Generel klinisk studieplan Tværsektorielt forløb: Center for Den Diabetiske Fod, MEA-ambulatoriet Nørrebrogade (NBG) Aarhus Kommune

Transkript

1 Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Tværsektorielt uddannelsesforløb med fokus på patienter/borgere med diabetiske fodsår. Involverede kliniske undervisningssteder Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA) er en afdeling med landsdelsfunktion. Afdelingen modtager ud over patienter med endokrinologiske sygdomme patienter med intern medicinske sygdomme fra lokalområdet. Afdelingen MEA har afsnit på de to matrikler Nørrebrogade (NBG) og Tage Hansens gade (THG). Afsnit NBG MEA1 NBG er et sengeafsnit med 28 patienter Endokrinologisk ambulatorie (AMB) NBG Afsnit THG MEA2 THG er et sengeafsnit med 21 patienter Diagnostisk AMB THG AMB THG (metabolsk klinik, klinik for stofskifte (KFS) og kalkklinik) Center for Den Diabetiske Fod (CDDF) er en del af MEA AMB NBG. For mere information om MEA se hjemmesiden AUH.dk Medicinsk Endokrinologisk Afdeling. MEA samarbejder især med i uddannelsestilrettelæggelsen af de tværsektorielle forløb. Århus Kommune har 37 lokalcentre, organiseret i 7 geografiske områder under Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg (MSO). Hvert område ledes af en direktion, som består af en områdechef og to viceområdechefer. For at sikre koordinering og kontinuitet i det enkelte borgerforløb er sygeplejerskerne organiserede i tværfaglige Sundhedsenheder sammen med ergo- og fysioterapeuter og borgerkonsulenter. I tilknytning til lokalcentrene findes s pleje og ældreboliger. Aktiviteterne på et lokalcenter er mangfoldige. For mere information se - sundhed og omsorg. Denne beskrivelse omfatter det tværsektorielle forløb med basis i Center for Den Diabetiske Fod (CDDF), MEA AMB NBG Modul 12. Side 1 af 8

2 Samarbejdsrelationer, herunder bl.a. tværfaglige og tværsektorielle Personalet I AMB arbejder sammen i teams omkring de enkelte patientforløb I AMB er der tilknyttet én sygeplejestuderende på Modul 11 og to på Modul 12. Afdelingen uddanner endvidere medicinstuderende, diætiststuderende, sekretærelever, social- og sundhedsassistentelever og serviceassistenter. I Center for Den Diabetiske Fod (CDDF) indgår sårteamet i et tværfagligt samarbejde omkring patientforløb med læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistent, fodterapeut og sekretær. CDDF samarbejder med flere forskellige afdelinger eksempelvis nuclearmedicinsk afdeling, røntgenafdeling, sengeafsnittet MEA1og fysioterapien. Desuden samarbejdes der med ortopædkirurgisk afdeling E med teambaserede konsultationer, hvor der er læger fra både ortopædkirurgi og endokrinologi til stede. Tværsektorielt samarbejdes med hjemmesygeplejersker, borgerkonsulenter (omkring hjælpemidler), praktiserende læger, privatpraktiserende fodterapeuter, bandagister og ortopædskomagere. Patientens pårørende er vigtige samarbejdspartnere. I prioriteres samarbejdet med borgerens pårørende højt. Hvor det er relevant og afhængigt af den enkelte borgers sundhedsfaglige problemstillinger, vil der være samarbejde med social- og sundhedspersonalet, fysio- og ergoterapeuter og borgerkonsulenter samt nøglepersoner indenfor f.eks. sår og diabetes. Af eksterne og tværsektorielle samarbejdspartnere kan nævnes de praktiserende læger, sagsbehandlere og personale fra social- og gerontopsykiatrien. På Aarhus Universitetshospital samarbejdes med specialteams indenfor f.eks. sår og diabetes. Patientkategorier/borgerkategorier I det kliniske studieforløb er der fokus på gruppen af patienter/borgere med diabetiske fodsår i deres kontakt med såvel primær som sekundær sundhedssektor. Patienter møder i CDDF til udredning, undersøgelse, behandling, kontrol, støtte og undervisning i forhold til deres diabetiske fodsår. I studieforløbet vil der være mulighed for at følge patienter til diabeteskontrol i ambulatoriet og til diverse undersøgelser f.eks. perifer blodtryksmåling. Der er mulighed for at tage del i konsulentfunktionen fra sårteamet i forhold til patienter indlagt til aflastning i sengeafsnittet MEA1 og hermed bidrage til kontinuitet i sårbehandlingen. Der er mulighed for at følge patienter, som ses i CDDF, i primær sundhedssektor med fokus på pleje og behandling af deres fodsår her. En del patienter med diabetiske fodsår behandles i hjemmet eller i sundhedsklinikker, og der er her mulighed for at deltage i vurdering af sårstatus herunder deltage i telemedicinske konsultationer mellem hjemmesygeplejersker og teamet i CDDF, hvor den fortsatte behandling tages op. Der vil således være mulighed for at medvirke til at skabe kontinuitet i Side 2 af 8

