Roskilde Universitet Kommunikation - K Indledning Problemfelt Problemformulering... 5

Transkript

1

2 Indhold 1. Indledning Problemfelt Problemformulering Videnskabsteori Metode Dialogiske fremgangsmåder Empiri Valg af empiri Observation af patientuddannelsen Interview med sundhedsfaglig underviser Interview med Steno Diabetescenter Interview refleksion Konferencer om patientuddannelser Transskription Analysestruktur Opbygning og struktur Teori Sundhedskommunikation som diffusion, deltagelse eller dialog Ansvar for eget helbred Diffusionsmodellen Deltagerorienterede modeller Dialogtilgange Kombination af diffusion og dialog Informationsmodeller

3 3.8. Opsamling Analyse Diffusion og dialog i undervisningen Hvordan bliver den sundhedsfaglige viden fremlagt i undervisningen? Artikulering af stemmer Fokus på spændinger mellem forskellige vidensformer Delkonklusion Positionering Positionering som grundlag for diffusions- og dialogmodellens vilkår i undervisningen Positionering og magtforhold Delkonklusion Diskussion Objektivitet og subjektivitet i patientuddannelsen Utopisk dialog? Kritisk refleksiv planlægning og udførsel af patientundervisning Det dialogiske mulighedsfelt Konklusion I. Litteraturliste II. Bilag

4 1. Indledning En kvart million mennesker i Danmark har diagnosen type 2 diabetes, og lige så mange mennesker menes at gå rundt med sygdommen uden at vide det. Type 2 diabetes er en kronisk sygdom, der ikke kan helbredes, men med god og omhyggelig behandling og egenomsorg kan de fleste mennesker leve et godt liv med sygdommen. Samtidig nedsættes risikoen for følgevirkninger og komplikationer (Diabetes Foreningen, 2011). I behandlingen af kroniske sygdomme, som type 2 diabetes, har egenomsorg fået en vigtigere rolle i takt med et voksende ønske fra samfundets side om, at kroniske patienter bliver involveret i behandlingen og forebyggelsen af deres sygdom. Kontakten mellem patient og sundhedsfagligt personale, udgør et vigtigt punkt i ønsket om at opnå denne egenomsorg hos type 2 diabetikere. De seneste år er sygdomsspecifikke patientuddannelser blevet et udbredt værktøj til at opnå egenomsorg hos bl.a. type 2 diabetikere. Undervisningen foretages typisk af sundhedsfaglige, der for eksempel er uddannede sygeplejersker eller diætister. Kommunikationen mellem de sundhedsfaglige undervisere og deltagerne i patientuddannelsen, er afgørende for, at deltagerne kan få et godt liv med diabetes. Der er således et væsentlig kommunikationsfagligt problem til stede, der set ud fra samfundsmæssigt perspektiv kan bidrage til at styrke den patientmæssige indsats inden for undervisning af diabetes type 2 patienter. 1.1 Problemfelt I Region Hovedstaden tilrettelægges undervisningen af type 2 diabetikere ud fra rapporten Retningslinjerne for undervisning af personer med type 2 diabetes i Region Hovedstaden (Region Hovedstaden 2010). Rapporten indeholder en række målsætninger for undervisningen, opdelt i forskellige emner, der er defineret og fortolket af Region Hovedstadens sundhedsfaglige personale. To af de undervisningsmetoder, der nævnes flere gange i retningslinjerne, er deltagerinddragelse og dialog (Region Hovedstaden, 2010). Det lader til, at man i patientuddannelsesforløbet ikke blot ønsker at kommunikere til, men også med patienterne. Der lægges dermed op til en undervisning, der kommunikativt indeholder både diffusion og dialog. I retningslinjerne for undervisningen foreligger der dog ikke nogen konkret kommunikationsmodel, der skal følges systematisk. Diffusionsmodellen anvendes i forbindelse med formidlingen af det sundhedsfaglige indhold i retningslinjerne, hvori målet er at ændre adfærd hos den enkelte patient. Selve undervisningen skal basere sig på en skematisering af, hvad deltagerne har brug for at vide. 2

5 Der er lagt vægt på at formulere mål, indhold og metoder (Region Hovedstaden, 2010). Citatet skildrer en strukturering af undervisningen, der skal indeholde en bestemt viden, som gennem en række metoder skal sikre, at undervisningens mål opnås. Indholdsmæssigt er der således forholdsvis klare afgrænsninger for, hvilken sundhedsfaglig viden, der skal opnås gennem et uddannelsesforløb for type 2 diabetikere. Men inden for disse rammer er der samtidig fokus på at inddrage deltagerne. Under afsnittet Forslag til undervisningsmetoder og undervisningsmateriale, nævnes dialog inden for samtlige af de 13 emner. Der stilles altså krav til underviseren om at følge en prædefineret undervisningsform samtidig med, at dialog skal sikre en relevant udveksling af viden mellem underviser og deltager. Da hverken dialog eller deltagerinddragelse specificeres som metode, ligger fokus i undervisningen primært på det sundhedsfaglige indhold i patientuddannelsen. Sundhedskommunikation har i Danmark traditionelt været domineret af oplysningskampagner med foruddefinerede holdninger til, hvordan og med hvilken viden den danske befolkning kan leve sundest. Med andre ord tænkes og planlægges sundhedskommunikation overvejende i et diffusionsperspektiv, hvor en bestemt viden ønskes formidlet til en gruppe. Den klassiske sundhedskommunikation sker på denne måde envejs. Fra det danske sundhedsvæsen til patient/borger - fra den professionelle formidler til målgruppen. I forbindelse med dette projekt har vi observeret et patientuddannelsesforløb på Hvidovre Hospital samt deltaget ved to konferencer om patientuddannelser. På baggrund af vores deltagelse ved de to konferencer, har vi kunne se et paradigmeskift inden for patientuddannelser: Fra diffusion mod dialog og deltagelse. Ifølge professor, Bjarne Bruun Jensen fra Steno Diabetes Center er udviklingen gået fra en top down -tilgang, domineret af sundhedsfaglige, over en bottom up - tilgang domineret af målgruppen, mod en dialogisk tilgang, hvor den sundhedsfaglige har en vigtig rolle som faglig samtalepartner. Ved konferencen Deltagelse og dialog i patientuddannelse hvordan kommer vi fra teori til praksis, der blev afholdt d. 29. november i København af Steno Diabetescenter og Dansk Sygeplejeråd, blev patientinddragelse og dialog italesat i forbindelse med patientuddannelserne. Denne tendens åbner op for større opmærksomhed omkring deltagernes behov, mens formidlingen af den sundhedsfaglige viden i uddannelsen er mindre i fokus. Ifølge forskningsleder, Ingrid Willang fra Steno Diabetes Center, viser undersøgelser (bilag 9), at deltagerne gerne selv vil bestemme indholdet af undervisningen, hvis de skal opleve undervisningen som relevant. Steno Diabetes Center og Dansk Sygeplejeråd opfordrede således ved konferencen, til at dialog og deltagelse kan gavne patientuddannelsen. Sammenholdt med Region Hovedstadens 3

