NEUROLOGISK REHABILITERING I

Transkript

1 FYSIOTERAPEUTUDDANNELSEN UCN, F10V 7. SEMESTER, 14. MODUL NEUROLOGISK REHABILITERING I EGET HJEM ET KVALITATIVT STUDIE OM FAGPERSONERS OPLEVELSER OG ERFARINGER MED NEUROLOGISK REHABILITERING Bachelorprojekt udarbejdet af: Line Lilja Christiansen Majbritt Lildal Hansen Afleveringsdato: Vejleder: Jette Bangshaab, Lektor ved fysioterapeutuddannelsen, UCN Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Neurologisk rehabilitering i eget hjem Dette bachelorprojekt blev udarbejdet af: Line Lilja Christiansen Majbritt Lildal Hansen 2

3 Forord I perioden fra d. 18. marts 2013 og til og med d. 6. juni 2013 har denne gruppe arbejdet med at undersøge, hvilke oplevelser og erfaringer fagpersoner i Aalborg Kommune har med neurologisk rehabilitering i borgernes eget hjem. Forberedelserne for dette projekt startede i efteråret 2012, hvor vi fik yderligere kendskab til neurologiske borgere gennem vores praktik. Gennem en af vores kliniske vejledere i modul 12, fik vi kendskab til Aalborg Kommunes udvikling inden for rehabilitering i hjemmet. Dette vækkede vores interesse, da det var et nyere tilbud og ingen havde beskæftiget sig med det før i et bachelorprojekt Vi takker vores familie og venner for deres støtte, forståelse og tålmodighed gennem udarbejdelsen af opgaven. Vi vil særligt takke: Vejleder Jette Bangshaab, Fysioterapeutuddannelsen UCN Informanter der har deltaget i projektet 3

4 Resumé Baggrund: Neurologisk rehabilitering er kommet mere på banen de sidste par år, og i Aalborg Kommune er rehabiliteringsbegrebet meget nyt. Der er særligt kommet fokus på at rehabilitere i hjemmet, hvor borgeren er i kendte omgivelser og trygge rammer. WHO og Hvidbog har begge definitioner på rehabilitering, men i denne opgave er det hovedsagligt Hvidbog der tages udgangspunkt i. Formål: Formålet med denne opgave, er at undersøge, hvilke oplevelser og erfaringer fagpersoner fra Aalborg Kommune har med neurologisk rehabilitering, specielt vil fokus være på rehabilitering i borgerens eget hjem. Materialer og metode: Opgaven er udarbejdet efter en kvalitative metode med en hermeneutisk-fænomenologisk tilgang. Data er indsamlet fra tre semi-strukturerede interviews af terapeuter. Data er blevet fortolket på baggrund af sundhedspædagogiske teorier, såsom Sense of Coherence (SOC) og empowerment sammenholdt med teoretisk baggrund. Resultater: Vores resultater er fremstillet ved koderne: "borger og kontekst", "muligheder indenfor neurologisk rehabilitering" og "barrierer indenfor neurologisk rehabilitering". Informanterne ser en stor fordel ved at rehabilitere i borgerens hjem, men de ser dog også en stor udfordring ved den manglende etablering af rehabiliteringsbegrebet i Aalborg Kommune. Konklusion: Ud fra vores data- og teoriindsamling er der manglende evidens for fordelene, ved at rehabilitere i hjemmet. Informanterne oplever dog at overførselsværdien er stor for borgeren ved at rehabilitere i hjemmet, og kan kun se fordele ved at rehabilitere i hjemmene. Perspektivering: Flere steder i Danmark er kommunerne begyndt at etablere rehabilitering i borgerens hjem. Fredericia arbejder med projektet "Længst muligt i eget liv", hvor de bl.a. har fokus på, fra sen til tidlig indsats, hvilket også er den tankegang Aalborg Kommune gerne vil indføre gennem 102. Nøgleord: Rehabilitering, apopleksi, aktivitetsniveau, rehabilitering i hjem, genetablering af funktion, fysioterapi. 4

5 Abstract Background: In the last few years has neurological rehabilitation come more forward, and in Aalborg Kommune the rehabilitation concept is very new. Especially with focus on home rehabilitation, where the citizen is in familiar surroundings and in a safe environment. WHO and Hvidbog both have definitions on the rehabilitation concept, but mainly in this project the definition is based on Hvidbog. Purpose: The purpose for this project is to investigate, what experiences the professionals has with neurological rehabilitation in Aalborg Kommune, especially with focus on home rehabilitation. Material and method: This project is composed after a qualitative method, with a hermeneutic-phenomenological approach. The data is gathered from three semi-structured interviews by therapists. The data has been interpreted by theories of health education, such as Sense of Coherence (SOC) and empowerment compared with theoretical background. Result: The results are illustrated in three main categories: "citizen and context", "possibilities with neurological rehabilitation" and "barriers with neurological rehabilitation". The informants mention a big advantage with home rehabilitation, but there is a big challenge in establishing the definition of rehabilitation in Aalborg Kommune. Conclusion: From our data- and theory collection, we see a lack of evidence concerning the benefits with home rehabilitation. Though the informants has experienced that the transfer value is grand in home rehabilitation and they only see benefits with home rehabilitation. Perspective: In multiple places in the Denmark the municipalities has started to establish home rehabilitation. In Fredericia they are working on a project called "Longest possible in your own life", whereas the focus has been amongst others on "from late to early intervention", which is what Aalborg Kommune also seek to accomplish through 102. Keywords: Rehabilitation, stroke, activities of daily living, home rehabilitation, recovery of function, physical therapy modalities. 5

6 Fordeling af afsnit Line Lilja Christiansen Majbritt Lildal Hansen Forside Forord 2.1 Rehabiliteringsbegrebet 2.4 Forforståelses modeller i rehabilitering Det medicinske paradigme Det sociale paradigme Den bio-psyko-sociale model 2.6 Opbygning af tværfagligt samarbejde 2.7 Kvalitetssikring 4.2 Fænomenologi 4.4 Semistruktureret interview 4.7 Litteratursøgning 4.9 Udvælgelse af informanter 4.10 Etiske overvejelser 4.11 Interviewguide 4.12 Pilotinterview 4.13 Interviewsituationerne 4.14 Transkription af interview 5. Analysestrategi 5.1 Trin Trin Trin Trin 4 Bilagsliste og bilag 2.2 Neurologisk rehabilitering 2.3 Traumesystemets delfaser 2.5 ICF som referenceramme 4. Det humanistiske menneskesyn 4.1 Hermeneutik 4.3 Kvalitativ metode 4.8 Fysioterapeutisk perspektiv 6. Sammenfatning af og behandling af resultater 6

7 Fælles 6.1 Kode: borger og kontekst 6.1.1Borgerens liv Fælles grundlag Pårørende 6.2 Kode: muligheder indenfor neurologisk rehabilitering Fælles målsætning Tværfaglig- og tværsektorielt samarbejde Fælles sprog 6.3 Kode: barrierer indenfor neurologisk rehabilitering Kernefaglighed Kommunikation på tværs Vidensdeling 10. Referenceliste Resumé Abstract 1. Problembaggrund 1.1 Problemstilling 1.2 Problemformulering 3. Forforståelse 4.5 Undersøgelsesmetode 7. Sammenfatning med inddragelse af sundhedspædagogiske teorier 7.1 Sense of coherence 7.2 Empowerment 8. Diskussionsafsnit 8.1 Diskussion af forforståelse 8.2 Diskussion af metode Interviewguide Pilotinterview Interviewsituationer Transskribering 8.3 Diskussion af analyse 8.4 Litteratursøgning 7

8 8.5 Validitet 9. Konklusion 10. Perspektivering Kunstige citater Udvælgelse af guldcitater 8

9 Indholdsfortegnelse Neurologisk rehabilitering i eget hjem... 2 Forord... 3 Resumé... 4 Abstract... 5 Fordeling af afsnit Problembaggrund Problemstilling Problemformulering Teoretisk afsæt Rehabiliteringsbegrebet Neurologisk rehabilitering Traumesystemets delfaser Forforståelsesmodeller i rehabilitering Det medicinske paradigme Det sociale paradigme Den bio-psyko-sociale model ICF som referenceramme Opbygning af tværfagligt samarbejde Kvalitetssikring Forforståelse Det humanistiske menneskesyn Hermeneutik Fænomenologi Kvalitativ metode Semi-struktureret interview Undersøgelsesmetode

10 4.7 Litteratursøgning Fysioterapeutisk perspektiv Udvælgelsen af informanter Etiske overvejelser Interviewguide Pilotinterview Interviewsituationerne Transskription af interview Analysestrategi Trin 1 - Helhedsindtryk Trin 2 Meningsbærende enheder Trin 3 Kondensering af meningsbærende enheder Trin 4 Sammenfatning Sammenfatning af og behandling af resultater Kode: Borger og kontekst Borgerens liv Fælles grundlag Pårørende Kode: Muligheder indenfor neurologisk rehabilitering Fælles målsætning Tværfaglig og tværsektorielt samarbejde Fælles sprog Kode: Barrierer indenfor neurologiskrehabilitering Kernefaglighed Kommunikation på tværs Vidensdeling Sammenfatning med inddragelse af sundhedspædagogiske teorier

11 7.1 Sense of coherence Empowerment Diskussionsafsnit Diskussion af forforståelse Diskussion af metode Interviewguide Pilotinterview Interviewsituationer Transskribering Diskussion af analyse Litteratursøgning Validitet Konklusion Perspektivering References Bilagsliste

12 1. Problembaggrund I Danmark er der hvert år mange der pådrager sig en hjerneskade. I 2010 blev danskere ramt af diagnoser, der kan give hjerneskade. (1). Ud af disse er der flere der får et behov for at gennemgå et neurologisk rehabiliteringsforløb, hvor flere aktører er involveret. For at opnå et sammenhængende neurologisk rehabiliteringsforløb er det nødvendigt med tværfagligt samarbejde samt brugerinddragelse. (2) Hvidbog lægger bl.a. meget vægt på, at borgeren oplever en sammenhæng gennem hele forløbet i forhold til de forskellige aktører og overgang fra de enkelte faser. (2) Rehabilitering kan fremgå meget diffust beskrevet og kan betyde noget forskelligt afhængigt af de enkelte faggrupper. (2) Denne opfattelse kan have indflydelse på de tværfaglige teams afhængig af hvilken arbejdsmodel der vælges, såsom multidisciplinært, interdisciplinært og transdisciplinært. (3) En udfordring for neurologisk rehabilitering er at arbejde tværsektoriel, og at de forskellige fagpersoner værner om deres kernefaglighed. Derfor er der risici for at miste overblikket over den helhedsorienteret indsats. Der kan opstå manglende dialog på tværs af professioner, dette kan give problemer i forhold til en samlet målsætning af borgerens ønsker og behov. Ved brug af fælles referenceramme kan det skabe en tværgående indsats, der på flere punkter tilgodeser borgeren. (4) I Danmark er kvalitetssikringen ikke fyldestgørende for et neurologisk rehabiliteringsforløb på nuværende tidspunkt, da der ikke er en specifik paragraf som er dækkende. Der er flere paragraffer der delvis går ind og dækker borgernes behov, men da rehabiliteringstankegangen ikke er fuldstændig etableret i kommunerne endnu er det svært at lave en lovgivning der er dækkende. I Aalborg Kommune er man for nylig startet med at etablere intensive rehabiliteringsforløb ud fra 102, hvor neurologiske borgere får tidlig og intensiv rehabilitering. (5,6,7) Det kan skabe udfordringer hvis borgeren ikke tager aktiv del i neurologisk rehabilitering og hvis fagpersoner ikke prøver at inddrage borgeren. Derved kan borgeren have svært ved at se en sammenhæng i forløbet, specielt når der er flere aktører indblandet. (4) Et neurologisk rehabiliteringsforløb planlægges og udføres ud fra borgerens ønsker og behov. Der arbejdes ud fra både tidsafgrænsede mål og langvarige mål, som gerne må tilpasses undervejs. Vejledning udgør en stor del af et neurologisk rehabiliteringsforløb, så borgeren får de bedste redskaber, og sådan beskriver hvidbog bl.a. et godt neurologisk 12

13 rehabiliteringsforløb. De pårørende kan betyde meget i et forløb og derfor skal inddrages aktivt i forløbet. Neurologisk rehabilitering i borgerens eget hjem er kommet mere på banen inden for den sidste årrække, bl.a. fordi at borgeren oplever en bedre sammenhæng mellem øvelser og dagligdagsaktiviteter. Hvis man placerer neurologisk rehabilitering i borgerens eget hjem, skaber man træningen i en kontekst der er relevant for borgeren samt skaber mening, hvilket gør overførelsesværdien større. (8,9) Med den optimale implementering af neurologisk rehabilitering, vil pleje blive til træning af funktioner, i stedet for opgaver der hører til under plejepersonalet. På denne måde kan borgeren blive mere selvstændig og tage ansvar for sin rehabilitering. (8) Der kan opstå logistiske udfordringer ift. planlægning, rollefordeling osv. Samarbejdet mellem fagpersoner, borgere og pårørende er en bærende del for rehabiliteringsbegrebet. Ifølge Hvidbogen er borgerens oplevelse af sammenhæng et bærende element i definitionen af rehabilitering. Dette kan dog være en udfordring inde for neurologisk rehabilitering, da borgeren ofte kan have mange problemstillinger. Alle aktører har ansvar for, at gøre forløbet overskueligt overfor borgeren. 1.1 Problemstilling Ud fra ovenstående problembaggrund vurderer vi, at der er flere faktorer der spiller ind i et neurologisk rehabiliteringsforløb. I dagens Danmark har rehabilitering fået en vigtig rolle bl.a. ift. behandling af neurologiske borgere. Generelt i et rehabiliteringsforløb er det vigtigt, at borgeren bliver en aktiv aktør og er medbestemmende i beslutninger angående forløbet. En anden vigtig markør ved et neurologisk rehabiliteringsforløb, er tværfaglig og tværsektorielt samarbejde, som kan udfordre kernefagligheden ved de enkelte professioner, grundet tidsfaktorer og faglige kompetencer. (4) Formålet med vores BA projekt er at belyse fagpersoners rolle ift. neurologisk rehabilitering i Aalborg Kommune, med udgangspunkt i deres oplevelser og erfaringer om bl.a. tværfagligt samarbejde, rollefordeling og rehabilitering i borgerens hjem. 13

