M T V R A P P O R T : 1 WEB-BASERETBESLUTNINGSSTØTTE TIL PATIENTER I BEHANDLING MED BLODFORTYNDENDE MEDICIN

Transkript

1 M T V R A P P O R T : 1 WEB-BASERETBESLUTNINGSSTØTTE TIL PATIENTER I BEHANDLING MED BLODFORTYNDENDE MEDICIN Afdeling for Biokemi, Far makologi & Genetik, Odense Universitetshospital Overlæge Ph.D, Torben Bjerregaard Larsen, Afdeling for Biokemi, Far makologi & Genetik Professor, dr.med., Michael Hasenkam, Thoraxkirurgisk Afd., Aarhus Universitets Hospital Sundhedsinformatiker, Rikke Vig gers, Afdeling for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark Chefkonsulent Tove Lehrmann, Afdeling for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark AC-Fuldmægtig Kristian Kidholm, Forsknings- og MTV-afdelingen

2 INDHOLDSFORTEGNELSE 0. Resumé 1. Indledning 1.1. Baggrund 1.2. Formål og afgrænsning af pilotprojektet 1.3. Projektorganisation 2. Metode 2.1 Beskrivelse af den tekniske løsning for Web-AK 2.2 Patienter 2.3 Spørgeskemaundersøgelsen 2.4 Etiske aspekter 3. Resultater 3.1. Teknologi 3.2. Patienter 3.3. Organisationen 3.4. Økonomi 4. Sammenfatning 4.1 Diskussion 4.2 Anbefaling 5. Litteratur 6. Bilag Bilag 1. Projektbudget Bilag 2. Løsningsbeskrivelse Bilag 3. Brugervejledninger Bilag 4. Spørgeskema Bilag 5. GUI-prototype - 2 -

3 RESUMÉ Formålet med projekt Web-baseret beslutningsstøtte til patienter i behandling med blodfortyndende medicin, har været at udvikle et system der gør det muligt at styre patienternes behandling på en måde, som sikrer tidlig identifikation af forhold der kan skabe unødige komplikationer som f.eks. blodpropper og blødning. Denne rapport henvender sig primært til planlæggere og beslutningstagere på nationalt niveau, i regioner og på hospitalerne, men også til faggrupper der til dagligt arbejder med patienter i behandling med blodfortyndende medicin /AK-behandling. Undersøgelsen skulle kaste lys over om behandlere og brugere vurderer den slags systemer som sikre og om behandlingskvaliteten kan forbedres ved hjælp af ny teknologi. Ud over de tekniske og patientmæssige aspekter har systemet været underkastet nogle økonomiske og organisatoriske overvejelser i forbindelse med en eventuel udrulning af systemet. Projektet har været gennemført som et pilotstudie, og adgangen til Web-AK funktionaliteten skete via den fælles offentlige sundhedsportal Sundhed.dk. Projektet er støttet økonomisk af Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Systemet har fået en meget positiv vurdering fra brugerne, og meget tyder på at systemet vil kunne anvendes af patienter med mindre erfaring i at styre egen AK-behandling. Endvidere tyder det på, at systemet vil kunne anvendes af den type patienter der tester INR hjemme, men ikke selv doserer behandlingen. Det åbner mulighed for, at et web-baseret system vil kunne tilbydes ikke bare erfarne patienter, men også til ansatte på dag- og døgninstitutioner, på vegne af patienterne. Det vil dog være nødvendigt at undersøge dette i projektform før teknologien tages i brug på disse institutioner. Sundhed.dk s infrastruktur giver, via en digital signatur, patienten adgang til at kommunikere data via sundhedsdatanettet, der er etableret som en sikker netværksforbindelse til udveksling af data mellem sundhedssektorens parter. Patientens data bliver lagret af et elektronisk AK Skema hos den ansvarlige behandler. Sundhed.dk fungerer således kun som bruger-grænseflade for patienten, mens datalagring og beregninger af doseringsforslag foregår i den ansvarlige behandlers skema, decentralt. Skærmbillederne har et udseende og en funktionalitet som er svarende til de øvrige tjenester på Sundhed.dk. Meget tyder på at indførelse af web-baseret beslutningsstøtte til patienter i AK-behandling byder på en række fordele for såvel de involverede patienter, for de involverede behandlere og for samfundet, men denne teknologi byder også på en lang række udfordringer. Selvstyret AK-behandling i den ene eller anden form finder i dag sted i 6 centre fordelt over hele Danmark: Skejby, Brædstrup, Vejle, Odense, Næstved og Gentofte. I de 6 centre som i dag har patienter i selvstyrende AK-behandling udfylder patienterne hver dag en log med deres INR værdi, dosering samt evt. komplikationer. Denne log afleveres ca. hver 3 måned til det center som er ansvarlig for behandlingen. Disse data indtastes så i centrets system for at sikre dokumentationen fremadrettet. I forbindelse med pilotforsøget indtastede de udvalgte patienter selv deres INR værdi og medicinering online på sundhed.dk hvorefter den blev overført direkte til et system beliggende på Center for Selvstyret Antikoagulationsbehandling i Skejby. Derved var det muligt at undgå tastefejl ved en - 3 -