6 retningslinjer opererer begge delvis inden for diffusions- og dialogmodellen. Vi vurderer derfor, at skiftet mod mere dialog og deltagelse i patientuddannelsen kun er sket delvist. Diffusion spiller stadigvæk en markant rolle inden for det sundhedsfaglige område. Paradigmeskiftet fra diffusion mod deltagelse og dialog fremstår derfor ufuldkomment, idet undervisningen i vid udstrækning stadig foregår med diffusion som den primære kommunikationsmodel. Derudover mener vi, at de sundhedsfaglige med fordel kan være mere refleksive i deres forståelse af dialog som kommunikationsmodel. Dette tyder på, at der er stor forskel, på den kommunikationsteori man ønsker, og den formidling, der sker inden for det sundhedsfaglige felt i praksis. På baggrund af ovenstående, finder vi det relevant at undersøge spændinger, når dialog- og diffusionsmodellen kombineres i patientuddannelsen. Vi finder det problematisk, at disse kommunikationsmodeller anvendes i praksis uden refleksion. Derudover efterlyser vi overvejelser om, hvordan disse to modeller kan komplementere hinanden i planlagt kommunikation. Vi vil ud fra en teoribaseret, empirisk analyse forsøge at komme med bud på, hvordan man kan kvalificere praksis. Kompleksiteten mellem diffusion og dialog gør det nødvendigt, at de sundhedsfaglige undervisere i højere grad er refleksive omkring egen praksis. Vi mener, at Region Hovedstaden (Region Hovedstaden, 2010) og Steno Diabetes Center anvender dialog og diffusion usystematisk og med for lidt refleksion, og derfor mener vi, at praksis kan kvalificeres på baggrund af en mere hensigtsmæssig kombination af dialog og diffusion. Set ud fra dialogiske kommunikationsteorier, er det problematisk at fremstille noget dialogisk, hvis der faktisk er tale om en styret formidling af viden ud fra diffusionsmodellen. Vi ser en markant risiko for, at kommunikation kan forringes ved en manglende refleksivitet, ved brugen af diffusion og dialog. Derfor er håndteringen af diffusion og dialog i kombination væsentlig for at kvalificere patientuddannelsen af type 2 diabetikere. Vi vurderer ud fra ovenstående problematik, at der er brug for en teoribaseret, empirisk analyse og efterfølgende diskussion af kombinationen af dialogmodellen og diffusionsmodellen i patientuddannelsesforløbet. Vi søger at tage et kritisk, refleksivt standpunkt til både teori og praksis for at kunne undersøge, hvilke muligheder der er for, at kommunikationen kan kvalificeres. 4

7 1.1.1 Problemformulering Hvordan artikuleres diffusions- og dialogmodeller i patientuddannelsesforløb for type 2 diabetikere på Hvidovre Hospital? Hvordan kan diffusion og dialog kombineres, med henblik på at kvalificere patientuddannelsen i praksis? Problemformuleringen besvares ud fra en analyse af et patientuddannelsesforløb på Hvidovre Hospital, samt en diskussion af denne analyse. Første del af problemformuleringen besvares ud fra en teoribaseret, empirisk analyse af praksis. Her har vi særligt fokus på de spændinger, der opstår i samspillet og forhandlingen af forskellige vidensformer samt på positionering og magtrelationer i undervisningen. I analysen vil vi gennemgå, hvordan den sundhedsfaglige viden fremstilles og hvordan og hvor meget, der åbnes op for andre vidensformer. Herunder hvordan dialog og diffusion bliver artikuleret igennem forhandlinger af forskellige vidensformer, og hvordan deltagere og undervisere positionerer sig. For at besvare anden del af problemformuleringen, vil vi se nærmere på en række analysepunkter og diskutere disse ud fra vores teoriafsnit. På baggrund heraf, vil vi efterfølgende diskutere, hvordan en kritisk, refleksiv kommunikationstilgang, i kombinationen af diffusion og dialog, kan kvalificere praksis. Vi anser det som afgørende at tage højde for undervisernes egne forståelser og ønsker, frem for at komme med en ekstern, bedrevidende bedømmelse. Derfor vil vi gerne lægge op til dialog mellem forskning og praksis igennem anvendelse af dialogisk kommunikationsteori i analysen. I besvarelsen af problemformuleringen arbejder vi ud fra, at viden er kontekstafhængig og kombinationen af diffusions- og dialogmodellen derfor er afhængig af konteksten. Menneskers handlinger er tids- og rumafhængige, og derfor er det ikke muligt på forhånd at definere, hvilken kombination der er mest hensigtsmæssig i planlagt kommunikation. Der kan således ikke laves nogen endegyldige standarder for hvornår eller hvordan en blanding af diffusion og dialog er hensigtsmæssig. 5

8 1.1.2 Videnskabsteori Projektet tager udgangspunkt i et socialkonstruktivistisk dialogisk perspektiv. Her kan kommunikation aldrig ses som en neutral kanal. Derimod er kommunikation altid konstituerende, situationelt og relationelt. Vi bygger vores analyse på disse socialkonstruktivistiske grundpræmisser. Men vores opfattelse af dialog og diffusion adskiller sig dog i forhold til diffusionsmodellen, der kritiseres af dialogteoretikerne, der arbejder inden for en socialkonstruktivistisk videnskabsteori. Vi mener ikke, at kommunikation via en diffusionsmodel er anfægtelig som udgangspunkt. Vi mener man med fordel kan acceptere noget viden, herunder noget sundhedsfaglig viden, som kontekstuafhængig. Vi ser dermed ikke diffusion som entydigt negativ. Vi har et normativt syn på kommunikation, der i vores øjne skal tænkes og udføres refleksivt, uanset om der tale om diffusion eller dialog. 6

