Rapport. Pilot-Audit 1. på Politik og Retningslinier for Medicinering på sygehusene i Århus Amt ved brug af Medicinmodulet i EPJ

Transkript

1 Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for Medicinering på sygehusene i Århus Amt ved brug af Medicinmodulet i EPJ Afrapportering december 2006 Hannah Højgaard, MI, EPJ projektleder Silkeborg Centralsygehus/Hammel Neurocenter Lisbeth Nicolajsen, MI, EPJ koordinator Gynækologisk-obstetrisk afd. Y, Skejby Sygehus

2 Resume Medicinmodulet i EPJ (fremover kaldet MEM) blev som en del af den samlede EPJ implementeret på alle sygehuse i Århus Amt i løbet af Efter implementeringen er der to steder gennemført audit på brugen af MEM, (gynækologisk-obstetrisk afd. Y, Skejby Sygehus og Silkeborg Centralsygehus/Hammel Neurocenter). Disse audit har vist store forskelle i registreringspraksis. I februar 2006 blev politik og retningslinier for medicinering i Århus Amt godkendt. På baggrund heraf har amtets EPJ implementeringsgruppe besluttet at gennemføre audit på brugen af MEM relateret til politik og retningslinier for medicinering i Århus Amt. Formålet med audit er at undersøge om politik og retningslinier overholdes, herunder om der er en ensartet brug af MEM, således at der kan opnås en høj datakvalitet. Målet er at øge slutbrugernes bevidsthed om vigtigheden af korrekte og valide registreringer/dokumentation af medicinering til patienterne, herunder at politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt overholdes. Metodisk er der taget udgangspunkt i tidligere audit på brugen af MEM (se ovenfor) samt Sundhedsstyrelsens Temarapport om medicinering (2005). Indikatorer er identificeret ved gennemgang af politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt (2006) samt ud fra erfaringer med den daglige brug af MEM. Konklusionen på audit er, at der er stor diskrepans mellem dokumentationen i de indsamlede data på udvalgte parametre (indikatorer) og politik og retningslinier. Resultatet viser, at politik og retningslinier langt fra er implementeret. Der er store problemer ift. at registrere og dokumentere medicinering i MEM korrekt. Resultaterne var ventet af deltagerne, idet langt de fleste fejl og mangler er relateret til kultur og gamle vaner ligesom nye arbejdsgange ikke er implementeret efter ibrugtagning af MEM. Resultaterne ses også som et udtryk for, at politik og retningslinier ikke er implementeret i afdelingerne. Med audit er der nu evidens for de problemer deltagerne og forfatterne af audit oplever. På baggrund af audit anbefales, at der udarbejdes en PIXI-udgave af politik og retningslinier, ligesom det anbefales at den årlige EPJ konferencedag sætter fokus på politik og retningslinier, herunder resultaterne fra audit. Ligeledes anbefales at resultaterne fra audit præsenteres på relevante møder (ledelsesmøder, faglige møder) på de respektive sygehuse Audit har ligeledes synliggjort, områder hvor MEM er uhensigtsmæssig i forhold til at overholde politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Derfor er der forslag om ændringsønsker til MEM, men også forslag til at revidere politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 2

3 Indholdsfortegnelse Resume...2 Indholdsfortegnelse...3 Baggrund...4 Formål...5 Mål...5 Deltagere og organisering...5 Metode...6 Læsevejledning ordforklaring...6 Valg af indikatorer/målepunkter...7 Dataanalyse praktisk gennemførelse...8 Resultater og diskussion...8 Samlet opgørelse af indikatorer/målepunkterne...8 Antallet af præparatlinier dagen før udskrivningsdagen inkl. evt. seponerede og pauserede præparater...9 Selvadministration...9 PN-medicin...9 Antal ordinationer (præparatlinier) hvor der er dokumentation for administration, og hvor der er registreret afvigelse...10 Seponering ved udskrivelse (data vil være et skøn, da der ikke er kendskab til patientens sygdomsbillede).10 Godkendelse af ordinationer...10 Supplerende spørgsmål...11 Opgørelse af tidsforbrug...11 Generel kommentar til resultaterne...12 Konklusion...12 Anbefaling...14 Følgende anbefales til diskussion i Medicinpolitik-gruppen:...15 Formidling...16 Den videre proces...17 Litteraturliste...18 Bilagsliste...18 Bilag 1: Dataopsamlingsskema Medicinmodulet/EPJ...19 Bilag 2: Vejledning til dataopsamling til brug for Audit af MEM...20 Bilag 3: Supplerende spørgsmål til målepunkterne...21 Bilag 4: Tidsforbrug samt forslag til nye/fremtidige indikatorer...22 Bilag 5 skema 1: Det samlede resultat for de fire afdelinger/sygehuse...23 Bilag 5 skema 2: Det samlede resultat for de fire afdelinger/sygehuse med uddybende tal...24 Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 3

