Velkommen til Lægedage

Transkript

1 Velkommen til Astma versus KOL Lill Moll Nielsen Pensioneret prak1serende læge DSAM s respirationsgruppe International Primary Care Respiratory Group (IPCRG ) Peter P. Plaschke Overlæge, dr.med. og speciallæge Klinik for allergi, Gentofte hospital og CFR Hospitaler (Københavns privathospital)

2 Lill Moll Nielsen DSAM s respirationsgruppe International Primary Care Respiratory Group (IPCRG ) Formand for gruppen der arbejder med DSAMs KOL vejledning, aktuelt revision heraf. Deltager I fagudvalg under Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin (RADS)vedrørende medicinsk behandling af KOL 2015 Tidligere deltaget i udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Tidlig opsporing, diagnosticering, opfølgning og rehabilitering 2007 og National klinisk retningslinie for rehabilitering af KOL 2014 Har deltaget i arbejdet med udarbejdelse og revision af KOL forløbsprogram i Region H 2015 Potentielle interessekonflikter: Ingen

3 Peter Plaschke Overlæge, dr.med. Klinik for allergi, Gentofte hospital. Pension derfra Speciallæge i allergologi og lungemedicin CFR hositaler (Kbh. s privathospital), Lektor i lungemedicin Kbh. s universitet indtil Formand Dansk Selskab for Allergologi Deltager i udarbejdelse af tidligere svenske nationale astma guidelines og DLS aktuelle guidelines vedr. astma. Deltager i skabelsen og udviklingen af astmaskolevirksomhed i Sverige Rådgivning af Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Potentielle interessekonflikter Forelæsninger, deltagelse i advisory boards, patientbrochyrer forskning, kongresrejser sponsoreret af ALK-Abello og tidligere for Astra Zeneca, Berlin Chemie, GSK, MSD, Norpharma, Novartis Schering Plough, Shire og Teva.

4 Astma og KOL Astma og KOL i DK Definitioner Anamnestiske oplysninger, der sandsynliggør diagnosen astma eller KOL. Den patoanatomiske og- fysiologiske baggrund for udviklingen af astma og KOL Forebyggelse Hvordan fordeler vi arbejdsopgaverne i praksis? Diagnosticering Astma eller KOL eller begge dele?

5 Astma og KOL Anbefalinger for opfølgning, hvordan øger vi compliance? Hvordan kategoriseres sygdommens stadier på baggrund af sværhedsgrad? Behandling stabil fase Eksacerbation, behandling Hvornår overveje akut indlæggelse? Vaccinationer Hvilke patienter skal tilbydes rehabilitering og hvor kan det foregå? Hvilke komorbiditeter ses ofte blandt KOL patienter? og hvilke er karakteristiske blandt astmapatienter? Hvordan støtter vi patienternes egen omsorg? Stratificering, Hvem er vore samarbejdspartnere? hvem skal følge pt. og hvor ofte?

6 KOL i Danmark Symptomgivende KOL ca Lange P, MaroA JL, Dahl M et al. Substan1al need for early diagnosis, rehabilita1on and treatment of chronic obstruc1ve pulmonary disease. Dan Med J 2012;59(4):A4396 Hansen JG, Pedersen L, Overvad K et al. The prevalence of chronic obstruc1ve pulmonary disease among Danes aged 45-84: popula1on based study. COPD 2008;5: KOL pa i medicinsk behandling ca KOL pa. der følges i ambulatorium > AkuAe indlæggelser pga KOL- eksacerba1on ca / år Lægemiddelstyrelsen. Hvem bruger astmamedicin? November 2011 Dansk Register for Kronisk Obstruk1v Lungesygdom. Na1onal Årsrapport for 2011 Dødsfald pga KOL ca 10 om dagen Store menneskelige omkostninger Store økonomiske udgi`er for samfundet Dødsårsager i Danmark. December 2011 Bilde L, Rud SA, Dollerup J et al. The cost of trea1ng pa1ents with COPD in Denmark - a popula1on study of COPD pa1ents compared with non COPD controls. Respir Med 2007;101:539

7 Astmaprevalens i alderen 7-17 år 1986: *5.3% 2001: *11.7% Astmaprevalens i alderen år 1996: *4.0% Astmaprevalens i alderen år 2000: ***4.8% *Change in prevalence of asthma in Danish children and adolescents. Thomsen SF, Ulrik CS, Larsen K, Backer V. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92: **Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). ECRHS Survey Group. Eur Respir J1996;9, ***Prevalence of asthma among young adults in Copenhagen. Hansen EF, Rappeport Y, Vestbo J, Lange P. Ugeskr Laeger. 2001;29;163: Peter Plaschke

8 Astma definition Astma karakteriseret ved Varierende symptomer som åndenød, tæthed i brystet, hvæsende eller pibende bilyde og/eller hoste, Oftest kronisk inflammatorisk luftvejssygdom Varierende og/eller reversibel luftvejsobstruktivitet Oftest bronkial hyperreaktivitet Sammenfattet fra GINA (Global Initiative for Asthma guidelines) Peter Plaschke

9 KOL- praktisk og spirometrisk definition Vedvarende obstruktiv lungefunktionsnedsættelse på grund af sygdom i luftveje obstruktiv bronkitis og sygdom i lungeparenkymet emfysem FEV 1 /FVC %< 70% efter bronkodilatator Normal KOL

10 Astma eller KOL Astma KOL Rygere og ikke-rygere Ofte debut i barndom, Men debut i alle aldre Ofte allergi ved tidlig debut Pludselig debut Natlige symtomer Symptomer i hvile ses Kan have lange symptomfrie perioder Oftest mange pakkeår Sen debut Gradvis debut Få natlige symtomer Få symptomer i hvile Ingen deciderede symptomfrie perioder

11 Objektive fund som karakteriserer KOL Forsnævring af luftvejslumen og obstruktion grundet luftvejsinflammation og sekretophobning: Flere bægerceller i epitelet. Flere slimproducerende kirtler i submukosa. Hypertrofi af glatte muskelceller. Infiltration af slimhinden med inflammatoriske celler. Fibrose (bronkiektasier, trakeo-bronko malaci og fibrøse forandringer omkring luftvejene og i lungeparenkymet) Destruktion af alveolerne,svind af lungevævets tilhæftninger til luftvejene kollaps af de mindste luftveje Kronisk bakteriel kolonisation i luftvejene, risikofaktor for akutte forværringer og for progression af sygdommen