9 2. Metode I bestræbelsen på at besvare vores problemformulering har vi valgt en teoribaseret, empirisk tilgang. Følgende afsnit vil redegøre for projektets metode. Dette indebærer de metodiske overvejelser samt fremgangsmåder, som vil blive brugt projektet igennem. Projektets empiri præsenteres i tre delelementer; Observation af patientuddannelse, interview af sundhedsfaglig underviser og interview med Steno forskningscenter samt to konferencer, da disse har forskellige formål og indgangsvinkler. Herefter følger et oprids af analysemodellen, som vil give et overblik af fremgangsmåden og brugen af teoretikere under selve analysen. 2.1 Dialogiske fremgangsmåder I kraft af vores fokus på dialog i teori og praksis, har vi forsøgt at have en dialogisk fremgangsmåde i vores empiriproduktion. Vores tilgang er udformet i et kollaborativt forskningsperspektiv, hvor vi gennem samtale forsøger at skabe en dybere fælles indsigt i de processer, der foregår mellem deltagere og undervisere i uddannelsen. I kollaborativ forskning er målet at skabe et dialogisk samarbejde mellem forsker og andre aktører, her underviser. Nærmere bestemt er målet at åbne op for stemmer, i form af synspunkter og erfaringer. Vi er først og fremmest inspireret af Louise Phillips tekst, der beskriver et kollaborativt forskningsprojekt vedrørende et virtuelt miljø Second Life (jf. teoriafsnit). Det kollaborative projekt består af en gruppe forskere og en gruppe ikke-forskere, der mødes over fem workshops. Phillips forskningsprojekt viser, hvordan viden samproduceres dialogisk igennem forhandlinger mellem vidensformer, identiteter og sociale magtrelationer blandt deltagere (Phillips, 2011). Vi har valgt denne tilgang i håb om at skabe viden om det dialogbegreb underviserne arbejder ud fra samt de udfordringer, der ligger i at blande dialog og diffusion i undervisningen. I samspil med vores kollaborative forskningsperspektiv, anvender vi Dorthe Staunæs og Dorthe Marie Søndergaards dialogiske interviewtilgang. Ved at betragte interviewet som et socialt møde, en samtale imellem dialogpartnere, er det muligt at finde frem til den interviewedes virkelighed og de meningsstrukturer, der tales frem i løbet af samtalen (Staunæs og Søndergaard, 2006). Som forskere er vores hensigt at investere os selv i mødet på en måde, der åbner op for den interviewedes forståelser af den virkelighed det er at undervise patienter med type 2 diabetes. 7

10 Ovenstående dialogiske fremgangsmåde komplementerer vores tilgang til problemstillingen om, at vi anser det som afgørende at tage højde for undervisningernes egne forståelser og ønsker, frem for at komme med en ekstern, bedrevidende bedømmelse.(jf. afsnit 1.1.1) 2.2 Empiri Valg af empiri Projektets hovedempiri bygger på observationer af tre undervisningsgange, i et patientuddannelsesforløb, med et hold type 2 diabetikere på Hvidovre Hospital i Region Hovedstaden. For at støtte empirien fra de deltagende observationer, kombineres observationerne med to interviews, der udgør en integreret del af datagenereringsprocessen. Projektets hovedempiri suppleres med en løbende kontakt til og et interview med en af underviserne i patientuddannelsen på Hvidovre Hospital. For at kunne perspektivere viden fra observationerne og interviewet, inddrages et interview med to medarbejdere fra Steno Diabetescenters for Sundhedsfremme, da Steno arbejder med konceptudvikling af patientuddannelse i Danmark Observation af patientuddannelsen For at klarlægge de dynamikker, der udspiller sig mellem undervisere og deltagere i patientuddannelsen, tages der først og fremmest udgangspunkt i observationerne fra Hvidovre Hospital. Disse består af tre observationer af et sygdomsspecifikt patientuddannelsesforløb med type 2 diabetiker, hver á ca. 3 timers varighed. Selve patientuddannelsesforløbet strækker sig over 4 undervisningsgange, men fordi vi tog kontakt til Hvidovre Hospital efter et påbegyndt forløb, valgte vi at observere tre ud af de fire undervisningsgange. Tilgangen til observationen er inspireret af Kristensen og Krogstrup, 1999, Deltagende observation. Denne del af empirien forholder sig som en objektivt afbildning af undervisningen, med fokus på dialogen mellem underviser og deltagere samt kropssproget og de stemninger der opstår. I projektet benyttes disse observationer til at kunne eksemplificere de spændinger, der foregår mellem underviser og deltager, i forhold til de dialogiske processer der er fokus på. Denne metodiske tilgang er valgt ud fra ønsket om at udvide muligheden for at forstå og klarlægge de dialogiske processer i en social kontekst, uden at spille en aktiv rolle som forsker. De tre observationer foregik over tre uger, hvor holdet var bestandig, men undervisere varierede. Undervisningen foregik i et lokale på Diabetesambulatoriet og holdet var 15 deltagere. Vi, som 8

11 observanter blev placeret uden for patientklyngen, og fik derved rent fysisk en ekstern rolle i forhold til deltagerne. Alle observationerne blev optaget på diktafon, og suppeleret med noter, om stemning, tonefald og lignende observationer der ikke var lydoptagelige. Oversigt over undervisningsgangene: 1. Undervisningsgang (ikke observeret): 2. Undervisningsgang (første observation) 3. Undervisningsgang (anden observation) 4. Undervisningsgang (tredje observation) Idet patientundervisningen på forhånd er fastlagt af Hvidovre Hospital, var der tale om en ustruktureret observation i naturlige omgivelser, i en allerede eksisterende kontekst. Som forsker befinder vi os inden for feltets præmisser og vi er indstillede på uforudsete hændelser inden for hvad konteksten tillader Interview med sundhedsfaglig underviser I kraft af vores dialogiske tilgang til teori og praksis, var det nærliggende at gå dialogisk til værks i form af en samtale med underviser. Samtalen foregik kort tid efter sidste observation, hvorfor det gav os mulighed for at tale om de udfordringer, der er ved at undervise patienter i sundhedsfagligt stof, og hvordan underviser betragtede dialog. Herunder udfordringerne ved at integrere dialog i undervisningen. Underviseren der blev interviewet var den underviser, der hyppigst havde undervist diabetesholdet, og på baggrund af dette, valgte vi at udføre samtalen med netop hende. Forinden gjorde vi det tydeligt over for hende, at samtalen ikke var et interview, og at vi derfor også selv ville være aktivt deltagende i samtalen. I samtalen forsøgte vi at tydeliggøre, at vores ønske var at samproducere viden med underviseren. Hertil inddrog vi plancher som både vi og underviseren kunne skrive på. Desværre blev den kollaborative tilgang ikke udført stringent. Samtalen var ment kollaborativ, men formede sig som et interview i stedet. Dette skyldes nok, at vi som forskere ikke formåede at positionere os selv tydeligt, i rollen som gensidige vidensudvekslere. 9

