SMERTESKALAER MED BARNET I FOKUS

Transkript

1 SMERTESKALAER MED BARNET I FOKUS - En litteraturgennemgang Opgaven er udarbejdet af: Nana Wagner og Marian Allon Vejleder: Nuno Vibe Hermann August 2013

2 INTRODUKTION I Københavns Kommunes Børne- og Ungdomstandpleje er vi for ca. et år siden blevet introduceret til Wong-Baker, en visuel analog skala, som et redskab til at vurdere det enkelte barns subjektive smerteoplevelse. Udgangspunktet var, at vi skulle benytte smerteskalaen på skolebørn fra ca. 6-7 år efter anlæggelse af lokal analgesi og efter endt operativ behandling.vores opfattelse er, at smerteskalaen benyttes af meget få behandlere i tandplejen. Mange behandlere Det er dog kendt, at sundhedsfagligt personale som ofte arbejder med smerte- handleren kan undervurdere barnets smerteoplevelse, og dermed øger risikoen for, at behandlingen ikke bliver optimal (1). Smerteblindhed kan samtidig være en form for forsvarsmekanisme, som beskytter behandleren mod at blive konfronteret med, at han/hun potentielt påfører barnet smerte (1). mange behandlere antager, at de kender patientens smerteniveau udelukkende baseret på typen af sygdom og behandling, men uden at tage højde for patientens egen individuelle smerteoplevelse (1). Det er påvist, at prævalensen af DFA (Dental Fear and Anxiety) blandt børn og unge er 9 %, og ikke overraskende er den største frygt forbundet med injektioner (1). Tandlægeskræk er ofte forbundet med tandlægebesøg i barndommen, hvor barnet har haft oplevelsen af smerte eller mistet kontrol (2). Undersøgelser viser, at systematisk smerteregistrering øger opmærksomheden på forebyggelse af smerteoplevelsen (3). Formålet med opgaven er, at sammenligne forskellige systematiske smerteregistreringer af den subjektive smerteoplevelse. Ydermere ønsker vi at undersøge, hvordan vi sikre at børnene modtager den mest optimale behandling, forbundet med mindst mulig smerte, så tandlægeskræk forebygges. LITTERATUR Litteraturen er primært søgt via Cochrane og PubMed. På Cochrane fandtes ingen relevante artikler. På PubMed er der søgt via følgende strenge: 2

3 Derudover er der fundet yderligere materiale fra disse artiklers referencer. SMERTE ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med truende Smerte har en nødvendig og meningsfuld funktion, idet smerte signalerer vævsbeskadigelse (4). Smerteoplevelse er dog ikke altid direkte proportionel med omfanget af vævsbeskadigelsen (5). Et smertefuldt stimuli frembringer både en fysiologisk og psykologisk reaktion, og det er derfor naturligt, at et barn der oplever smerte og/eller ubehag, ikke er samarbejdsvillig (6). Smerte måde smerte virkelig kan vurderes på, er ved at tro på barnet. Smerten er den som barnet siger den er!(5). Barnets tanker, følelser og fornemmelser påvirker smerteoplevelsen, og resulterer i et verbalt, nonverbalt og/eller fysiologisk smerterespons (1). Mindre børns smerteoplevelse er meget variabel og usikker pga. den vanske- alderen (7). Smertens styrke og ubehag er påvirket af psykologiske, sociale og situationsbestemte (blandt andet tidligere erfaringer og forventninger) faktorer Social Psychological Pain Figur 1 Faktorer der påvirker smerteoplevelsen Situational Factors 3