12 Sygdomsmekanismer ved astma Hyperreaktivitet og remodellering Peter Plaschke

13 Astma og KOL Forskellige sygdomme Astma KOL Allergener Mast celler Eosinophile Makofager Neutrophile Rygning Hyper-reaktivitet Bronkokonstriction Alveolær destruktion Fibrose af lungevæv Reversibel Luftvejsobstruktion Irreversibel GINA guidelines: GOLD guidelines:

14 Astma, KOL eller begge dele ACOS Hyppigere med stigende alder Udgør % af de kroniske lungesygdomme Dårlig beskrevet i detaljer pga. manglende kliniske undersøgelse idet KOL undersøgelser udelukker astma patienterne og astma undersøgelserne udelukker patienterne med KOL Heterogen blanding af 2 heterogene sygdomme Uafklaret om det er til nytte i daglig praksis. Peter Plaschke

15 Hvordan forebygger vi KOL? Årsager til KOL Rygevaner i Danmark KOL og rygning Får rygerne de -stop tilbud de har brug for? Hvordan organiserer vi i praksis den forebyggende indsats?

16 KOL kan forebygges!

17 Hvorfor får man KOL? Lav socioøkonomisk status: dårlig ernæring, infektioner og passiv rygning i barndom Hos 80 % af alle KOL patienter skyldes sygdommen KOL kan også opstå pga. asthma eller vedvarende udsættelse for byggestøv eller svejserøg.

18 En række erhverv indebærer en øget risiko for KOL: arbejde i landbrug (landmand, landbrugsmedhjælper, markarbejder, fjerkræavler asfaltarbejde, autolakerer, maler, brandmand, bager, møller, blikkenslager, rørlægger, bygningsarbejder (tømrer, murer, murerarbejdsmand, tagdækker, gulvlægger, isolatør cementarbejder (betonstøber), metalsliber, stålarbejder, renovationsarbejder, skorstensfejer, støberiarbejder, svejser, teglværksarbejder, træ- og møbelindustriarbejder.

19 KOL og rygning Omkring 30% af rygerne får KOL I almen praksis skal vi blandt risikopa1enter kun lave 4-5 spirometrier for at finde en ny pa1ent med KOL! Ulrik CS, Løkke A, Dahl R et al. Early detec1on of COPD in general prac1ce. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011;6: % af danske pa1enter med KOL er rygere Pa1enter med KOL er generelt mere niko1najængige, end andre rygere og har sværere ved at holde op med at ryge Lange P, MaroA JL, Dahl M et al. Substan1al need for early diagnosis, rehabilita1on and treatment of chronic obstruc1ve pulmonary disease. Dan Med J 2012;59(4):A4396 Dansk Register for Kronisk Obstruk1v Lungesygdom. Na1onal Årsrapport for 2011.

20 Rygning er et væsentligt indsatsområde, når det handler om at øge middellevetiden og mindske ulighed i sundhed. I 1950 røg 76 % af mændene og 38 % af kvinderne. I 2014 er 17% af befolkningen dagligdags rygere, ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder (1) 1) Rygevaneundersøgelsen % af rygerne ønsker at stoppe, ½ ønsker hjælp 35% konfronteret med deres rygning hos el. 2) Regionernes sundhedsprofil 2013

21 Tidlig KOL-diagnosticering hvorfor? Udviklingen af KOL kan bremses Nye behandlingsmuligheder Farmakologiske og non- farmakologiske

22 Fletcher et al. British Medical Journal 1977

23 KOL, sygdomserkendelse og tab af lungefunktion

24 Multifaktoriel Årsager til astma Genetisk disposition Intet enkelt mønster flere gener Miljøfaktorer Erhvervseksponering (attributable risk 9 % for voksenastma*) Rygning hos unge voksne/tobaksrøg i barndommen Særlige forureninger (fx ozon), opvækst i storbymiljø Atopi/allergisk rhinitis Infektioner (virus, chlamydia pneumoniae) Maternel eksponering Kompliceret gen-miljø-interaktion *The risk of asthma attributable to occupational exposures. A population-based study in Spain. Spanish Group of the European Asthma Study. M Kogevinas et al. AJRCCM 1996;154, Peter Plaschke

25 Forebyggelse af astma Røgfri opvækst og voksenliv Opvækst på landet Undgåelse af skadelige eksponeringer i hjemmet og på arbejde Rådgivning om erhvervsvalg Allergenspecifik immunterapi hos børn med allergisk rhinit?* Jacobsen L et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007;62: Peter Plaschke

26 Praksispersonalets rolle ved opsporing og forebyggelse og opfølgning af astma og KOL Det veluddannede personale Ansigtet udadtil Stille relevante spørgsmål i telefon og ved konsultation Spørge ind til allergier, disposition, rygning, arbejdsrisiko etc Invitere til grundjournal, hvis relevant Udføre spirometri samme dag ved mistanke om eksacerbation hos pt uden kendt KOL Forberede årskontrol Vaccinationer

27 Hvordan får vi hjælp til at hjælpe? Politisk beslutningsstøtte -fokus på det offentlige rum, henstillinger! SMS 1231 stoplinjen Rygestop app - E-kvit -udviklet af Kræftens bekæmpelse, Danmarks apotekerforening og KBH Kommune E-learning til almen praksis

28 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing af KOL Diagnosen KOL bør overvejes hos patienter > 35 år, som ryger / er ansat i risikoerhverv eller som henvender sig hos lægen med et eller flere af nedenstående symptomer: hoste, ekspektorat åndenød ved fysisk anstrengelse recidiverende luftvejsinfektioner, - uanset om henvendelsen primært skyldes lungesymptomerne. KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen;.

