Rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet

Transkript

1 Rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet Indsatsbeskrivelse 2015 Sidst opdateret:

2 Indhold Indhold Indledning Demografisk udvikling Erfaringer landsdækkende Erfaringer lokale Lovgivning Et paradigmeskifte Formål, mål og målgruppe Vision Formål Målgruppe Mål Definition og begrebsafklaring Definition af rehabilitering Rehabiliteringsforløb kontra at arbejde rehabiliterende Uddybning af målgruppe Indsats Hvad består indsatsen af Tovholder Metode / redskab Den Motiverende Samtale Funktionsevne og ICF Det Åbne Sundhedsbegreb Organisering Relationel koordinering Implementering Ledelse og rammer Kompetenceudvikling Tids- og handleplan Kommunikationsstrategi Økonomi Dokumentation og evaluering Dokumentation af rehabiliteringsforløb Den samlede dokumentation Anvendelse af aggregerede data og ledelsesinformation Litteratur Bilag 1 Flowchart gældende for plejecentre Bilag 2 Flowchart gældende for alle andre end plejecentre Bilag 3 - Rehabiliteringsplan Bilag 4 Tre typer af borgerforløb Bilag 5 Funktionsbeskrivelse for tovholder Bilag 6 Opgaver, metoder og arbejdsdeling i rehabiliteringsforløb Bilag 7 - Organisation Bilag 8 Tids- og handleplan

3 1. Indledning Struer Kommune har, som mange andre danske kommune, igangsat et arbejde med at implementere rehabilitering i kommunens Sundheds- og Ældreområde. Dette har baggrund i de udfordringer, som kommunerne står overfor med bl.a. en ressourceklemme, hvor kommunerne på den ene side har en stadig mere og mere presset økonomi og på den anden side er befolkningens efterspørgsel og krav til velfærdsydelser stødt stigende. Dette nødvendiggør, at man redefinerer den tankegang, som i dag danner udgangspunkt for, hvordan man leverer ydelser i kommunens Sundheds- og Ældreområde. I det følgende er der yderligere redegjort for baggrunden for rehabiliteringsindsatsen. 1.1 Demografisk udvikling Den demografiske udvikling sætter det danske velfærdssamfund under pres. Samtidig med at de store årgange fra 1940 erne og 1950 erne går på pension, indtræder de små årgange fra 1980 erne og 1990 erne på arbejdsmarkedet. Det vil inden for få år give problemer med at rekruttere arbejdskraft og finansiere den velfærd, vi i dag er vant til [1]. Prognosen for Struer Kommune viser, at der samlet set forventes en stigning i antallet af borgere i alderen år på 7,3 % fra (Figur 1). Figur 1. Befolkningsudvikling og -prognose for den ældre befolkning, år, i Struer Kommune. [2] 1.2 Erfaringer landsdækkende Langt hovedparten af de danske kommuner har, siden Fredericia Kommune i 2010 offentliggjorde deres arbejde med hverdagsrehabilitering og de deraf opnåede gevinster, valgt at udvikle og implementere modeller for en rehabiliterende indsats. Det nationale Institut for Kommuner og Regioners analyse og forskning (KORA) har i perioden fra 2010 og frem til nu udgivet flere undersøgelser af forskellige kommuners 3

4 rehabiliteringsindsatser, der alle dokumenterer opnåede gevinster [3, 4]. Socialstyrelsen har ligeledes udgivet flere rapporter om rehabilitering med forskelligt fokus [5-8]. Hjemmehjælpskommissionen rapport fra 2013 anbefaler, at kommunerne arbejder systematisk med rehabiliteringsforløb på hjemmehjælpsområdet, og at den kommunale indsats bør rette sig mod den ældre borgers samlede livssituation og ikke kun den eventuelle fysiske funktionsnedsættelse [9]. I 2014 udgiver Socialstyrelsen Rehabilitering på ældreområdet Inspiration til kommunal praksis, som bygger på aktuelt bedste viden om rehabiliteringsindsatser over for ældre borgere [10]. Inspirationsmaterialet viderefører anbefalingerne fra Hjemmehjælpskommissionens rapport og anbefaler konkret, at kommunerne arbejder med rehabiliteringsforløb ud fra en bred og fælles forståelsesramme, hvor både den fysiske, psykiske og sociale dimension indgår. Der anbefales 8 grundprincipper for rehabilitering: 1. Borgerens aktive deltagelse i forløbet 2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov 3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation 4. Målorienterede og tidsafgrænsede forløb 5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde 6. Koordinerede forløb 7. Planlægning 8. Vidensbasering og kvalitet Inspirationsmaterialet beskriver desuden et forslag til, hvordan rehabiliteringens elementer kan inddeles i 5 faser: visitation, udredning, målsætning, målrettede indsatser og opfølgning, afslutning og eventuelt revisitation. 1.3 Erfaringer lokale Struer Kommune opgjorde i juni 2013 resultaterne af et kontrolstudie, som omhandlede rehabiliterende støtte i hjemmeplejen. Disse resultater understøtter ligeledes udmeldingerne fra Hjemmehjælpskommissionen, hvor det pointeres, at rehabiliterende ældrepleje gør en positiv forskel [11]. Desuden har erfaringerne fra kontrolstudiet bidraget til udviklingen af nærværende indsats. 1.4 Lovgivning Folketinget har vedtaget en ændring af lov om social service vedrørende Rehabiliteringsforløb og hjemmehjælp m.v. [12] Loven trådte i kraft 1. januar Loven indebærer, at kommunen forpligtes til, forud for vurderingen af behovet for hjemmehjælp, at tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjemmehjælp. 4

5 Det fremgår af bemærkningerne til lovforslaget, at kommunalbestyrelsen med loven forpligtes til at sikre, at rehabiliteringsforløb tilbydes på baggrund af en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i modtagerens behov og ressourcer, og hvor der både ses på den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Det skal indgå i vurderingen, om det er realistisk, at et rehabiliteringsforløb kan skabe de ønskede forbedringer af borgerens funktionsevne. Det fremgår endvidere af bemærkningerne til lovforslaget, at tilrettelæggelsen af rehabiliteringsforløbet skal være helhedsorienteret og tværfagligt, og at der skal sættes mål for det enkelte rehabiliteringsforløb. Målene skal fastsættes i samarbejde med borgeren. Det er borgerens egne mål og behov, som er omdrejningspunktet for arbejdet med målfastsættelsen. Kravet om, at målfastsættelsen skal ske i samarbejde med borgeren, betyder, at kommunen forpligtes til at arbejde med borgerens motivation. Der skal være en dialog mellem borger og kommune omkring, hvad der skal til, for at borgeren kan få en bedre hverdag med større selvstændighed. Det er således afgørende, at et rehabiliteringsforløb baserer sig på en konstruktiv dialog med udgangspunkt i borgerens samlede situation. De konkrete mål for forløbet og det nærmere indhold samt omfanget af den hjælp og støtte, som indgår i et rehabiliteringsforløb, vil variere i forhold til den enkelte borgers behov og ressourcer, og vil løbende skulle tilpasses udviklingen i borgerens funktionsevne. Efter loven skal der tilbydes den nødvendige hjælp og støtte undervejs i forløbet med henblik på, at nå de opstillede mål for forløbet. Hjælpen indgår som en del af det samlede rehabiliteringsforløb. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge rammerne for indholdet i og opfølgningen på rehabiliteringsforløbene. Det gælder også i forhold til muligheden for at inddrage eventuelle private leverandører. 1.5 Et paradigmeskifte Ovenstående udfordringer, erfaringer, evalueringer og lovgivning understøtter behovet for at retænke den måde man leverer ydelser på i dag. Hvis dette skal lykkes, er der behov for et paradigme skifte, hvor sund aldring og rehabilitering bliver nøgleordene fremfor pleje og kompenserende hjælp. Dette paradigmeskifte kalder på at såvel borgere, pårørende, medarbejdere, ledere og politikkere tænker anderledes og går positiv ind i den forandringsproces, som er nødvendig for et paradigmeskifte. Baggrunden for paradigmeskifte findes som ovenfor beskrevet i erfaringer og lovgivning indenfor Serviceloven og hjemmehjælpsområdet, men i Struer Kommune ønsker man ikke lade sig begrænse til dette område. I Struer Kommune vil man tænke rehabilitering i et bredt perspektiv. Rehabilitering skal implementeres som en tankegang og en praksis hos alle kommunens ledere og medarbejdere i hele Sundheds- og Ældreområdet [1]. 5