4 Baggrund Medicinmodulet (MEM) blev implementeret på alle sygehuse i Århus Amt i løbet af MEM er en del af den samlede EPJ i Århus Amt. EPJ er et arbejdsredskab, som skal benyttes af alle sundhedsfaglige personer, der skal dokumentere behandlingen og plejen af patienterne på amtets sygehuse. Alle slutbrugere har fået undervisning i MEM efter Herskins IT pædagogiske koncept (Herskin B, 2001). Den valgte pædagogiske metode er besluttet af EPJ implementeringsgruppen i Århus Amt ud fra den forventning, at slutbrugerne får en overordnet forståelse for EPJ s funktionaliteter ligesom de hurtigere vil blive selvhjulpne i forhold til anvendelsen af EPJ, herunder har lettere ved at lære nye EPJ funktionaliteter, både i forhold til MEM, men også i forhold til andre funktionaliteter i EPJ. Inden undervisning i MEM blev mange slutbrugere IT kompetenceafklaret. Resultatet viste, at slutbrugerne befandt sig på mange forskellige kompetenceniveauer i deres anvendelse af IT, hvilket også viser sig i den daglige brug af MEM. Implementeringen af MEM har medført, at næsten alle slutbrugere har fået et helt nyt arbejdsredskab i forbindelse med den daglige dokumentation af patientens medicinordination og medicinadministration. Ændring fra papirdokumentationen til dokumentation i et elektronisk arbejdsredskab har medført ændringer i/nye arbejdsgange, ligesom procedurer og aftaler skulle revideres. MEM erfa-gruppen har desuden konstateret en meget forskellig brug af MEM, ligesom gennemførte audit på brugen af MEM på gynækologisk-obstetrisk afd. Y, Skejby Sygehus og Silkeborg Centralsygehus/Hammel Neurocenter viste store forskelle i registreringspraksis. Der var således behov for fælles amtslige retningslinier, hvilket bla blev diskuteret i amtets implementeringsgruppe. I foråret 2005 blev der nedsat en arbejdsgruppe til at udarbejde politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt (Medicinpolitikgruppen). Politik og retningslinier blev godkendt i februar 2006 (Århus Amt 2006). Formålet er at sikre at medicinering foregår efter gældende love og regler og med en høj grad af kvalitet, sikkerhed og dokumentation. Ved at handle i overensstemmelse med politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt medvirker den enkelte medarbejder til at optimere kvaliteten af den enkelte patients behandling og bidrager til at reducere risikoen for fejlbehandlinger. Formålet med undersøgelsen er ikke at identificere utilsigtede hændelser. Dette arbejde foregår i patientsikkerhedsorganisationen. På baggrund af en diskussion i amtets EPJ implementeringsgruppe om de forskellige registreringspraksisser, og efter godkendelse af politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt, besluttede implementeringsgruppen at gennemføre en audit på brugen af MEM relateret til politik og retningslinier for medicinering i Århus Amt. Formået er at få et validt billede af om medicinering bliver registreret og dokumenteret korrekt/i overensstemmelse med politik og retningslinier for medicinering i Århus Amt (Lisby M, 2005; Århus Amt, 2006). Der blev udarbejdet en projektbeskrivelse, som efter godkendelse i amtets EPJ implementeringsgruppe efterfølgende er godkendt af Sundhedsledelseskredsen i Århus Amt. Sundhedsledelseskredsen ønsker, at der skal ske en afrapportering efter pilot-audit 1, inden resten af projektbeskrivelsen gennemføres. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 4

5 Formål Formålet er at undersøge om politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt overholdes, samt om der i den forbindelse er en ensartet brug af MEM, således at der kan opnås en høj datakvalitet. I politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt står: Århus Amts sygehuse ønsker at sikre, at medicinering foregår efter gældende love og regler og med en høj grad af kvalitet, sikkerhed og dokumentation. Formålet med undersøgelsen er ikke at identificere utilsigtede hændelser. Dette arbejde foregår i patientsikkerhedsorganisationen. Mål At øge slutbrugernes bevidsthed om vigtigheden af korrekte og valide registreringer/dokumentation af medicinering til patienterne, herunder at politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt overholdes. Målet opfyldes ved jævnlige målinger/audit, hvor der fokuseres på Generelle problemområder o indenfor brugen af amtets politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt o når censusønsker ikke bliver opfyldt/udført Identificere afdelinger med best practice i forhold til at overholde politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt Deltagere og organisering Styregruppen for audit på brugen af MEM består af Cheflæge Paul Bartels, afdelingen for klinisk kvalitet og patientsikkerhed, Overlæge Birgitte Brock, Klinisk Farmakologisk afdeling, Århus Sygehus (medlem af gruppen for politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt), EPJ koordinator Lisbeth Nicolajsen, gynækologisk-obstetrisk afd. Y, Skejby Sygehus (medlem af EPJ implementeringsgruppen, formand for amtets EPJ Booking erfa-gruppe) EPJ-projektleder Hannah Højgaard, Silkeborg Centralsygehus (medlem af gruppen for politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt, formand for amtets MEM erfa-gruppe samt medlem af EPJ implementeringsgruppen) I pilot-audit 1 har følgende sygehuse, afdelinger, sundhedsfaglige personer deltaget: Randers Centralsygehus - Medicinsk afd. M1 (Henriette Larsen) Århus Sygehus - Ortopædkirurgisk afd. E (Kirsten Rasmussen og Hanne Grethe Jensen) Silkeborg Centralsygehus - Ortopædkirurgisk afd. KO (Helle Knudsen) Psykiatrisk Hospital, Risskov - Afd. N (Dorte Liboriussen) Projektleder er EPJ projektleder Hannah Højgaard, Silkeborg Centralsygehus. Projektlederen refererer til formanden for EPJ implementeringsgruppen Ole Thomsen. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 5