29 Hvordan stiller vi diagnosen KOL? Symptomer Hoste Ekspektorat Åndenød Risikofaktorer Tobak Arbejde Indendørs/udendørs Forurening Spirometri kan udføres af det veluddannede praksis personale Et spirometer kan fås for fra kr

30 Lungefunktionsparametre FEV1 ( forceret ekspiratorisk volumen i et sekund): Det volumen der udåndes i det første sekund efter en maximal indånding -et mål for hvor hurtigt lungerne tømmes for luft FVC (forceret vitalkapacitet): den maximale mængde luft der kan udåndes ved en forceret manøvre. FEV1/FVC% = ratio FEV1 % af forventet

31 " Initial spirometri" Lungefunk1onsundersøgelse der anvendes 1l 1dlig iden1fika1on af mulig KOL. Benævnes også case iden1fica1on spirometry. Skal være sensi1v nok 1l ikke at overse mulige 1lfælde af KOL Mistanke om KOL hvis FEV1 < 80 pct. af forventet normalværdi eller FEV1/FVC < 0.75 Grænserne er valgt, fordi asymptoma1ske personer med FEV1>80 pct. af forventet værdi og FEV1/FVC>0.75 med meget stor sandsynlighed ikke har KOL Ved mistanke om KOL a`al ny 1d 1l udførelse af Diagnos1sk spirometri

32 "Diagnostisk spirometri" Lungefunk1onsundersøgelse, der udføres med henblik på en endelig diagnose af KOL. Foretages før og e`er inhala1on af bronkodilatator. Pa1enten har en obstruk1v lungelidelse hvis: FEV1/FVC < 0.70 e`er inhala1on af en bronkodilatator Ved mistanke om astma udføres steroidreversibilitetstest

33 Spirometri Obstruktivitet: FEV 1 /FVC < 0.7 Grad af obstruktivitet: FEV 1 i % af forventet Peter Plaschke

34 Spirometri med reversibilitet Efter bronkodilatation Før bronkodilatation Spirometri før og efter 2-4 doser betaagonist: Stigning i FEV 1 > 12 % (15 %) og > 200 ml (4-500 ml) Peter Plaschke

35 Spirometri med steroid-reversibilitet Efter prednisolon Spirometri før og efter dg. Prednisolon: Før prednisolon Stigning i FEV 1 > 12 % (15 %) og > 200 ml (4-500 ml) Peter Plaschke

36 Spirometri med steroid-reversibilitet Efter prednisolon Spirometri før og efter dg. Prednisolon: Før prednisolon Stigning i FEV 1 > 12 % (15 %) og > 200 ml (4-500 ml) Peter Plaschke

37 Tolkning af reversibilitetstest * Signifikant stigning i FEV1 er 12% og 200 ml, dvs: Hvis patienten har symptomer foreneligt med astma og FEV1 stiger 200 ml og 12%, og FEV1 i % af forventet er normal ( 80%) har patienten astma Hvis patienten har symptomer foreneligt med astma og Fev1 stiger 200 ml og 12 %, men aldrig når op på normal FEV1 i % af forventet efter både betastimulering og prednisolontest, har patienten astma med irreversibel komponent, måske både astma og KOL (ACOS = Astma COPD Overlap Syndrome) Hvis FEV1 stiger 12%, og FEV1/FVC <0.7 og FEV1 i % af forventet aldrig når op på normal ( 80%) efter både betastimulering og prednisolontest har patienten KOL *From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)

38 Astma differentialdiagnostik KOL Funktionel respirationsforstyrrelse fx hyperventilation, dysfunctional breathing, breathing pattern disorder Larynxdysfunktion fx Vocal Cord Dysfunction (VCD) eller laryngomalaci Sjældnere lungelidelser (fx sarkoidose, bronkieektasi, bronkiolitis) Hjerteinkompensation ( asthma cardiale ) OBS! Evt. 2 sygdomme hos samme patient Peter Plaschke

39 1/ Anamnese Astma diagnostik 2/ Bekræft den kliniske diagnose: Reversibilitet Steroidreversibilitet Peak flow variabilitet Provokationstests Anstrengelse Mannitol Metakolin 3/ Udeluk anden lungesygdom: Rtg. thorax Peter Plaschke

40 Astma udredning Astmadiagnotik Astmatype, herunder allergiudredning Astma sværhedsgrad Astmakontrol Astma komorbiditet Erhvervsbetinget astma obs! Astma acceptans Peter Plaschke

41 Provokationstests Metacholin (histamin) provokation Mannitol provokation Anstrengelsesprovokation Måling af eno Hvis alle undersøgelser er normale: Overvej andre diagnoser: Thoraxrtg., EKG, funktionel dyspnø? mm. Peter Plaschke PP 2012

42 Allergiudredning ved Astma Anamnese på allergi - Anamnese på eksponering SPT/specifikt IgE med standardpanel Spec. IgE for andre mistænkte allergener Vurdering af allergiens betydning Peter Plaschke

43 Peter Plaschke

44 Astma fænotyper/endotyper Atopisk/non-atopisk astma Astma med ASA/NSAID-intolerance Astma med debut i barndom Astma med debut i voksenalder Astma relateret til adipositas Steroidkrævende astma Steroidresistent astma Eosinofilt præget astma Neutrofilt præget astma Astma med blandet celletype eller med få inflammatoriske celler Untangling asthma phenotypes and endotypes. Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Allergy 2012;67: Peter Plaschke

45 Mål for astmabehandling At fjerne/minimere symptomer (god astmakontrol) At reducere risikoen for eksacerbationer At optimere livskvaliteten At opnå og bevare bedst mulige lungefunktion At behandlingen er uden væsentlige bivirkninger Klaringsrapport: Diagnostik og behandling af asthma bronchiale, februar 2002 og GINA Peter Plaschke

46

47 Astma behandling efter sværhedsgrad Peter Plaschke

48 Målet er at opnå og bevare astmakontrol Figuren er gengivet efter GINA Guidelines. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2011

49 Behandlingsguidelines (GINA) Figuren er gengivet efter GINA Guidelines. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2011

50 Astma behandling Begynd normalt med inhalationssteroid Tillæg af LABA og/eller anti-leukotrien i stedet for unødvendigt høje IHS-doser Behandle samtidig rinitis (tillæg af nasalsteroid og/eller anti-leukotrien) Tag hensyn til individuelle faktorer (bivirkninger, anstrengelsesastma, allergier, adipositas) Peter Plaschke

51 Astma behandling efter fænotype Astma og adipositas: Vægttab, motion, ikke høje doser IHS Undgå/begræns prednisolon Astma og vigtig allergisk komponent: Mulig sanering? Overvej desensibilisering Astma og kronisk obstruktivitet Overvej tillæg af LAMA Peter Plaschke

52 Mål for KOL behandlingen Standse progressionen af sygdommen Mindske symptomerne Forebygge og behandle eksacerbationer Standse den onde cirkel, dvs. afhjælpe systemiske og sociale konsekvenser af nedsat lungefunktion Behandle relevante komorbiditeter KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; 2015