12 I samtalen forsøgte vi at åbne op for forskellige stemmer (vidensformer) gennem dialog og mindre direkte spørgsmål til underviser. Det var umiddelbart sværere at holde samtalen kørende i form af løbende vidensudvekslinger mellem os som forsker og hende som underviser, end vi havde troet. Vi betragter derfor samtalen som et ustruktureret interview, der giver os en viden omkring de tanker underviseren har gjort sig i forhold til sin undervisning og det at inddrage dialog. Interviewet gav dog et indblik i nogle af de problematikker underviserne står over for i undervisningen. Der blev italesat nogle af de funktionelle problemstillinger, der er i forhold til udfoldelse af teori til praksis. Dette gav os en viden om, at undervisers intentioner i undervisningen ikke nødvendigvis er let udførlige, da deres handlerum skal ses i et større perspektiv Interview med Steno Diabetescenter Projektets empirimateriale, består også af et kvalitativt enkeltinterview med to repræsentanter fra Steno Diabetes Center. Centeret er et videnscenter inden for patientuddannelse med fokus på dialog, og derfor anvendelig i forhold til, hvordan dialogteori konkret anvendes i praksis ud fra deres perspektiv. Her ønskede vi at undersøge hvilke dialogiske tiltag, der er i fokus i deres udgave af en patientuddannelse, og hvilken dynamik, der ligger imellem det teoretiske fundament og praktisk udførelse. Det er vores vurdering, at de ikke bygger systematisk på kommunikationsteori om dialog, men de siger noget om, hvordan dialog og deltagelse italesættes og anvendes i feltet. En stor del af deres teoretiske grundlag er didaktisk overvejelser omkring patientuddannelsen. Samtalen blev også her forsøgt påbegyndt som en kollaborativ samtale, med åben dagsorden og plancher, men endte ligeledes ud i et interview. De interviewede var Jane Rohde Voigt og Ulla Møller Hansen, begge forskere på Steno Center for Sundhedsfremme. De præsenterede os for fremtidige tiltag i diabetesundervisningen, som skulle gøre kurserne mere dialogiske, altså bottomup, og dermed give deltagerne en bedre viden om deres sygdom Interview refleksion Hvis man ser tilbage på empirien, og udførelsen af de forskningsmetoder vi benyttede os af, kan der være plads til overvejelser om alternative dialogiske åbningsværktøjer og opbygning af vores empiriproduktion. Det er vores vurdering, at det ville have været fordelagtigt at invitere flere interviewpersoner i samtalerne med underviser og Steno, da dette muligvis havde åbnet op for en mere afslappet og dialogbaseret stemning. Den positionering vi som forskere ønskede som ligeværdig dialogpartner, 10

13 fungerede ikke i forhold til vores interviewpersoners syn på vores rolle i samtalen. Positioneringen af interviewer og interviewede, er altså af stor betydning, og ikke mindst uforudsigelig. Ydermere havde det været ønskværdigt at medtage observationer fra Stenos egen patientuddannelse, så observationerne fra Hvidovre Hospital kunne sammenlignes med undervisningen på Steno diabetescenter. Således kunne det undersøges om de spændinger, der foregår mellem diffusion og dialog i patientuddannelsen, ville vise sig anderledes på et institut med flere ressourcer. Dette var desværre ikke muligt. 2.4 Konferencer om patientuddannelser I forbindelse med projektet har vi deltaget i to konferencer. Henholdsvis Region Hovedstadens konference En styrket indsats for kronisk sygdom d. 28. september 2011 og Steno Diabetescenters og Dansk Sygeplejeråds Deltagelse og dialog i patientuddannelse hvordan kommer vi fra teori til praksis? d. 29. november, Begge blev afholdt i København. Region Hovedstadens konference omfattede oplæg, der omhandlede kronikerprogrammet i Region Hovedstaden. Kronikerprogrammet har til opgave at skabe en bedre behandling af borgere med kroniske sygdomme. Indsatsen for type 2 diabetikere har siden 2010 været en integreret del af kronikerprogrammet, hvor sygdomsspecifik patientuddannelse er et af de tilbud patienterne får. Sygdomsspecifik patientuddannelse blev nævnt som en central indsats i forhold til at kunne øge patienters egenomsorg. Stenos konference handlede om dialog og deltagelse i patientuddannelser, og hvilke udfordringer det bringer i praksis. Både udenlandske og nationale oplæg blev holdt og essensen viste sig at være, at patientuddannelser i højere grad skal inddrage patienten i undervisningen. Den sundhedsfaglige underviser skal fungere som jonglør, hvor forskellige kompetencer er i spil. Steno gjorde på konferencen opmærksom på vigtigheden af, at den sundhedsfaglige underviser i større grad skal involvere deltagerne gennem deltagelse og dialog. Der var desværre mindre fokus på, hvad dialogbegrebet indebærer. Begge konferencer anvender vi som pejlemærker for, hvordan dialogisk kommunikation anvendes som praktisk redskab inden for både det private og offentlige sundhedsvæsen. 11

14 2.5 Transskription I projektet har vi valgt at transskribere, hvad vi har fundet væsentligt for vores analyse. Derfor er pauser, praktiske oplysninger omkring ting, der ikke berører undervisningen mv. undladt i transskriberingen. Ved henvisning til det transskriberede data sker dette til observationsgang og linjenummer. Udsagn som øh og andre irrelevante lyde er fjernet uden notits, hvorimod der er markeret med [ ] i citaterne, hvis der er fjernet et ord eller flere, der ikke har haft betydning for udtalelserne. Deltagere og underviserne er anonymiseret ved betegnelserne D, for deltager, og U, for underviser. Brug af citater er både markeret med citationstegn, og skrevet i kursiv i projektet. Derudover har vi valgt, ikke at skelne mellem underviserne i projektet, og de kaldes derfor ved samme navn; underviser/underviserne. 2.6 Analysestruktur Følgende afsnit har til formål at give læser en oversigt over analysens opbygning, samt beskrive intentionerne i de forskellige afsnit. Det ønskes, at læser har delelementerne og deres hovedformål i baghovedet ved gennemlæsningen af analysen således, at afsnittene løbende kan placeres i projektets helhed. Analysedelen vil være en besvarelse af projektets første afsnit af problemformuleringen, og vil være en overvejende empirisk analyse. Dertil vil anden del af problemformuleringen blive besvaret i et efterfølgende diskuterende afsnit, som også trækker på analysens hovedpointer. Alt skal læses i lyset af problemfeltet, som ligeledes tegner grundfeltet for analysen, og ridser dets rammer op. 12

15 2.6.1 Opbygning og struktur Analysen vil være opdelt i to hovedanalysedele, hvori forskellige fokuselementer vil blive fremhævet, i dens kronologiske opbygning. Opbygningen er blevet til som følge af forskellige løbende analytiske overvejelser, og udfærdiget i en simpel form. Strukturen ser således ud: Analyse - Del 1 o Diffusion og Dialog i undervisningen Vidensformer Stemmer Spændinger o Delkonklusion af del 1 - Del 2 o Positionering Diffusion og dialog Magtforhold o Delkonklusion af del 2 Diskussion - Diskussion af diffusions- og dialogmodellens hensigtsmæssige kombination 13

