Indhold. Undersøgelse af apotekernes udleveringspraksis

Transkript

1 Undersøgelse af apotekernes udleveringspraksis Indhold 1. Baggrund for undersøgelsen 2. Metode 2.1. Underopdeling i delmarkeder 2.2. Parametre for undersøgelsen af udleveringspraksis 2.3. Datagrundlag og begrænsninger i dette 3. Faktuelle oplysninger om delmarkederne 3.1. Håndkøbssalg med konkurrence mellem synonyme lægemidler, marked III 3.2. Receptsalg uden tilskud med konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, marked V 3.3. Receptsalg uden tilskud hvor der er synonym konkurrence, marked VI 3.4. Receptsalg med tilskud og konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, marked VIII 3.5. Receptsalg med tilskud hvor der er synonym konkurrence, marked IX 4. Er der sammenhæng mellem priser og markedsandel? 4.1. Håndkøbssalg med synonym konkurrence, marked III 4.2. Receptsalg med og uden tilskud, hvor der er synonym konkurrence, marked VI og IX 4.3. Receptsalg med og uden tilskud, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, marked V og VIII 5. Variationer i markedsandelene på apotekerne 5.1. Håndkøbssalg med synonym konkurrence 5.2. Receptsalg med synonym konkurrence 5.3. Receptsalg hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler 6. Muligheder for besparelser ved ændring i udleveringspraksis 6.1. Sammenhængen mellem fravalgsindberetning og besparelsespotentiale 6.2. Samlet besparelsespotentiale 6.3. Sammenhæng mellem besparelsesmulighederne på de forskellige markeder 6.4. Variationer i besparelsesmulighederne mellem apotekskæderne 6.5. Sammenhæng mellem rabatter og besparelsespotentiale 7. Apoteker med særlig udleveringspraksis 7.1. Er der apoteker der kun i ringe grad udleverer parallelimport? 7.2. Er der apoteker der kun i ringe grad udleverer synonyme lægemidler? 7.3. Er der sammenhæng mellem de apoteker, der i ringe udstrækning udleverer parallelimporterede og synonyme lægemidler? 7.4. Er der apoteker, der har præferencer for særlige parallelimportører? 7.5. Er der apoteker, der på de synonyme markeder har præferencer for bestemte producenters

2 produkter? 8. Konkluderende bemærkninger om apotekernes udleveringspraksis Bilag 1 Tabeller Bilag 2 Figurer 1. Baggrund for undersøgelsen Afgrænsede undersøgelser af enkelte lægemiddelgrupper har vist, at lægemiddelfirmaernes markedsandele varierer en del mellem de forskellige apoteker. Variationerne afspejler en forskellig udleveringspraksis apotekerne i mellem, men også forskelle mellem lægerne med hensyn til valg af behandling og mellem kundernes forskellige præferencer. Variationerne i apotekernes udleveringspraksis er blevet kædet sammen med bl.a. muligheden for at opnå omkostningsrelaterede rabatter fra grossisterne og muligheden for at opnå en højere indtjening ved at udlevere dyre lægemidler. Desuden har der været rejst mistanke om, at nogle apoteker modtager andre økonomiske goder fra bestemte lægemiddelfirmaer og derfor fremmer salget af disse firmaers produkter. Formålet med den foreliggende undersøgelse er at belyse forskellene i lægemiddelfirmaernes markedsandele på de enkelte apoteker og undersøge om disse forskelle betyder, at der er en uhensigtsmæssig eller dyr udleveringspraksis. I den udstrækning, det er muligt, skal det afdækkes om der er apoteker, som foretrækker produkter fra bestemte firmaer eller bestemte typer produkter. Det skal endvidere beregnes, hvor store merudgifter den eksisterende udleveringspraksis giver de offentlige myndigheder og forbrugerne. 2. Metode Lægemiddelmarkedet består af en række delmarkeder med mere eller mindre konkurrence mellem forholdsvis få lægemiddelproducenter. Egentlig konkurrence er kun tilstede mellem produkter med samme aktive indholdsstof i samme styrke og nogenlunde samme pakningsstørrelse. Der kan dog argumenteres for, at der i en vis udstrækning er konkurrence mellem ensvirkende stoffer (analoge produkter), når lægen træffer beslutning om, hvilket lægemiddel der skal ordineres. Ligeledes kan der være analog konkurrence ved håndkøbssalg, hvor kunden også i nogle situationer kan vælge mellem lægemidler med flere forskellige indholdsstoffer. Da fokus i denne undersøgelse er apotekernes udleveringspraksis, vil der blive taget udgangspunkt i de valg, der træffes på apoteket. For receptsalgets vedkommende betyder dette, at lægen har besluttet hvilket lægemiddelstof, patienten skal i behandling med, og at valget på apoteket dermed står mellem produkter med samme indholdsstof, og/eller om produktet skal være direkte forhandlet eller parallelt importeret. I praksis er kun lægemidler, der indgår i en substitutionsgruppe, derfor medtaget i undersøgelsen, og der ses bort fra de ekspeditioner, hvor lægen har fravalgt substitution på apoteket.

3 Af hensyn til overskueligheden tages et lignende udgangspunkt for håndkøbssalget, dvs. også her ses der udelukkende på valg mellem produkter inden for substitutionsgrupperne. 2.1 Underopdeling i delmarkeder For de lægemidler, hvor der fortsat er patent på produktionen af indholdsstoffet, vil der kun være konkurrence mellem forskellige produkter, når der er parallelimport. Her kan apoteket og kunden altså vælge mellem det direkte forhandlede produkt og et eller flere parallelt importerede produkter. For de lægemidler, hvor patentet er udløbet, vil der stort set altid blive markedsført kopier af det originale lægemiddel (synonyme lægemidler/generika). De synonyme lægemidler har samme indholdsstof, men ikke nødvendigvis de samme hjælpestoffer. Derudover vil der ofte fortsat være parallelimport af det originale lægemiddel. På disse markeder vil der dermed være flere valgmuligheder med hensyn til produkter og producenter. Markeder med synonym konkurrence og markeder, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter, er holdt adskilt i undersøgelsen. Størstedelen af lægemiddelmarkedet er tilskudsberettiget. Som udgangspunkt er markederne opdelt i tilskudsberettigede og ikke-tilskudsberettigede lægemidler, da det forhold, at kunden på det ikke- tilskudsberettigede marked selv skal afholde stort set alle lægemiddeludgifterne, kan spille ind på præferencer og udlevering. Endelig er kravene til apotekerne forskellige for receptsalget og håndkøbssalget. For receptsalget har apotekerne pligt til at udlevere det billigste produkt i substitutionsgruppen, med mindre kunden ønsker et af de andre produkter, eller lægen har ordineret et lægemiddel, der prismæssigt ligger inden for en fastsat bagatelgrænse. På håndkøbsmarkedet har apoteket ingen forpligtigelse til at udlevere det billigste produkt endsige informere om billigere alternativer. Derfor er håndkøbssalget undersøgt for sig. Undersøgelsen vil således omfatte følgende delmarkeder: Receptsalg med tilskud, hvor der er konkurrence mellem synonymer og eventuelt parallelt importerede produkter Receptsalg med tilskud, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter. Receptsalg uden tilskud, hvor der er konkurrence mellem synonymer og eventuelt parallelt importerede produkter Receptsalg uden tilskud, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter Håndkøbssalg, hvor der er konkurrence mellem synonymer og eventuelt parallelt importerede produkter Håndkøbssalg, hvor der er kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter, er udeladt pga. en meget lille omsætning på dette marked. Hvor det er muligt og relevant, ses der på samme parametre på de samme typer markeder eller på alle markeder, og resultaterne sammenholdes på apoteksniveau. Nedenfor er en model af markedet skitseret.

