml/ timen. Dette blev først opdaget, da posen indeholdende præparatet Dormicum var tom 14 timer for tidligt. Patienten blev efterfølgende observeret hyppigt og sov i flere dage efter hændelsen. I rapporten er beskrevet, at sundhedspersonen var rutineret i opsætning af medicin, men blev forstyrret i forbindelse med opsætning af den aktuelle medicin. Antipsykotika En rapport omhandlede en patient, som fik doseret og administreret en anden patients medicin, som bestod af præparatet Seroquel, i alt 1200 mg. Medpatientens medicinbæger var placeret forkert på medicinbakken. Patienten blev efterfølgende indlagt på kardiologisk afdeling til observation for forgiftningssymptomer. I rapporten er beskrevet, at sundhedspersonen ved doseringen var blevet forstyrret. Antiepileptika En rapport omhandlede en patient, der havde udviklet epilepsi efter en hjerneblødning. Patienten blev indlagt pga. kramper, som igennem et stykke tid var blevet gradvis forværret. Behandlingen var vanskelig, og der blev suppleret med flere antiepileptiske præparater, idet krampetilstanden ikke kunne brydes. Da patienten ikke kunne indtage medicin, blev behandlingen omlagt til injektionsbehandling. I forbindelse hermed blev dosis af det ene krampestillende præparat øget. Patienten fik respirations- og hjertestop, men blev genoplivet. Hændelsen blev analyseret ved en kerneårsagsanalyse. I den medsendte handleplan er bl.a. beskrevet, at der skal være fokus på, at der sker opfølgning på personalets observationer, samt at observationerne nedskrives i patientjournalen og formidles mellem plejepersonalet og lægerne. 14 Årsrapport 2009 DPSD

15 Rapporter uden angivelse af præparatnavn eller gruppe Elektronisk medicinmodul Fem (5) rapporter omhandlede hændelser fra den samme afdeling, hvor ordinationen af præparater ikke blev korrekt opdateret i det elektroniske medicinmodul, hvorfor patienterne ikke fik administreret præparatet eller fik administreret en forkert dosis. I rapporterne er også beskrevet, at kurmedicin (bl.a. kvalmestillende til kemopatienter) ikke måtte ordineres i medicinmodulet, og derfor ikke blev administreret. Patienterne kastede derfor op, hvorved de tabte store mængder væske og elektrolytter. Afdelingen gennemførte efterfølgende en FME-Analyse (Failure Mode and Effect Analysis). Analysen omhandlede ordination af medicin i forbindelse med indlæggelse af nye patienter i afdelingen. Analysen viste bl.a., at medicinordinationer, der stod opført i det elektroniske medicinmodul fra tidligere indlæggelser, ofte blev videreført uden refleksion om, ordinationerne skulle fortsætte. Medicinordinationer blev endvidere ofte foretaget af medicinstuderende, uden at ordinationerne efterfølgende blev konfereret med en læge. På den aktuelle afdeling er det efterfølgende implementeret, at medicinordinationer foretaget af medicinstuderende skal drøftes ved den efterfølgende afdelingskonference Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedurer I denne kategori er i alt 31 rapporter indsendt. De fleste (29) rapporter omhandlede komplikationer til operative eller invasive indgreb. En ældre dialysekrævende patient udviklede nyreinsufficiens. Det blev besluttet at udføre peritonealdialyse, og der blev anlagt et dialysekateter. I dagene efter fik patienten symptomer på sepsis (blodforgiftning). Der blev foretaget en CTscanning af abdomen, som viste, at dialysekateteret havde perforeret 2 tarmslynger. I rapporterne er bl.a. beskrevet, at patienterne fik blødninger i forbindelse med perforation af kar ved operationer. I nogle af disse hændelser er beskrevet, at patienterne havde hjerteinsufficiens, som i kombination med blodtabet havde alvorlige konsekvenser for patienterne. I andre rapporter er beskrevet, at patienterne fik perforeret spiserøret. Dette er beskrevet i forbindelse udførelse af TEE (Trans Esophageal Echo) samt i forbindelse med nedlæggelse af Sengstakensonder (sonder, der anvendes til at stoppe blødning fra åreknuder i spiserøret). I rapporterne omhandlende Sengstakensonder er foreslået, at nedlæggelse af disse skal foregå under gennemlysning. I nogle rapporter er beskrevet, at patienterne fik perforeret en eller flere tarmslynger i forbindelse med udtømning af ascites (væske i bughulen), ved koloskopi (tyktarmsundersøgelse) eller ved anlæggelse af et kateter til peritonealdialyse (dialyse i bughulen). I rapporten omhandlende udtømning af ascites er nævnt, at denne procedure bør foregå ultralydsvejledt. Årsrapport 2009 DPSD 15

