Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark

Transkript

1 Det gode patientforløb Diabetes type 1 og 2 Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark

2 Forløbsbeskrivelser for diabetesbehandling i Region Syddanmark - type 1 og type Juni 2008 Afrapportering fra i Region Syddanmark 1

3 Indholdsfortegnelse Resumé Baggrund og indledning Udbredelsen af diabetes Behandling hvor og hvordan Beskrivelse af nuværende forløb OUH Odense Universitetshospital og OUH Svendborg Sygehus Sygehus Sydvestjysk Sygehus Sygehus Sønderjylland Sygehus Lillebælt Konklusion vedr. nuværende forløb Best practice forløb i Region Syddanmark Beskrivelse af best practice forløb Forbedringspotentiale for sygehuse i forhold til best practice Konklusion for best practice forløb på sygehuse i Region Syddanmark Dimensionering af sygehuse i Region Syddanmark i forhold til best practice Den fremtidige organisering og dimensionering af diabetesindsatsen i regionen Indledning Organisering af diabetesområdet for indlagte patienter Organisering af diabetesområdet for ambulante forløb Dimensionering af diabetesområdet for indlagte patienter Dimensionering af diabetesområdet for den ambulante aktivitet IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene Opsamling på konklusioner...29 Bilag:...30 Bilag 1 Arbejdsgruppen vedr. det gode patientforløb diabetes 1 og Bilag 2 Antal indlæggelser, besøg, kontakter og liggetid (diabetes som aktionsdiagnose)...31 Bilag 3 Ambulante kontakter og indlægger for diabetes i Region Syddanmark 2005, fordelt på kommuner...32 Bilag 4 Diagrammer for nuværende patientforløb på OUH Odense Universitetshospital / OUH Svendborg, Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Lillebælt...33 Bilag 5 Opgørelse over antal sengedage i 2007 for patienter med hhv. aktionsdiagnose og bidiagnose diabetes

4 Resumé Regionsrådet vedtog på møde den 20. december 2007 en akutplan for Region Syddanmark. Planen inkluderer, at omkring 50 pct. af regionens sygehusbygningsmasse skal enten ny- eller ombygges. På denne baggrund er der nedsat 10 arbejdsgrupper indenfor 14 sygdomsgrupper med det formål at beskrive gode patientforløb, ud fra en organisatorisk vinkel dvs.: 1. at indsamle viden, som er nødvendig i arbejdet med dimensionering/planlægning af den nye sygehusstruktur herunder de store sygehusbyggerier. 2. at definere best practice, som den kendes i dag i regionen, samt se 5-10 år frem med henblik på at indarbejde, hvordan vi ønsker fremtidens patientforløb. Rapporten opstiller de nuværende patientforløb på diabetesområdet i Region Syddanmark samt best practice for diabetes på baggrund af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for diabetes. På baggrund heraf vurderes de nuværende forløb i forhold til best practice forløb med henblik på identificering af forbedringspotentiale og konsekvenser heraf for dimensionering. Endvidere giver rapporten et bud på fremtidens behandlingsforløb på diabetesområdet. Arbejdsgruppen konkluderer vedrørende: De nuværende diabetesforløb: Det vurderes, at de nuværende patientforløb for diabetespatienter på regionens sygehuse i princippet er ret ens. Der er dog i realiteten visse forskelle, som hovedsagligt er begrundet i forskellig speciallægedækning samt forskelle i adgang til øvrigt specialerelateret personale (sygeplejersker, psykolog, socialrådgiver mv.). Dimensionering af best practice-forløb: Det vurderes, at de nuværende forløb på regionens sygehuse i betydeligt omfang allerede nu lever op til best practice som beskrevet i Sundhedsstyrelsens seneste forløbsprogram Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes fra Der er dog generelle forbedringspotentialer på tværs af sygehusene, hvis best practice skal opnås på regionens sygehuse i fuld udstrækning. Dette gælder i forhold til samarbejde om patientforløbene mellem primær og sekundær sektor samt i form af etablering af fællesambulatorier, som inkluderer alle relevante faggrupper, herunder nefrologer, kar- og ortopædkirurger, obstetrikere og pædiatere. Som følge af, at sygehusene i Region Syddanmark i høj grad arbejder i overensstemmelse med best practice er det arbejdsgruppens vurdering, at den nuværende dimensionering i det væsentlige er svarende til dimensioneringen ved best practice. Dog må lokalebehovet for ambulant behandling vurderes øget som følge af behovet for flere personalegrupper i den ambulante behandling i best practice forløb. Dimensionering af fremtidens patientforløb: Det vurderes, at sengekapaciteten over de næste 5 10 år kan reduceres med 50 pct. svarende til 18 senge, samt at behovet for lokaler og personale til ambulante kontakter bør øges med 25 pct. Der bør i sygehusplanlægningen tages højde for behovet for oprettelse af fællesambulatorier på alle relevante sygehuse samt at ambulatorierne skal ligge i fysisk nærhed af de forskellige tilknyttede faggrupper. Fagpersoner i diabetesteamet skal ligeledes være placeret i fysisk nærhed af hinanden. IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene Herudover vurderer arbejdsgruppen, at der i fremtiden vil fremkomme nye telemedicinske muligheder. For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen peger arbejdsgruppen på behovet for en fælles kvalitetsdatabase på diabetesområdet, et fælles kommunikationssystem mellem sygehuse og praktiserende læger samt et forbedret EPJ-system med integration til diabetesdatabase og direkte indrapportering til NIP-database for diabetesområdet. 3