6 2. Formål, mål og målgruppe 2.1 Vision Borgerne i Struer Kommune lever et langt, aktivt og selvstændigt liv med god livskvalitet. 2.2 Formål Formålet med rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet er: At tilbyde en indsats, der støtter borgeren i at leve et selvstændigt og meningsfuldt liv med den bedst mulige funktionsevne at borgere mødes af medarbejdere, som tænker og praktiserer rehabilitering og ser borgerens muligheder og ressourcer at borgerne modtager individuelle indsatser af høj kvalitet at borgerne sikres indsatser i overensstemmelse med lovgivning og kommunens serviceniveau 2.3 Målgruppe Personer, som har eller er i risiko for nedsat funktionsevne, der søger eller modtager indsatser i kommunens Sundheds- og Ældreområde, og som efter et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forventes at opnå en forbedret funktionsevne og dermed et nedsat behov for hjælp. 2.4 Mål Procesmålene er, at alle medarbejdere og ledere i Sundheds- og Ældreområdet pr. 1. november 2015 har en fælles forståelse af begrebet rehabilitering at der pr. 1. november 2015 skabes en organisering i Sundheds- og Ældreområdet, som understøtter, at medarbejderne praktiserer rehabilitering både i egen afdeling og på tværs af afdelinger at alle nye borgere, der pr. 1. juni 2015 søger en indsats, vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale i forbindelse med deres ansøgning. at alle borgere, der pr. 1. september 2015 i forvejen modtager en indsats, men som søger nye indsatser vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale. at alle borgere, der i forvejen modtager indsatser, vurderes med henblik på rehabiliteringspotentiale senest ved udgangen af 2016 at alle, der har et rehabiliteringspotentiale, tilbydes et tidsafgrænset individuelt tilpasset rehabiliteringsforløb (udredning, målsætning og plan, rehabiliterende indsats og evaluering) at den opstillede rehabiliteringsplan gennemføres hos alle borgere at der gennemføres en evaluering ved afslutning af alle rehabiliteringsforløb 6

7 Effektmålene er, At antallet af borgere, der modtager hjemmehjælp, holdes status quo pr. 1. september 2015 trods forventet stigning i antallet af ældre At det visiterede antal timer til hjemmehjælp holdes status quo pr. 1. september 2015 Bemærkning: effektmålet er i første omgang beskrevet i forhold til hjemmehjælp, men det skal pointeres, at o rehabilitering skal praktiseres i hele Sundheds- og Ældreområdet o målene er fælles, og det er alle afdelingers ansvar at bidrage til, at de fælles mål nås o det er på nuværende tidspunkt usikkert, hvordan rehabilitering vil påvirke opgavemængden i de andre afdelinger, hvorfor der ikke er opstillet mål for disse. Udviklingen i opgavemængden i alle afdelingen vil blive fulgt nøje, så der på et senere tidspunkt evt. kan opstilles mål for alle områder. Effektmålene på borgerniveau er, 80 % af borgerne øger deres funktionsevne 60 % af borgerne i rehabiliteringsforløb når deres mål 20 % af borgerne i rehabiliteringsforløb delvist når deres mål Ændringer i funktionsevne og målopnåelse vurderes ved afslutning af rehabiliteringsforløbet. 3. Definition og begrebsafklaring 3.1 Definition af rehabilitering Begrebet rehabilitering benyttes og defineres forskelligt afhængigt af sammenhæng og traditioner, og begrebet kan have forskelligt fokus og indhold [13]. Der er fx forskel på, hvordan begrebet benyttes i det sociale område og indenfor sundhedsområdet. Der findes to forskellige definitioner på rehabilitering, som begge indgår i grundlaget for rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet i Struer Kommune: 1) Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Kilde: Sundhedsstyrelsens oversættelse (maj 2010) af WHO s definition af rehabilitering. 2) Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og / eller sociale funktionsevne, 7

8 opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: MarselisborgCentret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet (2004). I ovenstående definitioner indgår både en sundhedsmæssig tænkning med udgangspunkt i kroppens funktioner og anatomi og en evt. sygdom, som kan være årsag til funktionsnedsættelser, samt en social tænkning med fokus på de mange faktorer der gør, at en person kan udføre sine daglige aktiviteter og deltage i samfundslivet. Ved rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet er det afgørende at begge aspekter indgår. Det er endvidere centralt i rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet, at det drejer sig om den enkelte borgers liv. Derfor er rehabilitering en samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Det er afgørende, at rehabiliteringen udføres som en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats Rehabiliteringsforløb kontra at arbejde rehabiliterende Rehabilitering handler om at fremme borgerens muligheder for at leve et liv med bedst mulig funktionsevne frem for udelukkende at arbejde kompenserende. Det kan såvel ske gennem et tidsafgrænset og systematisk forløb som igennem den daglige tilgang til arbejdsopgaverne. Rehabiliteringsforløb Et rehabiliteringsforløb er systematisk rehabilitering efter beskrevne procedurer i forhold til visitation, udredning, målsætning og handleplan, indsats og evaluering. Et rehabiliteringsforløb er et tidsafgrænset forløb med en start- og slutdato. Forløbet vil ofte være tværfagligt, men kan også være monofagligt. Rehabiliteringsforløbet skal dokumenteres i en skriftlig rehabiliteringsplan, som er tilgængelig for borgeren og de fagpersoner, som indgår i rehabiliteringsforløbet. Et rehabiliteringsforløb tilbydes til udvalgte visiterede borgere, som forventes at kunne profitere af en tidsafgrænset og systematisk rehabiliteringsindsats. Rehabiliterende tilgang til arbejdsopgaver At arbejde rehabiliterende er en tilgang til arbejdet, som hver enkelt medarbejder bør praktisere i ethvert møde med borgerne. Det vil altid være en monofaglig indsats, hvor det er den enkelte medarbejder og borgeren, som samarbejder om at gøre borgeren mest mulig selvstændig og selvhjulpen. Den rehabiliterende tilgang er ikke tidsafgrænset, og gælder ikke kun udvalgte borgere, men skal praktiseres ved samtlige borgere, som medarbejderne kommer i kontakt med. Denne form for rehabilitering skal ikke nødvendigves følge beskrevne procedurer i forhold til visitation, udredning, målsætning og handleplan, indsats og evaluering og skal heller ikke dokumenteres i en fælles rehabiliteringsplan. Det er dog vigtigt, at indsatsen dokumenteres i forhold til gældende dokumentationspraksis for den enkelte afdeling. 8

9 3.3 Uddybning af målgruppe I WHO's definition omtales, at rehabilitering omhandler mennesker med nedsat funktionsevne, mens Hvidbogens definition også omhandler mennesker, som er i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres funktionsevne. I Struer Kommune er målgruppen for rehabilitering personer, som har eller er i risiko for nedsat funktionsevne, der søger eller modtager indsatser i kommunens Sundhedsog Ældreområde, og som efter et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forventes at opnå en forbedret funktionsevne og dermed et nedsat behov for hjælp. Eksempler: 1) Borgere, der har mistet en funktionsevne, som de tidligere har haft, fx evnen til selv at gå i bad eller forestå almindelig husholdning, er en oplagt del af målgruppen, såfremt de har et potentiale for forbedring. Det kan være borgere med en genoptræningsplan eller borgere, der søger hjemmehjælp. 2) Borgere, der sættes i behandling, som de ikke selv kan udføre, fx. øjendrypning eller medicinadministration, har ikke nødvendigvis et funktionsevnetab i forhold til deres tidligere evner, men de tilbydes hjælp til at lære og magte den nye udfordring for ikke at blive afhængige af offentlige ydelser, som de ikke tidligere har haft behov for. Dette vil ofte betyde, at man arbejder efter den rehabiliterende tankegang, men hvor der ikke nødvendigvis igangsættes et længerevarende forløb med udredning, mål og handleplan. Det vil være et fagligt skøn og lokale aftaler, der afgør, hvornår der er tale om det ene eller det andet. Er borgeren ud over den nye udfordring velfungerende, er der sandsynligvis ikke behov for et egentligt rehabiliteringsforløb. Men er der mistanke om, at borgeren måske har flere udfordringer, og at borgeren kan forventes at drage nytte af et rehabiliteringsforløb, skal det selvfølgelig igangsættes. 3) Borgere, der af kommunens frontpersonale bemærkes at være i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres funktionsevne, indgår i målgruppen for rehabilitering. Det kan fx være ved forebyggende hjemmebesøg eller borgere der i forvejen modtager hjælp. 4. Indsats 4.1 Hvad består indsatsen af På baggrund af Socialstyrelsens anbefalinger, som er baseret på aktuel bedst viden på området, tager et rehabiliteringsforløb udgangspunkt i de følgende 5 faser [10]. Indsatsen i rehabilitering består af fem faser: A. Visitation B. Udredning C. Målsætning og handleplan D. Rehabiliterende indsats E. Evaluering 9

