Ergoterapeuter sætter strøm til hverdagen

Transkript

1 Ergoterapeuter sætter strøm til hverdagen En kvalitativ undersøgelse som belyser, hvordan borgere med erhvervet hjerneskade oplever, at behandlingen med aktivitetsorienteret Neuromuskulær Elektrisk Stimulation påvirker deres udførelse af dagligdagsaktiviteter.

2 Forfattere Anne Boutrup Johanna Tudborg Eriksen Kirsten Mikkelsen Malene Pedersen Pauls Mette Kathrine Kops Sørensen Metodevejleder Marianne Lyngmose Nielsen Ergoterapeut, cand. pæd. i pædagogisk antropologi, Adjunkt Ekstern vejleder Anne-Mette Plejdrup Brandi Bork Ergoterapeut Anslag Dato for aflevering D. 9. januar 2014 Illustration på forside Freedigitalphotos.net. 2014; Fra: [Hentet ]. Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Denne opgave eller dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997.

3 Resumé Titel: Ergoterapeuter sætter strøm til hverdagen. Problembaggrund: Behandling med NMES fokuserer primært på at forbedre funktionsniveauet, hvilket med ergoterapeutiske øjne kan anses som et fysioterapeutisk fokus. På trods af dette anvendes NMES både af ergo- og fysioterapeuter i den tværfaglige rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade. Vi anser det således som problematisk, at ergoterapeuter, hvis fokus er at opnå forbedringer på aktivitetsniveau, anvender en behandlingsmetode, som primært fokuserer på at forbedre funktionsniveauet. Formål: Formålet med dette projekt var at belyse, om behandlingen med aktivitetsorienteret NMES var med til at fremme aktivitet og deltagelse hos borgere med erhvervet hjerneskade. Problemstilling: Hvordan oplever borgere med erhvervet hjerneskade, at behandlingen med aktivitetsorienteret NMES påvirker deres udførelse af dagligdagsaktiviteter? Design, materiale og metode: Projektet tog afsæt i en kvalitativ undersøgelse, med den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang som videnskabeligt grundlag. Gennem fire interviews af borgere med erhvervet hjerneskade indhentede vi vores data ved brug af en semistruktureret interviewguide. I analysen af vores data gjorde vi brug af fænomenologisk meningskondensering samt hermeneutisk meningsfortolkning, hvorigennem vi fortolkede og diskuterede resultaterne. Resultater: Informanterne oplevede en forbedring af deres funktionsniveau, men havde blandede oplevelser af om det var NMES, der havde påvirket udførelsen af deres dagligdagsaktiviteter. Endvidere var det tydeligt, at andre faktorer så som tilrettelæggelse af behandlingen, terapeuten, gruppebehandlingen og målsætningsprocessen havde betydning for informanternes udbytte af NMES i forbindelse med udførelse af dagligdagsaktiviteter. Konklusion: Vi kan konkludere, at behandlingen med aktivitetsorienteret NMES kan være med til at påvirke udførelsen af dagligdagsaktiviteter. Dog er det ikke kun NMES, som har indflydelse på udførelsen af dagligdagsaktiviteter, da faktorer som borgerens motivation,

4 omgivelserne, sideløbende behandling og tilrettelæggelsen af behandlingen også har indflydelse på udførelsen. Søgeord: Neuromuskulær elektrisk stimulation, apopleksi, dagligdagsaktiviteter, opgavespecifikt.

5 Abstract Title: Occupational therapists provides power for everyday life Problem background: Treatment with NMES is primarily focusing on improving the level of functions, which from an occupational therapeutic point-of-view can be considered a physiotherapeutic focus. Despite this, NMES is used by both occupational- and physiological therapists in cross-functional rehabilitation of citizens with acquired brain injury. As of this, we find it problematic that occupational therapists, which job is to improve citizens daily activity performance, use a treatment method primarily targeting improving the level of functions. Purpose: The purpose with this project was to enlighten if treatment with activity-oriented NMES is helping improve citizens with acquired brain injury daily living activity and participation. Problem statement: How do citizens with acquired brain damage experience treatment with activity oriented NMES affect their accomplishment of daily living activities? Method: This project revolves a conducted qualitative survey with a phenomenological and hermeneutic approach as scientific foundation. Through four interviews of citizens with acquired brain injury we collected our data by using a semi structured interview manual. In the analysis of our data we used phenomenological opinion condensation and hermeneutic opinion interpretation, which allow us to interpret and discuss the results. Results: The informants experienced an improvement in the level of functions, but had various experiences with if it was the NMES treatment that influences the accomplishments of their daily living activities. Also it was clear that other factors as coordination of treatments, the therapist, group treatments and the goal setting process had an influence on the informants benefit of NMES treatment with regard to accomplishment of daily living activities. Conclusion: We can conclude that treatment with activity-oriented NMES can affect the accomplishment of daily living activities. However, is it not only NMES that influence the accomplishment of daily living activities because factors like motivation, surroundings,

6 parallel treatments and coordination of the treatment also affect the accomplishment of daily living activities. Mesh terms: Neuromuscular electrical stimulation, stroke, activities of daily living, task specific.