16 3. Teori For at kunne analysere patientuddannelsesforløbet for type 2 diabetikere, vil vi i det følgende afsnit redegøre for de teoretiske og praktiske rammer dette forløb tænkes, planlægges og udføres i. Derudover vil vi gennemgå og redegøre for udvalgt kommunikationsteori inden for diffusion, deltagelse og dialog. Dette gøres for at skabe en teoretisk platform, ud fra hvilken vi kan forstå, hvordan dialog og diffusion bliver artikuleret i undervisningen, samt hvilke fordele og ulemper de to modeller indeholder. 3.1 Sundhedskommunikation som diffusion, deltagelse eller dialog Sundhedskommunikation har i Danmark traditionelt været domineret af oplysningskampagner med foruddefinerede holdninger til, hvordan og med hvilken viden den danske befolkning kan leve sundest. Med andre ord tænkes og planlægges sundhedskommunikation overvejende i et diffusionsperspektiv, hvor en bestemt viden ønskes formidlet til en gruppe. Diffusionsmodellen kan bruges med henblik på en generel forebyggende- og sundhedsfremmende effekt hos befolkningen, eller som det er tilfældet i dette projekt, til at opnå egenomsorg hos patienter i et patientuddannelsesforløb. Sundhedskommunikation har traditionelt været domineret af envejs-kommunikation. Fra det danske sundhedsvæsen til patient. Fra den professionelle formidler til målgruppen. Region Hovedstadens retningslinjer for undervisning af patienter med type 2 diabetes ligger tæt op af en række nationale anbefalinger fra Retningslinjerne som blev gennemgået i problemfeltet, indeholder en række specifikke krav og forslag til sygdomsspecifik viden som patienterne skal opnå gennem patientuddannelsen. (Region Hovedstaden, 2010; jf. afsnit 1.1) Der arbejdes ud fra en række faste målsætninger defineret og fortolket af sundhedsfagligt personale. Retningslinjerne for undervisning af patienter med type 2 diabetes i hovedstadsregionen, indeholder samtidig konkrete forslag til undervisningsmetoder. To af de undervisningsmetoder, der nævnes flere gange i retningslinjerne for patientundervisningen (jf. afsnit 1.1), er deltagerinddragelse og dialog (Region Hovedstaden, 2010). Det lader til at man i patientuddannelsesforløbet ikke blot ønsker at kommunikere til, men også med patienterne. Men da denne rigtige information er forhåndsdefineret af det sundhedsfaglige personale, er der i vores øjne risiko for, at deltagerinddragelse og dialog ikke reelt opnås. Dialog og deltagerinddragelse bliver sat som mål for undervisningen, men diffusionsmodellens rolle bliver 14

17 ikke anerkendt, hvorfor undervisningens brug af både dialog og deltagerinddragelse ikke bliver refleksiv. 3.2 Ansvar for eget helbred I det danske sundhedsvæsen sættes der stadig større fokus på befolkningens ansvar for eget helbred. Med egenomsorg som et centralt begreb, ønsker sundhedsvæsenet at få patienter til at tage ansvar for egen sygdom. Det ligger ikke inden for dette projekts rammer at lave en diskursanalyse af patientuddannelsesforløbet. Vi vil dog kort opridse begreberne empowerment og patientundervisning, der sammen med egenomsorg er med til at sætte rammerne for patientuddannelsesforløb for patienter med diabetes eller anden kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen definerer egenomsorg som; Sundhedsaktivitet, som en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2005). Det forventes således, at patienten selv tager aktiv del i forebyggelsen af deres sygdom og på den måde, er med til at fremme egen sundhed. For at sikre egenomsorg er empowerment et helt centralt værktøj, der i den sundhedsfaglige terminologi defineres som et; Element i sundhedsfremme, der har til formål at bibringe patienter og andre borgere handleevne samt kontrol og ejerskab over beslutninger, der påvirker deres livsvilkår og sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2005). Dialog og deltagerinddragelse skal sikre empowerment i patientuddannelsesforløbene. Ved patientundervisning er formålet at; give patienten viden til at forstå sin sygdom og situation, handlemuligheder til at få størst mulig kontrol over sit liv og følelsesmæssig støtte til at mestre følgevirkningerne af sin sygdom. Egenomsorg kan læres og udvikles gennem patientundervisning, hvori der ofte indgår momenter af empowerment. (Sundhedsstyrelsen, 2005). Patientundervisning, empowerment, egenomsorg, dialog og deltagerinddragelse er indbyrdes forbundne. Ved de to konferencer, afholdt af henholdsvis Region Hovedstaden og Steno Diabetes center (jf. metodeafsnit), er dialog og deltagerinddragelse blevet italesat som vigtige elementer i patientuddannelsesforløbene. 15

18 Steno forklarer dialog som følgende; Den gode dialog er baseret på ligeværdighed, vilje til at lytte samt åbenhed. Centralt er, at man respekterer og lærer af hinandens værdier og handlinger, men samtidig holder fast i egne ord og handlinger. At lytte til og lære af andres tanker og erfaringer spiller derfor en vigtig rolle i undervisningen (Steno Diabetes Center, 2011). Ifølge Steno ligger dialogen i de sundhedspædagogiske metoder og øvelser, hvor formålet er, at deltagerne åbner sig for refleksion og dialog om de udfordringer og problemer, deres kroniske sygdom har medført (Steno Diabetes Center, 2011). Dette vidner om, at Steno Diabetes Center lægger op til mere dialog i undervisningen, ud fra en antagelse om, at det vil gavne undervisningen. Forståelsen af dialog hos Steno og ved de to konferencer vi deltog ved, er dog en anden end det kommunikationsteoretiske dialogbegreb vi vil bruge i dette projekt. Kampagner inden for sundhedskommunikation kan opdeles i to modeller, der bygger på henholdsvis diffusion og dialog. Inden for patientuddannelse af type 2 diabetikere ser vi dog eksempler på både dialog og diffusion. For at kunne analysere, hvordan dialog og diffusion artikuleres i patientuddannelsen vil vi gennemgå relevant diffusions- og dialogteori samt en blanding af de to. 3.3 Diffusionsmodellen Planlagt kommunikation der bygger på diffusionsmodellen, forsøger gennem formidling af en konkret viden, at opnå en adfærdsændring hos sin målgruppe (Morris, 2003). Modellen, der er udviklet af Everett Rogers, anser information og viden som autentiske størrelser, der i sig selv er sande/rigtige. Samtidig ligger det implicit i diffusionsmodellen, at den målgruppe man vil påvirke, mangler den viden man vil formidle til dem. Diffusionsmodellen har været, og er til nogen grad stadig, dominerende inden for planlagt kommunikation. Klassisk diffusionskommunikation foregår gennem viden-holdning-handling (knowledge/attitudes/practice): ny information fører til viden, ny viden medfører en holdningsændring, der giver en ønsket handling. (Morris, 2003) Diffusionsmodellen er baseret på et vertikalt kommunikations-flow fra den vidende kommunikatør til den mindre-vidende målgruppe. Inden for sundhedskommunikation har diffusionsmodellen været meget udbredt, men den kritiseres for at være unuanceret af flere kommunikationsteoretikere, blandt andre Pearce & Pearce (Pearce & Pearce, 2004). 16