4 Som et eksempel på hvor forskelligt smerte kan opleves, kan nævnes børn og omfanget af hypomineralisationen, er nogle børn kun let påvirkede af smerten, idet de f.eks. undgår kold mad og drikke. Andre børn er meget mere påvirket af smerten, idet de måske frygter at tænderne skal trækkes ud el lign. Mange børn er ofte påvirket af historier om tandlægebesøg, fortalt af andre efter historiens karakter. Som tidligere nævnt er det kun barnet selv, der kan afgøre om en behandling er smertefuld eller ej. Behandleren relaterer derimod ofte barnets smerte direkte i relation til behandlingen og vævsbeskadigelsen (4). Smertefulde oplevelser fra tandlægebesøg i barndommen er bevist, at være den vigtigste faktor i udvikling af DFA (Dental Fear and Anxiety)/BMP (Behaviour Management Problems), især hvis det er kombineret med følelsen af tab af kontrol (4). Det er velkendt, at børns smerte tidligere har været undervurderet og ikke taget alvorlig (4). Behandlere antager ofte, at børn ikke selv er i stand til at udtrykke deres smerte, og derfor ikke kan vurdere den korrekt (8). Det er oftest signalerne fra de stille/ generte børn der overses i behandlingssituationen, og dermed øges risikoen for Der er stigende evidens for, at børn der tidligere er blevet udsat for smertefulde behandlinger uden tilstrækkelig smertelindring, udvikler en nedsat kelig smertelindring (6). Gentagne succesfulde og smertefrie behandlinger kan med fremtidige tandlægebesøg (6). Anvendelse af lokalanalgesi er den vigtigste metode til at opnå smertefrihed (2). Forsøg viser, at patienter med tandlægeskræk har samme smertetærskel som kontrolgruppen, når smertestimuli foregår uden sammenhæng med tandlægebesøg, hvorimod deres smertetærskel er langt lavere end kontrolgruppens hos smertetærskel (9). beskrive. Derfor er det vigtigt, at være opmærksom på patientens verbale og non-verbale signaler som tegn på smerte. I forbindelse med behandling af børn smerte, er det en fordel at bruge en smerteskala. Der skal altid foretages en Smerteregistrering til klinisk brug omfatter 3 parametre: Selvrapportering (smerteskala), observation (af patienten) og fysiologiske faktorer (sved, puls, osv.) (11). Selvrapportering er det vigtigste redskab, når den subjektive smerteintensitet skal måles (12). 4

5 LITTERATURGENNEMGANG AF FORSKELLIGE SMERTESKALAER Gennem tiderne har forskerne ledt efter et objektivt fysiologisk smerteindex, så man ikke udelukkende har skullet være afhængig af patientens subjektive udsagn (13). Da der endnu ikke er fundet et objektiv smerteindex, er det nødvendigt, at man bruger valide subjektive målinger af smerteoplevelsen (13). Kriterierne for en objektiv smertemåling er følgende (13): cerbar, dvs. at det skal give samme resultater hvis målingen gentages, og at to uafhængige målinger giver samme resultat. ratoriet. f.eks. frygt og/eller angst (12). For at skalaerne er valide, er det nødvendigt med en grundig instruktion. Børnene får mulighed for at beskrive deres smerte mere detaljeret, når der bruges en smerteskala (4). Smerteskalaer måler udelukkende smerteintensiteten (12). Skalaerne kan være mere eller mindre sensitive - sensitiviteten er et udtryk for skalaernes evne til at registrere ændringer i smerteintensiteten (5). at registreringerne er sammenlignelige (5). Fortolkningen af smerteskalaerne evne til at benytte smerteskalaen som værktøj, og behandlerens omhyggelige fortolkning (5). Figur 2 Visual Analog Scale (VAS) - scores ved at måle længden i mm fra ingen smerte til patientens mærke (5,14). 5

6 En af begrænsningerne ved brug af VAS er, at den kun kan benyttes elektronisk eller på papir (5). Studier har vist, at VAS er reproducerbar (9). VAS er ydermere sensitiv, dvs. minimale variationer af smerteintensiteten kan registreres (15). Blandt patienter er VAS dog den mindst populære smerteskala, fordi mange mener, at den er svær at benytte (5). Figur 3 være en sekspunkts skala med følgende ord: *ingen smerter *lette smerter *moderate smerter *svære smerter *meget svære smerter *uudholdelige smerter. For at lette registreringen, kan der tilføjes tal ud for de forskellige adjek- Spørgsmålet skal derfor overvejes ganske nøje, og der skal udvises stor præcision og akkuratesse ved såvel spørgsmål som notering af svar (5,14). tiver ikke repræsenterer identiske afstande, og dermed bliver beskrivelsen af kan føre til over- eller undervurdering af ændringer i smerteintensiteten (5). Der ting Scale), hvilket gør den nemmere at bruge i klinisk sammenhæng (5). Figur 4 ligesom det skal beskrives, at styrken stiger med en højere tal-benævnelse. Det 6