4 genindtastning af de skemaer der fremsendes, og der ligger en potentiel tidsbesparelse gemt her, idet der ikke skal afsættes sekretær ressourcer til indtastning af data. Patienten får straks et medicindoseringsskema som hurtig respons på indtastning af INR-målingen. Helt centralt i konceptet omkring selvstyrende behandling ligger at patienterne skal lære selv at tage hånd om deres behandling. Samtidig er det ønskeligt, at abnorme værdier fanges tidligt og der kan reageres på disse. Ved hjælp af den web-baserede monitorering er det fra dag til dag muligt at monitorere behandlingskvaliteten for den enkelte løbende. På et skærmbillede hos behandleren er det således muligt at få en oversigt over patienter, som på den ene eller anden måde udviser abnorme værdier i form af forhøjet INR, komplikationer el. lignende. Hermed kan der opfanges situationer, hvor der kan opstå komplikationer og der kan gribes hurtigere end i dag, hvor registreringer først modtages i centret op til 3 måneder efter hændelsen. Dette kan have særlig betydning når det drejer sig om patienter der er under oplæring, eller på anden måde kræver tættere overvågning. Den applikation som er udviklet under pilotprojektet, foretager indberetning til den kliniske database, TROMBOBASE, beliggende på Odense Universitetshospital. Det giver mulighed for at sammenligne kvaliteten af selvstyret AK-behandling via data fra hele landet. Ifølge en arbejdsgruppe bag en rapport om Trombokardiologi har man anbefalet at afdelinger, praksis og ambulatorier med mange patienter organiserer AK-behandling på så få hænder som muligt, og med et udbygget laboratoriesamarbejde. Ud over de omtalte rent teknisk laboratoriemæssige krav til blandt andet prøvetagning, analysering, kvalitetskontrol og dokumentation samt opbevaring af analyseresultater, bør beslutningen om at anvende selvmonitoreringen af AK-behandling medføre en grundig uddannelse og træning af patienten, samt en kritisk vurdering af patientens kompetence i forhold til behandlingsmål. Hvis ovennævnte krav overholdes, er der i fremtiden store muligheder for optimering af den traditionelle behandling ved en kombination af patientnære målinger ( Point-of-care ), eksterne kvalitetssystemer og web-baserede computer understøttede behandlingsalgoritmer. Derudover lyder anbefalingen på at man dokumenterer kvaliteten af behandlingen ved årlig opgørelse af blødningskomplikationer af nye tromboser samt vurdering af tid i terapeutisk, rutinemæssig ekstern kvalitetssikring af INR-måling inkl. patientnært analyseudstyr og, at man på længere sigt organiserer regionale AK-ambulatorier. Nærværende MTV rapport har vist at det er muligt at udvikle et web-baseret beslutningsstøttesystem til brug for patienter i AK-behandling, og THROMBOBASE opfylder fuldt ud kravene om at kunne dokumentere behandlingens kvalitet. Den samlede anbefaling fra nærværende rapport må derfor blive, at man med udgangspunkt i rapporten arbejder mod at gøre denne teknologi tilgængelig for patienter i selvstyret AK-behandling. Herudover bør man iværksætte undersøgelser der skal afklare om mindre erfarne patienter og ansatte på dag- og døgninstitutioner vil kunne anvende teknikken. Det er dog vores opfattelse, at det bedst varetages af regionale AK-ambulatorier og ikke via enkeltstående projekter. Man må påregne, at der skal udvikles en opdateret version eller en anden udgave af den applikation, der har været anvendt her, og det kan blive nødvendigt at tænke systemet ind i fremtidige EPJ løsninger

5 1.0 INDLEDNING Omkring patienter i Danmark er i blodfortyndende behandling (antikoagulations, eller i daglig tale AK-behandling). Nogle patienter behandles i kortere tid (måneder), men en stadig stigende andel af patienterne kræver længerevarende eller livslang behandling. Den kvantitativt vigtigste indikation for AK-behandling er atrieflimmer, men AK-behandling anvendes desuden til hjerteklappatienter og ved andre hjertesygdomme med øget tromboserisiko. Klassiske indikationer for AK-behandling er endvidere blodpropper i de dybe vener (DVT) og lungeemboli, som ved recidiv kræver livslang AKbehandling [1]. Behandling med vitamin K antagonister (blodfortyndende medicin AK-behandling) er potentielt farlig, idet overbehandling medfører risiko for alvorlig blødning, og underbehandling øger risikoen for tromboemboliske komplikationer. Endvidere kan behandlingen vanskeliggøres ved samtidig behandling med andre lægemidler, ved variation i kosten og af patientens almentilstand. For at reducere risici ved AK-behandling, er det derfor nødvendigt at patienten monitoreres mht. blodets størkningsevne. Traditionelt har denne monitorering skulle finde sted på hospital eller hos praktiserende læge, og patienten er bundet til faste kontrolbesøg med blodprøver og kontakt til behandlingssystemet. Flere af de klinikker der behandler patienter med blodfortyndende medicin i Danmark, har siden 1999 uddannet patienter til selv at styre deres behandling og omkring 3000 patienter er i dag selv i stand til at styre denne behandling. Der findes imidlertid barrierer for, hvor mange patienter der ønsker selv at tage dette ansvar, og det er måske derfor behandlingen ikke er så udbredt i Norden som den eksempelvis er hos vore naboer i Tyskland hvor mere end patienter benytter sig af muligheden for selv at styre behandlingen. Tvivl om egne muligheder for at træffe de rigtige valg kan være en sådan barriere. Manglende mulighed for dialog med eksperter, som det i givet fald kun vil være naturligt at se få gange om året, kan være en anden. Formålet med projekt Web-baseret beslutningsstøtte til patienter i behandling med blodfortyndende medicin er overordnet at undersøge følgende: Kan der udvikles en web-baseret funktionalitet på basis af et allerede eksisterende system? Fungerer et sådan system i praksis? Er doseringsforslagene rimelige? Er systemet sikkert? Er Web-baseret beslutningsstøtte en hjælp? Bliver behandlingskvaliteten bedre? Er datalagring og præsentation nyttig? Skønnes det at systemet kan anvendes af mindre kyndige patienter? Er systemet gavnligt for rutinerede selvstyrede patienter? Økonomiske overvejelser ved en udrulning af systemet Organisatoriske konsekvenser - 5 -

6 1.1 Baggrund Behandlingskontrol Patienterne i AK-behandling er nødt til at få taget regelmæssige blodprøver der viser graden af blodfortynding (INR-værdi). Behandlingen er karakteriseret ved, at patienten skal befinde sig inden for et snævert behandlingsmæssigt interval, hvor der er risiko for blødninger ved overbehandling og for nye blodpropper ved underbehandling. Disse problemer gør at patienterne i større eller mindre grad er bundet til faste kontroller på hospital eller hos den alment praktiserende læge. Kontrol af behandlingen gentages sædvanligvis med 3-6 ugers mellemrum hos patienter i langvarig AK-behandling. Hos patienter i selvmonitoreret AK-behandling testes gennemsnitligt en gang om ugen. Behandlingskontrollen gælder for alle former af AK-behandling og kan opdeles i tre elementer: Laboratoriemæssig kontrol, hvor patientens blodstørkningsevne (INR-værdi) måles ved en blodprøve. Terapeutisk kontrol, hvor INR-værdien vurderes i forhold til det valgte terapeutiske mål og det terapeutiske interval. Ændring af medicindosering vurderes og næste kontrol af INR fastlægges. Klinisk kontrol, hvor forekomst af risikofaktorer, kontroindikationer, bivirkninger og komplikationer vurderes og der tages stilling til, om AK-behandlingen skal fortsætte. A. Elektronisk indsamling af behandlingsdata I slutningen af 80'erne og starten af 90'erne blev der i en række undersøgelser dokumenteret betydelige kvalitetsmæssige problemer og ulemper med AK-behandling i den daglige klinik [2]. Dansk Institut for Sundhedsvæsen deltog i nogle af undersøgelserne og henvendte sig til Fyns Amt med forslag om at etablere IT-baserede støttesystemer til forbedring af behandlingskvaliteten. Der etableredes i 1997 et THROMBOBASE projekt med støtte fra Fyns Amts erhvervspulje, Erhvervsfremmestyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Klinisk Kemisk afdeling (nu Afdeling for Biokemi, Farmakologi og Genetik) ved Odense Universitetshospital var projektansvarlig og FynCom (nu Afdeling for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark) deltog i projektet. Det primære formål med THROMBOBASE projektet var for det første at etablere en national central database for kvaliteten af AK-behandling. Da selve den terapeutiske kontrol med patienter i AKbehandling ofte sker med et beskedent tidsforbrug blev det på forhånd vurderet at være urealistisk at opsamle data til den kliniske database på traditionel vis med manuelt udfyldte skemaer. Da der samtidig, specielt i udlandet, var blevet rapporteret om flere forskellige IT-systemer, der på forskellig vis understøttede den terapeutiske og kliniske kontrol af AK-behandlingen, var det oplagt at søge at kombinere disse forhold i en elektronisk patientjournal. Denne skulle samtidig understøtte den daglige kliniske kontrol af patienter i AK-behandling, og opsamle og oversende kvalitetsdata til den centrale database, THROMBOBASE. Ifølge det Nationale Kompetencecenter for Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser, er det overordnede formål med en klinisk database at registrere indsats og resultater af sundhedsvæsenets aktivitet vedrørende en veldefineret patientgruppe med henblik på at vurdere, om behandling og behandlingsresultater er på højde med det ønskelige samt at fastholde og forbedre et opnået kvalitetsniveau