19 3.4 Deltagerorienterede modeller Deltagerorienterede kommunikationsmodeller opstod delvis som reaktion på diffusionsmodellen, og de antagelser denne bygger på. Deltagerorienteret kommunikation bygger på horisontal interaktion mellem de forskellige parter i kommunikationen. Den deltagerorienterede model arbejder med medborgere for at definere deres behov og designe samt implementere programmerne til at tilfredsstille deres behov. Paulo Freire, der er en kendt teoretiker inden for deltagerorienteret kommunikation og aktionsforskning, mener at det handler om at styrke mennesket til at få større kontrol over egen situation (Morris, 2003). I et studie fra 2003 analyserer og sammenligner Nancy Morris 44 projekter inden for udviklingskommunikation, herunder en række sundhedsprojekter. Morris opdeler projekterne i to forskellige modeller: diffusion og deltagelse. De to modeller bygger på forskellige teoretiske grundlag og adskiller sig i forhold til design og mål. Kommunikationsprocessen inden for deltagelsesmodeller er, til forskel fra diffusionsmodellen, tovejs. Her er udveksling af information og holdninger mellem de forskellige parter både mål og middel. (Morris, 2003) Inden for deltagerorienteret kommunikation betones en dialogisk tilgang. Særligt i sundhedskommunikation henviser mange forskere til WHO s Alma-Ata-deklaration som et grundlæggende princip; the people have the right and duty to participate individually and collectively in the planning and implementation of their health care. 3.5 Dialogtilgange På mange kommunikationsområder er dialog i dag udbredt. Både som teoretisk, analytisk og praktisk tilgang (Phillips, 2011). Inden for dialogisk kommunikation arbejder mange fremtrædende teoretikere med en normativ tiltro om, at dialog kan bygge bro på tværs af forskelle (etnisk, geografisk, politisk). Forskelle ses som en dynamisk forandringskraft, og skal betragtes som en mulighed, snarere end som en forhindring. Denne normative dialogtilgang er udbredt på tværs af praksisfelter, og dominerer hele det teoretiske forskningsfelt (Phillips, 2011). I projektet indtager vi en position som er praksis-orientereret og vi mener derfor, at dialog kan forstås og anvendes på mange forskellige måder, hvorfor dialog kan kvalificere praksis på forskellige måder. Det fører os tilbage til ovenstående normative position, om både at have en kritisk og refleksiv praksisorienteret position inden for dialogisk forskning. Udgangspunktet i dialogisk kommunikation er, at vi deler den normative position om at den dialogiske vending i det 17

20 store hele er god, hvis vi gerne vil skabe en verden på tværs af forskelle, altså en dynamisk forandringskraft. Dialogteorier befinder sig alle inden for en socialkonstruktivistisk ramme, hvor sproget ses som konstituerende, situationelt og relationelt. Men de varierer på en række områder i opfattelsen af hvad ægte dialog i grunden er, og hvordan den opstår. Den teoretiske dialogforståelse i dette projekt bygger vi på henholdsvis Martin Bubers og Mikhail Bakhtins arbejde, hvorfor vi i det følgende kort vil gennemgå deres dialogteori. Derudover inddrager vi Pearce & Pearce s, Mohan Dutta og Brenda Dervin i forståelsen af dialog som et praktisk kommunikationsværktøj. I kraft af vores praktiske anvendelse af dialog, vælger vi at inddrage en række forskellige dialogtilgange. Dette gør os i stand til at analysere vores empiri ved at belyse den, ud fra forskellige teoretiske vinkler og vurdere empirien ud fra styrker i de forskellige teorier. Mikhail Mikhajlovitj Bakhtin (1981) er en af de første til at formulere, at kommunikation altid skal forstås i forlængelse af tidligere kommunikation eller viden. Sprog kan i Bakhtins optik ikke forstås eller analyseres defragmenteret, men må ses holistisk. Bakhtins hypotese er at al kommunikation er dialogisk (Bakhtin, 1981). For ham er kommunikation altid relationel, kontekstuel og situationel. Her forstås, at måden vi ser verden på altid er i forhold til tid og rum, hvilket Bakhtin betegner kronotopi. Dette er i virkeligheden en socialkonstruktivistisk grundpræmis, som Bakhtin her formulerer og kronotopi er blot hans måde at definere denne præmis på. Et andet meget vigtig begreb som Bakhtin formulerede var polyfoni, der betyder at folk kan besidde flere stemmer. Folk kan alt efter hvilken kontekst de udtaler sig i, have forskellige stemmer (Bakhtin, 1981). Folk kan sågar have flere stemmer på samme tid. I forhold til kommunikationssituation i patientuddannelsesforløbet er både kronotopi og polyfoni interessante. Ifølge Bakhtin er det afgørende, at alle stemmerne kommer til orde, hvis den gode dialogiske kommunikation skal frem (Bakhtin, 1981). Det er forskelligheden der fordrer ny erkendelse. Den centrifugale kraft er skabende idet ny erkendelse ligger i spændingerne mellem forskelle. Bakhtin søger aldrig at sige noget definitivt om den anden. At ytre det sidste ord om den anden er, at sætte den anden i bås. Dermed gør du din modpart statisk og fjerne hans/hendes mulighed for at være dynamisk. Ifølge Bakhtin er det ikke muligt, idet identiteter skabes kontekstuelt og situationelt (Bakhtin, 1981). Dette kan i vores tilfælde bruges ved at se på, hvordan underviserne betragter patienterne. Bakhtins dialogforståelse kan for os ikke stå alene. Bakhtin skelner mellem god og mindre god dialog, men han definerer stadig al kommunikation som dialog. 18