14 1.2 Problemformulering Hvilke oplevelser og erfaringer har fagpersonalet i Aalborg kommune med neurologisk rehabilitering i borgerens eget hjem (fase 3), samt deres rolle i et rehabiliteringsforløb? 2. Teoretisk afsæt 2.1 Rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsbegrebet dukkede første gang om i Danmark i Rehabilitering stammer fra det engelske ord replace, som fik betydningen at føre tilbage til noget tidligere, dette sat sammen med ordet habilitering som henføres til en dygtiggørelse. (10) I Danmark er der flere definitioner på, hvad rehabilitering er. Den ene definition er WHO s som er oversat af Sundhedsstyrelsen maj 2010, den anden er fra Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet som er en dansk definition. WHO s definition: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. (11) Hvidbogen definition: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (2) 14

15 Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet ligger tæt op ad WHO s definition, dog har Hvidbogen bestemt, at rehabilitering er en tidsbestemt proces. Endvidere lægges der i de uddybende bestemmelser i Hvidbogen vægt på elementer som inddragelse af borgerens samlede livssituation, tværfagligt samarbejde, helhedssyn, koordination og vidensbasering af den faglige indsats. (10) Ift. Hvidbogen er en væsentlig forudsætning, at borgeren er aktiv deltagende i rehabiliteringsprocessen, og fagpersonerne skal vurderer borgerens forudsætninger for at deltage i samarbejdet. Fastlæggelsen af mål skal ske i samarbejde med borgeren og/eller pårørende og skal tage udgangspunkt i, hvad der giver mening for borgeren dvs. egne visioner, ønsker og håb. (2,4) 2.2 Neurologisk rehabilitering Indenfor rehabilitering hører der mere specialiseret former til, såsom hjerterehabilitering, kræftrehabilitering, børnerehabilitering og neurologisk rehabilitering. Begrebet bliver således kædet sammen med kategorier, som enten tager udgangspunkt i en bestemt anatomisk enhed, en bestemt sygdom eller en bestemt målgruppe. Dette udgangspunkt peger hen på det medicinske paradigmes forståelse af funktionsevne og rehabilitering kædet sammen til den biologiske krop. 15

16 Neuro stammer tilbage fra det græske ord neuron, hvilket betyder nerve. Neurologisk rehabilitering henvender sig derfor til det medicinske speciale neurologi og kan i betydningens egen form vedrøre alle med følger af neurologiske sygdomme. Neurologisk rehabilitering er i Danmark primært udviklet omkring interventionen for mennesker med traumatisk hjerneskade og apopleksi, men i dag omfatter begrebet alle rehabiliteringsforløb vedrørende personer ramt af neurologiske lidelser. Omkring ⅔ af de borgere som har haft en apopleksi har behov for rehabilitering. For mange mennesker kan et rehabiliteringsforløb være en signifikant forskel mellem at opnå evnen til at fungerer i dagligdagen mod vedvarende afhængighed og svært handicap. Neurologisk rehabilitering er en behandling designet til, at man kan opnå nogle eller alle af de funktioner som man havde før apopleksien. (3) 2.3 Traumesystemets delfaser Fase 1: Den akutte behandling Akut livreddende præhospitalsbehandling, i traumecentermodtagelsen og i det neurologiske intensive afsnit at stabilisere tilstanden, samtidig med at den neurologiske intensive rehabilitering påbegyndes. Overgang fra fase 1 til 2, sker når den neurologiske intensive behandling ikke længere er påkrævet. Fase 2: Behandling og rehabilitering i hospitalsfasen Denne fase er præget af at de livsvigtige funktioner stabiliseres og ydermere at patienten modtager intensiv og tværfaglig neurologiske rehabilitering. Overgang fra fase 2 til 3, indtræder efter en helhedsvurdering af patientens fremskridt og en række personlige, familiemæssige og geografiske faktorer. Fase 3: Optræning og funktionel rehabilitering efter hospitalsfasen Fase 3 indtræder efter hospitalsrehabiliteringen afsluttes og varer resten af livet. I denne periode etableres borgeren med bolig, støtte, fortsat optræning og aktivering. (3) 16

17 2.4 Forforståelsesmodeller i rehabilitering Den forforståelse man har af begreber som rehabilitering, sundhed og sygdom og hvordan de interagere med hinanden, er afhængigt af hvilket videnskabssyn, som lægges til grund for forforståelsen. En borger er påvirket af hvilken viden og hvilke holdninger eksperterne har, hvilke personlige erfaringer vi har gjort os og hvordan vores omgivelser fremlægger dem. Som fagperson kan det være lettere at se sammenhængen mellem videnssyn, fag og forståelse, da forståelsen er indlejret i det faglige paradigme. (10) Paradigme el. paradigma et afsæt af arbejdsmetoder og antagelser som på et givet tidspunkt er anerkendt som grundlæggende inden for et videnskabeligt område, og som præger forskningen inden for dette. (12) Forståelsen er forskellig alt efter hvilken tilgang man har til det. Her beskrives tre forskellige paradigmer: Det medicinske paradigme, det sociale paradigme og det bio-psyko-sociale paradigme. De alle har indflydelse på, hvordan rehabilitering forstås og forsøges defineret. (3,10) Det medicinske paradigme Dette paradigme kommer af et naturvidenskabeligt, positivistisk menneskesyn og refereres også til som apparatfejlmodellen. Sygdom forstås ud fra denne model som en biomedicinsk afgrænset tilstand, hvis årsag skyldes patologiske faktorer. Det videnskabelige grundlag for modellen er biologi, matematik og fysik, hvilket gør sygdomsforståelsen objektiv. Denne objektivitet knytter sig ligesom sygdomsforståelsen til et naturvidenskabeligt paradigme, hvori udforskning af forståelse og sammenhænge søges efter en gældende årsag.(10, 13) I denne form for sygdomsforståelse er det vigtigt at se på mennesket som en maskine og kun kigge på de enkeltdele og ikke på faktorer, der kan afvige mennesker fra hinanden. Denne model fokuserer på, hvordan aspekter af en tilstand og dens symptomer bidrager til evt. følgende funktionsnedsættelser eller funktionsevnenedsættelser, de betragtes derfor objektivt uafhængigt af den enkelte person og kontekst. (3,10) Det sociale paradigme Dette paradigme tager afsæt i handicapbevægelsens kritik af det medicinske paradigme. Det tager i stedet udgangspunkt i, at årsagen til sygdom findes i samfundsskabte forhold. Det sociale paradigme går på, at en borger ikke bliver til side sat pga. sygdom og evt. funktionsnedsættelser, men de bliver syge pga. det sociale system, hvor de får en 17

18 stigmatisering grundet deres sygdom. Det er derfor de sociale begrænsninger, holdninger og fysiske indretning i samfundet udgør en barriere for om en borger kan deltage i samfundet. På den måde flyttes årsagen til sygdom/handicap væk fra den enkelte borger og det bliver i stedet et kollektivt ansvar i samfundet at ændre synspunktet. (3,10) Den bio-psyko-sociale model Dette paradigme er kendetegnet ved, at sygdom ikke kun kan relateres til en bestemt afgrænset årsagsfaktor. Her er tale om, at biomedicinske, sociale og psykologiske faktorer alle har indflydelse på sygdom og sundhed, derfor kan man tale om et samspil mellem borger og det omgivende samfund. I denne model opfattes borger som et aktivt subjekt, som selv har indflydelse på sit eget liv, og påvirkes af dets omgivelser, kultur og miljø. I den bio-psykosociale model ses sygdom ikke som et objektivt fænomen eller udelukkende som et resultat af en ydre påvirkning, men har både en kvantitativ og en kvalitativ tilgang til sygdomsforståelsen. (3,10,13) 2.5 ICF som referenceramme ICF blev defineret af WHO, på dansk oversat til klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Det presserende formål med en klassifikation var at tilbyde et fælles standardiseret sprog og begrebsramme til beskrivelse af helbred. Hovedvægten ved ICF forefindes derfor ikke ved sygdom og diagnoser, men på den enkeltes funktionsevne i sammenspil med omgivelserne.(10,13) Baggrunden for at benytte ICF som en fælles referenceramme udsprang af ønsket om et fælles fagligt sprog på tværs af professionerne, et sprog der kunne forstås af alle fagpersoner som er involveret i et rehabiliteringsforløb (3) ICF får ofte en særlig status i forbindelse med rehabiliteringsbegrebet, grundet at klassifikationen anlægger en bred forståelse af funktionsevner. Desuden er ICF internatonalt anerkendt til brug i forbindelse med rehabilitering, hvilket er med til at styrke dens position i praksis. Dog optræder der en del delte meninger om hvorvidt ICF er et anvendeligt redskab i forbindelse med rehabilitering. (10) Definitionen af rehabilitering fremsætter nogle helt klare elementer, som er med til at karakterisere en hensigtsmæssig og effektiv rehabiliteringsproces. Et punkt i definitionen omhandler den individuelle og fleksible tilrettelæggelse af et rehabiliteringsforløb. ICF kan her bidrage med at synliggøre på kortere og længere sigt 18

19 rehabiliteringsbehovet for borgeren, som det står skrevet i den danske vejledning i brug af ICF. Praktisk betyder det, at ICF kan være del i at der indarbejdes forskellige individuelle hensyn og tidshorisonter og at patientens egne mål sikres bedre. (10) Et andet punkt omhandler den helhedsorienterede tilgang til rehabilitering, som betyder at borgeren skal mødes både fysisk, psykisk og socialt. Hos ICF anses funktionsevner som en tilstand, der kan påvirkes af helbredsmæssige- og samfundsmæssige forhold, holdninger, normer og lovgivning. Praksis implementering af ICF kan understøtte en helhedsorienteret tilgang til rehabilitering, da den giver et bredt syn på funktionsevne. ICF's brede perspektiv indbyder til at interventionen ikke udelukkende omhandler forbedring af personens funktionsvene og helbred, men at interventionen over for det konteksten også bliver inkluderet i overvejelserne. (10) Et tredje punkt tager fat på det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Et godt tilrettelagt rehabiliteringsforløb stiller krav til velkoordineret samarbejde. I praksis er ICF et gangbart redskab i tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, da det ikke på nogen måder er afgrænset til et fagligt paradigme, men kan benyttes af alle involverede fagpersoner. Hvis ICF benyttes som en fælles referenceramme, kan det være med til at tydeliggøre, hvem der varetager hvilke opgaver i et rehabiliteringsforløb. Med sin klare terminologi kan ICF også være med til, at mindske at faggrupperne tillægger begreber forskellige betydninger, hvilket kan bedre kommunikationen. (10) Et fjerde punkt omhandler målsætning og tidsperspektiv, her kan implementering af ICF i praksis være med til en mere systematisk tilgang til målsætning og planlægning. Dette kan få fagpersoner til at blive mere systematiske og målrettede og strukturen på rehabiliteringsarbejdet bliver mere effektiv. (10) Et femte punkt er videns og evidensbaseret rehabiliteringspraksis. Dette punkt fokuserer på at højne kvaliteten således at man sikrer sig et vellykket rehabiliteringsforløb. WHO beskriver at et af formålene med ICF er at klassifikationen gerne skulle kunne bidrage med at skabe et videnskabeligt grundlag for forståelse og undersøgelse af helbred og helbredsrelaterede tilstande. ICF kan bidrage som værktøj til måling af effekt, livskvalitet og kontekstens betydning (14) 19

20 2.6 Opbygning af tværfagligt samarbejde Rehabilitering sigter mod at tværfagligt arbejde, og dette kan udføres på flere måder alt efter hvilken type tværfagligt samarbejde, man ønsker at praktisere: 3. Det flerfaglige/multidisciplinære samarbejde 4. Det tværfaglige/interdisciplinære samarbejde 5. Det transdisciplinære samarbejde Det multidisciplinære samarbejde er kendetegnet ved, at der ikke er nogen direkte kontakt mellem de forskellige faggrupper, hvor hver fagperson varetager sit eget faglige område. Hver fagperson har egne mål for rehabiliteringen og rapporterer tilbage om sine resultater til de øvrige samarbejdspartnere. Derfor har ingen i dette samarbejde overblik over borgerens udvikling som helhed, og borgeren er ikke en aktiv aktør i målsætningen og planlægning. Fagpersoner arbejder ud fra, hvad de tror, er bedst for borgeren, med deres egen faglige kompetencer. (10) Ud fra rehabiliteringsbegrebet er denne samarbejdsform ikke hensigtsmæssig, da der ikke er tale om en målrettet koordineret indsats. (3) Multidisciplinært samarbejde er illustreret i figur 1. Det interdisciplinære samarbejde er kendetegnet ved et tæt koordineret samarbejde mellem de forskellige fagpersoner. Her arbejdes der efter fælles aftalte mål, som borgeren også har været med til at bestemme. Hver fagperson søger at anvende egen kompetence med henblik på at støtte borgeren i at nå målene. Arbejdsprocessen er fælles, hvor der planlægges et struktureret program, laves mål, dokumenteres og evalueres i fællesskab. Det forudsætter en god forståelse faggrupperne imellem med gensidig respekt, hvilket bl.a. kan skabes gennem et fælles sprog og en fælles forståelse for arbejdsprocessen. Derudover er ens egne 20