4 Figur 1. Opdeling af lægemiddelmarkedet efter konkurrencesituation Receptsalg Håndkøbssalg Specifikationer og omsætningstal for 2002: I Håndkøbssalg - substitution 882,2 mio. kr. IV Receptsalg - tilskud - substitution 652,1 mio. kr. VII Receptsalg + tilskud - substitution 3.855,9 mio. kr. II Håndkøbssalg + substitution (mellem direkte forhandlede lægemidler og parallelimport) 13,3 mio. kr. V Receptsalg - tilskud + substitution (mellem direkte forhandlede lægemidler og parallelimport) 67,5 mio. kr. VII I Receptsalg + tilskud + substitution (mellem direkte forhandlede lægemidler og parallelimport) 2.575,9 mio. kr. III Håndkøbssalg + substitution (mellem synonyme lægemidler +/- parallelimport) 218,4 mio. kr. VI Receptsalg - tilskud + substitution (mellem synonyme lægemidler +/- parallelimport) 324,8 mio. kr. IX Receptsalg + tilskud + substitution (mellem synonyme lægemidler +/- parallelimport) 2.204,8 mio. kr.

5 2.2 Parametre for undersøgelsen af udleveringspraksis Konkret vil undersøgelsen fokusere på følgende problemstillinger: 1. Sammenhængen mellem et lægemiddels pris og dets markedsandel 2. Variationerne i de enkelte lægemiddelfirmaers markedsandele på apotekerne 3. En vurdering af om variationerne kan skyldes, at apotekerne har særlige præferencer for bestemte firmaer eller bestemte typer produkter. I vurderingen vil indgå en undersøgelse af, om der er sammenhæng mellem eventuelle præferencer og medlemskab af særlige apotekskæder eller modtagelse af omkostningsrelaterede rabatter 4. Opgørelse af besparelsespotentialet for det offentlige og kunderne, hvis der altid blev udleveret det billigste produkt i substitutionsgruppen Belysningen af disse forhold vil ske på baggrund af apotekernes salg i Udgangspunktet for undersøgelsen af udleveringspraksis vil være lægemiddelforhandlernes markedsandel inden for de substitutionsgrupper, hvor det - set under ét - er muligt at vælge firmaernes produkter. Med denne metode elimineres den variation i markedsandelene, som stammer fra, at nogle lægemiddelstoffer sælges i langt større udstrækning end andre. Markedsandelene inden for substitutionsgrupperne vil blive opgjort for de enkelte delmarkeder samlet og for hvert apotek. Ud fra markedsandelene på apotekerne vil variationerne på delmarkederne og sammenligningerne mellem delmarkederne finde sted. Markedsandelene er i størstedelen af undersøgelsen beregnet på grundlag af antal solgte pakninger i stedet for omsætningen i kroner. Dette udgangspunkt er valgt, for at de originale og direkte forhandlede produkter, der for det meste er dyrere end de øvrige produkter i substitutionsgrupperne, ikke skal veje tungere i beregningen af markedsandelen. Regler for apotekernes udlevering af lægemidler: Receptsalg: Hvis lægemidlet ikke er omfattet af substitutionsordningen, udleveres det på recepten anførte lægemiddel. Hvis lægemidlet er omfattet af substitutionsordningen, skal apoteket udlevere det billigste lægemiddel i substitutionsgruppen, med mindre: lægen har fravalgt substitution prisforskellen mellem det ordinerede lægemiddel og det billigste ligger inden for en fastsat bagatelgrænse patienten ønsker et af de andre lægemidler i substitutionsgruppen Lægen fravælger substitution i ca.16 pct. af ordinationerne, ifølge apotekernes indberetning til Lægemiddelstyrelsen for 3. kvartal Håndkøbssalg: Her findes ingen retningslinier for apotekernes udlevering af lægemidler eller for information om billigere alternativer.

6 2.3 Datagrundlag og begrænsninger i dette Undersøgelsen er lavet på grundlag af apotekernes indberetning til Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister af salg af humane lægemidler. I alt indgår ca. 10 mio. apoteksekspeditioner i analysen. Apotekernes eventuelle filialer er i undersøgelsen slået sammen med hovedapoteket. I indberetningen til Lægemiddelstatistikregisteret er der ikke en særskilt markering af, om et konkret produktvalg sker på baggrund af kundens specifikt udtrykte ønske. Derfor vil det ikke være muligt at afgøre, i hvilken grad apoteket har afgjort produktvalget. Dette er en svaghed ved undersøgelsen og giver eventuelle konklusioner mindre styrke. I den forbindelse skal det dog påpeges, at patientens eventuelle beslutning ofte vil ske på baggrund af den information, apoteket giver. Vælger mange kunder at få udleveret et dyrt lægemiddel, kan det måske have en sammenhæng med en mangelfuld information fra apotekets side om synonyme eller parallelt importerede lægemidler og om muligheden for substitution mellem disse. Det er endvidere et problem, at der ikke kan fastsættes en standard for, hvordan en optimal udleveringspraksis er sammensat. Hvor ofte er det fx acceptabelt, at man på apotekerne udleverer originale eller direkte forhandlede lægemidler? I mangel på bedre metoder må apotekerne derfor sammenlignes med hinanden. Datakvaliteten i apotekernes indberetning af lægernes fravalg af substitution er desuden fejlbehæftet. På baggrund af en meget stor variation i apotekernes indberetning af lægernes fravalg af substitution, er det Lægemiddelstyrelsens opfattelse, at der fra nogle apoteker sker en overindberetning af fravalg, mens der fra andre apoteker sker en underindberetning. Overindberetning kan fx ske, hvis apoteket fejlagtigt indberetter en fravalgskode, selvom lægen ikke har fravalgspåtegnet recepten, men apoteket alligevel udleverer et af de dyrere produkter i substitutionsgrupperne på baggrund af kundens præference, eller fordi det billigste produkt ikke er på lager. Underindberetning kan fx ske i forbindelse med fejl i EDIFACT-recepterne, hvor fravalgspåtegnelsen kan være angivet i et forkert felt. I stedet for at taksere recepten manuelt, hvilket er tidskrævende, følges lægens anvisning i praksis, mens indberetningen til Lægemiddelstatistikregisteret baseres på de elektroniske oplysninger fra EDIFACT-recepten, og dermed mangler angivelsen af lægens fravalg. En forkert indberetning af fravalg vil kunne have konsekvenser for, hvordan apotekernes udleveringspraksis fremstår i en undersøgelse som denne, fordi det bliver uklart om præparatvalget skal henføres til lægen eller apoteket. Et apotek med underindberetning af lægens fravalg kan fx komme til at fremstå som meget dårligt til at substituere til billigere produkter, fordi en række af de dyre præparatvalg, der egentlig er lægens, bliver tilskrevet apoteket. I de første 4 måneder af 2002 havde apotekere med DataPharm som edb-leverandør en gennemgribende fejl i indberetningen af fravalgspåtegnelser. I denne periode blev alle modtagne EDIFACT-recepter indberettet med fravalgspåtegnelse, uanset hvad der var anført på recepten. Det har ikke været muligt at korrigere for denne fejl i Lægemiddelstatistikregisteret, og da DataPharm er langt den største edb-leverandør på området (anslået til 2/3 af alle apoteker), er alt salg fra uge 1 til og med uge 19 udeladt af undersøgelsen. Kun for håndkøbssalget indgår salget for hele året i undersøgelsen. Til Lægemiddelstatistikregisteret indberettes også, hvilket lægemiddel lægen har ordineret. Ved at sammenligne den ordinerede lægemiddelpakning med den udleverede, burde man kunne