3 sårbehandlingen og mulighed for at undersøge samarbejde og organisering af sårplejen over sektorgrænser. Gennem deltagelse i hele forløbet er der mulighed for at få øje på problemstillinger og udviklingsmuligheder i det tværfaglige og -sektorielle samarbejde. Beskrivelse af sygeplejefaglige forhold Centrale kliniske sygeplejefaglige problemstillinger Den centrale problemstilling i studieforløbet er diabetiske fodsår, som har vanskeligt ved at hele. Som del af dette kan der være infektionsrisiko, smerter, manglende compliance, dysreguleret diabetes, immobilitet, nedsat mobilitet og social isolation. Udover de praktiske sygeplejeopgaver knyttet til sårbehandlingen har informations-, vejlednings- og undervisningsopgaver af sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og/eller forebyggende karakter stort fokus i sygeplejen til patienter med fodsår. Der er mange koordinerende opgaver knyttet til diverse undersøgelser og aftaler, samt koordinering og prioritering af dagens opgaver i forhold til tværfaglige og -sektorielle samarbejdspartnere. Der er diverse opgaver knyttet til dokumentation. Typiske kliniske sygeplejeopgaver Sygeplejen på CDDF og i sundhedsklinikken på lokalcentret er præget af mødet med mange patienter og hurtige kontakter. Mange og hurtige kontakter kræver overblik og målrettet kommunikation, prioriteringsevne samt sikkerhed i at identificere problemområder. Sygeplejen er karakteriseret ved både instrumentelle opgaver og koordinerende funktioner samt vejlednings- og undervisningsopgaver. En del af sygeplejen handler om at iværksætte foranstaltninger for at bedre diabetesregulering og anden forebyggelse for at forhindre udvikling af fodsår med eventuelle komplikationer til følge. I kontakten med patienterne tages udgangspunkt i deres ressourcer, behov og ønsker. Sammen med patienten planlægges behandling og undervisning, således at patientens egenomsorg styrkes. Der er på Modul 12 fokus på hele sygeplejerskens funktionsområde og især på de koordinerende og ledende funktioner samt kvalitetsudvikling. Patientantal og selvstændighed i forhold til varetagelse af alle aspekter af sygeplejen hos patienterne udbygges gradvist efterhånden som den studerendes kompetencer øges. Der lægges vægt på, at den studerende opøver kompetencer indenfor nedenstående områder. Det udførende aspekt identificere patientens behov for sygepleje, opstille mål, udføre, evaluere og justere sygeplejen til patienter med diabetiske fodsår Side 3 af 8