21 fagkompetencer ikke sat først, men man hjælpe hinanden med de mål som er sat og finder fælles løsninger, hvad der skal til af kompetencer på det givne tidspunkt. (3) Det er denne form for tværfaglig samarbejde Hvidbogen stræber efter. (2) Interdisciplinært samarbejde er illustreret i figur 2. Det transdisciplinære samarbejde er bygget på et integreret samarbejde mellem de forskellige fagpersoner. Samarbejde udføres med fælles forberedelse og evaluering af borgerens mål. Hver fagperson mestrer flere faglige tilgange til borgeren, idet man dels praktiserer på et specialistniveau inden for eget fagspeciale, og understøtter de øvrige fagspecialers arbejde gennem arbejde med borgeren. Denne form for samarbejde kræver at man ikke holder fast på eget fagområde, men samtidig er bevidst om hvor og hvornår man skal træde til. Denne samarbejdsmåde kræver også fælles sprog og forståelse for arbejdsprocessen, men også en fleksibel indstilling til opgavefordelingen faggrupperne imellem. (3) Transdisciplinært samarbejde er illustreret i figur 3. 21

22 2.7 Kvalitetssikring Neurologisk rehabilitering er under konstant udvikling, derfor er det vigtigt at forløbet kvalitetssikres. Kommunerne er underlagt Serviceloven og Sundhedslovens paragraffer. Der er endnu ikke nogen lovgivning som dækker rehabiliteringsbegrebet, men der tages udgangspunkt i henholdsvis Serviceloven og Sundhedsloven. Et neurologisk rehabiliteringsforløb indeholder flere paragraffer for at opnå en fyldestgørende behovsdækning og kvalitetssikring. (5) De relevante paragraffer som vi ser det er følgende: Serviceloven (6): 102. Kommunalbestyrelsen kan ud over tilbud efter 85 give tilbud af behandlingsmæssig karakter til borgere med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Tilbuddet gives, når dette er nødvendigt med henblik på at bevare eller forbedre borgerens fysiske, psykiske eller sociale funktioner, og når dette ikke kan opnås gennem de behandlingstilbud, der kan tilbydes efter anden lovgivning Kommunalbestyrelsen kan tilbyde midlertidigt ophold i boformer til personer, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for det. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde midlertidigt ophold 1) til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der har behov for omfattende hjælp til almindelige, daglige funktioner eller for pleje, eller som i en periode har behov for særlig behandlingsmæssig støtte, og 22

23 2) til personer med nedsat psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer, der har behov for pleje eller behandling, og som på grund af disse vanskeligheder ikke kan klare sig uden støtte Sundhedsloven (7): 84. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. 140 a. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut i praksissektoren efter lægehenvisning. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan herudover tilbyde vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut efter lægehenvisning ved at etablere tilbud om fysioterapi på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser eller private institutioner. Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om behandling efter stk. 1 og 2 og om patientens mulighed for at vælge mellem fysioterapitilbud. 3. Forforståelse Vores forforståelse i denne opgave stammer fra vores bagvedliggende faglige og personlige viden fra fysioterapeutuddannelsen, kliniske undervisningsperioder samt litterær baggrund. Dette blev skrevet før påbegyndelse af indsamling af materiale og data, med det formål at sikre, at nuancerne ikke gik tabt. Vores forforståelse danner baggrund fra rehabiliteringsbegrebet Vores kliniske undervisningsperioder har givet os et indblik i og forforståelse af hvad der er vigtigt for et rehabiliteringsforløb bl.a. brugerinddragelse og pårørendekontakt. Grundlæggende føler vi, at kommunikation mellem alle parter, såvel som borger, pårørende, tværfaglig og tværsektorielt er et vigtigt element. Borgerens egen mål og inddragelse kan give et bedre udgangspunkt for forløbet frem for at få pålagt handlingen af terapeuten. Forskningsartiklerne underbygger vores tanker om forforståelsen af rehabiliteringsbegrebet og rehabilitering i eget hjem. I mødet med fagpersoner forventer vi, at få indblik i deres 23

24 opfattelse og erfaring med neurologisk rehabilitering i eget hjem, samt deres rolle ift. et neurologisk rehabiliteringsforløb. 4. Det humanistiske menneskesyn Da vi ønsker at undersøge fagpersoners erfaringer, oplevelser og tanker omhandlende rehabilitering for fase 3 borgere med apopleksi, fandt vi den kvalitative metode meget relevant for vores projekt. Den kvalitative forskningsmetode tager udgangspunkt i det humanistiske videnskabsteori og derfor vil der blive taget afsæt i det humanistiske menneskesyn. Det humanistiske menneskesyn har udgangspunkt i mennesket som et bevidst handlende individ, med følelser og tanker relateret til den kontekst og omverden individet befinder sig i, og her betragtes mennesket også som en helhed.(15,16) Herunder tager opgaven afsæt i både den hermenuetiske og fænomenologiske tankegang, så vidt det er muligt, under udarbejdelse og udførelse af interview og i dele af analysen. 4.1 Hermeneutik Hermeneutik kommer af det græske ord hermeneuein, som betyder: fortolke, forklare og oversætte. (16). Hermeneutik er læren om, hvordan tekster eller andre meningsfulde enheder forstås. Først var dette en metode til udlægning af teologiske og juridiske tekster, men senere blev det til en metode til udlægning af alle slags tekster. Et væsentligt punkt for dette er, at man som forudsætning for at forstå en given tekst må forsøge at sætte sig ind i forfatterens mentale liv. (18) Forforståelse er et grundelement i hermeneutikken, som altid går forud for forståelsen, da man fortolker ud fra egne forventninger, erfaringer og fordomme, og derfor forstås alting aldrig uden forudsætning. (15) Indenfor hermeneutikken hører den hermeneutisk cirkel også til: dette er læren om at for at forstå helheden, må man forstå de enkelte dele og for at forstå de enkelte dele må man forstå helheden. Det er denne ide, der kan blive generaliseret når der snakkes om at forståelse og forforståelse forudsætter hinanden. 4.2 Fænomenologi Fænomenologien blev grundlagt i 1900-tallet af Edmund Husserl, og blev senere operationaliseret af Giorgi til direkte anvendelse i kvalitativ metode. Fænomenologi kommer af det græske ord phainomenon, der betyder det, som viser sig, og logos, som betyder 24

25 lære. Fænomenologi handler om at møde fænomenet selv og denne forståelse af fænomenerne opnås ud fra menneskets subjektive livsverden, dvs. at det er menneskets personlige oplevelser, som kommer til udtryk når vi træffer beslutninger, handler og kommunikerer. Det er altafgørende i fænomenologien at tage udgangspunkt i den virkelige verden for at kunne beskrive fænomener, som de er, frem for at verdenen pålægges forskellige eksperimenter. Fænomenologien udtrykket gennem den fænomenologiske reduktion. Reduktion betyder at lede tilbage, og hensigten er at holde sig åben for at muliggøre en præcis beskrivelse af fænomenet, sådan som det præsentere sig i bevidstheden. For dette kan lykkes, er det en nødvendighed at sætte parentes om forskerens teoretiske fordomme, meninger og holdninger tilsidesætte forforståelsen for at forstå den sande virkelighed af fænomenet. (19) 4.3 Kvalitativ metode Problemformuleringen lægger op til den kvalitative metode, da vi interesserer os for at høre deres erfaringer og oplevelser med rehabilitering i borgerens eget hjem. Denne forskningsstrategi underbygger vigtigheden i at forstå fænomener ud fra informanternes egne holdninger og perspektiver uden påvirkning af intervieweren. (19) På den måde sikrer vi kvaliteten af de karaktertræk, egenskaber og fænomener der undersøges. 4.4 Semi-struktureret interview Grunden til at vi har valgt semi-struktureret interview som metode er for at opnå et åbent men stadig retningsbestemt interview, hvor der er plads til supplerende spørgsmål, således at man ikke er bundet af interviewguiden. Vi har valgt denne interviewform i stedet for fokusgruppe interview, for at høre informanterne individuelt, så at de eventuelt ikke bliver præget af andres holdninger eller meninger ved et fokusgruppeinterview eller bliver tilbageholdne. (20) Interviewet er udarbejdet og udført ud fra Kvales syv faser af en interviewundersøgelse (20). Da vi er uerfarne angående interviewform, giver Kvales syv faser af en interviewundersøgelse en god baggrund og fokusering gennem arbejdet. Der er udarbejdet en interviewguide med forslag til spørgsmål. Ved at benytte en tematisk tilgang til produktion af viden ift. problemformuleringen og ved at støtte sig til en mere dynamisk og fleksibel tilgang, vil man fremme interviewsamspil og få nuancerne frem. (20) 25

26 4.5 Undersøgelsesmetode For at gøre processen for vores undersøgelse mere overskuelig, har vi udarbejdet et flowdiagram som ses i figur Litteratursøgning Der er blevet udført en kvalificeret systematisk litteratursøgning for at identificere eksisterende og relevant videnskabelig litteratur på det neurologiske rehabiliterings område med det formål at forholde sig til den eksisterende viden og evt. bidrage med ny. (21) Litteratursøgning blev foretaget fra marts til maj 2013 på både PubMed og Cinahl. PubMed er valgt, da det indeholder ca. 20 millioner referencer som både er kvantitative og kvalitative studier indenfor biomedicinsk og beslægtede fag. (22) Cinahl er valgt, da det primært er kvalitative studier. Basen indeholder ca forskellige tidsskrifter. (23) Søgningen tog udgangspunkt i DOSIS-guide (Dokumenteret Systematisk InformationsSøgning) (24). Der blev udarbejdet en kvalificeret søgning i PubMed ved at sammensætte søgeord i MeSh. De ord som ikke blev fundet i MeSh-term, blev søgt i en fritekstsøgning. I Cinahl blev dette gjort ved Cinahls Headings. Kriterierne ved begge søgesteder var at artiklerne skulle være fuldtekst på dansk eller engelsk, samt artiklerne skulle være publiceret indenfor de seneste 10 år for at vi kunne få belyst den nyeste viden indenfor området. Søgestrategien er vist i figur 5. 26

27 Ud fra søgningen i PubMed kom der 35 artikler, søgehistorie vedlagt som bilag 1, hvor af 14 blev valgt på titel. Ved gennemgangen af abstracts blev 8 artikler udvalgt til gennemlæsning på baggrund af relevans. Ud af disse blev 2 artikler inkluderet i projektet på baggrund af relevans til problemformuleringen, metodevalg og metodisk god kvalitet. Begge artikler var kvantitative studier, hhv. 2 RCT-studier. Søgningen i Cinahl gav 19 artikler, søgehistorie vedlagt som bilag 2, hvor af 6 artikler blev valgt på titel. Ved gennemgang af abstracts blev alle 6 udvalgt til gennemlæsning. Her af blev der inkluderet 3 artikler i projektet på baggrund af metodevalg, metodisk god kvalitet og relevans ift. problemformuleringen. Heraf 1 kvalitativt og 1 kvantitativt, hhv. systematic review. Den pålidelige fagorganisation, Danske Fysioterapeuter, blev anvendt til kritisk vurdering af kvalitativ litteratur. Der er taget udgangspunkt i artiklen Vurdering af kvalitative artikler af Marianne Lildahl og Carsten Borg. (25) Til kritisk vurdering af kvantitativ litteratur blev der anvendt Sundhedsstyrrelsens Checklister for RCT-studier og Systematic Review, da det er den overordnede sundhedsmyndighed i Danmark. (26,27) Der er lagt eksempler på kritisk vurdering som bilag 3 og 4. Derudover har vi søgt på viden gennem pålidelige organisationer som Sundhedsstyrelsen, Danske Fysioterapeuter, Norske Fysioterapeuter, Aalborg kommunes hjemmeside og Fredericia kommunes hjemmeside. 27

28 4.8 Fysioterapeutisk perspektiv Ved neurologisk rehabilitering er tværfagligt samarbejde en af grundstenene. Fysioterapeuter spiller derfor en stor rolle som en af aktørerne i et sådant forløb. Rehabilitering arbejder ud fra en helhedsorienteret tilgang (2,10), som fysioterapeuter også i stigende grad er begyndt at arbejde ud fra. Dette faktum gør, at en fysioterapeut bliver en rigtig vigtig aktør for et forløb, på lige fod med andre relevante aktører. Fysioterapeuter arbejder ud fra ICF, bl.a. med fokus på, hvor i hverdagen og omgivelserne de største problemer er for borgeren. ICF er et godt redskab til at komme hele vejen rundt om borgeren og sætte rehabiliteringsbehovet i fokus (10). Fysioterapeuter er ligeledes vigtige for den tidlige indsats, for hurtigt at kunne få genetableret tabte funktioner hos borgeren. Fysioterapeuter arbejder ofte ud fra den tankegang, at borgere skal trænes til at gøre tingene selv. (28) 4.9 Udvælgelsen af informanter I denne opgave er der taget udgangspunkt i fagpersoners oplevelser og erfaringer i et neurologisk rehabiliteringsforløb. Informanterne skulle derfor have erfaring med neurologisk rehabilitering kommunalt (fase 3) og arbejde i Aalborg Kommune for at blive inkluderet i projektet. Informanterne blev inddraget uanset om de havde en fysioterapeutisk eller ergoterapeutisk baggrund, såfremt de underskrev en samtykkeerklæring og samtykkede til at deltage i projektet. Præsentation af informanterne står i figur 6 Informant 1 Informant 2 Informant 3 Stilling Ergoterapeut, leder i Aalborg kommune Fysioterapeut, trænende terapeut Ergoterapeut, trænende terapeut Erfaring Arbejdet med neurologisk rehabilitering siden 1994, både regionalt og kommunalt. Tidligere arbejdet med vedligeholdende træning på det neurologiske område i Aalborg kommune. Arbejdet med neurologisk rehabilitering siden Arbejdet med neurologisk rehabilitering side 1997, både regionalt og kommunalt. Figur 6: Præsentation af informanter 28