16 En rapport omhandlede kompressionsskader på nerver efter langvarig lejring i den samme stilling på et operationsleje. I rapporten er beskrevet, at der under langvarige operationer med faste intervaller bør ske ændring af lejring af patienterne. I 2 rapporter er beskrevet hændelser, som opstod efter de operative indgreb. Hændelserne omhandlede fejlplacering af en PEG- (Percutan Endoscopisk Gastroskopi) og Sengstakensonder under transport og ændring af lejring af patienterne. I rapporten omhandlende patienten med Sengstakensonden er beskrevet, at plejepersonalet skal være opmærksomt på, at trækket på sonden skal være konstant Fald I denne kategori er i alt 28 rapporter indsendt. I omkring 2/3 af hændelserne er beskrevet, at patienterne faldt, mens de stod, gik, rejste sig fra siddende til stående stilling eller omvendt. I en del af rapporterne er beskrevet, at patienterne var informeret om at bede om hjælp, når de skulle rundt på afdelingen. Patienterne bad dog ikke om hjælp, fordi de enten overvurderede deres egen formåen eller glemte personalets informationer. I nogle af disse rapporter er endvidere beskrevet, at patienterne brugte hjælpemidler, fx stokke og rollatorer, når de gik. Den resterende 1/3 af de rapporterede hændelser omhandlede patienter, som faldt eller gled fra en seng eller leje ned på gulvet. I to af disse hændelser er beskrevet, at patienterne forcerede opslåede sengeheste. En ældre patient, der bugte kørestol, skulle på toilettet, men kunne ikke finde ud af at ringe efter hjælp. Sengehesten var slået op, men han forcerede denne. Patienten faldt og brækkede lårbenet. I de fleste af rapporterne er beskrevet, at der hos patienterne var observeret én eller flere risikofaktorer for fald, fx at patienten havde en høj alder, feber, brugte hjælpemidler til at gå eller var konfus, dement, svimmel, nyopereret eller dehydreret. For patienterne var konsekvenserne af faldene i langt de fleste tilfælde et brækket lårben eller andre knoglebrud. I få rapporter er beskrevet, at patienterne lukserede led eller pådrog sig subaraknoidale blødninger ved faldet. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i nogle rapporter nævnt, at der lokalt skal være øget fokus på faldforebyggelse, herunder øget bemanding ved indlæggelse af demente og konfuse patienter Selvmord eller selvmordsforsøg I denne kategori er i alt 85 rapporter indsendt. Fireoghalvtreds (54) rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord. En indlagt patient, der tidligere havde truet med at hænge sig, fortalte plejepersonalet, at han ikke mere havde nogen selvmordstanker. Morgenen efter patientens udtalelser fandt personalet ham død. Han havde hængt sig i en ledning. 16 Årsrapport 2009 DPSD

17 Femogtyve (25) af disse patienter var indlagt på psykiatriske afdelinger, mens 27 var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset. To (2) rapporter omhandlede patienter, som var indlagt på en somatisk afdeling, da de begik selvmord. I den ene rapport er beskrevet, at patienten var uhelbredeligt syg af kræft og i den anden, at patienten ventede på at få foretaget en psykiatrisk vurdering. Af de 25 patienter, der begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske afdelinger, begik 17 patienter selvmord på afdelingen eller sygehuset. Otte (8) patienter begik selvmord i forbindelse med hjemmebesøg eller anden udgang fra afdelingen. Enogtredive (31) rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Selvmordsforsøgene havde væsentlige konsekvenser for patienterne, herunder forøget behandlingsintensitet. Tolv (12) af disse patienter forsøgte at begå selvmord på den afdeling, de var indlagt på. Seks (6) patienter var på udgang fra afdelingen, mens 12 patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien, da de forsøgte at begå selvmord. En (1) rapport omhandlede en patient, som få dage før