6 Metode Metodisk er der taget udgangspunkt i tidligere undersøgelser af brugen af MEM, som er foretaget på henholdsvis Skejby Sygehus, Silkeborg Centralsygehus og Roskilde Amtssygehus (Nicolajsen L, 2005;Højgaard H, 2006; Jensen TM, 2006) samt Sundhedsstyrelsens Temarapport om medicinering (2005). Pilot-audit 1 på brugen af MEM er foretaget på 40 vilkårligt valgte udskrevne patienter på to forskellige afsnit i de enkelte afdelinger (fra det patientadministrative system (PAS) er der trukket en liste over udskrevne patienter på afsnitsniveau). Det er tilstræbt, at patienterne er udskrevet indenfor en periode på 2-3 uger før audit gennemføres. Der måles kun på patientens registreringer i Medicinmodulet i EPJ (medicinoversigten etc.). Patientens papirjournal benyttes ikke. Følgende patienttyper er inkluderet i undersøgelsen: Alle patienter, som har fået ordineret medicin i MEM Udskrevne patienter i den nævnte periode Følgende patienttyper er ekskluderet i undersøgelsen: Alle patienter, som ikke har fået ordineret medicin i MEM Læsevejledning ordforklaring Ordination af medicin Ved en medicinordination forstås en beslutning om at behandle en patient med enhver form for medicin. Ændringer eller seponering af en igangværende behandling opfattes også som en ordination. PN ordination Lægen ordinerer medicin efter behov til en enkelt patient, hvorefter plejepersonalet eller patienten selv vurderer behandlingsbehovet og begynder behandlingen med det pågældende lægemiddel inden for de rammer, der er fastsat for ordinationen. Ordinationen skal indeholde dosis pr. administration, maksimal antal doseringer pr. time eller døgn og eventuelt et minimuminterval. Rammeordination Ved rammeordination overdrager lægen til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte lægemidler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller symptomer. Rammeordinationer er beskrevet utvetydigt i en instruks. Medicinadministration Ved medicinadministration forstås udlevering og givning af medicin til patienter. Udleveret: medicinen udleveres til patienten, og patienten er selv ansvarlig for, at medicinen indtages. Det betyder, at patienten er selvadministrerende. Givet: medicin gives til en patient på et forudbestemt tidspunkt. Selvadministration Ved patienters selvadministration af medicin har en patient selv ansvaret for at tage sin medicin. Den ordinerende læge har ansvaret for at vurdere, om en patient selv er i stand til at administrere sin medicinindtagelse, eller om der er behov for bistand fra plejepersonalet. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 6

7 Standardordinationspakker SOP Standardordinationspakken består dels af en hensigtsmæssig kombination af lægemidler med relation til diagnose og dels doseringsforslag for disse. En standardordinationspakke giver mulighed for at forenkle ordinationen, og gør den derved mere sikker og hurtig. Valg af indikatorer/målepunkter Fokusområder til undersøgelsen er identificeret ved gennemgang af politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt (2006). Fokusområderne er efterfølgende kvalificeret ift. den daglige brug af MEM, og indikatorer/målepunkter er identificeret således, at undersøgelsen kan give svar på, om politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt bliver anvendt efter hensigten. Til at give svar på dette er valgt en kvantitativ undersøgelse med følgende indikatorer/målepunkter: Antallet af præparatlinier dagen før udskrivningsdagen inkl. evt. seponerede og pauserede præparater Selvadministration, opgjort på administreret (udleveret) medicin, henholdsvist fast og pn PN-medicin o Er max. døgndosis ordineret o Er max. dosis overskredet ved administration Antal ordinationer (præparatlinier) hvor der mangler dokumentation for administration (udleveret, givet) af medicin Seponering ved udskrivelse (data vil være et skøn, da der ikke er kendskab til patientens sygdomsbillede) Godkendelse måles på udskrivningsdagen o Er ordinationerne godkendt o Er de godkendt på udskrivningsdagen o Er godkendelse af ordinationer ældre end 7 dage før udskrivningsdagen (data kan være fejlbehæftede, idet ordinationer der er godkendt af en læge kan overtegnes grundet EPJ s funktionalitet (hvis en sygeplejerske dobbeltklikker på præparatet (rediger ordination) og efterfølgende klikker på OK, slettes den lægelige godkendelse)) Ovennævnte indikatorer suppleres med følgende spørgsmål: Har afdelingen indgået særlige skriftlige aftaler: o Ordinationsretten kan til enhver tid gives videre til andre afdelingers læger, når der er truffet skriftlig aftale om specifikke patienttyper/behandlingstyper mellem de relevante afdelingsledelser Rammeordination: o Er generelle rammeordinationer beskrevet i en instruks? o Er rammeordinationerne tidsbegrænsede? o Er rammeordinationerne underskrevet af den ledende overlæge? Ordination og administration af synonyme lægemidler o Administreres der synonyme lægemidler, uden at der ændres i ordinationen, hvis de ordinerede præparater ikke findes i afdelingen? Indledningsvis blev der udført for-pilot-audit på ortopædkirurgisk afd. Silkeborg Centralsygehus mhp. test af indikatorer. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 7

8 Til opsamling af registreringerne i MEM er udarbejdet et dataopsamlingsskema (bilag 1) med tilhørende vejledning i brug af udfyldelsen (bilag 2) samt skema med supplerende spørgsmål til målepunkterne (bilag 3). Vejledning samt dataopsamlingsskemaet blev justeret efter introduktion af kontaktpersonerne til pilotaudit 1. På baggrund af ønske fra sundhedsledelseskredsen er der foretaget opgørelse af tidsforbrug for henholdsvis de første fem patienter og de sidste fem patienter af 40 patienter (bilag 4). Ligeledes er registreret forslag til nye/fremtidige indikatorer (bilag 4). Dataanalyse praktisk gennemførelse Data er analyseret med udgangspunkt i vejledningen for dataopsamlingen. Dataanalysen er udarbejdet manuelt via regneark, og data er opgjort pr. afdeling/sygehus samt samlet for de fire deltagende afdelinger/sygehuse. I rapporten fremlægges og behandles de samlede resultater for de fire afdelinger/sygehuse (bilag 5 skema 1). De enkelte afdelingers/sygehuses resultater fremgår af bilag 5 skema 2. I forbindelse med tolkning af data inddrages rapporterne over indrapporterede utilsigtede hændelser for MEM, udarbejdet af afdelingen for klinisk kvalitet og patientsikkerhed (Århus Amt, 2006). Resultater og diskussion Samlet opgørelse af indikatorer/målepunkterne Indikatorer/Målepunkter Målopfyldelse i % Selvadministration - Fast medicin 24 Selvadministration PN medicin 14 PN medicin ordineret max. døgndosis 49 PN medicin administreret hvor max. døgndosis er overskredet 87 Administration 83 Seponering 31 Godkendelse - Godkendelse af læge - Godkendelse på udskrivningsdagen - Godkendelsesdagen er mere end 7 dage gammel Efterfølgende bliver resultatet af hver enkelt indikator/målepunkt diskuteret Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 8

