Ulighed i sundhed er systemet en større del af løsningen end af årsagen?

Transkript

1 Ulighed i sundhed er systemet en større del af løsningen end af årsagen? Finn Diderichsen Speciallæge Professor dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Dias 1

2 Institut for Folkesundhedsvidenskab Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler Mænd Kilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994 År År År År Differens kvartil kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Lighed i Sundhed Herlev Dias 2

3 Afdeling for Social Medicin Apropos diskussionen om de sunde rammer begrænser borgernes frihed? Sundhed og frihed er ikke hinandens modsætninger men hinandens forudsætninger! - Fordi et dårligt helbred nok er det som allermest begrænser menneskers frihed at leve det liv de sætter pris på Men netop derfor er ulighed i helbred både særlig uretfærdigt og desuden unødigt VFF Dias 3

4 Institut for Folkesundhedsvidenskab Mindre men også voksende ulighed i middellevetid for 30-årige kvinder efter uddannelse. År År År Differens kvartil kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Lighed i Sundhed Herlev Dias 4

5 Institut for Folkesundhedsvidenskab Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler 8,0 8,0 7,0 7,0 6,0 6,0 5,0 5,0 4,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Indkomst kvartiler ,0 2,0 1,0 0,0 Udannelses kvartiler kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Lighed i Sundhed Herlev Dias 5

6 Dødsårsager som skaber ulighed mellem 1. og 4. kvartil. Danmark Aldersstand-. Døde Kilde: K.Juel NIPH Mænd Kvinder 500 Injuries Other diseases Respiratory Cardiovasc Cancer Dias 6

7 De fleste sygdomme har samme gradient => meget mere multisygdom hos de med kort uddannelse og små ressourcer år Sverige. Erikson & Thorsander EuJPH 2008;18: Mænd Kvinder Dias 7

8 Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil Region Hovedstaden. Lang videregående Mellem videregående Kort videregående Kort uddannelse Grundskole Dias 8

9 Ulighed i dødelighed hvor stor del udgør de sygdomme som et godt sundhedsvæsen kan behandle? Department of Public Health Sygdomme som kan behandles (fx tuberkolose og andre infektioner, Mb.Hodgkin, leukemi, blindtarmsbetændelse, mavesår, galdesten, blodtryk astma mm.) udgør 13-15% af ulighed i dødelighed 10-14% af dødelighed totalt Dias 9

10 To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 10

11 Procent med dårligt mentalt helbred efter uddannelse år. Sundhedsprofil Mænd Kvinder Dias 11

12 Andel (%) kontanthjælpsmodtagere som er i behandling for psykisk lidelse er fordoblet Der er er stadig 20% i alderen år som står udenfor arbejdsstyrken og det bliver gradvis en sygere gruppe

13 Procent andel som er nervøs eller stresset. Sundhedsprofil Beskæftiget 10,1 11,0 Arbejdsløs 24,4 17,0 Kontanthjælp mm 26,3 43,0 Førtidspension 31,1 29,4 Dias 13

14 Voldsom stigning i andel unge år som rapporterer søvnbesvær

15 Afdeling for Social Medicin Relativ risiko for at dø om ikke man har en ungdomsuddannelse Svag sproglig udvikling i førskolealderen øger risiko for indlæringsvanskeligheder i skolen Det øger risikoen for psykiske symptomer i skolealderen De symptomer øger igen risikoen for vanskeligheder med skolearbejdet Denne onde cirkel øger risikoen for ikke at få en ungdomsuddannelse Mænd Kvinder VFF Dias 15

16 Afdeling for Social Medicin Eksempler på indsatser for skabe mere lige chancer: Den pædagogiske indsats i daginstitutioner i ressourcefattige områder skal styrkes Den tiltagende sociale polarisering af skolerne skal brydes ved økonomisk omfordeling til skoler med mindre polariseret elev sammensætning Det er en svær balance mellem det universelle og det omfordelende i velfærdspolitikken, men i takt med mere efterspørgselsstyring bør balancen måske rykkes lidt.. VFF Dias 16

17 To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 17

18 Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat Ulighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse Dalton et al : Eur.J.Cancer 2008;44: års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder Lungekræft -30% -10% Tyktarmskræft -9% -6% Brystkræft - -8% Prostatakræft -19% - Alle kræftformer -23% -19% Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm Dias 18

19 Ulighed i behandling og overlevelse efter hjerteinfarkt (Rasmussen J et al: JECH 2006, 2007) Mænd og kvinder år Indkomst: Ballonudvidelse dage efter Kolesterolsænkende lægemiddelbehandling Begyndt Afbrudt Død inden en måned Høj +18% +28% % Mellem +5 % +13% -18% -17% Lav (ref) (ref) (ref) (ref) Dias 19

20 Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Brystkræft Kort uddannelse Uden justering -7,8-14,2-3,5 Yderligere effekt af brystkræft for dem med kort uddannelse Justering for Kræft stadie og andre sygdomme -7,8-7,0-4,4 Dias 20