4 have kendskab til, redegøre for og kunne anvende behandlingsprincipper til patienter med diabetiske fodsår have kendskab og forståelse for anvendelse af udvalgte medicinske præparater til patienter med diabetes og fodsår beherske gældende hygiejniske principper identificere patientens aktuelle og potentielle fysiske, psykiske, sociale eller eksistentielle problemstillinger samt vurdere dennes ressourcer handle moralsk ansvarligt med respekt for den enkelte patients identitet og selvværd inddrage patientens pårørende/netværk med respekt for patientens ønsker samarbejde med patienten og eventuelle pårørende med respekt for det enkelte menneskes værdier, opfattelser og reaktioner i forbindelse med sundhed, sygdom og sygepleje Det formidlende aspekt anvende den elektroniske patientjournal (EPJ) og den elektroniske sårjournal ( som dokumentationsredskab og hermed medvirke til sikring af kontinuitet i patientforløbet identificere patientens individuelle behov for vejledning og undervisning samt tilrettelægge og gennemføre denne informere patient og eventuelle pårørende om handlemuligheder i relation til sundhedsfremme og forebyggelse af fodsår Det ledende aspekt varetage de administrative og koordinerende opgaver ved patientforløb planlægge, koordinere og gennemføre pleje- undersøgelses- og behandlingsforløb i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde inddrage organisatoriske og/eller sundhedsøkonomiske overvejelser i forhold til de koordinerende opgaver tage initiativ til etiske drøftelser vedrørende pleje og behandling af den enkelte patient Det udviklende aspekt på baggrund af praksis-, udviklings- og/eller forskningsbaseret viden argumentere for vurderinger og interventioner i forhold til sygeplejefaglige problemstillinger identificere sygeplejefaglige udviklingsbehov ved at forholde sig undrende og kritisk til praksis identificere eventuelle barrierer for implementering af nye sygeplejetiltag inddrage nyeste viden fra kliniske retningslinjer samt udviklings- og forskningsarbejde i tilrettelæggelse af pleje og behandling deltage i implementering af udviklings- og forskningsarbejde, eksempelvis ved at være foregangsmand i den daglige anvendelse af nyindførte procedurer og arbejdsformer Side 4 af 8

5 Typiske patientforløb/borgerforløb Alle nye patienter ses ved fremmødekonsultation i CDDF, hvor sårbehandling og sygeplejeaktiviteter iværksættes. Sårplejen fortsættes for nogle patienter i eget hjem/plejebolig men for de fleste varetages behandlingen af hjemmesygeplejersker på sundhedsklinikken i lokalcentret. Patienten vurderes regelmæssigt ved fremmødekonsultation i CDDF. Nogle patienter har telemedicinske forløb, hvor deres fodsår behandles af hjemmesygeplejersker med støtte gennem telemedicinske konsultationer. Her vurderer og rådgiver teamet i CDDF om den fortsatte behandling. Hvis det skønnes nødvendigt, kan der blive tale om fremmødekonsultation i CDDF. Enkelte patienter indlægges i sengeafsnittet MEA1 til aflastning og iv-antibiotika for at fremme sårhelingen. Sygeplejerskerne i plejeboligerne/hjemmesygeplejerskerne trækker i det daglige arbejde på hjemmesygeplejerske med specialistfunktion i sårpleje. Når borgere er tilknyttet CDDF vil det ofte være hjemmesygeplejerske med specialistfunktion, der trækkes på, hvis der opstår komplikationer i behandlingsforløbet. Sygeplejemetoder Sygeplejemetoder i Center for Den Diabetiske Fod Sygeplejeprocessen Model for praktisk færdighedsudøvelse Dokumentation i den fælles elektroniske patientjournal (EPJ) og elektronisk sårjournal Redskabet e-dok Evidensbaserede kliniske retningslinjer Sygeplejemetoder i Sygeplejeprocessen Udredningsmetoder herunder specifikke dataindsamlingsinstrumenter eksempelvis i forhold til ernæring, immobilitet og smerter Model for praktisk færdighedsudøvelse ( Der arbejdes løbende med metoder til udredning af f.eks. smerter og sår Sundhedsstyrelsens retningslinjer om Sygeplejefaglige optegnelser i forhold til dokumentation Udvikling af det elektroniske dokumentationssystem, der har tilknyttet kliniske retningslinjer og PPS (praktiske procedurer i sygepleje). Side 5 af 8