5 1. Baggrund og indledning Regionsrådet i Region Syddanmark vedtog på møde den 20. december 2007 en akutplan for Region Syddanmark. Planen medfører, at omkring 50 pct. af regionens sygehusbygningsmasse skal enten ny- eller ombygges. På denne baggrund er der nedsat 10 arbejdsgrupper indenfor 14 sygdomsgrupper med det formål at beskrive gode patientforløb, ud fra en organisatorisk vinkel dvs.: at indsamle viden, som er nødvendig i arbejdet med dimensionering/planlægning af den nye sygehusstruktur, herunder de store sygehusbyggerier. at definere best practice, som den kendes i dag i Region Syddanmark, samt se 5-10 år frem med henblik på at indarbejde, hvordan vi ønsker fremtidens patientforløb. Hensigten er altså at anlægge et patient-perspektiv i planlægningen af fremtidens sygehuse, hvor en tilrettelæggelse af patientforløb sikrer høj kvalitet og service men også høj produktivitet. Det er på denne baggrund og med det formål, at arbejdsgruppen vedr. diabetesforløb har udarbejdet denne rapport. Arbejdsgruppens sammensætning fremgår af bilag 1. Det bemærkes, at patientforløbsbeskrivelser kun er ét af flere input til dimensioneringen og indretningen af fremtidens sygehuse Udbredelsen af diabetes Udbredelse på landsplan Antallet af diabetikere i Danmark er opgjort til godt personer pr. 31. december Samtidig antager man, at yderligere danskere har type 2 diabetes uden at vide det. Cirka af de diagnosticerede diabetikere har type 1-diabetes. Antallet af personer registreret i Det Nationale Diabetesregister er steget kraftigt fra 1997 til Den gennemsnitlige årlige stigning har i perioden været på 7,1 pct. Modregnes stigningen i befolkningstallet har den årlige relative vækst været 6,8 pct. Antallet af nye diabetikere har ligget mellem og de seneste år 1, svarende til en årlig stigning på ca. 10 pct. Specielt type 2-diabetes er en sygdom i hastig vækst. Således forventes en markant stigning i antallet af patienter indenfor de kommende årtier. Ifølge en ny undersøgelse af professor, overlæge dr. med. Anders Green fra Syddansk Universitet kan det forventes, at der i år 2025 vil være mellem og diagnosticerede diabetikere i Danmark 2. Diabetesområdet er karakteriseret ved at være et felt, der er arbejdet meget med i forskelligt regi de seneste år. Dette gælder både på nationalt og regionalt plan. Diabetespatienter behandles hovedsageligt ambulant. 87 pct. af indlæggelser sker akut grundet komplikationer. Udbredelse i Region Syddanmark På baggrund af antallet af diagnosticerede diabetikere i Danmark, er det vurderingen, at der ud af regionens ca. 1,2 mio. indbyggere er personer med diagnosticeret type 2-diabetes i Region Syddanmark samt ca personer med diagnosticeret type 1-diabetes. Med den hidtidige stigningstakt på landsplan overført til Region Syddanmark vil antallet af personer med diagnosticeret type 2-diabetes i år 2012 udgøre ca I 2007 blev cirka indlagte og ambulante patienter i Region Syddanmark registreret i sygehusenes systemer med en aktionsdiagnose indenfor diabetesgrupperne (se tabel 1 og bilag 2). Heri er ikke medregnet patienter indlagt med diabetes som bidiagnose. 1 Fra Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. Årgang 11 Nr. 21, december Oplæg af Andres Green på Diabetestinget, 8. april

6 I 2007 var patienter med aktionsdiagnosen diabetes samlet set indlagt dage på sygehuse i Region Syddanmark. Det er estimeret, at indlagte patienter med bidiagnosen diabetes i 2007 var indlagt cirka dage på regionens sygehuse. I bilag 5 vises opgørelse over antal sengedage i 2007 for indlagte patienter i Region Syddanmark med aktionsdiagnosen diabetes samt et estimat for antal sengedage for patienter med bidiagnosen diabetes patienter var indlagt, personer blev behandlet ambulant, personer havde kontakter til sygehus. Det må forventes, at der er et betydeligt sammenfald mellem disse personer. 5

7 2. Behandling hvor og hvordan Diabetesbehandling foregår dels i sygehusregi og dels i almen praksis. Nogle diabetesforløb er helt henlagt til almen praksis, eventuelt med en årlig kontrol på sygehuset. Andre mere komplicerede forløb håndteres overvejende i sygehusregi. Det er primært sygdommens sværhedsgrad, der afgør, hvor patienten bliver behandlet. Udgangspunktet er, at patienterne følges hos egen læge med rutine- og årskontroller, men at der henvises til sygehusambulatorium i tilfælde af komplikationer eller hvis behandlingsmålene ikke nås. Nogle sygehusambulatorier tilbyder second opinion hvert år. Enkelte patientgruppers behandlingsforløb er delvist henlagt til landsdelsafdelinger på sygehus. Det gælder gravide kvinder med insulinkrævende diabetes, svært regulerbar diabetes, kompliceret diagnostik, patienter mistænkt for insulinallergi samt svære tilfælde af diabetes hos børn pct. af sygehusindlæggelser sker akut. En del af patienterne vil have konkurrerende lidelser eller følgesygdomme, og det er derfor ofte komplekse sygdomsforløb, der skal håndteres. En diabetetespatient kontrolleres, screenes og behandles således i mange tilfælde i et komplekst samarbejde mellem sundhedsvæsenets sektorer og behandlere. Det gode patientforløb tager udgangspunkt i forpligtende aftaler mellem sektorerne omkring ansvarsfordeling. Målet på det organisatoriske plan er, at patientens vej gennem systemet og vekslen mellem forskellige behandlere fungerer glidende og uproblematisk. Der er i regionen ansat diabeteskoordinatorer og praksiskonsulenter, som skal medvirke til at understøtte og forbedre samarbejdet mellem almen praksis og diabetesambulatorierne. Fra 1. januar 2008 har Region Syddanmark 5 akutsygehuse med 4 sygehusledelser. Det er OUH Odense Universitetshospital & OUH Svendborg Sygehus (én sygehusledelse, to akutsygehuse), der dækker det fynske område, Sygehus Lillebælt, der består af det tidligere Vejle-Give Sygehus samt Fredericia-Kolding Sygehus, og herudover Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Sønderjylland. 4 Sundhedsstyrelsens diabetesstyregruppe: Det gode patientforløb samt senkomplikationer - afrapportering til Diabetesstyregruppen den 4. oktober

8 3. Beskrivelse af nuværende forløb Arbejdsgruppen har valgt at opdele patientforløbene i henholdsvis ambulante forløb og indlagte forløb. I det følgende beskrives disse forløb for de respektive sygehuse i regionen. Der er desuden udarbejdet flowdiagrammer for diabetesforløb på OUH Odense Universitetshospital/OUH Svendborg Sygehus, Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Lillebælt. Disse flowdiagrammer fremgår af bilag 4. Fordelingen af ambulante besøg i 2007 på sygehuse i Region Syddanmark fremgår af tabel 1, der ligeledes angiver befolkningsunderlaget for hvert sygehusområdet. Fordelingen mellem type 1 og type 2 patienter er skønnet og indeholder dermed en vis usikkerhed. Tabel 1. Befolkningsunderlag og antal besøg i 2007 på sygehuse i Region Syddanmark OUH OUH Sygehus Sydvestjysk Sygehus Total Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Lillebælt Sygehus Sønderjylland Befolknings underlag Antal sengedage i 2007 (aktionsdiagnose) Antal indlagte pt Antal besøg i Besøg fordelt på antal patienter - heraf type heraf type Antal der nyhenvises pr. år (både type 1 og type 2) Kilde: Bilag 2. Fordelingen mellem type 1 og type 2 patienter er skønnet og indeholder dermed en vis usikkerhed. Antal nyhenviste er ligeledes baseret på skøn. Ambulante kontakter samt indlæggelser pr indbyggere på sygehuse i Region Syddanmark for 2005 fordelt på kommuner fremgår af bilag 3. Det fremgår heraf, at der er en betydelig variation i det relative antal af ambulante kontakter, idet det sønderjyske område har et betydeligt lavere antal ambulante kontakter til sygehuset pr indbyggere end de øvrige kommuner i regionen OUH Odense Universitetshospital og OUH Svendborg Sygehus Generelt I det følgende gennemgås patientforløbene for diabetikere med henholdsvis type 1 og type 2 diabetes tilknyttet OUH Odense Universitetshospital/ OUH Svendborg Sygehus. Patientforløbene på OUH Odense Universitetshospital og OUH Svendborg Sygehus er ens, dog med den forskel, at endokrinologisk klinik, OUH Svendborg Sygehus, kun har diabetesskole for patienter med type 2 diabetes. Type 1 diabetespatienter indlægges eventuelt ved debut. Er patienten ikke påvirket, kan den initiale behandling dog også foregå ambulant. I de første måneder følges patienten i diabetesklinikken, dels ved fremmøde og dels ved telefoniske kontakter. Når patienten er veluddannet i sin sygdom, overgår patienten til diabetesambulatoriet, hvor der foretages rutinekontrol cirka hver måned og årskontrol hvert år eller hvert andet år, inklusiv retinafoto i screeningsklinikken. Type 2 diabetespatienter påbegynder primært behandling hos egen læge. Egen læge har mulighed for (og tilskyndes til) at sende patienter på diabetesskole. Hvis egen læge ønsker hjælp til den farmakologiske 7