7 afgøre, om præparatvalget kan henføres til henholdsvis lægen eller apoteket/kunden. Desværre er kendskabet til datakvaliteten i apotekernes indberetning af det ordinerede varenummer lille. Det antages, at oplysningen om det ordinerede varenummer er i orden for de korrekt overførte EDIFACT-recepter. Til gengæld er det mere usikkert, i hvor stor udstrækning der skelnes mellem det ordinerede og det udleverede lægemiddel, når recepten takseres manuelt. Det antages derfor, at indberetningen af det ordinerede lægemiddel er korrekt, når det ordinerede og det udleverede lægemiddel er forskelligt, mens det samtidigt bør holdes in mente, at der ikke altid sker en korrekt indberetning af lægens ordination, når det ordinerede og det udleverede lægemiddel er ens. Der kan ikke skelnes mellem det ordinerede og det udleverede lægemiddel for direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, da lægens ordination ikke altid er entydig. 3. Faktuelle oplysninger om delmarkederne I det følgende afsnit gives en kort faktuel beskrivelse af delmarkederne, og det angives, hvor stor en del af omsætningen, der indgår i undersøgelsen. Desuden angives koncentrationen af omsætningen på de enkelte lægemiddelforhandlere. Tabel 1-5 i bilagsmaterialet ligger bl.a. til grund for beskrivelsen. Beskrivelsen af de enkelte delmarkeder viser, at selvom der er mange substitutionsgrupper på markederne, og disse hver især indeholder mange produkter markedsført af forskellige forhandlere, er store dele af omsætningen koncentreret på ganske få lægemiddelforhandlere. Størst koncentration af omsætningen findes inden for håndkøbssalget, hvor de 5 største forhandlere tegner sig for 90 pct. af omsætningen. Næststørst koncentration findes på de to markeder, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter, og mindst koncentration er der på de to markeder med receptsalg og synonym konkurrence. Orifarm og Paranova har de største markedsandele på markederne, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter. Inden for receptsalget med synonym konkurrence dominerer generikaproducenterne blandt de mest sælgende firmaer. 3.1 Håndkøbssalg med konkurrence mellem synonyme lægemidler, marked III Håndkøbssalget domineres totalt af de svage smertestillende midler som paracetamol (Panodil, Pinex og Pamol ) og ibuprofen (Ipren, Ibuprofen "NM", Ibureumin m.fl.). Desuden er der et vist salg af antihistaminer som loratadin (Clarityn, Geklimon, Versal m.fl. ) og cetirizin (Zyrtec, Benaday, Alnok og Cetirizin "copypharm" m.fl.), antivirale midler som aciclovir (Zovir, Geavir m.fl.) samt H2-receptorantagonister som cimetidin (Acinil, Aciloc m.fl.). Hen over året var der i alt ca. 40 forskellige substitutionsgrupper. Salg af lægemidler på marked III, 2002: 218,4 mio. kr. - salg i grupper hvor der ikke er substitutionsmuligheder 1 : 33,6 mio. kr. Indgår i undersøgelsen: 184,8 mio.kr. 1 For delmarkederne med konkurrence mellem synonyme lægemidler, kan der i løbet af et år være substitutionsgrupper, hvor der kun kan vælges ét produkt. Dette hænger sammen med, at de

8 øvrige produkter kan være midlertidigt trukket ud af markedet eller være blevet afregistreret. For de pågældende takstperioder er disse substitutionsgrupper udeladt af undersøgelsen. Markedsandelene er skævt fordelt mellem de forskellige lægemiddelproducenter på markedet. De 5 største producenter (GlaxoSmithKline, Nycomed, Alpharma, Gea og Schering Plough) står for knap 90 pct. af omsætningen svarende til 165,3 mio. kr. 3.2 Receptsalg uden tilskud med konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, marked V På dette marked er de største lægemidler omsætningsmæssigt p-pillen Diane Mite, svampemidlet Brentacort, hæmoridemidlet Proctosedyl, midlet mod forstyrrelser i tarmkanalen Duspatalin, ormemidlet Vermox, p-pillen Mini-Pe, kortikosteroidet Betnovat med Chinoform, sovemidlet Stilnox og epilepsimidlet Rivotril. Salg af lægemidler på marked V, 2002: 67,5 mio. kr. - salg fra uge 1-19: 24,8 mio.kr. - salg fra uge 20-52, hvor lægen har fravalgt substitution: Indgår i undersøgelsen: 5,4 mio. kr. 37,3 mio. kr. Hen over året var der ca. 130 substitutionsgrupper. På dette marked har en del medicinalfirmaer markedsført produkter. De to parallelimportører Orifarm og Paranova har de største markedsandele, og af disse to er Orifarms markedsandel dobbelt så stor som Paranovas. Orifarm og Paranova er repræsenteret i langt flere substitutionsgrupper end de øvrige firmaer på markedet. De 5 firmaer, som har de største markedsandele, er de to parallelimportører, Janssen-Cilag, Aventis Pharma og Schering. Tilsammen tegner disse firmaer sig for ca. 76 pct. af omsætningen på markedet. 3.3 Receptsalg uden tilskud hvor der er synonym konkurrence, marked VI Dette marked domineres af p-piller (Gynera, Novynette, Minulet, Desorelle, Triminulet, Triquilar m.fl.), sovemidler (Imozop, Imovane ) og angstdæmpende midler (Alprox, Alopam, Alprazolam "Pharmacia" m.fl.). Enkelte antibakterielle midler, quinoloner, (Ciproxin og Sancipro ) har også en vis markedsandel. Salg af lægemidler på marked VI, 2002: 324,8 mio. kr. - salg i grupper hvor der ikke er substitutionsmuligheder 2 : 14,9 mio.kr. - salg fra uge 1-19: 116,2 mio.kr. - salg fra uge 20-52, hvor lægen har fravalgt substitution: 46,6 mio.kr. Indgår i undersøgelsen: 147,1 mio.kr. 2 For delmarkederne med konkurrence mellem synonyme lægemidler, kan der i løbet af et år være substitutionsgrupper, hvor der kun kan vælges ét produkt. Dette hænger sammen med, at de