9 Antallet af præparatlinier dagen før udskrivningsdagen inkl. evt. seponerede og pauserede præparater Præparatlinier I alt Gennemsnit Randers Centralsygehus, Medicinsk afd. M Århus Sygehus, Ortopædkirurgisk afd. E Silkeborg Centralsygehus, Ortopædkirurgisk afd. KO Psykiatrisk Hospital, Risskov, Afd. N * * RC, ÅS og SC har opsamlet data på 40 patienter, Psyk har opsamlet data på 36 patienter Audit viser, at der ikke er stor forskel i antallet af præparatlinier i forhold til, om det er en medicinsk eller en ortopædkirurgisk patient Selvadministration Indikatorer/Målepunkter Målopfyldelse i % Selvadministration administration af fast medicin 24 Selvadministration administration af PN medicin 14 Audit viser, at administration af medicin med brug af administrationsformen udleveret kun har registreret selvadministration svarende til 24% for fast medicin og 14% for PN medicin. Standardordinationspakker (SOP) er i langt de fleste tilfælde konfigureret med selvadministration, hvilket betyder at disse ordinationer lever op til politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Manglende dokumentation af selvadministration vurderes, som en manglende bevidsthed om krav herom fra Sundhedsstyrelsen (herunder politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt). Ingen af afdelinger har en skriftlig aftale (rammeaftale), der uddelegerer retten til at registrere selvadministration til sygeplejersker. PN-medicin Indikatorer/Målepunkter Målopfyldelse i % PN medicin ordineret max. døgndosis 49 PN medicin administreret døgndosis overskredet 87 Der er registreret max. døgndosis for PN medicin svarende til 49%. Standardordinationspakker (SOP) er i en del tilfælde konfigureret med max. døgndosis, hvilket betyder, at disse ordinationer lever op til politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Kontaktpersonerne oplyser, at smertebehandling i dag vurderes og udregnes individuelt ud fra specifikke kriterier udarbejdet af et smerteteam. Smerteteamet ønsker ikke max. døgndosis (mener, at det er en gammeldags metode). Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 9

10 Audit viser, at max. døgndosis ved administration af PN overholdes i 87% af tilfældene. I opgørelsen er alle administrationer, hvor der ikke er registreret max. døgndosis, medtalt. Antal ordinationer (præparatlinier) hvor der er dokumentation for administration, og hvor der er registreret afvigelse Indikatorer/Målepunkter Målopfyldelse i % Administration 83 Der findes dokumentation for administration svarende til 83%. Manglende dokumentation for administration eller manglende registrering af afvigelse (begrundelse for manglende administration) giver ekstraarbejde for andre, hvis/når man skal finde svaret er medicinen givet, og hvis ikke, hvorfor. Eksempelvis giver det problemer med patienter mellem sengeafdelinger, operationsgangen og observationsafsnit, hvis data, herunder administrationer/ afvigelser, ikke er valide. Ovennævnte problemstillinger er også præsenteret i rapporten over utilsigtede hændelser relateret til EPJ i Århus Amts auditrapport II, (Århus Amt, 2006). Der er tvivl, om ordineret medicin er administreret, uden der er kvitteret i EPJ herfor. Dette har ført til både for meget og for lidt administration af medicin. Seponering ved udskrivelse (data vil være et skøn, da der ikke er kendskab til patientens sygdomsbillede) Indikatorer/Målepunkter Målopfyldelse i % Seponering 31 Der skønnes, at kun 31% af medicin der burde seponeres ved udskrivelse er seponeret. Manglende stillingtagen til seponering ved udskrivelse betyder ekstraarbejde for lægen, når/hvis patienten genindlægges, idet der skal tages stilling til gamle ordinationer fra sidste indlæggelse (oprydning for anden læge ). Der er derfor stor risiko for fejlmedicinering, idet sygeplejersker i nogle tilfælde påbegynder administration af medicin ved indlæggelsen, uanset at ordinationerne ikke er godkendt i forbindelse med den nye indlæggelse. Af utilsigtede hændelser relateret til EPJ i Århus Amts auditrapport II, (Århus Amt, 2006) kan også her nævnes, at uaktuel medicin fra tidligere indlæggelse er videreført i et nyt indlæggelsesforløb, da medicin ikke er sponeret ved den tidligere udskrivelse Godkendelse af ordinationer Indikatorer/Målepunkter Målopfyldelse i % Godkendelse - Godkendelse af læge 80 - Godkendelse på udskrivningsdagen 19 - Godkendelsesdagen er under 7 dage gammel 84 Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 10