9 behandling, henviser egen læge til forundersøgelse på Afdeling M, OUH. I forbindelse med forundersøgelse hos såvel sygeplejerske som læge vurderes patientens egenomsorgskapacitet, eventuelle komplikationer og farmakologiske behandling. Hvis der findes behov for ændring i behandlingen (såvel pædagogisk som farmakologisk) interveneres der i forhold hertil. Som udgangspunkt afsluttes alle ukomplicerede type 2 diabetespatienter fra diabetesklinikken til videre kontrol hos egen læge og egen øjenlæge. Hvis patienten har væsentlige komplikationer overgår patienten til diabetesambulatoriet. De praktiserende læger har altid mulighed for at henvise deres patienter til en second opinion på diabetesafdelingen. Type 1 diabetes Indlæggelse Ikke sjældent vil patienter med nyopstået type 1 diabetes blive indlagt akut på ved debut: endokrinologisk sengeafsnit. Under indlæggelsen vil patienten blive oplært i nødhjælpspakken, som har til formål, at patienten kan tage vare på sig selv i den nye situation efter udskrivelsen fra sengeafsnittet. Inden udskrivelsen vil patienten blive introduceret til diabetesklinikken, hvorfra den videre oplæring og behandling vil blive varetaget efter udskrivelsen. Indlæggelsen har typisk en varighed af 2-5 dage. Visitation: Opfølgning i diabetesklinikken: Opfølgning i ambulatoriet Patienter med kendt type 1 diabetes, der ikke allerede går i et forløb på afdelingen, kan henvises til undersøgelse og behandling ved endokrinologisk afdeling fra egen praktiserende læge eller anden sygehusafdeling. 1. besøg, diabetessygeplejerske Dette besøg varer ca. 1 time. I forbindelse med besøget hos diabetessygeplejersken diskuteres det med patienten, om der er behov for individuel diætistsamtale samt om der er ønske/behov for diabetesskoleophold. 2. besøg, diabeteslæge Ved efterfølgende besøg hos diabeteslæge ca. 2 uger efter 1. besøg optages der journal og der foretages en objektiv undersøgelse af patienten. Den nyopdagede type 1 diabetespatient vil efter indlæggelsen på endokrinologisk afdeling eller efter den ambulante forundersøgelse, blive fulgt i diabetesklinikken indtil patientens insulinbehandling er tilfredsstillende indstillet (besøg hos eller telefonisk kontakt til diabetessygeplejerske, typisk hver uge). Ca. 2-4 måneder efter debut af sygdommen tilbydes patienten et diabetesskoleophold for type 1 diabetespatienter. Patienter med kendt type 1 diabetes, kan tilbydes tilsvarende intensiveret udredning og behandling efter behov. Efter forløbet i diabetesklinikken vil patienten blive tilbudt at fortsætte med ambulante besøg i ambulatoriet ved endokrinologisk afdeling. Typisk vil der blive foretaget et ambulant besøg hver måned. Hos patienter uden komplikationer vil der blive foretaget screening for sen-diabetiske komplikationer ca. hvert 2. år. Hos patienter, der allerede har udviklet komplikationer, vil der typisk blive foretaget kontrol hvert ½-1 år. Type 2 diabetes Visitation: Patienterne henvises til undersøgelse og behandling ved endokrinologisk afdeling fra egen praktiserende læge eller anden sygehusafdeling. Fra diabetesklinikken udsendes brev til patienten med to datoer for fremmøde i diabetesklinikken. Første dato for fremmøde til diabetessygeplejerske - anden dato for fremmøde til diabeteslæge. Eventuelt kun én dato afhængig af problemstillingen. Forundersøgelse: Forundersøgelse: 1. besøg, diabetessygeplejerske Dette besøg varer ca. 1 time. I forbindelse med besøget hos diabetessygeplejersken diskuteres det med patienten, om der er behov for individuel diætistsamtale samt om der er behov for diabetesskoleophold. 8