7 ofte at beskrive deres smerte med ord frem for med tal (15), hvorimod forskere mange, hvilket kan forvirre patienterne (15). Figur 5 Wong-Baker Face Scale En hyppig anvendt og valideret smerteregistrering målrettet børn, er Wong- Baker ansigtsskalaen (14). I Wong-Baker ansigtsskala er der tegnet 6 forskel- deren, fordi de er enkelte og konkrete, og dermed matcher deres kognitive udvikling (11). Undersøgelser viser, at børn som ikke oplever nogen smerter, ofte vælger smerteintensitet på skalaer der starter med smilende ansigter (12). Dette er en confounder ved Wong-Baker skalaen (11). Figur 6 neutralt ansigt (fravær af smil), modsat Wong-Baker skala hvor det første an- 7

8 sigt er et smilende ansigt (12). Tegningerne har hverken smil eller tårer, hvilket mellem de forskellige ansigtsudtryk. Skalaen er simpel, hvilket gør den nem at bruge, og kræver minimal instruktion (11). Kaukasisk Afroamerikansk Sydamerikansk Figur 7 Denne skala er beregnet til børn fra 3-års alderen. Den består af to vertikale - en med billeder af kaukasiske børn, en med afroamerikanske børn og en med sydamerikanske børn. Den numeriske del er tiltænkt de lidt ældre børn. 8

9 format (plakat)(16). EGNE ERFARINGER MED BRUG AF WONG-BAKER AN- SIGTSSKALA (W-B) I KØBENHAVNS KOMMUNES BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJE Da Wong-Baker ansigtsskalaen for ca. 1 år siden blev introduceret for os, var vi skeptiske over for brugen af den, da det ikke gav mening for os at afbryde behandlingen og spørge til barnets smerte. Derudover kræver alle nye procedurer tid og overskud. Fokuseringen på smerte føltes forkert, da vi normalt prøver at distrahere barnet undervejs, så smerten får så lidt fokus som muligt. Udover nu skulle vurderes af børnene på så konkret vis - det er altid en udfordring at blive bedømt af andre. I forbindelse med opgaveskrivningen besluttede vi, at afprøve Wong-Baker i 14 dage på klinikken. Vi valgte bevidst at bede barnet om at pege på det ansigtsudtryk, der stemte overens med dets følelser, i stedet for at oplæse alle de tilhørende udsagn til hvert ansigt. Vi synes, at det giver et meget negativt fokus at fornemmelse var, at børnene ikke kognitivt kunne rumme de 6 beskrivelser. De første børn vi afprøvede Wong-Baker på, var meget samarbejdsvillige og - 2 min., og ikke som før i ca. 1½-2 min. Computerstyret injektion blev brugt til meget. man ikke giver nok opmærksomhed under behandlingen. I næste behandlings- var i overensstemmelse med vores egne forventninger til børnenes oplevelser. Vores konklusion efter 14 dages brug af Wong-Baker ansigtsskala er, at den bestemt øger behandlerens opmærksomhed på forebyggelse af smerte, at børnene oplever at de bliver taget mere alvorlige, samt at vi opdager smerten 9