11 Audit viser, at 80% af alle ordinationer er godkendt, at 84% af godkendelserne er under 7 dage, samt at 19% er godkendt på udskrivningsdagen Kun én af de i auditten deltagende afdelinger har rammeordinationer (se nedenfor). Da denne rammeordination primært omhandler smertebehandling, kan resultaterne ikke forklares ved, at sygeplejersker har ordineret medicin ud fra rammeordinationer, således at ordinationerne ikke skal godkendes. Supplerende spørgsmål Indikatorerne er i audit suppleret med følgende spørgsmål: Har afdelingen indgået særlige skriftlige aftaler med andre afdelinger (ordinationsretten kan til enhver tid gives videre til andre afdelingers læger, når der er truffet skriftlig aftale om specifikke patienttyper/behandlingstyper mellem de relevante afdelingsledelser) Ingen af de deltagende afdelinger har skriftlige aftaler med andre afdelinger. Rammeordination: o Er generelle rammeordinationer beskrevet i en instruks? o Er rammeordinationerne tidsbegrænsede? o Er rammeordinationerne underskrevet af den ledende overlæge? Én af de deltagende afdelinger har rammeordinationer primært relateret til smertebehandling. Substitutionsbehandling: o Administreres der synonyme lægemidler, uden at der ændres i ordinationen, hvis de ordinerede præparater ikke findes i afdelingen? Kontaktpersoner oplyser, at det i alle de deltagende afdelinger er et problem, at der ikke konsekvent ordineres lægemidler ud fra afdelingerne standardsortiment. Konsekvensen er, at der administreres synonyme lægemidler og det registreres ikke som afvigelse. Utilsigtede hændelser (Århus Amt, 2006) beskriver, at der gives forkert medicin til en patient, da der ikke er ordineret præparat fra afdelingens standardsortiment. Opgørelse af tidsforbrug Første 5 patienter Sidste 5 patienter Gennemsnitstal 48 min. 24 min. Det vurderes, at der vil være et samlet tidsforbrug på 2,5-3 timer til dataopsamling for 40 patienter. Sammenlagt vurderes, at tidsforbruget, for audit på 40 patienter gennemført i egen afdeling inkl. egen databearbejdning, vil svare til én dags arbejde. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 11

12 Generel kommentar til resultaterne Deltagerne i audit er enige om, at det har været meget lærerigt at deltage i audit. Resultaterne er som sådan ikke overraskende alle ved, at der er problemer især relateret til godkendelse af ordinationer, seponering ved udskrivelse, angivelse af max. dosis samt problemer i forhold til synonympræparater. Der er tilfredshed med nu at have evidens herfor. Audit er tilrettelagt som en kvantitativ audit, og data er indsamlet af kontaktpersoner i de deltagende afdelinger. I forbindelse med dataindsamlingen har kontaktpersonerne fået fokus på andre problemer i forbindelse med brugen af EPJ der er således sket en kvalitativ vurdering af problemerne, som har en systematisk karakter, dvs sidegevinsten har været en kvalitativ implicit audit. Deltagerne konstaterer, at der ikke har været nok bevidsthed omkring begrebet selvadministration. Flere anfører, at der har været for lidt ledelsesfokus på opgaven med at implementere politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Mange basismedarbejdere er ikke bekendt med politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Kontaktpersonerne vurderer, at politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt er en nødvendighed og et gode. Ved at overholde disse sikres, at medicinering lever op til gældende love og regler, ligesom der sikres høj grad af kvalitet, sikkerhed og dokumentation. Konklusion Konklusionen på audit er, at der er stor diskrepans mellem dokumentationen i de indsamlede data på udvalgte parametre (indikatorer) og politik og retningslinier. Resultatet viser, at politik og retningslinier langt fra er implementeret. Politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt er ikke implementeret i afdelingerne Resultaterne var ventet af deltagerne, idet langt de fleste fejl og mangler er relateret til kultur og gamle vaner, ligesom nye arbejdsgange ikke er implementeret efter ibrugtagning af MEM (fx godkendelse og seponering af ordinationerne ved udskrivelse). Der er i én afdeling indgået rammeaftale (primært i forhold til smertebehandling). Ingen afdelinger har indgået skriftlige aftaler omkring ordinationsret på tværs af afdelinger. Resultaterne ses derfor af deltagerne, som udtryk for, at politik og retningslinier ikke er implementeret i afdelingerne. Med audit er der nu evidens for de problemer deltagerne og forfatterne af audit oplever. Manglende målopfyldelse relateret til kultur og gamle vaner og nye arbejdsgange er ikke implementeret i forbindelse med ibrugtagning af MEM Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 12

13 Manglende målopfyldelse ses ved godkendelse af ordinationer, seponering af ordinationer ved udskrivelse, registrering af selvadministration samt registrering af max døgndosis for PN ordinationer Audit viser, at der ikke er stor forskel i antallet af præparatlinjer ift. om det er en medicinsk eller en ortopædkirurgisk patient Audit viser at ingen afdelinger har skriftlig aftale (rammeaftale) der uddelegerer retten til at registrere selvadministration til sygeplejersker Kontaktpersonerne konkluderer, at audit på politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt ved brugen af MEM er med til at dokumentere problemerne, og at det er et godt redskab i arbejdet med at implementere politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Kontaktpersonerne konkluderer ligeledes, at audit har synliggjort områder, hvor MEM er uhensigtsmæssig i forhold til at overholde politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt (fx selvadministration). Audit er et godt redskab til at dokumentere problemer relateret til politik og retningslinier for medicinering På baggrund af audit anbefales, at der udarbejdes en PIXI-udgave af politik og retningslinier, ligesom det anbefales at den årlige EPJ konferencedag sætter fokus på politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt, herunder resultaterne fra audit. Ligeledes anbefales at resultaterne fra audit præsenteres på relevante møder (ledelsesmøder, faglige møder) på de respektive sygehuse. Der er behov for en PIXI udgave af politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 13