10 2. besøg, diabeteslæge: Opfølgning: Ved efterfølgende besøg hos diabeteslæge ca. 2 uger efter ovenstående optages der journal og der foretages en objektiv undersøgelse af patienten. Diabeteslægen foreslår en relevant behandling af patientens diabetes, herunder livsstilsændringer, som søges opnået ved individuel vejledning ved diabetesteamet bestående af sygeplejersker, diætister, læger og fodterapeuter. Ved diabetesskoleophold, der typisk er af 4 dages varighed, gennemgås blandt andet disse aspekter af diabetesbehandlingen. Efter ovenstående forløb følges patienten i diabetesklinikken indtil patientens tabletbehandling er tilfredsstillende indstillet og/eller indtil insulindosis er indstillet (besøg hos eller telefonisk kontakt til diabetessygeplejerske, typisk hver uge). Når dette er opnået vil de fleste patienter bliver afsluttet til egen læge med mulighed for genhenvisning ved behov og/eller til diabetesstatus (second opinion) hvert tredje år. Patienter med type 2 diabetes og komplikationer eller andre komplicerede forhold overgår til diabetesambulatoriet efter et forløb i diabetesklinikken Sydvestjysk Sygehus Generelt I det følgende beskrives diabetespatientforløbene på Sydvestjysk Sygehus. Den ambulante behandling af diabetes på Sydvestjysk Sygehus foregår i Endokrinologisk Kliniks tre diabetesambulatorier på sygehusene i Esbjerg, Grindsted og Brørup. Diabetesteamet består af 4 speciallæger i endokrinologi og 3 yngre læger under uddannelse, 7 diabetessygeplejersker, 2 diætister, 1 deltids fodterapeut og 5 sekretærer. Der er tæt samarbejde med øjenklinik om fotoscreening for diabetisk retinopati, med ortopædkirurgisk og karkirurgisk klinik om patienter med diabetiske fodsår samt med obstetrisk klinik om gravide gestationelle og prægestationelle diabetikere. Diabetesambulatoriet i Esbjerg modtager alle type 1 diabetikere samt alle dysregulerede type 2 diabetikere, der trods maksimal peroral behandling ikke er optimalt reguleret eller har svære senkomplikationer. I Brørup og Grindsted modtages alle diabetikere, dog kun i shared care forløb. Alle henviste diabetikere ses inden 4 uger eller subakut ved behov. Opfølgning enten i diabetes-sygeplejeambulatorium, lægeambulatorium eller hos praktiserende læge. Alle patienter i Grindsted og Brørup samt en mindre del af patienterne i Esbjerg går i et shared care forløb med almen praksis. Ensretning af patientforløbene på alle matrikler afventer udmeldingen fra Sundhedsstyrelsen omkring risikostratificering og shared care. Alle patienter følger pakkeforløb ( Nyopdagede, Dysregulerede og Kroniker ). Patienter, der opnår de opstillede behandlingsmål eller hvor de terapeutiske muligheder er udtømte afsluttes til fortsat diabeteskontrol hos egen læge. Alle nyopdagede diabetikere kan indenfor det første år efter diagnosen henvises af den praktiserende læge alene til diætistvejledning. Der udbydes diabetesskoler til alle diabetikere i optageområdet. Kun alment påvirkede nyopdagede diabetikere og svært dysregulerede patienter indlægges i endokrinologisk sengeafdeling. Diabetikere indlagt på Sydvestjysk Sygehus under anden aktionsdiagnose serviceres med dag-til-dag tilsyn af speciallæge eller diabetessygeplejerske. 9

11 Type-1 diabetes Patienten henvises akut/subakut via egen læge eller vagtlæge, eller via en sygehusafdeling til enten diabetesambulatorium (75%) eller til diabetes sengeafdeling (25%). Ambulante forløb: Indlæggelser: 1. besøg: 25 minutters besøg på lægeambulatorium samt 45 minutters besøg i sygeplejerskeambulatorium suppleret med diætistvejledning besøg (efter henholdsvis 1 uge, 4 uger, 1-2 mdr.): 45 minutters besøg på sygeplejerskeambulatorium eller diabetesskole. Supplerende diætistvejledning. 5. besøg (efter 4 mdr.): 12 minutters besøg på lægeambulatorium. Herefter besøg hver måned på læge- eller sygeplejerskeambulatorium i 12 eller 30 minutter resten af livet. Diætistvejledning efter behov. 1. dag: Diagnostik og initial behandling. 25% af patienterne indlægges akut og heraf overgår ca. halvdelen til intensiv afdeling. Ophold på sengeafdeling 3-5 dage. Herefter overgår patienten til ambulant behandling ( besøg samt livslang opfølgning). Type-2 diabetes Ambulante Ukomplicerede nyopdagede diabetikere henvises alene til diætistvejledning. 4 besøg (à 2 x forløb: 60 minutter og 2 x 30 minutter). Herefter overgår godt regulerede diabetikere eller diabetikere uden yderligere behandlingspotentiale til praktiserende læge med besøg hver 3. måned. Dysregulerede type-2 diabetikere og type-2 diabetikere med alvorlig komplikation henvises til diabetesambulatorium: 1. besøg: 25 minutters besøg på lægeambulatorium suppleret med diætistvejledning besøg (efter henholdsvis 0-4 uger, 4-8 uger, 2-4 mdr.): 45 minutters besøg på sygeplejerskeambulatorium eller diabetesskole. Supplerende diætistvejledning. 5. besøg (efter 4-6 mdr.): 12 minutters besøg på lægeambulatorium. Herefter overgår godt regulerede diabetikere eller diabetikere uden yderligere behandlingspotentiale til praktiserende læge med besøg hver 3. måned. Højrisikopatienter besøger lægeambulatorium eller sygeplejerskeambulatorium hver måned samt diætist efter behov Sygehus Sønderjylland Generelt I det følgende beskrives de nuværende patientforløb for diabetespatienter med henholdsvis type 1 og type 2 på Sygehus Sønderjylland. I det sønderjyske område eksisterer et særligt problem med lav kapacitet for behandling af diabetespatienter. Dette skyldes primært, at antallet af endokrinologer pr. indbygger er meget lavt. Hvis alle nyopdagede diabetespatienter i Sygehus Sønderjyllands optageområde blev henvist som anbefalet, ville kapaciteten i diabetesskolerne desuden være for lav. 10

12 Type 1 diabetes Nyopdaget: Patienten Indlægges/henvises akut fra egen læge/vagtlæge til sygehuset Patienten indlægges på medicinsk visitationsafsnit. Patienten overflyttes herefter til stationært afsnit. Oplæring og diætvejledning gives under indlæggelse. Tilbud om undervisning. Udskrivelse når patienten er stabil med hurtig opfølgning i diabetesambulatorium indenfor få dage/uger. Patienten tilbydes samtale med diabetessygeplejersker og klinisk diætist. Desuden bruges en del telefonkontakter med diabetessygeplejerske Kontrol i diabetesambulatorium enten ved læge eller diabetessygeplejerske ca. hver 3.-4.måned En gang om året årskontrol hos læge, klinisk diætist og diabetessygeplejerske Patienterne får pr tilbudt struktureret undervisning i grupper og der vil blive tilbudt temaundervisning Alvorlig komplikation: Akut indlagte: Kroniske forløb: Patienten som er tilknyttet diabetesambulatorium kan kontakte sygehuset og få en subakut tid. Det videre forløb bliver planlagt med patienten. Henvisning til specialafdeling evt. akut indlæggelse vil blive arrangeret. Efterfølgende/sideløbende kontrolleres patienten igen i diabetesambulatoriet. Vagtlæge/ egen læge indlægger patienten i medicinsk modtagelse. Hurtigt opfølgning efter udskrivelse ved diabetessygeplejerske / læge Patienten er henvist fra enten sengeafdeling/andet sygehus/egen læge/børneambulatoriet. Patientens henvisning visiteres af læge og indkaldes. 1. besøg: samtale med læge, sygeplejerske, diætist. Patienten får tildelt kontaktpersoner Efterfølgende individuel aftale om hyppighed af besøg dog gerne hver mdr. En gang årlig læge- klinisk diætist- samt sygeplejerskesamtale. Patienten kan få en ekstra samtale hvis der opstår et behov eller telefonsamtale hos læge, sygeplejerske eller diætist. Hvis der ikke opnås tilfredsstillende HbA1C, kan egnede patienter tilbydes insulinpumpe (kun Haderslev Sygehus). Fodterapeut anbefales hos de statsautoriserede fodterapeuter. Øjenlægerne i praksis indkalder patienterne 1 gang om året efter at den første kontakt er etableret. Patienterne får pr tilbudt struktureret undervisning i grupper og der vil blive tilbudt temaundervisning. 11