9 øvrige produkter kan være midlertidigt trukket ud af markedet eller være blevet afregistreret. For de pågældende takstperioder er disse substitutionsgrupper udeladt af undersøgelsen. Hen over året var der i alt godt 200 substitutionsgrupper. På dette marked er omsætningen fordelt mellem flere af medicinalfirmaerne. Største markedsandel har generikaproducenten DuraScan. De 4 næststørste firmaer er Schering, Alpharma, Wyeth og Orion Pharma. Disse 5 firmaer tegner sig for 62 pct. af omsætningen på dette marked. Det er således 3 ud af de 5 største firmaer på dette marked, der markedsfører generika. Generika-producenterne er repræsenteret i langt flere substitutionsgrupper end originalproducenterne. 3.4 Receptsalg med tilskud og konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, marked VIII Receptsalget med tilskud, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, er omsætningsmæssigt det største delmarked i undersøgelsen. Nogle af de største lægemiddelgrupper på markedet er inhalationsmidler til obstruktive luftvejssygdomme (Pulmicort og Spirocort Turbuhaler, Flixotide, Seretide, Berodual, Symbicort Turbuhaler m.fl.), calciumantagonister (Norvasc, Norvas, Norvapidin m.fl.), migrænemidler (Imigran, Zomic ), epilepsimidlet Lamictal, antidepressiva (Zoloft, Remeron, Efexor, Sertralin m.fl.), antidiabetika (Insulatard Pen, Mixtard Pen, Atrapid Pen m.fl.), protonpumpehæmmeren Nexium, svampemidlet Lamisil, lipidsænkende midler (Zocor, Zarator, Pravachol m.fl.), det antipsykotiske middel Risperdal, glaukommidlet Xalatan og smertestillende midler (Durogesic m.fl.). Salg af lægemidler på marked VIII, 2002: 2.575,9 mio. kr. - salg fra uge 1-19: 917,1 mio.kr. - salg fra uge 20-52, hvor lægen har fravalgt substitution: 250,1 mio. kr. Indgår i undersøgelsen: 1.408,7 mio. kr. Hen over året var der i alt ca. 330 forskellige substitutionsgrupper. Selvom mange medicinalfirmaer er repræsenteret på dette marked, er der stadig en meget ulige fordeling af markedsandelene. De to parallelimportører, Orifarm og Paranova, har de største markedsandele og er hver repræsenteret i ca. halvdelen af substitutionsgrupperne. De 5 største firmaer på markedet er udover de førnævnte parallelimportører GlaxoSmithKline, Pfizer Consumer og Novo Nordisk, og disse 5 firmaer tegner sig for godt 70 pct. af markedet. 3.5 Receptsalg med tilskud hvor der er synonym konkurrence, marked IX Salget på dette marked omfatter en lang række lægemiddelgrupper og er det næststørste i undersøgelsen. Blandt de mest solgte lægemiddelgrupper er antidepressiva (Cipramil, Akarin og Citaham ), beta-receptorblokerende midler (Selo-zok og Dura-zok ), angiotensin II antagonister (Cozaar og Fortzaar ), ACE-hæmmere (Triatec, Odrik og Goptan, Corodil og Aceren ), lipidsænkende midler (Zocor, Simvastatin "Alpharma", Simvastatin "Ratioharm" ), epilepsimidler (Apydan ), calciumantagonister (Plendil ) og også paracetamol solgt på recept (Pinex og Pamol ).

10 Salg af lægemidler på marked IX, 2002: 2.204,8 mio. kr. - salg i grupper hvor der ikke er substitutionsmuligheder 3 : 436,0 mio.kr. - salg fra uge 1-19: 663,5 mio.kr. - salg fra uge 20-52, hvor lægen har fravalgt substitution: 227,6 mio.kr. Indgår i undersøgelsen: 877,7 mio.kr. 3 For delmarkederne med konkurrence mellem synonyme lægemidler, kan der i løbet af et år være substitutionsgrupper, hvor der kun kan vælges ét produkt. Dette hænger sammen med, at de øvrige produkter kan være midlertidigt trukket ud af markedet eller være blevet afregistreret. For de pågældende takstperioder er disse substitutionsgrupper udeladt af undersøgelsen. Hen over året var der knap 500 substitutionsgrupper. Også på dette marked fordeler omsætningen sig på flere medicinalfirmaer. Størst markedsandel har Nycomed med 15,4 pct. De øvrige 4 mest sælgende firmaer er DuraScan, Gea, Alpharma og MSD. Tilsammen tegner disse 5 firmaer sig for 46 pct. af omsætningen. På dette marked dominerer generikaproducenterne. 4. Er der sammenhæng mellem priser og markedsandel? For receptsalget må der forventes at være en vis sammenhæng mellem priser og markedsandel i og med, at substitutionsreglerne påbyder apotekerne at udlevere det billigste lægemiddel i de situationer, hvor lægen ikke har fravalgt substitution på apoteket, og kunden ikke ønsker et af de dyrere lægemidler. På håndkøbsmarkedet findes der ikke tilsvarende restriktioner for apotekernes udlevering. Af tabel 1-5 i bilagsmaterialet fremgår det, hvor ofte et lægemiddelfirma er billigst i de substitutionsgrupper, som de markedsfører produkter i, og hvor stor en markedsandel de opnår. Gennemgangen af markedsandelene på de enkelte delmarkeder viser, at når der er tale om håndkøbssalg, har prisen på et lægemiddel meget lille betydning for, hvilket lægemiddel apotekerne udleverer. De dyreste lægemidler i substitutionsgrupperne har langt de største markedsandele på dette marked. På de markeder, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, er der lidt større sammenhæng mellem priserne på lægemidlerne og apotekernes udlevering, når lægerne ikke har fravalgt substitution. Ca. 1/3 af de udleverede pakninger er - overordnet set - billigere, parallelt importerede produkter. Størst sammenhæng mellem lægemidlets pris og apotekernes udleveringspraksis er der på receptsalget af synonyme lægemidler. Når lægen ikke fravælger substitution, er mindre end 1/3 af de udleverede pakninger originale produkter. Gennemgangen viser også, at der på de forskellige delmarkeder kan være særlige årsager til at lægemidler med samme pris ikke udleveres i samme omfang på apotekerne. Der kan her måske være tale om, at apotekerne har særlige præferencer, når der vælges produkt, men udleveringspraksis kan i høj grad også hænge sammen med, hvad lægen har ordineret. Man bør