7 Det andet formål med THROMBOBASE projektet var netop at udvikle en velfungerende elektronisk patientjournal eller et specialiseret modul - det såkaldte AK skema (ACURE - IBM) - til et mere generelt EPJ-system beregnet til at støtte behandleren ved kontrol af patienter i AK-behandling. Vejledningen af behandleren skulle gives på grundlag af publicerede, evidens-baserede og generelt accepterede vejledninger om AK-behandling. Et tredje formål i THROMBOBASE projektet var at udvikle en speciel kommunikationsstandard til oversendelsen af data fra AK skemaet (ACURE - IBM) til den kliniske database, således at data fra hver kontakt med patienten straks kunne oversendes elektronisk til databasen. AK skema I THROMBOBASE projektet udvikledes et beslutningsstøttesystem (indeholdt i ovennævnte AK skema), der på baggrund af patientens INR-måling kunne give behandleren forslag om medicindosering og næste kontroldato på baggrund af en algoritme, indbygget i systemet. AK skema er således et modul, der via en veddefineret snitflade kan integreres med andre EPJ-systemer. AK Skema støtter lægens arbejde på flere måder: Lægen kan få forslag til medicindosering, behandlingsvarighed og kontrolinterval. Ved registrering af patientens INR-værdier kan lægen overvåge behandlingen. På baggrund af prøveresultater stiller AK Skema forslag til ny dosering og dato for næste kontrol. Efter endt konsultation kan lægen udskrive et informationsbrev til patienten med oplysninger om behandlingen, aktuel dosering samt dato for næste lægebesøg. Med et statistikprogram kan lægen vurdere kvaliteten af sine behandlingsresultater i forhold til anbefalingerne. Lægen kan indberette AK-behandlingsdata elektronisk via EDIFACT til den landsdækkende kliniske database, THROMBO-basen, på Odense Universitetshospital, så lægen anonymt kan sammenligne resultatet af egne behandlinger med kollegers resultater og erfaringer. AK Skema kan integreres med eksisterende elektroniske journalsystemer som for eksempel MediCare, og kan overføre data med dennes EDIFACT-standard. AK skema anvendes i dag på de fleste fynske sygehusambulatorier, der har patienter i AK-behandling, og i Sygehus Fyn er AK skema integreret med MediCare journalen. AK skema anvendes tillige blandt 60 praktiserende læger i Danmark og er integreret i flere af lægesystemerne via snitfladen. B. Elektronisk overførsel af behandlingsdata THROMBOBASE fungerer i dag som en klinisk database, der elektronisk modtager data fra AK skemaerne i almen praksis og på ambulatorierne. Databasen er placeret på Odense Universitetshospital og data modtages via Edb-centralen. Fra databasen udskrives hvert kvartal en rapport med oplysninger om egen og de øvrige parters resultater i behandlingen

8 THROMBOBASE adskiller sig på to punkter fra andre kliniske databaser i Danmark: Den kliniske database modtager data vedrørende AK-behandling fra både praktiserende læger og hospitalsafdelinger. Det er således den første kliniske database som praksis kan indberette direkte til elektronisk. Alle data til den kliniske database genereres ved journalføringen i det elektroniske AK skema, og sendes elektronisk til den kliniske database. Herved elimineres muligheden for fejl som følge af overførsel af data fra journalen til skemaer og/eller til særlige indtastningsmoduler. Indberetning til THROMBOBASE vil kunne ske elektronisk fra en hvilket som helst elektronisk patientjournal, som implementerer den elektroniske forsendelse, så der er således principielt ingen afhængighed af det omtalte AK skema, men andre udbydere af et lignede system vil kunne indberette til basen. I skrivende stund er indberetninger til THROMBOBASE kun aktiv i det gamle Fyns Amt, og fra enkelte praksis udenfor dette område. C. MTV-undersøgelsen 2005 Resultatet af en medicinsk teknologi vurdering (MTV) er at læse i en rapport, der blev publiceret i 2005 fra Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV) [3]. CEMTV er placeret i Sundhedsstyrelsen, og publikationen er blevet til i et samarbejde mellem THROMBOBASE, CEMTV og Institut for Sundhedsvæsen (DSI). I teknologivurderingen påvises en forbedring i kvaliteten af AK-behandling fra behandling fra perioden før indførelse af AK skemaet til efter-perioden i form af en forøgelse af den samlede behandlingstid indenfor det terapeutiske interval og tilsvarende reduktioner i behandlingstid over og under det terapeutiske interval. Parallelt hermed blev der konstateret en reduktion i antallet af blødningsepisoder, der medførte indlæggelse eller anden kontakt til sygehus hos patienter i AK-behandling. Forbedringerne blev dog konstateret i både interventionsgruppen og kontrolgruppen i praksis, og de kunne derfor ikke direkte begrundes i anvendelsen af det elektroniske AK skema og indberetningen til den kliniske database. Begge grupper havde modtaget undervisning i AK-behandling. På baggrund af teknologivurderingens spørgeskemaundersøgelse, bedømte brugerne (læger og sygeplejersker) af AK skemaet det overordnet som meget positivt. Brugerne var meget tilfredse med teknologiens udformning, og et stort flertal gav udtryk for, at teknologien var let at anvende, logisk opbygget og at det var let at oprette nye patienter. Et stort flertal af lægerne mente, at teknologien var en hjælp ved fastlæggelse af dosering og kontrolinterval. Et stort flertal af disse angav at de helt eller som regel stolede på teknologien og efterlevede dets anbefalinger ved fastlæggelse af dosering, kontrolinterval, terapeutisk interval og behandlingsvarighed. Teknologien blev også vel modtaget fra patienternes side, og man vurderede især doseringsbrevet som værende meget positiv. Der var dog også nogle få patienter der savnede oplysninger i doseringsbrevet, eksempelvis råd om kosten. Patienterne var mere tilfredse, når teknologien bliver benyttet, idet et stort flertal af patienterne mente, at informationen i doseringsbrevet var både forståelig og tilstrækkelig, og patienterne følte sig generelt mere trygge ved behandlingen når man anvendte teknologien. Resultater og indtryk fra denne MTV rapport har indgået i overvejelserne da nærværende projekt skulle planlægges