53 KOL-årskontrol en frase baseret på DAK-E s kvalitetsindikatorer 1)Registrering af diagnosen R 95 (Kender du dine KOL patienter? ) 2) Korrekt diagnose (FEV 1 /FVC % < 70% ( postbronkodilatator værdi ) har patienten KOL? 3) Sværhedsgrad bedømt ved spirometri 4) Sværhedsgrad af dyspnoe relateret til aktivitet (MRC ) 5) Rygestatus 6) Eksacerbationer 7) Influenzavaccination 8) Ernæringstilstand beregnet ved (BMI) 9) Fysisk aktivitet Tegn på hypoksæmi ( pulsoxymetri ved FEV1forventet < 40% ) Komorbiditet (kardiovaskulær, angst/depression, osteoporose ) Medicinstatus Patientens formulerede behandlingsmål Sygdomsspecifik undervisning på baggrund af patientens informationsbehov (LINQ ) herunder evt selvbehandlingsplan Stratificering herunder aftale om næste kontrol KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2015

54 KOL POP -up

55 Ny klinisk inddeling af KOL - på baggrund af pa1entorienteret risikostra1ficering spirometri pa1entens daglige symptomer pa1entens risiko for at få en eksacerba1on GOLD: global strategy for the diagnosis, management, and preven1on of chronic obstruc1ve pulmonary disease, revised (12. jul 2012)

56 Ny klinisk klassifika1onaf KOL på baggrund af pa1entorienteret risikostra1ficering Få symptomer Mange symptomer 2 + eksacerbationer pr. år Høj risiko C D el. indlæggelse for KOL el. FEV1< 50% af forventet 0-1 eksacerbationer pr. år Lav risiko A B og FEV1> 50% af forventet Modificeret efter GOLD MRC1-2* MRC 3-5 *Kan suppleres med CAT ( COPD Assessment Test )

57 Redskaber til gradering af symptomerne MRC ( Medical Research Councils dyspnoea scale) Symptomerne defineres som betydende ved score 3 sv. til at patienten ikke kan følge med jævnaldrende i jævnt terræn, på grund af åndenød Ved MRC 2 overvej rehabilitering ved muskel svækkelse ( udred anden sygdom) CAT ( COPD assessment test), hvor et score på 10 svarer til en MRC-værdi på 3 Særligt anvendelig ved evaluering af effekt af rehabilitering hos den svært syge patient med funktionsnedsættelse KOL i almen praksis: diagnos1k, behandling, opfølgning og rehabilitering. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2015 GOLD: global strategy for the diagnosis, management, and preven1on of chronic obstruc1ve pulmonary disease, revised Jones PW, Harding G, Berry P et al. Development and first valida1on of the COPD assessment test. Eur Respir J 2009;34:

58 MRC-skala Medical Research Council dyspnoea score 1) Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse 2) Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke 3) Går langsommere end andre i samme alder p.g.a. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn 4) Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn 5) Kan ikke forlade huset p.g.a. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning

59

60 KOL behandling i stabil fase Revideret skema som følger GOLD strategi og Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin ( RADS ) 2015

61 Bronkieudvidende Inflammationshæmmende Anticholinergika AC/B2 Beta-2-agonister B2/ICS Inh. Steroid (ICS) Korttidsvirkende Berodual 4-6 h Duovent 4-6 h Combivent 4-6 h. Bricanyl 4 h Terbasmin 4 h Ventoline 4 h Buventol Easyhaler 4h Doseres pn. Langtidsvirkende Eklira Genuair 12 h I Spiriva 24 h Seebri breezhaler 24 h Incruse elipta 24 h Ultibro 24 h Anoro 24 h Spiolto 24 h Oxis 12 h Foradil 12 h Formo Easyhaler 12 h Serevent 12 h Onbrez 24h Striverdi Respimat24 h Symbicort 12 h Symbicort F 12 h Seretide 12 h Relvar Ellipta 24 h Flixotide 12 h Spirocort 12 h Pulmicort 12 h Giona Easyhaler 12h Atrovent =Ipratropiumbromid Eklira Genuair=Aclidinium Spiriva =Tiotropium Seebri =Glycopyrronium Incruseelipta=umeclidiniu m Berodual og Duovent = Fenoterol +Ipratropiumbromid Combivent =Salbutamol + Ipratropiumbromid Ultibro =Seebri + Onbrez Anoro=umeclidinium +Vilanterol Spiolto = Tiotropium + Olodaterol Bricanyl, Terbasmin = Terbutalin Ventoline,Buventol =Salbutamol Oxis, Foradil F= Formoterol Serevent = Salmeterol Onbrez = Indacaterol Symbicort, Symbicort Forte = Formoterol + Budesonide Seretide = Salmeterol + Fluticason Relvar Ellipta Vilanterol+Fluticason Flixotide = Fluticason Spirocort,Pulmicort og Giona = Budesonide Striverdi =Olodaterol

62 Praktisk definition af eksacerbation af KOL Pludselig forværring i de bestående symptomer, som er ud over den normale dag til dag-variation og som kræver behandling med prednisolon og/eller antibiotika eller indlæggelse. Typiske symptomer: Mere hoste Mere åndenød Mere slim Purulent ekspektorat 2-3 af disse 4 symptomer er tilstrækkeligt til at definere en eksacerbation (Forhøjet temperatur og CRP forhøjelse kan være tilstede ) Lavrisikogruppen højest 1 årligt Højrisikogruppen mindst 2 årligt Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987 Feb;106(2):

63 Årsager til eksacerbation Omkring 50 % infektion med bakterier Andre årsager er: viral infektion udsættelse for luftforurening for omkring 30% af tilfældene kan årsagen til eksacerbation ikke identificeres KOL i almen praksis: diagnos1k, behandling, opfølgning og rehabilitering. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2015

64 Hvad er konsekvenserne af KOL- eksacerbationer? Høj dødelighed Hurtigere sygdomsprogression Fald i lungefunktion Fald i muskelstyrke/masse Udvikling af bronkieectasier Behandlinger med effekt og mulige langtidsbivirkninger Prednisolon & antibiotika Angst og depression

65 Vær opmærksom på ekspektoratets farve! Stockley RA et al. Thorax 2001; 56(5): Pye A. Stockley RA. Journal of Clinical Pathology 1995; 48(8):

66 Behandling af KOL-eksacerbation Startes snarest! Inhalation af bronchodilatator LABA, LAMA, ICS fortsæt med uændret fast inhalationsmedicin SABA, patienten kan tage ekstra ved behov Tablet Prednisolon 37,5 mg i 5 dage Ved øget og el. mere gul ekspektoration Antibiotika : Amoxicillin 500 mg /(med Clavulansyre 125 mg ) 2 x 3 i 7 dage Ved penicillinallergi: Doxycyklin 100 mg dagligt i 7 dage Alternativt efter D+R Moxifloxacin 400 mg *1 (dog med øget risiko for clostridieenterit) Pt. bør have udleveret og gennemgået selvbehandlingsplan Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis Udredning diagnostik, behandling opfølgning, rehabilitering. DSAM; 2014.