10 Herunder beskrives de 5 fasers indhold og formål i et generelt perspektiv. I bilag 1 og 2 findes flowchart med arbejdsgangsbeskrivelser for de 5 faser, som de er fastlagt i Struers model for rehabilitering. Flowchart er opdelt så der findes et for plejecentre (bilag 1) og et for resten af afdelingerne (bilag 2). A. Visitation Et rehabiliteringsforløb starter med en visitation til rehabilitering, når en borger, som er i kontakt med kommunens sundheds- og ældreområde, vurderes at kunne profitere af et rehabiliteringsforløb. Det vil sige, at der vurderes, hvorvidt et tidsafgrænset og målrettet rehabiliteringsforløb kan hjælpe borgeren til at bibeholde eller genvinde sin samlede funktionsevne og dermed opnå et mere selvstændigt liv. B. Udredning Udredningen omfatter borgerens funktionsevne i et meget bredt perspektiv. WHO har udarbejdet en international klassifikation om helbredsrelateret funktionsevne ud fra en bio-psyko-social forståelse af sundhed og funktionsevne (ICF), som vil danne grundlag for udredningen [14]. Det betyder, at udredningen skal omhandle såvel borgerens kropslige og mentale funktioner, borgerens evne til at udføre forskellige aktiviteter, borgerens evne til at deltage i sociale aktiviteter, borgerens helbredsmæssige forhold, personlige faktorer og faktorer i omgivelserne samt deres indbyrdes samspil. ICF er nærmere beskrevet i afsnit 5.2. Udredningen kan i nogle rehabiliteringsforløb være tværfaglig, afhængig af borgerens problematikker. Desuden skal udredningen som en central komponent afdække borgerens interesser, prioriteringer og mål i livet. I udredningsfasen er det også være vigtigt at sikre borgerens aktive deltagelse i forløbet. Det afhænger i høj grad af motivation og meningsfuldhed. Et redskab til at arbejde med motivation, meningsfuldhed og forandringer er metoden den motiverende samtale, som er beskrevet nærmere i afsnit 5.1. C. Målsætning og handleplan Målsætning kan fremme motivation hos borgerne samtidig med, at det bidrager til en målrettet og koordineret indsats fra fagpersoner. På baggrund af udredningen af funktionsevnen, borgerens ønsker og prioriteringer samt en sundhedsfaglig viden sættes der sammen med borgeren realistiske mål for rehabiliteringen både på kort og på længere sigt. Det bør overvejes om pårørende skal inddrages i målsætning. Hvis udredningen har været tværfaglig, vil det ofte medføre en tværfaglig kommunikation i forbindelse med målsætningen. Der udarbejdes en individuel handleplan for, hvordan målene skal nås, og hvem der skal inddrages samt hvem der er ansvarlig. Handleplanen skal være tilgængelig for både fagpersoner, borgere og evt. pårørende. Ovenstående understøttes af klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering [15]. Skabelon for den handleplan, som skal udarbejdes i forhold til rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet ses i bilag 3. 10

11 D. Rehabiliterende indsats Selve den rehabiliterende indsats vil på samme måde som udredningen kunne omhandle alle områder, som skitseres i ICF-modellen. Hvilke områder, der vil være aktuelle i forhold til den enkelte borger vil fremkomme gennem udredning, målsætning og handleplan. Områderne har en gensidig indflydelse på hinanden, hvorfor koordinering er vigtig i forhold til at få et så effektivt forløb som muligt, således at borgeren får det største udbytte. Det kan fx være afgørende, at borgeren får tilstrækkelig ernæring og væske, inden et fysisk træningsforløb iværksættes. Koordinering er særligt vigtigt i de komplekse forløb. I bilag 4 ses en inddeling af forløb i forhold til borgerens problemstillinger og behovet for koordinering. Principperne for den rehabiliterende indsats tager udgangspunkt i Steen Wackerhausens Åbne Sundhedsbegreb, hvoraf praksis bør være: først optimér (øge personens handlefærdigheder), så kompensér (ændre personens livsbetingelser) og til sidst evt. revidér målet. Det åbne sundhedsbegreb er uddybet i afsnit 5.3. E. Evaluering Efter den rehabiliterende indsats gennemføres en evaluering med henblik på, om målene er nået. Afhængig af resultatet skal det afgøres, om borgeren skal have et nyt rehabiliteringsforløb eller om der skal foretages en revisitation i forhold til hjemmehjælp eller andre indsatser/tilbud. Der skal også tages stilling til, hvordan borgeren vedligeholder sin funktionsevne. Det kan være vigtigt at inddrage borgerens netværk i afslutningen, så de nye vaner og handlinger bliver integreret i borgerens forsatte liv. 4.2 Tovholder Det er afgørende, at rehabiliteringen udføres som en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. På grund af rehabiliteringens mange facetter kan det være nødvendigt at inddrage mange forskellige faggrupper i en rehabiliteringsproces afhængigt af den enkelte borgers specifikke problemer. Inddragelse af flere faggrupper fordrer selvsagt en vis koordinering, men det bør også vurderes, om de forskellige indsatser er indbyrdes afhængige i forhold til fx tid eller sted. For at sikre en koordineret og effektiv indsats indeholdende ovenstående 5 faser er det afgørende, at der udvælges en tovholder for hvert enkelt borgerforløb. Tovholderens primære opgaver er at omsætte borgerens konkrete mål til praktisk handling og inddrage relevante tværfaglige samarbejdspartnere samt at sikre koordination i forløbet. Under bilag 5 ses en beskrivelse for tovholderopgaven. 5. Metode / redskab Der er brug for forskelligartede indsatser, når der skal løses opgaver i forhold til rehabilitering af den enkelte borger. Hvilke indsatser, metoder og redskaber der skal bruges, vil afhænge af de fagligheder, der indgår i rehabiliteringsindsatserne. Det er vigtigt at vælge validerede og effektive metoder, som med stor sandsynlighed kan forventes at virke i forhold til løsning af den konkrete opgave og i forhold til målgruppen. I langt størstedelen af indsatserne, vil det være kendte redskaber, som allerede bruges i den daglige praksis i dag. I bilag 6 findes et skema, som giver en 11

12 oversigt over, hvilke redskaber og metoder der generelt set skal bruges i et tværfagligt rehabiliteringsforløb. Det er sandsynligt, at de enkelte afdelinger kan få brug for at supplere skemaet yderligere, så det passer til lokale aftaler og arbejdsgange. I det følgende beskrives kort de teorier og metoder, der er valgt som den overordnede tilgang til rehabilitering i Sundheds- og Ældreområdet i Struer Kommune. 5.1 Den Motiverende Samtale Den Motiverende Samtale er en sundhedspædagogisk tilgang til dialog [16, 17]. Den Motiverende Samtale er en evidensbaseret samtalemetode. Den bygger på et samarbejde mellem borgeren og medarbejderen. Metoden handler om, hvordan man kan fremme borgerens egen motivation for forandring. Motivation forstås som borgerens egne argumenter for, tro på og parathed til en sundhedsmæssig forandring. Det er desuden vigtigt i metoden at understrege borgerens autonomi. I metoden arbejdes der overvejende med spørgsmål og mindre med direkte rådgivning. Metoden indeholder 4 vigtige principper: udtryk empati, afklar ambivalens, støt håbet og troen på egne evner, undgå modstand. Metoden er oprindeligt udviklet af 2 psykologer tilbage i 1980 erne til samtaler med alkoholikere og stofmisbrugere, men bruges i dag langt bredere. Metoden harmonerer godt med Prochaska og DiClimente s model Forandringsprocessen (Stages of Change). 5.2 Funktionsevne og ICF Rehabilitering drejer sig om at påvirke borgerens funktionsevne. Funktionsevne omtales meget bredt og omhandler såvel fysisk, psykisk, social, sansemæssig som intellektuel funktionsevne. Det er derfor afgørende for rehabiliteringen, at funktionsevnen undersøges, vurderes og beskrives. Til dette formål har WHO udarbejdet en international klassifikation om helbredsrelateret funktionsevne ud fra en bio-psyko-social forståelse af sundhed og funktionsevne [14]. Klassifikationen kaldes ICF og står for International Classification of Functioning, Disability and Health. I følge ICF består funktionsevne af de tre komponenter kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse samt deres indbyrdes samspil. Desuden påvirkes personens funktionsevne af helbredstilstand, faktorer i omgivelserne og personlige faktorer og omvendt (Figur 2). 12