13 Type 2 diabetes Nyopdaget: Patienterne diagnosticeres i almen praksis, hvor der også bliver tilbudt diætistvejledning i lægepraksis, som har ønsket at bruge ordningen. Ellers er det den praktiserende læge, der underviser og som følger DSAMs kliniske retningslinier for diabeteskontrol. Henvisning fra sygehusafdeling/egen læge/andet sygehus til diabetesambulatorium. Hvis patienten bliver indlagt bliver der individuelt taget stilling til om patienten følges i diabetesambulatoriet eller om den videre kontrol kan foregå hos egen læge evt. med medinddragelse af primærsygeplejerske eller om der foreslås en form for delekontrol. Hvis patienten skal kontrolleres i diabetesambulatorium tilbydes efterfølgende samtale ved klinisk diætist og diabetessygeplejerske. Desuden bruges en del telefonkontakter mhp. justering af insulin /medicin og evt. meddragelse af primærsygeplejerske. Alle type 2 diabetes patienter i Sønderjylland tilbydes struktureret undervisning i grupper og forestås af diabetessygeplejersker fra sygehusene og kliniske diætister fra praksis. Fodterapeut anbefales statsautoriseret fodterapeut. Øjenlægerne indkalder patienterne automatisk 1 gang om året med mindre der er andet behov. Alvorlig komplikation Akut indlagte Kroniske forløb: Patienten som er tilknyttet diabetesambulatoriet. kan kontakte os og få en subakut tid, hvor det videre forløb bliver planlagt. Egen læge kan henvise til diabetesambulatoriet til videre behandling af komplikationen Henvisning sendes fra diabetesambulatoriet til specialafdeling, ved eventuelt behov for akut indlæggelse arrangeret dette. Efterfølgende/sideløbende kontrolleres patienten igen i diabetesambulatoriet. Vagtlæge/egen læge henviser patienten til medicinsk modtagelse. Afd. kontakter diabetesambulatoriet, hvis der er behov for vurdering og evt. hurtigt opfølgning efter udskrivelse. Patienten er henvist fra enten sengeafdeling/andet sygehus/egen læge Patienten henvisning visiteres af læge og indkaldes forambulant konsultation. 1. besøg: samtale med læge og diabetessygeplejersker, klinisk diætist og patienten får tildelt kontaktpersoner. Efterfølgende individuel aftale om hyppighed af besøg dog gerne hver mdr. hvis det kan lade sig gøre. En gang årlig læge, klinisk diætist og diabetessygeplejerske samtale. Patienten kan få en ekstra samtale, hvis der opstår et behov eller telefonsamtale hos læge, sygeplejerske eller diætist. Patienten tilbydes delekontrol hvert 2. besøg er hos diabeteslæge skiftevis egen læge En del patienten kan efter initial vurdering fortsætte kontrol i almen praksis og genhenvises efter behov. Type 2 diabetes patienter tilbydes et struktureret undervisningsforløb enten individuelt eller i grupper (dag og aftenhold). Der anbefales statsautoriseret fodterapeut. Øjenlægerne indkalder patienterne automatisk 1 gang om året med mindre der er andet behov. 12

14 3.4. Sygehus Lillebælt Generelt Det bemærkes, at Sygehus Lillebælt består af det tidligere Vejle-Give Sygehus samt Fredericia-Kolding Sygehus. For patienter med diabetisk nyresygdom er der oprettet fællesambulatorium med nefrologer. For patienter med fodsår eller risikofødder er der etableret samarbejde med sårcenteret på Kolding Sygehus. Patienter med mikrovaskulære komplikationer behandles af de dertil hørende speciallæger, såsom kardiolog, karkirurg og neurolog i henhold til deres anbefalinger. For indlagte patienter med diabetes vurderes patienten i endokrinologisk sengeafsnit patienten dagligt af endokrinolog. Diabetessygeplejerske fra ambulatoriet deltager i konference og tilser patienten dagligt. Hvis patienten er indlagt på andet sengeafsnit, vil der løbende være tilsyn af diabetessygeplejerske fra ambulatoriet evt. med involvering af endokrinolog. Type 1 diabetes Nyopdaget Indlæggelse Ved nyopdaget diabetes med akut påvirkning indlægges patienten på endokrinologisk afdeling. Her startes behandling og der iværksættes oplæring ved diabetessygeplejerske og diætist. Ambulant forløb Indlagte patienter udskrives hurtigst muligt til et ambulant forløb med daglige besøg i eller telefonkontakt med ambulatorium personlige kontakter med diabetessygeplejerske eller diætist. 4-6 uger efter udskrivning har patienten en ambulant tid ved en sygehuslæge. Patienten møder 2 gange årligt i diabetesambulatorium ved hhv. diabetessygeplejerske og læge/endokrinolog. Der tilbydes undervisning efter behov og screenes for senfølger. ved patienten mikrovaskulære komplikationer 4 årlige besøg i ambulatorium. Kroniske forløb Patienter, som har gennemført oplæring, følges oftest 2 x årligt i diabetesambulatoriet. 1 gang årligt ses patienterne af diabetessygeplejerske og 1 gang årligt af læge/endokrinolog. Ved fremmøde hos diabetessygeplejerske foretages opfølgning på patientens viden om diabetes, der iværksættes undervisning ved behov og der screenes for diabetiske senfølger. Patienterne ses ekstra ved behov i ambulatoriet. Ved fremmøde hos endokrinolog vurderes den glykæmiske regulation og der følges op på tilstedeværelse af komplikationer. Ved fortsat ukompliceret forløb planlægges fremmøde 2 x årligt, som anført. Type 1 diabetes med mikrovaskulære komplikationer følges i diabetesambulatoriet oftest 4 x årligt, hvor der tages stilling til behandlingen af den glykæmiske regulation samt tages stilling til intensiv behandling af komplikationer og risikofaktorer. Fremmødet den ene gang om året vil være ved diabetessygeplejerske, hvor der som ovenfor beskrevet, foretages genundervisning samt screening for øvrige komplikationer. Type 2 diabetes Nyopdaget Ambulant forløb: Patienter med type 2 diabetes henvises fra egen læge enten til 4 dages diabetesskole (som inkluderer diabetessygeplejerske, fodterapeut, rygestopinstruktør, diætist samt screening for senfølger) eller til ambulatoriet, som tilbyder individuel undervisning ved diabetessygeplejerske og diætist. Derefter visiteres patienten af en endokrinolog til enten egen læge (niveau 1), shared care (niveau 2) eller ambulatoriet (niveau 3). Niveauinddelingen følger Shared-care aftale beskrevet af DURS i december Kroniske forløb Afdelingen følger shared-care aftale beskrevet af DURS i december Dette involverer, at type 2 diabetes patienter uden komplikationer alene følges hos egen læge, når undervisningen via diabetesskolen er gennemført. 13