11 være opmærksom på, at substitutionsreglerne betyder, at en læges valg af synonym ikke umiddelbart kan tilsidesættes, hvis de synonyme lægemidler har samme pris, eller prismæssigt ligger inden for en fastsat bagatelgrænse. Nedenfor gennemgås de enkelte delmarkeder. 4.1 Håndkøbssalg med synonym konkurrence, marked III For håndkøbssalget, hvor der er synonym konkurrence, ses en meget svag sammenhæng mellem priser og markedsandele. GlaxoSmithKline er aldrig billigst, men står for over 50 pct. af omsætningen i de substitutionsgrupper, hvor de har markedsført produkter. Samme billede tegner sig for de øvrige originalproducenter i mere eller mindre udtalt grad. Schering Plough er dog billigst i over halvdelen af substitutionsgrupperne hen over året og har også en markedsandel på over 92 pct. Den omvendte situation gør sig gældende for generikaproducenterne, der er billige i en forholdsvis stor del af de substitutionsgrupper, som de indgår i, mens deres markedsandel er lavere. I figur 1-4 ses en grafisk fremstilling af ændringerne i markedsandele og priser inden for de enkelte takstperioder i udvalgte substitutionsgrupper med en høj omsætning i Graferne er eksempler på sammenhænge og manglende sammenhænge mellem priser og markedsandele. For langt de fleste substitutionsgrupper inden for håndkøbssalget er der enten ingen sammenhæng mellem priser og markedsandele, eller ændringer i priserne ser tilsyneladende ikke ud til at have nogen betydning for markedsandelene. Fx ses i figur 1 og 2 markedsandelene for produkter og firmaer i den substitutionsgruppe, hvor omsætningen er højest på dette marked. Her falder Panodil s markedsandel i andet halvår af 2002, mens Pinex øger sin. Samtidig stiger prisen på Pinex, mens prisen på Panodil er konstant. I enkelte grupper ses der dog en vis priskonkurrence i forbindelse med, at nye synonyme lægemidler kommer på markedet, jf. figur 3 og 4. Det er bemærkelsesværdigt, at NM Pharma, der har markedsført produkter i mange substitutionsgrupper og er billigst i knap halvdelen af disse, kun har et meget lille salg på marked III. 4.2 Receptsalg med og uden tilskud, hvor der er synonym konkurrence, marked VI og IX På de øvrige markeder, hvor der er synonym konkurrence (marked VI og IX), er der større sammenhæng mellem pris og markedsandel, især på det tilskudsberettigede salg. Når der skal udleveres et lægemiddel inden for en substitutionsgruppe, udleveres der hyppigere en synonym pakning end en original. Konkurrencen er tilsyneladende også større. For de tilskudsberettigede lægemidler er alle de største lægemiddelfirmaer på markedet, inklusiv originalproducenterne, billigst i nogle af de substitutionsgrupper, som de indgår i, i en større eller mindre del af året. For de ikketilskudsberettigede lægemidler er der dog flere af originalproducenterne, som aldrig er billigst. De grafiske fremstillinger af sammenhængen mellem markedsandele og priser (figur 5-12) i bilagsmaterialet) bekræfter indtrykket af, at apotekets udleveringer reagerer på ændringer i priserne. Sammenlignes udleveringerne af de svage smertestillende lægemidler med indholdsstoffet

12 paracetamol solgt i håndkøb og på recept, ses da også, at mens GlaxoSmithKlines Panodil har langt den største markedsandel i substitutionsgruppe 612, når salget sker i håndkøb, dominerer Pamol og Pinex, der er de billigste produkter, når salget sker på recept (figur13-14). For de ikke-tilskudsberettigede lægemidler springer det i øjnene, at DuraScan og Alpharma, der har markedsført produkter i stort set lige mange substitutionsgrupper, og som er billigst i stort set samme andel af disse, har meget forskellige markedsandele. En undersøgelse af enkelte substitutionsgrupper med stor omsætning, hvor der er markedsført flere forskellige synonyme produkter, og hvor synonymerne stort set har samme pris, viser, at DuraScan i disse situationer ofte har en meget høj markedsandel jf. figur 5-8 i bilagsmaterialet. Også for de tilskudsberettigede synonymer ses det, at visse generikaproducenter har en iøjnefaldende høj markedsandel, selvom de øvrige generikaproducenter har samme lave pris. Dette gælder især for Nycomed og tildels Alpharma. Undersøges de forskellige produkter inden for et udvalg af de substitutionsgrupper, hvor flere synonyme produkter har samme pris, men navnlig én producent har en høj markedsandel, og antages det, at indberetningen af det ordinerede lægemiddel korrekt afspejler lægens ordination, viser det sig, at markedsandelen i stor udstrækning hænger sammen med det valg, lægen har foretaget mellem synonymerne. 4.3 Receptsalg med og uden tilskud, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler, marked V og VIII På disse to markeder er det karakteristisk, at parallelimportørerne er billigst i langt de fleste substitutionsgrupper, men at deres markedsandel i disse grupper er væsentligt lavere end de direkte forhandleres markedsandel. Blandt de ikke-tilskudsberettigede lægemidler er enkelte direkte forhandlere, nemlig Sanofi-Synthelabo og Aventis Pharma, billige i relativt mange substitutionsgrupper. Orifarm og Paranova er de dominerede parallelimportører på begge markederne. De øvrige parallelimportører opnår kun en mindre markedsandel i de substitutionsgrupper, som de indgår i. Fx er PharmaCoDanes produkter på det tilskudsberettigede marked blandt de billigste i 82 pct. af de substitutionsgrupper, som firmaets produkter indgår i. Deres markedsandel i samtlige grupper, hvor de har produkter, er 7,4 pct. Paranova indgår i lidt flere substitutionsgrupper end Orifarm og er også billigere i relativt flere af grupperne. Alligevel har Orifarm den største markedsandel. En gennemgang af de 12 mest omsatte substitutionsgrupper på de to markeder viser, at Orifarms højere markedsandel hænger sammen med flere faktorer: Når prisen på de parallelt importerede produkter er ens, har Orifarm generelt set den højeste markedsandel Der er flere substitutionsgrupper, hvor der kun er konkurrence mellem det direkte forhandlede produkt og et produkt markedsført af Orifarm Orifarm har - som den eneste parallelimportør - flere gange markedsført to produkter med forskelligt navn i samme substitutionsgruppe Generelt er indtrykket, at når der kun er markedsført ét parallelt importeret lægemiddel i en substitutionsgruppe, har det direkte forhandlede lægemiddel størst markedsandel. Når der er