13 Figur 2. ICF-model. Kroppens funktioner og anatomi refererer til de fysiologiske funktioner (inkl. mentale funktioner) og kroppens anatomiske strukturer som organer og lemmer. Her beskrives tab eller ændringer fra normal kropsfunktion og struktur, der fører til svækkelse eller begrænsninger. Der kan fx være tale om nedsat lungefunktion eller en amputeret fod. Aktiviteter refererer til en persons udførelse af opgaver eller handlinger på individniveau, hvor aktivitetsbegrænsning er de vanskeligheder personen har i forbindelse med aktiviteten. Aktiviteter kan fx være gangfunktion, madlavning og hygiejne. Deltagelse refererer til involvering i dagliglivet fx arbejde, skole, dagcenter, hvor deltagelsesbegrænsning er de vanskeligheder, der kan være ved involvering i dagliglivet. Disse tre faktorer giver et dynamisk samspil, der beskriver funktionsevnen og funktionsevnenedsættelsen. Omgivelsesfaktorer er de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i. Faktorerne ligger således uden for den enkelte person og kan have både en positiv (fremmende) og negativ (hæmmende)indflydelse på funktionsevnen. Det kan fx have stor betydning, om man bor i et hus med mange trapper, og om man har et stort netværk. De personlige faktorer er væsentlige og betydningsfulde bl.a. for personens adfærd og mestringsevne. De personlige faktorer består af træk hos den enkelte (hvad man 13

14 har med sig i rygsækken), som ikke er en del af helbred eller helbredsrelaterede tilstande. Disse faktorer kan omhandle køn, race, alder, vaner, livsstil m.m. Helbredsmæssige faktorer handler om, hvorvidt personen har nogle sygdomme, og om disse er kroniske, forbigående eller måske forværres i et hastigt tempo. Er der behandlingsmuligheder, og hvordan er prognosen? 5.3 Det Åbne Sundhedsbegreb ICF forholder sig til hvilke områder funktionsevne omhandler, men siger ikke noget om, hvordan medarbejderen forholder sig til nedsat funktionsevne. Det kan der til gengæld findes svar på i Steen Wackerhausens Åbne Sundhedsbegreb [18]. Ifølge Det Åbne Sundhedsbegreb har den sunde person tilstrækkelig handlekapacitet handlefærdighed til at kunne nå sine mål under givne livsbetingelser. Sundhed er med andre ord relationsforholdet mellem personens mål, personens livsbetingelser og personens handlefærdigheder. Principperne for den sundhedsfremmende og rehabiliterende praksis bør ifølge Det Åbne Sundhedsbegreb være: først optimér (øge personens handlefærdigheder), så kompensér (ændre personens livsbetingelser) og til sidst evt. revidér målet. Fru Jensen Som et eksempel kan fru Jensen bruges. Fru Jensen synes, at det er vigtigt og hyggeligt med jævne mellemrum at gå på indkøb både fordi, der er noget hun har behov for til husholdningen, men også for at komme ud og se andre mennesker og blive inspireret. Men fru Jensen magter ikke længere indkøbene, da hun lider af KOL og ikke har luft til at gå på indkøb. Det første skridt i en rehabilitering er at optimere de af fru Jensens personbundne handlefærdigheder, som kan optimeres. Det kan i fru Jensens tilfælde dreje sig om at sikre, at hun er tilstrækkelig og rigtig medicineret. Men det kan fx også dreje sig om, at øge fru Jensens viden og handlekompetencer gennem et lærings- og mestringsforløb, så hun bedre selv kan styre sin sygdom og tage højde for den i dagligdagen ved at fordele sine gøremål over dagen og ugen. Desuden vil den fysiske træning, som også tilbydes i et lærings- og mestringsforløb øge fru Jensens muskelstyrke og kondition, så hun bliver i stand til at gå længere distancer. Det næste skridt ændring af livsbetingelser (kompensation) kommer på tale, hvis fru Jensen ikke gennem medicinering, øget mestring og fysisk formåen bliver i stand til at klare sine indkøb. Kompensation kan dreje sig om, at fru Jensen låner en rollator som dels vil øge hendes gangdistance men også afhjælpe, at hun skal bære på varerne på vejen hjem. Desuden giver rollatoren mulighed for, at fru Jensen kan sætte sig på den og tage en lille pause ind i mellem. Kompensation kan også være, at fru Jensens datter kommer hver anden uge og kører fru Jensen ind til butikkerne, hvorefter de sammen kan gå rundt og handle. Det tredje og sidste skridt er revidering af målene. Hvis fru Jensen ikke bliver i stand til at gå på indkøb, kan hun på et tidspunkt blive nødt til at revidere sine mål og 14

15 opgive målet om selv at komme i butikkerne og handle. Fru Jensen kan måske vælge at købe ind via netbutikker, så hun fortsat selv styrer indkøbene, men ikke fysisk kommer i butikkerne. Fru Jensen kan måske også helt opgive at købe ind og overlade opgaven til andre. 6. Organisering Organisationen i forhold til nærværende indsats er den samme, som i forvejen er gældende for Sundheds- og Ældreområdet. I Struer Kommune leveres en forholdsvis stor del af hjemmehjælpen af to private leverandører, hvorfor disse er inddraget på lige vilkår med de kommunale afdelinger (se bilag 7). Det essentielle i organiseringen i forhold til netop denne opgave er, at rehabiliteringen er baseret på et samarbejde mellem hjemmeplejen, sygeplejen og alle andre afdelinger såsom visitationen, træningsenhed, aktivitetsområdet osv. Det vil betyde at der skal ske et samarbejde på tværs af samtlige ledelsesområder. I samarbejdet, både internt og eksternt, er det vigtigt, at der er en fælles forpligtigelse i forhold til at efterkomme anmodninger og støtte/ressourcer fra andre afdelinger. I praksis betyder det, at alle afdelinger skal sikre en intern organisering, som har rum og ressourcer til at tildele andre afdelinger ressourcer i form af udredning eller indsatser, hvis der er behov for dette. Hvis hjemmesygeplejen i et rehabiliteringsforløb eksempelvis for brug for en træningsterapeut til udredning eller til en trænende indsats, så er det vigtigt, at træningsafdelingen efterkomme denne efterspørgsel indenfor rimelig tid, da rehabiliteringsforløbet ellers vil blive sinket. Der skal udarbejdes tværfaglige aftaler, som afklare snitfalder, fælles opgaver, samarbejde samt aftaler om opgaveløsning inden for en given tidsramme. Det skal ses som en kerne opgave, på lige fod med opgaver i egene afdeling, at tilbyde ressourcer ind i et rehabiliteringsforløb, der har initiativ fra en anden afdeling. 6.1 Relationel koordinering Relationel koordinering vil indgå som samarbejdsform, der kan understøtte ovenstående. Relationel koordinering er en teori om, hvordan der bedst koordineres og kommunikeres i arbejdsprocesser, som går på tværs af faglige funktioner, afdelinger og organisationer [19]. Definitionen på relationel koordinering er: Relationel koordinering er (med afsæt i faglig funktion) at kommunikere og handle med henblik på at integrere egen opgaveløsning ind i den store opgaveløsning. Teorien er udviklet af professor Jody H. Gitell på baggrund af studier af arbejdsprocesser indenfor privat service, hospitaler og ældrepleje. Gitell finder syv egenskaber ved koordinering og kommunikation, som er særlige betydningsfulde for den samlede produktivitet, kerneydelsens kvalitet samt de ansattes arbejdsglæde. 15