67 Hyppigste differentialdiagnoser Lungeemboli Hjerteinsufficiens/arrytmi Pneumothorax Infiltrat/malignitet Pleuraeffusion

68 Indlæg hvis Objektivt: Tegn på pneumoni, tilkomne perifere ødemer eller dehydrering konfusion respirationsfrekvens > 25 tegn på udtrætning eller angst puls > 120 eller saturation < 90% Medinddrag i vurdering: Patientens ønsker, alder sværhedsgrad af KOL hjemme ilt behandling, immobilitet pga. dyspnø svigt af behandlingstiltag dvs. SABA pn/nyopstartet prednisolon/ antibiotika mistanke om komplicerende sygdomme ringe netværk.

69 Akut astma astma eksacerbation Årsager Ophør med forebyggende medicin (IHS) Virusinfektioner (sjældnere bakterielle) Eksponering for allergener/særlige irritanter Treatment and evaluation of patients with acute exacerbation of asthma before and during a visit to the ER in Denmark. Backer V, Harving H, Søes-Petersen U, Ulrik CS, Plaschke P, Lange P. Clin Respir J. 2008;2:54-9. Peter Plaschke

70 Akut astma astma eksacerbation Vurdering af klinisk sværhedsgrad samt peak flow Gentagne doser beta-stimulerere Ved manglende respons: Til skadestue Gentagne doser beta-stimulerere+ipratropiumbromid Prednisolon Ilt Vurdering og behandling Ved manglende respons: Indlæggelse Peter Plaschke

71 Pause

72 Lunge rehabilitering for patienter med KOL En evidensbaseret, multidisciplinær og omfattende intervention, for patienter som har symptomer og reduceret dagligt aktivitetsniveau øger KOL- patientens livskvalitet (evidens A) øger funktionsniveauet (evidens A) nedsætter antallet af hospitalsdage (evidens A) fremmer sociale kontakter og bryde isolationen Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane.Database.Syst.Rev 2002;CD003793

73 Et lungerehabiliteringsprogram skal som minimum indeholde elementerne : Rygeafvænning Fysisk træning Medicinsk behandling Ernæringsvejledning og behandling Undervisning om KOL Psykosocial støtte Sundhedsstyrelsens anbefalinger for 1dlig opsporing, diagnos1cering, opfølgning og rehabilitering 2007

74 Krav til den fysiske træning ved lungerehabilitering Individuelt doseret fysisk træning omfattende aerob træning af store muskelgrupper på et niveau sv. til ca % af max. arbejdskapacitet ( gang/ cykling)

75 Opbygning af rehabiliteringsprogrammet: Minimum 7 ugers forløb, 2-3 gange ugentligt Individuelt tilrettelagt træning Undervisning i tilknytning til træningen Træningen fortsættes på egen hånd efter endt forløb

76 Henvisning til lungerehabilitering i henhold til lokale retningslinier ( Sundhed.dk) Motiverede ptt. i kategori B og D (MRC 3 ) ptt i kategori A overvej rehabilitering ved muskel svækkelse ( udred anden sygdom) ptt. i kategori C efter eksacerbation med lavt fysisk aktivitetsniveau el. tegn på muskel depletion bør henvises Patienter med ustabil hjertesygdom, hæmodynamisk betydende aortastenose manglende gangfunktion, eller en dominerende funktionsbegrænsning pga. bevægeapparatsygdom bør ikke deltage i rehabilitering Henvisning bør indeholde oplysning om sygdommens sværhedsgrad: FEV1 % forventet efter bronkodilatator MRC Rygestatus Antal eksacerbationer pr. år Medicinstatus DSAMs KOL vejledning

77 Forslag,som kan lette hverdagen for patienten med KOL Brug en badestol, og tag dig god tid når du går i bad Bruge en badekåbe, i stedet for at bruge kræfter på at tørre dig Anbring ting du bruger ofte, indenfor rækkevidde Sid ned, når du børster tænder, barberer dig e.l lægger make-up Sid ned, når du tager tøj på Hvil albuerne på et bord, ved udførelse af almindelige gøremål Gør hverdagen så praktisk som muligt Vær ikke bange for at uddelegere arbejde til andre Brug vejrtræknings- og hosteteknikker DSAMs KOL vejledning

78 Cirkeltræningsprogram Armløft ( evt med håndvægte) Skulderøvelser (løft og albuecirkler) Sidebøjning ( gerne siddende med hænderne fikseret om en stok foran på brystet) Kropsdrejning ( som ovenfor) Benløft i siddende stilling ( evt med benvægte) Op på tå Fælde frem, skiftevis på hø og ve. ben, med modsatte ben strakt bagud Rejse sætte sig uden støtte Gåture DSAMs KOL vejledning

79 Skal patienten med KOL influenzavaccineres? Influenzavaccination reducerer svær sygdom og død med cirka 50 % hos KOL-patienter under en influenzaepidemi. Influenzavaccination reducerer antallet af eksacerbationer hos KOL-patienter under influenzaepidemi (1). Alle > 65 år tilbydes gratis vaccination KOL-patienter under 65 år kan vaccineres under ydelse:8924 1) Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4):CD002733

80 Pneumokokker den hyppigste årsag til pneumoni i primærsektoren Ptt. med KOL har op til 6 gange højere risiko for invasiv pneumokoksygdom ( IPS ) sammenlignet med lungeraske Personer, som tidligere har haft IPS, har øget risiko for recidiverende IPS Pneumokokvaccina1on uden for børnevaccina1onsprogrammet i Danmark SS 2014,

81 Skal patienter med KOL pneumokokvaccineres? Patienter med KOL tilhører gruppen der er i særlig høj risiko for at udvikle IPS Patienter med betydende KOL (C og D) bør tilbydes vaccination med en kombination af Prevenar 13 og Pneumovax.