selvmordsforsøget havde henvendt sig i skadestuen med depressive symptomer, men patienten var blevet sendt hjem samme dag. Patienterne begik eller forsøgte at begå selvmord ved hængning, drukning, kvælning vha. plastikposer, spring fra højder, overskæring af pulsårer, kulilteforgiftning eller indtagelse af overdosis af medicin med videre. I nogle af de indsendte analyser er beskrevet, at der ikke er identificeret afdækkende kerneårsager, og derfor ikke udarbejdet handleplaner. I andre rapporter er beskrevet, at der på det tidspunkt, hvor hændelserne indtraf, ikke var implementeret værktøjer til risikovurdering af selvmordstruede patienter på de aktuelle afdelinger. Dette er efterfølgende sket, og personalet er blevet undervist heri Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer I denne kategori er 1 rapport indsendt. Rapporten omhandlede en hændelse, hvor der inden indledningen af generel anæstesi af en patient blev forsøgt tilkaldt en læge. Lægen var optaget andetsteds, men sygeplejersken indledte alligevel anæstesien. Det blev imidlertid ikke opdaget, at patienten ikke blev ventileret efter intuberingen. Patienten fik hjertestop Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation I denne kategori er i alt 3 rapporter indsendt. En rapport omhandlede en patient med sepsis (blodforgiftning), som skulle overflyttes fra en somatisk afdeling til den lokale intensivafdeling. På grund af fejlkommunikation skete dette imidlertid ikke, men personalet på patientens stamafdeling troede, at patienten var overflyttet. Patienten var derfor ikke under opsyn, og personalet på stamafdelingen fandt senere patienten med klinisk hjertestop. I rap- Årsrapport 2009 DPSD 17

18 porten er beskrevet, at der sandsynligvis var sket misforståelser mellem de to involverede afdelinger. Den anden rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient med respirationsbesvær blev indlagt. Patienten blev umiddelbart vurderet til at være stabil, men blev ikke tilset af en læge. Der blev taget blodprøver ved indlæggelsen, men blodprøvesvarene blev først set syv timer efter indlæggelsen. Disse var udenfor normalværdierne. En læge tilså herefter straks patienten, som blev fundet død. Grundet travlhed og fejlkommunikation var patienten ikke blevet vurderet af en læge, og der var således ikke skrevet en primær indlæggelsesjournal. Som forebyggelse mod lignede hændelser er i rapporten beskrevet, at proceduren for ansvarsfordelingen for vurderingen af blodprøvesvar skal ændres. Der skal endvidere implementeres et system, så det bliver lettere at overskue, hvilke patienter, der mangler at få skrevet indlæggelsesjournal. Den tredje rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en gastroskopi (kikkertundersøgelse af spiserør, mavesæk og tolvfingertarm) fik taget en biopsi. Biopsien viste, at patienten havde kræft og han fik foretaget yderligere undersøgelser. Senere viste det sig, at svarene fra undersøgelser af to biopsier var blevet ombyttet, og at den aktuelle patient ikke havde kræft. Biopsien, der viste tegn på kræft, var taget fra en patient, som havde en kendt kræftdiagnose i forvejen, og patienten var sat i behandling. I rapporten er beskrevet, at glasset fra den ene patient blev sammenholdt med den anden patients data på skærmen, og analysesvaret blev derfor dikteret på denne patient. Som forebyggelse mod lignende hændelser er foreslået implementering af et elektronisk rekvisitionssystem koblet til automatisk stregkodeaflæsning af prøvens nummer Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud I denne kategori er i alt 48 rapporter indsendt. Af de 48 rapporter omhandlede 9 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse, 19 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger og i andre 18 er beskrevet kontinuitetsbrud indenfor afdelingen. I 2 rapporter er beskrevet kontinuitetsbrud mellem det præhospital område og et sygehus. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse Der er fx beskrevet hændelser, hvor en patient skulle overflyttes fra et sygehus til et andet sygehuse, hvor der var specialafdelinger, som kunne behandle de pågældende patienter, men dette var ikke muligt, da alle pladser på de aktuelle afdelinger var optaget. Dette havde store konsekvenser for patienterne. Enkelte rapporter omhandlede patienter med sprængte aortaanurismer, der skulle overflyttes akut fra et sygehus til et andet, hvor der var afdelinger med speciale i karkirurgi. I disse rapporter er beskrevet, at der var forsinkelser, da det ikke var muligt at komme gennem omstillingen til de aktuelle sygehuse. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i disse rapporter pointeret, at der skal sættes fokus på denne patientkategori med henblik på hurtig og professionel overflytning, herunder at der skal forefindes direkte telefonnumre til de aktuelle afdelinger. En enkelt rapport omhandlede forsinket elektronisk overførsel fra et sygehus til et andet af en patients scanningsbilleder. Billederne skulle vurderes på modtagersygehuset med henblik på overførsel af patienten. Billederne blev senere transporteret 18 Årsrapport 2009 DPSD

19 med taxa, men da vurderingen var udført, var patienten for dårlig til at blive overflyttet. Forsinkelsen skyldtes sandsynligvis nedbrud af servere på det sygehus, hvor scanningen var udført. I rapporten er nævnt, at for at forebygge lignende hændelser bør det sygehus, som skal vurdere billederne, have direkte adgang til det elektroniske system, som sygehuset, der har udført scanningen, opbevarer billederne i. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger Alle rapporter omhandlede mangelfuld skriftlig og mundtlig kommunikation om patienters aktuelle tilstand ved overflytninger mellem to afdelinger og ved henvisning til udførelser af undersøgelser på andre afdelinger end patienternes stamafdelinger. I rapporterne er bl.a. beskrevet, at modtageafdelingerne ikke blev informeret om patienternes aktuelle akutte tilstande, hvilket medførte, at overflytningerne enten blev udsat, idet det fra modtageafdelingen blev vurderet, at det ikke var akut eller, at patienterne ikke fik den optimale behandling ved ankomst til modtageafdelingerne. En patient havde brækket hoften og blev overflyttet fra skadestuen til en ortopædkirurgisk afdeling. Personalet på skadestuen oplyste før overflytningen til modtageafdelingen, at patienten havde haft besværet respiration i skadestuen, men at denne nu var ubesværet. Få minutter efter ankomsten til modtageafdelingen fik patienten hjertestop. Ved gennemlæsning af patientjournalen erfarede personalet på modtageafdelingen, at patienten også havde haft hjertestop i skadestuen, og derfor burde have været overflyttet til en intensivafdeling. I nogle rapporter er beskrevet, at årsagen til den manglende opdatering af patienternes aktuelle status var, at journalmaterialet ikke var medbragt eller opdateret ved overflytningen. Andre rapporter omhandlede manglende beskrivelse af patienternes aktuelle akutte tilstand ved henvisninger til undersøgelser, hvorfor udredningen af disse patienter blev forsinket. I rapporterne er nævnt, at der lokalt skal implementeres instrukser, i hvilke det beskrives, at der ved overflytning eller henvisning af akutte patienter skal være direkte kommunikation mellem de behandlingsansvarlige læger på henholdsvis afsender- og modtageafdelingerne. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud indenfor afdelingen De fleste rapporter omhandlede hændelser, hvor prøvesvar og undersøgelsesresultater ikke blev set, og der derfor ikke blev reageret herpå samt hændelser, hvor der ikke blev reageret, selv om prøvesvar og undersøgelsesresultater var blevet set. Som forebyggelse mod lignede hændelser er i rapporterne beskrevet, at der lokalt skal implementeres klare procedurer for ansvarsfordelingen omkring prøvesvar og undersøgelsesresultater dvs., hvem der skal se prøvesvar og undersøgelsesresultater, hvem der skal følge op på disse, samt hvordan dette skal dokumenteres. I en enkelt rapport er beskrevet, at en bagvagt på en afdeling ikke kom til stede ved en kritisk situation, hvilket havde alvorlige konsekvenser for patienten. Der er be- Årsrapport 2009 DPSD 19

