tandlægeskræk? 5) hvad skal der til for at optimere befredsstillende. og karakteristika I Tabel 1, er forekomsten over hvad den

Transkript

1 Er du bange for tandlægeskræk? Denne artikel handler om hvordan angste patienter, vi som tandlæger og samfundets image af os, smelter sammen ved interaktioner i tandlægestolen. Disse tre perspektiver gør fænomenet tandlægeskræk kompliceret og til tider uoverskueligt for både patienter og tandlæger. Vi tandlæger kan blive påvirket af vores egen stress, utilfredshed og imageopfattelser. NR.05:maj:2010 Tandlægernes nye tidsskrift 14 Heldigvis er de fleste forhold mellem patienter og tandlæger funktionelle og tilhandlingstilbuddet mod angst og smerte. 5) hvad skal der til for at optimere befredsstillende. Men ofte, på grund af påførte smerter, ubehag, angstreaktioner 1) Statistik om tandlægeskræk eller andre gener, er interaktionen mellem tandlæge og patient en stor udfor- I Tabel 1, er forekomsten over hvad den og karakteristika dring. Hvad sker der for patienter i danske voksne befolkning almindeligvis sådanne situationer og hvad sker der for er bange for rangordnet.(1) Man kan se tandlægerne? Størstedelen af litteraturen at tandlæger eller tandbehandling er om tandlægeskræk handler om patienternes reaktioner og behov.(1;2) Men hvad sen efter højdeskræk og svarer til andre nævnt af 36 %. Dette er på andenplad- ved vi egentlig om tandlægernes reaktioner og handlinger som en del af fænome- for læger eller hospitaler var kun 17 %(1). undersøgelser i USA. Almindelig frygt net tandlægeskræk? Følgende Det virker som om tandbehandling er hovedrubrikker bliver diskuteret i denne specielt frygtindgydende. Patientreaktioner på behandling varierer fra lidt nervø- artikel: 1) statistik og karakteristika af tandlægeskræk, er den mest ekstreme angst, karakterisitet til panisk undgåelse. Odontofobi 2) hvorfor er folk så bange for os seret ved total undgåelse af behandling 3) hvad oplever mange tandlæger ved samt oplevelse af afmagt, skam eller angste patienter eller smerteproblemer, flovhed. 4) hvad kan man gøre ved det, og Ud af et sample på 565 voksne i År- rod Moore Odontologisk Institut, Århus Universitet D.D.S. (cand. odont.), Vennelyst Boulevard 9, Ph.D., Dr. Odont Århus C. Projektleder, Forsknings- Telefon: og BehandlingsCenter for Privat: Tandlægeskræk (FoBCeT) rod@kb80.dk hus og omegn,(1;3) var 4,2 % fobisk angste og undgik tandbehandling totalt. Andre 6 % var moderat angste og mødte kun sporadisk op, mens 29,5 % var lidt eller noget bange, men gik ofte til tandlæge. De 10 % med høj angst i Danmark svarer godt til amerikanske studier med 10%(4) til 12 %(5) så sent som ) Hvorfor er de så bange for OS? Hvis vi kigger på karakteristika af odontofobi og moderat angst, kan man få en mulig forklaring. I Tabel 2, står OR for odds ratio eller en sandsynlighedsfaktor hvor én er ingen forskel i forhold til lav angst. De mest sandsynlige karakteristika ved odontofobi var traumatiske oplevelser hos tandlægen (OR = 9,3), og undgåelse af behandling (OR = 16,8); derefter køn og andre angstproblemer.(1-3) Dette ligner andre internationale resultater.(6-9) For moderat angste patienter var det mest karakteristisk at undgå behandling (OR = 6,8), men ellers ingen forskel fra lav angst.(3) Ætiologi - mulige årsager og smerte i relation til angst Når vi kigger på hvad odontofobikere fortæller som årsag til deres angst, passer det godt til de ovennævnte karakteristika: traumatiske oplevelser, en

