AP- kontra PA-projektion. Reduktion af ovariedosis ved røntgen af pelvis. 3. eksterne opgave Hold 56

Transkript

1 AP- kontra PA-projektion. Reduktion af ovariedosis ved røntgen af pelvis. Radiografuddannelsen

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning: Problemfelt: Afgrænsning: Problemformulering: Metode: Opgavens Opbygning: Valg af litteratur: Indsamling af Empiriske Data: Forsøg Ovariedosis: Teoretiske overvejelser: Etiske overvejelser: Fantombeskrivelse: TLD-tabletter: Forsøgsindledning: Klargøring: Forsøgsopstilling: Uventede observationer: Forsøgsresultater: Uparret t-test: Forsøgsbias: Diskussion: Delkonklusion: Forsøg Projektion: Teoretisk Overvejelser: Forsøgsindledning: Forsøgsopstilling: Forsøgsresultater: Forsøgsbias: Diskussion: Delkonklusion: Samlet Diskussion Samlet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse:

3 1.0 Indledning: Begrebet kvalitet er et af de helt store brændpunkter i vores samfund i dag. Vi som borgere, brugere og patienter kræver produkter og ydelser af høj kvalitet, og især sundhedsvæsenet er gang på gang i fokus i debatten. Patienter og politikere forventer et sundhedsvæsen af høj kvalitet, hvor alle tilbydes den bedste behandling på baggrund af den viden og de ressourcer der er til rådighed på området, med mindst mulige omkostninger (1, s.177). Det stiller krav til sundhedspersonalet, og dermed os som fremtidige radiografer, om at tilegne sig viden og kompetencer hvorved vi kan udvikle radiografien til gavn for faget og patienten (2, s. 6). Denne opgave tager udgangspunkt i røntgen (rtg.) af pelvis, og muligheden for anvendelse af postero-anterior (PA) projektion i henhold til strålebeskyttelse af ovarierne. Ud fra de erfaringer vi har gjort os i klinikken ønsker vi, grundet manglende brug af gonadebeskyttelse til kvinder, at undersøge muligheden for et alternativ til denne. Til at understøtte vores tankegang bruges to artikler som arbejder ud fra samme problematik som os, dog med den forskel at de i forhold til rtg. af columna lumbalis undersøger dosis til ovarierne. Ydermere vil der i opgaven tages hensyn til European Commissions European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (herefter forkortet European Commission) til pelvis undersøgelser og ud fra dem vurdere om PA-projektionen opfylder disse kriterier (3, s.19). Vi vil i denne opgave arbejde med problemstillingens resultater ved hjælp af teorier og metoder, der er knyttet til udvikling og udøvelse af faget radiografi. 2.0 Problemfelt: Med udgangspunkt i de kliniske erfaringer vi har gjort os gennem vores uddannelse til radiograf, vil vi i denne opgave se på de muligheder der er i forbindelse med optimering 2

4 af ovariedosis ved røntgen af pelvis uden brug af gonadebeskyttelse og uden at ændre den kv og Automatic Exposure Control (AEC) der er programsat i pelvis-protokollen. Vi har erfaret at den typiske pelvisundersøgelse af kvinder foregår med antero-posterior (AP) strålegang og uden brug af gonadebeskyttelse, hvor sidstnævnte forklares med at denne er svær at placere korrekt. Ydermere har oplevelser med anvendelse af PA-projektionen ved rtg. af pelvis, under et praktikophold i Holland, medført en interesse i at undersøge eventuelle fordele ved at tage pelvis PA frem for AP. Skulle det være tilfældet at dosis til ovarierne reduceres ved anvendelse af PAprojektionen og ingen analytisk diagnostisk betydning har, kunne dette blive en optimering til fordel for faget og især befolkningen som helhed hvorved det berører formålet i uddannelsen der omhandler udvikling og tilegnelse af teoretiske og kliniske kundskaber: Udvikle og tilegne sig teoretiske og kliniske kundskaber inden for centrale områder i radiografien, der kvalificerer til selvstændig, etisk og fleksibel udøvelse af radiografi i overensstemmelse med den teknologiske, videnskabelige, organisatoriske og samfundsmæssige udvikling såvel nationalt som internationalt. (2, s.5). Vi ser PA-strålegangen som en mulighed da strålingen herved skal passere et tykkere lag væv, bestående af m. gluteus maximus og os sacrum. Denne tanke er baseret på teorierne om absorptionskoefficienterne, der for knogler og muskler er højere end absorptionskoefficienten for bløddele (4 s ). Derudover beskriver artiklerne Lumbar spine radiology: analysis of the posteroanterior projection (1999) og should plain films of the lumbar spine be taken in the posterior- to- anterior or anterior- to- posterior position? A study using decision analysis (2007) at der ved columna lumbalis undersøgelser er en reduktion af dosis ved ændring af strålegangen fra AP til PA (5 og 6, og bilag 1 og 2), hvorved vi tænker om der er mulighed for at undersøge samme fænomen ved rtg. af pelvis. Fremgangsmåden i artiklen fra 1999 er et fantomforsøg med dosismålinger ved hjælp af TLD-tabletter. Tabletterne blev placeret i fantomets center og overflade. Herefter er de aflæst og analyseret hvorved konklusionen er at der ved PA-projektionen er en reduktion af dosis til fantomets center på ca. 39%. 3