20 skrevet, at der ikke havde været en klar kommunikation mellem for- og bagvagt, og sidstnævnte havde vurderet, at dennes tilstedeværelse ikke havde været nødvendig. Hændelsen blev analyseret ved en kerneårsagsanalyse, og i den medsendte handleplan er forslået, at den aktuelle afdeling sætter fokus på sikker mundtlig kommunikation. Hændelse i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem det præhospital område og et sygehus En rapport omhandlede en hændelse, hvor en kvinde i fødsel med akut blødning som følge af placenta prævia (moderkagen spærrer for fødselsvejen) blev transporteret med akut lægebil til sygehuset. Personalet på lægebilen meldte patienten som værende meget dårlig, men dette blev ikke opfattet korrekt på modtagersygehuset, hvorfor der ikke var optimal behandling klar, da patienten ankom til det aktuelle sygehus. I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser forslået, at det skal være personer med lægefaglige kompetencer, der skal modtage og koordinere alle meldinger fra det præhospitale område. En anden rapport omhandlede en hændelse, hvor en ambulance med patient med en hjerneblødning blev fejlvisiteret til et sygehus, som ikke havde en specialafdeling for patienter med hjerneblødninger Hjertestop eller uventet død I denne kategori er i alt 50 rapporter indsendt. I omkring to-tredje dele af rapporterne (32) er beskrevet, at patienterne havde sygdomme, som kan have været medvirkede eller direkte årsag til den uventede død eller hjertestop, men at døden var uventet på det aktuelle tidspunkt. I rapporterne er beskrevet, at patienterne havde hjertesygdomme, diabetes, lungebetændelse med videre. I mange af disse rapporter er nævnt, at øget monitorering og observation af disse patienter - herunder overflytning til intensivafdelinger - sandsynligvis kunne have forbygget hændelserne. I 4 andre rapporter er beskrevet, at patienterne var overvåget elektronisk, eksempelvis med telemetri, men at dette udstyr ikke virkede eller alarmen var slået fra, hvorfor personalet ikke opdagede, at patienterne havde hjertestop. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i rapporterne beskrevet, at der skal ske tekniske udbedringer af overvågningssystemerne, samt at En patient blev monitoreret via telemetri med henblik på diagnostisk afklaring vedrørende patientens arytmi (forstyrrelse i hjertets rytme). Overvågningen var periodevis belastet af tekniske problemer, og der skete flere gange udfald, hvor patienten således ikke var monitoreret. I en sådan periode gik patienten på badeværelset, hvor pårørende senere fandt ham livløs. disse kun må tages i anvendelse, når der foreligger sikkerhed for, at der ikke sker udfald i systemerne. Endvidere er nævnt, at lydalarmer ikke skal kunne afbrydes helt, men kunne dæmpes inden for et hørligt niveau. Nogle rapporter (8) omhandlede hændelser i forbindelse med opkald til personale fra hjertestopholdet. Det er beskrevet, at afdelingerne ikke gav fuldstændige oplys- 20 Årsrapport 2009 DPSD

21 ninger om, hvor patienten befandt sig, samt at telefonnettet ikke dækkede det område, hvor personalet fra hjertestopholdet befandt sig. Dette medførte, at det kaldte personale ikke nåede rettidigt frem. I rapporterne er beskrevet, at de lokale instrukser for kommunikation ved tilkald af personale fra hjertestophold skal revideres. Få rapporter (6) omhandlede hændelser i forbindelse med hjertestopbehandling. I hændelserne er udelukkende beskrevet problemer med udstyret. Det er beskrevet, at Ruben balloner ikke var på hjertestopvognen, at ballonen blev anvendt forkert, eller at sug på sygestuerne ikke fungerede. Derudover er der beskrevet problemer med betjening af defibrillatorer. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i rapporterne bl.a. nævnt, at der lokalt vil blive iværksat undervisning i behandling af hjertestop samt implementering af procedurer, så hjertestopvogne og alle sug på afdelingerne gennemgås dagligt Øvrige hændelser I denne kategori er i alt 52 rapporter indsendt. Det er en heterogen gruppe af hændelser, men de fleste rapporter omhandlede fejldiagnosticering og behandling eller manglende diagnosticering og behandling. En patient havde fået fjernet en nyre. Patienten fik det efterfølgende døgn symptomer på sepsis (blodforgiftning) og producerede ikke urin. Men der blev ikke handlet