2 Tabel 1. Hyppighed af almindelige ting århusianske voksne var bange for 1992 (N= 565)(1) Højder 44.9% Tandlægebesøg 36.1% Døden 35.3% Nåle/indsprøjtninger 25.8 % Blod 18.6% Læger/hospitaler 17 % Tabel 2. Karakteristika af fobisk angst vs. moderat angst ved brug af odds ratios (sandsynlighedsberegninger) sammenlignet lidt eller ingen angst. (N=487 betandede voksne) Phobic Moderate anxiety anxiety Traumatic experiences at the dentist OR = 9.3 OR = 0.45 Gender (women) OR = 4.2 OR = 0.94 General anxiety OR = 3.4 OR = 0.96 Treatment avoidance (years avoiding) OR = 16.8 OR = 6.8 fornemmelse af afmagt, nogle gange andre psykiske komplikationer, og næsten altid en negativ opfattelse af tandlæger, eller på engelsk, beliefs. 1) Negative, traumatiske og smertefulde oplevelser Ifølge danske(3;8), svenske(6;10) og amerikanske studier(11) er der mindst én negativ traumatisk oplevelse hos tandlægen for omkring 85 % af odontofobikere. Disse oplevelser forekommer oftest i barndommen(6;8;12;13). Disse er ofte relateret til smertefuld behandling, men flere forskere (8;9;11;14;15) har vist, at de fleste dårlige oplevelser hænger mere sammen med tandlægernes opførsel. Det får én til at spørge, hvor stor en rolle smerte egentligt spiller i udvikling af odontofobi. Behandlingssmerte i relation til tandlægeangst og psykologisk traume Nogle psykologer opstiller en hypotese om at angst er lig smerte baseret på moderat angste patienter. (16-18) Imidlertid er mange patienter, der oplever smerte ved behandling, ikke bange for behandling(19). Derfor kan det være, at angst fører til smerte, også er logisk(19). I 80 erne og 90 erne kiggede flere undersøgelser på forventninger om smerte hos patienter med høj grad af tandlægeskræk (8;20-23). Resultaterne viste at de overpredicted og fokuserede meget mere på smerte ved behandling end andre patienter. Dette kunne forklares ved at de, inden tandlægebesøg, genoplevede sejlivede følelsesmæssige erindringer om negative smerteforventninger de tidligere har haft og IKKE reelle oplevelser, selvom de var mere positive eller mindre provokerende end forventet. Det vil sige at uanset om de reelle oplevelser er gode eller dårlige, får man oftest hvad man forventer og forestiller sig rent følelsesmæssigt! Vi kan hjælpe patienter til at forstå dette fænomen gennem voksen til voksen samtale, og derved styrke deres selvtillid i situationen. Ud fra disse studier står det klart, at tandlægens adfærd kan være afgørende for patienternes smerteoplevelser, og at en unidimensionel fear of pain model for tandlægeskræk er inadækvat. Det fører til en hypotese om, at den samme smertestimulus påført af en varm og flink tandlæge, vil udløse en mindre smertereaktion end samme stimulus på samme patient påført af en afstandstagende, følelseskold tandlæge(24-28). Derfor kan man sige, at betydningen af påført smerte for odontofobikere oftest er forbundet med, hvad der på engelsk hedder suffering, det vil sige at det inkluderer fysisk smerte, men er også relateret til følelser af afmagt eller offeropfattelse(29-31). Det er måske lettere at fortælle andre, at det gjorde fysisk ondt ved tandlægen, end at man følte sig overrumplet. Oftest er det de negative forventninger om personen bag boret, kanylen eller tængerne, der fører til fobisk aversion mod behandling, som tegnet her af en 12-årig pige (se figur 1). Selvom god bedøvelsesteknik er meget vigtig, kræver effektiv smertekontrol ofte, at man finder ud af patientens suffering bag ved smertereaktionerne(32). Smertens sprog I denne sammenhæng opstår der tit i praksis, hvad jeg kalder for smertens sprog. Det vil sige at den sociale betydning påvirker smertereaktionerne(33;34). Praktiserende tandlæger oplever dagligt under behandling, at nogle patienter reagerer på boring i emalje, hvor der rent fysisk ikke er mulighed for fysiologisk smertestimulation. Men smerten er reel for vedkommende og skal ofte ses som en følelsesmæssig besked; et nonverbalt sprog, hvor patienten gerne vil have mere kontrol over situationen(35-37). Uanset skal man betragte reaktionerne som råb om hjælp og venlig støtte. 