Eksempel Kontrolrapport 2017 Rapportering til Forretningsudvalget

Transkript

1 INTERN KONTROLENHED Eksempel Kontrolrapport 2017 Rapportering til Forretningsudvalget Opfølgning på ledelsestilsyn, retningslinjer mv. Juni 2017

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning og formål Ledelsesresume og konklusion Kontrolbesøg og opfølgning på ledelsestilsyn Sammenfattende vurdering Generelle observationer og anbefalinger Opfølgning på retningslinjer Undervisning, rådgivning og vidensdeling... 9 Side 2

3 1. Indledning og formål Som led i kontrolplanen for 2017 har Intern Kontrolenheden foretaget kontrolbesøg og opfølgning på ledelsestilsynet i koncernenheder og institutioner på Socialområdet (betegnes herefter for enhederne ). Endvidere har Intern Kontrolenheden fulgt op på en regional retningslinje samt ydet rådgivning vedrørende retningslinjer og ledelsestilsyn. Nærværende rapportering omfatter Intern Kontrolenhedens aktiviteter udført i perioden 1. januar 20. maj Kontrolbesøg og opfølgning på ledelsestilsyn Kontrolbesøgenes formål er at kontrollere, at ledelsestilsynet gennemføres som beskrevet i enhedernes ledelsestilsynsbeskrivelser og give sparring til ændringer i ledelsestilsynet på baggrund af eventuelle observationer fra den udførte kontrol, så der sikres en indbygget udvikling og læring i området. Formålet er endvidere, at rapportere ledelsestilsynets tilstand og eventuelle observationer, så ledelsen i enhederne kan justere og foretage nødvendige tiltag. Ved gennemgang af enhedernes ledelsestilsynsbeskrivelse har vi vurderet om beskrivelserne er udarbejdet i overensstemmelse med den regionale procedurebeskrivelse for udarbejdelse af ledelsestilsyn og har i øvrigt vurderet enhedernes risici i forhold til ledelsestilsynet. Vi har bl.a. foretaget gennemgang af: Beskrivelse af enhedens virke og aktiviteter Ansvarsfordeling i enhedens ledelsestilsyn Enhedens kompetenceregler Beskrivelse og vurdering af enhedens risikoområder. Kontrolplaner på risikoområder Dokumentation og afrapportering Ved gennemgang af enhedernes udførte ledelsestilsyn har vi fokuseret på, at komme så bredt omkring alle risikoområder, hvor der ifølge enhedernes ledelsestilsynsbeskrivelse skulle have været udført ledelsestilsyn i den undersøgte periode. Afhængig af omfanget af dokumentation og frekvensen af kontroller på det enkelte risikoområde, har vi enten foretaget en fuldstændig eller stikprøvebaseret gennemgang af enhedens dokumentation. Opfølgning på retningslinjer Intern Kontrolenhed foretager opfølgning på koncernenhedernes efterlevelse af udvalgte retningslinjer. Der redegøres kort for enhedens aktiviteter i forhold til opfølgning på retningslinjer. Undervisning, rådgivning og vidensdeling Intern Kontrolenheden foretager ligeledes undervisning, rådgivning og vidensdeling i forhold til retningslinjer og ledelsestilsyn. Der redegøres kort for enhedens aktiviteter i forhold til undervisning, rådgivning og vidensdeling. Rapportering Nærværende rapport forelægges for Forretningsudvalget. Side 3