9 D. Selvstyret AK-behandling I de senere år er det ved hjælp af små bærbare apparater blevet muligt for patienterne selv at foretage blodprøvekontroller, og selv styre behandlingen med den blodfortyndende medicin. Ideen med at lære patienter selv at måle deres INR-værdi, og ud fra dette måleresultat at tage stilling til dosering af deres blodfortyndende medicin, er udviklet i Tyskland omkring Her varetager omkring patienter nu selv behandlingen. I Danmark har denne behandling først været et generelt behandlingstilbud for alle patienter siden 1999, og det anslås, at omkring 3000 patienter i dag er i selvstyret AK-behandling, heraf 1200 alene på Center for Selvstyret Antikoagulationsbehandling i Skejby. Der er i øjeblikket lang ventetid på denne behandling over hele landet, hvilket understreger det stigende behov. I princippet kan der være tale om to forskellige modeller for selvbehandling. I den ene model måler patienterne selv deres INR-værdi i hjemmet og rapporterer til lægen, som herefter doserer dosis indtil næste kontrol. Dette betegnes som patient self testing (PST). Den model hvor patienterne både varetager dosering og journalføring kaldes patient self management (PSM), og det er sidstnævnte model der fortrinsvist finder anvendelse i Danmark. I nærværende undersøgelse har vi kun undersøgt PSM, men PST vil indgå i de økonomiske og organisatoriske overvejelser i rapporten. Patienterne uddannes til at varetage deres egen behandling og anvender et papir-skema til at registrere deres INR-resultater og deres medicin-dosering, og i 2005 blev den første ph.d.-afhandling om selvstyret AK-behandling forsvaret ved Aarhus Universitet [4]. Af denne afhandling fremgår det at i forhold til AK-behandling varetaget af praktiserende læger og hospitalslæger, klarer patienter i selvstyret behandling sig mindst lige så godt, og der findes en tendens til færre blødningskomplikationer (som følge af overbehandling) og færre blodpropper (som følge af underbehandling). Denne tendens støttes af en række udenlandske undersøgelser. E. Web-baseret beslutningsstøtte for patienter Nærværende projekt har fået støtte fra Sundheds- og Indenrigsministeriet til at videreudvikle beslutningsstøtten i AK skema til også at kunne understøtte de selvstyrende patienters AK-behandling (budget for undersøgelsen er vist i bilag 1). Projektet skulle udformes som et pilotprojekt, med fokus på udvikling af en teknisk løsning på Sundhed.dk, der er det offentlige sundhedsvæsen på Internettet, samt en konsekvensberegning for en generel udrulning af et sådan system med særlig vægt på patient, økonomi og organisation. Der er på den baggrund i perioden blevet udviklet en web-baseret grænseflade, der er tilgængelig for patienterne via Sundhed.dk, således at tilmeldte patienter kan indtaste deres egen måling af deres INR-værdi og få forslag til medicindosering. Desuden gives adgang til information om AKbehandling og selvstyring af behandlingen på Sundhed.dk. Databehandlingen sker med baggrund i det ACURE AK skema der i dag benyttes af de behandlingsansvarlige ambulatorier på bl.a. Odense Universitetshospital. Data fra den web-baserede beslutningsstøtte opsamles således automatisk via elektronisk indberetning og lagres såvel lokalt samtidig med at data indberettes til THROMBOBASE. Det betyder, at utilsigtede konsekvenser af behandlingen i form af risiko for efterfølgende blødninger eller blodpropper kan monitoreres i disse systemer og kan opdages på et tidligt tidspunkt og forhindres

10 I denne rapport beskrives resultaterne af en undersøgelse af dette Web-baserede beslutningsstøtte system til patienter i behandling med blodfortyndende medicin. Rapporten er gennemført som et pilotstudie med hjælp fra patienter der allerede er særdeles erfarne i anvendelsen af selvstyret AKbehandling Formål og afgrænsning af pilotprojektet Formålet med denne rapport er at beskrive de teknologiske, patientmæssige, organisatoriske og økonomiske effekter af at anvende og indføre et web-baseret beslutningsstøtte system. Rapporten skal således indgå i grundlaget for at kunne vurdere, hvilke konsekvenser en evt. beslutning om en generel indførelse af systemet kan have på landsplan, og skal pege på områder der skal have særlig opmærksomhed, når der anvendes allerede eksisterende teknologi eller udvikles nye systemer til brug for web-baseret beslutningsstøtte. Herudover er det væsentligt at få beskrevet de økonomiske konsekvenser af at udbrede systemet generelt, og hvorledes det rent organisatorisk kan rulles ud og implementeres i de nye regioner. Idet der er tale om en tværfaglig problemstilling, som også inddrager organisatoriske og økonomiske aspekter, gennemføres projektet i samarbejde med Forsknings- og MTV-afdelingen ved Odense Universitetshospital som en fokuseret, medicinsk teknologivurdering (MTV). Grundlaget for beskrivelsen af ovennævnte effekter er førnævnte pilotstudie, der er foretaget i perioden 1. december 2006 til 31. maj 2007, i et samarbejde mellem de forskellige parter anført tidligere. Derimod vil vi ikke komme nærmere ind på selvstyret AK-behandling som helhed, da der som tidligere nævnt allerede foreligger studier, som er publiceret i en række videnskabelige tidsskrifter. I dette pilotstudie fokuseres på følgende temaer (beskrevet i kapitel 3 i detaljer): Vurdering af teknologien Teknisk beskrivelse o Patientens adgang til Web-AK o Brugergrænseflade på Sundhed.dk o Udvidelser i ACURE AK Skema o Algoritme til Web-baseret beslutningsstøtte til AK-behandling Spørgeskemaundersøgelse omkring brug af teknologien (patienten) Patientens vurderinger Patientens oplevelse af brugerfladen Patientens vurdering omkring systemets beskrivelse af forslag til dosering og strakshandlinger Patientens oplevelse omkring brug af teknologien Organisatoriske konsekvenser Den enkelte kliniske enhed Den kliniske database, THROMBO-Base Sundhed.dk

