Palliativ strålebehandling Palliation på tværs

Transkript

1 Palliativ strålebehandling Palliation på tværs Sven Tyge Langkjer Overlæge Ph.D Onkologisk Afdeling Århus Universitetshospital

2 Radiotherapi Røntgenstråler ca. 120 år gammel opdagelse Wilhlem Konrad Röntgen kom til verden i Lennep d. 27. Marts 1845 og døde 10. Februar 1923 i München

3

4 Hvad vil jeg bla. komme ind på? 1) Hvad er strålebehandling og hvordan virker det? Hvordan gives det? 2) Strålebehandling som smertelindring ved knoglemetastaser 3) Pallierende strålebehandling ved tværsnitssyndrom 4) Pallierende strålebehandling til hjernemetastaser 5) Vena cava superior syndrom og smertepallierende strålebeh af lungemetastaser

5

6

7

8

9 Smertepallierende strålebehandling til knoglemetastaser

10 Knogle metastase incidens Myelomatose : 70-95% Brystkræft : 65-75% Prostatakræft : 65-75% Lungecancer: 30-40% Coleman et al. Br J Cancer 1987, 55: 61-66

11 Knoglemetastaser Hvilke patienter? 30 50% af patienter med fremskreden kræft vil udvikle knoglemetastaser primært: myelomatose mammacancer lungecancer prostatacancer

12 Udviklingen af knoglemetastaser G. R. Mundy

13 Forskellige typer af knoglemetastaser Osteolytic Breast & myeloma Bone destruction mediated by OCL Sven Tyge Osteoblastic Prostate & breast Bone formation mediated by OB

14 Hvor sidder metastaserne? Columna Pelvis Lange rørknogler Proximale femora Proximale humurus

15 DIAGNOSTIK: Røntgenbilleder kan ofte afsløre dem Ved mistanke om metastaser i columna er MR scanning god Knoglescintigrafi giver en god oversigt ved multible læsioner

16 Hvad fører knoglemetastasering med sig? Øget risiko for brud Nedsat funktionsniveau Immobilisering Tab af muskelmasse Søvnbesvær Depression Risiko for obstipation Risiko for hypercalcæmi Tværsnit

17

18 FRAKTIONERING AF STRÅLEBEHANDLING Den optimale dosering er stadig omdiskuteret 30 Gy/10 fr. 20 Gy/5 fr. 20 Gy/4 fr. 10 Gy/1 fr. 8 Gy/1 fr.

19 EFFEKT AF STRÅLEBEHANDLING - Smertelindring Effekt ses i: % af tilfældene - CR - komplet smertelindring 30-50% PR partiel smertelindring 30-40% - Effekt starter 1-4 uger efter strålebehandling - Varer 3-12 måneder - U Falkmer et al Acta Oncologica 42:

20 Smertelindring 6 x 4 Gy vs 1 x 8 Gy Ingen forskel på smertelindring

21 Strålebehandling af knogle metastaser Bivirkninger Bivirkninger, afhængig af lokalisationsation abdominalt felt, kvalme, smerter (kolik) diare thorakalt felt, spiserørsirritation ekstremiteter, ringe, ødem? Rødme Nogle oplever en kortvarrig forværring af smerter Kan behandlingen gentages? Columna, en enkelt gang ellers nerveskade Ekstremiteter, flere gange

22 Strålerne gives der hvor pt. oplever smerten er værst.

23 Hvornår skal strålebehandling overvejes? Når smerterne ikke kan kontrolleres med opioider. Når patientens funktionsniveau er kompromitteret. Når der er uacceptable bivirkninger af opioider. Hvis scanningen eller røntgen billede viserdererfare for udvikling af tværsnit eller brud

24 Normal knogle omsætning Resorption Reversal Resting Formation

25 Patogenesen ved osteolytiske knoglemetastaser Tumor Cell Osteoclast TGF-β, IL-6 PTHrP, prostaglandin E

26 Traebecular Bone Destroyed By Osteoclasts Due to Tumor Osteolysis Figure from L Mosekilde

27

28 Radiotherapy by killing tumor cells may interrupt the Vicious Cycle of Cancer-Induced Bone Destruction Metastatic Tumour Cells Hormones Cytokines Growth Factors Growth Factors CytokinesA Ca2 + Osteoblasts Apoptotic Osteoclast Bone Formation Bone resorption inhibited