på disse observationer. Patienten blev senere overflyttet til en intensivafdeling. Der er fx i 9 rapporter beskrevet problemstillinger omkring indlagte patienter med sepsis (blodforgiftning). I rapporterne er bl.a. beskrevet manglende eller forsinket iværksættelse af relevant behandling eller manglende observation af patienter, hos hvem behandling af sepsis var iværksat. I en del af disse rapporter er beskrevet, at personalet manglede viden om sepsis. Som forebyggelse mod lignende hændelser er bl.a. forslået, at der udarbejdes lokale instrukser omhandlende behandling, observation og pleje af patienter med sepsis, samt at personalet undervises heri. Det er endvidere nævnt, at det bør overvejes, om patienter med sepsis skal overflyttes til intensivafdelinger. Få rapporter omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med ombytninger af udtag til atmosfærisk luft og ilt på sygestuerne. I rapporterne er beskrevet, at patienternes næsekatetre blev sat til atmosfærisk luft i stedet for til ren ilt. Dette medførte forværring i patienternes respiratoriske tilstande, og de blev overflyttet til intensivafdelinger. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i rapporterne foreslået, at der påsættes tydelig skiltning af de forskellige aggregater på stuerne Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter Nedenfor er angivet en oversigt over de udmeldinger, Sundhedsstyrelsen har udgivet, og som er relevante indenfor de enkelte hændelseskategorier. Udmeldingerne er beskrevet udførligt andetsteds (bl.a. tidligere og nærværende Årsrapport(er) fra DPSD), hvorfor der henvises til disse. Alle udmeldinger kan endvidere læses på og / eller på Årsrapport 2009 DPSD 21

22 Rapporterne, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen er mangeartede og Sundhedsstyrelsen anbefaler derudover, at man lokalt arbejder med forebyggelse af lignende hændelser. Hændelseskategori Hændelser i forbindelse med medicinering Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet fra 1998 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler fra 2006 Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. fra 2007 Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger fra 2007 Vejleding om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser fra 2007 Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år fra 2007 Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler fra 2008 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 Temarapport fra 2005: Medicinering Temarapport fra 2007: Risikomedicin - præparater, som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser Temarapport fra 2008: Patientidentifikation ved brug af identifikationsarmbånd Udredning Tilsynstema 2009: Behandling med antipsykotiske lægemidler på plejeboliger og bosteder for psykisk syge personer OBS meddelelse fra 2007: Utilsigtede hændelser hos patienter i behandling med blodfortyndende medicin, som fik foretaget mindre invasive indgreb OBS meddelelse fra 2008: Vær opmærksom på forvekslinger af infusions og skyllevæsker OBS meddelelse fra 2009: Vær opmærksom på forveksling af lægemidler med de aktive stoffer mirtazapin og mianserin Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet fra 1998 Vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin fra 2006 Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder fra Årsrapport 2009 DPSD

23 Hændelseskategori Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen Vejledning om blodtransfusion fra 2007 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 Temarapport fra 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb Temarapport fra 2008: Patientidentifikation ved brug af identifikationsarmbånd Temarapport fra 2008: Er procedurerne i vejledningen: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin implementeret på de kirurgiske afdelinger? Temarapport fra 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter OBS meddelelse fra 2009: Sengstakensonder Fald Selvmord og selvmordsforsøg Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer Forveksling eller fejlkommunikation Vejledning om vurdering og visitation af selvmordstruende fra 2004 Temarapport fra 