5 Artiklen fra 2007 tager blandt andet udgangspunkt i ovenstående forsøg fra Ved hjælp af beslutningsanalyse anvendes en række faktorer til at angive og sammenligne det forventede udbytte af forskellige undersøgelsesmetoder, i dette tilfælde røntgen af columna lumbalis AP eller PA. Her er konklusionen at dosis er den eneste væsentlige forskel mellem AP- og PA-projektionen. Begge artikler anbefaler implementering af PA-proceduren på grund af den strålebesparende effekt der ikke påvirker den diagnostiske kvalitet i billedet. Som radiografstuderende undrer det os at vi på afdelingerne ikke har stiftet bekendtskab med denne procedure og da artiklen fra 2007 tager udgangspunkt i artiklen fra 1999, viser det os at dette trods alt er en tanke som har været kendt minimum de sidste 7 år. Vi tænker hvilke forhindringer der eventuelt kunne være, for at vende patienten og lade strålegangen være PA til pelvisoptagelser, siden dét ikke allerede er en anvendt metode. En mulighed kan være at pelvis hældning resulterer i overlejring af anatomiske strukturer når projektionen ændres fra AP til PA og derved gør billedet sværere at bruge til diagnostik. Omvendt er dette ikke en hindring for de Hollandske radiologer på det pågældende sygehus hvor proceduren er set udført og derfor kunne det være interessant at undersøge om PA-projektionen af pelvis opfylder European Commission s kriterier. De forskellige undersøgelsesprocedurer der er røntgenafdelingerne imellem giver os en opfattelse af hvad der er normalt og rigtigt at gøre i forhold til udførelse af en undersøgelse. Disse forskelligheder gør os kritiske og åbner samtidig vores forståelse for andre måder at gøre tingene på og det er netop i denne forbindelse af problemstillingen til denne opgave er dukket og forslag til nye måder er diskuteret. Disse refleksioner på baggrund af problemstillinger fra hverdagen, er et af de formål der er med vores uddannelse hvilket ses beskrevet nedenfor: Udvikle og tilegne sig kritisk analytiske og refleksive kompetencer med henblik på at kunne beskrive, formulere, analysere og bearbejde problemstillinger til gavn for faget, arbejdsstedet og dermed den enkelte borger. (2, s.5) Det kunne, med udgangspunkt i resultaterne fra de to førnævnte artikler, være interessant at undersøge om samme dosisbesparelse gør sig gældende for rtg. af pelvis 4

6 ved en PA-projektion. Her tænker vi at sætte fokus på de planlagte undersøgelser der udføres på kvinder i den fertile alder. De planlagte undersøgelser af pelvis består typisk af 1 billede der inkluderer hele pelvis, samt begge femur ned til trochanter minor. Optagelsen tages enten stående eller liggende med strålegangen AP. Da strålefeltet under undersøgelsen er mindre end 10 cm fra kvindens ovarier, er det påbudt at tilbyde patienten blyafdækning, som det står i bekendtgørelsen om medicinske røntgenanlæg 70: Hos kvindelige patienter skal gonadebeskyttelse foretages ved alle røntgenundersøgelser hvor strålefeltet kan komme ovarierne nærmere end 10 cm (7, s. 7-9) Som tidligere nævnt forklares den manglende brug af gonadebeskyttelse med at de kvindelige gonadebeskyttere er svære at placere korrekt. Om denne problematik siger nedenstående bekendtgørelse følgende: 68. Gonadebeskyttelse foretages på patienter under 50 år efter bestemmelserne i 69 og 70. Undtagelser herfra må kun gøres hvis patientens tilstand umuliggør beskyttelse samt i de tilfælde hvor beskyttelsen vil kunne afdække områder af betydning for diagnosen. (7, s.7-9) I forhold til muligheden for brug af gonadebeskytteren til reduktion af dosis til ovarierne tænker vi, om undervisningen i korrekt brug af gonadebeskyttelse er mangelfuld eller om placeringen af gonadebeskyttelse udgør en for stor risiko for at skygge over værdifulde informationer. Vi oplever som tidligere nævnt begge at gonadebeskytterne ikke benyttes på afdelingerne hvorved den manglende oplæring af de studerende medfører at det ikke integreres i de daglige rutiner og dermed ikke videreføres til næste hold radiografstuderende. Herudover ser vi at positioneringsbøgerne til radiografi, i forbindelse med optagelser af pelvis, ikke viser praktisk anvendelse af gonadebeskyttere til alle kvindelige patienter selvom den ses anvendt på nogle af røntgenbillederne. Bogen kunne eksempelvis illustrere placeringen af ovariebeskytteren på patienten med dertilhørende forklaring, for 5