15 Patienter med HbA1c mellem 0,07 og 0,09, BT mellem 130/80-160/90, med mikroalbuminuri med diabetiske føle- og/eller kredsløbsforstyrrelser og hjerte- eller storkarsygdom er tilknyttet diabetesambulatoriet med fremmøde en til flere gange om året. Ved diabetisk nefropati og samtidig hypertension vil patienten alene blive fulgt i diabetesambulatoriet. Patienter med alvorlig metabolisk dekompensation vil alene blive fulgt i diabetesambulatoriet. Her vil fremmødet være afhængigt af den kliniske tilstand, men mindst x 3-4 årligt. Type 1 og type 2 diabetes - alvorlig komplikation Patienter med mikrovaskulære komplikationer, vil blive fulgt mindst hver måned. Ved fremskreden diabetisk nyresygdom ses patienten også i nyreambulatoriet og typisk 2 gange om året i diabetesambulatoriet. Den ene gang om året ses patienten alene ved diabetessygeplejerske. Den anden gang om året ses patienten i et fællesambulatorium mellem endokrinolog og nefrolog. Ved tilstedeværelse af makrovaskulære komplikationer, vil man sikre sig, at patientens storkarsygdom er behandlet sufficient, hvilket oftest vil foregå ved andre speciallæger, såsom kardiolog, karkirurg og neurolog. Afsluttes patienten fra disse specialer følges de primært via egen læge, eller som anbefalet af de nævnte specialister. Patienter med makrovaskulære komplikationer vil således ofte kunne følges i et shared-care forløb med fremmøde i diabetesambulatoriet f.eks. en gang om året. Ved tilstedeværelse af andre komplikationer kan fremmødet i diabetesambulatoriet være hyppigere. Ved diabetiske fodsår følges patienterne alene i diabetesambulatoriet, oftest i samarbejde med sårcentret i Kolding. I sårcentret i Kolding forefindes ortopædkirurg, karkirurg og fodterapeut. Der findes ingen fodterapeutisk assistance ved diabetesambulatoriet i Fredericia. Type 1 eller type 2 diabetes - akut indlagte patienter Akut indlagte patienter med diabetes kan ligge på flere forskellige sengeafsnit ved indlæggelse på det endokrinologiske sengeafsnit vil patienten blive vurderet ved endokrinolog dagligt og ved behov vil patienten også blive tilset af diabetessygeplejerske. Daglig konference hvor diabetessygeplejerske fra diabetesambulatoriet deltager, hvorved der skabes løbende kontakt mellem sengeafdeling og ambulatorium for indlagte diabetespatienter. I relation til udskrivelse aftales oftest et tæt ambulant opfølgningsprogram. Patienter med diabetes kan også indlægges på andre sengeafsnit, typisk kardiologisk afsnit. Her vil der løbende være tilsyn ved diabetessygeplejerske fra diabetesambulatoriet. Ved metaboliske vanskeligheder kan endokrinolog involveres Konklusion vedr. nuværende forløb På baggrund af ovenstående kan det konstateres, at de nuværende patientforløb for diabetespatienter på regionens sygehuse i princippet er ret ens, men at der i realiteten er visse forskelle. Det er arbejdsgruppens vurdering, at forskellene primært er begrundet i forskelle på adgang til endokrinologer, inddragelse af de praktiserende læger, håndtering af akutte tilfælde (hvorvidt patienterne indlægges eller ej) samt forskelle i adgang til paramedicinsk personale. 14

16 4. Best practice forløb i Region Syddanmark Arbejdsgruppen har i det foregående kapitel beskrevet de nuværende patientforløb for diabetes på regionens sygehuse. Med henblik på at udfærdige et grundlag for dimensionering af den fremtidige behandling på sygehuse i Region Syddanmark for diabetes har arbejdsgruppen fået til opgave at levere et bud på best practice for diabetesforløb Beskrivelse af best practice forløb Sundhedsstyrelsen har i april 2008 udgivet Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Heri opstilles blandt andet krav til den sundhedsfaglige indsats for den nydiagnosticerede patient og for den regelmæssige opfølgning. Ligeledes opstilles en række generelle principper for den lokale/regionale planlægning af indsatsen. Endvidere beskrives en række tiltag med henblik på at sikre koordinering og samarbejde. Arbejdsgruppen har valgt at pege på Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for diabetes som den på nuværende tidspunkt best practice på området. I det følgende beskrives således Sundhedsstyrelsens generelle principper for organiseringen af indsatsen på diabetesområdet samt kravene til den sundhedsfaglige indsats. Resten af afsnit 4.1 bygger primært direkte på teksten i Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes; idet dele af teksten er lettere redigeret og arbejdsgruppens egne bidrag er indføjet. Der henvises til Forløbsprogrammer for kronisk sygdom for den fulde version af forløbsprogram for diabetes fra Sundhedsstyrelsen. Det er et grundlæggende princip, at der ved den lokale/regionale planlægning af, hvor de enkelte tilbud skal gives, og hvem der skal yde de forskellige typer af sundhedsfaglige ydelser i relation til behandlingen af diabetes, skal sigtes mod, at den sundhedsfaglige indsats ikke foregår på et højere specialiseringsniveau end, hvad der er behandlings- og omkostningsmæssigt nødvendigt for at sikre en indsats af høj kvalitet (LEON-princippet). Krav til den sundhedsfaglige indsats Nyopdaget diabetes Regelmæssig opfølgning: Årskonsultation én gang om året: Enhver patient der får stillet diagnosen diabetes skal have vurderet sygdommens sværhedsgrad og screenes for komplikationer. Stratificering skal foretages på et kompetent niveau. På diagnosetidspunktet planlægges et struktureret patientuddannelsesprogram. Aftalte besøg 2-4 gange årligt: Kontrol af risikofaktorerne: HbA1c, BT og vægt. Ved mikroalbuminuri desuden kontrol af urinen. Gennemgang af eventuelle hjemme-blodsukkermålinger Samtale med patienten om oplevelsen af hverdagen med diabetes herunder egenomsorg, psykosociale aspekter og mulighed for inddragelse af nære pårørende, netværk mv. Samtale med patienten om kost-, motions- og rygevaner med henblik på at sikre indsigt og evne til at foretage bevidste valg. Samtale med patienten om den medicinske behandling og behov for evt. justering af behandling og de individuelle behandlingsmål. Afdække behov for yderligere patientuddannelse. Individuel risikovurdering og fastlæggelse af individuelle behandlingsmål. Fastlæggelse/justering af en samlet behandlingsplan i samarbejde med patienten. Samme ydelser som ved aftalte besøg, jævnfør ovenfor. Derudover: Stillingtagen til øjenscreening: fundusfoto og visus- eller øjenundersøgelse ved øjenlæge hvert andet år (hyppigere ved mere udtalte nethindeforandringer samt ved graviditet). Fodundersøgelse: fodpulse, fejlstillinger, kallositeter, trykmærker eller manifeste 15