13 konkurrence fra flere parallelimportører, er det ikke entydigt, om det direkte forhandlede produkt har størst markedsandel, eller om en af parallelimportørerne har den største markedsandel. Når prisforholdene i substitutionsgrupperne ændrer sig, ændres markedsandelene - og når de øvrige parallelimportører er billigere end Paranovas eller Orifarms produkter, opnår de en højere markedsandel end disse forhandlere. I én substitutionsgruppe er der kun markedsført produkter af Orifarm og Paranova. Der er stort set ingen prisforskel mellem de to firmaers produkter, og markedet er i store dele af året delt lige mellem de to forhandlere. I figur ses et par eksempler på de beskrevne tendenser. 5. Variationer i markedsandelene på apotekerne Tabel 6-10 i bilagsmaterialet giver et indtryk af den utrolig store variation, der er mellem de forskellige lægemiddelfirmaers markedsandele på de enkelte apoteker på de forskellige delmarkeder og dermed i apotekernes udleveringspraksis. Her er angivet firmaernes gennemsnitlige markedsandel på apotekerne, den højeste og laveste markedsandel samt standardafvigelsen på markedsandelene mellem apotekerne. Igen er der tale om markedsandele inden for de substitutionsgrupper, som firmaerne indgår i. Generelt er der en tendens til, at originalproducenterne har en højere maksimal markedsandel på et eller flere apoteker end generikaproducenterne. Dvs. at tendensen til, at der er apoteker, som inden for bestemte substitutionsgrupper hyppigere vælger den ene type produkter fremfor den anden, er stærkere for de originale fremfor de synonyme produkter. Variationerne i udleveringspraksis er endnu større, når der ses på receptsalget, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler. Her er der apoteker, der inden for bestemte substitutionsgrupper stort set aldrig udleverer produkter fra flere af parallelimportørerne. Den store variation i lægemiddelfirmaernes markedsandele på de enkelte apoteker tyder igen på, at apoteker og/eller deres kunder kan have præferencer for enkelte produkter eller typer af produkter som fx direkte forhandlede produkter fremfor parallelt importerede eller originale produkter fremfor synonyme. Dog kan der altid være særlige forhold der gør sig gældende i en række grupper, ligesom lægens eventuelle valg af synonymer kan have en betydning for, hvilket produkt apotekerne udleverer. Særlige forhold i substitutionsgrupper kan være, at patienter inden for specielle terapeutiske områder er mindre tilbøjelige til at ville købe synonyme alternativer eller parallelimport, eller at der inden for bestemte substitutionsgrupper hyppigere er leveringssvigt fra parallelimportørernes side. 5.1 Håndkøbssalg med synonym konkurrence På markedet for håndkøbssalg, hvor der er synonym konkurrence, har GlaxoSmithKline, der er det firma, der har den største omsætning, en gennemsnitlig markedsandel på 50 pct. På det apotek, hvor GlaxoSmithKlines markedsandel er mindst, ligger andelen på 11 pct., mens den største markedsandel på et apotek er på 70 pct. Enkelte originalproducenter som Novartis Healthcare og Schering Plough er oppe på en markedsandel på 100 pct. Produkter fra enkelte generikaproducenter og parallelimportører sælges overhovedet ikke på et eller flere apoteker, men da der er tale om firmaer uden særlig stor omsætning på dette marked i det hele taget, er der ikke noget bemærkelsesværdigt i det.

14 5.2 Receptsalg med synonym konkurrence På det synonyme, receptpligtige marked for tilskudsberettigede lægemidler (marked IX) ses samme variationer mellem firmaerne. Blandt de mest sælgende firmaer ses en tendens til, at originalproducenternes maksimale markedsandel på et apotek er højere end den maksimale andel for generikaproducenterne. For de to store parallelimportører, Orifarm og Paranova, ligger den maksimale markedsandel på 34 pct., men i den forbindelse skal det nævnes, at de parallelt importerede lægemidler inden for substitutionsgrupper med synonym konkurrence sjældent er at finde blandt de billigste produkter. På det synonyme, receptpligtige marked uden tilskud er der blandt de lægemiddelfirmaer, som har en stor omsætning, tilsyneladende mindre forskel i den maksimale markedsandel mellem original- og generikaproducenterne. Kun en enkelt original producent, Sanofi-Synthelabo, har en maksimal markedsandel på 100 pct., Nycomeds højeste markedsandel ligger på 94 pct., mens de øvrige firmaer, der sælger meget på markedet, har en maksimal markedsandel mellem 30 og 70 pct. Der er samme variation i mindste markedsandel på apotekerne blandt original- og generikaproducenterne. 5.3 Receptsalg hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler På markederne, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter (marked V og VIII), er der endnu større variation mellem apotekerne i udleveringspraksis. På begge disse markeder er der apoteker, hvor der inden for bestemte substitutionsgrupper udelukkende udleveres direkte forhandlede produkter. Stort set alle direkte forhandlere har en maksimal markedsandel på 100 pct. eller lige under. For to direkte forhandlere kommer den mindste markedsandel ned i nærheden af 0 pct., dvs. at der er apoteker, hvor der stort set aldrig udleveres produkter fra de pågældende firmaer på disse to markeder. Det drejer sig om MSD og Servier. For alle parallelimportører gælder det på marked V og marked VIII, at der findes apoteker, som stort set ikke sælger deres produkter. Orifarms og Paranovas maksimale markedsandele er meget høje. På andre apoteker er således pct. af de udleverede pakninger fra et af disse firmaer, når valgmuligheden er til stede. På et eller flere apoteker vælges på marked V altid PharmaCoDanes produkter, når det er muligt. På dette marked indgår PharmaCoDanes produkter dog kun i forholdsvis få substitutionsgrupper. 6. Muligheder for besparelser ved ændring i udleveringspraksis Når der substitueres fra dyre til billige produkter inden for receptsalget, er der intet angribeligt i, at apoteket vælger at udlevere bestemte produkter. En sådan udleveringspraksis er i overensstemmelse med substitutionsreglerne på området og kan også være en måde at minimere lageromkostninger på. Dog overtrædes reglerne, hvis apotekerne udleverer et andet synonym end det lægen har ordineret, når disse synonymer har samme pris, med mindre det er patientens specifikke ønske. Disse præferencer bliver dog først et reelt problem, hvis praksis ikke ændres, når prisrelationerne mellem produkterne i substitutionsgrupperne ændres. En mere problematisk overtrædelse af substitutionsreglerne finder sted, hvis apoteket undlader at udlevere et billigere synonym eller et parallelimporteret produkt, når kunden ikke har særlige