2) Ved traume er der også følelser af afmagt og eventuelt skam og flovhed Som resultat af traumatiske oplevelser var de mest hyppige hovedklager for odontofobikere en følelse af magtesløshed (8;8;31;38-43). Skam eller flovhed var til stede ved tandlægebesøg og optrådte også ofte i andre sociale situationer. På grund af tændernes udseende klagede næsten to-tredjedele over ikke at kunne smile helt og gemte deres mund med læbe eller hånd. Flovhed og ringe selvopfattelse er en vigtig katalysator for angst og undgåelse af behandling i en ond cirkel af tandlægeskræk En kasuistik illustrerer: En 26-årig århusianer havde undgået behandling i ni år på grund af en dårlig oplevelse. Han var ked af sit udseende og skjulte munden.» 15

3 Tabel 3. Tandlægernes vurdering af almindelige stressorer ved intensitet og ved hyppighed (N=216) NR.05:maj:2010 Tandlægernes nye tidsskrift 16 Perceived stressors: intensity Frequency rank: %: Rank %: Running behind schedule Cause pain/unpleasantness Too much work Late patients Anxious patients Inadequate assistance Talkative/uncooperative patients Broken/canceled appointments Technical demands/perfection Han fik at vide, at han ikke måtte komme til sin brors bryllup, medmindre han fik lavet sine tænder. Han var bange for at børste tænder fordi der faldt fliger af. Han kunne lige nå brylluppet efter terapi og en del provisorisk arbejde! autoriteter, også tandlæger(1). Det var også i den tid, at fantastiske billeder af tandbehandling og tandlægeofre kom frem i bøger, film og skandaleblade. Filmen Gys i blomsterbutikken (eng. Little Shop of Horrors) viser en sadistisk tandlæge, spillet af Steve Martin, 3) Andre psykologiske problemer som komplicerer tandlægeangst Cirka en tredjedel af danske odontofobikere har også symptomer på andre psykologiske géner(8) som kunne komplicere behandlingen. Men odontofobikere lider i de fleste tilfælde hverken af selvforskyldt forsømmelse, eller er skøre! De er oftest havnet i en ond cirkel, der startede med dårlige oplevelser uanset psykisk tilstand. der nyder at være frygtindgydende og at volde smerte(48;52). En undersøgelse, kiggede på 16 film (inklusive ovenfor nævnte) og seks amerikanske tv -serier fra 1932 til 1992, der omhandlede tandlæger. Med få undtagelser fremstillede de tandbehandling og tandlæger som grinagtige symboler, hvor samfundet kan le og gøre nar af det, der kan være angstprovokerende ved hjælp af overdrivelse og parodi. Medierne er blevet mere opmærksomme på problemet, og 4) Sociale processer og negative opfattelser af tandlægens image Når vi kigger på hvad det er, som gør folk bange for os, skal vi også kigge på den sociale kontekst ved behandling. På trods af, at tandlæger i meningsmålinger er en højt respekteret profession, og at de fleste patienter er tilfredse med deres egen tandlæge(44-47), har man alligevel en fornemmelse af, at smerte og angst ved behandling sætter sit præg på befolkningens kollektive bevidsthed(48-52). På trods af opfindelser som lokalbedøvelse i 1905 og airotor boremaskinen i 1957,(2) blev folk i 60 erne og en dansk medieundersøgelse fra 2006 har vist, at aviser og nyhedsindslag i det mindste er blevet mere positive overfor os. Men når de er der, kan man synes, at grinagtige billeder er uretfærdige i forhold til, hvad professionen har opnået. Ligger der et unfair image tilbage fra vores faglige forfædre? Eller er der et fåtal af tandlæger, som gør det surt for os andre? Tandlæge-patient forholdet kan beskrives som et komplekst orkester,(1) hvor samfundets tandlægeimage, tandlægernes forventninger og baggrund og 70 erne tiltagende skeptiske overfor patienternes forventninger og baggrund smelter sammen(1,2). Hvis vi kigger på vores roller, er vi som tandlæger i centrum, hvor patienten tilpasser sig(2). De har behov for vores ekspertise og særlige tekniske evner(53). Tandlægen er også vært i klinikken og forventes at gøre patienten tilpas(53). Patienterne ønsker at få bekræftet