16 De syv betydningsfulde egenskaber er: Fælles mål, som handler om, hvorvidt de ansatte ser de mål, der er for deres egen opgaveløsning, som en del af de mål, der er fælles på tværs af faglige funktioner og afdelinger. Fælles viden, som handler om, hvorvidt de ansatte forstår, hvordan deres egen udførelse af opgaven har betydning for de øvriges udførelse af deres del af opgaven og det samlede resultat. Gensidig respekt, som handler om, hvorvidt de ansatte vurderer, at andre faggrupper respekterer deres arbejde som et led i den store opgaveløsning. Problemløsende kommunikation, som handler om, hvorvidt de ansatte sammen forsøger at løse problemet, eller om de bruger mere tid på at skyde skylden på andre, når der opstår et problem. Hyppig kommunikation, som handler om, hvorvidt kommunikationen mellem medarbejderne i arbejdsprocessen er tilstrækkelig hyppig til at understøtte rettidig kommunikation og handling, eller om der kommunikeres så hyppigt, at det forstyrrer driften. Rettidig kommunikation, som handler om, hvorvidt vigtig viden kommunikeres rettidig, så de ansatte kan nå at handle klogt, eller om viden kommer for sent eller for tidligt. Korrekt information, som handler om, hvorvidt den information, de ansatte giver til hinanden undervejs i arbejdsprocessen er korrekt, så det er muligt at koordinere klogt, eller om den ofte er faktuel forkert. 7. Implementering 7.1 Ledelse og rammer Implementering af det rehabiliterende tankesæt og handlingsmønster er fastsat som mål i Sundheds- og Ældreområdets Strategi og Handleplan 2014 og videreføres i 2015 og Sundheds- og ældrechef er overordnet ansvarlig for denne opgave. Ledelsesmæssige beslutninger vil blive taget på ugentlige koordineringsmøder, hvor den samlede ledelse for Sundheds- og Ældreområdet deltager. Der er nedsat en arbejdsgruppe med funktionslederen for myndighed, to rehabiliteringsterapeuter, funktionslederen fra aktivitetsområdet, funktionslederen fra plejeboligområdet samt to sundhedskonsulenter fra Udvikling og Administration. Desuden indkaldes andre funktionsledere ad hoc, når det findes relevant fx funktionslederen for hjemmeplejen eller hjemmesygeplejen. Arbejdsgruppen forestår det praktiske arbejde i forhold til udvikling og implementering af rehabiliteringsindsatsen. Arbejdsgruppen tilbydes bistand fra ekstern organisations- og udviklingskonsulent. Alle funktionsledere samt ledere fra private leverandører udgør en central gruppe i forhold til implementeringen. De inddrages i udviklingen af konceptet via workshops, og de er efterfølgende ansvarlige for implementeringen af rehabilitering i deres egen afdeling. 16

17 Det politiske niveau (Sundhedsudvalg, Socialudvalg og Ældreråd) orienteres løbende om processen og resultater. 7.2 Kompetenceudvikling En stor del af frontpersonelt i kommunen har over de seneste år været på uddannelsesforløb i rehabilitering, men implementering af det rehabiliterende tankesæt og handlingsmønster forventes fortsat at kræve forskellig kompetenceudvikling i de enkelte afdelinger. Præcis hvilken kompetenceudvikling der behov for forventes at vise sig efterhånden som implementeringen kommer i gang. Kompetenceudviklingen forventes at finde sted i efteråret Tids- og handleplan I bilag 8 ses en tidsplan for den udviklings- og implementeringsproces der er planlagt for rehabiliteringsindsatsen i Sundheds- og Ældreområdet. Det er en proces, hvor der er fokus på inddragelse og medbestemmelse fra funktionsledere, private leverandører og nøglepersoner. Udviklingsprocessen er opbygget således, at arbejdsgruppen arbejder med relevante emner og udarbejder udkast til godkendelse i styregruppen (koordineringsmøder for ledelsen), hvorefter arbejdsgruppen arbejder videre med det feedback, der kommer fra styregruppen. Der planlægges to workshops, hvor direktør, chef, afdelingsledere, funktionsledere, private leverandører og relevante nøglepersoner inviteres. På de to workshops præsenteres arbejdsgruppens resultater, hvor de drøftes og kvalificeres i samarbejde med deltagerne. Herefter arbejder arbejdsgruppen videre og ovenfornævnte proces starter igen. Udviklingsprocessen afsluttes med et kick-off arrangement, som skal markere, at rehabiliteringsarbejdet på tværs af afdelinger påbegyndes i en form for afprøvningsfase. Implementeringsfasen påbegyndes efter kick-off arrangementet. Forud for kick-off skal hver enkelt funktionsleder samt de private leverandører udarbejde en handleplan for implementering af rehabiliteringen. Funktionslederne kan søge sparring til udarbejdelse af handleplan og implementering ved sundhedskonsulenterne fra arbejdsgruppen. Desuden kan funktionslederne bruge den vanlige ledelsessparring i forhold til implementering. I implementeringsfasen skal afdelingerne arbejde med at implementere rehabilitering i egen afdeling og på tværs af afdelinger. Den rehabiliteringsmodel der er udarbejdet i ovenstående proces, skal prøves af i praksis og give erfaringer til den videre udvikling af rehabiliteringsindsatsen. Der er arrangeret opfølgningsmøder og temadage i implementeringsfasen, hvilket fremgår af bilag Kommunikationsstrategi Rehabilitering berører mange borgere enten direkte eller indirekte som pårørende. Rehabilitering involverer mange medarbejdere både internt i kommunen og eksternt, og rehabilitering er også et emne på den politiske dagsorden. I forhold til de mange interessenter er det vigtigt at udarbejde en kommunikationsplan. I kommunikationsplanen skal der blandt andet tages stilling til, 17

18 hvad formålet med kommunikationen er, hvem interessenterne er, hvad skal budskabet være og hvilke kanaler skal bruges til kommunikationen. Desuden er timing rigtig vigtig i forhold til kommunikation. Der skal tænkes i interne opfølgninger og tilbagemeldinger til både funktionsledere og medarbejdere bl.a. ud fra statusopdateringer, monitorering, audit. Der kan også tænkes i positive historier til pressen, fx med fokus på både borgernes og pårørendes oplevelse af rehabilitering. Udarbejdelse af en kommunikationsstrategi påbegyndes medio august Socialudvalget, Sundhedsudvalget og Ældrerådet er orienteret under udviklingsprocessen, men skal selvfølgelig fortsat tænkes med sammen med både interne og eksterne samarbejdspartnere, borgere og pårørende. 7.5 Økonomi Udgifter til udvikling og implementering af rehabilitering finansieres primært af de enkelte afdelingers egne budgetter med hjælp fra ældremilliarden i 2014 og Sundhed- og Ældreområdets fælles uddannelses konto bidrager i mindre omfang til udviklingsprocessen. 8. Dokumentation og evaluering Dokumentation og dataindsamling tjener flere formål. Dels har kommunen en lovgivningsmæssig forpligtigelse til at dokumentere borgersager / føre journal, og dels er dokumentationen / journalføringen medarbejderens arbejdsredskab i forhold til at planlægge og evaluere den enkelte borgerindsats. Desuden har det interesse, at evaluere indsatsen i forhold til, hvor meget, der produceres, og hvordan resultaterne af arbejdet er. 8.1 Dokumentation af rehabiliteringsforløb Rehabiliteringsblomsten illustrerer rehabilitering som en selvstændig men samtidig tværfaglig disciplin (Figur 3). Blomsten viser, at rehabilitering kan inddrage alle øvrige fag, men at de øvrige fag også alle har et selvstændigt virke, som ikke indgår i rehabilitering. I forhold til dokumentation betyder det, at rehabiliteringsforløb har en selvstændig forpligtigelse og et selvstændigt indhold i dokumentationen, ligesom de øvrige fag har deres måder og krav til dokumentation. Rehabiliteringsforløb dokumenteres gennem rehabiliteringsplanen, som indeholder udredningen beskrevet ud fra ICF, mål og delmål samt en plan for de samlede indsatser i rehabiliteringsforløbet hos den enkelte borger. Den anvendes i dagligdagen til planlægning. Tovholderen udarbejder rehabiliteringsplanen og ajourfører ved væsentlige ændringer. Der skal ikke løbende dokumenteres i rehabiliteringsplanen i forhold til udvikling. Dette gøres i eget dokumentationssystem. Ved afslutning af forløbet foretages en evaluering, som dokumenteres i rehabiliteringsplanen. Borgeren kan notere på side 2. Rehabiliteringsplanen opbevares i borgerens hjem under rehabiliteringsforløbet, og arkiveres som en del af journalen. 18