17 fodsår, undersøgelse med monofilament for vibrationssans. Vurdering af evt. behov for viderehenvisning til fodterapeut og sårcenter/diabetesambulatorium. Vurdering af symptomer på autonom neuropati, f.eks. seksuel dysfunktion, gastroparese m.v. Undersøgelse for diabetisk nyresygdom: Urin albumin-kreatinin-ratio eller døgnurin-albumin, s-kreatinin. Stillingtagen til evt. viderehenvisning. Undersøgelse for kardiovaskulær sygdom: symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom til CNS eller ekstremiteter. Ved mindste mistanke udføres sædvanlig udredning. Screening for kardiovaskulære risikofaktorer i øvrigt: Total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider. Sikring af, at patienten får relevante tilskud (eksempelvis til medicin, testudstyr, kost). Opstilling af behandlingsmål. Fastlæggelse af behandlingsplan. Stratificering og gradueret indsats En population af patienter med diabetes kan beskrives ved en stratificeringspyramide, hvor patienterne inddeles i grupper efter deres forskellige behov for indsats. Stratificeringspyramiden kan være et redskab til planlægning og dimensionering af indsatsen over for personer med diabetes, hvis den kobles sammen med et kendskab til alle personer med diabetes i en befolkningsgruppe, eksempelvis en region. Patienternes forskellige behov for indsats medfører behov for forskellige sundhedsfaglige tilbud, en såkaldt gradueret indsats. Et redskab til at sikre en gradueret indsats er stratificering, der som ovenfor anført kan anvendes til at allokere grupper af patienter til den behandling, rehabilitering og opfølgning, der i bedst mulig grad giver det optimale udbytte for patienterne, sundhedsvæsenet og ressourceudnyttelsen. Det skal dog understreges, at indsatsen over for den enkelte patient skal tilpasses ud fra en vurdering af den enkelte patients behov. Ved valg af stratificeringskriterier tages hensyn til risiko for komplikationer samt kompleksiteten af patientens samlede sygdomsbillede/helbredstilstand, herunder: 1. Sygdommens intensitet og kompleksitet, herunder sværhedsgrad og komplikationer m.m. 2. Eventuel samtidig optræden af flere sygdomme. Her tænkes både på evt. samtidig optræden af flere sygdomme (comorbiditet) og følgetilstande af den kroniske sygdom 3. Patientens evne til at kunne tage vare på sig selv, deltage aktivt i egen behandling mv. (egenomsorgskapacitet). Stratificering skal bidrage til, at den enkelte person med diabetes løbende sikres det mest hensigtsmæssige niveau for behandling. Stratificeringen skal være dynamisk, idet patientens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. En vurdering af det mest hensigtsmæssige niveau for behandling for den enkelte patient skal første gang foretages umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet, og derefter tilbagevendende, som minimum i forbindelse med årskonsultationen. Følgende principper bør følges ved fastlæggelsen af den lokale/regionale indsats: Patientgruppe Hvor varetages den sundhedsfaglige indsats Velreguleret diabetes eller Som udgangspunkt i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. nydiagnosticeret type 2- diabetes uden betydelige Ved nyopdaget type 1-diabetes henvises umiddelbart til komplikationer diabetesambulatorium. Diabetes, der er dårligt reguleret/svær at regulere og/eller med komplikationer Samarbejde mellem almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). Kompleks diabetes og evt. flere kroniske sygdomme Som udgangspunkt i det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). Indsats vedr. rehabilitering samt støtte til egenomsorg varetages i et samarbejde med almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen 16

18 Ovenstående principper vil dog til enhver tid være underordnet de gældende nationale krav til varetagelse af den højtspecialiserede indsats over for specifikke patientgrupper, som de angives i Sundhedsstyrelsens specialevejledning fra Kravene vedr. placering af de endokrinologiske funktioner er del af en igangværende specialegennemgang, som forventes afsluttet i Nuværende nationale krav til organisering For visse patientgrupper og komplikationstyper er det specifikt angivet i Sundhedsstyrelsens specialevejledning fra 2001 vedr. lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet, hvor disse grupper skal behandles. I vejledningen er der opstillet følgende krav til behandlingstilbud (citat): Patienter med type 1-diabetes bør tilbydes kontrol efter individuelt behov i diabetesambulatorier Gravide med insulinkrævende diabetes mellitus: De gynækologisk/obstetriske landsdelsafdelinger på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, Århus Sygehus og Aalborg Sygehus. Det bemærkes, at de gravide eventuelt efter konkret aftale med landsdelsafdelingen kan kontrolleres på et basissygehus. Svært regulerbar diabetes mellitus, herunder med udtalt insulinresistens og insulinallergi: De endokrinologiske landsdelsafdelinger på Rigshospitalet, Amtssygehuset i Herlev, Odense Universitetshospital, Århus Sygehus og Aalborg Sygehus. Kompliceret diagnostik og behandling af vitreoretinale sygdomme, bl.a. ved diabetes mellitus: De oftalmologiske landsdelsafdelinger på Rigshospitalet, Amtssygehuset i Herlev, Odense Universitetshospital, Århus Sygehus og Aalborg Sygehus. Svære tilfælde af diabetes mellitus hos børn: De pædiatriske landsdelsafdelinger på Amtssygehuset i Glostrup, Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus). Som nævnt er kravene vedr. placering af de endokrinologiske funktioner del af en igangværende specialegennemgang, som forventes afsluttet i Tovholder Det anbefales, at alle patienter med diabetes har en tovholder, der har ansvar for: at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats at bidrage til fastholdelse af behandlingsmål Tovholderfunktionen forventes varetaget i almen praksis. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det kan f.eks. være tilfældet for en i øvrigt rask patient med kompleks diabetes, hvor den sundhedsfaglige indsats primært varetages på specialiseret niveau. I disse perioder vil ansvaret for løbende vurdering af patientens helbred, systematisk opfølgning og proaktiv indsats samt støtte til fastholdelse af mål i relation til diabetes naturligt ligge i specialambulatoriet. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at tovholderen fortsat er i stand til at varetage sin tovholderfunktion ved løbende at blive orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. Risikostratificering På diabetesområdet er der, med det formål at forbedre kvaliteten af behandlingen, udviklet en række stratificeringskriterier i et samarbejdsprojekt mellem Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt og Den Gode Medicinske Afdeling. Stratificeringskriterierne er vist i skema 1 nedenfor. Tankegangen bag de valgte kriterier i skemaet er, at de tre niveauer afspejler de tre niveauer i kronikerpyramiden. Det vil sige, at niveau 1 omfatter patienter med velreguleret diabetes uden betydelige komplikationer, niveau 2 omfatter patienter med diabetes, der er dårligt reguleret/svær at regulere eller med komplikationer til deres diabetes, og niveau 3 omfatter patienter med kompleks diabetes eller flere komplicerende kroniske sygdomme. 17

