Knoglemetastaser. Behandlingsvejledning

Transkript

1 Knoglemetastaser Behandlingsvejledning Juni 2011

2 KNOGLEMETASTASER Knoglemetastaser forekommer hos ca. en tredjedel af patienterne med metastaser oftest ved cancer mammae, cancer prostatae og lungecancer(1,2). Det hyppigste symptom er smerter, og de almindeligste komplikationer er patologisk fraktur, medullært tværsnitssyndrom (herunder cauda equina syndrom), hypercalcæmi, anæmi og thrombocytopeni(3). Behandling af knoglemetastaser Smerter Behandling af smertegivende knoglemetastaser er i første omgang medikamentel og følger afdelingens sædvanlige retningslinjer. Ved lettere smerter vælges NSAID og/eller paracetamol. Depotopioider (f. eks. Contalgin, fentanylplastre mv.) anvendes i fast dosering med ens doseringsinterval, således at behandlingen er døgndækkende. Behandlingen, der skal ledsages af p.n. opioid, justeres, således at der er balance mellem virkning og bivirkninger. Opioidbehandling bør desuden ledsages af passende laksans (f.eks. laxoberaldråber og laktulosesaft). Antidepressiva og antiepileptika Begge præparatgrupper anvendes til patienter med kroniske neuropatiske smerter. Både tricykliske antidepressiva (TCA) og antiepileptika har i klinisk kontrollerede forsøg undersøgelser vist at have smertelindrende effekt over for både dysæstesier og neuralgiforme smerter. Serotonin re-uptake inhibitorer (SSRI) er mindre virksomme end TCA præparaterne. Der er klinisk evidens for at anvende følgende TCA og antiepileptika: Amitriptylin, imipramin, carbamazepin, fenytoin, og gabapentin. Gabapentin har analgetiske egenskaber med få og beskedne bivirkninger. Den analgetiske dosis er sædvanligvis større end den antiepileptiske. Man starter med laveste dosering fordelt på 2-3 doser per døgn og øger dosis gradvist indtil effekt og/eller bivirkninger. PALLIATIV STRÅLEBEHANDLING AF KNOGLEMETASTASER OG PATOLOGISK FRAKTUR INDIKATION Smertegivende radiologisk verificerede knoglemetastaser, der ikke lader sig sufficient behandle med morfika. Ved cancer prostatae accepteres positiv knoglescintigrafi med forhøjet PSA som kriterium for knoglemetastase. BAGGRUND/TEKNIK Palliativ strålebehandling af knoglemetastaser er en effektiv behandling til lindring af smerter. Bedst undersøgt er værdien af ekstern strålebehandling, hvor over 80 % af patienterne opnår smertelindring i det bestrålede område. Effekten sætter ind efter få dage, og i løbet af et par er op imod halvdelen af patienterne signifikant smertelindret(4). Med knoglesøgende radioisotoper (intern strålebehandling) der indgives intravenøst kan opnås lignede responsrate, om end effekten af ekstern og intern strålebehandling er ikke sammenlignet direkte i fase III forsøg. En fordel ved intern strålebehandling er, at behovet for ekstern strålebehandling reduceres, idet radioisotoper virker systemisk, og derfor også behandler subkliniske knoglemetastaser(5). Knoglemetastaser 2 Juni 2011