29 Traebecular Bone Destroyed By Osteoclasts Due to Tumor Osteolysis Figure from L Mosekilde

30 Knoglemetastaser udtynding af knogletrabekeler

31 Rygsøjle fraktur

32 Komplikationer til knoglemetastaser Columnafrakturer % Andre fracturer 5 40 % Hyperkalkæmi % Tværsnitssyndrom 3 5 %

33 MEDULÆRT TVÆRSNITSLÆSION

34 Medullært tværsnitssyndrom Definition: Kompression af medulla og /eller nerverødder fra metastaser beliggende i spinalkanalen. Størstedelen af de epidurale metastaser udgår fra knoglerne og kan opstå langs heles spinalkanalen

35 Medullært tværsnitslæssion Klinik Medulla spinalis: Oftest rygsmerter, ofte snigende symtomer. Muskelsvaghed senere urinretension og slap sphincter ani. Cauda equina: sensorisk udfald i ridebukseområdet, blæreparese, slap sphincter ani, evt smerter og parastesier i UE.

36 Sensibilitetsskema

37 Rodaffektioner ved tværsnitslæsion

38

39 Medullært tværsnitslæssion MR scanning akut

40 Vertebral Osteolytic Metastasis With Spinal Cord Compression

41 Medullært tværsnitslæssion Hurtig intervention, kirurgi, decompressionsoperation

42 Dekompressions operation

43 Efterfølgende STRÅLEBEHANDLING når cikatrisen er ophelet (et par uger efter op.) Pallierende behandling ved knoglemetastaser Medullært tværsnits syndrom Dosis: 20 Gy på 4 fraktioner Sven Tyge Langkjer

44 Medullært tværsnitssyndrom Hvilken behandling er bedst? Et randomiseret studie med operation alene contra op med efterfølgende strålebehandling (RT) viste at patienterne der blev beh med op. + RT havde signifikant bedre gangfunktion længere tid med kontinens og muligvis bedre overlevelse. ASCO 2003 Patchell et al, Lancet 2005

45 Hvilke patienter kommer til onkologisk afdeling med tværsnit? Andersen og Pfeifer 2006

46 MR scanning visende medullært tværsnit Strålefelt bagfra 20 GY / 4 fraktioner Spinal cord compression

47

48 Hjernemetastaser

49 Hjernemetastaser

50

51 Metastasis of Cancer Cells: Primary and Secondary Spread (ie, Metastasis from Metastasis). Angiogenesis Cancer cells into the blood stream Metastatic growth Primary breast cancer

52 Development of brain metastases in HER-2 overexpressing metastastic breast cancer At time of relapse After Herceptin and Chemotherapy

53 Patientens symptomer på hjernemetastaser Udviklingen af hjermemetastaser er associeret med signifikant fysisk og psykologisk ubehag. Fysiske: Hovedpine, kvalme opkastninger, lysskyhed, nerologiske symptomer så som styrringsbesvær, svimmelhed, faldtendens, usikker gang. Kramper. Psykiske: Ændret psyke, mistrivsel. For mange pt er det det værste der kan ske

54 Diagnostisering af hjernemet CT scanning af cerebrum, god til screening MR scanning med gadolinium kontrast af cerebrum har langt bedre sensitivitet end CT. MR scanning er den mest følsomme. Kan også påvise meningial carcinomatose. Kan påvise asympt. H.m.

55 MR-scanning fra HER2 pos. patient der viser små hjernemetastaser. Patienten havde ingen CNS symptomer

56 Faktorer der øger risikoen for hjernemetastasering Dårlig performance status HER-2 positive tumorer Høj tumor byrde Kort sygdomfrit interval efter adjv behandling Lunge metastaser ER negative tumorer Slimane et al 2004 Ann Oncol 15:

57 Hvem lever længst med mamma cancer hjernemetastaser? Vigtigste prognostiske faktor er performance status. Er man i dårlig AT, er restlevetiden kort. KPS Høj (90-100) MS 23,1 mdr KPS Lav (<70) MS 2.2 LUI et al 2006 Supportive care of Cancer 14:

58 Kriterier for aktiv behandling Der er en undergruppe af patienter, som man ved har meget kort restlevetid, og hvor man ikke kan forvente at forbedre Quality of life med foreks stråler. Karnofsky < 70, WHO >2? og voldsom perifer sygdom uden gode systemiske behandlingstilbud tilbage.

59 Hvad betyder antallet af hjernemet for overlevelsen? Overal survival er bedst hos de patienter der kun har en enkelt hjernemetastase. Alle patienter har fået pallierende strålebehandling Median survival 1 metastase 14.5 mdr > 2 metastaser 4.2 mdr. Liu et al 2006

60 Behandling af hjernemetastasering Tabl Prednisolon 100mg daglig for at mindske ødemtendens. Herefter afhænger behandlingen af patientens almentilstand, hvor i sygdomforløbet hun er, terminal/nydiagnostiseret, er der kontrol over perifer sygdom. Hvor mange hjernemet er der?

61 Solitære hjernemetastaser Hvis patienten har god AT med skønnet længere restlevetid skal man overveje kirurgi, og hvis lokalisation umuliggør dette, stereotaktisk strålebehandling. Stereotaktisk strålebehandling Multihoved cobalt kilder, Gammakniv Stereotaktiske strålefelter fra linear accelerator

62 Behandling af solitære hjernemetastaser, konklusion. Er der kun en solitær metastase og har patienten god AT skal kirurgi med efterfølgende strålebehandling tilbydes. Stereotaktisk RT

63 Gamma kniv

64 Stereotaktisk Strålebehandling Hvad kan vi i Århus? Morten Høyer og Henrik Pagh Schultz

65 Cone-beam CT baseret stereotaktisk strålebehandling cerebrale metastaser

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75 Indikation for SRT Metastaser God AT <70 år Begrænset/stabil ekstrakraniel sygdom Max. 2 met Max. 3 cm Acceptabel lokalisation

76 Hvad med patienter der har multible hjernemetastaser? Her tilbydes WBRT Hvad er optimale dosis og fraktionering? 40 GY/ 20 fraktioner 30 GY/10 fraktioner (Vejle) 20 GY/ 5 fraktioner (Odense) 20 GY/ 4 fraktioner (Århus) 12 GY/ 2 fraktioner

77 Bivirkninger og stråledosis

78 Hvilke bivirkninger er der ved strålebehandlingen? Strålebehandlingen i sig selv skaber øget ødem i hjernevævet medførende kvalme, hovedpine og fatigue. (100mg Prednisolon og undertiden Zofran 8 mg/dag Fortager sig efter uger Hårtab og rødme af skalpen (mdr.) Interlektet., Demens, Whitematter lesions

79 WBRT dosis/fraktioner DeAngelis et al rapporterede at 11% af patienterne udviklede demens indenfor et år hvis man gav daglige fraktions doser på 5-6 GY. (En del havde også fået radiosentiziser) DeAngelis et al Neurosurgery 24: Daglige doser skal være 3GY eller derunder for at mindske demensudviklingen.

80 Hvor længe lever patienterne? Time to Death after diagnose of brain metastases % of patients still alive HER-2 pos ER pos, HER-2 neg Triple neg moths

81 Vena Cava Superior Syndrom En akut, livstruende sygdom

82 Vena Cava superior xxxxxxxxxx Tumor i mediastinum Obstruktion af v. cava Ofte c.pulm, mal. Lymfom Har man diagnosen kan højdosis steroid påbegyndes.

83 Vena Cava Superior Syndrom Symptomer Dyspnø Hævelse af ansigt, hals,arm og brystkasse Hovedpine eller trykken i hovedet Hoste Synkebesvær Brystsmerter

84 Vena Cava Superior Syndrom Objektive fund Øget vene tegning på brystet og halsen Ansigtsødem Dyspnø Cyanose Hævet arm Hæshed

85 Vena Cava Superior Syndrom Mulig behandling: Steroidbehandling Strålebehandling Stent Kemoterapi ved f.ex småcellet lunge cancer og malignt lymfom

86 Pallierende RT mod Pancoast Lungecancer

87 Lungecancer respirations syncrone smerter

88

89 Palliativ strålebehandling til skrøbelig patient der ikke kan tåle mange dages behandling 10 GY som enkeltfraktion

90 Spørgsmål?