6 Aktuelle sygeplejefaglige udviklings- og forskningsområder MEA Inden for sygeplejen er der i stabsfunktion til afdelingsledelsen ansat to kliniske sygeplejespecialister og en uddannelsesansvarlig sygeplejerske som i samarbejde med ledelsen varetager den overordnede udvælgelse, prioritering, koordinering og tilrettelæggelse af kliniske udviklingsprojekter. Der findes instrukser for afdelingens forskellige behandlings- og plejeprocedurer, som er udarbejdet efter kliniske retningslinjer, herunder enkelte evidensbaserede kliniske retningslinjer. I den forbindelse er der i afdelingen opbygget en kvalitetsorganisation til det systematiske arbejde med sikring af kvaliteten i behandling og pleje. Der arbejdes systematisk med udvikling af dokumentation af sygeplejen i EPJ, især med fokus på overgangen mellem sektorer, afdelinger og afsnit Der arbejdes med patientinvolvering Indenfor sygeplejens område er der tilknyttet én Ph.d. studerende til afdelingen. I Center for Den Diabetiske Fod er der særlig fokus på udvikling af telemedicin og udarbejdelse af dokumenter til E-dok. MEA er i en fusionsproces, hvor udvikling er tæt knyttet til samspil mellem afsnit på de to matrikler THG og NBG. Afdelingen forventer at kunne samle alle afsnit "under fælles tag" i Skejby ultimo Byrådet har vedtaget en omsorgspolitik for. Målgruppen er borgere, der uanset alder og boform får hjælp til at leve et godt hverdagsliv. Hvis du følger nedenstående sti kan du læse mere om Sundhed og Omsorgs serviceniveau i filen Sammen om et bedre liv og hvilke indsatsområder, der har særlig udviklingsmæssig interesse. Aarhus.dk / borger / ældre / hjælp og pleje / visitation. I Aarhus kommune er der fokus på at styrke det sundhedsfremmende, rehabiliterende og tværfaglige indsats. Som en konsekvens af at patienterne hurtigere udskrives efter sygehusbehandlinger, er der i kommunen øget fokus på sygepleje og genoptræning. Beskrivelse af uddannelsesmæssige forhold Undervisningens organisering, herunder vejlednings- og evalueringstilbud CDDF er den studerendes primære tilknytningssted, det er også her, at den interne kliniske prøve afvikles. Den kliniske vejleder i AMB er tovholder på det tværsektorielle forløb. Det indebærer at hjælpe den studerende med at lave aftaler med primærsektor. Den studerende skal selv være aktiv i forhold til at lave aftaler for besøg udenfor hospitalet, både i forhold til borgere og samarbejdspartnere i primærsektor. Den kliniske vejleder i AMB er den studerendes primær kontaktperson i forløbet. Den kliniske vejleder fra Side 6 af 8