deres tiltro til tandlægen. Succes vurderes subjektivt ud fra forventninger og behov, som 1) at tandlægen er teknisk kompetent, 2) at man vil blive respekteret og vil kunne have nogen kontrol over situationen, 3) en relativ smertefri behandling, og 4) rimelige priser. For patienterne er mundhulen og tænderne personlige områder. Tandlægen ser det samme område som arbejdsfelt opmålt i millimeter eller fraktioner heraf. Tandlægen forventer oftest at få tilfredsstillet behov som 1) mindre tidspres, 2) mindre økonomisk pres, og 3) at leve op til de værdier man har lært under uddannelse blandt andet (tid = penge, præcision til perfektion.) Disse kan være meget forskellige perspektiver. Tandlægens nødvendige dominans er acceptabel for de fleste patienter, (53;54) men mindre for de angste(6;8;55-57). På den anden side har tandlægens utilfredshed oftest at gøre med at miste direkte kontrol over praksis med patienter og personale, hvilket kan give arbejdsstress. 3) Hvad er det, det gør ved os? Occupational stress og tandlægen Næsten 60 % af danske tandlæger viser sig at opfatte, at de har en høj grad af arbejdsrelateret stress men er sammenlignelig med andre lande(58-63). Øverst er at komme bagud, og at påføre smerte, samt for meget arbejde og forsinkede eller angste patienter. Stressorer kan også være skjulte. En un-

4 Figur 1 Tegning af magtesløshed i tandlægesituation lavet af en angst 12-årig amerikansk pige dersøgelse af 711 amerikanske tandlæger viste, forbavsende nok, at stresspåvirkning alene fra at lægge bedøvelse, fik 19 % (67;68) til at have overvejet, på et eller andet tidspunkt, at opgive jobbet som tandlæge(68). To tredjedele sagde også at angste patienter var den primære kilde til arbejdsstress(67). Andre undersøgelser af tandlægens fysiologi under injektioner, behandling af angste patienter og ekstraktioner bekræfter en målbar stressreaktion og at denne kan svinge med patient stressreaktioner(69-71). Det vil sige, stress kan smitte! Konsekvenser af tandlæge arbejdsstress De mest undersøgte traditionelle konsekvenser af tandlægers arbejdsstress er somatiske problemer samt psykisk udbrændthed. Symptomer på udbrændthed er emotionel udmattelse, og træthed trigget af gentagen eksponering til krav fra patienter, depersonalisering eller distancering fra patienter og apati samt mindre følelse af personlig tilfredshed og målopnåelse(72-74). I mine doktorstudier af 216 danske tandlæger(75;76), var 19 % utilfredse med deres karriere. 31 % følte, at tandlægernes image i offentligheden var mindre end godt eller ringe. Tandlæger, som var utilfredse med deres karrierevalg, var op til tre gange mere tilbøjelige til at opleve, at de havde et dårligt image og høj stress end tilfredse tandlæger(75). Næsten alle de 216 danske tandlæger mente, at patienter vurderer dem mere efter stil og adfærd end efter teknisk snilde(76). Jobutilfredshed hang signifikant og meningsfuldt sammen med tandlægernes opfattelse af et negativt image og høj arbejdsstress(75). Man kunne opstille en hypotese om en ond cirkel, hvor utilfredse tandlæger oplever stress i forbindelse med vanskelige patienter, og dårligt image, apati og dårlig kommunikation, hvilket igen fører til en negativ oplevelse af patienter som stressorer.(1;2) Ironien er, at patienter som har behov for særlig opmærksomhed, såsom de angste, også er dem som lider mest under utilfredse, overstressede tandlæger. 4) Så hvad kan vi gøre? Her er der tale om to overskrifter: For vores egen tilfredshed, image og stress, og for vores patienter der har brug for optimalt tilbud mod angst og smerte. For vores egen tilfredshed, image og stress Selvfølgelig hænger tilfredshed også sammen med resten af éns liv, ikke bare jobtilfredshed. Personlig udvikling og livskvalitet er vigtigt. Man skal vælge de ting i livet, man holder mest af, og som giver én tryghed, trivsel og stolthed. Hvis tilværelsen og jobbet virker utilfredsstillende og stressende, er følgende stress management principper gode at have med(1;2). 