7 at hjælpe radiografen ved at sætte fokus på anvendelse og korrekt placering. (8, s og 9, s ). Vi undrer os over at der i stedet for manglende brug af gonadebeskyttelse ikke er fundet nye procedurer for optimering af undersøgelsen og at den manglende anvendelse af ovariebeskytteren, som vi ser det, er et generelt problem på de forskellige afdelinger, da det med lovkrav er vedtaget hvornår beskyttelsen skal anvendes. Brugen af gonadebeskytter kan opvejes i fordele og ulemper, hvor fordelen selvfølgelig er den nedsatte stråledosis til ovarierne, mens ulempen er at gonadebeskytteren er meget svær at placere korrekt så der ikke skygges for interessant anatomi og derved fører til re-eksponering og en forøgelse af dosis. Et andet argument for den manglende brug af gonadebeskytteren er at den mængde sekundær stråling som ovarierne udsættes for ikke kan nedsættes ved hjælp af afskærmning. Derfor ville det være en mulighed at se på primærstrålingen og derudfra vurdere hvordan dosis til ovarierne kan nedsættes. En mulig metode til dette kunne være at se på ovariernes anatomiske beliggenhed (se figur 1), og ud fra dette vurdere om disse ligger bedst beskyttet mod stråling ved PA- i forhold til AP-projektionen. Ovarierne er anteriort Billede 1 Ovariernes anatomiske beliggenhed beskyttet af maveskind, fedt, m. rectus abdominis og ileum. Posteriort er ovarierne ligeledes beskyttet af hud og fedt, men derudover også af den store m. gluteus maximus og os sacrum. Ovarierne er placeret foran articulatio sacroilica, dog kan placeringen variere fra patient til patient. 6

8 De anatomiske variationer i ovariernes beliggenhed der kan være, muliggør at afskærmning ved brug af gonadebeskytteren ikke med sikkerhed dækker hele ovariet. Da ovarierne ikke kan lokaliseres på et røntgenbillede, uden brug af kontrast, er det dermed usikkert at redegøre for korrekt afdækning (10, s. 412). I forhold til de førnævnte artikler tænker vi at man kan vende patienten og lade indgangsstrålen komme ind posteriort. Herved beskyttes ovarierne som beskrevet ovenfor af et tykt lag muskler, m. gluteus maximus, og af os sacrum, hvilket eventuelt kan reducere ovariedosis. Ovarierne er nogle af kroppens mest strålefølsomme organer, med en vævvægtningsfaktor på 0,20, svarende til 20 % af helkropsdosis. Litteraturen beskriver at der ved en pelvis undersøgelse AP er en indgangsdosis på 15 mgy og at dette medfører en gonadedosis på 1,5 mgy (4, s. 550). Det er set at en dosisudsættelse på 100 mgy kan resultere i forsinkelse eller tilbageholdelse af menstruationen og doser på 2 Gy kan resultere i midlertidig infertilitet. Hvis ovarierne udsættes for doser på 5 Gy eller derover er der en stor chance for permanent sterilisation. Der kan hertil nævnes chancen for mutationer, når cellerne udsættes for ioniserende stråling. Disse mutationer er dog set som følge af doser helt ned til mgy. (4, s. 490) Sammenlignes tallene i ovenstående tekst, ses det tydeligt at der skal mange pelvis undersøgelser til før det har en reel påvirkning. Dog skal viden om bestrålingens følger på baggrund af disse tal være med til at beskytte patienterne og befolkningen som en helhed. Selvom ovariedosen til de konventionelle undersøgelser er lille og det især er ved gennemlysningsundersøgelser der er mulighed for at nærme sig de høje ovariedoser, er det stadig nødvendigt at holde befolkningsdosen så lav som muligt. (11, kap 5). Set i forhold til vores problemstilling hvor gonaderne befinder sig i det direkte strålefelt, er det yderst vigtigt at holde dosis så lav som muligt. ALARA-princippet (As low as reasonable achievable) er en vigtig ting at have med i sine overvejelser når der arbejdes med ioniserende stråling, da ALARA-princippet tager udgangspunkt i tankegangen om 7