19 En undersøgelse i Region Syddanmark har vist at flertallet af patienter vil blive rubriceret i niveau 2. Anbefalinger fra Diabetesudvalget i Region Syddanmark Diabetesudvalget i Region Syddanmark har udarbejdet en række anbefalinger for stratificering af diabetespatienter i Region Syddanmark: 18

20 Patienter i niveau 1: Følges i almen praksis herunder med årlig status og komplikationsscreeening. Alle der skønnes at få gavn heraf bør henvises til diabetesskole og/eller individuelt undervisningsforløb hos diætist og/eller i diabetesambulatorium. Praktiserende læge er tovholder. Patienter i niveau 2 Behandles og følges i almen praksis herunder med årlig status inkl. komplikationsscreeening. Hvis ikke behandlingen i løbet af en rimelig tidsperiode (<ét år) fører til opnåelse af behandlingsmålene i niveau 1 for HbA1c, blodtryk og albuminurin bør patienter, der skønnes at få gavn heraf, henvises til et diabetesambulatorieforløb med yderligere pædagogisk og/eller diabetologisk intervention. Især kombinationen af utilstrækkeligt behandlet blodtryk og microalbumnuri medfører høj komplikationsrisiko. Når behandlingsmålene er nået eller hvis det ikke lykkes med den intensiverede indsats overgår behandlingen igen til almen praksis, dog kan ambulatoriet indkalde højrisiko-patienter, der skønnes at kunne få gavn heraf, til kontrol hvert andet år. Alle der skønnes at få gavn heraf bør henvises til diabetesskole og/eller individuelt undervisningsforløb hos diætist og/eller i diabetesambulatorium. Uanset antallet af risikofaktorer bør diabetikere på niveau 2 og /eller deres praktiserende læge have mulighed for henvisning til en statusvurdering, en second opinion på et diabetesambulatorium. Praktiserende læge er tovholder undtaget under de nævnte ambulatorieforløb. Patienter i niveau 3 Opfyldes af patienter nævnt i skema 1 samt alle type 1 diabetikere. Alle der skønnes at have gavn heraf bør følges i et diabetesambulatorium, som derfor er tovholder. Kontroller kan dog om hensigtsmæssigt også foregå i almen praksis. Diabetesskole tilbud som på øvrige niveauer. Almen praksis påtager sig at forsøge at fastholde og motivere sygdomsfornægtende/ negligerende diabetikere i bedst mulig behandling, herunder genhenvisning til ambulatorieforløb hvis det skønnes hensigtsmæssigt. I det ovenstående blev dele af Sundhedsstyrelsens seneste forløbsprogram gennemgået, idet arbejdsgruppen har valgt at pege på forløbsprogrammet som den nuværende best practice på området. Ligeledes blev en række konkrete anbefalinger fra Diabetesudvalget i Region Syddanmark (DURS) vedrørende stratificering af diabetespatienter kort beskrevet. I det følgende vurderes forbedringspotentialerne på de enkelte sygehuse i Region Syddanmark i forhold til opnåelse af best practice-forløb på sygehusene Forbedringspotentiale for sygehuse i forhold til best practice Med det formål at kunne vurdere, om/i hvilken grad sygehusene på nuværende tidspunkt lever op til best practice opstilles i skema 2 en række forbedringspotentialer for hvert af regionens sygehuse set i forhold til krav i best practice-beskrivelsen fra Sundhedsstyrelsen. Ved realisering af nedenstående anbefalinger vil sygehusene i højere grad leve op til best practice. 19

21 Skema 2. Forbedringspotentiale ved brug af best practice fordelt på sygehuse OUH Odense Har alle faggrupper tilknyttet som ønsket, men mangler en større grad af Universitetshospital kvalitetssikring for at opnå best practice. Dette arbejdes der på. Mangler henvisningsmulighed til fælles ambulatorium mellem kardiolog og diabetolog Mangler en klarere defineret fordeling mellem sekundær sektor og almen praksis hvad angår "shared care". OUH Svendborg Sygehus Har kun diabetesskole for type 2 diabetespatienter, idet skoleophold for type 1 diabetespatienter henvises til OUH Odense Universitetshospital. Alle gravide med diabetes henvises til OUH Odense Universitetshospital. Har tværfaglig sårklinik, mangler karkirurg, men har et velfungerende murstensløst samarbejde med karkirurgisk afdeling og sårcentret på OUH Odense Universitetshospital. Der er etableret et formaliseret samarbejde med primær sundhedssektor hvad angår Retinascreening og diabetiske fodsår, men der mangler en klar defineret fordeling mellem sekundær sektor og almen praksis hvad angår den øvrige del af "shared care". Sygehus Lillebælt Der er ikke etableret et formaliseret samarbejde med primær sundhedssektor og andre aktører i diabetesbehandlingen (f. eks. praksispersonale). Mangler tilknytning af nogle enkelte faggrupper. Eksempelvis er der ikke tilknyttet psykolog og kun i mindre omfang tilknyttet socialrådgiver. Der er ikke ansat fodterapeut eller indrettet fodklinik. Undervisningen i diabetesskolen inkluderer ikke undervisning ved fysioterapeut i motion og fysisk aktivitet. Sydvestjysk Sygehus Sydvestjysk Sygehus afviger fra forløbsprogram ved at praktisere en shared care model for ambulatorierne i Grindsted og Brørup uanset stratificeringsniveau, og ved i Esbjerg overvejende at have patienter i niveau 3. Ændring til best practice vil medføre, at flere patienter på et tidligere tidspunkt henvises til ambulatoriet i Esbjerg og som ikke fuldt ud kompenseres af, at flere patienter afsluttes til almen praksis. Sygehus Sønderjylland Sygehus Sønderjylland består af 4 matrikler. Der er ikke ensartede patientforløb for diabetikere på de enkelte matrikler og ikke alle steder er der mulighed for endokrinolog. Der mangler aftaler med praktiserende læger om opfølgning i almen praksis, efter at de har været henvist til diabetesambulatorium Der mangler på alle matrikler henvisningsmulighed til tilknyttede specialer. Der er ikke mulighed for psykolog som en del af diabetesteamet. Diabetesskole er fortsat kun iværksat for type 2 diabetikere. Ved etablering af diabetesklinikker vil Sygehus Sønderjylland i højere grad kunne leve op til best practise Konklusion for best practice forløb på sygehuse i Region Syddanmark På baggrund af afsnit 4.2 er det arbejdsgruppens vurdering, at de nuværende forløb på regionens sygehuse i betydeligt omfang allerede nu lever op til best practice som beskrevet i afsnit 4.1. Dette hænger dels sammen med en mangeårig indsats for at udvikle diabetesområdet og dels en tilnærmelsesvis fælles 20