29 4.10 Etiske overvejelser Vi gjorde os nogle etiske overvejelser inden interviewundersøgelsen, da det kan være et ømt område at spørge om menneskers personlige erfaringer og oplevelser og offentliggøre deres beskrivelser (20). Vi udarbejdede en etisk interviewguide ud fra Kvales syv faser af en interviewundersøgelse. (20). Vi brugte tematisering til begrebsafklaring af undersøgelsen og vores opfattelse af neurologisk rehabilitering. Der blev anvendt tre centrale spørgsmål, hvad, hvorfor og hvordan, hvor hvad blev anvendt til at bearbejde vores forforståelse, hvorfor blev anvendt til at afklare formålet med at interviewet og hvordan blev brugt til at beslutte, hvilke temaer der skal til for at skaffe den tilsigtede viden. I designet blev alle 7 faser tænkt ind, før interviewet blev udført. Dette blev gjort for, at afklare interviewets indhold og formål, for at sikre, at vi fik den viden vi gik efter. Der blev givet skriftligt information via mail til informanterne forud for datoen. Informanterne bestemte, hvor og hvornår interviewene skulle foregå for at møde dem på et personligt plan i kendte omgivelser med optimal mulighed for vidensdeling. Inden interviewets start skulle alle informanter skrive under på en informeret samtykkeerklæring (bilag 5) for at sikre fortrolighed. Der blev også gennemgået tavshedspligt og anonymitet, samt filerne på diktafonen blev slettet efter gennemlytning og transskriptionerne var skrevet. Vi var begge tilstede ved interviewet. Informanten blev oplyst om, at der var én primær interviewer og én observatør, der dog kunne stille supplerende spørgsmål hvis dette var nødvendigt. Inden interviewets start fik informanterne præsentation af projektet, samt information om rollefordelingen og informanternes rettigheder. Gennem interviewet var intervieweren aktiv lyttende og anerkendende overfor, hvad informanten fortalte (20). Vi var derudover opmærksomme på, at det var fagpersoner vi talte med, og kunne derfor godt anvende fagsprog. Interviewet sluttede af med, at spørge informanterne om de havde noget supplerende, spørgsmål de ville have svar på eller sige fra, hvis ikke de ønskede at deltage alligevel. (20). Etiske overvejelser ift. analysen omhandlede, hvorvidt informanterne burde have indflydelse på fortolkningen af deres udtalelser. Fortolkninger blev sendt til informanterne, så de kunne godkende at udsagnene var korrekte. 29

30 4.11 Interviewguide Interviewguiden var sammensat af forskningsspørgsmål, som tog udgangspunkt i problemformuleringen. Disse blev underbygget med åbne interviewspørgsmål der havde til formål at få belyst oplevelser og erfaringer. Der blev anvendt Hvordan-spørgsmål for at få spontane beskrivelser fra informanterne. Sætninger som kan du uddybe det eller kan du sætte flere ord på blev anvendt i stedet for hvorfor-spørgsmål så informanterne selv kunne sætte flere ord på deres oplevelser og erfaringer frem for at søge til en egentlig konklusion (20). Der blev anvendt samme interviewguide til alle interviews for at sikre, at rammerne for interviewene var ens og for at øge validiteten. Interviewguiden var et modificeret redskab tilpasset den enkelte informant bedst muligt. (20) 4.12 Pilotinterview Der blev udført et pilotinterview inden dataindsamlingen for at teste interviewguiden og øve spørgeteknik for at øge validiteten. Informanten til vores pilotinterview skulle de samme inkluderingskriterier være opfyldt, bl.a. for at vi kunne benytte os af samme fagsprog. Interviewguiden ses som bilag Interviewsituationerne De første par minutter er afgørende for hvordan informanterne opfatter intervieweren, så derfor er det vigtigt at intervieweren har dannet en god kontakt med informanten fra start (20). Vi indledte derfor interviewet med en kort præsentation af vores projekt, så informanterne vidste at fx hver gang vi snakkede rehabilitering var det neurologisk rehabilitering. Der var en interviewer og den anden var observatør. Da den primære interviewer var ny i den rolle, måtte observatøren gerne komme med yderligere spørgsmål til at forfølge relevante oplevelser eller variationer, hvis man fandt dette nødvendigt. Denne rollefordeling var gennemgående for alle interviews for at øge validiteten Transskription af interview Transskriptionen af interview fra mundtlig til skriftlig form strukturerer interviewsamtalerne i en form, som egner sig til nærmere analyse (20). Der blev opstillet retningslinjer for, hvordan transskriptionerne skulle udarbejdes for at gøre dem ensartet. For at øge validiteten, valgte vi, at det var den samme person til at transskribere (20). Alle i gruppen har efter transskriberingen gennemlyttet de optagne interviews og set transskriptionerne igennem, for at kunne korrigere eventuelle fejl eller udeladelser. For at sikre anonymiteten blev alle personer anonymiseret (20). Der blev lagt vægt på, at være tro mod informantens udtalelser 30

31 for bedst muligt at kunne afspejle deres oplevelser. Transskriptionerne blev skrevet ordret, dog blev fyldeord som øh og hmm undladt. Forkortelser blev skrevet ud (20). Transskriptionerne er vedlagt som bilag Analysestrategi Analysen tog udgangspunkt i en systematisk tekstkondensering, som er inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse og modificeret af Malterud. Dette gjorde vi, da formålet her, jf. problemformuleringen, er å utvikle kunnskap om informantens erfaringer og livsverden innfor et bestemt felt. (29) Vi har forsøgt at sætte vores egen forforståelse i parentes, da det var de væsentlige fænomener og essenser fra informanternes subjektive oplevelser og erfaringer vi ønskede at få belyst (29). Analysen blev gennemført i fire trin som ses i figur Trin 1 - Helhedsindtryk I det første trin blev vi kendt med materialet, ved at læse transskriptionerne igennem hver for sig for at danne et helhedsindtryk. På dette trin helheden er vigtigere end fremtrædende 31

32 detaljer. (29) For at arbejde med det fænomenologiske perspektiv på materialer, sigtede vi efter og at sætte vores forforståelse og teoretiske referenceramme i en midlertidig parentes. Materialet blev læst hver for sig, for at sikre nuancerne opstod, hvorefter vi opsummerede helhedsindtryk i materialet til foreløbige temaer, som prægede informanternes oplevelser. Vi valgte at notere alle helhedsindtrykkene undervejs i gennemlæsningen for at sikre, at vi ikke mistede mulige helhedsindtryk undervejs (29). Derefter sammenholdte vi vores foreløbige temaer, så hvilke temaer vi havde ens samt diskuterede, hvorfor vi hver især synes et tema var relevant ift. problemformuleringen og sorterede dem på baggrund heraf. Vi kunne se et mønster i helhedsindtrykkene, hvilket gjorde det naturligt og relevant på forhånd at systematisere dem i foreløbige grupper og undergrupper. 5.2 Trin 2 Meningsbærende enheder På andet trin fjernede vi alt irrelevant tekst og brugte de meningsbærende enheder, som kunne belyse vores problemstilling til videre analyse. Dvs. at de udsagn som handlede om informanternes oplevelser og erfaringer af neurologisk rehabilitering blev udvalgt som de meningsbærende enheder. De meningsbærende enheder blev systematisk identificeret og klassificeret i de temaer, som vi lavede i første trin, ud fra de foreløbige grupper og undergrupper med de helhedsindtryk vi havde. De meningsbærende enheder fra materialet blev opstillet i en matrice for at danne overblik, som ses i bilag 8. Alle meningsbærende enheder blev kodet sammen i de udsagn som havde noget til fælles (29). Kodningen af de meningsbærende enheder indebar en systematisk dekontekstualisering, som blev hentet ud fra de oprindelige sammenhænge for på et senere tidspunkt at kunne læses i en sammenhæng med beslægtede tekster og den teoretiske referenceramme (29). Vi erfarede, at vi måtte ændre lidt i vores foreløbige grupper, for at de var dækkende for de meningsbærende enheder, og derved udgjorde de vores koder. Ved vores undergrupper erfarede vi, at de var dækkende for tilhørende subgrupper til koderne, dog med justering og tilføjelse af enkelte subgrupper. For at give plads til forskellige synspunkter og øge validiteten, blev koder og subgrupper udarbejdet og diskuteret i fællesskab. I figur 8 ses en oversigt over vores koder og subgrupper. 32

33 5.3 Trin 3 Kondensering af meningsbærende enheder På tredje trin kondenserede vi de meningsbærende enheder som var kodet sammen til kunstige citater. Dette blev gjort i fællesskab, for at bedst muligt at kunne præsentere relevante nuancer af de fænomener som var i subgrupperne. I de kunstige citater brugte vi jeg-form, da det repræsenterer informanternes oplevelser og erfaringer som de har udtrykt under interviewet. Vi var opmærksomme på gennem processen, om de meningsbærende enheder som var udtryksfulde ift. problemstillingen var kodet korrekt under passende subgrupper, de som ved nærmere eftertanke ikke var, blev lagt til side. Indholdet kom til udtryk i en genfortælling med brug af deltagernes egne ord og begreber der repræsenterede hver subgruppe som en analyseenhed (29). Til sidst udvalgte vi guldcitater, som bedst muligt illustrerede vores kunstige citater til dokumentation (29). Udvælgelsen af guldcitaterne havde det formål at sammenligne den originale transskriptionstekst med de kunstige citater og dermed sikre, at rekontektualiseringen på næste trin blev så loyal overfor informanternes udsagn som muligt og give læseren indsigt og tillid (29). Nedenstående ses et eksempel på et uddrag fra et kunstigt citat fra subgruppen Kommunikation på tværs under koden Barriere: Der bliver et gap mellem fase 2 og fase 3, da vi først får genoptræningsplanen når borgeren er udskrevet. Det er noget hø, hvis vi ringer til fase 2 ti dage efter borgeren er udskrevet, men jeg tænker der er nogle gode tanker på skrivebordet og der er plads til forbedring i forhold til det (fælles rehabiliteringsplaner). Jeg tænker, at der hvor det fungere (i et rehabiliteringsforløb), er der hvor vi får snakket ordentligt sammen tværfagligt fra starten af og hvor man tager 33

34 udgangspunkt i borgeren ift. fælles målsætning og alle er enige om, at det er den vej vi skal. Hvis vi løber skævt af hinanden mht. målsætning er det meget vigtigt at tænke det ind til næste gang. Det kunstige citat blev dannet ud fra meningsbærende enheder i subgruppen. Følgende er eksempler på guldcitater der understøttede kondensatet:...så får vi jo først genoptræningsplanen når borgeren er udskrevet også vil det sige så der bliver der et gap mellem udskrivelsen fra fase 2 og så til opstarten i fase 3 (Inf. 1, l )...Men det kommer vi også til når vi kommer til når vi kommer til at lappe ind over hinanden, fordi det er når der sker det slip der så hvis vi ringer tilbage til fase 2 ti dage efter de har udskrevet en borger, det er noget hø altså, hvor der tænker jeg at der nogle gode tanker på skrivebordet og der er plads til forbedring i forhold til det. Nu oplever jeg det måske så heller ikke helt så svært, fordi jeg selv har været i alle faserne. (Inf. 1, l ) Ja, jeg tænker på der, hvor det fungerer det er når vi får snakket ordentligt sammen tværfagligt fra starten af og hvor at det er borgeren, nu skal borgeren ikke være i centrum, men man tager i udgangspunkt i borgeren og i nogle fælle mål og at man alle er enige om, at det er den vej vi skal. (Inf. 1, l ) Ja. Og det, ja det gør vi ikke også, så hvis nu at det at have fælles målsætning er meget vigtigt der kunne vi jo godt have løbet lidt skævt af det måske, ikke, og hvad gør vi så næste gang. (Inf. 2, l ) Udarbejdelsen af kunstige citater med guldcitater fra koden Barriere er vedlagt som bilag 9. For yderligere gennemskuelighed af analysematerialet kan resterende koder på opfordring rekvireres hos projektets forfattere. 5.4 Trin 4 Sammenfatning På fjerde trin blev der foretaget en rekontektualisering, ved at sammensætte kondensater og guldcitater til genfortællinger. I de foregående trin har vi forholdt os til løsrevne udsagn, hvor vi her vurderede hvorvidt resultaterne forsat gav en aktuel beskrivelse af de sammenhænge de 34

35 var hentet ud fra (29). For at formidle materialet lavede vi en analytisk tekst for hver kodegruppe med udgangspunkt i vores problemformulering. Den analytiske tekst anvendte vi 3. person, som kom til udtryk ved genfortælling. Derved skabte vi en analytisk distance, hvilket gør vi tager ansvaret for vores fortolkninger. Sammenfatningen, den analytiske test, blev dermed vores resultat og guldcitaterne forekom som dokumentation og skabte nuancerne (29). Den samlede analyse er overskueliggjort i figur 9. For at øge validiteten ved fundene rekontekstualiserede vi resultaterne op mod vores oprindelige materiale. Resultatet blev efterfølgende vurderet ift. sundhedspædagogiske teorier og teori om neurologisk rehabilitering med det formål, at skabe nye begreber og beskrivelser. Vi ledte systematisk efter modsigelser i informanternes udtalelser for at udfordre vores resultater. Dette vil blive omtalt i diskussionsafsnittet (29). 35