82 Hvorfor anbefales kombination af Prevenar 13 og Pneumovax? De to vacciner til forebyggelse af IPS der benyttes oftest i Danmark er en 23- valent polysakkaridvaccine Pneumovax(PPV23) og en 13-valent konjugeret vaccine Prevenar 13 (PCV13) Pneumovax og Prevenar 13 medierer to forskellige typer immunrespons og dækker forskellige serotyper, dog er de 12 af de 13 typer i Prevenar 13 indeholdt i Pneumovax Da Pneumovax ikke fører til immunologisk hukommelse, er det ikke muligt at booste ved udelukkende at anvende denne vaccine. De to vacciner kan ikke direkte sammenlignes, men begge har styrker og svagheder og antages at have en additiv effekt Pneumokokvaccina1on uden for børnevaccina1onsprogrammet i Danmark SS 2014,,

83 Prevenar 13 Ny vaccine (lig børnevaccinen) en konjugeret vaccine giver T-celle immunreaktion som forventes at medføre langvarig og bredere immunitet. Incidensen af IPS hos børn < 2år er siden 2006 halveret Ydermere indirekte effekt hos voksne > 50 år hvor der er set et signifikant fald i incidensen af IPS på 10% (1) Prevenar er givet sammen med influenzavaccinen og det svækker ikke immunresponset ( 2) 1 Epi-nyt 2/ Drugs Aging 2012 oct29: Pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine a guide to use in older adults. Scott JL. Sandford M

84 Kan Prevenar 13 beskytte mod pneumokokpneumoni? Et randomiseret, dobbelblindt hollandsk studie har undersøgt effekten af PCV13 mod lungebetændelse hos voksne > 65 år erhvervet uden for sygehuse(cap), forårsaget af pneumokok serotyper inkluderet i vaccinen over for placebo. Studiet involverede ca personer. Resultaterne viste at gruppen vaccineret med PCV13 havde ca. 45 % færre episoder af CAP forårsaget af de pneumokok serotyper der indgår i PCV13 end placebo gruppen. Ligeledes havde PCV13 gruppen 75 % færre episoder af invasiv pneumokoksygdom forårsaget af de serotyper der indgår i PCV13 end placebo gruppen. Bonten M: Community acquired pneumonia immunisa1on trial in adults (capita). ISPPD 2014 (Oral Prese) 2014, O- 015.

85 Der er klausuleret tilskud til: Prevenar og Pneumovax til patienter, der tidligere har haft IPS (1) Prevenar 13 til patienter med KOL over 65 år eller ved FEV1 på mindre end 40 % af forventet (2) For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "tilskud 1 Epi-nyt 51b/ (.Sundhedsstyrelsen: Tilskudsklausul for 13-valent konjugeret pneumokokvaccine. 2015(17 august).

86 Algoritme 1l valg af vaccina1onsregime Tidligere vaccineret med Pneumovax? Ja Nej En Prevenar 13 dosis minimum et år efter tidligere Pneumovax En Prevenar 13 dosis efterfulgt af Pneumovax efter minimum 8 uger.

87 Skal patienten revaccineres? Undersøgelser tyder på, at patienter vaccineret med Pneumovax i løbet af cirka 5 år mister en del af den opnåede beskyttelse, og der vil derfor være behov for revaccination. Der er dog en betydelig individuel variation i beskyttelsens varighed Pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet i Danmark SS 2014,,

88 Skal der måles pneumokok antistof? Vaccination med PPV år siden + antistofmåling Vaccination for >9 år siden ingen-antistofmåling

89 Systemiske manifestationer ved KOL muskel svaghed anæmi kardiovasculær sygdom depression KOL kognitiv svækkelse kakexi osteoporose cancer Systemic consequences of COPD Ján Tkác, S. F. Paul Man and Don D. Sin Ther Adv Respir Dis 2007; 1; 47DOI: /

90 KOL og komorbiditet Særligt hyppigt forekommende Kardiovasculær sygdom- Osteoporose - depression 82 årig selvhjulpen, bor med hustru FEV1 % forventet 55% 0 eksacerbationer MRC 3 Tidl. AMI atrieflimren mb. cordis incomp. pulmonal hypertension 86 årig nyligt enkemand - bor på plejehjem FEV1 % forventet 33 % Talrige eksacerbationer MRC 5 Inkompenseret mb. cordis Aortastenose Depression Osteoporose Type 2 DM Thyreotoxicose 80 årig bor med hustru FEV1 % forventet 33 % Talrige eksacerbationer MRC 2 Faldende BMI Har før under eksacerbation haft atrieflimren osteoporose 70 årig enlig kvinde FEV1 % forventet 27 % Talrige eksacerbationer MRC 5 Gentagne indlæggelser med respiratorisk insufficiens AMI *2 Embolia pulm.antea Osteoporose Angst og depression

91 Kandidat til hjemmeilt? Pulsoxymetri (i almen praksis eller lungemed afd) udføres blot et kriterium er opfyldt: Patienter i kategori B, C og D, cyanose, perifert ødem, halsvenestase Patienter med SAT < 92 % bør henvises til a-punktur mhp. vurdering af behov for langtids oxygenterapi (LTOT)

92 Astma komorbiditet Peter Plaschke

93 Astma komorbiditet: Rhinitis Ved astma: Ca % har rhinitis Ved astma: Værre astma ved rhinitis Sammenhæng astma rhinitis både ved allergisk og ikke-allergisk astma Ved rhinitis: Ca. 20 % har astma (flere har astmalignende symptomer) Ved rhinitis (uden astma): Ca. 3-5 gange øget risiko for at få astma Plaschke et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Bousquet et al. Clin ExpAllergy 2006 Peter Plaschke

94 Astma komorbiditet: Adipositas Peter Plaschke

95 Astma komorbiditet: Fødevareallergi Sensibilisering mod fødevarer hyppigere ved astma og bronkiel hyperreaktivitet* Personer med fødevareallergi og astma har højere risiko for anafylaksi end ved fødevareallergi uden astma** Ved svær astma den højeste risiko** Peter Plaschke