9 at holde dosis ved røntgenundersøgelser så lav som muligt, samtidig med at fordele skal opveje eventuelle ulemper (12 s. 91). De tanker vi har gjort os omkring strålenedsættelse til patienten, kommer ikke kun af etiske principper men også af lovmæssige krav. En autoriseret sundhedsperson har pligt til at udvise omsorg og samvittighedsfuldhed i henhold til loven om autorisation kap. 5 17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v. (13 kap 5, 17). Ydermere er der i bekendtgørelsen om dosisgrænser, en paragraf der lyder som følger: kapitel 2: principper for begrænsning af dosis 2 stk.2 optimering: alle doser skal holdes så lave som rimeligt opnåeligt (11 s. 3). Denne siger at vi som kommende radiografer har en pligt til at udføre undersøgelser med så lav dosis som muligt i forhold til de diagnostiske værdier. Med dette i tankerne kunne en PA-undersøgelse af pelvis, hvis dosis til ovarierne er mindre ved PA end ved AP, være en udvikling og optimering af radiografien. 3.0 Afgrænsning: På baggrund af ovenstående tanker finder vi det særligt interessant at undersøge muligheden for reduktion af dosis til ovarierne ved pelvis undersøgelser. Ovarierne er særdeles strålefølsomme, med en vævvægtningsfaktor på 0.20 (20 % af helkropsdosis) og deres placering gør at de ved pelvisundersøgelser, uanset hvilken projektion der anvendes, er udsat for direkte stråling (11 s. 11). Vi ser denne problematik som særdeles vigtig at udvikle, da vi har erfaret at manglende brug af gonadebeskyttelse til kvinder er et generelt problem og ønsker derfor at undersøge mulighederne for at reducere ovariedosis ved at lade projektionen være PA frem for AP. 8

10 Hvis stråledosis til ovarierne viser sig at kunne reduceres ved brug af en PA optagelse af pelvis frem for en AP, ville det være en mulig løsning på problematikken omkring den manglende brug af gonadebeskyttelse til kvinder. Vi har derfor valgt at koncentrere os om dosis til ovarierne ved AP og PA optagelser af pelvis, for at se hvilken af disse projektioner der er den mest strålebesparende procedure. Da en ændring af strålegangen eventuelt kan have indflydelse på projektionens evne til at opfylde European Commission s kriterier, kunne det være interessant at vurdere om PA-projektionen opfylder disse kriterier, således at en mulig ændring af projektionen ikke påvirker informationer i billedet. 4.0 Problemformulering: Hvilken ovariedosis kan måles ved hhv. AP og PA projektion ved rtg. af pelvis og er det muligt at nedsætte dosis ved at anvende PA-projektionen frem for AP? Hvilken betydning har ændring af projektionen, fra AP til PA, ved konventionelle røntgenundersøgelser af pelvis, for projektionens evne til at opfylde European Commission s kriterier? 5.0 Metode: 9

11 5.1 Opgavens Opbygning: I opgaven undersøges der hvor vidt det er muligt at anvende en PA- frem for en APprojektion ved rtg. af pelvis i henhold til reduktion af ovariedosis. Til dette vil vi via et fantomforsøg måle, ved hjælp af TLD-tabletter, hvor stor dosis til ovarierne er, ved henholdsvis AP- og PA-projektionen. Da vi ser på mængden af dosis anvender vi en kvantitativ metode. Senere i opgaven anvendes en uparret t-test til udregning og vurdering af den statistiske tilfældighed. Ydermere vil vi tage to røntgenbilleder af pelvis i de to førnævnte projektioner og derefter, ud fra European Commissions kriterier, vurdere om PA-billedet opfylder disse. Opgaven vil derfor indeholde to empiriske undersøgelser bestående af et fantomforsøg og en billedanalyse. I afsnittet om fantomforsøget vil vi detaljeret beskrive vores fremgangsmetode og fremstille vores forsøgsresultater, således at dette bliver reproducerbart. Disse resultater vil vi efterfølgende vurdere i forhold til de tidligere nævnte artiklers resultater. Derudover vil vi, i afsnittet der omhandler billedanalysen, vurdere om billederne opfylder European Commissions kriterier, og derudfra vurdere om PA-projektionen er anvendelig til røntgen af pelvis. Hvert af de empiriske afsnit vil ydermere indeholde en diskussion og blive afsluttet med en delkonklusion. Efterfulgt de to empiriske undersøgelser vil vi diskutere anvendeligheden af PA projektionen til reduktion af ovariedosis i forhold til projektionens evne til at opfylde European Commissions kriterier. Endelig vil vi i en konklusion konkludere på forsøgsresultaterne og billedanalysen for derefter at perspektivere dette til radiografuddannelsen og faget radiografi. 5.2 Valg af litteratur: Vi har som udgangspunkt brugt søgedatabasen PubMed for at finde artikler som inspiration til vores problemstilling. Vi erfarede at der var lavet undersøgelser lignende vores, dog med columna lumbalis undersøgelser som udgangspunkt. Disse 10