36 Figur 9: Oversigt over analyse fra helhedsindtryk til koder og subgrupper 36

37 6. Sammenfatning af og behandling af resultater 6.1 Kode: Borger og kontekst Borgerens liv Ved neurologisk rehabilitering kan der være nogle problemstillinger der skal tage hensyn til. Tit er der nogle kognitive dysfunktioner, der kræver nogle andre ting bl.a. med motivationen af borgeren, struktur og overblik. Det informanterne lægger vægt på ved neurologisk rehabilitering er, at man tænker konteksten med ind og at rehabilitering ikke kun omhandler borgeren, men hele borgerens liv og at borgeren deltager aktiv i rehabiliteringen bl.a. når det angår målsætningen. Men jeg tænker, at det største rehabiliteringspotentiale det er altså i borgerens eget liv, der hvor de færdes, deres lokale købmand, deres lokale trappe, alt omkring deres nærmiljø, hvor borgeren er i. Og der er jo meget at tage fat på rent træningsmæssigt når man ser borgeren i sine hverdagssituationer, i sit eget liv. Så lad os få dem derhjem, hvor jeg tænker at rehabiliteringen virkelig kan blomstre. (inf. 1, l ) Informanterne understreger alle, hvor vigtig konteksten er af betydning i forhold til neurologisk rehabilitering, de lægger bl.a. vægt på at den tryghed og bekendthed man opnår i borgerens hjem: Fordelen den er jo at de bliver rehabiliteret der hvor de skal fungere. (inf. 2, l ) overførelsesværdien er jo stor når de er i de velkendte rammer (inf. 3, l ) Fælles for alle informanterne er desuden at ved motivationen af denne borgergruppe, skal tilgangsvinklen ofte være anderledes, da der kan optræde kognitive dysfunktioner. De borgere der bliver tilbudt et intensivt rehabiliteringsforløb er alle på den ene eller anden måde ramt af en hjerneskade, hvilket vil give nogle andre problemstillinger ift. motivation af denne gruppe. Det er formentlig ikke så lige til, som en af informanterne også nævner: Så derfor kan man ikke altid kun køre på motivation i forhold til det neurologiske. (inf. 1, l. 261) 37

38 jeg synes ved den her brugergruppe er motivationen tilstede ved de fleste, fordi man har haft et normalt liv tidligere. Jeg tænker mere at vi har en kunst i at få dem dæmpet lidt i forhold til, at de har en ambition om at de skal være som tidligere, og at vi har en erfaring der siger, at der nå du måske ikke helt op, men du kan nå langt. (inf. 1, l ) Fælles grundlag Det informanterne ved denne subgruppe lægger vægt på er nøgleord, såsom kommunikation, samarbejde, målsætning, fælles forståelse, samtidig med at der skal forefindes et rehabiliteringspotentiale. så jeg tænker, at kommunikationen, samarbejde og målsætning det er virkelig nogle af nøgleordene for at få det til at fungere. Også en fælles forståelse, altså hvis ikke man ved hvad rehabilitering er, så kan det være svært at indgå i et samarbejde. (inf. 1, l ) Altså der skal vurderes, at der er et rehabiliteringspotentiale (inf. 2, l ) Desuden snakker de om, at det skal være borgerens mål og aktivitet, der er afgørende for hyppigheden af træningen og ikke noget som man plejer at gøre. at det skal være målet og aktiviteten der er det afgørende for hvor mange gange træning man får om ugen og ikke en tradition for, at det plejer vi at gøre to gange om ugen. (inf. 1, l ) Men det er det jeg forsøger at signalere ved at det skal være borgerens mål der skal være det afgørende for hvor, hvordan og hvor lang tid man træner. (inf. 1, l ) Informanterne vægter alle hver især fordelene ved at rehabiliteringen flytter til borgerens eget hjem, modsat på træningscenter og at borgeren meget nemmere kan se meningen, når det bliver flyttet til kendte rammer: Men man kan så arbejde videre med det derhjemme og så er overførelsesværdien stor, synes jeg. (inf. 3, l ) 38

39 6.1.3 Pårørende Inden for Aalborg kommune er der ikke noget formaliseret omkring pårørende og inddragelse af disse. Men informanterne understreger alle hvor vigtig en rolle de pårørende spiller omkring rehabilitering af en borger. At være pårørende er en ny rolle, og de pårørende er ligeledes ramt sammen med borgeren. Nogen af informanterne nævner, at det er fagpersonernes opgave at sørge for at de pårørende ikke bliver tabt. Man kunne jo godt sige at borgeren er ramt, men den pårørende er ligeså ramt, tænker jeg et eller andet sted. (inf. 1, l ) Altså det at være pårørende, hvad er det? Det er jo en helt ny rolle tænker jeg et eller andet sted. (inf. 1, l ) Informanterne taler uafhængigt af hinanden meget om pårørende arbejde, og hvilken betydning de kan have for et rehabiliteringsforløb. En af informanterne vægter både hvad der positivt og hvad der kan optræde som negativt ift. de pårørende. De spiller en rigtig stor rolle, og det kan både være en begrænsning og en kæmpe ressource at have. (inf. 3, l ) så er pårørende en vigtig samarbejdspartner i forhold til, hvilke ressourcer de har, har de overhovedet nogle ressourcer (inf. 3, l ) 6.2 Kode: Muligheder indenfor neurologisk rehabilitering Fælles målsætning Informanterne understreger, hvor vigtig en fælles målsætning er, men også at der er plads til meget udvikling inden for det område. De understreger vigtigheden i at man tager udgangspunkt i borgerens egen livssituation og meninger. Jeg vil sige, at på nogen punkter er udviklingen gået baglæns og på andre punkter tænker jeg at den har udviklet sig. Vi var meget mere inde over borgeren for 20 år siden end vi er i dag. Men modsat tager vi nok mere udgangspunkt i borgerens egen livssituation og borgerens egne meninger omkring tingene end vi gjorde tidligere. (inf. 1, l ) 39

40 brugeren er kommet meget mere i centrum end altså selvfølgelig er borgeren i centrum, men mere aktivt inddraget i målsætningen. (inf. 2, l ) I forhold til etableringen af rehabiliteringsforløb i Aalborg kommune, er der bl.a. ifølge en af informanterne mange ideer på tegnebrættet ift. den specifikke etablering og hvor der forefindes potentiale for udvikling. Ja, det er jo det vi rigtig gerne ville, at man satte sig ned alle sammen og havde de samme mål. Så der tænker jeg, der har vi stort potentiale for noget udvikling. (inf. 1, l ) Tværfaglig og tværsektorielt samarbejde Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde er et af hovedpunkterne ved rehabilitering. Informanterne nævner bl.a. de midlertidige genoptræningsplaner og udarbejdelse af fælles test både tværfagligt og tværsektorielt. Derudover talte de om de klare fordele der er ved tidlig indgriben bl.a. når man allerede møder borgeren i fase 2. vi får en midlertidig genoptræningsplan og kommer ind i forløbet inden borgeren udskrives, sådan at vi står klar når borgeren kommer hjem i eget hjem, så der ikke bliver et slip der (mellem faserne). (inf. 1, l ) og det der er en fælles rehabiliteringsplan det muliggør fælles målsætning. Og vi har lige været ved at undersøge om der findes en nogen test, hvor man kan lave nogle tværfaglige tværsektorielle test. (inf. 2, l ) Informanterne nævner flere gange det nyeste tilbud, som er intensiv rehabilitering i eget hjem bevilliget efter 102. De understreger at det er et meget nyt tilbud og at de bl.a. ikke har haft så mange igennem endnu, men at det de har set indtil nu har været en succes. Også har vi det der tilbud 102, hvor at terapeuterne er der i 24 timer, kan hidkaldes i 24 timer, det gør de ikke, de er ikke så meget inde om natten og sådan noget, men vi er inde om aftenen, og i løbet af dagen, hvor vi tager borgere som er lidt tungere hjem i eget hjem og så kører sådan et rehabiliteringsforløb. (inf. 1, l ) 40

41 6.2.3 Fælles sprog Dette handler om vigtigheden i at udvikle rehabiliteringstilbuddene og skabe de midlertidige/fælles rehabiliteringsplaner, og at alle faggrupper arbejder fælles om samme mål. Nu har vi jo ikke et rehabiliteringsforløb, men det er jo det vi drømmer om at gøre. Det er det vi har på skrivebordet nu, og praksis også afprøver i projektet ( 102). (inf. 1, l, ) det er blevet en succes ( 102) og det ser ud til vi får flere og flere til rehabilitering i eget hjem, og det er jo rigtig godt, så vi skal have det systematiseret. (inf. 2, l ) Der nævnes behovet for et fælles sprog, således at man undgår misforståelser og arbejder ud fra samme udgangspunkt. Dette skal være gældende for alle faggrupper relevante for et rehabiliteringsforløb. vi har faktisk fundet frem til en test, hvor terapeuter og plejepersonale kan undersøge, score og sætte mål sammen. (inf. 2, l ) Nogle af informanterne understreger vigtigheden i at udvikle det tværfaglige samarbejde og bl.a. fordelene man opnår ved et godt tværfagligt samarbejde. nu har vi fået øget kendskab til hinanden er det nemmere at få fat i hinanden når vi ved, hvordan det skal fungere. Jeg synes det fungerer godt. (inf. 2, l ) 6.3 Kode: Barrierer indenfor neurologiskrehabilitering Kernefaglighed Informanterne snakker en del om fagidentitet, og at der er en tendens til, at de enkelte helst passer deres egen silo. Det er en helt ny kultur der kommer frem, hvor visse faggrupper ikke er opdraget i rehabiliteringstankegangen. "Man har meget de der siloer, hvor man passer sin egen silo" (inf.1, l ) vi går ud og møder en kultur (andre faggupper) som har en anden opdragelse, altså man er jo ikke opdraget i rehabiliteringstankegangen (inf. 1, l ) 41

42 En af informanterne taler om udfordringerne omkring ens egen fagidentitet, specielt lægger hun vægt på både de udfordringer man har som helt nyuddannet, men også meget når man har været inde for faget i rigtig mange år. Jeg tror mere jeg er blevet udfordret der, hvor andre ikke kan se lyset i det jeg synes er lyset. Altså hvor jeg kommer ud og kan se nogle ting hos en borger, hvor jeg tænker ja det er da det her vi skal, og vi skal have det etableret her også at andre ikke helt ser det samme lys eller har lyst til at putte de samme kræfter, energi i en rehabilitering eller træning som jeg måske gør. (inf. 1, l ) 6.3.2Kommunikation på tværs Informanterne taler om, at noget af det vigtigste er kommunikation. Dog mener de at der er plads til forbedringer. Lige nu er der et gap mellem fase 2 og opstart i fase 3. og at det giver nogle ret store problemstillinger og nogle huller, både for fagpersoner, men lige så meget for borgeren.... så får vi jo først genoptræningsplanen når borgeren er udskrevet også vil det sige så der bliver der et gap mellem udskrivelsen fra fase 2 og så til opstarten i fase 3 (inf. 1, l )... fordi det er når der sker det slip der så hvis vi ringer tilbage til fase 2 ti dage efter de har udskrevet en borger, det er noget hø altså, hvor der tænker jeg at der nogle gode tanker på skrivebordet og der er plads til forbedring i forhold til det. (inf. 1, l ) Informanterne nævner gang på gang, hvor vigtig kommunikation er for et tværfagligt samarbejde. Det er et element der skal passes ind og som alle hver især skal arbejdes med i deres arbejde omkring borgeren. Ja, jeg tænker på der, hvor det fungerer det er når vi får snakket ordentligt sammen tværfagligt fra starten af Men man tager udgangspunkt i borgeren og nogle fælles mål og at alle er enige om, at det er den vej vi skal. (inf. 1, l ) 42

43 6.3.3 Vidensdeling Ifølge informanterne er man ikke særlig god til at vidensdele, hverken mellem fagpersoner eller faserne, og at man står overfor nogle udfordringer i form af hvilke tværfaglige tiltag der skal til og hvilke faggrupper der skal involveres. Altså, jeg tænker der er udviklingsmuligheder Og især tænker jeg vidensdeling. Jeg tænker, at vi ikke er helt så gode til at vidensdele mellem faserne, som jeg godt kunne tænke mig vi var. (inf. 1, l ) Der hvor vi har problemet det er jo selvfølgelig den store tværfaglige del, fordi rehabilitering også sætter krav til hvad det er for nogle faggrupper og hvad det er for nogle tværfaglige tiltag der skal være, og der tænker jeg, at vi skal udvikle os rigtig meget kommunalt for at vi kan bryste os af at vi rehabiliterer. (inf. 1, l ) 7. Sammenfatning med inddragelse af sundhedspædagogiske teorier 7.1 Sense of coherence Dele af vores sammenfatning læner sig meget meget op af sociologen Antonovskys teori "Sense of coherence" (SOC), som bygger på termer; Begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som tilsammen kan give en følelse af sammenhæng. (Figur 10) Disse elementer kan ikke skabe en følelse af sammenhæng alene, men skal være en del af en sammenhæng. Vores teoretiske baggrund kan relateres til SOC, da teorien om rehabilitering vægter tidlig indsats, hvilket lægger op til sundhedsfremme. Derudover handler rehabilitering også om at se helheden, hvilket kan sættes i forbindelse med Antonovsky, da han snakker om salutgenese, som bygger på alle faktorerne omkring individet har betydning for sundhed og velvære snarere end sygdommens oprindelse. (28). "Teorien udtrykker den udstrækning, i hvilken individet har en gennemgående og blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at de stimuli der kommer fra det indre og ydre miljø, er strukturerede, forudsigelige og forståelige, at der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for at klare de krav, disse stimuli stiller, samt at kravene repræsentere udfordringer, det er værd at engagere sig i." (28) 43