4 2. Ledelsesresume og konklusion Intern Kontrolenheden har i perioden fra 1. januar til 20. maj foretaget i alt 21 kontrolbesøg. Sammenfattende viser kontrolbesøgene, at de fleste enheder har udarbejdet gode ledelsestilsynsbeskrivelser og at det udførte ledelsestilsyn er veldokumenteret og følger enhedernes kontrolplaner. Enkelte enheder bør forbedre deres ledelsestilsynsbeskrivelser i forhold til beskrivelse af risici og kontrolplaner. Enkelte enheder bør ligeledes forbedre dokumentationen af det udførte ledelsestilsyn, herunder sikre at alle kontroller udføres. Generelt er der et godt kontrolmiljø i enhederne og enhederne har iværksat relevante tiltag på områder, hvor enhedens ledelsestilsyn har vist fejl. Enhedernes arbejde med ledelsestilsyn har således vist, at der allerede er implementeret nye processer og arbejdsgange som har styrket kontrollen med og overblikket på det finansielle område. Der er dog også områder, hvor kontrolbesøget har givet anledning til observationer og anbefalinger fra Intern Kontrolenheden. Det er Intern Kontrolenhedens vurdering, at enhederne i overvejende grad har taget observationer og anbefalinger til efterretning og har iværksat relevante tiltag. Intern Kontrolenheden vil følge op på enhedernes tiltag ved kommende kontrolbesøg i de pågældende enheder. Intern Kontrolenheden har på baggrund af observationer fra gennemførte kontrolbesøg og generelle observationer vedrørende regionens retningslinjer, forretningsgange og systemunderstøttelse vurderet, at der er nogle forbedringsmuligheder i regionens generelle kontrolmiljø bl.a. i form af digitalisering af administrative processer. Intern Kontrolenheden er i gang med at foretage opfølgning på regionens retningslinjer for lægers bibeskæftigelse. Den foreløbige vurdering er, at regionens sygehuse har fokus på at få udarbejdet skemaer over lægers bibeskæftigelse, og der er udarbejdet betryggende arbejdsgange på området. Der er således indleveret oplysningsskemaer på stort set alle indberetningspligtige læger. Der er dog i gennemgangen på fundet enkelte eksempler, hvor oplysningsskemaet ikke er blevet indleveret. Dette skyldes ofte, at lægen har orlov eller andet længerevarende fravær. Endvidere har Intern Kontrolenheden udført undervisning, rådgivning og vidensdeling i forhold til regionens retningslinjer og ledelsestilsyn. I forhold til retningslinjer har der været en del spørgsmål fra enhederne vedrørende rejseregler, befordringsgodtgørelse, koncernlederes egne dispositioner, positivliste for forudfakturering og salg af brugt udstyr. Intern Kontrolenheden vurderer løbende revisionsrapporter fra regionens eksterne revision BDO og fra Rigsrevisionen med henblik på at iværksætte særlige temakontroller eller opfølgning på retningslinjer. Intern Kontrolenheden har bl.a. på baggrund af Rigsrevisionens beretningen om hospitalslægers bibeskæftigelse iværksat en opfølgningsundersøgelse vedrørende regionens retningslinjer for lægers bibeskæftigelse. Endvidere samarbejder Intern Kontrolenheden med BDO omkring vurdering af enhedernes ledelsestilsyn. Side 4