2006: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse Temarapport fra 2008: Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med tema-rapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? OBS meddelelse fra 2005: Plastikposer i affaldsspande på psykiatriske afdelinger og selvmord Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet fra 1998 Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger fra 2007 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 Temarapport fra 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 Temarapport fra 2007: Utilsigtede hændelser i forbindelse med blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske undersøgelser Temarapport fra 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Temarapport fra 2008: Patientidentifikation ved Årsrapport 2009 DPSD 23

24 Hændelseskategori Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud Hjertestop eller uventet dødsfald Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen brug af identifikationsarmbånd Vejledning om ansvarsforholdene mv. ved lægers brug af telemedicin fra 2005 Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. fra 2007 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 Temarapport fra 2007: Utilsigtede hændelser i forbindelse med blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske undersøgelser OBS meddelelse fra 2009: Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 Temarapport fra 2008: Carditocografi en spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger OBS meddelelse fra 2007: Anvendelse af lydalarmering i forbindelse med patientmonitorering OBS meddelelse fra 2007: Cardiotocografi OBS meddelelse fra 2009: Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Øvrige hændelser Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 Vejledning om diagnostik af torsio testis fra 2009 Temarapport fra 2009: Arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet Udredning Tilsynstema 2008: Forbedring af håndhygiejnen på danske sygehuse et vidensdelingsprojekt OBS meddelelse fra 2009: Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis 24 Årsrapport 2009 DPSD

25 2 Sundhedsstyrelsens opfølgning 2.1 Publikationer i 2009 På baggrund af de indsendte utilsigtede hændelser til DPSD udsender Sundhedsstyrelsen temarapporter, OBS-meddelelser, patientsikkerhedshistorier, vejledninger, nyhedsbreve og én gang årligt en årsrapport. Alle publikationer udarbejdes i samarbejde med Sundhedsstyrelsens sagkyndige rådgivere eller andre med særlig viden indenfor de relevante områder. Målgruppen er læger, sygeplejersker og andet klinisk personale, herunder risikomanagere. Sundhedsstyrelsens faglige udmeldinger følger en taksonomi bestående af faglige meddelelser og forskrifter, der kan læses mere om i Bilag II. Alle faglige udmeldinger fra DPSD kan læses på Nyhedsbreve Nyhedsbreve fra DPSD Én gang i kvartalet udsender Sundhedsstyrelsen et Nyhedsbrev fra DPSD. Nyhedsbrevene sendes per til de personer, som har tilmeldt sig elektronisk på hjemmesiden Brevene har deskriptiv karakter og beskriver antallet af rapporter, der er rapporteret til databasen samt opsumerer de hændelser, der er rapporteret til DPSD i det forløbne kvartal med en faktuel risikoscore på 3, dvs. som meget alvorlige. Andre aktiviteter indenfor DPSD i det forløbne kvartal beskrives ligeledes Fokus på patientsikkerhed Som et nyt initiativ påbegyndte Sundhedsstyrelsen i 2009 at udsende et nyhedsbrev med titlen: Fokus på patientsikkerhed. Nyhedsbrevet behandler patientsikkerhed bredt og baseres ikke udelukkende på utilsigtede hændelser, men også på resten af Tilsyns samlede viden om patientsikkerhed. Man kan læse nyhedsbrevet samt tilmelde sig et abonnement på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Nyhedsbrevet udkommer 4 gange årligt Temarapporter Oftest udvælges emnerne til temarapporterne ved hændelsernes hyppighed samt den potentielle og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skal kunne forebygges. I temarapporterne beskrives årsagerne til hændelserne og eventuelt forslag til forebyggelse af lignede hændelser udførligt. I 2009 udkom nedenstående 2 Temarapporter. Årsrapport 2009 DPSD 25