96 Astma komorbiditet: Psykiatrisk lidelse Odds ratio for health care use associated with psychiatric vs nonpsychiatric patients with severe asthma >4 visits to GP last year 6.7 >4 visits to chest physician last year 0.8 >2 emergency visits last year 4.7 >2 exacerbations last year 10.9 >2 hospital admissions last year 4.8 Maintainence oral steroids 1.1 Ever ICU admission 1.6 Ever mechanical ventilation 16 Adjusted odds ratio Psychopathology in patients with severe asthma is associated with increased health care utilization. Ten Brinke et al AJRCCM 2001 Peter Plaschke

97 Depression, angst og astma Dårlig astmakontrol > depression Depression > dårlig compliance Dårlig compliance > dårlig astmakontrol Depression > kronisk inflammation Genetisk disposition for allergi, astma og depression? Condition-Specific Associations of Symptoms of Depression and Anxiety in Adolescents and Young Adults with Asthma and Food Allergy. Ferro MA et al. J Asthma 2015;5:1-26. Comorbidity between depression and asthma via immune-inflammatory pathways: a meta-analysis. Jiang M et al. J Affect Disord. 2014;166:22-9. Peter Plaschke

98 Hvordan støtter vi KOL patienternes egenomsorg? LINQ= Lung Information Needs Questionnaire Skriftlig selvbehandlingsplan ved eksacerbation Sådan forbereder du dig til din konsultation i din lægepraksis DSAMs KOL vejledning

99 Hvad betyder BMI for KOL patienten? BMI er en prognostisk faktor for overlevelse, uafhængigt af FEV1 og MRC. Vægtøgning er associeret med en forbedret overlevelse

100 Ernæringsrecept på proteindrikke kan tilbydes til patienter med langvarig kronisk sygdom og bør overvejes ved en eller flere af følgende omstændigheder: Utilsigtet vægttab (over 10 % over 6 mdr. eller over 5 % over 1 mdr.) Cancer og stofskiftesygdom bør udelukkes Formindsket fedtfri masse (FFM) Rejse-sætte sig surrogatmål for FFM

101 Råd til KOL-patienten, der skal øge sin vægt Spis små måltider, da en overfyldt mavesæk hæmmer vejrtrækningen Brug tynde skiver brød og meget pålæg Anret små portioner, som ser indbydende ud Vælg blød mad, så KOL-patienten sparer på kræfterne og undgår åndenød ved spisning Spis langsomt for at spare på kræfterne Brug rigeligt fedtstof Spar på grøntsager og frugt, da der er få kalorier i. Tilsæt kalorier i form af sovs, smør, olie, dressing eller flødeskum Spis en multivitamin dagligt samt d-vitamin Det er nemmere at drikke sig til kalorier KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2015

102 Instruktion i brug af devices Anvend instruktionsmodeller Chek sugeevne Instruer patienten Lad patienten prøve selv

103 Eksempler på devices Pulverinhalatorer f.eks Turbohaler, Discos, Twisthaler, Handihaler, Easyhaler Spray, respimat Spacer, Nebulator Inhalationsapparat Se instruktionsvideoer på pro.medicin.dk Beskrivelse af inhalationsspecifikke parametre kommer som bilag i DSAMs KOL vejledning

104 PEP-fløjte et lille plastikstykke, som består af et mundstykke, en ventil og en modstand giver modstand mod den luft, man blæser ud. PEP står for "Positive Expiratory Pressure", altså positivt tryk ved udånding.

105 PEP-fløjte For at løsne slim anvendes PEP fløjten med et hul på 3 mm i diameter ( oftest blå farve) For at få kontrol over din vejrtrækning anvendes PEP fløjten med et hul på 3,5 mm i diameter ( oftest grøn farve) Et alternativ til PEP fløjten er at presse luft ud mellem spidsede læber ( fløjtemund øvelsen) og der med opnå en modstand.

106 Kan sygeplejersker give råd og hjælp til astmapatientens egenomsorg? Astmauddannelse/astmaskole Hvad er astma? Lægemidlers virkning, evt. bivirkninger, inhalationsteknik og dosisjustering Risikofaktorer i hjemmet, på arbejdet og på rejser Rygestop Fysisk træning, sport Håndtering af allergi Mad, drikke og vægt Graviditet Sex, drugs and rock'n'roll Peter Plaschke

107 Astma behandlingsplan Min astma er godt kontrolleret hvis alt det følgende passer: Har ikke hoste, vejrtrækningsbesvær eller bilyde ved vejrtrækningen om dagen eller om natten. Kan arbejde og bevæge mig normalt. Tager ikke anfaldsmedicin mere end 2 ggr. ugentligt (bortset fra før anstrengelse). Peak flow er over:. (ca. 80 % af tidligere bedste værdi) Min astma er i let forværring eller i risiko for forværring hvis et eller flere af følgende passer: Er ved at blive forkølet eller har en infektion med hoste, lette vejrtrækningsbesvær eller bilyde. Føler mig lidt tæt i brystet om dagen eller om natten Tager anfaldsmedicin mindst 3 gange ugentligt (bortset fra før anstrengelse) Peak flow er faldet til:. (60-80% af tidligere bedste værdi) Behandling når min astma er under god kontrol: Forebyggende medicin: Giona 0,2 mg 1 dosis x 2. Anfaldsmedicin: Buventol 0,2 mg 1-2 doser ved behov og før anstrengelse Behandling ved let forværring eller risiko for forværring: Forebyggende medicin: Giona 0,2 mg 2 doser x 4 Anfaldsmedicin: Buventol 0,2 mg 1-2 doser x 4 samt ved behov Gå tilbage til din vanlige behandling, når din astma har været godt kontrolleret i 1-2 uger. Bestil tid hos lægen hvis du har haft en forværring Peter Plaschke