15 præferencer. Derfor er det beregnet, hvor stor en besparelse man kunne opnå, hvis der altid blev udleveret det billigste produkt inden for en substitutionsgruppe på alle apotekerne. Der er ikke taget hensyn til, om det udleverede lægemiddel ligger inden for bagatelgrænsen i forhold til det billigste, og apoteket dermed ikke skal substituere til et billigere produkt. Bl.a. derfor kan hele besparelsen ikke realiseres ved, at apotekerne ændrer deres udleveringspraksis, ligesom kundernes specifikke valg af et dyrere produkt i en substitutionsgruppe ikke kan tilsidesættes. Beregningen er snarere et fingerpeg om, hvor afvigende apotekernes udleveringspraksis er i forhold til den ideelle situation, og dermed også en hjælp til at finde de områder eller de apoteker, hvor praksis er særligt afvigende. Besparelsespotentialet sammenholdes mellem de forskellige markeder, og for de enkelte apoteker vil besparelsespotentialet blive sammenholdt med eventuelt medlemskab af apotekskæder og modtagelse af omkostningsrelaterede rabatter. Beregningerne viser, at der er et stort besparelsespotentiale på de undersøgte markeder. Størst relativt besparelsespotentiale findes inden for håndkøbssalget med synonym konkurrence, dernæst er besparelsespotentialet størst for receptsalget med synonym konkurrence. Mindste mulighed for besparelser findes på receptsalget, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter. Der er en vis sammenhæng mellem besparelsespotentialerne på de forskellige delmarkeder. Dvs. at en del af de apoteker, der har et højt besparelsespotentiale på et af markederne, har også et højt besparelsespotentiale på et eller flere af de øvrige delmarkeder. Der ses ingen tydelig sammenhæng mellem mulighederne for besparelser på det enkelte apotek og dette apoteks medlemskab af apotekskæder. Dog er der i to af kæderne en tendens til, at apotekerne har et større besparelsespotentiale end apoteker i andre kæder. Der er ingen sammenhæng mellem det beregnede besparelsespotentiale og omfanget af de omkostningsrelaterede rabatter, som apotekerne modtager, og som fremgår af apotekernes årsregnskaber Sammenhængen mellem fravalgsindberetning og besparelsespotentiale Korrektheden i det beregnede besparelsespotentiale er afhængig af datakvaliteten i apotekernes indberetning af lægens substitutionsfravalg. Andre undersøgelser har vist, at lægerne generelt har en øget tendens til at ordinere dyrere produkter, når de fravælger substitution. Sat på spidsen vil besparelsespotentialet derfor fremstå som større for apoteker med underindberetning af fravalg, fordi en række af de dyre præparatvalg, der egentlig er lægens, bliver tilskrevet apotekerne. Omvendt vil besparelsespotentialet fremstå som mindre for apoteker med overindberetning af fravalg. Her vil valg af dyre præparater blive tilskrevet lægen i stedet for apoteket. Sammenhængen mellem besparelsespotentialet på apotekerne og fravalgsprocenten er derfor undersøgt for receptsalget jf. figur i bilagsmaterialet, hvor sammenhængene er illustreret for receptsalget med tilskud og synonym konkurrence (marked IX). Besparelsespotentialet er angivet i procent af apotekets omsætning. Som det kan ses, viser kurven for fravalgsprocent og besparelsespotentiale samme tendenser, når apotekerne er sorteret i stigende orden på de to værdier, jf. figur 19 og 20. Forholdsvis få apotekere har et stort besparelsespotentiale (8 apoteker har et besparelsespotentiale over 12 pct. af omsætningen) og ganske få har et lille besparelsespotentiale (5 apoteker har et besparelsespotentiale under 1 pct. af omsætningen), mens hovedparten af apotekernes besparelsespotentiale ligger inden for et spænd på 5 procentpoint. Parallelt indberetter få apoteker en meget lille fravalgsandel og få en meget høj fravalgsandel. Dog er spredningen mellem flertallet af apotekere større end spredningen i

16 besparelsespotentialet. Sammenholdes de to variabler, viser det sig dog, at der kun er en meget svag negativ sammenhæng mellem fravalgsindberetning og besparelsespotentiale, jf. figur 21 i bilagsmaterialet. Dvs. at der er en meget lille sammenhæng mellem indberetning af fravalgsprocent og muligheden for besparelser på apoteket. En regressionsanalyse af alle delmarkeder med receptsalg viser samme resultat. På delmarked V (receptsalg uden tilskud, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter) er sammenhængen endda svagt positiv. På ingen af markederne har den lineære model dog nogen særlig stor forklaringskraft. Det kan derfor konstateres, at selvom der er problemer med datakvaliteten i apotekernes indberetning af lægernes eventuelle fravalgspåtegnelse på recepten, er det ikke her forklaringen på den store variation i besparelsespotentialet skal findes, og den indberettede fravalgsprocent er derfor ikke afgørende for tolkningen af apotekernes udleveringspraksis. Det kan dog være tilfældet for enkelte apoteker, hvorfor fravalgsindberetningen indgår i vurderingen af de enkelte apotekers udleveringspraksis. 6.2 Samlet besparelsespotentiale Der er stor forskel på hvor meget, der potentielt kan spares på de forskellige delmarkeder: Tabel 1. Den relative potentielle besparelse i omsætningen, hvis alle apoteker altid udleverede det billigste produkt i en substitutionsgruppe, opgjort for hvert delmarked i undersøgelsesperioden Delmarked Marked III Marked V Marked VI Marked VIII Marked IX Andel af omsætningen 18,7 pct. 2,0 pct. 3,5 pct. 1,3 pct. 5,5 pct. I alt kan der spares 72,7 mio. kr. på receptsalget fra uge 20 til 52 og 34,5 mio. kr. på håndkøbssalget i 2002, hvis der på alle markeder altid blev udleveret det billigste produkt i substitutionsgruppen. På marked IX er tilskudsprocenten 61 pct., og på marked VIII er tilskudsprocenten 71 pct. Dette betyder, at sygesikringens potentielle besparelse ligger på omkring 42,6 mio. kr. i den undersøgte periode (ugerne i 2002). Resten af besparelsen ville tilfalde patienterne og kommunerne. Omregnet til helårstal er den samlede besparelse på omsætningen 153 mio. kr. Størst relativt besparelsespotentiale er der på håndkøbsmarkedet, mindst på receptsalget med tilskud, hvor der kun er konkurrence mellem direkte og parallelt importerede lægemidler. De mindre besparelsesmuligheder på de markeder, hvor der kun er konkurrence mellem direkte og parallelt importerede lægemidler, kan hænge sammen med, at prisforskellene inden for substitutionsgrupperne er mindre her. For mange parallelt importerede lægemidler ligger prisen lige under den fastsatte bagatelgrænse. Størst spredning mellem apotekernes besparelsespotentiale findes for receptsalget med tilskud, hvor der er synonym konkurrence, og derefter på håndkøbssalget med synonym konkurrence.

17 Det er dermed på disse to markeder, at variationerne i apotekernes udleveringspraksis er størst - i hvert fald når der ses på de økonomiske konsekvenser af eksisterende praksis. Besparelsespotentialet opstår som nævnt, fordi apoteket ikke altid substituerer til det billigste lægemiddel. I tabel 2 er det for hvert af delmarkederne opgjort, hvor ofte der på apotekerne udleveres en lægemiddelpakning, som ikke er den billigste i substitutionsgruppen eller inden for bagatelgrænsen. For receptsalget er i gennemsnit godt hver 10. pakning, der udleveres, en af de dyre lægemidler i substitutionsgrupperne. I den udstrækning denne udleveringspraksis ikke afspejler patienternes udtrykte ønske, er der tale om en overtrædelse af substitutionsreglerne fra apotekernes side. Der ses en meget lille forskel i udlevering af dyre pakninger mellem de enkelte delmarkeder. Det større besparelsespotentiale for receptsalget af tilskudsberettigede lægemidler med synonym konkurrence (marked IX) hænger således ikke sammen med, at apotekerne her mindre hyppigt substituerer, men må hænge sammen med, at prisspændet inden for substitutionsgrupperne er større. Inden for håndkøbssalget er 42 pct. af de udleverede pakninger et af de dyrere lægemidler i substitutionsgrupperne. Her findes der dog ingen regler for apotekernes udlevering. Tabel 2.Andelen af udleverede pakninger, der ikke er billigst eller inden for bagatelgrænsen, opgjort for hvert delmarked i undersøgelsesperioden Delmarked Marked III Marked V Marked VI Marked VIII Marked IX Andel af udleverede pakninger, der ikke er billigst eller inden for bagatelgrænsen 42,0 pct. 10,4 pct. 10,0 pct. 12,7 pct. 11,0 pct. 6.3 Sammenhæng mellem besparelsesmulighederne på de forskellige markeder Der er en stor sammenhæng mellem besparelsespotentialerne på nogle af de undersøgte delmarkeder, jf. figur i bilagsmaterialet. De apoteker, der har et højt besparelsespotentiale på receptsalget med tilskud og synonym konkurrence (marked IX), har også et relativt højt besparelsespotentiale inden for det tilskudsberettigede receptsalg, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede lægemidler (marked VIII) og markedet for synonyme receptpligtige lægemidler uden tilskud (marked VI). Til gengæld er apotekernes udleveringspraksis inden for håndkøbssalget (marked III) og inden for receptsalget af ikke-tilskudsberettigede lægemidler, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter (marked V), tilsyneladende mere uafhængig af praksis på de øvrige markeder.