5 3. Kontrolbesøg og opfølgning på ledelsestilsyn På Regionsrådsmødet den 8. december 2016 gav administrationen en afsluttende statusorientering på Projekt Ny Økonomistyring til Regionsrådet, herunder revision af ledelsestilsyn. Som en del af Projekt Ny Økonomistyring har alle koncernenheder og sociale tilbud udarbejdet reviderede ledelsestilsynsbeskrivelser på baggrund af regionens fælles procedurebeskrivelse for udarbejdelse af ledelsestilsyn. De reviderede ledelsestilsyn er trådt i kraft den 1. oktober 2016, hvorefter enhederne har været i gang med at udføre kontroller og ledelsestilsyn efter de reviderede ledelsestilsynsbeskrivelser. Intern Kontrolenheden har foretaget kontrolbesøg fra og med Der er i perioden 1. januar til 20. maj 2017 foretaget kontrolbesøg hos 21 af regionens enheder. Ved kontrolbesøgene er der blevet taget udgangspunkt i de enhedernes seneste udførte ledelsestilsyn fra og med 1. oktober Sammenfattende vurdering Sammenfattende viser kontrolbesøgene, at de fleste enheder har udarbejdet gode ledelsestilsynsbeskrivelser og at det udførte ledelsestilsyn er veldokumenteret og følger enhedernes kontrolplaner. Enkelte enheder bør forbedre deres ledelsestilsynsbeskrivelser i forhold til beskrivelse af risici og kontrolplaner. Enkelte enheder bør ligeledes forbedre dokumentationen af det udførte ledelsestilsyn, herunder sikre at alle kontroller udføres. Generelt er der et godt kontrolmiljø i enhederne og enhederne har iværksat relevante tiltag på områder, hvor enhedens ledelsestilsyn har vist fejl. Enhedernes arbejde med ledelsestilsyn har således vist, at der allerede er implementeret nye processer og arbejdsgange som har styrket kontrollen med og overblikket på det finansielle område. For eksempel har enhedernes ledelsestilsyn vist, at der på nogle stikprøver er konstateret fejl i forhold til enhedernes kompetenceregler. Enhederne har på baggrund af ledelsestilsynet indskærpet reglerne og har i nogle tilfælde justeret kompetencereglerne i forhold til praksis. Endvidere er der flere enheder der i ledelsestilsynet har oplevet udfordringer med, at anlægsaktiver ikke afskrives løbende, og at der er konstateret fejl i data i vagtplan-systemet, der anvendes til vagtplanlægning, arbejdstidsregistrering og opfølgning på afspadseringssaldi. Der er dog også områder, hvor kontrolbesøget har givet anledning til observationer og anbefalinger fra Intern Kontrolenheden. Det er Intern Kontrolenhedens vurdering, at enhederne i overvejende grad har taget observationer og anbefalinger til efterretning og har iværksat relevante tiltag. Intern Kontrolenheden vil følge op på enhedernes tiltag ved kommende kontrolbesøg i de pågældende enheder. I løbet af 2017 foretages en generel evaluering af ledelsestilsynet, der forventes forelagt for Forretningsudvalget i december Side 5

6 3.2 Generelle observationer og anbefalinger Intern Kontrolenheden har på baggrund af observationer fra gennemførte kontrolbesøg og generelle observationer vedrørende regionens retningslinjer, forretningsgange og systemunderstøttelse vurderet, at der er nogle forbedringsmuligheder i regionens generelle kontrolmiljø. Overblik, styring og forankring af retningslinjer Regionens økonomiske retningslinjer og forretningsgange ligger forskellige steder på regionens intranet under de tværgående enheder samt i dokumenthåndteringssystemet D4 infonet, som primært anvendes af sygehuse, psykiatrien, sygehusapoteket og præhospitalt center til kliniske retningslinjer. Herudover har sygehusapoteket sin egen lukkede udgave af D4 infonet, da sygehusapoteket er underlagt særlige krav til styring af forretningsgange og procedurer som følge af produktion af lægemidler. Det er Intern Kontrolenhedens vurdering, at regionens retningslinjer bør samles et sted, så der sikres et bedre samlet overblik over regionens retningslinjer og forretningsgange, herunder styring, ejerskab, kommunikation mv. I forbindelse med forberedelse af implementering af Sundhedsplatformen har regionen allerede igangsat en sanering af de kliniske retningslinjer i D4 infonet. Der findes i dag et stort antal retningslinjer i D4, som ikke bliver brugt, og der findes identiske retningslinjer om samme emne forskellige steder. Intern Kontrolenheden finder dette initiativ positivt, da medarbejderne hurtigere og nemmere kan få overblik over relevante retningslinjer og der samtidig anvendes mindre tid på vedligeholdelse af retningslinjer. Intern Kontrolenheden planlægger at iværksætte en kortlægning og vurdering af regionens økonomiske retningslinjer, herunder styring, ejerskab og kommunikation. Digitalisering af administrative processer Der anvendes manuelle blanketter med underskrifter på en række administrative processer og datafangst sker således to gange med risiko for fejltastninger. Ved at data fanges digitalt første gang elimineres risikoen for tastefejl ligesom der spares en tastehandling. Der er også processer, som er digitaliseret, men hvor processen ikke er fuldt understøttet hele vejen og der derfor stadig er behov for manuelle handlinger udenfor systemet. Intern Kontrolenheden vurderer, at der er grundlag for yderligere digitalisering af administrative processer og etablering af mere forebyggende og mere effektive arbejdsgange og kontroller, og dermed reducere behovet for ledelsestilsyn. Intern Kontrolenheden har fået oplysning om, at der er igangsat enkelte projekter med henblik på digitalisering af administrative processer. Intern Kontrolenhed planlægger at iværksætte en samlet kortlægning og vurdering af regionens administrative processer, herunder datafangst, arbejdsgange og systemunderstøttelse. Digitalisering af brugeradministration Brugeradministration håndteres af de enkelte tværgående enheder, som er systemejer på de enkelte systemer. Brugeradministrationen er på en række område baseret på manuelle blanketter med underskrifter med risiko for, at der kan ske tastefejl hos den tværgående enhed. Side 6