1) Eliminere /reducere stressorer, 2) Ændre hvordan man tænker og 3) Reducere stress effekter og reaktioner 1) Man kan eliminere eller minimere eksponering til situationer som stresser ved at reducere afbrydelser og tidsrøvere. Man kan også reducere arbejdsmængden ved at nedsætte antallet af patientbehandlinger, eller måske vælge anderledes som disse eksempler: 2) Man kan ændre den måde, man opfatter stresssituationer på. Som Mark Twain sagde, I ve been through some terrible experiences some of them actually happened! Vi skal passe på den måde vi vælger at tænke. I stedet for at se en vanskelig patient i stolen, kan man vælge at se en positiv udfordring en interessant kasuistik. Dette kan kræve træning og arbejde med en rådgiver eller kursusdeltagelse. 3) Reduktion af stresseffekt kræver at man i pressede situationer bevidst kan stresse ned både fysisk og psykisk for eksempel via motion, åndedrætsøvelser eller afspænding, og/eller givende socialt samvær. Man skal bare have nogle ventiler mod stress påvirkning.» 17

5 Figur 2 Følelse af skyld, skam og mindreværd Frygt, angst Forværring af tandsundhed Udeblivelse fra tandlægebesøg Ond cirkel af tandlægeskræk, hvor angst fører til undgåelse, hvilket fører til ødelagte tænder eller negative opfattelse af tandsæt, hvilket fører til flovhed, magtesløshed og mere angst (Berggren, 1984)(30) Vicious circle of dental anxiety (Berggren, 1984)(30) Med optimal viden om stress manage- end specialisten(78). Resultaterne efter af behandling/terapi ved Sygesikring el- ment og mere fokus på personlig udvik- tre år viste også, at det var lige meget, ler kommunal støtte efter svensk model, ling og livskvalitet,(77) vil mindre hvilken behandlingsmetode man brugte, 2) behandlingsydelser ved certificering, tilfredse tandlæger mere naturligt og let bare der var en god social eller terapeu- 3) afgiftsfri smertefri behandling og 4) kunne tackle daglige praksisstressorer. tisk kontakt og en indarbejdet systema- tværfagligt samarbejde med læger og Og de vil kunne give en service og be- tisk afspænding koblet til psykologer.(1) handling med højere kvalitet og forbedre behandlingstilvænning(78). På FoBCeT Med hensyn til uddannelse og efter- tandlægens offentlige image måske de foretrækker jeg IKKE at give lattergas el- uddannelse bør der være mere om sund- to vigtigste professionelle mål. ler præmedicineringsløsninger så vidt hedspsykologi som muligt. Jeg tænker The doctor is the kommunikationsfærdigheder, afspæn- Til vores patienter der har brug for et drug! Man skal tilstræbe at være tillids- dingsteknikker, stress management optimalt tilbud mod angst og smerte vækkende og arbejde med patienternes samt professionel og personlig udvikling. Der er to niveauer et individuelt plan rammer af negative forventninger til (1) og et overordnet samfundsplan. tandbehandling.(1) Man kan hjælpe dem HVIS man vælger at arbejde med til at omdefinere oplevelsen til mere Afsluttende bemærkninger angste patienter, hvad skal der så til? overskuelige opgaver gennem præcise Som profession er odontologi kommet Resultater tre år efter behandling af aftaler, for trinvis at kunne øge deres langt, men der er stadig mere at lære, odontofobikere på Forsknings- og Be- selvtillid og se opgaverne mere som ud- ikke kun om praksis og patienter, men handlingscenter for Tandlægeskræk fordringer. Udover samtaler er der enkle også om os selv. Hovedpointerne i mit NR.05:maj:2010 Tandlægernes nye tidsskrift (FoBCeT) med afspænding og direkte stoletilvænning eller hypnose, videotilvænning eller gruppeterapi, viste signifikant reduktion af angst og negative beliefs om tandlæger(78). Disse var forbundet med regelmæssige tandplejevaner. Det samme skete for en kontrolgruppe af 65 odontofobikere i privat praksis, som ved egne kræfter og med succes kunne starte op igen på trods af mange års undgåelse. Men disse patienter havde mindre succes over tid med hensyn til angstreduktion, tiltro til tandlæger og regelmæssig adfærd praktiske værktøjer som vejrtrækningsøvelser koblet til en trinvis tilvænning i et hierarki. 