12 videnskabelige artikler understøtter vores teoretiske perspektiv i opgaven og anvendes derfor til sammenligning med vores projekt. Ved hjælp af forskellige søgeord, eksempelvis gonadal dose pelvis projections og dose reduction gonads, lykkedes det os ikke at finde artikler med vores specifikke problemstilling i fokus, men havde derimod mere held med 2 artikler omkring optagelser af columna lumbalis og nedsættelse af organdosis. De to artikler vi har brugt er Lumbar spine radiology: analysis of the postero-anterior projection (1999) og should plain films of the lumbar spine be taken in the posterior- to- anterior or anterior- to- posterior position? A study using decision analysis (2007) Førstnævnte artikel er skrevet af E. Madigan, Ph.D. i sygepleje og underviser ved Frances Payne Bolton School of Nursing i Cleveland USA samt Patrick C. Brennan, senior underviser ved School of Diagnostic Imaging, University College Dublin i Irland. Artiklen er udgivet i European Radiology i 10. udgave fra Artiklen fra 2007, should plain films of the lumbar spine be taken in the posterior- to- anterior or anterior- to- posterior position? er skrevet af Kenneth J. Young, uddannet kiropraktor i 1996 og har siden 1997 undervist i radiologi ved Welsh Institute of Chiropractic. Young har bidraget med en del artikler til en række sundhedsfaglige tidsskrifter blandt andet i Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, et tidsskrift om kiropraktik hvori førnævnte artikel er udgivet i marts/april-udgaven i Begge artikler er skrevet af fagfolk indenfor sundhedsområdet og udgivet i fagblade, samtidig med at de lægger sig op ad problemstillingen i denne opgave. Herudover beskrives deres metoder reproducerbart hvorved det for os ville være muligt at gentage deres forsøg. På baggrund af disse informationer anser vi disse artikler som værende valide. Til at understøtte de fysiske perspektiver i denne opgave har vi brugt følgende bøger; Radiologic Science for Technologists fra 2001, skrevet af S C Bushong Physics for Diagnostic Radiology fra 1999 af Dendy. Bøgerne er begge udgivet indenfor de sidste 10 år og omhandler de fysiske principper indenfor moderne medicinsk radiografi, herunder strålehygiejne og patientbeskyttelse, som alle er vigtige elementer i denne opgave. De to bøger supplerer hinanden godt i et højt fagligt niveau de forskellige emner imellem. 11

13 Hovedforfatteren til bogen Radiologic Science for Technologists, Stewart C. Bushong er professor i radiologisk videnskab på Baylor College of Medicine i Houston, Texas. Bogen henvender sig til studerende og praktiserende radiografer og har en del bidrag fra forskellige fagfolk indenfor radiologien, blandt andet ansatte ved Department of Radiological Science, som giver bogen et højt fagligt niveau. Endelig er der Physics for Diagnostic Radiology s 2 hovedforfattere P P Dendy, før sin død ansat ved Department of Medical Physics and Clinical Engineering på Addenbrooke s NHS Trust i Cambridge UK, og Brian Heaton, emeritus professor, ved Department of Bio-Medical Physics and Bio-Engineering på University of Aberdeen. Bogen Stråledoser, Stråleskader, Strålehygiejne er brugt selvstændigt og som supplement til ovenstående. Den ene af bøgens forfatter, Ib Sewerin, dr. Odont. ved Odontologisk Institut ved det Sundhedsvidenskabelige Institut i København og fra 1977 leder af Afdeling for Radiologi. Den anden forfatter Ann Wenzel er dr. Odont og leder af Afdeling for Oral Radiologi ved Odontologisk institut, det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Aarhus universitet. På trods af bogens målgruppe, tandlægestuderende og personale i tandlægepraksis, kan den nemt bruges af radiografer, da det er de fysiske principper for stråling, bogen omhandler. For en korrekt angivelse af ovariernes placering i pelvis og anskuelse af hvilke organer der anteriort og posteriort kan svække stråleintensiteten har vi anvendt bogen Indre Organers Anatomi. Bogen er skrevet af Erik Andreasen, tidligere ansat ved Medicinsk Anatomisk Institut ved KU samt Franz Bierring og Jørgen Rostgaard, som begge er afgået ved døden, hvilket har gjort det vanskeligt at finde informationer om de pågældende. Dog er bogen anvendt i forbindelse med undervisning i topografisk anatomi på 4. semester, hvilket må gøre den brugbar i det omfang den anvendes i denne opgave. I håb om at finde litteratur der beskriver og understøtter centreringen til et pelvis-billede har det kun været muligt at finde bøger der illustrerer dette i forbindelse med en AP centrering. Følgende positioneringsbøger blev anvendt; Clark s Positioning in 12