11 Vurdering af økonomien Driftsøkonomiske aspekter Samfundsøkonomiske aspekter 1.3 Projektorganisationen Projektet tog udgangspunkt i lokalt udviklingsprojekt, men udviklede sig til et samarbejde mellem Odense Universitetshospital og Center for Selvstyret Antikoagulationsbehandling, der dagligt varetager selvstyret AK-behandling på patienter i region Midt og Nord. Derudover blev der indledt et samarbejde med en række personer med særlig kendskab til forskellige områder af betydning for projektet. Overlæge Torben Bjerregaard Larsen er formand for Den kliniske database, THROMBOBASE, men projektet udgår primært fra Afdeling for Biokemi, Farmakologi & Genetik, Odense Universitetshospital. Der blev søgt og bevilliget midler til projektets pilotdel og den tekniske udvikling af WEB-applikationen fra Sundheds- og Indenrigsministeriet. Projektet blev organisatorisk opdelt i en projektledelse og i en projektgruppe: Projektledelse: Torben Bjerregaard Larsen, Overlæge (Projektchef), Afdeling for Biokemi, Farmakologi & Genetik, Odense Universitetshospital Rikke Viggers, Projektleder og Sundhedsinformatiker, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark. Projektgruppe: Michael Hasenkam, Professor ved Center for Selvstyret Antikoagulationsbehandling, Hjerte-Lungekarkirurgisk afdeling, Skejby Sygehus, Aarhus Universitetshospital Tove Lehrmann, Chefkonsulent, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark Marianne Maegaard, Sygeplejerske og daglig leder af Center for Selvstyret Antikoagulationsbehandling Jakob Heuch, Kundeansvarlig, ACURE A/S (IBM Danmark), Bytoften 1, 8240 Risskov Jørn Dalsgaard Nielsen, Overlæge, Koagulations-laboratoriet, Amtssygehuset i Gentofte Jens Rastrup Andersen, Projektmedarbejder, Sundhed.dk

12 2.0 METODE Projektet var som anført ledelsesmæssigt forankret ved overlæge Torben Bjerregaard Larsen og Sundhedsinformatiker Rikke Viggers. Desuden har projektet fået konsulentbistand fra Kristian Kidholm, Forsknings- og MTV-afdelingen, Odense Universitetshospital. Der er tilkøbt eksternt projektstøtte fra Informatikkonsulent Lars Gotfred-Rasmussen (LARGO IT) samt økonom Thomas Kolbye fra rådgivningsfirmaet Implement A/S. Den web-baserede grænseflade for patienter blev udviklet i perioden og var tilgængelig på Sundhed.dk i oktober måned I første omgang blev den testet af en lille gruppe af erfarne patienter fra Fyn. I foråret 2007 gennemføres en undersøgelse af systemets kvalitet og nytteværdi, idet en gruppe på ca. 100 patienter er blevet indbudt til at teste den web-baserede IT-understøttelse. 2.1 Beskrivelse af den tekniske løsning for Web-AK. Nedenfor følger en beskrivelse af den planlagte Web-applikation (algoritmen der blev udviklet til formålet er beskrevet i afsnit 3). Endvidere en beskrivelse af de patienter der indgår i undersøgelsen samt de spørgeskemaer der anvendes i evalueringen af systemet. Systemudviklingen Udgangspunktet for udviklingen af Web-AK systemet på Sundhed.dk var kontrakt indgået mellem Projekt web-baseret beslutningsstøtte og ACURE A/S på baggrund af Web-baseret beslutningsstøtte til patienter i AK-behandling Løsningsbeskrivelse Version 1.0, maj 2004 (Bilag 2). Udviklingsarbejdet startede i september 2005, og var overordnet opdelt i tre spor: Brugergrænseflade på Sundhed.dk Udvidelser i ACURE AK skema Webservice Patienternes adgang til at indberette de relevante behandlingsdata og modtage doseringsforslag fra beslutningsstøtten i ACURE AK skema skulle ske via en brugergrænseflade på Sundhed.dk. Indledningsvis afklaredes det, hvilke data de involverede klinikere skønnede relevante i forbindelse med patientindberetningerne, hvorefter work-flow et i forbindelse med patienternes indberetning af disse data blev beskrevet. Afklaringerne vedrørende patienternes work-flow skete i tæt samarbejde med den sygeplejerske, som er ansvarlig for patienternes oplæring i varetagelse af egen AK-behandling. Sammenhængen mellem de tre udviklingsspor er illustreret herunder

13 - 13 -

14 2.2 Patienter Test før selve Pilotprojektet Inden selve pilotprojektet blev der udvalgt 7 meget rutinerede, selvstyrende AK-patienter som blev tilbudt deltagelse i en indledende afprøvning af systemet efter release på Sundhed.dk i juni Formålet med denne afprøvning var dels at teste funktionen af systemet i produktion, dels at afdække behovet for ændringer i workflow, brugermeddelelser og indtastningsfelter. De 7 patienter blev tilbudt hjemmebesøg med henblik på instruktion i anvendelsen af systemet. Denne instruktion skete som sidemandsoplæring ved projektets sundhedsinformatiker (Rikke Viggers), idet patienterne fik lejlighed til at afprøve og udforske systemet på egen hånd, med mulighed for at stille spørgsmål og kommentere. I forbindelse med dette var der opmærksomhed på, hvilke dele af navigationen i systemet, der gav anledning til vanskeligheder eller spørgsmål, og der var således mulighed for at tage højde for dette i forbindelse med udarbejdelse af vejledningsmaterialet til projektpatienterne. Igennem perioden for denne afprøvning (3 mdr.) var der, foruden hjemmebesøg, tæt kontakt pr. mail og telefon med de 7 deltagende patienter og Rikke Viggers, hvis input og tilbagemeldinger gav anledning til at der blev ændret i skærmbilleder og indtastningsmuligheder inden den egentlige projektstart i november Pilotprojektet Projektgruppen besluttede at invitere en gruppe meget erfarne brugere af selvmonitoreret AKbehandling. Baggrunden var at der overordnet ikke var ønske om at teste systemets effekt i patientbehandlingen, men derimod at få brugerne til at teste systemets funktionalitet og brugerflade. Umiddelbart op til projektets start, blev der afholdt et informationsmøde på Skejby Sygehus, hvor projektet blev præsenteret og de overordnede funktionaliteter i systemet blev demonstreret. Deltagerne fik udleveret vejledningsmateriale for anskaffelse af digital signatur og for anvendelse af Web-AK systemet (bilag 3). Deltagelse i informationsmødet var ikke en forudsætning for deltagelse i projektet eller for at kunne anvende systemet. Patienter der ikke havde mulighed for at deltage i mødet fik vejledningsmaterialet tilsendt. Det var muligt for patienterne at få support på systemets anvendelse via kontakt pr. mail eller telefonisk indenfor almindelig dagarbejdstid. Det blev præciseret overfor patienterne at problemer vedrørende selve AK-behandlingen fortsat skulle afklares med AK-centret i Skejby. Projektets varighed blev fastsat til 6 måneder, hvilket ville give brugerne tid til at teste systemets funktionalitet indenfor en overskuelig tidsramme. Umiddelbart efter udløbet af projektperioden blev der udsendt spørgeskema til de patienter, som havde indvilliget i at deltage i projektet