14 Audit har ligeledes synliggjort, områder hvor MEM er uhensigtsmæssig i forhold til at overholde politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Derfor er der forslag om ændringsønsker til MEM, men også forslag til at revidere politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Audit har afdækket ændringsønsker til MEM samt behov for revidering af politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt Tidsforbruget til audit viser, at indsamling af data tager længst tid for de første 5 patienter. Det vurderes, at der vil være et samlet tidsforbrug på 2,5-3 timer til dataopsamling for 40 patienter. Kontaktpersonerne oplyser, at det ikke vil tage væsentlig længere tid, hvis der tilføres flere indikatorer. Det vurderes endvidere, at hvis kontaktpersonerne selv skal lave dataanalyse vil dette tage 2 timer. Tidsforbrug til opsamling og formidling af resultaterne (herunder sammenskrivning til rapport) vil kunne ske på 3 timer. Sammenlagt vurderes det, at tidsforbruget, for audit på 40 patienter gennemført i afdelingerne med egen databearbejdning vil svare til én dags arbejde. Samlet tidsforbrug til audit på 40 patienter med dataopsamling, databearbejdning og formidling af resultater = én dags arbejde Anbefaling Da der ikke er flere møder i sundhedsledelseskredsen i Århus Amt som følge af overgang til Region Midtjylland 1. januar 2007, sendes resultaterne fra audit til Styregruppen for klinisk indhold og anvendelse af EPJ. Det anbefales, at Styregruppen for klinisk indhold og anvendelse af EPJ beslutter: At der årligt gennemføres to audit på politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt ved brug af MEM i Århus Amt i alle afdelinger på sygehusene At igangsætte pilot-audit 2 jf projektbeskrivelsen (dvs. udvikling af database til registrering af data med efterfølgende test af denne) At de i næste afsnit foreslåede ideer til formidling af resultaterne fra audit sker på alle sygehuse Hvordan resultaterne fra audit på brugen af MEM skal offentliggøres og benyttes. Flere kontaktpersoner oplyser, at flere yngre læger vælger at pausere ordinationer i stedet for at seponere, idet de ikke føler sig kompetente til at træffe beslutning herom. Konsekvensen er at ordinationerne ikke bliver seponeret, idet det ikke er muligt i MEM at lave en anmærkning fx at en specialelæge skal tage stilling til seponering. Det anbefales, at der ved introduktion/ansættelse af yngre læger fokuseres på medicinering herunder introduktion til politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 14

15 Det anbefales, at alle afdelinger afdækker, om deres standardsortiment er tilstrækkeligt til at dække behovet, eller om der bør ske udvidelse/revision af dette. Det anbefales, at MEM ændres, således at der ikke til hver enkelt ordination skal registreres selvadministration. I stedet bør der være mulighed for at afkrydse, at denne patient vurderes til at kunne være selvadministrerende. I psykiatrien er der store problemer med selvadministration, idet patienter i distriktspsykiatrien er selvadministrerende, hvilket ikke er tilfældet under indlæggelse. Dette ændringsønske vil i højere grad sikre, at politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt overholdes, ligesom det vil reducere arbejdet med ét klik til hver ordination. Problemet bør diskuteres i Medicinpolitikgruppen (se senere). Det anbefales at der i MEM bliver mulighed for at lave en markering til en ordination, hvor der kræves speciel opmærksomhed. Det vil være relevant i flere situationer fx hvis en yngre læge ikke føler sig kompetent til at tage stilling til seponering og derfor vælger at pausere. Også i situationer hvor en patient ikke ønsker et præparat (det kan være en gammel ordination, som er seponeret af egen læge, men stadig fremgår af MEM) har sygeplejersken kun mulighed for at registrere en afvigelse (at medicinen ikke er givet). I de to situationer er det ikke muligt i MEM at synliggøre, at der skal tages stilling til, om ordinationen skal seponeres. Problemet skal registreres andet sted (fx gule lapper). Skal indberettes til census som ændringsønske. Det anbefales, at resultaterne fra audit bruges internt i afdelingerne, således at den nye viden implementeres, og arbejdsgange opdateres/justeres. Ligeledes skal resultaterne bruges i forbindelse med undervisning af nyansatte. (se i øvrigt næste afsnit om formidling) Følgende anbefales til diskussion i Medicinpolitik-gruppen: Er det acceptabelt at konfigurere SOP med selvadministration, idet der derved ikke sker en individuel stillingtagen til selvadministration ved ordination. Skal der indberettes censusønske, således at der bliver mulighed for generel registrering af selvadministration i MEM. Er det acceptabelt at konfigurere SOP med max. døgndosis, idet der derved ikke sker en individuel stillingtagen til max. dosis ved ordination. Hvordan er det muligt at imødekomme den ændrede holdning til smertebehandling (dvs. kriteriet er ikke døgndosis, men andre kriterier). Skal der indberettes censusønske, således at der bliver mulighed for afkrydsning max. døgndosis ikke er relevant. Hvis man vælger ikke at angive max. døgndosis, skal der i administrationsvejledningen i MEM henvises til rammeordination, hvor kriterier for anvendelse af det konkrete præparat er anført. Skal der ske henvendelse til centrale myndigheder (Sundhedsstyrelsen) omkring problematikken omkring max. døgndosis for PN medicin. Vil problemet med manglende ordination ud fra standardsortiment kunne løses, hvis der udarbejdes instruks, der tillader sygeplejersker at administrere synonympræparater. Skal der laves censusønske, således at det bliver muligt at ordinere på generiske præparater herved løses problemet med manglende ordination ud fra standardsortiment. Dog skal det være således, at der sikres relation til det aktuelle standardsortiment (medicinskab), ligesom administrationsoversigten viser handelsnavn for at undgå fejl. I flere af de deltagende afdelinger gås der ikke dagligt stuegang. Det betyder, at ordinationer i flere tilfælde godkendes dagen/flere dage før udskrivelse. Skal politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt revideres, så man ikke overtræder disse grundet afdelingens arbejdsgange. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 15