19 Figur 3: Rehabiliteringsblomst 19

20 8.2 Den samlede dokumentation Med henblik på at beskrive den samlede dokumentation og brug af data er der udarbejdet en dokumentationstrekant (Figur 4). Dokumentationstrekanten indeholder fire spor, som dækker hvert deres område: produktion, proces, borgers udbytte og ad hoc. Hvert spor følges fra grundlæggende data via aggregerede data med tilhørende analyser til ledelsesinformation. Figur 4. Dokumentationstrekant Grundlæggende data Produktion handler om belastningen i hver afdeling, fx hvor mange borgere der behandles i afdelingen, og hvor mange ydelser de får (fig. 4 1 ). Det bør overvejes, om hver afdeling skal have tilføjet nye ydelsestyper i forhold til rehabilitering: 1. bidrag til udredning 2. rehabiliteringsydelser i henhold til rehabiliteringsplanen 3. tovholder funktion 20

21 Processer handler om i hvilken udstrækning beskrevne processer gennemføres i driften (fig. 4 2 ). I forhold til rehabilitering handler det konkret om rehabiliteringens fem faser. Det tredje spor i dokumentationen handler om borgerens udbytte af indsatsen (fig. 4 3 ). I forhold til rehabilitering drejer det sig om, hvorvidt borgeren har opnået en ændret funktionsevne, og hvorvidt borgeren har opnået sine mål. De grundlæggende data registreres på borgerniveau af medarbejderne i de enkelte afdelinger. Aggregerede data De aggregerede data er borgerdata, som er samlet / talt sammen på afdelings- eller organisationsniveau. De aggregerede data følger dermed de tre grundlæggende spor: produktion, proces og borgers udbytte. På baggrund af de aggregerede data kan der foretages forskellige beregninger på tværs fx hvor stor en andel af nye borgere, der kommer igennem et rehabiliteringsforløb (fig. 4 7 ). Dermed vil der kunne foretages vurderinger af, i hvilken udstrækning målene for rehabilitering er nået. De aggregerede data vil, hvis de gentages med jævne mellemrum, ligeledes vise udviklingen over tid. Det gælder både udviklingen i produktion, processer og borgernes udbytte. Det vil kunne vurderes, om det er sandsynligt, at udviklingen i én afdeling skyldes tiltag i andre afdelinger og rehabilitering eller måske noget andet. De aggregerede data trækkes, behandles og vurderes af medarbejdere i Udvikling & Administration. Ledelsesinformation Ledelsesinformationen til direktion og det politiske niveau vil være en kort udgave af de aggregerede data, altså hovedtal med korte vurderinger og kommentarer (fig. 4 8 ). Ledelsesinformationen produceres i Udvikling & Administration. Tværsnitsundersøgelser De tre første spor er tænkt at skulle forløbe kontinuerligt, mens det fjerde spor er tænkt som tværsnitsundersøgelser, der kan lægges ind efter behov. Det kan fx dreje sig om, at måle og evaluere på borgernes tilfredshed med den rehabiliterende indsats. På et andet kan der være behov for at lave audits på processerne og måske undersøge om en ændring af borgers funktionsevne rent faktisk fører til en ændring i den visiterede hjælp. Tværsnitsundersøgelserne vil selvfølgelig også indgå i analyser og vurderinger sammen med de faste aggregerede data. 8.3 Anvendelse af aggregerede data og ledelsesinformation Informationerne fra dataindsamling og analyser anvendes til forskellige typer af evaluering. Dels kan informationerne anvendes til at tage stilling til, om rehabilitering skal forsætte som indsats, men kan også anvendes i mere fortløbende vurderinger som kvalitetsudvikling og gevinstrealisering. 21

22 Kvalitetsudvikling De aggregerede data vil give en indsigt i, om der igangsættes de processer, der har været intention om, og hvorvidt resultaterne svarer til forventningerne. Denne information er vigtig at give tilbage til de enkelte afdelinger dels for fortsat at have fokus på og opmuntre til at fortsætte arbejdet og dels for at identificere evt. udfordringer og uforudsete problemer, der skal tages hånd om. På den måde vil der kunne arbejdes med fortsat at udvikle kvaliteten. Hvor ofte dette skal finde sted kan variere, men skal måske ske hyppigt i starten for senere at trappe ned til én gang om året. Gevinstrealisering Produktionstal kan omregnes til økonomi, som kan indgå i budgetforhandlinger. Ledelsen får dermed en mulighed for at omfordele og tilpasse budgetterne til udviklingen i afdelingerne og på den måde synliggøre og realisere de mulige gevinster. Ønskes data anvendt til gevinstrealisering skal analyserne foretages først på året, så de kan indgå i budgetforhandlingerne, der som regel starter i maj. 22

23 9. Litteratur 1. Olesen L: Rammesætning af Det rehabiliterende tankesæt i Sundheds- og Ældreområdet. Struer Kommune Kvartalsrapport 3. kvartal Struer Kommune Kjellberg PK, Kjellberg J, Navne LE, Ibsen R: Træende hjemmehjælp i Fredericia Kommune. Organisations- og økonomievaluering. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Navne LE, Kjellberg PK: Aktiv i den Hverdag i Hillerød kommune. En organisatorisk evaluering. Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA); København Kjellberg PK, Hauge-Helgestad A, Madsen MH, Rasmussen SR: Kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet. Socialstyrelsen; København Rasmussen SR m.fl.: Evidens for effekten af rehabilitering for ældre med nedsat funktionsevne. Litteraturgennemgang. Socialstyrelsen; København Hansen EB, Kjellberg J, Eskelinen L, Ibsen R, Fuglsang: Målgruppen for rehabilitering til hverdagens aktiviteter. Socialstyrelsen; København Rasmussen SR, Kjellberg PK: Brug af redskaber i rehabilitering til hverdagens aktiviteter på ældreområdet. Socialstyrelsen; København Hjemmehjælpskommissionen. Fremtidens hjemmehjælp ældres ressourcer i centrum for en sammenhængende indsats. København Bihl-Nielsen A, Thomsen O, Carlsson K, Jensen L, Worm VH: Rehabilitering på ældreområdet. Inspiration til kommunal praksis. Socialstyrelsen; København Altenburg V: Rehabiliterende Ældrepleje i Struer Kommune Hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen. Evaluering og afrapportering. Struer Kommune Pedersen E: Orientering om lov om ændring af lov om social service (Rehabiliteringsforløb og hjemmehjælp m.v.). Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold; København Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Vejledning om kommunal rehabilitering. København Melchiorsen H, Østergaard H, Nielsen CV: ICF og ICF-CY en dansk vejledning til brug i praksis. MarselisborgCentret, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (CFK), Region Midtjylland

24 15. Jepsen BG, Edqvist IK, Pai MI m.fl.: Klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering til borgere +65 år, med behov for hjælp til personlig pleje og / eller praktisk hjælp i hverdagen. Center for Kliniske Retningslinjer; Aalborg Rosdahl G. Introduktion til Den Motiverende Samtale. nde%20samtale.pdf 17. Kimmer A. Motivationssamtalen. samtale_09.ashx 18. Wackerhausen S: Et åbent sundhedsbegreb mellem fundamentalisme og relativisme. I Sundhedsbegreber filosofi og praksis. Red. Jensen UJ og Andersen PF. Philosophia, 1. udg. 3. oplæg ISBN Vestergaard B: En introduktion til Relationel Koordinering. Tidskriftet Relationel Praksis