10 DISKUSSION mængde af ekstra tid, der skal bruges på et smerteregistreringssystem. En anden bekymring går på, om registreringerne foretages ensartet af alle behand- sundhedspersonalet mangler entusiasme i fht. brugen af smertemåling, idet de foretrækker deres egen vurdering uden at spørge barnet. Dette er faktorer, der højst sandsynligt vil forsinke implementeringen af smertemåling (11). Implemen- It takes nine years, on average, for interventions recommended as evidencebased practices in systematic reviews, guidelines or textbooks to be fully implemented (17). Da det er velkendt, at voksne/behandlere undervurderer børns oplevelser af og følges hos børn, samt hvordan smertelindring skal administreres. Smerte kan bl.a. registreres med ansigtsskalaer (f.eks. Wong-Baker) for små børn og lineære skala (f.eks. VAS) for større børn. Børn kan gives kontrol ved at række hånden op som stopsignal (2). er det meget vigtigt at være opmærksom på barnets nonverbale smertekommunikation, hvad barnet tidligere har oplevet i tandlægestolen, samt at vurdere er robuste, og kan klare meget, hvorimod andre børn er mere skrøbelige, og reagerer negativt mod selv det mindste stress stimuli. Tandplejeteamet har handling til det enkelte barn (6). Generte, stille børn overses hyppigt i tandbehandlingssituationer. Et barn der hverken protesterer verbalt, eller udviser negativ adfærd i en bestemt behandlingssituation, er ikke nødvendigvis et barn uden angst eller frygt for behandling. Barnets generthed betyder, at det ikke giver udtryk for sin utryghed eller smerte (3). Derfor er f.eks. Wong-Baker ansigtsskala et godt redskab til at give det generte barn mulighed for at udtrykke sine følelser i forbindelse med behandlingen En undersøgelse fra Göteborg (Klingberg) (2) viser, hvilke egenskaber børn tandlæge er sød, udfører ingen behandlinger der gør ondt, arbejder forsigtigt, smertefulde behandlinger, bryder sig ikke om barnet og udstiller barnet så det Smertefrihed eller minimal smertepåvirkning i forbindelse med behandling opnås ved at gøre brug af tilvænningsteknikker, lokal og generel analgesi, lattergas og vågen sedering (4). Barnet kan gives en følelse af kontrol og tryghed

11 ved hjælp af forskellige tilvænningsteknikker: 1) Trin-for-trin-teknikken, der er en eksponeringsmetode, hvor barnet trinvis til et tidligere trin, hvor barnet var trygt. Eksempelvis opnår man tilvænning til boremaskinen ved afpudsning af tænder med gummikop. 3) Mulighed for at stoppe behandlingen ved et på forhånd aftalt signal. 4) Se andre børn klare tandbehandling godt. 5) Instruktion og træning i positiv tankegang før tandbehandling ved at trække positiv adfærd frem fra tidligere besøg (3). Med udgangspunkt i vores egne erfaringer ved brug af Wong-Baker ansigtsskala fortrak en mine. Dette kan selvfølgelig skyldes, at det muligvis er et genert barn, der skjuler sine følelser som før beskrevet. Der er dog en stor sandsynlighed nemlig et smilende ansigt og så fremdeles. Vi mener derfor, at man med fordel gør det), hvilket ofte kan være følelsen for mange børn, når de sætter sig i tandlægestolen (11). Det er en udfordring for behandleren at blive vurderet helt konkret af barnet, og kan derfor være en medvirkende faktor til at implementeringsprocessen forsinkes. Vi synes uden tvivl, at det giver klart øget fokus på smerteforebyggelse og smertehåndtering, når der laves en smerteregistrering, hvilket jo også er en del af hensigten med brugen af smerteskalaer. 11

12 REFERENCER 1 Versloot J, Craig KD. The communication of pain in Paediatric Dentistry. European Archives of Paediatric Dentistry 10(2): Tandlægebladet 102: Svendsen P, Uldum B. Kbh. Kommune, Pædodonti i Børne- og Ungdomstandplejen, Fokus på tryghed for alle Koch G, Poulsen S (eds). Pediatric Dentistry. A Clinical Approach, 2nd edn. scales. Journal of Clinical Nursing problems. In: Koch G, Poulsen S (eds). Pediatric Dentistry. A Clinical Approach, Dental Pain in East Delhi Children. ISRN Dentistry Pediatric Dentistry 32: descriptors on a visual analogue scale by dental patients and dental students. European Journal of Oral Sciences Sårsmerte-Algoritme. Dansk Selskab for Sårheling ment. International Association for the Study of Pain 12 Bulloch B, Tenenbein M. Validation of 2 Pain Scales for Use in the Pediatric Emergency Department. Pediatrics 110: McGrath PA. The measurement of human pain. Endod Dent Traumatol 2: Dental Pain. Journal of Orofacial Pain : Pain Manag Nurs : dissemination, utilization, and integration in public health. Annual Review of Public Health 30: