Infektioner under graviditet, fødsel og i puerperiet. U-kursus i intrapartal obstetrik Rikke Bek Helmig

Transkript

1 Infektioner under graviditet, fødsel og i puerperiet U-kursus i intrapartal obstetrik Rikke Bek Helmig

2 Disposition Smitteveje Infektioner i graviditeten Screening Undersøgelse Intrapartal febrilia Puerperale infektioner 2 X 5 ting at huske på

3 Smitteveje under graviditet og fødsel Fra Sobotta

4 Smitteveje infektioner Virus: transplacentært i fødselsvejen Bakterier: ascenderende infektion i fødselsvejen

5

6 Infektioner i graviditeten Anbefalinger for svangreomsorgen 2009: kun undersøgelse, hvor der konsekvens af undersøgelsesresultatet i form af enten forebyggelse eller behandling

7 Svangerskabsjournal

8 Infektioner i graviditeten Undersøgelse ud fra eksposition eller sygdomstegn i graviditeten: Rubella, parvovirus, varicella, genital herpes, cytomegalovirus,toxoplasmose og listeriainfektion Ingen rutinemæssig serologisk undersøgelse for disse infektioner

9 Undersøgelse ud fra eksposition eller sygdomstegn i graviditeten

10 Varicella (skoldkopper) Ca % af kvinder født og opvokset i Danmark har haft skoldkopper Immunitet falder over tid (herpes zoster) Ca 50% af kvinder opvokset i tropiske lande har antistoffer imod varicella zoster virus Infektionen mere alvorlig hos voksne (pneumoni)

11 Varicella Inkubationstid dage Man smitter fra 1-2 dage før udslet til 6-10 dage efter (tørre skorper) Risiko for transplacentær smitte Gestationsuge 0-28: 5-10% Gestationsuge 28-35: ca 25% Gestationsuge 36 +: 50-60%

12 Varicella Ved primær infektion i 1. eller 2. trimester 1-2% risiko for fosterskade (2% 13-20) Kongenit varicella zoster syndrom (lav fødselsvægt, mikrocephali, mental retardering, hudforandring, ekstremitets misdannelse, kataract) Mortalitet ca. 30% ved kongenit syndrom

13 Kongenit varicella zoster syndrom

14 Kongenit varicella zoster syndrom

15 Kongenit varicella zoster syndrom

16 Varicella: smittet i neonatalperioden

17 Herpes zoster hos barn på 14 mdr. Mater varicella i gestations uge 28

18 Varicella Profylakse mulig Modtagelige gravide ansat i børne-institutioner fraværsmeldes til uge 20 (arbejdstilsynet) Undersøg immunstatus, hvis ukendt spørg din mor IgG positiv, tilbage på arbejde

19 Varicella Profylakse/ Behandling Gravide, eksponerede, seronegative Varicella zoster immunglobulin (VZIG) (indenfor 4 dage) (vagthavende SSI/epidemiologisk afd) Gravide med skoldkopper bør behandles med acyklovir (sammenarbejde med infektionsmediciner) VZIG (Varicella Zoster specifikt Immunglobulin): Nyfødte af mødre med skoldkopper 1uge før-4 uger efter fødsel Nyfødte af seronegative, der eksponeres indenfor 4 uger Præmature født<uge 28/<1kg der eksponeres for skoldkopper eller herpes zoster uanset mors serologi

20 Gruppe B Streptokokker (GBS) 20-30% gravide koloniseret med GBS Risiko for at barnet smittes under fødslen Kan forårsage meget alvorlig infektion af den nyfødte kort efter og op til en måned efter fødslen (Early onset GBS sygdom) 30 tilfælde om året (0.5/1000) Tidligere meget hyppigere (1.5-2/1000)

21 Gruppe B streptokokker Egen læge Undersøges for asymptomatisk bakteriuri ved 1. og 2. lægeundersøgelse Ved symptomatisk UVI D+R Ved fund af GBS behandles med penicillin Notat i vandrejournal/patient journal mhp i.v. antibiotika behandling under fødslen Mater indlægges til observation af barnet i 48 timer postpartum

22 Vandrejournal

23 GBS - Strategi Screening i gestationsuge (USA) + antibiotika til GBS positive + visse risikogrupper Ingen screening - intrapartum antibiotika til fødende med risikofaktorer (DK) Den fødende har tidligere født et barn med invasiv GBS infektion Den fødende har haft GBS bakteriuri i nuværende graviditet Gestationsalder ved fødsel < 37 uger (evt. < 35 uger) Den fødende har vandafgang > 18 timer Den fødende har temperatur > 38,0 º C (Sandbjerg guideline) Reduktion i neonatal sepsis (OR 0.17; ) Intrapartum test for GBS (fremtid?)

24 PROM/PPROM Profylakse Ved vandafgang over timer eller andre risikofaktorer for GBS infektion bør den fødende behandles med i.v. antibiotika, når hun er i aktiv fødsel (se GBS-guideline) og ambulant fødsel er ikke mulig A Penicillin 5 MIO i.v. initialt + 2,5-3 MIO i.v./4. time til fødsel af barn. Usikkerhed om penicillin allergi cefuroxim 1,5 gr / 8. time Ved sikker penicillinallergi gives clindamycin 900 mg i.v./ 8.time til fødsel af barn.

25 Urinundersøgelse hos gravide på obstetrisk afd

26 Intrapartal febrilia og infektion Praktisk håndtering

27 Case 1 P0, 37+3, PROM, temp 38.1 Igennem dage sygdomsfølelse, ubehag, influenzaagtigt CTG takykardi Penicillin + panodil Sene decellerationer, collum ½ cm, orif 3 fingre Grad 2 sectio

28 Case 1 3 dag post partum, febril, smerter Mater podes fra vagina Urinen D+R, blank Opstart iv cefuroxim + metronidazol Infektionsmed tilsyn, -sår, -udslet Barnet igen på pæd afd feber + infektionssymptomer Barnet tiltagende dårligt, respirator multiorgansvigt Obs virus, obs CMV

29 Case 1 Barn: 7 dag HSV 2 fra pleuravæske Opstart acyclovir Sønnen går ad mortem: primær neonatal herpes Mater: Påvirkede levertal IgG HSV negativ 17/7 IgG HSV positiv mater 4/8: serokonverteret Parret til samtale: kun været kærester i 5 mdr.

30 Immunglobulin respons

31 Case Herpes 5 mdr efter atter gravid med samme mand Fulgt tæt i graviditet Føder spontant vaginalt 39+1 Rask datter 3120 gr, apgar 10/1 Indlagt 2 døgn efter aftale Ses af pædiater før udskrivelse.

32 Hyppighed intrapartum feber Intrapartum feber forekommer i 1-4 % af fødsler uden epiduralkateter Intrapartum feber forekommer i 6-15% af fødsler med epiduralkateter.

33 Betydning af febrilia Peripartum feber hos kvinder, der føder vaginalt, er associeret til adverse perinatal outcome og uafhængig risiko faktor for perinatal mortalitet (OR 2.9) (Am J Perinat 2008; Oct; 25(9):567-72) Chorioamnionitis, maternel UVI, virus infektion, CMV associeret ved højere risiko for cerebral parese (OR 1,6-3,8) (ACTA Obstet et Gynecol Scand 2011; okt(10))

34 Vigtige oplysninger ved febrilia Hvor høj temperatur? Alment påvirket? Dårlig septisk? Gestationsalder? Vandafgang? Hvis ja, hvilken farve, hvor lang tid Epiduralblokade? Hvis ja, temperatur ved anlæggelse Risikopatient for GBS i tidligere/nuværende graviditet Infektionsanamnese

35 Vigtige undersøgelser ved febrilia under fødslen Fuldstændig objektiv undersøgelse Podning Urin D+R (Urin stix) Infektionstal Venyler CTG

36 Flow chart intrapartum feber NB: Ved vandafgang 18 timer opstartes GBS profylakse, også uden febrilia Ved kendt GBS syndrom opstartes GBS profylakse i aktiv fødsel

37 Chorioamnionitis Temperatur 38.5⁰C Kliniske tegn på chorioamnionit Ømhed, smerter ved palpation af uterus Ildelugtende fostervand/fluor vaginalis Maternel takycardi 120 CTG: føtal takykardi > Paraklinisk Leukocytose

38 Chorioamnionitis / Sepsis Ve-stimulation med oxytocin påbegyndes, såfremt det ikke allerede er iværksat Fødslen med CTG-overvågning. Sectio hvis ikke fødslen kan forventes afsluttet indenfor få timer (1 6 timer) eller hvis den kliniske tilstand forværres (tp > 39.5 og/eller almen påvirket og/eller accentuering af øvrige symptomer). Altid pædiater eller anæstesilæge til stede ved fødslen

39 Antibiotikabehandling ved chorioamnionitis Penicillin 5 mill IE x 4 eller Ampicillin 2 gr x 4 i.v. Ved pc-allergi: Cefurozim 1,5 gr i.v. x 3 dgl Ved tidl type 1 pc-allergi: clindamycin 900 mg x 3 i.v. Og Gentamycin 5 mg/kg x 1 dgl Ved sectio suppleres med metronidazol med mindre pt får clindamycin Efter forløsningen endnu en dosis i.v. (evt 1 døgn)

40 Panodil? Må ikke gives ukritisk Kan sløre en infektion Kan gives, når antibiotikabehandling er iværksat, mhp at sænke temperaturen

41 Puerperale infektioner Praktisk håndtering

42 Puerperale infektioner Puerperal pyrexi og sepsis betydning for maternel morbiditet og mortalitet Kvinder er under graviditet og post partum mere disponerede for bakteriel infektion (Am J Reprod Immunol 2010;63:425-33) Uanset fødselsmåde (vaginal eller sectio) er der en 20 gange øget forekomst af Gruppe A streptokok relateret infektion post partum ved sammenligning med ikke gravide (Clin Infect Dis 2011;53: ) (Am J Reprod Immunology 2011)

43 Case 2 3/ : P1, indlægges 6 døgn efter partus Pp med uge 37+6 pga bækkengener Forløst med vacuum Udskrevet i velbefindende Aktuelt smertepåvirket, febril 38-39, ildelugtende lokkier

44 Case 2 Podes fra cervix Ul scan: mistanke om retineret væv forvæg Infektionstal + venyler Pentrexyl 1gr x 4 iv + supp metronidazol 1gr x 2 Faste fra midnat mhp evac I GA evacuatio, rigeligt purulent materiale Efter 1 døgn som afebril skift til antibiotika p.o. Udskrives

45 Endometritis Ved infektion 3-4 dage efter fødslen kan der ofte gives peroral behandling f.eks. pondocillin og metronidazol i 7 dage Ved klinisk dårlig patient gives intravenøs behandling. Peroral antibiotika behandling er generelt ikke nødvendigt efter succesfuld parenteral terapi.

46 Vigtige undersøgelser ved febrilia post partum Fuldstændig objektiv undersøgelse Podning Urin D+R (Urinstix) Infektionstal Venyler Ultralyd undersøgelse restvæv/absces? Anden billeddiagnostik

47 Case :07, Journalnotat Tilkaldt til efterfødselsklinikken til vurdering af bristning. Fik grad 2- bristning efter cup-forløsning d. 30/9. Efter udskrivelsen fra afdelingen fået tiltagende stikkende, sviende smerter fra hø. side af perineum. Obj.: Diastase i hudniveau på ca. 5 mm. Ser i øvrigt ud til at være i fin opheling. Udtalt ømhed på hø. side - ingen udfyldning eller induration. Plan: Mulig infektion i bristning. Ingen mistanke om retention/absces. rp. cps. Dicillin 500 mg x 3 i 7 dage. rp. tbl. Bomyl 500 mg p.n., max x 2.

48 Case :20, Kontaktårsag Partus for 3 uger siden. Bristning i perinæum. Set nogle gange pga gener. Beh med dicillin gn 1 uge. Nu tiltagende smerter sv t labium minus dxt. Afebril Obj: Forpint. GU: Ved inspektion ses udtalt rødme og ødem af lab minus dxt. Ekstremt ømt ved palpation. Man må mistænke absces her. der er ikke tegn på Bartolinitis. Plan: Indlægges mhp evt incision i morgen på OP- tror det er nødvendigt med let GA.

49 HUSK PODNING NÅR DET ER RELEVANT

50 Case 4 P1, 7 dage post partum fortsat indlagt pga præterm fødsel + præeklampsi Febrilia 39.8 C Obj us: Ikke nakke ryg stiv Ingen adenit Stet c+p ia Abd blødt, uømt UE: ingen tegn til DVT Mammae: spændte, højre rødt, ømt. Ses an uden antibiotika Rp venyler, L+D, udmalkning

51 Behandlingsforslag Mange undersøgelser er udenlandske anden antibiotikapolitik andre præparater andre bakterier andet resistensmønster Vigtigt at følge lokale mikrobiologers råd Sandbjerg 2007: Øst og Vest rekommandationer for puerperale infektioner på baggrund af resistensmønster for danske bakterier i de aktuelle afdelinger Sandbjerg 2011 Antibiotika enkelte revisioner

52 Case 5 G2, P indlagt på mistanke om pneumoni d 25/2 Influenza symptomer 10 dage før. Febril 38,5, hovedpine, diffuse smerter E.l. crp måling normal Sengeliggende Tiltagende smerter ve side af thorax + hoste OBJ: Akut påvirket hvile og taledyspnø Stet. p.: vesikulær resp højre lunge, nedsat luftskifte ve lungefelt basalt

53 Case 5 Plan: Indlægges Influenzapodning (isolation til svar foreligger) venflon I.v. Benzylpenicillin 2 mill IE x 4 dgl samt panodil 1 gr x 4 Rtg af thorax (infiltrat ve. Sids, ingen stase) Rp væske og infektionstal Rp CTG Rp TOKS x 3 Kontraktioner Føder 26/2 (3870 gr, 55 cm) Konfereret med infektionsmediciner angående behandling og varighed Udskrives 2/3

54 Case 5 Genindlægges d 4/3 Gennemgang ved infektionsmediciner Arbejdsdiagnose: Sekundær bakteriel infektion i efterforløbet af en influenza. Ved genindlæggelse: dæmpning over venstre lungefelt basalt Obs Empyem. UL: ilæggelse af dræn Overgår til infektionsmedicinsk afd d 7/3

55

56

57 Influenza vaccination af gravide Alle gravide i 2. og 3. trimester anbefales vaccination imod influenza (trivalent vaccine indeholder A(H1N1)v) Gravide med kroniske sygdom kan tilbydes vaccination allerede i 1. trimester Influenza vaccination af gravide og risiko patienter er gratis ( ) (Sundhedsstyrelsen september 2012)

58 5 take-home messages Antepartal infektion Husk kun undersøgelse, hvor der er en konsekvens af undersøgelsesresultatet Husk virus kan give livslang immunitet give livslang infektion kan reaktiveres Husk virusinfektion tidligt i svangerskabet er oftest værst Husk 2 vigtige livliner: og Husk GBS profylakse, hvor det er indiceret

59 5 take home messages Intrapartal og post partum Husk GBS profylakse, hvor det er indiceret Forskel på antibiotikaprofylakse og antibiotikabehandling ved feber intrapartum Konferer med den lokale mikrobiolog ved tvivl Puerperale infektioner ofte længere behandling Podning når det er relevant. Et positivt podesvar med gruppe A streptokokker tages alvorligt, det gør et podesvar med andre streptokokker også!!