3 EKSTERN STRÅLEBEHANDLING TARGET Behandlingsområdet afhænger af metastasernes antal og lokalisation. Almindeligvis gives behandling mod lokaliserede knogleafsnit med metastaser. Hvis mere end to naboregioner/knogleafsnit er afficerede, og der er smerter i begge regioner, kan der være indikation for nedre halvkropsbestråling. Behandling af columna thoraco-lumbalis kan gives som et bagfra-felt. Columna cervicalis behandles almindeligvis på opponerende sidefelter for at minimere bestråling af pharynx, larynx og oesophagus. Metastaser i costae kan behandles med et enkelt elektronfelt mod det mest smertefulde område i en dybde, der bestemmes med CT skanning eller ultralydsskanning(6-11). TEKNIK/FELTGRÆNSER Afhængig af lokalisation (se ovenfor). Som hovedregel gives behandling på opponerende felter. Behandling på ekstremiteter kan gives på et enkelt felt. Ved nedre halvkropsbestråling lægges øvre feltgrænse sædvanligvis ved overgangen mellem 2. og 3. lumbalhvirvel. Benene medtages efter behov eller så langt feltet kan nå. FRAKTIONERING/DOSIS Ukomplicerede knoglemetastaser behandles med "single-shot" (8 Gy x 1)(12). Truende patologisk fraktur (osteolyse > 50 % af compacta) og postoperativ strålebehandling efter osteosyntese for patologisk fraktur, kan behandles med fraktioneret strålebehandling, hvis der vurderes at være en betydende bløddelskomponent (f. eks. 25 Gy på 5 fraktioner / 5 fraktioner per uge). UNDERSTØTTENDE BEHANDLING Som antiemetikum kan gives metopimazine ( Vogalene 30 mg p.n. op til fire gange dagligt) eller metoclopramid (f.eks. tabl. el. supp. Emperal eller Primperan mg op til fire gang dagligt). Ved nedre halvkropsbestråling kan gives caps. Vogalene 30 mg p.n., ondansetron (f.eks. tbl. Zofran 8 mg, eller tbl. Kytril 2 mg, en halv time før behandling). INTERN STRÅLEBEHANDLING Indgift af radioisotoper anvendes ikke rutinemæssigt (juni 2011) i Danmark. Bedst undersøgt er behandling med Strontium ( 89 Sr, Metastron, 150 MBq iv.) og Samarium ( 153 Sm-tetraphosphat, EDTM Lexidornam, Quadramet 37 MBq/kg iv.). De to isotoper er meget forskellige med hensyn til fysiske kemiske egenskaber, hvilket giver anledning forskellige dosimetriske og strålehygiejniske overvejelser for de to stoffer. Den kliniske effekt af forskellige isotoper har aldrig været sammenlignet fase III forsøg. Baseret på flere fase II forsøg, er der dog ikke grund til at tro, denat smertestillende effekt eller at bivirkningerne er forskellige(5). Behandling med radioisotoper er en specialopgave forbeholdt speciallæger i Klinisk Onkologi. Knoglemetastaser 3 Juni 2011

4 Komplikationer til knoglemetastaser Patologisk fraktur: Patienter med truende patologisk fraktur aflastes og vurderes med henblik på profylaktisk osteosyntese. Pallierende strålebehandling gives med henblik på smertereduktion (8 Gy x 1) eller - hvis der er betydende bløddelskomponent, for at opnå øget stabilitet (f. eks. 25 Gy på 5 fraktioner / 5 fraktioner per uge ). Hvis patienten er osteosynteret gives postoperativ strålebehandling (8 Gy x 1). Medullært tværsnitsyndrom omfatter neurologiske symptomer og kompression af medulla spinalis og/eller cauda equina. Påvises ved MR skanning, behandles med operation efterfulgt af strålebehandling eller med strålebehandling alene. Strålebehandlingen ledsages af højdosis prednisolon mg dgl, som efter strålebehandling aftrappes efter afdelingens sædvanlige retningslinjer. Hvis patienten er laminektomeret bør behandlingen starte snarest (almindeligvis inden ti dage efter operationen). Der gives Gy fordelt på 5-7 fraktioner med 5-7 behandlinger per uge. Hvis operation ikke er mulig gives strålebehandlingen akut. Hvis patienten er lokalt radikalt opereret (corporectomi) er værdien postoperativ strålebehandling uafklaret. Hypercalcæmi behandles med rehydrering, bisfosfonat (f. eks. inf. zolendronsyre (Zometa) 4 mg eller ibandronsyre (Bondronat) 6 mg iv., evt. ledsaget af prednisolon (jfr. SKA s retningslinier). Ved utilfredsstillende effekt kan dosis af Zometa øges til 8 mg iv. over 15 min. eller præparatskift til pamidronat (Aredia)(13). Forebyggelse af knoglemetastaser Behandling med bisfosfonat Forebyggende behandling med bisfosfonat (f.eks. inf. zolendronsyre (Zometa) 4 mg iv. hver uge eller ibandronsyre (tbl. Bondronat) 50 mg dgl.) medfører smertereduktion, reduceret behov for strålebehandling, færre patologiske frakturer og måske mindre tendens til hypercalcæmi. Dokumentationen for effekt er god hos patienter med metastaserende brystkræft(14-17). Alle brystkræftpatienter med knoglemetastaser bør derfor tilbydes behandling med bisfosfonat. Overlæge dr.med. Claus Kamby, Onkologisk Kinik, Rigshospitalet. Juni Knoglemetastaser 4 Juni 2011