15 2.3 Spørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med projektet blev der ved testens afslutning udsendt et spørgeskema indeholdende spørgsmål omkring den daglige brug af systemet, om de udsendte vejledninger og om systemets generelle anvendelighed. Der er specielt spurgt ind til doseringsforslaget og til doseringsskemaet. Herudover blev der stillet spørgsmål omkring teknik og design og om de doseringer og strakshandlinger der blev foreslået. Endelig blev brugerne bedt om en samlet vurdering af systemet (se bilag 4). Det skal understreges at der i denne undersøgelse er tale om patienter med kendskab til EDB og længere tids erfaringer med AK-behandling. Der er altså tale om en stikprøve at patienter, som vurderes at være særligt egnede til at anvende af et web-baseret beslutningssystem, og resultatet af spørgeskemaundersøgelsen skal ses i lyset heraf. 2.4 Etiske aspekter Projektet har været forelagt Den Videnskabsetiske Komité for Århus Amt der skønnede at der hverken var tale om et klinisk forsøg eller et interventionsforsøg. I øvrigt blev projektet vurderet og støttet af Sundheds- og Indenrigsministeriet. Projektet var underlagt en anmeldelse til Datatilsynet som en anmeldelse af behandlinger der foretages for den offentlige forvaltning (Journalnummer: ), og der blev truffet foranstaltninger om patientsikkerhed, som beskrevet i Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 kapitel 1, 2 og 3. Sundhed.dk er designet til at håndtere personfølsomme data, og ved at anvende den personlige digitale signatur var det kun patienten der havde direkte adgang til indtastning på Sundhedsportalen. Deltagerne i projektet blev oplyst om at deltagelse var frivillig, og at de til ethvert tidspunkt kunne trække samtykke om deltagelse tilbage uden begrundelse, og uden at det ville påvirke nuværende eller fremtidig behandling

16 3.0 RESULTATER 3.1 Teknologi Nedenfor har vi i hovedtræk beskrevet den overordnede del af systemet som det blev udviklet, herunder den særlige algoritme der blev udviklet til systemet. I forhold til den overordnede plan beskrevet i metodeafsnittet, blev der udarbejdet en GUI-prototype (graphical user interface: den grafiske brugergrænseflade), som blev anvendt som udgangspunkt til at foretage rettelser og ændringer for at opnå en logisk opbygget brugerflade på sundhed.dk (bilag 5). Der blev endvidere implementeret udvidelser i ACURE AK skema, således at det blev muligt at markere patienterne som Web-baseret selvstyrende i journalen. Denne markering åbnede for patientens adgang til Web-AK funktionaliteten på Sundhed.dk, og gjorde det muligt at fremsøge samtlige web-indberetninger for en defineret periode, samt at begrænse søgningen ud fra følgende kriterier: Indberetninger, hvor INR værdien var udenfor patientens terapeutiske interval Indberetninger, hvor patienten havde angivet at have haft komplikationer Indberetninger, hvor patienten havde valgt en anden dosering, end den som blev foreslået Indberetninger, hvor patienten havde angivet, at medicinen ikke blev taget som planlagt Behandlerens administration og opfølgning af de web-baserede selvtestende patienters indberettede værdier var således planlagt til at kunne ske fra det system, hvor behandleren administrerede de øvrige patienters AK-behandling. Imidlertid har ACURE AK skema ikke været implementeret i daglig drift på Center for Selvstyret Antikoagulationsbehandling i Skejby, og blev kun anvendt i begrænset omfang af behandlerne i projektperioden. Torben Bjerregaard Larsen og Rigge Viggers har dog haft adgang til AK Skema fra Skejby Sygehus under hele projektperioden. Patientens adgang til Web-AK Web-AK brugerne har i testperioden haft mulighed for support, dels pr. telefon (mandag til fredag 8.00 til 16.00) dels pr. kontakt via , som enten er besvaret skriftligt eller har ført til telefonisk kontakt til brugeren. Det har været indskærpet, at Web-AK supporten alene kunne vedrøre spørgsmål vedrørende anvendelsen af Web-AK systemet og digital signatur. Spørgsmål vedrørende dosering, behandling, komplikationer osv. var henvist til AK-centret i Skejby efter de normale aftaler og procedurer. Patientens adgang til Web-AK funktionaliteten skete via den fælles offentlige sundhedsportal Sundhed.dk. Sundhed.dk s infrastruktur gav, via en digital signatur, patienten adgang til at kommunikere data via sundhedsdatanettet, der er etableret som en sikker netværksforbindelse til udveksling af data mellem sundhedssektorens parter

17 Patientens data blev lagret af programmet ACURE AK Skema hos den ansvarlige behandler. Sundhed.dk fungerede kun som brugergrænseflade for patienten, mens datalagring og beregninger af doseringsforslag foregik i den ansvarlige behandlers ACURE AK Skema. Der var således tale om en decentral løsning på databasesiden. Kommunikationen mellem Sundhed.dk og ACURE AK Skema kom i stand via en webservice over sundhedsdatanettet (se næste side). Brugergrænseflade på Sundhed.dk Brugerfladen på Sundhed.dk overholder den til enhver tid gældende interaktionsstandard, som benyttes på Sundhed.dk. Dvs. skærmbillederne har et udseende og en funktionalitet som er svarende til de øvrige tjenester på Sundhed.dk. I forbindelse med nærværende projekt blev der udviklet skærmbilleder, der skulle understøtte patientens indtastninger af de relevante data: Dato for målingen INR-værdi Komplikationer Om medicinen er taget som aftalt Årsager til en evt. INR-værdi udenfor terapeutisk interval Valgt dosering Årsager til valg af anden dosering end anbefalet af systemet Der kunne indtastes daglige målinger af INR-værdier, og en indtastning kunne vedrøre en INR-måling, der var indtil 3 måneder gammel. Dog kunne der aldrig indtastes en måling, der var ældre end den sidst indtastede værdi. Der var foruddefineret faste valgmuligheder for årsager til en INR-værdi udenfor terapeutisk interval og for årsager til valg af anden dosering end foreslået af systemet. Indtastning af INR-værdier udenfor intervallet 0,8 til 8,0 samt undladelse af besvarelse af, om der har været komplikationer eller om medicinen er taget som aftalt, medførte en fejlmeddelelser fra systemet. I brugervejledningen (bilag 3) er vist de skærmbilleder patienten møder på sundhed.dk. Det aktuelle workflow i forbindelse med indtastningerne er illustreret i nedenstående figur