44 Teorien kan overføres på det informanterne udtaler om at rehabilitere i eget hjem. Informanterne vægter hver især, at rehabiliteringen skal overføres til eget hjem, da de mener at borgerne opnår større værdi og bedre kan se meningen i de ting de skal. I forhold til SOC, kan det give borgeren en oplevelse af begribelighed, da det kan være en større forudsigelighed at være i eget hjem. Borgerens håndteringen af situationen kan igen blive nemmere, ved at de er i genkendelige rammer. Dette kan gøre overførelsesværdien stor, og ifølge SOC skabe sammenhæng for borgeren. SOC kan også føres over på informanternes udtalelser om samme forståelsesramme. Hvis ikke fagpersoner har samme forståelse og begribelighed af rehabiliteringsbegrebet, vil håndteringen også komme til udtryk forskelligt og ligeledes vil et rehabiliteringsforløb ikke give den samme meningsfuldhed for alle. 7.2 Empowerment Målsætning er en central del i rehabiliteringstankegangen, og informanterne snakker også alle om, at borgeren skal være med til at sætte mål, hvis det er muligt, og der bliver taget udgangspunkt i borgerens eget liv. Ifølge Basisbog i fysioterapi sættes empowerment lig med handlekompetence, hvilket lægger meget tæt op af informanternes udtalelser, da borgeren skal så vidt muligt være en aktiv del af rehabiliteringen (28). Vores empiri siger os, at borgeren er en aktiv del af målsætningen, hvilket gør forholdet mellem fagpersoner og borger mere jævnbyrdig. Når rehabiliteringen foregår i eget hjem, vil borgeren optræde mere selvstændigt, 44

45 da det er trygge rammer og deres "regler" der gælder. Dette har den forudsætning at borgeren skal være i stand til at tage selvstændige valg, hvilket ikke altid er tilfældet for denne målgruppe, som informanterne også nævner. Empowerment er illustreret i figur 11. Empowerment som vi bruger det i dette projekt, er at et menneskes viden ikke er tilstrækkelig. Det lægger op til, at der skal være mulighed for at udvikle, diskutere og dele visioner med andre. (1) Informanterne nævner udviklingen i Aalborg Kommune inden for neurologisk rehabilitering, hvor rehabilitering er et forholdsvis nyt begreb. Rehabiliteringsbegrebet ligger bl.a. meget op til fælles sprog og vidensdeling, og derfor skal der være plads til at udvikle de kompetencer man har inden for området. Empowerment er i dette tilfælde fagpersonernes evne til at holde fast på sin fagidentitet, men samtidig give plads til andre faggrupper for at opnå et rehabiliteringsforløb (28). 8. Diskussionsafsnit I følgende afsnit vil metode samt analyse blive diskuteret. 8.1 Diskussion af forforståelse Vi var meget opmærksomme på, at vi ikke lod vores forforståelse få for stor indflydelse på vores metode, men samtidig er vi godt klar over at man ikke fuldstændig kan tilsidesætte ens forforståelse. Vores forforståelse er til dels præget af den teori vi har læst samt vores 45

46 erfaringer fra tidligere. Det faktum at vi ikke kan tilsidesætte vores forforståelse fuldstændig har den betydning, at vi kan styre projektet i den retning vi ønsker det, hvorimod bl.a. interviewguide og analyse kan være påvirket af vores fortolkninger og meninger. Dette er et problem, da vi arbejder mod den fænomenologiske tilgang, hvor man lader fænomenerne vise sig før man tolker på dem. 8.2 Diskussion af metode Vi valgte den semistrukturede interviewform, da den giver plads til åbne spørgsmål, samtidig med at det giver os mulighed for, at bestemme den retning interviewet skal bevæge sig mod. Ved det semistrukturerede interview kan vi kun gå ud fra, at informanterne udtalelser er sande. Da det er individuelle udtalelser, kan det blive præget af en form for subjektivitet, da deres udtalelser er sande ud fra deres livsverden. Vi havde en formodning om, at det ville være nemmere for os at bestemme retningen på interviewet når det var individuelt. Der blev udvalgt tre informanter til interviewunderøgelsen. Kvalitative metoder - en grundbog lægger op til 3-5 interviews for studenterprojekter. Vi har valgt tre interviews, men for at opnå en datamætning lægger den samme bog op til at man skal have interviews. (19) Tilhørende den kvalitative metode, er der forskellige retninger man kan vælge at bevæge sig. Vi valgte bevidst fokusguppeinterview fra, dels fordi vi er uerfarne inden for den givne metode og der kan opstå debat blandt informanterne, derved kan fokus nemt blive ført væk fra det oprindelige. Derudover kunne nogle af informanterne dominere mere end andre, og således kunne vigtige data gå tabt fra ikke-dominerende informanter. Som novicer indenfor dette felt, kan det give nogle udfordringer ift. at være i stand til at kunne styre et fokusgruppeinterview. Fordelene ved denne metode er, at det kan være med til at sætte tankerne i gang blandt informanterne, men de kan nemt blive påvirket af hinandens udsagn. Ligeledes kunne fokusgruppeinterview forhindre at intervieweren ikke formåede at komme i dybden med informanternes oplevelser. For at arbejde med metode triangulering, kunne vi have valgt at observere sideløbende med vores interview. Her ville vi eventuelt kunne have set informanterne arbejde med neurologiskrehabilitering og det kunne give os en ide om udførelsen af rehabilitering, samt sætte flere tanker i gang hos informanten. Dette ville også have været med til at øge validiteten, da vi ville få belyst vores problemformulering ud fra forskellige metoder. 46

47 Fremadrettet ville vi have interviewet flere informanter, evt. med forskellig baggrund så det ikke kun er terapeutperspektiv. Dette ville have ført til større datamætning, da der kommer flere synspunkter af problemformuleringen Interviewguide Interviewguiden fungerede som en tjekliste, da den var præget af den fænomenologiske tilgang. Den var målrettet ud fra vores problemstilling, men samtidig gav plads til informanternes egne fænomener og nuancer. Guiden var ens for alle informanter for at opnå validitet, men samtidig var der plads til individuelle uddybende spørgsmål, hvor det var nødvendigt. Da vi er novicer på området, kunne vi måske opnå bedre kvalitet af interviewguiden hvis vi havde valgt en mere struktureret guide, da vi oplevede at det krævede meget af intervieweren at holde samtalen på rette spor Pilotinterview For at afprøve vores interviewguide lavede vi et pilotinterview på en lignende informant. Dette gjorde vi for at styrke vores interviews, da vi tilpassede vores interviewsituationer efter de erfaringer vi havde dannet os. Ud fra pilotinterviewet blev det vurderet, hvem der bedst kunne interviewe. Dette stemte overens med Bourdieu's beskrivelse af, at det er den bedst egnede der bør agere interviewer (30). Pilotinterviewet gav os erfaring med rollefordeling blandt os, som blev anvendt til alle interviews, da vi vurdere det styrker vores interviewsituation. (20) I og med vi kun havde et pilotinterview og vi begge interviewede den samme person, kunne give et forkert billede, da informanten skal svare på de samme spørgsmål flere gange. Vi kunne have haft to pilotinterviews for at afprøve forskellige situationer, hvilket måske ville give et andet billede af rollefordelingen Interviewsituationer Grundet vores manglende erfaringen på området, blev resultaterne påvirket af dette. Det kom bl.a. til udtryk ved, at områder som var interessante at gå i dybden med ikke blev fulgt helt til dørs. Dette fandt vi ud af ved gennemlytning af interviewene, hvilket har den betydning at nogle af nuancerne gik tabt. Rollefordelingen derimod erfarede vi som god, da observatøren var god til at stille supplerende spørgsmål når det var nødvendigt og intervieweren var god til at undgå lukkede spørgsmål. Den opståede relation mellem interviewer og informanten var medvirkende til en god dialog. 47

48 8.2.4 Transskribering Vi valgte, at den samme person skulle transskribere alle interviewene, for at højne validiteten. Dog kunne vi have været mere klare omkring reglerne ved transskriptionen, bl.a. ved fuldstændig at fjerne fyldeord som "altså" og "ikke også", og sætte regler for kropssprog, samt hvilken indvirkning det kunne have haft på transskriberingen bl.a. ift. engagement for informanterne. Der blev ikke taget højde for, at et interview er et direkte sammenspil, hvor stemmeleje, kropsudtryk og ironi fremtræder klart for deltagerne i samtalen, men ikke som læser. (20) Dette kunne vi have gjort ved, at lave yderligere regler for, hvordan transskriptionen skulle udarbejdes inden transskriberingen fandt sted. Nuancerne ville måske have været mere klare, hvis vi havde taget højde for det. For at øge validiteten blev de meningsbærende enheder sendt til gennemlæsning ved informanterne, hvilket var med til at sikre at vi havde tolket deres udtalelser korrekt og derved fik de mulighed for at uddybe deres udtagelser. (20) Da det samtidig var os der valgte de meningsbærende enheder, havde det den betydning at informanterne kunne føle sig misforstået eller misfortolket. Vi gjorde os overvejelser om hvorvidt vi skulle sende de meningsbærende enheder til informanterne, da vi kunne risikere at de var uenige i det der blev sagt og i sidste ende ville have haft betydning for vores materiale. 8.3 Diskussion af analyse Til analysen blev der benyttet Malteruds meningskondensering. Det gav et struktureret overblik over datamaterialet. Malteruds meningskondensering understøttede vores hermeneutiske-fænomenologiske tilgang til materialet. Metoden gav os en god mulighed for en systematisk gennemgang af materialet i form af bl.a. temaer og citater, der leder tilbage til vores problemformulering. Denne analyseform giver læseren en konsistent og overskuelighed af materialet. Da vi er novicer i den kvalitative metode fandt vi denne metode mest forståelig og var derfor bedst anvendelig for os. Analysen involverede flere elementer: dekontekstualiering, udvikling af kondensater og til sidst rekontekstualisering, hvor man skal være opmærksom på at meningsfulde sammenhænge kunne gå tabt, med i sidste ende betydning for resultatet. (29) I sammenfatningen var det nødvendigt at holde øje med, hvorvidt nogen af de meningsbærende enheder fra samme informant fremstod oftere i nogle koder sammenlignet med de andre informanter. Det fremstod at specielt en informant var gennemgående for koden "Barrierer indenfor neurologisk rehabilitering", hvilket kan være med til at forringe 48

49 validiteten af analysen. Dette kan også skyldes, at intervieweren ikke var tydelig nok i de uddybende spørgsmål eller at informanterne undgik at fortælle om eventuelle negative sider inden for neurologisk rehabilitering. 8.4 Litteratursøgning Generelt for de udvalgte artikler, giver de udtryk for, at der mangler yderligere undersøgelser på rehabiliteringsområdet.(9,30,31,32) Det kommer bl.a. til udtryk ved de inkluderede kvantitative artikler, der omhandler et tilbud om rehabilitering i hjemmet kontra rehabilitering på center. Disse artikler kommer frem til, at der ikke er nogen signifikant forskel på resultaterne ved bl.a. aktivitetsniveau, livskvalitet og selvstændighed. Dog vægter artiklerne en økonomisk fordel ved at rehabilitere i hjemmet.(31,32) Vores erfaringer og teorigrundlaget fortæller os, at forløbet efter en apopleksi er meget forskellig fra person til person, der kan bl.a. optræde kognitive dysfunktioner, funktionsnedsættelse, m.m. Derfor har vi en formodning om, at grunden til der evt. ikke optræder de store forskelle i de inkluderede kvantitative studiers undersøgelser, kan netop skyldes at apopleksier kommer til udtryk meget forskelligt. Ved kvalitative undersøgelser vil man givetvis opnå mere subjektive resultater som følge af at man undersøger personers oplevelser og erfaring. Ved disse undersøgelser kan man bedre tage højde for tankerne bag deres dysfunktioner, som kan opstå som følge af en apopleksi. I de ovennævnte artikler måles der på bl.a. livskvalitet og selvstændighed. Livskvalitet er subjektivt, hvilket kan gøre det svært at måle på. Ved kvalitative studier har man bedre mulighed for, at spørge ind til hvad der giver livskvalitet for den enkelte og derfor arbejde ud fra det punkt. Hvidbog snakker bl.a. om, at det er vigtigt, at involvere borgeren så vidt det er muligt, hvilket vi har en formodning om vil gøre borgeren mere selvstændig i sin egen rehabilitering. (2) De artikler vi fandt, men ikke inkluderede handlede i vidt omfang om rehabilitering i forhold til elektroniske hjælpemidler, hvilket bl.a. har det formål at fjerne terapeuten fysisk og at træningen evt. bliver over internettet vha. webcam. De lægger desuden vægt på costeffectiveness ift. den økonomiske fordel, de påviser i artiklerne ved at flytte rehabiliteringen i hjemmet frem for på et center. De lægger ikke så meget på, hvilken effekt rehabilitering har i hjemmet for både borgere, pårørende og fagpersoner. Generelt har det været svært at finde brugbart materiale ift. vores problemformulering, hvilket kan tyde på at der er manglende evidens på området eller at vores litteratursøgning har været for snævert. Vi kunne have valgt, 49

50 at kontakte andre som beskæftiger sig med rehabilitering i hjemmet, for at få deres synspunkt på det materiale der findes på området. 8.5 Validitet Validitet kan beskrives på to måder; intern og ekstern. Intern validitet belyser om man undersøger på det man tror man undersøger, og ekstern validitet siger noget om, vores resultat kan generaliseres eller om det kun er et udtryk for vores undersøgelse. (33) Vi anvender validitet som et redskab til, at angive hvor god vores metode er til at belyse vores problemstilling. Derfor mener vi, at validitet passer godt til interviewundersøgelser, da vi ønsker at få belyst nuancer af fænomener fra flere informanter. (28) Informanterne kommer fra forskellige livsverdener og har forskellige erfaringer med neurologisk rehabilitering. I projektet interviewes der kun 3 informanter, hvilket begrænser validiteten da vi får et begrænset syn på oplevelser og erfaringer med neurologisk rehabilitering. Validiteten ville være større, hvis vi havde flere informanter til at belyse vores problemstilling. I projektet havde vi brug for informanter som havde en baggrund med neurologisk rehabilitering. Vi var afhængige af, at de havde lyst til at dele deres livsverden og fænomener heraf med os. Vi fornemmede gennem de tre interviews, at informanternes opfattelse af neurologisk rehabilitering var forskellig, dette kan evt. skyldes at vi ikke var tydelig nok i vores definition af rehabilitering. Gennem metoden bliver validiteten øget ved at vi har valgt, at det er den samme der interviewede og den samme som transskriberede. Derefter lyttede vi begge til båndoptagelsen af interviewet, hvor der var mulighed for rettelser. Da særligt en informant var gennemgående under koden "Barriere" giver det et meget lukket synspunkt. Dette påvirker validiteten af resultaterne, da det foretrækkes at der kommer flere synspunkter af samme sag. Der blev diskuteret metodetriangulering før projektets start. Hvis vi havde anvendt flere metoder ville det have givet os større datamængde og større validitet. Dette kunne vi have gjort med observationer sideløbende med vores interview. Dette blev fravalgt grundet projektets størrelse. 50

51 9. Konklusion Vores problemformulering lyder således: Hvilke oplevelser og erfaringer har fagpersonalet i Aalborg kommune med neurorehabilitering i borgerens eget hjem (fase 3), samt deres rolle i et rehabiliteringsforløb? Vores informanter har forskellige oplevelser med neurologisk rehabilitering og beskriver forskellige tilgange til det, hvilket styrker tanken for behovet for en fælles definition. Det er tydeligt at se, at betegnelsen for rehabilitering er meget ny i Aalborg Kommune, derfor optræder der forskellige beskrivelser af hvad et neurologisk rehabiliteringsforløb er samt hvordan det skal formidles. Det tyder på ud fra vores teoretiske baggrund og informanternes udsagn, at der skal et fælles grundlag til, for at få rehabiliteringen op og stå i Aalborg Kommune. Herunder er det særlig vigtigt, at man har fælles målsætning, også sammen med borgeren. Ud fra de tre interviews har vi en idé om, at overførelsesværdien er stor ved rehabilitering i borgerens eget hjem, og det burde derfor blive tilbudt til alle med et vurderet rehabiliteringspotentiale. Informanterne lægger alle sammen op til fordelen ved rehabilitering i borgerens eget hjem, da konteksten og trygge rammer spiller en stor rolle. Rehabilitering i hjemmet er endnu ikke formaliseret, hvilket kan skyldes forskningen på nuværende tidspunkt ikke er tilstrækkeligt. Dette faktum er både noget vores informanter udtaler, men også den tendens vi ser ved vores artikler. Grundet projektets størrelse og antal af informanter, kan dette projekt kun give et fingerpeg om, den manglende etablering af neurologisk rehabilitering i Aalborg Kommune. Vi kan ikke konkludere endeligt på funktionen af neurologisk rehabilitering i Aalborg Kommune, da det kræver en større mængde af informanter og gerne fra flere synspunkter, som fx borgere 10. Perspektivering Det paradigme skift der skal til og er påbegyndt i Aalborg Kommune, hvor man går fra det medicinske paradigme til det bio-psyko-sociale paradigme, kan perspektiveres til Fredericiaprojektet. (3,10) I Fredericia projektet beskrives der, hvordan de er gået fra reaktiv til proaktiv, fra kompensation til rehabilitering, fra sen til tidlig indsats, fra pleje til forebyggelse, fra behandling til tidlig opsporing og fra begrænsninger til ressourcer, (34) dette er det samme 51

52 om Aalborg Kommune gerne vil, gennem 102 og det nybegynde projekt KORE sammen med Brønderslev neurohabiliteringscenter, hvilket informanterne nævner flere gange. Informanterne nævner også flere gange, at hjemmeplejen ikke er opdraget i rehabiliteringstankegangen, hvilket stemmer godt overens med Fredericia-projektet, som har et tiltag som er at den servicerende hjemmehjælp skal væk, da den er med til at pacificerer borgeren. (34) Som informanterne også nævner, skal plejepersonalet også uddannes så at de ikke gør arbejdet for borgeren, men hjælper borgeren med at gøre det selv. I Fredericia projektet nævnes der, at tidlig intensiv indsats giver succes, og kan i sidste ende spare bl.a. plejetimer hos borgeren på sigt. Og det viser sig, at den tidlige intensive indsats, har den effekt at borgeren bliver mere selvhjulpen og får øget livskvalitet. (34) En af informanterne udtaler, at intensiv rehabilitering i eget hjem berettiget efter 102, allerede har vist gode resultater med de få borgere der har været igennem. 52

53 11. References 1. Hjerneskader i tal. [internet]. Socialstyrelsen. [cited 2013 March 28]. Available from: 2. MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Bog [internet]. Aarhus. MarselisborgCentret; 2004 [cited 2013 Jan 30]. Available from 3. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; Hjortbak, BR, Bangshaab J, Johansen JS, Lund H. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Bog [internet]. Aarhus. Rehabiliteringsforum Danmark; 2011 [cited 2013 Jan 30]. Available from: bilitering_wed_udgave.pdf 5. Møller TT, Petersen L, Nicolaisen AH. Neurorehabilitering i praksis. Kbh: Gads forlag; Serviceloven. Kapitel , 107 LBK nr. 810 af 19/07/ Sundhedsloven. kapitel 18 84, kapitel 39 a 140 a. LBK 913 af 13/07/ Larsen T. Hjemmetræning af patienter med apopleksi. Medicinsk teknologivurdering [internet]. Kbh; Sundhedsstyrelsen, center for evaluering og medicinsk teknologi vurdering; 2005 [cited 2013 March 12]. Available from: df 9. Björkdahl A, Nilsson ÅL, Grimby G, Sunnerhagen KS. Does a short period of rehabilitation in the home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial. Clin rehabil. (internet] 2006; [cited 2013 April 12] 2006 (20): Available from: tation+in+the+home+setting+facilitate+functioning+after+stroke%3f+a+randomized +controlled+trial 10. Jensen L, Petersen L og Stokholm G. Rehabilitering teori og praksis. Kbh.: Forfatterne og FADL s Forlag Aktieselskab;

54 11. Sundhedsstyrrelsen. Hjerneskaderehabilitering. En medicinsk teknologivurdering. [internet]. Kbh. Sundhedsstyrrelsen; 2010 [cited 2013 March 12]. Available from: Høvring E. Politikens Store Nye Nudansk Ordbog. Politikens Forlag A/S; Pran F. ICF - et felles språk for funksjon. Fysioterapeuten [internet] [cited 2013 April 12]; 2007 (7): Available from: World health organization. Oversat af Tóre Dahl og Gunnar Schiøler. International klassifikation af funktionsevne og helbredstilstand. København: sundhedsstyrelsen og Munksgaard; Birkler J. Videnskabsteori - en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard Danmark; Hermeneutik. [internet]. [cited 2013 April 12]. Available from: Hermeneutik. [internet]. [cited 2013 April 12]. Available from: ber_og_fagudtryk/hermeneutik 19. Brinkmann S, Tanggaard L. Kvalitative metoder en grundbog. Kbh: Forfatterne og Hans Reizels Forlag; Kvale S, Brinkmann S. InterView - introduktion til et håndværk. Kbh: 2. udg. 4. oplag. Hans Reitzels Forlag; Lindahl M., Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave: Vejledning og værktøjskasse. 2.udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; University College Nordjylland. Biblioteket. E-ressourcer. [Internet]. [cited 2013 April 18]. Available from: University College Nordjylland. Biblioteket. E-ressourcer.[Internet]. [cited 2013 April 18] Availble from: University College Nordjylland. Hjælp til projekt- og opgaveskrivning. Dosis-guide til informationssøgning. [Internet] [cited 2013 April 18]. Available from: Lindahl M, Bogh C., Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om forskning. [Internet] p , nr. 1, [cited 2013 April 18]. Available from: 54

55 26. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2 - Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internet] [cited 2013 April 18]. Available from: urvurdering/checliste_2.aspx 27. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyse. [Internet][cited 2013 April 18] Available from: urvurdering/checkliste_1.aspx 28. Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring. 3. udg. Oslo: Universitetsforlaget; Wottrich AW, Koch LV, Tham K. The Meaning of Rehabilitation in the Home Environment After Acute Stroke From the Perspective of a Multiprofessional Team. Phys Ther. [internet] 2007 [cited 2013 April 12];87(6): Available from: scv.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&sid=4b bc b678-c557fbc0afc2%40sessionmgr15&hid= Winkel A, Ekdahl C, Gard G. Early discharge to therapy-based rehabilitation at home in patients with stroke: a systematic review. Phys Ther Rev. [internet] 2008 [cited 2013 April 12];13(3): Available from: scv.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&sid=4b bc b678-c557fbc0afc2%40sessionmgr15&hid= Chaiyawat P, Kulkantrakorn K. Effectiveness of home rehabilitation program for ischemic stroke upon disability and quality of life: A randomized controlled trial. Clin Neurol Neurosurg. [internet] 2012 [cited 2013 April 18]; 114: Available from: Beyer N, Magnusson P. Målemetoder i fysioterapi. Kbh: Munksgaard Danmark; Thule L. Fredericia former fremtiden - længst muligt i eget liv sådan sikre vi forsat velfærd. [Internet]. Fredericia; Fredericia Kommune; [cited 2013 May 17] Available from: Vancouver referencesystem 55

56 Bilagsliste Bilag 1 Søgehistorie PubMed Bilag 2 Søge historie Cinahl Bilag 3 Eksempel på kristisk vurdering af kvalitativ artikel Bilag 4 Eksempel på kritisk vurdering af kvantitativ artikel Bilag 5 Samtykkeerklæring Bilag 6 Interviewguide med ændringer efter pilotinterview Bilag 7 Transskription (CD-rom) Bilag 8 Matrice Bilag 9 Eksempler på udarbejdelsen af kunstige citater

57 Bilag 1 Søgehistorie PubMed Udvalgte artikler fra søgehistorie: 1) Effectiveness of home rehabilitation program for ischemic stroke upon disability and quality of life: A randomized controlled trial 2) Does a short period of rehabilitation in the home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial. 57

58 Bilag 2 Søge historie Cinahl Udvalgte artikler fra søgehistorie: 1) The Meaning of Rehabilitation in the Home Environment After Acute Stroke From the Perspective of a Multiprofessional Team. 2) Early discharge to therapy-based rehabilitation at home in patients with stroke: a systematic review 58

59 Bilag 3 Eksempel på kristisk vurdering af kvalitativ artikel Titel: The Meaning of Rehabilitation in the Home Environment After Acute Stroke From the Perspective of a Multiprofessional Team. Formål: Formålet med denne undersøgelse var at identificere betydningen af rehabilitering i hjemligt miljø efter et slagtilfælde fra perspektivet af medlemmer af et multiprofessionelt team. Begrundelse for studiet: Interventionsprogrammer for hjemme-baseret rehabilitering er ikke fuldt beskrevet i litteratur, og rehabilitering teammedlemmernes oplevelser og forståelse af at arbejde med patienter efter slagtilfælde i hjemmet har brug for at blive yderligere forstået. Hvilken metode benyttede undersøgelsen sig af: En kvalitativ metode (empirisk fænomenologisk psykologisk metode (EPP)) blev brugt til at indsamle data fra retrospektive interviews af teamets medlemmer efter et endt hjemme-baseret rehabiliteringsforløb af patienter efter akut slagtilfælde. Hvordan blev deltagerne udvalgt: Interviewene blev gennemført med 13 teammedlemmer (5 fysioterapeuter, 5 ergoterapeuter, 2 sprog- og tale terapeuter og 1 socialrådgiver), der alle arbejder på en geriatrisk hospital i Stockholm, i opsøgende teams på slagtilfælde rehabilitering i patienternes hjem. Blev der foretaget etiske overvejelser: Hvert teammedlem, der arbejdede med patienter, der var udvalgt for undersøgelsen blev bedt om at deltage. Deltagerne blev sikret anonymitet. Blev analysemetoden forklaret og fulgt: Analysemetoden blev forklaret under afsnittet Data Analysis, og metoden er fulgt undersøgelsen igennem. Hvilke strategier blev brugt for at sikre studiets troværdighed: For at sikre at indsamlingen af data afspejler deltagernes erfaringer af at yde rehabilitering i hjemmet, blev de bedt om at fortælle om, hvilken type behandling, tanker, oplevelser og lignende de havde ved hver patient. Forskeren bad follo'w-up spørgsmål, når det er nødvendigt. De 22 interviews blev gennemført af den samme forfatter og blev transskriberet ordret. Hvordan vurderes resultaterne: Der er taget udgangspunkt i terapeut-interview, for at give et helhedsbillede af rehabilitering i hjemmet er det nødvendigt også at have et patient- og pårørende perspektiv. 59

60 Hvordan vurderes undersøgelsens reliabilitet og validitet: Retningslinjerne for kvalitativ metode og semi-struktureret interview er blevet fulgt, hvilket bl.a. er med til at sikre undersøgelsen validitet. Med hensyn til undersøgelsen reliabilitet vil et semi-struktureret interview muligvis aldrig blive ens. Ligeledes forekommer der ikke informationer omkring de konkrete spørgsmål stillet under interviewet. Hvilke konklusioner viser studiet: Resultaterne af denne undersøgelse tyder at kontekstuelle faktorer, både miljømæssige og personlige, blev anset for at være af stor betydning af medlemmerne af den multiprofessional team og tegnede for når de arbejder med patienter, der deltog i et rehabiliteringsprogram i hjemmet efter slagtilfælde. Kontekstuelle faktorer opdaget i hjemmet gav værdifulde oplysninger til teammedlemmer, der bruges som oplysninger i deres strategier til at hjælpe patienterne med at finde kontinuitet i deres daglige liv og til at knytte fortid erfaringer at præsentere erfaringer og deres "nye organ" til deres "gamle krop. Derudover kan dette studie ikke stå alene og kræver flere undersøgelser for at give et mere præcist indblik i, hvilken effekt rehabilitering i hjemmet har. 60

61 Bilag 4 Eksempel på kritisk vurdering af kvantitativ artikel Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Ann Björkdahl, Åsa Lundgren Nilsson, Gunnar Grimby, Katharina Stibrant Sunnerhagen. Does a short period of rehabilitation i home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial Tidsskrift, år: Clinical Rehabilitaion, 2006 Checkliste udfyldt af: 1. Intern pålidelighed Evalueringskriterier 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1 - Ja 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1 - Ja, en uge før udskrivelsen ved brug af lukke kuverter. 1 - Ja 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 2 - en del huller da, patienterne blev informeret om ikke at nævne hvilken træning eller hvor den fandt sted. 1 - Ja 1.6 Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? 1 - Ja 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1 - Ja 1.8 Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? Der var 90 patienter der var kvalificeret, hvoraf 61 blev randomiseret og til sidst valgte 59 at deltage. 30 patienter kom i hjemme gruppen, en fadt fra efter 3 mdr. 61

62 29 patienter kom i dagcentergruppen, ingen frafald. 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? 1- Ja 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? 2. Overordnet bedømmelse af UNDERSØGELSEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. 2.2 Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? 2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? + Resultaterne kan vise en usikkerhed, hvis eks. blinding ikke var tilstrækkelig. Der var ingen signifikant forskel på de to grupper.? 3. Beskrivelse af undersøgelsen 3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? Rehabilitering i hjemmet mod på center. 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (total og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). Students t-test, AMPS, Rasch model. Total: 69 patienter. Behandling: 30 patienter Kontrol: 29 patienter 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller). Effekten blev målt i Winsteps software og Rasch model analyse. Ja 62

63 3.6 Hvad karakteriserer befolkningstypen (=populationen)? (køn, alder, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen 44 mænd deltog og 15 kvinder. Median alderen var 53 år, men alderen gik helt fra 27 år til 64 år. De specifikke diagnoser var forskellig, men alle hørte under "stroke" Rekrutteret fra Sahlgrenska University Hospital i Gøteborg, Sverige. praksis, amt). 3.8 Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? Sahlgrenska university hospital 3.9 Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). 63

64 Bilag 5 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring i forbindelse med opgave/projekt i fysioterapeutuddannelsen Vedrørende opgave/projekt: Rehabilitering i Aalborg Udarbejdet af: Line Lilja Christiansen & Majbritt Lildal Hansen Opgaven formål/problemformulering: Hvilke oplevelser og erfaringer har fagpersonalet i Aalborg kommune med neurorehabilitering i borgerens eget hjem (fase 3), samt deres rolle i et rehabiliteringsforløb? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato: 64

65 Bilag 6 Interviewguide med ændringer efter pilotinterview Briefing inden interview: Velkomst og præsentation Samtykkeerklæring gennemgås Tavshedspligt Rollefordeling under interview Diktafon, hvor længe lydfilerne gemmes Tidsramme (interviewets varighed) Der er ingen forkerte svar Vi er interesseret i dine personlige erfaringer og oplevelser Spørgsmålsafklaring hvis et spørgsmål er uforståeligt så sig til. Gøre begrebsramme tydelig Indledende spørgsmål: o Hvad er din fagprofession? o Hvad er din rolle i Aalborg kommune? o Hvor længe har du arbejdet med rehabilitering? o Hvad er dine erfaringer med rehabilitering? Tidligere og nuværende. FORSKNINGSSPØRGSMÅL Hvad forstår du ved rehabilitering? (rehabilitering i praksis) Hvordan fungerer rehabilitering ift. neurologiske borgere i praksis i Aalborg kommune? INTERVIEWSPØRSMÅL Hvilke typer af involvering benytter i, ift. bruger- og pårørende inddragelse? Hvordan inddrages borgeren i rehabiliteringen? Hvilken rolle har de pårørende for rehabiliteringen? Hvad er din rolle som fagperson ift. de pårørende og borgeren? Hvilke tilbud findes der i Aalborg kommune til neurologiske borgere? Hvor foregår hoveddelen af rehabiliteringen af borgeren henne? o Hvornår foregår rehabiliteringen i 65

66 Hvordan opnås et sammenhængende forløb med neurologisk rehabilitering tværsektorielt? Hvordan fungerer jeres tværfaglighed i praksis og på tværs af fagpersoners grænseflader? borgerens eget hjem? o Hvor meget af neurologisk rehabilitering foregår i borgerens eget hjem? Hvor ofte er borgeren i kontakt med en fagperson? Har i nogle tiltag ift. motivation af borgeren? Evt. hvilke? Ser du nogle problemstillinger ift. måden rehabiliteringen er etableret på, på nuværende tidspunkt? Hvordan oplever du samarbejdet mellem fase 2 og fase 3? Hvordan oplever du overgangen fra fase 2 til fase 3? Kan du underbygge med eksempler på når overgangen går godt og når det ikke går godt? Hvad gør I, når I modtager/opstarter en borger (tværfagligt)? o Evt. eksempler på hvornår det fungere og ikke fungere. Hvordan er den praktiske rollefordeling ved opstart af ny borger? o Er der en primus motor, kontaktperson? Hvordan sammensætter I et rehabiliteringsforløb? Arbejdes der multidisciplinært eller interdisciplinært? o Er der andre samarbejdsformer? o Hvordan oplever du at dette samarbejde fungerer? 66

67 Hvordan kan man sikre at borgeren oplever en sammenhæng gennem et rehabiliteringsforløb? Hvilke barrierer og muligheder eksisterer der for et sammenhængende rehabiliteringsforløb for hjerneskadede? Hvilke komponenter har betydning for resultatet af forløbet med neurologisk rehabilitering? Herunder: intensitet og varighed af intervention, sygdomsgrad og intervention i hjemmet? Hvordan er rollefordelingen blandt fagpersoner i det tværfaglige team? Hvordan fastlægges mål og delmål? Afholdes der tværfaglige konferencer? o Hvor ofte afholdes disse konferencer? o Bliver borger/pårørende involveret i dette? Hvordan? Hvilke tiltag benytter I for at sikre et sammenhængende forløb for borgeren? Hvordan skabes der overskuelighed for borger/pårørende? Hvordan får i afstemt forventninger med borgeren/de pårørende? Hvilke ulemper og fordele oplever du ved rehabilitering i borgerens eget hjem? Hvordan oplever du borgerinvolvering? I hvilke tilfælde bliver din kernefaglighed udfordret? Hvordan oplever du sammenspillet med dine kollegaer? Hvordan ser tidshorisonten ud for et rehabiliteringsforløb? Hvilke kriterier skal opfyldes for at borgeren bliver tilbudt et fase 3 rehabiliteringsforløb i Aalborg kommune? Debriefing efter interview: Har du noget du gerne vil spørge om? Hvad synes du om interviewet? 67

68 Interviewguiden før og efter pilotinterview: Ved de indledende spørgsmål blev der spurgt ind til nuværende og tidlig erfaring med rehabilitering. Under første forskningsspørgsmål blev der også spurgt ind til dette, så derfor valgte vi at slette det herunder for ikke at gentage os selv. Der blev ikke sat nye spørgsmål til, men taget et par stykker fra som vi fik svar på under et andet punkt. Derudover har vi byttet lidt om på rækkefølgen, for at det gav en mere logisk gennemgang. 68

69 Bilag 7 Transskription (CD-rom) Transskriptionerne fra projektets tre interviews lægger på en CD-rom i lomme bagerst. 69

70 Bilag 8 Matrice Tema Informant Informant A Informant B Informant C Tværfagligt/ Tværsektorielt samarbejde Udvikling af rehabilitering , , , , , , , , , , , , , 29-33, 35-36, , , , 482, , , Pårørende 45, 52-60, , Borger 29-33, 35-36, 45, , , , , , Kontekst - praktisk rehabilitering 83-86, , , , , , 91-92, , , , 243, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 93-94, 108, , , , , , , , , 659, , , , , , , , , , , , , , , , , 725, , Nuværende tilbud , , 177, , , , 34, 77-80, , , , , , , , , 339, , , 384, , , 416, , , , , , , 43-46, 66-67, 70-72, 264, , , , 60-62, 69, 92-95, , , , , , , , 429, , , , , , 130, , 429, , , , , , , ,

71 Bilag 9 Eksempler på udarbejdelsen af kunstige citater Nedenstående er eksempler på udarbejdelsen af kunstige citater i koden Barriere og subgrupperne Vidensdeling og Kernefaglighed. De kunstige citater er i kolonnen til venstre og de meningsbærende enheder står i kolonnen til højre. De guldcitater der er blevet anvendt til at danne de kunstige citater er markeret med rød. Vidensdeling Kunstigt citat Jeg tænker der er udviklingsmuligheder i den (rehabilitering), og især tænker jeg vidensdeling. Vi er ikke helt så gode til at vidensdele mellem faserne som jeg godt kunne tænke mig at vi var. Der hvor vi så har problemet det er jo selvfølgelig den store tværfaglige del, fordi rehabilitering sætter jo også krav til hvad det er for nogle faggrupper og hvad det er for nogle tværfaglige tiltag der skal være, og der tænker jeg der skal vi udvikle os rigtig meget kommunalt for at kan bryste os af at vi rehabiliterer. Meningsbærende enheder Altså, jeg tænker der er udviklingsmuligheder i den, og især tænker jeg vidensdeling. Jeg tænker at vi er ikke helt så gode til at vidensdele mellem faserne som jeg godt kunne tænke mig at vi var. (l ) Der hvor vi så har problemet det er jo selvfølgelig den store tværfaglige del, fordi rehabilitering sætter jo også krav til hvad det er for nogle faggrupper og hvad det er for nogle tværfaglige tiltag der skal være, og der tænker jeg der skal vi udvikle os rigtig meget kommunalt for at kan bryste os af at vi rehabilitere. (l ) Og det plejen også skal have forståelse for, ja. Og plejen skal have forståelse for at omsorg ikke også det er vigtigt, omsorg der i at hjælpe, altså hjælpe borgeren til at gøre det selv. (l ) Også kommer hjemmeplejen på og før vi egentlig får samarbejdet med dem og Brønderslev får heller ikke samarbejdet med dem der har vi nogle udfordringer. (l ) 71

72 Hvis jeg ikke giver videre så er det jo et lige så stort problem som hvis der ikke er samarbejde mellem fase 2 og 3. (l ) Hvor at på 14 dage kan hjemmeplejen nå at få mange gode rutiner eller dårlige rutiner. (l ) Så den der relation og det at det vi skal arbejde videre hen i mod det kan godt være lidt svært hvis det er vi kommer for sent ind. (l ) altså til træningen hvis ikke de føler de er motiveret for det, så får de pjecer der. (l ) Kernefaglighed Kunstigt citat Vi går ud og møder en kultur (andre faggupper) som har en anden opdragelse, som ikke er opdraget i rehabiliteringstankegangen. Man har meget de der siloer, hvor man passer hver sin silo. Personligt tror jeg mere, at jeg er blevet udfordret der hvor andre ikke kan se løsningen i det jeg synes er løsningen. Det handler om, at stå fast i sin egen fagidentitet, hvilket kan være svært. Meningsbærende enheder Man har meget de der siloer, hvor man passer hver sin silo (l ) vi går ud og møder en kultur (andre faggupper) som har en anden opdragelse, altså man er jo ikke opdraget i rehabiliteringstankegangen når man er sygeplejerske eller hvis man er social- og sundhedsassistent, så er man opdraget i plejertankegangen og hvor jeg tænker der er jo også noget udviklingsmæssigt fra skolerne af, at man skal til at putte noget mere rehab ind på de uddannelser, sådan at de kommer ud og tager udgangspunkt i borgerens situation frem for hjælp og omsorg det skal også være der, men det skal ikke være der i så høj grad som de er opdraget til og yde. (l ) 72

73 det er selvfølgelig noget af det der kan være rigtig svært i starten, det der med at stå fast i sin egen fagidentitet og det med at holde fokus på hvad er det jeg som fysioterapeut og hvad er det jeg som ergoterapeut har som de primære opgaver og at det man jo nogen gange kan opleve i et tværfagligt samarbejde, det er at man kommer til at ligne hinanden lidt (l ) Jeg tror mere jeg er blevet udfordret der hvor at andre ikke kan se lyset i det jeg synes er lyset. Altså, hvor at jeg kommer ud og kan se nogle ting hos en borger, hvor jeg tænker ja det er da det her vi skal og vi skal have etableret det her også andre ikke helt ser det samme lys eller har lyst til at putte de samme kræfter, energi i en rehabilitering eller en træning som jeg måske gør. (l ) men i plejen har de meget forskellige diagnosegrupper ikke også, så hvordan hvis man kommer ud til en neurologisk apopleksipatient to gange om ugen fx, eller har to borgere på uge. (l ) Fordi at rehabilitering er døgnet rundt og hvis vi skal jo gerne kunne samarbejde med plejen og vejlede og instruere dem, og plejen skal være i stand til at kunne se udfordringerne og problemstillingerne og komme til os med dem. (l ) Det er personbestemt, hvordan det fungere. (l. 339) Og det er der er ikke sådan formaliseret helt rammerne 73

74 for det i forhold til plejen endnu, men det er også noget der bliver arbejdet på og det også lidt personbestemt om man kan få dem med i samarbejdet, men generelt så synes jeg de er åben og vil gerne, helt sikkert. (l ) Ja. Altså der er jo forskel på hvor meget hjemmeplejen har med sig, de får ikke ret meget omkring den neurologiske borgers problemer i hverdagen det får de ikke ret meget på skolen, så der er rigtig meget vejledning og undervisning til dem også i hvordan vi skal håndtere og hvordan er tilgangen og ja. (l ) 74