7 AMB samarbejder med kontaktpersoner i primær sektor om at tilrettelægge et forløb, der giver indblik i og mulighed for at arbejde med kontinuitet i patientforløb over sektorgrænser. Det kan være at følge konkrete patienter i såvel CDDF som i primær sektor og ved at følge sårsygeplejersker og hjemmesygeplejersker i deres arbejde generelt med borgere med diabetiske fodsår. Den studerende deltager på definerede dage i det daglige arbejde i CDDF, hvor hun/han vejledes af sårsygeplejersker med diabetesbaggrund og ekspertviden indenfor pleje og behandling af patienter med diabetiske fodsår. På andre definerede dage observerer og deltager den studerende i plejen og behandlingen af patienter med fodsår i deres eget hjem, i sundhedsklinikken eller ved besøg hos andre samarbejdspartnere i primær sektor. Tilrettelæggelse af vejledningen Den kliniske vejleder fra AMB deltager ved alle nedenstående planlagte samtaler. Planlægningssamtale. I den første uge afholdes planlægningssamtale. Ved denne samtale planlægges den kliniske undervisningsperiode med udgangspunkt i den studerendes oplæg til en individuel klinisk studieplan (IKS). Evalueringsmøder. Der afholdes ca. et ugentligt refleksions- og evalueringsmøde med klinisk vejleder i MEA og daglig vejleder fra CDDF deltager ved behov. Møderne vil være både bagudrettede og fremadrettede. Afsluttede aktiviteter evalueres og kommende aktiviteter planlægges. I evalueringen indgår også den løbende vurdering af den studerendes faglige udvikling og niveau set i forhold til det beskrevne læringsudbytte. Afslutningssamtale afholdes efter den interne kliniske prøve. Indholdet i samtalen er en dialog om det opnåede kompetenceniveau samt den studerendes evaluering af det kliniske undervisningstilbud. Daglig vejledning tilrettelægges udfra konkrete aftaler om før- under- og eftervejledning. Den studerende støttes i sine studieaktiviteter ved brug af Praktikportalen og bliver udfordret fagligt og fagpersonligt via refleksion over praksis. Planlagte studieaktiviteter. I MEA har vi valgt at samle de to planlagte obligatoriske studieaktiviteter til én planlagt aktivitet med to faser. Studieaktiviteten retter sig mod udviklingsaspektet i sygeplejerskens virksomhedsområde. Du vil få en nærmere skriftlig og mundtlig præsentation af denne studieaktivitet ved introduktionen til din kliniske undervisningsperiode på modul 12. I afviklingen af studieaktiviteten deltager den tilknyttede underviser fra sygeplejerskeuddannelsen, KLV, og modul 12 studerende fra de øvrige afsnit i MEA. Forventninger til den studerende Vi forventer, at den studerende tager ansvar for egen læring blandt andet ved: at fremlægge sine forudsætninger, studieerfaringer, vejledningsønsker og -behov at forberede sig til alle samtaler Side 7 af 8

8 at vise studieaktivitet gennem at opsøge læremuligheder, møde velforberedt og evaluere egen læring at arbejde målrettet i forhold til de beskrevne mål og sygeplejefaglige opgaver at være til stede gennemsnitlig 30 timer ugentligt at udfylde, printe og gemme elektronisk evaluering af det kliniske uddannelsestilbud, før den interne kliniske prøve, og før skemaet sendes til sygeplejerskeuddannelsen Kliniske vejlederes sygeplejefaglige og pædagogiske kvalifikationer Den kliniske vejleder i AMB har mange års erfaring som sygeplejerske og stort kendskab til sygepleje og behandling af patienter med endokrinologiske sygdomme, herunder særlig diabetes. Hun har en fuld diplomuddannelse indenfor pædagogik og vejledning. De daglige vejledere i CDDF har ekspertviden inden for sygepleje og behandling af patienter med diabetes og diabetiske fodsår. De har vejledererfaring i forhold til studerende. Desuden har en daglig vejleder taget det kliniske vejledermodul. Krav vedrørende klinisk pensum Pensum består af praksis-, udviklings- og forskningsbaseret viden. Der foreligger en klinisk pensumliste på sider. Den studerende skal opgive selvvalgt pensum svarende til sider. Den kliniske vejleder i AMB godkender den studerendes selvvalgte pensum. Selvvalgt pensum indskrives fortløbende i Praktikportalen og færdiggøres senest en uge før intern klinisk prøve. Bestemmelser vedrørende studerendes studieaktivitet og bedømmelser For at den studerende kan deltage i den intern kliniske prøve, skal hun være studieaktiv. Det indebærer, at den studerende: aktivt deltager i de sygeplejeopgaver, der er beskrevet ovenfor udarbejder en individuel klinisk studieplan (IKS) og løbende anvender og ajourfører denne i Praktikportalen afvikler den planlagte studieaktivitet jævnfør retningslinje herfor opgiver og får godkendt selvvalgt litteratur, som er indskrevet i Praktikportalen Udarbejdet af: Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Karin Larsen og klinisk vejleder Anne Marie Juel Risager, samt, uddannelsesansvarlig sygeplejerske Gitte Odderup Godkendt af sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus, mar., nov Revideret marts 2015 og august 2016 Side 8 af 8