25 Sidst opdateret: 16. april 2015 Bilag 1 Flowchart gældende for plejecentre Visitation i egen Udredning 2 afdeling 1 i af afdeling Målsætning og handleplan 2 Rehabiliteringsindsats (A,B,C) Evaluering 4 1 Visitation foretages på det enkelte plejecenter af udvalgt personale: funktionsleder, borgerens kontaktperson, plejecentrets ergoterapeut eller sygeplejerske. Hvem der har opgaven afklares på de enkelte plejecentre. 2 Udredning, målsætning og handleplan foretages på det enkelte plejecenter. Det personale, der findes på plejecentret, kan alle bidrage til udredningen, fx sygeplejerske, ergoterapeut, SOSU-assistent, SOSU-hjælper. Der kan indhentes bidrag fra andre afdelinger, fx demensrådgiver, træningsterapeuter, rehabiliteringsterapeuter eller kostfagligt personale. Kontaktperson for den enkelte borger er tovholder. I enkelte komplicerede forløb kan rehabiliteringsterapeuter være tovholder. 3 Den rehabiliterende indsats foretages af det personale, der findes på plejecentret, ud fra handleplanen, og indenfor den opgaveportefølje, der er på plejecentret. I tilfælde hvor der er behov for det, kan der inddrages assistance fra personale fra andre afdelinger fx demensrådgiver, træningsterapeuter, rehabiliteringsterapeuter eller kostfagligt personale 4 Efter fastsat tidsramme er tovholder på plejecentret ansvarlig for at evaluere forløbet: er målene nået og er borgerens funktionsevne forbedret? 25

26 Sidst opdateret: 16. april 2015 Bilag 2 Flowchart gældende for alle andre end plejecentre Træning/sun dhedsfremm e/forebyggel se Visitation i egen afdeling 1 Udredning i egen afdeling 2 Målsætning og handleplan i egen afdeling 2 Aktivitetscenter Rehabiliteringsindsats (A) i egen afdeling 3 Evaluering i egen afdeling 4 1A Sygepleje Visitation i myndighed 5 Udredning i myndighed 6 Målsætning og handleplan i myndighed 6 Rehabiliteringsindsats A 7 Evaluering i myndighed 4 Hjemmeplej e Rehabiliteringsindsats B 7 Myndighed Rehabiliteringsindsats C 7 26

27 Sidst opdateret: 16. april Visitation til rehabilitering foretages i den afdeling, som borgerens har henvendt sig til. Visitationen foretages af relevant personale. 1A Vurderes det ved visitationen i den afdeling, borgeren har henvendt sig til, at udredningen vil være kompliceret og omfatte flere faggrupper, kan visiterende afdeling henvende sig til visitationen og beder dem foretage udredningen. Det vil primært gøre sig gældende for rehabiliteringsindsatser, der forventes at blive B og C forløb. 2 Udredning, målsætning og handleplan foretages primært i den afdeling, borgeren har henvendt sig til. Der kan indhentes bidrag til udredning fra enkelt anden afdeling. Tovholder er relevant personale for pågældende afdeling. 3 Den rehabiliterende indsats foretages af det personale, der findes i afdelingen, ud fra handleplanen og indenfor den opgaveportefølje, der er i afdelingen. Der kan indhentes bidrag til den rehabiliterende indsats fra enkelt anden afdeling 4 Efter fastsat tidsramme er tovholder ansvarlig for at evaluere forløbet: er målene nået, er borgerens funktionsevne forbedret. 5 Den afdeling, hvor borgeren har henvendt sig, henvender sig til myndighed og beder dem foretage en visitation i forhold til rehabilitering 6 Udredning, målsætning og handleplan udarbejdes af tovholder som oftest vil være rehabiliteringsterapeuterne. Andre faggrupper inddrages efter behov 7 Den rehabiliterende indsats foretages på tværs af afdelinger ud fra handleplanen. 27

28 Sids Bilag 3 - Rehabiliteringsplan Navn Cpr Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsplanen er en dokumenteret plan for de samlede indsatser i rehabiliteringsforløbet hos den enkelte borger. Den anvendes i dagligdagen til planlægning. Tovholderen udarbejder rehabiliteringsplanen og ajourfører ved evaluering. Borgeren kan notere på side 2. Rehabiliteringsplanen opbevares i borgerens hjem i rehabiliteringsforløbet, og arkiveres herefter som en del af journalen. Rehabiliteringsplan Udredning ud fra ICF 1. helbredstilstand eller sygdom 2. kroppens funktioner og anatomi 3. aktiviteter 4. deltagelse 5. omgivelses faktorer 6. personlige faktorer Dato Mål Tovholder: Kontaktpersoner: Delmål Handlinger/indsatser Tid Person/ansvarlig 28

29 Sids Evaluering ud fra ICF 1. helbredstilstand eller sygdom 2. kroppens funktioner og anatomi 3. aktiviteter 4. deltagelse 5. omgivelses faktorer 6. personlige faktorer Dato I hvilet omfang er målene nået: sæt X Ikke nået Delvist nået Fuldt nået Delmål 1 Delmål 2 Det samlede mål Ændring i funktionsevne: Sæt X Mindsket Uændret Øget Ændring i hjælp: Sæt X Afsluttet uden hjælp Mindre hjælp Uændret hjælp Øget hjælp Borgerens egne notater 29

30 Sids Bilag 4 Tre typer af borgerforløb I rehabiliteringsforløbene arbejdes med tre typer af borgerforløb: A: Det drejer sig om borgere, der har begrænsede problemer, muligvis lettere funktionsnedsættelser og overvejende af fysisk karakter. Borgeren klarer stort set at overkomme, overskue og tage initiativ til relevante handlinger. Borgeren er den aktive part og kan med støtte eller hjælp varetage egen rehabilitering. Et enkelt forløb, hvor tovholder evt. med sparring fra enkelte andre udreder og gennemfører et kort rehabiliteringsforløb selvstændigt. B: Det drejer sig om borgere, der har moderat nedsat funktionsevne på flere områder og evt. begrænsede kognitive problemer. Borgeren kan have vanskeligt ved at overkomme, overskue eller tage initiativ til relevante handlinger. Borgeren kan med nogen støtte og hjælp deltage aktivt i varetagelsen af egen rehabilitering. Et sammensat forløb, hvor en eller flere fagligheder fra flere enheder er involveret, og der er behov for koordination af flere indsatser. C: Det drejer sig om borgere, der har en betydelig nedsat funktionsevne grundet problemer af såvel fysisk, psykisk, kognitiv og social karakter samt evt. misbrugsproblemer. Borgerens behov og tilstand kan være svingende og situationen derfor kompleks. Borgeren kan være ude af stand til at overkomme, overskue eller tage initiativ til relevante handlinger. Borgeren kan med megen hjælp og / eller guidning medvirke i egen rehabilitering. Et komplekst forløb, hvor flere fagligheder fra flere forskellige afdelinger involveres og dermed behov for øget koordination og opfølgning. 30

31 Sids Bilag 5 Funktionsbeskrivelse for tovholder Formål At koordinere og planlægge en sammenhængende rehabiliteringsindsat hos borgerne, hvor et målrettet samarbejde mellem borger, pårørende og fagfolk skal sikres. Der skal ligeledes sikres overblik og sammenhæng i de ydelser og tilbud der indgår i rehabiliteringsforløbet. Hovedopgave Tovholderens hovedopgave er at støtte borgeren og relevante fagprofessionelle i den rehabiliterende indsats, ved at udarbejde/kvalificere rehabiliteringsplanen til den enkelte borger, med beskrivelse af funktionsevne, rehabiliteringsbehov, målsætning, indsatser og evaluering samt koordinere forløbet. Opgaven omfatter Helhedsorienteret udredning af borgernes funktionsevne i samarbejde med borgeren / pårørende og relevante fagprofessionelle. Tovholder forestår selv en del af udredningen og sikrer sig bidrag fra andre faggrupper i det omfang, det er relevant. Forhandling og fastsættelse af realistiske mål og delmål for den rehabiliterende indsats. Målsætningen udarbejdes sammen med borgeren / pårørende og på baggrund af udredningen, borgerens mål og prioriteringer, sundhedsfaglig viden og kommunens serviceniveau. Udarbejdelse af rehabiliteringsplan indeholdende indsatser, arbejdsfordeling og tidsplan. Det skal ske i samarbejde med borger / pårørende og relevante fagprofessionelle. Ledelse og koordinering af det samlede rehabiliteringsforløb herunder sikre bidrag til udredning og rehabiliteringsindsatser fra andre afdelinger. Evaluering af forløbet, herunder beskrivelse af borgerens funktionsevne ved afslutning af rehabiliteringsforløbet og vurdering af målopnåelse. Rådgivning, vejledning og støtte til borgeren og dennes pårørende i deres kontakter med sundhedsvæsenet og de øvrige kommunale afdelinger. Undervisning og faglig sparring til samarbejdspartnere om rehabilitering. Organisering Funktionen som tovholder varetages af forskellige faggrupper. Det er den enkelte funktionsleders ansvar at sikre, at der i det enkelte ledelsesområde, er klarhed over hvem der kan varetage opgaven og hvordan tildelingen af en tovholder til det enkelte borgerforløb finder sted. Indsatsen og omfanget for indsatsen som tovholder skal afstemmes borgerens tilstand, behov og situation, samt behovet for koordination. Jo mere kompleks opgaven er og jo flere fagpersoner, der er involveret, jo større er opgaven - og dermed kompetencebehovet og ressourceforbruget. Tovholderen kan rekvirere hjælp til udredning fra relevante afdelinger, som stiller de fornødne kompetencer til rådighed. Dette skal ske i løbet af et afpasset tidsrum, i overensstemmelse med de ledelsesmæssige beslutninger om prioriteringer. Kompetencer Tovholderen skal kunne: koordinere og styre et borgerforløb lede tværfagligt samarbejde 31