108 Astma behandlingsplan Min astma er godt kontrolleret hvis alt det følgende passer: Har ikke hoste, vejrtrækningsbesvær eller bilyde ved vejrtrækningen om dagen eller om natten. Kan arbejde og bevæge mig normalt. Tager ikke anfaldsmedicin mere end 2 ggr. ugentligt (bortset fra før anstrengelse). Peak flow er over:.. (ca. 80 % af tidligere bedste værdi) Behandling når min astma er under god kontrol: Forebyggende medicin: Giona 0,2 mg 1 dosis x 2. Anfaldsmedicin: Buventol 0,2 mg 1-2 doser ved behov og før anstrengelse Min astma er i alvorlig forværring hvis et eller flere af følgende passer: Vejrtrækningsbesvær eller hoste i hvile Har svært ved at udføre normale aktiviteter pga astma Har åndenød som ikke forsvinder når jeg tager anfaldsmedicin Behøver anfaldsmedicin gentagne gange dagligt Flere nætter vågnet med hoste, hvæsen, piben eller vejrtrækningsbesvær Peak flow er faldet til under:.. (ca. 60 % tidligere bedste værdi) Behandling ved alvorlig astmaforværring: Prednisolonkur efter aftale Forebyggende behandling som ved let forværring Ekstra anfaldsmedicin efter behov (1-2 doser op til 6-8 gange /dg) Kontakt din læge i løbet af 1-2 dage Kontakt straks din læge eller lægevagt (1813), hvis du får det værre Peter Plaschke

109 Ved diagnosen af en kronisk livstruende sygdom som KOL : kan målet desværre ikke være helbredelse Patienten bør lindres bedst muligt for at kunne leve så normalt et liv som muligt. Det betyder principielt at man i alle sygdomsfaser, også KOL i tidlig fase bør være opmærksom på patientens palliative behov Palliation er ikke udelukkende terminal pleje, så fasthold kontakten til patienten gennem hele behandlingsforløbet

110 I de sidste leveår har patienter med terminal KOL ringere livskvalitet ringere funktionskapacitet mere angst og depression end patienter med lungekræft Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax 2000; 55:

111 Den terminale KOL patients behov Hjælp til grundlæggende dagligdags aktiviteter som at vaske sig klæde sig på lave mad og spise. På dårlige dage kan blot det at tale medføre ubehagelig åndenød, således at sociale aktiviteter bliver begrænset

112 Behovet for palliativ indsats kommer ofte i ryk Død Invaliditet Død Fletcher C, Peto R BMJ 1977; 1:

113 Er patienten i slutstadiet? Indikatorer på dårlig prognose Hospitals indlæggelse, respirationssvigt Bundet til hjemmet pga. KOL Behov for hjemmeiltbehandling Depression, dårlig livskvalitet Lav BMI FEV 1 30 el.lavere Komorbiditet (navnlig hjertesvigt) Ville jeg blive forbavset, hvis patienten dør indenfor det næste år? Murray, S. A et al. BMJ 2005;330:

114 Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) Behandling med opiater se: SST s nye vejledning: KOL- anbefalinger for tidlig opsporing, behandling, rehabilitering og opfølgning 2015

115 KOL stratificering Alle KOL-patienter skal stratificeres mhp. allokering til den, på det pågældende tidspunkt mest hensigtsmæssige instans for behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser, der ligger til grund for beslutningen om stratificeringsniveau DSAMs KOL-vejledning

116 Patient Stratificering Vejledende stratificering (OBS! Komorbiditet) A (Lav risiko - Få symptomer) Almen praksis Interval: 12 mdr. * B (Lav risiko - Mange symptomer) Almen praksis Interval: 12 mdr. * C (Høj risiko - Få symptomer) Almen praksis Interval: 12 mdr.** D (Høj risiko Mange symptomer) Lungemedicinsk Ambulatorium Interval: 12 mdr. samt efter behov # A,B C almen praksis er tovholder *Patienten bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium ved behov, fx utilstrækkelig effekt af standard KOL-behandling, usikker diagnose, komorbiditeter. **henvises til lungemedicinsk ambulatorium efter behov feks. ved gentagne eksacerbationer, hypoxi ( SAT < 92% i hvile) # For patienter i kategori D vil behandlingsansvaret som hovedregel være placeret i hospitalsambulatoriet. Der kan dog være årsager til, at patienter alligevel skal følges hos egen læge udover besøg i speciallægeambulatoriet. I de tilfælde er det vigtigt, at der indgås en specifik aftale mellem læge på speciallægeambulatoriet og patientens egen læge om, hvem der varetager tovholderfunktionen.

117 Vigtigste budskaber KOL Fokus på tidlig opsporing, flere spirometrier i almen praksis Ny kliniske inddeling stratificerer patienterne i grupperne A, B, C og D på baggrund af sværhedsgraden af de daglige symptomer lungefunktionsniveau og hyppigheden af eksacerbationer Alle patienter med KOL bør hjælpes til rygestop og til fysisk aktivitet Symptomatiske patienter bør tilbydes medicin og rehabilitering Øget fokus på kvalitetssikring af KOL-behandling i almen praksis Palliation er ikke udelukkende terminal pleje, så fasthold kontakten til patienten gennem hele behandlingsforløbet

118 Vigtigste budskaber astma Astma kan være overset og underbehandlet og vurderet som bronkitis eller som KOL (hos ældre) Astma kan være overdiagnosticeret og overbehandlet (obs dysfunktionel vejrtrækning, VCD etc) Verificer astmadiagnosen (reversibilitet, peak flow variabilitet, provokationstest, behandlingsrespons) Astma sværhedsgrad astmakontrol Vurdér allergi: HDM, kæledyr, pollen? Erhversbetinget astma? Særlige triggerfaktorer? Særlig astmatype? Vigtig komorbiditet Peter Plaschke

119 Vigtigste budskaber astma Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) Tjek inhalationsteknik Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst) Compliance med medicinering? Husker du at tage din forebyggende medicin? Peter Plaschke

120 Vigtigste budskaber astma Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) Tjek inhalationsteknik Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst) Compliance med medicinering? Husker du at tage din forebyggende medicin? Ja! Peter Plaschke

121 Vigtigste budskaber astma Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) Tjek Inhalationsteknik Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst) Compliance med medicinering Hvor mange dage kan du være uden medicin, hvis du løber tør for den? Peter Plaschke

122 Vigtigste budskaber astma Astmapatienten skal vide noget om og forstå og acceptere sin sygdom og dens behandling Plan for behandling og kontrol (inkl. action plan) Tjek Inhalationsteknik Risikopatient (tidligere indlæggelser, rygning) Psykiatrisk/psykologisk problematik (depression og angst) Compliance med medicinering Hvor mange dage kan du være uden medicin, hvis du løber tør for den? I flere uger! Peter Plaschke

123 Kronikermodellen Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen; Ed Wagner-Kaiser Permanente