14 Radiography, af A. Stewart Whitley som hovedforfatter og Textbook of Radiographic Positioning and related Anatomy af Kenneth L. Bontrager. Vi har valgt at lade to bøger supplere hinanden da de kunne vise forskellige måder at centrere på i forhold til undersøgelser af pelvis og dermed give os en mere nuanceret vurdering af metoderne. Desværre har dette ikke været tilfældet. Bøgerne er derudover brugt i forbindelse med vores anskuelser i forhold til brugen af gonadebeskyttelse og dennes placering på patienten. Til at belyse de love og vedtægter der findes indenfor det radiografiske område har vi brugt Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter, vedtaget den 16. december 1998, og Bekendtgørelse om dosis for ioniserende stråling, vedtaget d. 31. oktober Disse bekendtgørelser beskriver de påbud radiografen har i sit daglige arbejde. Derudover har vi taget udgangspunkt i hæftet European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images udgivet af European Commission, til at sammenligne projektionerne; AP og PA, ved rtg. af pelvis og derudfra vurdere om PA-projektionen kan anvendes på lige fod med AP. Hæftet er udarbejdet af den Europæiske Kommission med henblik på et samlet europæisk direktiv indenfor røntgenområdet. Til klarlæggelse af vores anvendte metoder har vi brugt følgende bøger: Forfatterne Anne-Lise Salling Larsen, dr. Med. og Hans Vejlskov, lærer og mag. art. bag bogen Videnskab og Forskning beskriver de forskellige videnskabsteoretiske indgangsvinkler, hvoraf vi har valgt at arbejde ud fra den positivistiske tankegang. Derudover har vi valgt at inddrage bogen forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab af Lene Koch og Signild Vallgårda. Lene Koch er forskningslektor og Signild Vallgårda cand. mag. I historie, dr. med. og lektorvikar, begge ved afdeling for Social Medicin ved det sundhedsvidenskabelige fakultet, Københavns Universitet. Signild Vallgårda underviser lægestuderende og andre i samfundsmedicinske fag og medicinens historie. Ydermere har vi anvendt enkelte afsnit fra bogen Kvalitetssikring i Sundhedsvæsenet, der er skrevet af en lang række fagfolk med forståelse for kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet, og med Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren som 13

15 redaktører. Alle bøgerne synes troværdige da forfatterne alle har forståelse for eller er indenfor sundhedsvæsenet. Vi har til vores forsøgsmålinger anvendt statistisk teori fra Klaus Johansens bog Basal sundhedsvidenskabelig statistik, herunder den uparrede t-test, for at klarlægge de eventuelle statistiske tilfældigheder der måtte opstå i vores forsøg. Klaus Johansen er overlæge på endokrinologisk afsnit, og har skrevet adskillige sundhedsfaglige bøger, deriblandt bøger om metodologi. 5.3 Indsamling af Empiriske Data: Da vi i denne opgave arbejder med undersøgelse af ovariedoser via fantomforsøg, anvender vi den positivistiske videnskabelige indgangsvinkel, altså en kvantitativ metode. Da vores forsøgsresultater er baseret på dosismålinger anvender vi en uparret t- test til vurdering af den statistiske usikkerhed. Herudover ser vi på sammenhængen mellem en afhængig og uafhængig variabel, hvilket spiller en vigtig rolle i ønsket om at finde årsagssammenhænge, og af- eller bekræfte dem.(1, s.217 og 14, s. 62). Den afhængige variabel i vores forsøg er ovariedosis, og den uafhængige er projektionen. Dette betyder at vi i vores forsøg kan påvise eventuelle årsagssammenhænge, altså forholdet mellem projektionen, den kontrollerede, og ovariedosis, den ukontrollerede (14, s. 63). Til forsøget omkring ovariedosis vil vi anvende et Aldersonfantom hvor der anvendes TLD-tabletter til dosismåling. Disse måling aflæses af SIS, som venligst har udlånt os fantomet og TLD-tabletterne. Derudover vil vi ved hjælp af et helstøbt pelvisfantom tage to røntgenbilleder i henholdsvis AP- og PA-projektion, til vurdering af projektionens evne til at efterleve European Commission s kriterier. Endelig vil vi på bedste vis udføre og beskrive forsøget så dette bliver reproducerbart og validt, som det kræves af et forskningsprojekt (15, s. 165). 14