7 Brugeradministrationen er overvejende baseret på personlige tildelinger. Ved organisationsændringer og når medarbejdere skifter job er der risiko for, at medarbejdere ikke automatisk får fjernet brugeradgange, som de ikke længere har brug for. Der findes således ikke en samlet fælles oversigt over hvilke brugeradgange den enkelte medarbejder har, som lederne til enhver en tid kan trække. Lederne må basere deres ledelsestilsyn med brugeradgange på de oversigter, som de tværgående enheder sender ud til kontrol til enhederne. Det er Intern Kontrolenhedens vurdering, at brugeradministrationen kan forbedres ved at basere den på en samlet fælles digital understøttelse af brugeradministration, der favner alle regionens væsentlige it-systemer. Brugeradministrationen bør baseres på organisationsstyring, hvor brugeradgangene tilknyttes selve stillingen fremfor tildeling af brugeradgange direkte til ansatte. Herved sikres automatisk funktionsadskillelse allerede på tidspunktet for stillingsdesign, og det sikres automatisk at de ansatte kun har de nødvendige brugeradgange ved stillingsskift. Systemunderstøttelse af funktionsadskillelse og disponeringsregler Regionens administrative systemer understøtter på en række områder ikke funktionsadskillelse og beløbsgrænser for godkendelse af betalinger, hvorfor det skal kontrolleres i forbindelse med ledelsestilsynet. Det er Intern Kontrolenhedens vurdering, at regionen bør etablere funktionsadskillelse og beløbsgrænser for godkendelse af betalinger i relevante systemer, da det vil reducere behovet for ledelsestilsyn på de pågældende områder. Nemmere dokumentation af stikprøvekontroller Når der i forbindelse med ledelsestilsynet foretages stikprøver i de regnskabsmæssige registreringer, foretages dette ved første at lave et rapportudtræk over de økonomiske registreringer og bagefter at fremfinde stikprøver i form af bilag/transaktioner ved enkeltvis fremsøgning i en anden type rapportsøgning. Rapportudtræk og stikprøver gemmes herefter i en særskilt mappe udenfor økonomisystemet. Det er Intern Kontrolenhedens vurdering, at dokumentationen af stikprøvekontroller i forbindelse med ledelsestilsynet kan effektiviseres ved at gøre det muligt at dokumentere stikprøverne i selve økonomisystemet og at det gøres nemmere for brugerne at gå fra rapportniveau til bilagsniveau uden at skulle trække forskellige rapporter. Det vil bl.a. reducere ressourcetrækket til dokumentation af ledelsestilsyn. Standardisering af risikovurderinger, kontrolniveau og kontroldesign I forbindelse med Projekt Ny økonomistyring har koncernenheder udarbejdet reviderede ledelsestilsynsbeskrivelser gældende fra 1. oktober 2016 på baggrund af en fælles procedurebeskrivelse med en række prædefinerede risikoområder og subprocesser. Hver koncernenhed har foretaget risikovurdering på alle risikoområder og fastlagt interne kontroller og ledelsestilsyn for egen enhed. Det er Intern Kontrolenhedens vurdering, at der på en række fælles standardprocesser kan laves en fælles risikovurdering på regionsniveau og der fastlægges et fælles kontrolniveau og kontroldesign på regionsniveau, så den enkelte enhed blot skal udføre kontrollerne, og kan spare tid på risikovurdering og fastlæggelse af kontroller, dvs. den enkelte koncernenhed kan koncentrere sig om enhedsspecifikke risici og kontroller. Side 7