16 Formidling Resultatet af audit viser klart at politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt langt fra er implementeret. Kontaktpersonerne anfører, at mange ikke kender politik og retningslinjer for medicinering på sygehusene i Århus Amt, og at der også er områder, som de som EPJ ansvarlige ikke har haft tilstrækkelig opmærksomhed på. Det anbefales at den fælles lægemiddelkomite og sygehusledelserne sikrer sig, at såvel Politik for medicinering sygehusene i Århus Amt, som Retningslinier for Medicinering ved sygehusene i Århus Amt implementeres og efterleves ved sygehusene i Århus Amt. Derfor anbefales det, at den årlige EPJ konferencedag sætter fokus på politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus amt, herunder resultaterne fra denne audit. Ligeledes anbefales det, at forfatterne til audit deltager i relevante møder på de respektive sygehuse. Resultaterne fra pilot-audit 1 skal omtales i næste EPJ nyhedsbrev med opfordring til at respektere/overholde politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Samtidig skal det påpeges, at det er afdelingsledelsens opgave og ansvar at sikre implementering af politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Muligheden for rammeordinationer, skriftlige aftaler mellem afdelinger samt mulighed for at uddelegere retten til at registrere selvadministration bør omtales. Det anbefales, at der udarbejdes en pixi-udgave af politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Ligeledes anbefales det, at der kommer en positiv drejning på, hvorfor det er godt at have politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Resultaterne/konklusionerne fra pilot-audit 1 er gennemgået og diskuteret med kontaktpersonerne, inden den endelige konklusion er udarbejdet. Desuden er de enkelte målepunkter gennemgået mht. forslag til justeringer/forbedringer, ligesom der er forslag til forbedring af vejledningen til dataopsamlingen. Kontaktpersonerne vil diskutere med afdelingsledelserne, hvilke konkrete tiltag der skal iværksættes i de respektive afdelinger med det formål at overholde politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. Konkret er der følgende forslag til igangsættelse af initiativer på de involverede afdelinger/sygehuse: Ændre SOP så der er anført selvadministration og max. døgndosis på PN medicin, hvor det er relevant Deltage i møder med såvel lægegruppen som plejepersonalet mhp. gennemgang af resultaterne af audit samt informere om politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt Mødes med superbrugerne så de får øget bevidsthed om, at politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt overholdes i de enkelte afsnit Politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt skal inddrages, når der undervises i MEM Informere nyansatte læger om den konkrete (lokale) brug af MEM herunder politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt Flere kontaktpersoner påpeger, at det kunne være relevant at inddrage kvalitetsorganisationen i arbejdet. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 16

17 Den videre proces På møde i sundhedsledelseskredsen blev besluttet, at der inden gennemførelse af Pilot-audit 2 udvikles en database. Pilot-audit 2 gennemføres på de samme afdelinger med de samme kontaktpersoner. Der skal ske en mindre justering af indikatorerne, samtidig med, at det forventes, at det vil være relevant at inddrage indikatorer for medicinering, som er besluttet som følge af implementering af Den Danske Kvalitetsmodel (Sundhedsstyrelsen, 2004). Følgende foreslås som nye/supplerende indikatorer: Marevan ordineret korrekt (eo) Dobbelt/flere linier på samme præparat i samme styrke Fejlordinering af Medicin efter Skema Pauserede præparater / skøn over hvor mange præparater, der burde være seponeret Korrekt administration af IV og Kontinuerligt (ophængt, nedtaget, skift pose) Navngivning af ophældt medicin (doseringsæsker og ophældningsbakke) Enhed / styrke forskellig Eksklusionskriterier ændres/udvides, således at patienter der er genindlagt inden dataindsamlingen ikke medtages, idet godkendelserne overskrives. Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 17

18 Litteraturliste 1. Herskin B. IT-undervisning - med brugeren i centrum. Ingeniørenbøger, Ingeniøren A/S Højgaard H. Audit - brugen af MEM. Silkeborg Centralsygehus og Hammel Neurocenter. August Jensen TM. Kvalitativ evaluering af OPUS. EPJ-enheden, Roskilde Amt Lisby M et al. Errors in the medication process: frequency, type, and potential. Int Jr for Quality in Health Care.2005:17; Nicolajsen L. Registrering af data i medicinmodulet / EPJ. En kvantitativ evaluering. Gynækologisk-obstetrisk afdeling Y, Skejby Sygehus. Marts Sundhedsstyrelsen. DenDanskeKvalitetsModel for Sundhedsvæsenet. Metodebeskrivelse. 20. december Sundhedsstyrelsen. Temarapport Medicinering. November Århus Amt. Politik og retningslinier for medicinering på sygehusene i Århus Amt. 1. februar Århus Amt. Rapporterede, utilsigtede hændelser relateret til EPJ Århus Amts auditrapport II. April Bilagsliste Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Bilag 5 Bilag 5 Dataopsamlingsskema Medicinmodulet/EPJ Vejledning til dataopsamling til brug for Audit af MEM Supplerende spørgsmål til målepunkterne Tidsforbrug samt forslag til nye/fremtidige indikatorer Skema 1: Det samlede resultat for de fire afdelinger/sygehuse Skema 2: Det samlede resultat for de fire afdelinger/sygehuse med uddybende tal Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 18