5) Hvad er der ellers brug for? Forslag til danske forhold og fremtidig udvikling Til slut vil jeg skitsere en større samfundsstrategi(1) mod angst og smertefænomener på tre områder 1) aktivering af patienter, 2) uddannelse af tandlæger og terapeuter og 3) sundhedsoplysning.(1) Kort sagt vil jeg anbefale: 1) dækning oplæg har været, at det psykosociale miljø på tandklinikken påvirker patienters angst og smertereaktioner samt tandlægernes image og tilfredshed. Hvad man nu vælger at gøre som tandlæge, skal man bare være glad for det valg. Del den glæde med personale og patienter, for, hvad der er godt for dem er også godt for dig og vice versa. Alle tandlæger har i hver eneste kontakt med sine patienter et ansvar overfor alle andre tandlæger om at værne om vores image, vores tilfredshed og vores stolthed over at være tandlæge. 18

6 Litteratur (1) Moore R. Psychosocial Aspects of Dental Anxiety and Clinical Pain Phenomena (Doctor of Odontology dissertation). Aarhus, Denmark: Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab, University of Aarhus, (2) Moore R. Psychology of dental anxiety and clinical pain in social context. Tandlægebladet 2007; 111(4): (3) Moore R, Birn H, Kirkegaard E, Brødsgaard I, Scheutz F. Prevalence and characteristics of dental anxiety in Danish adults. Community Dent Oral Epidemiol 1993; 21(5): (4) Doerr PA, Lang WP, Nyquist LV, Ronis DL. Factors associated with dental anxiety. J Am Dent Assoc 1998; 129(8): (5) Sohn W, Ismail AI. Regular dental visits and dental anxiety in an adult dentate population. J Am Dent Assoc 2005; 136(1): (6) Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance - causes, symptoms and consequences. J Am Dent Assoc 1984; 109(2): (7) Locker D, Shapiro D, Liddell A. Negative dental experiences and their relationship to dental anxiety. Community Dent Health 1996; 13(2): (8) Moore R, Brødsgaard I, Birn H. Manifestations, acquisition and diagnostic categories of dental fear in a self-referred population. Behav Res Ther 1991; 29(1): (9) Bernstein DA, Kleinknecht RA, Alexander LD. Antecedents of dental fear. J Public Health Dent 1979; 39(2): (10) Hakeberg M, Berggren U, Carlsson SG. Prevalence of dental anxiety in a adult population in a major urban area in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20(2): (11) Milgrom P, Fiset L, Melnick S, Weinstein P. The prevalence and practice management consequences of dental fear in a major US city. J Am Dent Assoc 1988; 116: (12) Locker D, Liddell A, Dempster L, Shapiro D. Age of onset of dental anxiety. J Dent Res 1999; 78(3): (13) Öst LG. Age of onset in different phobias. J Abn Psychol 1987; 96(3): (14) Lautch H. Dental phobia. Br J Psychol 1971; 119: (15) Maggirias J, Locker D. Psychological factors and perceptions of pain associated with dental treatment. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30(2): (16) Johnson B, Mayberry WE, McGlynn FD. Exploratory factor analysis of a sixty-item questionnaire concerned with fear of dental treatment. J Behav Ther Exp Psychiatr 1990; 21(3): (17) McGlynn FD, McNeil DW, Gallagher SL, Vrana S. Factor structure stability, and internal consistency of the Dental Fear Survey. Behav Assess 1987; 9: (18) McNeil DW, Au AR, Zvolensky MJ, McKee DR, Klineberg IJ, Ho CC. Fear of pain in orofacial pain patients. Pain 2001; 89(2-3): (19) Kent GG, Blinkhorn AS. The Psychology of Dental Care. Second ed. Oxford: Wright / Butterworth-Heinemann, (20) Kaakko