18 Indtastnings workflow

19 Udvidelser i ACURE AK Skema ACURE AK Skema er i dag udvidet til at skelne de selvstyrende patienter der indberetter fra det webbaserede system, fra de øvrige patienter der styres i AK Skema. En patient, der er markeret som webbaseret selvstyrende i AK Skema kan via sin digitale signatur få adgang til Web-AK funktionaliteten på Sundhed.dk. Indberetninger af de web-baserede patienters data til den landsdækkende database THROMBOBASE kan finde sted fra ACURE AK Skema via MedCom s standard på samme måde som de øvrige indberetninger. Webservice Sundhed.dk kommunikerer med ACURE AK Skema via en webservice, som ligger sammen med skemaet hos de ansvarlige behandlere. Web Service klienten på Sundhed.dk kan benyttes sammen med andre Web Services, udbudt af andre AK Skema systemer, der evt. vil kunne stille en tilsvarende integrationsløsning til rådighed (webservice + opdatering af Patient-index etc.). Algoritme til Web-baseret Beslutningsstøtte til AK-behandling I forbindelse med projektet har vi udviklet og tilrettet den algoritme som har været anvendt i THROMBOBASE projektet. Når systemet modtager en ny INR indberetning, blev der udviklet følgende nye algoritmer med strakshandlinger: 1. Hvis den hidtil nyeste INR indberetning skete for mindre end en uge siden, da får patienten at vide, at han ingen anbefaling får, og de følgende punkter 2-4 springes over. For eksempel kan patienten gives en anbefaling, hvis det i dag er søndag, og den hidtil seneste indberetning skete sidste søndag, mens patienten ingen anbefaling får, hvis den hidtil seneste indberetning skete i mandags. Patienten bliver også spurgt, om der har været komplikationer og om medicinen er taget som anført i den seneste doseringsvejledning. Hvis der har været komplikationer, eller hvis patienten ikke har fulgt doseringsvejledningen gives ikke noget nyt doseringsforslag. 2. Hvis patientens INR ligger uden for patientens terapeutiske interval til samme side denne gang og sidste gang, da anbefales både strakshandling og ændring i vedligeholdelsesdoseringen ifølge nedenstående skemaer, og de følgende punkter 3-4 springes over. 3. Hvis patientens INR ligger uden for patientens terapeutiske interval, og hvis patienten har svaret Ja eller Ved ikke til spørgsmål om INR afvigelsens årsag er overstået, da anbefales kun strakshandling ifølge nedenstående skemaer, mens vedligeholdelsesdosis anbefales uændret fra sidste gang, og det følgende punkt 4 springes over. 4. Ellers anbefales både strakshandling og dosisændring. Vedligeholdelsesdosisændringen følger den udglattede matematiske formel foreslået af overlæge, dr.med. Steen Antonsen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Sygehus Fyn (konsulent for ACURE )

20 Nedenfor følger algoritmerne incl. strakshandlinger i skemaform for Marevan (warfarin) og Marcoumar (phenprocoumon): Tabel 1. Algoritmerne incl. strakshandlinger for Marevan Terapeutisk interval 2,0 3,0 Lav < 7 tbl ugentligt Middel 7 21 tbl ugentligt Høj > 21 tbl ugentligt Terapeutisk interval 2,5 3,5 INR Strakshandling Strakshandling Strakshandling INR > 6,0 kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge > 7,0 5,0 5,9 pause 3 dage pause 2 dage pause 1 dag 5,5 6,9 3,5 4,9 pause 2 dage Pause 1 dag ingen 4,0 5,4 3,1 3,4 ingen Ingen ingen 3,6 3,9 2,0 3,0 ingen Ingen ingen 2,5 3,5 1,7 1,9 ingen Ingen ingen 2,1 2,4 < 1,7 kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge < 2,1 Tabel 2. Algoritmerne incl. strakshandlinger for Marcoumar Terapeutisk interval 2,0 3,0 Lav < 3 tbl ugentligt Middel 3 11 tbl ugentligt Høj > 11 tbl ugentligt Terapeutisk interval 2,5 3,5 INR Strakshandling Strakshandling Strakshandling INR > 6,0 kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge > 7,0 5,0 5,9 kontakt AK-klinik/læge Pause 3 dage pause 2 dage 5,5 6,9 3,5 4,9 pause 3 dage Pause 2 dage pause 1 dag 4,0 5,4 3,1 3,4 ingen Ingen ingen 3,6 3,9 2,0 3,0 ingen Ingen ingen 2,5 3,5 1,7 1,9 ingen Ingen ingen 2,1 2,4 < 1,7 kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge kontakt AK-klinik/læge < 2,1 *Årsagen til at der er væsentlig forskel på algoritmerne skal søges i det forhold at der er tale om lægemidler med vidt forskellige farmakokinetiske egenskaber, først og fremmest på den såkaldte halveringstid (T½)

21 Sammenfatning af spørgeskemaundersøgelsen A. Generelle oplysninger (A1 - A5) De teknologiske og patientmæssige aspekter er sammenfattet i to afsnit baseret på resultater af spørgeundersøgelsen (B-F). De samlede besvarelser er angivet som absolutte tal og i procent direkte i spørgeskemaet (bilag 3). Spørgeskemaet blev returneret fra 66 af 80 deltagere, 42 mænd og 20 kvinder (4 havde ikke opgivet køn). Af de 66 har 60 benyttet sig af Web-AK systemet, og 6 har af forskellige grunde ikke benyttet systemet i testperioden. Medianalderen for kvinderne var 61,5 år (21-75) og hos mændene 60,6 år (47-72). Hovedparten (98,4 %) har været i blodfortyndende behandling i mere end 2 år. Adspurgt om brugernes erfaring med computer og Internet, svarer 90,2 % at de anvender det hver dag eller næsten hverdag, og de resterende anvender det en gang imellem (A1-A5). B. Daglig brug, digital signatur og vejledninger (B1 - B8) Hovedparten af brugerne (90 %) har stort set anvendt systemet dagligt eller næsten dagligt (B1). Mere end halvdelen (60 %) havde en digital signatur i forvejen (B2), og af de der ikke havde, fandt hovedparten informationsmaterialet omkring digital signatur let at forstå (B4, B5). Af de der har læst patientinformationen fandt langt de fleste denne information let at forstå og indholdet af patientinformationen passende (B7, B8). C. Anvendelighed (C1 - C3) På spørgsmålet om hvorvidt brugerne ønsker at få doseringsforslaget som dag- eller ugedosering, tegner der sig ikke noget klart billede da ønskerne er jævnt fordelt mellem svarene, men hovedparten (51,7 %) ville foretrække at man kunne fordele selv indenfor en given ramme (C1, C2). Lidt under halvdelen af brugerne har benyttet sig af at kunne printe et doseringsskema der indeholder oplysninger om dosering (C3). D. Teknik og design (D1 - D7) Systemet består en række skærmbilleder, der hver indeholder forskellige typer af oplysninger og funktioner, og hovedparten (79,7 %) af brugerne finder at denne inddeling er logisk. Det generelle indtryk af skærmbilledernes udseende er godt (75 %), og hovedparten (90 %) finder at skærmbilledernes overskrifter tydeligt udtrykker hvor i systemet man befinder sig (D1, D2, D3). Et flertal (59,6 %) af brugerne finder at det er en stor hjælp at der er faste valgmuligheder ved de felter, hvor man skal indtaste oplysningerne (D4), og at valgmulighederne i indtastningsfelterne (D5) er fuldt ud eller stort set dækkende (79,7 %). De fleste (70,7 %) syntes systemet giver god feedback ved fejlindtastning og lignende(d6) og programmet går sjældent eller aldrig ned (93,2 %) (D7)