16 6.0 Forsøg Ovariedosis: 6.1 Teoretiske overvejelser: Faktorer som kv, mas, filtrering, indblænding, FFA, OFA, raster og brug af gonadebeskyttelse har alle indflydelse på dosis til ovarierne. Når stråling sendes igennem patienten og medfører en ionisering, bliver strålingens energi absorberet i patientens væv og resulterer i en dosis (12, s ). Vi vil til vores forsøg anvende afdeling X s standard pelvisprotokol hvor alle ovenstående faktorer er indprogrammerede, og samtidig udelade gonadebeskyttelsen. Da vi vælger ikke at ændre på nogle af disse faktorer er det fordi vi accepterer den på forhånd fastlagte pelvisprotokol som værende standard til en gennemsnitlig patient, og ønsker at afspejle denne situation. Derudover har vi gjort os nogle overvejelser med hensyn til antallet af måleresultater, blandt andet har vi overvejet om det var nødvendigt at måle dosis til begge ovarier. Dette har vi imidlertid tid valgt ud fra to teoretiske begrundelser. Den ene begrundelse er baseret på viden omkring strålefeltets inhomogenitet, altså at strålefeltet er polykromatisk (16 s 76), og den anden kommer af viden om hæleffekten, der kunne resultere i øget dosis til det ene ovarie afhængig af anodens placering (4 s ) 6.2 Etiske overvejelser: Da vi i vores forsøg arbejder med ioniserende stråling, indebærer dette nogle etiske overvejelser. Vi skal som sundhedspersoner i henhold til loven udvise omhu og samvittighedsfuldhed overfor patienterne i vores daglige virke. Vi skal samtidig, ifølge Helsinki-deklarationen, opveje forsøgets eventuelle risici med dets fordele når der er tale om forsøg på mennesker (17). Da vores forsøg imidlertid ville resultere i unødig stråling til forsøgspersonerne, ser vi ikke dette som en mulighed. I stedet vil vi udføre et fantom hvor måletabletter kan placeres svarende til ovarierne og dermed give den reelle ovariedosis, ser vi et fantomforsøg som et oplagt valg da måling af den egentlige ovariedosis ikke ville være muligt ved patientforsøg. 15

17 6.3 Fantombeskrivelse: Vi vil til vores forsøg bruge et fantom af pelvis hvori det er muligt at placere TLDtabletter, sådan at målingerne svarer til den dosis ovarierne udsættes for. Et Aldersonfantom er opbygget af et humant skelet med forskellige omkringliggende kunststoffer med absorptionskoefficienter svarende til kroppens væv. Det fulde fantom består af et hoved og en torso inklusiv øverste del af femur, og dets fysiske dimensioner svarer til en kvinde på 168 cm og ca. 54 kg (se bilag 3). Fantomet er inddelt i transversale skiver á 2,5 cm, hvori der ses små huller til placering af TLD-tabletter. Dette muliggør placering af TLD-tabletter svarende til ovarierne, eller andre organer (se billede 3). Vi har til vores forsøg ikke anvendt hverken hoved eller øverste del af thorax da disse ikke ses i strålefeltet og derfor ikke har betydning for vores forsøg. 6.4 TLD-tabletter: TLD-tabletter (ThermoLuminescensDosimetri) bruges til at måling af doser eksternt på patientens hud eller internt placeret i organer i fantomet. Tabletter består oftest af Lithium Flouride-krystaller (LiF-krystaller) der lagrer energien fra den stråling de udsættes for og kan efterfølgende, når de udsættes for varme på C, frigive denne energi i form af lys. Herved er det muligt at måle stråledosen til krystallerne (12, s. 39). LiF-krystallerne er velegnet til måling af dosis i væv, da materialets og det bløde væv har sammenlignelige absorptionskoefficienter. Tabletterne er meget følsomme overfor bestråling og kan måle doser helt ned til 0,1 msv, med en usikkerhed på kun ±5 % (4, s.544). 6.5 Forsøgsindledning: Før forsøget kunne indledes overvejede vi hvilken afdeling vi ville kontakte. Tankerne vi gjorde os om dette var, at hospitalet skulle være udstyret med et DR-system, sådan at 16