19 Bilag 1: Dataopsamlingsskema Medicinmodulet/EPJ Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 19

20 Bilag 2: Vejledning til dataopsamling til brug for Audit af MEM Antal patienter: 40 udskrevne patienter pr. afdeling for perioden Overskrift 1 Pt.nr. 2 Dagen før Udsk. Dag 3 Antal præparatlinier 4 Selv-administration Fast 5 Selv-administration PN 6 PN-medicin max døgndosis 7 PN-medicin overskridelse af max døgndosis 8 Administration 9 Seponering 10 Godkendelse Bemærkninger i øvrigt ift. Politik/ Retningslinier OBS Vejledning til udfyldelse af registreringsskema Nr. for hver CPR.nr. (patient) iflg. CPR.data (liste med udskrevne patienter) Hvis der ikke er registreret medicin på patienten, vælges en ny patient Dagen før udskrivningsdatoen er målepunkt for undersøgelsen Brug "vælg dato" til at finde datoen frem 1. Dato for dagen før udsk.dag 2. Dato for evt. OP-dag Hvis patienten har flere udskrivelser i perioden, vælges den sidste udskrivelse. Det samlede antal af præparatlinier i alt på dagen før udskrivningsdagen inkl. evt. seponerede og pauserede præparater Tælle alle linier, også de linier der evt. ikke hører til denne indlæggelse Ordinationer efter udskrivningstidspunktet medregnes ikke. 1. Antallet af præparatlinier, der er administreret udleveret 2. Hvor mange af disse har registreret selvadministration i ordinationslinien Tælles for hele døgnet dagen før udskrivelse 1. Antallet af præparatlinier, der er administreret udleveret 2. Hvor mange af disse har registreret selvadministration i ordinationslinien På kirurgiske afd. tælles 1. døgn efter OP - Information fås via "vis detaljer" - "PN administration" på øvrige afd. tælles døgnet før udskrivelsesdgen Information fås via vis detaljer PN administration 1. Antallet af præparatlinier med PN-ordinationer 2. Hvor mange af disse har registreret max døgndosis På kirurgiske afd. tælles 1. døgn efter OP - Information fås via "vis detaljer" - "PN administration" på øvrige afd. tælles døgnet før udskrivelsesdgen Information fås via vis detaljer PN administration 1. Antallet af præparatlinier med PN-administrationer (både givet og udleveret) med angivelse af max dosis, hvor max dosis ikke er overskredet På kirurgiske afd. tælles 1. døgn efter OP - Information fås via "vis detaljer" - "PN administration" på øvrige afd. tælles døgnet før udskrivelsesdgen Information fås via vis detaljer PN administration 1. Antallet af præparatlinier med dokumentation af administration af medicin Obs. Om der er registreret en afvigelse Tælles døgnet før udskrivelsesdagen 1. Samlet antal af præparatlinier, der skønnes burde være seponeret ved udskrivelse 2. Antallet af præparatlinier, der er seponeret ved udskrivelse Måles på udskrivningsdagen 1. Antal af præparatlinier der skulle være godkendt på udskrivningsdagen 2. Antallet af præparatlinier, der er godkendt af læge 3. Antal præparatlinier der er godkendt på udskrivningsdagen 4. Antallet af præparatlinjer hvor godkendelsesdatoen er under 7 dage før udskrivelse Måles på udskrivningsdagen Denne opgørelse er fejlbehæftet, idet ordinationer der er godkendt kan overtegnes hvis en sygeplejerske dobbeltklikker på præparatet (rediger ordination) og efterfølgende klikker på OK Bemærkninger til den enkelte patients Medicinoversigt, som noteres på et særskilt ark. Evt. Print Screen af registreringer til brug for læring Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 20

21 Bilag 3: Supplerende spørgsmål til målepunkterne Sygehus: Afdeling: Afsnit: 1. Har afdelingen indgået særlige skriftlige aftaler? Ordinationsretten kan til enhver tid gives videre til andre afdelingers læger, når der er truffet skriftlig aftale om specifikke patienttyper/behandlingstyper mellem de relevante afdelingsledelser Svar: Hvis ikke ordinerer andre afdelingers læger (på tilsyn) i MEM? Svar: 2. Rammeordination: Er generelle rammeordinationer beskrevet i en instruks? Svar: Er rammeordinationerne tidsbegrænsede? Svar: Er rammeordinationerne underskrevet af den ledende overlæge? Svar: 3. Substitutionsbehandling: Administreres der synonyme lægemidler, uden at der ændres i ordinationen, hvis de ordinerede præparater ikke findes i afdelingen? Svar: Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 21

22 Bilag 4: Tidsforbrug samt forslag til nye/fremtidige indikatorer Sygehus: Afdeling: Afsnit: Tidsforbrug Første 5 patienter. Sidste 5 patienter. minutter minutter Forslag til nye indikatorer Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 22

23 Bilag 5 skema 1: Det samlede resultat for de fire afdelinger/sygehuse Målopfyldelse i procent Selvadministration Fast Medicin Selvadministration PN-medicin PN-medicin ordineret max. døgndosis PN-medicin administreret max. døgndosis overskredet Administration Seponering Godkendelse Henvisning til vejledning Alle sygehuse Randers Centralsygehus Århus Sygehus Silkeborg Centralsygehus Psykiatrisk Hospital Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 23

24 Bilag 5 skema 2: Det samlede resultat for de fire afdelinger/sygehuse med uddybende tal Audit MEM - Dataopsamlingsskema Sammenfatning alle sygehuse Målopfyldelse i procent Antal præparatlinier Selvadministration Fast Medicin Selvadministration PN-medicin PN-medicin ordineret max. døgndosis PN-medicin administreret max. døgndosis overskredet Godkendelse Henvisning til vejledning Administration Seponering Alle sygehuse i alt antal gennemsnit 11 % tal Randers Centralsygehus i alt antal gennemsnit 10 % tal Århus Sygehus i alt antal gennemsnit 12 % tal Silkeborg Centralsygehus i alt antal gennemsnit 11 % tal Psykiatrisk Hospital i alt antal gennemsnit 9 % tal O Endelig Rapport Pilot-Audit 1 på Politik og Retningslinier for medicinering ved brug af MEM i Århus Amt December 2006 side 24