21 I følge Bakhtins teoretisering af dialog, produceres betydninger dialogisk i spændingsfeltet mellem forskellige, ofte modstridende og modsatrettede, stemmer. (Phillips, 2011b). Inden for den centrifugale tendens handler det om at åbne op for stemmer, der skaber en mangfoldighed af forskellige vidensformer. I den centripetale tendens, hvor der lukkes ned, skabes et entydigt (singular) vi (Bakhtin, 1981). Betydningen af den enhed der bliver skabt i mødet med den centrifugale og centripetale tendens er ustabil. I kraft af at stemmerne mødes med andre stemmer i specifikke kontekster, skabes der spændinger. Martin Bubers (2002) dialogteori bygger på hans intersubjektivitetsfilosofi, hvor han ser to fundamentalt forskellige menneskelige relationer: I-Thou og I-It. I I-It forholder man sig til den anden som et objekt, og i I-Thou forholder man sig til den anden som en partner. Begge typer er spændingsfyldte relationer. I-Thou relationer er ifølge Buber flygtige og sjældne, og kræver at man åbner op for den andens holdninger og oplever den andens parts perspektiv, uden at give slip på sit eget (Stewart et al., 2004). For Buber er det under I-Thou relationer at ægte dialog opstår, da man her ser den anden part som en partner og medproducent, frem for et objekt der skal analyseres eller manipuleres (Phillips, 2011a). Buber mener, at man kan betragte dialog på tre forskellige måder; ægte dialog, teknisk dialog og monologen forklædt som dialog. Teknisk dialog er kun nødvendigt, hvor der er behov for en objektiv viden. Ved monologen forklædt som dialog forstås der, at man ikke er i stand til at skabe forbindelse med de omgivelser man bevæger sig i (kontekst). Buber beskriver den grundlæggende præmis i ægte dialog som det at vende sig mod den anden. Hermed menes ikke (kun) at vende sig i fysisk forstand, men også vende sin sjæl og opmærksomheden mod den anden (Buber 2002:22ff.). Buber har en række betingelser for, hvornår dialog kan finde sted, men kogt ned beskriver han det således: There is genuine dialogue no matter whether spoken or silent where each of the participants really has in mind the other or others in their present and particular being and turns to them with the intention of establishing a living mutual relation between himself and them (Buber, 2002). I et sundhedsmæssigt undervisningsperspektiv er det interessant hvorvidt intentionen om at etablere et levende (dynamisk) gensidigt forhold er realistisk. Er det muligt at opnå et dialogisk forhold på et uddannelsesforløb, hvor man som underviser har få timer til at videreformidle store mængder sundhedsfaglig viden? Bubers dialogforståelse kræver ikke lighed mellem deltagerne. Buber ser det ikke som en hindring, hvis deltagerne indgår i et asymmetrisk magtforhold. Det er 19

22 blot nødvendigt, at begge parter anerkender den anden fuldstændigt, og forstår den andens udgangspunkt. Bubers dialogbegreb kan være svært at bruge indenfor planlagt kommunikation. Buber ville ikke acceptere muligheden for at skabe rammer for dialog. Dialog er ifølge Buber noget, der opstår spontant mellem mennesker. Man kan ikke styres hen mod dialog ifølge Bubers perspektiv på dialog. Han går så langt som at mene, at dialogisk kommunikation ikke kan faciliteres (Buber, 2002). Vi bruger derfor Buber som et analyseredskab til at analysere dialogiske momenter og deres vilkår i kommunikationsprocessen. Pearce og Pearce er dialogiske kommunikationsforskere som driver deres eget kommunikationsbureau. Deres kommunikationspraksis er formet af den kommunikationsteori de har udviklet, der i høj grad bygger på Bubers dialogteori. De har udviklet deres egen teori kaldet Theory of Coordinated Management of Meaning (CMM) som de selv gør brug af i deres daglige arbejde med dialogisk kommunikation. Pearce og Pearce kommer, i deres teori med en række punkter som er værdifuld i forhold til dialog i patientuddannelsesforløb. Pearce og Pearce definerer blandt andet dialog som kommunikation, hvor det er nødvendigt at fastholde sig selv i spændingen mellem at stå fast på ens egen position og at være fundamentalt åben overfor den anden (Pearce and Pearce, 2004). Dette kan relateres til forholdet mellem underviser og patient. Pearce og Pearce mener, at det er nødvendigt for begge parter at fastholde deres egen viden, ønsker og identitet. Samtidig skal de være fuldstændig åbne over for den anden og hvad han har at byde ind med. Man skal altså gå ind i samtalen med sin egen position som udgangspunkt, men samtidig være villig til at ændre sin position. Dette kunne være et brugbart redskab til de sundhedsfaglige undervisere. At gå ind til patienterne med deres egen position, men være åben overfor de inputs som patienterne kommer med. To punkter fra Pearce og Pearces CMM-teori er relevante at fremhæve i forhold til denne opgave. 1. Organisationer osv. konstitueres af de samtaler de tillader og de samtaler de ikke tillader (Pearce and Pearce, 2004). Her skal organisationen forstås som undervisningen. Hvilke diskurser tillades i undervisningen? Som underviser skal man være klar over, at man befinder sig i en magtposition, som blandt andet dikterer, hvad der er relevant og irrelevant at diskutere. Og de diskurser som ikke tillades definerer undervisningen i lige så høj grad som de diskurser, der italesættes. 20

23 2. Erkendelsen af, at kommunikation ikke er en neutral kanal (Pearce and Pearce, 2004). Det er ikke muligt for underviserne blot at videreformidle sundhedsfaglig viden fuldstændig nøgternt. Det at udlevere et ark over kalorieindholdet i forskellige fødevarer, er i sig selv en særlig måde at kommunikere på. I dette eksempel kunne det være, at der blandt patienterne var nogle som ikke kunne forholde sig til informationen på denne måde, men skulle se det grafisk. Viden og identiteter skabes i kommunikationsprocessen og netop derfor er det afgørende, hvilke betydningssystemer og diskurser der bliver anvendt i undervisningen. Pearce og Pearces erfaring i praksis er brugbar i vores situation: One of the challenges of the process is to design events sufficiently open and inviting so that people will speak freely but sufficiently structured that the voices become a chorus rather than a cacophony (Pearce and Pearce, 2001). Her beskriver Pearce og Pearce en problemstilling, der udspringer fra deres praktiske erfaring. Hvordan åbner man op for forskellige stemmer i en forsamling, mens man samtidig lukker ned for de stemmer som disharmonerer med de andre. På den ene side ønsker man at åbne op for den dialogiske kommunikation, men samtidig har man som oftest fastsat så snævre rammer, at man på forhånd lukker ned for nogle stemmer. I planlægningen af patientuddannelsesforløb er der et ønske om at opnå dialog og deltagerinddragelse (Region Hovedstaden, 2010). Samtidig er der en mængde sundhedsfaglig viden som man har besluttet er nødvendig at have for patienterne (Region Hovedstaden, 2010). Spørgsmålet er, hvordan man konstruerer en patientuddannelse, som på én gang når de fastsatte mål rent fagligt, men på samme tid bliver gennemført på dialogisk vis? Med andre ord, hvordan kan man kombinere dialog og diffusion meningsfyldt i patientuddannelser? Pearce og Pearces teorier har en masse styrker, men skal man se kritisk på dem har de også mangler. Pearce og Pearce forholder sig for eksempel ikke til magtforhold. I vores situation er dette magtforholdet mellem patienterne, underviserne og til dels også os studerende. Heri ligger en masse spændinger, hvor Pearce & Pearce ikke er anvendelige i forhold til vores empiri, da de ikke tager stilling til magt. 3.6 Kombination af diffusion og dialog Der er få teoretikere, der anvender en kombination af diffusion og dialog. Nedenstående er en gennemgang af de teoretikere der anvender begge modeller. Mohan J. Dutta (2007) mener, at sundhedskommunikation overordnet kan tilrettelægges på to forskellige måder, hvor der tages hensyn til målgruppens kultur; culture-centered approach og 21