T, Coldwell SE, Getz T, Milgrom P, Roy-Byrne PP, Ramsay DS. Psychiatric diagnoses among self-referred dental injection phobics. J Anxiety Disord 2000; 14(3): (21) Locker D, Shapiro D, Liddell A. Overlap between dental anxiety and blood-injury fears: psychological characteristics and response to dental treatment. Beh Res Ther 1997; 35(7): (22) Moore R, Brødsgaard I. Differential diagnosis of odontophobic patients using the DSM-IV. Eur J Oral Sci 1995; 103(2): (23) Locker D, Liddell A, Shapiro D. Diagnostic categories of dental anxiety: a population-based study. Behav Res Ther 1999; 37(1): (24) Milgrom P, Weinstein P, Kleinknecht R, Getz T. Treating Fearful Dental Patients - A Patient Management Handbook. Second ed. Seattle, WA: University of Washington Press, (25) Kelly SF. Hypnotizability and the inadvertent experience of pain: A brief communication. Int J Clin Exp Hypn 1980; 28(3): (26) Gryll SL, Katahn M. Situational factors contributing to the placebos effect. Psychopharmacology (Berl) 1978; 57(3): (27) Rankin JA, Harris MB. Patients preferences for dentists behaviors. J Am Dent Assoc 1985; 110(3): (28) Dworkin SF, Schubert M, Chen AC, Clark DW. Psychological preparation influences nitrous oxide analgesia: replication of laboratory findings in a clinical setting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61(1): (29) Abrahamsson KH, Berggren U, Hallberg L, Carlsson SG. Dental phobic patients view of dental anxiety and experiences in dental care: A qualitative study. Scand J Caring Sci 2002; 16(2): (30) Berggren U. Dental fear and avoidance - A study of etiology, consequences and treatment (Doctor of Odontology Dissertation). Göteborg, Sweden: University of Göteborg, (31) Moore R. The Phenomenon of Dental Fear - Studies in Clinical Diagnosis, Measurement and Treatment (Ph.D. Dissertation). Århus, Denmark: University of Aarhus, (32) Cassell EJ. Diagnosing suffering: a perspective. Ann Intern Med 1999; 131(7): (33) Beecher HK. Relationship of significance of wound to pain experienced. JAMA 1956; 161: (34) Beecher HK. The measurement of pain. Pharmacol Rev 1959; 9: (35) Hahn RA, Kleinman A. Belief as pathogen, belief as medicine: Voodoo death and the placebo phenomenon in anthropological perspective. Med Anthro Quarterly 1983; 14: (36) Hahn RA. The nocebo phenomenon: Concept, evidence, and implications for public health. Prev Med 1997; 26(5): (37) Spiegel H. Nocebo: The power of suggestibility. Prev Med 1997; 26(5):

7 NR.05:maj:2010 Tandlægernes nye tidsskrift 20 (38) Kent G. Self-efficacious control over reported physiological, cognitive and behavioral symptoms of dental anxiety. Behav Res Ther 1987; 25(5): (39) Kent G, Gibbons R. Self-efficacy and the control of anxious cognitions. J Behav Ther Exp Psychiatr 1987; 18(1): (40) Corah NL. Effect of perceived control on stress in pedodontic patients. J Dent Res 1973; 52: (41) Corah NL, Bissell GD, Illing SJ. Effect of perceived control on stress reduction in adult dental patients. J Dent Res 1978; 57: (42) Gale EN. Fears of the dental situation. J Dent Res 1972; 51(4): (43) de Jongh A., Muris P, ter HG, Duyx MP. Acquisition and maintenance of dental anxiety: the role of conditioning experiences and cognitive factors. Behav Res Ther 1995; 33(2): (44) DiMatteo MR, McBride CA, Shugars DA, O Neil EH. Public attitudes toward dentists: a U.S. household survey. J Am Dent Assoc 1995; 126(11): (45) Kriesberg L, Treiman BR. Dentists and the practice of dentistry as viewed by the public. J Am Dent Assoc 1962; 64: (46) Reifel NM, Rana H, Marcus M. Consumer satisfaction. Adv Dent Res 1997; 11(2): (47) Skogedal O, Heloe LA. Public opinions on dentists in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 1979; 7(2): (48) Berry JH, McCann D. Dentistry s public image: does it need a boost? J Am Dent Assoc 1989; 118: (49) Hasset J. Why dentists are a pain in the mind. Psychol Today 1978; Jan: (50) Mandel ID. Changing dental images - from stone tablets to comic strips. J Am Dent Assoc 1989; 118: (51) Owen D. The secret lives of dentists. Harper s Magazine 1982; 264: (52) Schuman NJ, Owens BM, Johnson WW, Moore DS. Dentistry as portrayed in motion pictures and television. Compendium 1993; 14(1): (53) Coleman H, Burton J. Aspects of control in the dentist-patient relationship. Int J Soc Lang 1985; 51: (54) Street RL, Jr. Patients satisfaction with dentists communicative style. Health Commun 1989; 1(3): (55) Kent G, Warren P. A study of factors associated with changes in dental anxiety. J Dent Res 1985; 64: (56) Kent G. Cognitive processes in dental anxiety. Br J Clin Psychol 1985; 24: (57) de Jongh A, Muris P, ter Horst G, van Zuuren FJ, De Wit CA. Cognitive correlates of dental anxiety. J Dent Res 1994; 73(2): (58) Cooper CL, Mallinger M, Kahn R. Identifying sources of occupational stress among dentists. J Occup Psychol 1978; 51: (59) O Shea RM, Corah NL, Ayer WA. Sources of dentists stress. J Am Dent Assoc 1984; 109(1): (60) DiMatteo MR, Shugars DA, Hays RD. Occupational stress, life stress and mental health among dentists. J Occup Organizational Psychol 1993; 66(2): (61) Coster EA, Carstens IL, Harris AM. Patterns of stress among dentists. J Dent Assoc S Afr 1987; 42(7): (62) Möller AT, Spangenberg JJ. Stress and coping amongst South African dentists in private practice. J Dent Assoc S Afr 1996; 51(6): (63) Hakeberg M, Klingberg G, Noren JG, Berggren U. Swedish dentists perceptions of their patients. Acta Odontol Scand 1992; 50(4): (64) Micheelis W. [Measurable Dentist Occupational Hazards] Merkmale zahnärtlicher Arbeitsanspruchung - Ergebnisse einer Fragebogenstudie. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag, (65) von Quast C. [Stress in Dentists - Results from a Psychological Survery] Streß bei Zahnärzten - Ergebnisse aus einer testpsychologischen Felduntersuchung. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, (66) Wilson RF, Coward PY, Capewell J, Laidler TL, Rigby AC, Shaw TJ. Perceived sources of occupational stress in general dental practitioners. Br Dent J 1998; 184(10): (67) Dower JS, Jr., Simon JF, Peltier B, Chambers D. Patients who make a dentist most anxious about giving injections. J Calif Dent Assoc 1995; 23(9): (68) Simon JF, Peltier B, Chambers D, Dower J. Dentists troubled by the administration of anesthetic injections: Long-term stresses and effects. Quintessence Int 1994; 25(9): (69) Brand HS. Cardiovascular responses in patients and dentists during dental treatment. Int Dent J 1999; 49(1): (70) Borea G, Montebugnoli L, Braiato A. The effects of patient anxiety on the cardiovascular stress of dentists. Quintessence Int 1989; 20(11): (71) Moore CA, Liggett WR. The inferior alveolar block: effect on the dentist s heart rate. Gen Dent 1983; 31(5): (72) Felton JS. Burnout as a clinical entity - its importance in health care workers. Occup Med (Lond) 1998; 48(4): (73) Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout Inventory Manual. 3rd ed. Palo Alto, CA: Consulting Psychology Press, (74) Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol 2001; 52: (75) Moore R. Danish dentists career satisfaction in relation to perceived occupational stress and public image. Tandlægebladet 2000; 104(16): (76) Moore R, Brødsgaard I. Dentists perceived stress and its relation to perceptions about anxious patients. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29(1): (77) Mazey KA. Stress in the dental office. J Calif Dent Assoc 1994; 22(2): (78) Moore R, Brødsgaard I, Abrahamsen R. A 3-year comparison of dental anxiety treatment outcomes: Hypnosis, group therapy and individual desensitization vs. no specialist treatment. Eur J Oral Sci 2002; 110(4):