21 Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Depression og angst Kort uddannelse Uden justering -38,1-21,3 3,2 Yderligere effekt af depression for dem med kort uddannelse Justering for andre sygdomme -21,3-9,4 1,3 Dias 21

22 - Et politisk eller et klinisk problem? Social ulighed i sundhed er et forhold i befolkningen ikke hos en enkelt patient Hvilke mekanismer og årsager driver udviklingen? Er ulighed i det kliniske arbejde en del af forklaringen? Er andre arbejdsmåder i det kliniske arbejde en del af løsningen? Er andre strukturelle rammer for det kliniske arbejde en del af løsningen? Dias 22

23 Ulighed i sundhed - de kliniske udfordringer: Patienten med kort uddannelse som bliver syg efter et langt nedslidende arbejdsliv, og for meget rygning mm. Den unge som har så svære handikap at det hindrer dem i at arbejde eller uddanne sig men som nu ikke kan få førtidspension De mange lidt ældre som er for raske for en førtidspension men for syge for at klare kravene på det moderne arbejdsmarked De børn og unge, hvor der allerede i skolen er en ond cirkel mellem psykiske symptomer og vanskeligheder i skolen, og hvor det lægger grund til sundheds problemer og vanskeligheder på arbejdsmarkedet i unge voksenår. Dias 23

24 De tydelige ulighedsfremmende faktorer i sundhedsvæsenet: Høje patientafgifter (tandlæge, fysioterapeut, psykolog mm) De private sundhedsforsikringer Den ulige geografiske fordeling Dias 24

25 Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut Procent % Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 0 Funktionel Psykisk Skader Befolkning Dias 25

26 Andel (%) som har besøgt psykolog Procent % 6 4 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 2 0 Dias 26 Funktionel Psykisk Skader Befolkning

27 De private sundhedsforsikringer Antal forsikrede Årsindkomst for ansatte , , ,1 Ikke ansatte 8,3 % andel forsikrede 2009 Kilde: A. Kiil. AKF 2011 Dias 27

28 Ulighed i rehabiliterings resultat primærsektorens rolle Rehabilitering handler om at kombinere sociale og sundhedsfaglige indsatser - flere sygdomme samtidig, uddannelsesproblemer og beskæftigelse. Afgørende for at reducere uligheden er Kort over dødelighed eller lægemangel? Afdeling for Social Medicin At de praktiserende læger tager et medansvar for de 25% af sundhedsvæsenet som drives af kommunerne At der kommer flere læger til de syge områder ikke færre som nu At brugerbetaling reduceres hos fysioterapuet og psykolog VFF Dias 28

29 The Inverse Care Law (Julian Tudor Hart 1971) 30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro. Det giver en lægetæthed på 104 per i landets rigeste kommuner sammenlignet med ca. 15 i øvrige kommuner Dias 29

30 De mere komplicerede sager: Eksempler på strukturelle reformer af sundhedsvæsnet Pay for performance schemes (UK, USA, AU, NZ): Nogen evidens for at det reducerer ulighed behandling af kroniske patienter (Alshamsan R et al: JHSRP 2010;15:178-84) Reformer i UK for at reducere ventelister til sygehuse: Ingen tendens til ændret ulighed i brug af sygehusydelser (Cookson R. JHSRP 2011;17:55-63) Fixed-price competetion between hospitals: Svag reduktion af ulighed i brug af ydelser der hvor konkurrencen var størst Mindsket tendens til at fravælge socioøkonomisk mindre privilegerede patienter, men derimod at øget tendens til at fravælge ældre patienter og dem med høj grad af comorbiditet Dias 30

31 Betyder finansielle incentiver noget for ydelsernes omfang og fordeling (Vist GE et al: Kunnskapssenteret, Oslo 2012) Gør det en forskel om der er Betaling per patient eller per ydelse? Højre betaling per ydelse? Resultatbaseret ydelse? Betaling per målopfyldelse sammenlignet med andre læger? Fast lægemiddelsbudget? Mange studier - men meget få af god kvalitet dvs. næsten ingen evidens -men det er ikke forbudt at bruge sin sunde fornuft! Dias 31

32 Mulighederne i den nye aftale med PLO: En bedre datafangst med social registre giver ny viden Den danske kvalitetsmodel kan bruges til lighedsfremmende indsatser Lighedsfremmende erfaringer af Q&O reformer i England. Dias 32

33 Syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: Department of Public Health 1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret 2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling 3. Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med almen praksis potentialet men de arbejder alt for lidt sammen 4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte Dias 33

34 Syv udfordringer fort. 5. Ulighed i rehabiliteringens resultat de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder især for de socialt udsatte 6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Det lighedsfremmende potentiale i et mere opsøgende og fastholdende arbejde udnyttes ikke. 7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke. Andre sygdomme ikke undersøgt. Dias 34

35 Er sundhedsvæsnet på vej at møde ulighedens udfordringer? Udgifter (år 2000=100) Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST Kommunal sundhed Hospitaler Psykiatri inkl puljer Almen praksis Dias 35

36 Tak for ordet!! Dias 36