24 cultural sensitivity approach. Cultural sensitivity tilgangen har fokus på at udvikle kulturelt tilpasset kommunikation med henblik på at ændre holdninger, meninger og handlinger. Her kan dialog og/eller diffusion tilpasses i forhold til en empirisk analyse af målgruppen. Culture-centered tilgangen har fokus på at forandre sociale strukturer omkring sundhed igennem dialog. Dutta betragter denne model som en ren dialogisk tilgang, hvor der ikke er en udefrakommende ekspertviden tilstede. (Dutta, 2007). Ved at betragte patientuddannelsen af type 2 diabetikere ud fra cultural sensitivity tilgangen, kan det i praksis foregå på den måde, at det sundhedsfaglige personale på forhånd har tilrettelagt undervisningen så den indeholder de emner, der har vist sig at være relevante for type 2 diabetikere. De har på forhånd analyseret patienterne som gruppe og har planlagt undervisningen derefter. Skulle undervisningen derimod gennemføres ved hjælp af en culture-centered tilgang, ville underviser være nødt til at lade patienterne definere problemerne og hvilke emner de fandt relevante, hver gang. Det ville medføre muligheden for at betragte verden på en ny måde, ved at åbne op for forskellige diskurser og eventuelt marginaliserede stemmer blandt patienterne. Duttas pointe i at lade patienterne definere problemerne, i stedet for at lave en ekstern analyse af dem og på baggrund af resultat sammenstykke en undervisning, er brugbar. Hans kritik af culture sensitive tilgangen, hvor man blander dialog og diffusion er dog ikke altid anvendelig i vores kommunikationsproces. Han arbejder meget ud fra to poler, som vi betragter som unuancerede i forhold til kommunikationsprocessen. Det fremstår ikke tydeligt om der sker en forhandling af viden i cultural sensitivity. Ligeledes er det uklart, hvorvidt forskerens viden kan være i spil, idet han antyder, at det kun er deltagernes viden, der er i spil. Han er negativ stemt overfor den eksterne ekspert i cultural sensitivity, men uklar om hvilken rolle ekspertviden spiller. I vores kommunikationsproces ser vi det ideelt at blande dialogmodel og diffusionsmodel, hvor man inddrager målgruppen som deltagere, der skal bidrage med egen vidensformer, og samtidig have fokus på at formidle et bestemt indhold gennem diffusion. Et patientuddannelsesforløb vil ud fra denne model, være åben for emner patienterne selv føler er relevante. På den måde myndiggøres patienterne, idet undervisningen styres af dem i samarbejde med deres underviser. En af de få dialogteoretikere som argumenterer for blandingen af dialog og diffusion er Louise Phillips. Hun anvender i en analyse af en sundhedskampagne (rusmiddelguides) Bakhtins analyseoptik. I denne kommunikationsproces bliver der netop anvendt en blanding af dialog og 22

25 diffusion, og fokus ligger på spændinger derimellem. Hun analyserer en indsats, hvor målet er at skabe individuelle adfærdsændringer hos elever ved at formidle fakta og viden om konsekvenserne og risiciene ved at bruge tobak, alkohol, hash og andre stoffer. Alt imens igangsættes en dialog med, og blandt de unge mennesker om normer og deres syn på og forbrug af rusmidler. Indsatsen er tilrettelagt efter dialogisk kommunikation, hvor målet er at åbne op for forskellige stemmer. (Phillips, 2011b) I sin bog argumenterer Phillips for refleksivitet omkring arbejdet med spændinger. Formålet med individuelle adfærdsændringer, ved diffusion af information, bør fjernes som mål, og kommunikationsindsatsen bør gøres mere dialogisk for at leve op til målet om at "indlede en dialog med og blandt de unge om normer og deres opfattelse og forbrug af rusmidler" og at "tage deres udgangspunkt i elevernes egne oplevelser, tanker og holdninger" (Phillips, 2011b). Ifølge Phillips vil det være hensigtsmæssigt at anbefale et nyt design, der systematisk anvender en metode til deltagende, dialogisk kommunikation (Phillips, 2011b). Med inspiration fra Phillips tilgang til refleksivitet omkring egen praksis, vil vi i dette projekt argumentere for nødvendigheden i at være refleksiv omkring brugen af begge modeller i en undervisning. Vi er i projektet ligeledes inspireret af Phillips brug af kollaborativt forskning både inden for vores egen forskning og den tilgang underviser har til undervisningen. Phillips beskriver et kollaborativt forskningsprojekt vedrørende et virtuelt miljø Second life. Det kollaborative projekt består af en gruppe forskere og en gruppe ikke-forskere, der mødes over fem workshops. Phillips forskningsprojekt viser hvordan viden samproduceres dialogisk igennem forhandlinger mellem vidensformer, identiteter og sociale/magtrelationer blandt deltagere. Ud fra teksten konkluderes, at den ledende forsker Susanne i vidt omfang bestemmer dagsordenen, og på denne måde begrænser muligheden for dialog. Endvidere gives der ikke tilstrækkelig tid til at diskutere forskellige emner, der dukker op af de øvrige deltagere. Der peges samtidig på, at deltagerne i større omfang kommer til orde, når deres specifikke kompetencer og erfaringer kommer i spil (Phillips 2011a). Phillips kommer med væsentlige punkter man som forsker skal inddrage i refleksion af egen praksis. Vi har valgt at tage udgangspunkt i disse i vores overvejelser omkring vores dialogiske tilgang til vores forskning. 23