8 Digitalisering af ledelsestilsynet For at lette enhedernes arbejde med styring og opfølgning på ledelsestilsynet, herunder processen med dokumentation og rapportering, bør ledelsestilsynet digitaliseres. Dette kan for eksempel ske ved implementering af et moderne Governance, Risk og Compliance-system. En fælles standardiseret digital tilgang til at dokumentere udførte kontroller og opbevaring af dokumentation for udførte kontroller vil samtidig øge kvaliteten og gøre arbejdet med ledelsestilsyn mere effektivt både for de enkelte enheder samt for Intern Kontrolenheden og ekstern revisor. 4. Opfølgning på retningslinjer I nærværende periode er Intern Kontrolenheden i gang med at foretage opfølgning på regionens retningslinjer for lægers bibeskæftigelse. Lægers bibeskæftigelse I forlængelse af Rigsrevisionens beretning om hospitalslægers bibeskæftigelse blev regionens retningslinjer for lægers bibeskæftigelse opdateret, således at ansvarsfordeling og vurderingskriterier er blevet præciseret. Intern Kontrolenheden har iværksat en opfølgningsundersøgelse på efterlevelsen af den opdaterede retningslinje. Intern kontrolenheden har holdt møde med Koncern HR, hvor vi har spurgt ind til efterlevelsen af retningslinjen. Koncern HR har skrevet ud til sygehusene og Psykiatrien om at iværksætte og har modtaget underskrevne oplysningsskemaer retur. Koncern HR er nu i gang med at journalisere oplysningsskemaerne og udarbejde overordnet rapportering på lægers bibeskæftigelse. Endvidere har Intern kontrolenheden fulgt op på retningslinjen i forbindelse med kontrolbesøg på sygehusene og i Psykiatrien. Intern Kontrolenheden har på nuværende tidspunkt besøgt Psykiatrien, Holbæk sygehus, Nykøbing Falster sygehus og Sjællands Universitetshospital. På sygehusene har Intern Kontrolenheden foretaget interview af nøglemedarbejdere, udtaget stikprøver, vurderet arbejdsgange på området og kendskabet til regionens retningslinjer. Det er Intern Kontrolenhedens foreløbige vurdering, at regionens sygehuse har fokus på at få udarbejdet skemaer over lægers bibeskæftigelse, og der er udarbejdet betryggende arbejdsgange på området. Der er således indleveret oplysningsskemaer på stort set alle indberetningspligtige læger. Der er dog i gennemgangen på fundet enkelte eksempler, hvor oplysningsskemaet ikke er blevet indleveret. Dette skyldes ofte, at lægen har orlov eller andet længerevarende fravær. Regionens sygehuse har dog en tæt opfølgning på de læger, hvor der mangler at blive indleveret oplysningsskemaer. I et enkelt tilfælde er omfanget af bibeskæftigelse blevet vurderet for højt og efter en partshøring er antallet af timer blevet nedjusteret til et passende niveau. Inden udgangen af 2017 forventer Koncern HR, at der implementeres et digitalt system, der bedre understøtter indsamlingen af lægers oplysninger om bibeskæftigelse. Side 8

9 5. Undervisning, rådgivning og vidensdeling Koncern HR har igangsat obligatoriske introduktionskurser for nye ledere i regionen. Der har i perioden været afholdt et kursus, hvor Intern Kontrolenheden havde et indlæg om ledelsestilsyn. Næste kursus afholdes i juni måned. Intern Kontrolenheden har i perioden ydet en del rådgivning omkring regionens retningslinjer, lokale forretningsgange og ledelsestilsyn. For eksempel har Projekt Universitetshospital Køge modtaget rådgivning omkring indarbejdelse af det generelle ledelsestilsyn og Produktion, Forskning og Innovation har modtaget rådgivning vedrørende lokale forretningsgange. I forhold til retningslinjer har der været en del spørgsmål fra enhederne vedrørende rejseregler, befordringsgodtgørelse, egne dispositioner, positivliste for forudfakturering og salg af brugt udstyr. Endvidere har Intern Kontrolenheden hjulpet enhederne med at bringe udfordringer videre til tværgående enheder, som har betydning for enhedernes ledelsestilsyn. Side 9