18 vi kunne relatere det til hverdagen og fremtiden. Derudover skulle det være et sted med mere end et DR-rum, således vi ikke risikerede pludseligt at skulle pakke forsøget sammen, hvis der skulle forekomme akutte undersøgelser. 6.6 Klargøring: Inden vi går i gang med at udføre vores forsøg, vil vi sørge for at alting er klargjort i forhold til de målinger vi vil foretage. Vi vil vaske røntgenrøret, detektorpladen og fantomet grundigt, sådan at der ikke forefindes uønskede objekter der kan påvirke dosis eller billedkvaliteten. Vi vil derudover sikre os at der er indenfor den sidste måned er udført konstanskontrol på apparaturet, som beskrevet i bekendtgørelsen om medicinske røntgenanlæg 105, (7 s. 11), så udstyret yder de ønskede parametre og giver en diagnostisk tilfredsstillende billedkvalitet ved brug af mindst mulig dosis. 6.7 Forsøgsopstilling: Til dette forsøg blev der anvendt et Aldersonfantom. Her koncentrerede vi os om dosis til ovarierne ved henholdsvis AP- og PA- projektion af pelvis. Forsøget blev udført på afdeling X, hvor vi fik tildelt et undersøgelsesrum med digitalt udstyr, Philips Digital Diagnost, hvorefter vi gennemgik konstanskontrolmappen og fandt at apparaturet var kontrolleret 07. maj Til at starte med vælges i systemet pelvisprotokollen (bilag 4) hvor den på afdeling X er indstillet til Billede 2. Fantom placeret AP 17

19 Billede 4. Fantom placeret PA Radiografuddannelsen eksponeringsautomatik med en kv på 77, FFA på 110cm, ingen kipning og med raster. Vi mener at den indprogrammerede kv, afdeling X s pelvisprotokol har, må være valgt ud fra den bedste differentiale absorption der er mellem blødt og hårdt væv og derfor bibeholder vi denne kv (4, s. 172). Fantomet placeres stående på en stol, med et hårdt bræt under fantomet, for at sikre at dette ikke vælter eller placeres skævt på stolens bløde pude. Fantomet placeres til at starte med, med ryggen mod detektorpladen med strålegangen AP (se billede 2 og bilag 5). Når pelvisprotokollen er valgt til stående optagelse kører røret automatisk hen til detektorpladen og placerer således røret så anoden vender opad. Dette eliminerer risikoen for at ovariedosisresultatet imellem påvirkes af hæleffekten. Hullerne i fantomet, som svarer til ovarierne, er nummeret med nr. 23 og nr. 25 i fantomets skive nr. 29. To TLD-tabletter placeres forsigtigt med pincet, for at sikre at disse ikke beskadiges, svarende til højre (hul nr. 25) og venstre (hul nr. 23) ovarie - én i hver (se billede 3). Samtidig kontrollerer den person der ikke placerer tabletterne, at disse placeres i det rigtige ovarie, således at der ikke sker sammenblanding af resultaterne. Når tabletterne er placeret i hullerne, sikres det at fantomet står så tæt på detektorpladen som muligt. Herefter følges afdelingens procedure, hvor der Billede 3. Placering af TLDtabletter centreres på fantomets midtlinie og ca. 6 cm over symphysis os pubis, og udblændes således at crista iliaca og trochanter minor fremstilles på billedet. Når vi har sikret os at fantomet ikke står skævt, udblændingen er korrekt og at apparaturet er indstillet korrekt, foretages den første eksponering. Derefter skilles fantomet ad og de 2 tabletter fjernes igen forsigtigt med en pincet og ligges i en pose. 18

20 Dette forsøg gentages 10 gange, så der ved AP-projektionen fås 20 aflæsninger, altså 10 resultater svarende til højre ovarie og 10 svarende til venstre ovarie. Grunden til at vi vælger at gentage forsøget 10 gange ved den samme projektion med aflæsning i begge ovarier, er at vi har taget hensyn til eventuelle afvigelser. Når alle eksponeringerne er udført ved AP-projektionen vendes fantomet med brystet stående ind mod detektorpladen og forsøget gentages ved PA-strålegangen (se figur 4). Her bruges den samme kv og apparaturopstilling. Tabletterne placeres igen svarende til højre og venstre ovarie. Dette forsøg gentages også 10 gange så der fås 20 aflæsninger, igen 10 svarende til højre ovarie og 10 svarende til venstre ovarie. Når selve forsøgene er overstået og målingerne aflæst, vil vi på måleresultaterne bruge den uparrede t-test for at udelukke den statistiske tilfældighed. 6.8 Uventede observationer: Under forsøget registrerede vi alle mas-produkterne, for at sikre at der ikke var forskel ved AP- og PA-projektionen. Det viste sig imidlertid at der skulle være en forskel. Nedenfor ses de registrerede mas-produkter. Projektion TLD- tablet nummer mas AP ,37 AP ,53 AP ,80 AP ,37 AP ,39 AP ,78 AP ,79 AP ,42 19