32 Sids skabe overblik og sammenhæng/gennemsigtighed give sparring anvende ICF som fagligt analyse redskab opstille (fagligt begrundede) mål og foretage evalueringer udarbejde skriftlige rehabiliteringsplaner arbejde motiverende kende mulige (kommunale og ikke-kommunale) tilbud i kommunen 32

33 Sidst opdateret: 16. april 2015 Bilag 6 Opgaver, metoder og arbejdsdeling i rehabiliteringsforløb Opgaver Aktør (ansvarlig) Deltagere / bidragsydere Overordnede metoder Dokumentation Hvad, hvor og hvem Visitation Udredning Mål og handleplan Rehabiliterende indsatser Tage stilling til, om Udredning af borgerens Forhandling og Differentieret der skal iværksættes funktionsevne og fastsættelse af mål ud indsat ud fra rehabilitering borgerens mål fra funktionsevne, handleplan. borgerens mål, sundhedsfaglig viden og kommunens serviceniveau. Se flowcharts. Udvalgte medarbejdere i alle afdelinger, evt. via videresendelse til Myndighed Sparring med rehabiliteringsterapeuterne Faglig vurdering af potentiale. Borgerens henvendelse og resultat af stillingtagen til rehabilitering dokumenteres i journalen. Evaluering Er målene nået? Effektvurdering. Afslutning eller revisitation. Plan for vedligeholdelse af funktionsevne. Udarbejde handleplan Tovholder Tovholder Tovholder Tovholder Fagpersoner i alle afdelinger og evt. eksterne ICF 1 Forskellige bidrag til udredningen (tests, faglige vurderinger osv.) dokumenteres i journal under de fagspecifikke områder. Borgerens ønsker og mål dokumenteres i journalen. Konklusioner og tværgående vurdering Relevante fagpersoner Fagpersoner i alle afdelinger ud fra handleplanen Den Motiverende Samtale NKR 2 om målsætning i rehabilitering Mål og handleplan dokumenteres i rehabiliteringsplanen journalen. ICF og Det Åbne Sundhedsbegreb De specifikke indsatser dokumenteres under de fagspecifikke områder. Relevante fagpersoner Rehabiliteringsplanen Målopnåelse og effektvurdering dokumenteres i rehabiliteringsplanen. Det dokumenteres om borgeren afsluttes eller revisiteres til nyt rehabiliteringsforløb. Plan for vedligehold af funktionsevne 33

34 Sidst opdateret: 16. april 2015 dokumenteres i rehabiliteringsplanen af tovholder. dokumenteres. Kommunikation, internt i kommunen Kommunikation med borger Der sendes advis til den afdeling, der skal foretage udredning (se flowcharts) Møde med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Tovholder sender advis til relevante afdelinger med forespørgsel om bidrag til udredning. Tovholder og andre mødes enkeltvis med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Relationel koordinering Tovholder indsamler / læser bidrag fra andre i journalen og samler ift. rehabilitering. Relevante medarbejdere mødes med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Tovholder sender advis til relevante afdelinger. Handleplanen ligger tilgængelig i journalen. Opstartsmøder med deltagelse af relevante medarbejdere i borgers hjem ved B og C forløb. Alle involverede sender advis til andre involverede ved væsentlige begivenheder, fx afslutning. Relevante medarbejdere mødes med borger i borgers hjem eller i kommunens afdelinger. Tovholder indsamler / læser afslutnings- / status-notater fra andre. Tovholder sender advis til involverede parter ved afslutning og andre væsentlige begivenheder. Tovholder mødes med borger i borgers hjem eller i kommunens afdeling. 34

35 Sidst opdateret: 16. april 2015 Bilag 7 - Organisation 35

36 Sidst opdateret: 16. april 2015 Bilag 8 Tids- og handleplan Møde med funktionsledere Arbejdsgruppemøde Ledelsesmøde Planlægningssmøde Udvalgsmøder/ ældrerådsmøder 12/1-15 -Planlægning af proces - Udkast til tids- og handleplan - Deltagere: PK, HV, ÅS 14/1-15 Fremlæggelse og drøftelse af proces med Per Kloster samt tidsog handleplan Deltagere: AG 19/1-15 Koordineringsmøde: - fremlægge tids/ handleplan Deltagere: LO, GR, MM, DH, HV, ÅS 2/2-15 Kl Indledende møde: - fremlægge indsatsbeskrivelse - feedback fra deltagere - input til workshop 1 (opmærksomhedspunkter, bekymringspunkter, udviklingspunkter) - Deltagere: FL, AG, LO, MM, GR, KB, AW, PK, PL 36

37 9/2-15 Kl /2-15 Kl Planlægning af workshop 1 - Deltagere: AG, PK Planlægning af workshop 1 - Per Kloster deltager - Deltagere: AG, PK Sidst opdateret: 16. april 2015 Ældrerådet 17. feb /2-15 Kl /3-15 Kl Workshop 1 - arbejde med indhold Deltagere: FL; AG, PK, LO, MM, GR, KB, AW, PL - fremlægge indhold på workshop 1 - Deltagere: LO, MM, GR, DH, HV, ÅS - Opsamling på workshop 1 - Forberedelse til næste arbejdsgruppemøde - Deltagere: PK, ÅS, HV Socialudvalget 10. marts /3-15 Kl /4-15 Kl Planlægning af workshop 2 - Deltagere: AG, PK Planlægning af workshop 2 - Deltagere: AG, PK Kommunalt lægeligt udvalg 12. marts / / Workshop 2 - konfirmation af indsats - implementering i egen Koordineringsmøde: - fremlæggelse af indhold på workshop 2 - Deltagere: LO, MM, GR, DH, HV, ÅS 37

38 Sidst opdateret: 16. april 2015 afdeling - Deltagere: FL, AG, PK, LO, MM, GR, KB, PL, AW 20/4-15 Koordineringsmøde: afklaring af formål og indhold til kickoff Deltagere: LO, MM, GR, DH, HV, ÅS 30/4-15 Funktionsledere afleverer handleplan og afklaring af kompetenceudviklingsbehov til HV/ÅS Uge 17, 18, 19, 20 20/ Kickoff/startmøde/fyraftensmøde - Deltagere: FL, AG, PK, LO, MM, GR, KB, LH, PL, AW, nøglemedarbejdere 2-3 timer individuel rådgivning til alle funktionsledere ift. udarbejdelse af implementeringsplan/handleplan i den enkelte afdeling Deltagere: FL, HV/ÅS Sundhedsudvalget 5. maj /5-15 Arbejdsgruppemøde Medio maj 15/6-15 Arbejdsgruppemøde: planlægning af opfølgningsmøde d. 27/8 Ultimo juni Eventuelt koordineringsmøde Eventuelt koordineringsmøde: 38

39 Sidst opdateret: 16. april 2015 status + drøftelse af opfølgningsmøde d. 27/8 27/ timer Opfølgningsmøde Deltagere: FL, AG, PK, LO, MM, GR, PL, AW Sept./okt. Audit (HV, ÅS) 30/10-15 Opfølgende temadag Deltagere: FL, AG, PK, LO, MM, GR, PL, AW Forkortelser: FL: funktionsledere AG: arbejdsgruppe PK: Per Kloster, ekstern konsulent ÅS: Åse Skytte HV: Helle Videbæk LO: Lars Olesen MM: Mariann Mikkelsen GR: Grethe Riksted DH: Dorthe Høy KB: Kjeld Berthelsen AW: Aniette Weibrecht LH: Lene Houe, Socialudvalgsformand PL: Private leverandøre af hjemmehjælp 39