22 E. Evaluering af systemets anvendelighed (E1 - E6) På spørgsmålet om dosering så svarer hele 85,8 % at de enten stoler helt, eller som regel stoler på systemet (E1). Med hensyn til de foreslåede strakshandlinger fra systemets side, svarer 31,4 % af de efterlever dem helt, 43,1 % at de som regel efterlever dem, men 23,5 % efterlever dem mange gange ikke (E2). Adspurgt om brugernes syn på hvorvidt kvaliteten af AK-doseringen ændres, svarer næsten halvdelen at kvaliteten bliver bedre mens den andel halvdel svarer at der ikke er nogen forskel. Kun 5 % føler at kvaliteten bliver dårligere (E3). Hovedparten (81,7 %) af brugerne finder at der er nyttigt at man kan se sine tidligere AK-indberetninger som kurver (E4). På spørgsmål om hvorvidt intervallerne mellem INR-kontrollerne ændres svarer 88,3 % at der ikke er nogen forskel i forhold til traditionel behandling (E5). Det samme billede tegner sig omkring dosisændringer idet 85 % finder at antallet af disse er uændret (E6). F. Samlet vurdering (F1 - F9) På enkelte punkter er der signifikant forskel på hvorledes mænd og kvinder vurderer systemet samlet. Således synes 59,5 % af mændene at AK-behandling og indberetning bliver lettere, mod kun 33,3 % af kvinderne, mens hovedparten (44,4 %) af kvinderne ikke synes det gør noget forskel (mod mændenes 23,1 %) (F1). Dog synes både mænd (90 %) og kvinder (84,2 %) at systemet er let at anvende (F2). Kun 6,7 % finder systemet for tidskrævende at anvende, mens 90 % ikke synes dette er tilfældet (F3). På spørgsmålet om hvorvidt patienterne føler sig sikre på deres behandling når de anvender systemet, svarer 68, 3 % at der ikke er nogen ændring, og 26,7 % føler sig mere sikker på behandlingen. Kun 5 % føler sig mindre sikker, når de anvender systemet i forhold til den traditionelle metode (F4). Hvis patienterne skal vægte kvalitet og tidsforbrug så foretrækker hovedparten (59,3 %) at anvende Web-baseret beslutningsstøtte via Sundhed.dk, mod knap en tredjedel (30,5 %) der foretrækker indberetning på skema (F5). Hvis man kun kigger på kvaliteten svarer 38,3 % at systemet er en bedre løsning, mens 50 % af brugerne synes at deres nuværende system er bedre (F6). På spørgsmålet om hvorvidt brugeren tror systemet vil kunne anvendes af patienter med mindre erfaring i at styre egen AK-behandling, så tror 62,7 % af brugerne at det er tilfældet, 10,2 % tror ikke systemet vil kunne bruges mens 27,1 % ikke har nogen klar holdning til spørgsmålet (F8). Der er dog signifikant (på 1 % niveau) forskel på mænd og kvinders holdning til spørgsmålet. Således mener hele 75 % af mændene at det vil kunne anvendes af mindre erfarne patienter, mod 38,9 % af kvinderne. Brugerne er også blevet spurgt om de tror systemet vil kunne anvendes af den type patienter der tester hjemme, men ikke selv doserer behandlingen (F9). På dette spørgsmål er der enighed mellem kønnene, og samlet tror 70 % at systemet vil kunne anvendes, mod kun 5 % der mener det ikke er tilfældet. Resten svarer Hverken ja eller nej (10 %), eller ved ikke (15 %)

23 G. Opsamling på telefon og mail-support i perioden november maj 2007 Web-AK brugerne har i testperioden haft mulighed for support, dels pr. telefon (mandag til fredag 8.00 til 16.00) dels pr. kontakt via , som enten er besvaret skriftligt eller har ført til telefonisk kontakt til brugeren. Det har været indskærpet, at Web-AK supporten alene kunne vedrøre spørgsmål vedrørende anvendelsen af Web-AK systemet og digital signatur. Spørgsmål vedrørende dosering, behandling, komplikationer osv. var henvist til AK-centret i Skejby efter de normale aftaler og procedurer. Behovet for support Brugernes henvendelser har fordelt sig ligeligt på telefon og mail. I opstartsfasen (den første måned) har der været daglige henvendelser, som mest har vedrørt adgang til systemet og digital signatur. Stort set alle henvendelser efter projektopstarten har været på baggrund af kommentarer og ændringsforslag. Kun få henvendelser har vedrørt navigationen i systemet, mens doseringsforslagene, tabletfordeling og selve konceptet med den fremadrettede stillingtagen til dosering en uge frem, har givet anledning mange henvendelser. I det følgende beskrives de områder, som har givet anledning til problemer, kommentarer, misforståelser og ændringsforslag. Digital signatur Stort set samtlige de brugere, der ikke i forvejen havde en digital signatur, har kunnet anskaffe og installere den ud fra den udleverede vejledning fra TDC. De henvendelser, der har været vedrørende digital signatur har overvejende været forårsaget af, at den digitale signatur er forsvundet i forbindelse med skift eller formatering af PC. Genbestilling af den digitale signatur har i disse tilfælde kunnet løse problemerne. Enkelte brugere har oplevet at en digital signatur, de har kunnet bruge på eksempelvis skat, ikke har kunnet give adgang til sundhed.dk, ligesom anvendelsen af browserne Firefox og Safari har givet anledning til problemer. I enkelte tilfælde har det ikke været muligt for vores support, at løse problemerne trods henvendelse til sundhed.dk og/eller TDC s hotline. Print og arkivering af doseringsvejledningen. Systemet giver mulighed for at genfinde det seneste doseringsskema på sundhed.dk. Det har været et bevidst valg fra behandlernes side, at man ikke ville understøtte adgangen til ældre doseringsskemaer. Det har været en forudsætning, at brugeren ville printe skemaet ud fra sundhed.dk. Hvis skemaet skal gemmes på egen harddisk kræver det, at man opretter det som en PDF fil hvilket har givet problemer. Flere brugere har udtrykt ønske om, at kunne få adgang til og/eller gemme de ældre skemaer. Der er også forslag om, at man skal kunne se de historiske behandlingsdata ud fra indtastning af en brugerdefineret tidsramme