5 Referencer 1. Kamby C, Vejborg I, Daugaard S, Guldhammer B, Dirksen H, Rossing N et al. Clinical and radiological characteristics of bone metastases in breast cancer. Cancer 1987; 60: Kamby C. The pattern of metastases in human breast cancer. Cancer Treat Rev 1990; 17: Nielsen OS, Munro AJ, Tannock IF. Bone metastases: pathophysiology and management policy. J Clin Oncol 1991; 9(3): Roos DE, Fisher RJ. Radiotherapy for painful bone metastases: an overview of the overviews. Clin Oncol (R Coll Radiol ) 2003; 15(6): Christensen TB, Petersen PM, Sørensen TH, Kamby C, Geertsen PF. Palliation af smertegivende knoglemetastaser med radioaktive isotoper. Ugeskr Læger 2001; 164(23): Nielsen OS, Munro AJ, Tannock IF. Bone metastases: pathophysiology and management policy. J Clin Oncol 1991; 9(3): Wu JS, Wong R, Johnston M, Bezjak A, Whelan T. Meta-analysis of dosefractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55(3): Sze WM, Shelley MD, Held I, Wilt TJ, Mason MD. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy--a systematic review of randomised trials. Clin Oncol (R Coll Radiol ) 2003; 15(6): Kramer GW, Wanders SL, Noordijk EM, Vonk EJ, van Houwelingen HC, van den Hout WB et al. Results of the Dutch National study of the palliative effect of irradiation using two different treatment schemes for non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23(13): Steenland E, Leer J, van Houwelingen H, van den Hout WB, Kievit J, de Haes H et al. The effect of a single fraction compard to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol 1999; 52(2): Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E, Gadeberg CC, Timothy AR. Randomized trial of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metastases. Radiother Oncol 1998; 47(3): Pedersen L, Kamby C. [Palliation of painful bone metastases with external radiation. Single fraction versus multifraction radiotherapy]. Ugeskr Læger 2005; 167(35): Knoglemetastaser 5 Juni 2011

6 13. Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, Patel S, Broadley KE, Johnston SR. Systematic review of role of bisphosphonates on skeletal morbidity in metastatic cancer. BMJ 2003; 327(7413): Pavlakis N, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD Theriault RL, Lipton A, Hortobagyi GN, Leff R, Glück S, Stewart JF et al. Pamidronate reduces skeletal morbidity in women with advanced breast cancer and lytic bone lesions: a randomized, placebo controlled trial. J Clin Oncol 1999; 17(3): Berenson JR, Hillner BE, Kyle RA, Anderson K, Lipton A, Yee GC et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guidelines: the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 2002; 20(17): Berenson JR, Rosen LS, Howell A, Porter L, Coleman RE, Morley W et al. Zoledronic acid reduces skeletal-related events in patients with osteolytic metastases. Cancer 2001; 91(7): Knoglemetastaser 6 Juni 2011