18 68 apoteker har et højt besparelsespotentiale på mindst ét af delmarkederne. Ved højt besparelsespotentiale er valgt de 10 pct. af apotekerne, der har det største potentiale for besparelser på det enkelte delmarked. Langt de fleste af disse apoteker har kun et højt besparelsespotentiale på et af delmarkederne. 22 apoteker har et højt besparelsespotentiale på 3 eller flere delmarkeder, og heraf har 3 apoteker et højt besparelsespotentiale på alle 5 delmarkeder, jf. tabel 3. Tabel 3. Apoteker med et højt besparelsespotentiale (over 90 pct.-fraktilen) på mindst ét delmarked, fordelt efter hvor mange delmarkeder, de er dyre på. Antal delmarkeder, hvor apotekerne har et højt besparelsespotentiale Antal apoteker I alt 68 Ser man på fravalgsindberetningen som indikation for, om disse store besparelsesmuligheder blot er en konsekvens af dårlig datakvalitet i indberetningen af lægens fravalg, er der kun ét apotek, der har en markant lav fravalgsindberetning. De høje besparelsespotentialer kan dermed ikke forklares med fejl i indberetningen af lægens fravalgspåtegnelse. 6.4 Variationer i besparelsesmulighederne mellem apotekskæderne Langt de fleste apoteker indgår i dag i en eller anden form for kædesamarbejde med andre apoteker. Der eksisterer 6 kæder. 22 apoteker indgår ikke i en kæde. Der er stor forskel på størrelsen af de forskellige kæder. Den største kæde, A-apoteket, har 110 medlemmer, mens den mindste kæde, Pharma+, kun har 11 medlemmer. Hvis der er en sammenhæng mellem hvilke præferencer, apoteket har i udleveringssituationen, og hvilken apotekersammenslutning, apoteket er medlem af, burde der kunne ses en variation i besparelsespotentialet mellem apotekskæderne. Dog vil en sådan sammenhæng kun være synlig, hvis eventuelle præferencer har betydning for, om apoteket udleverer billige eller dyrere produkter. I tabel 4 ses den gennemsnitlige besparelse i relation til omsætningen for apotekerne inden for deres respektive apotekssammenslutninger. På markedet for receptsalg med tilskud og synonym konkurrence (marked IX), ses der en mindre forskel i besparelsespotentiale mellem apotekerne inden for kæderne. Apoteker og Pharma+ har tilsyneladende et større besparelsespotentiale end apoteker fra de andre kæder. På næsten alle de øvrige markeder med receptsalg ligger disse apoteker også højest mht. besparelsespotentiale, om end forskellen mellem kæderne her er mindre. Af de 22 apoteker, der har et højt besparelsespotentiale på mindst tre delmarkeder, jf. tabel 3, er

19 @potekerne og Pharma+ klart overrepræsenteret. Henholdsvis 22 og 36 pct. af de apoteker, der er medlem af disse kæder, er at finde blandt disse 22 apoteker. For apotekerne inden for de øvrige kæder ligger andelen mellem 5 og 10 pct. Det skal dog i den forbindelse nævnes, og Pharma+ er de mindste kæder, og dermed kan relativt få apoteker med en dyr udleveringspraksis få betydning for det overordnede indtryk. Tabel 4.Gennemsnitlig besparelsesandel (i forhold til apotekernes omsætning på markedet) opgjort inden for de forskellige apotekssammenslutninger i undersøgelsesperioden Apotekskæde Marked III Marked V Marked VI Marked VIII Marked 18,9 2,4 4,4 1,6 7,1 A-apoteket 18,9 2,1 3,3 1,3 5,0 Apotekeren 18,5 1,9 3,6 1,4 5,8 Dit Apotek 18,5 1,9 3,4 1,3 5,4 FACETgruppen 18,6 1,9 3,0 1,1 4,5 Ingen kæde 17,8 2,1 3,6 1,2 5,2 Pharma+ 18,4 2,4 5,1 1,6 7,8 6.5 Sammenhæng mellem rabatter og besparelsespotentiale Størrelsen af de samlede omkostningsrelaterede rabatter indgår i apotekernes årsregnskab, men her er det ikke specificeret, hvordan og hvorfra rabatterne opnås. Indberetningen kan dog sige noget om størrelsen af disse rabatter og om variationerne mellem apotekerne. De senest tilgængelige indberetninger er fra De omkostningsrelaterede rabatter ligger mellem 0 og 1,2 mio. kr. pr. apotek i Set i forhold til apotekernes bruttoomsætning (AUP ekskl. moms) samme år ligger rabatterne på mellem 0 og 1,4 pct. af omsætningen. Kun ganske få apoteker modtager ingen rabatter. Der er en meget lille spredning mellem apotekerne med hensyn til størrelsen på rabatterne. Som det ses i figur 2, udgør rabatterne mellem 0,4 og 1 pct. af omsætningen på langt hovedparten af apotekerne. Figur 2. Apotekernes modtagelse af omkostningsrelaterede rabatter i forhold til den samlede omsætning, sorteret i stigende orden

20 En regressionsanalyse af sammenhængen mellem rabatomfanget og størrelsen på de potentielle besparelser på apotekerne foretaget på delmarkederne viser, at der ikke er nogen sammenhæng mellem disse to variabler. Apotekernes modtagelse af omkostningsrelaterede rabatter spiller dermed tilsyneladende ikke nogen rolle for, om apoteket udleverer dyre eller billige lægemidler. 7. Apoteker med særlig udleveringspraksis I det følgende undersøges det, om der er apoteker, som generelt har en ringe udlevering af parallelt importerede lægemidler, og om der er apoteker, der i ringe grad udleverer synonyme lægemidler. Desuden skal det afdækkes, om det er de samme apoteker, der mindre hyppigt udleverer parallelimport og synonyme lægemidler. Endvidere undersøges det, om der kan spores præferencer for bestemte lægemiddelforhandlere på markederne med synonym konkurrence og markederne, hvor der kun er konkurrence mellem direkte forhandlede og parallelt importerede produkter. I det følgende undersøges dermed følgende 5 parametre for apotekernes eventuelle præferencer: Er der apoteker, der kun i ringe grad udleverer parallelt importerede lægemidler? Er der apoteker, der kun i ringe grad udleverer synonyme lægemidler? Er der sammenhæng på apoteksniveau mellem ringe udlevering af parallelimport og synonyme lægemidler? Er der apoteker med præferencer for produkter fra bestemte parallelimportører? Er der apoteker med præferencer for bestemte producenters produkter på de synonyme markeder? Undersøgelsen viser - for så vidt angår udlevering af parallelimporterede produkter - en meget stor variation mellem apotekerne. Der findes apoteker, der kun i meget ringe grad udleverer parallelimporterede produkter.