7 Læsevejledning Af hensyn til læsevenligheden i vores projekt har vi udarbejdet en læsevejledning, da vi ønsker at give læseren en forståelse for ord og begreber, samt et overblik over forkortelser. I projektet anvender vi forkortelser, som stemmer overens med retskrivningsordbogen Vi anvender referencesystemet Vancouver. For at tydeliggøre nye fagudtryk og begreber for læseren har vi har valgt, at sætte dem i kursiv første gang de benævnes i projektet. Ligeledes benævnes forfattere og modeller første gang ved deres fulde navn, hvorefter efternavn og forkortelse kun nævnes. Behandling med NMES: På genoptræningscenteret som vi har været i kontakt med, anvendes begrebet behandling med NMES som en overordnet betegnelse for Neuromuskulær Elektrisk Stimulation. I vores projekt har vi valgt, at forkorte behandlingen med NMES til NMES. Behandling med aktivitetsorienteret NMES: På genoptræningscenteret erfarede vi, at ergoterapeuterne anvendte specifikke aktiviteter som mål i forbindelse med behandlingen med NMES. Af den grund har vi i projektet valgt, at benævne den ergoterapeutiske behandling med NMES som behandling med aktivitetsorienteret NMES. Dagligdagsaktiviteter: Hver gang vi anvender begrebet aktiviteter i projektet, er det en forkortelse af begrebet dagligdagsaktiviteter. Aktivitet og deltagelse: Med aktivitet og deltagelse mener vi alt det mennesket foretager sig i arbejde, leg eller dagligdagsaktiviteter (1). Aktivitetsudførelse: I projektet benyttes begreberne udførelse af aktivitet og aktivitetsudførelse synonymt. El- stimulation: Elektrisk stimulation er den overordnede betegnelse for anvendelsen af elektrisk strøm. Herunder benævnes Neuromuskulær Elektrisk Stimulation, som en fællesbetegnelse for strømformerne Funktionel Elektrisk Stimulation (FES) og Transkutan Elektrisk Nervestimulation (TENS) (2).

8 Til nedenstående begreber anvendes følgende forkortelser i projektet. Neuromuskulær Elektrisk Stimulation Elektrisk stimulation Behandling med NMES Behandling med aktivitetsorienteret NMES NMES El-stimulation NMES Aktivitetsorienteret NMES

9 Forfatteransvar Afsnit Resume Problembaggrund Teori Design, materiale og metode Resultater Diskussion Konklusion Perspektivering Ansvarlige Malene Mette, Anne Johanna, Kirsten, Anne Mette, Johanna Malene, Kirsten Mette, Anne, Johanna Malene Kirsten Anne Boutrup Johanna Tudborg Eriksen Kirsten Mikkelsen Malene Pedersen Pauls Mette Kathrine Kops Sørensen

10 Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund Neuromuskulær Elektrisk Stimulation Ergoterapeutisk perspektiv Formål Problemstilling Begrebsafklaring Teori El-stimulation Hjernens plasticitet Feedback og motivation The Model of Human Occupational (MOHO) Forløbet af aktivitetsadaptation Omgivelser Design, materiale og metode Design Materiale Udvalg af informanter Opnåelse af kontakt Metode Det videnskabelige grundlag Forforståelse Dataindsamling Interviewguide Pilotinterview Udførelse af interviews Transskription Databearbejdning Etiske overvejelser Litteratursøgning Resultater Præsentation af informanterne

11 4.2 Præsentation af resultater Aktivitetsudførelse efter behandling med NMES Funktionsniveau efter behandling med NMES Betydningen af aktivitetsorienteret NMES Motivation Opsamling Diskussion Forbedret funktionsniveau Forskellige oplevelser af aktivitetsudførelse Aktivitet som potentiale Mål og omgivelser som motivation Sideløbende behandling Diskussion af metode Design Materiale Metode Opsamling Konklusion Perspektivering NMES som et tværfagligt redskab i den ergoterapeutiske praksis NMES i et økonomisk perspektiv NMES i et fremtidsperspektiv Projektets brugbarhed Litteraturliste Bilag 1: Interviewguide Bilag 2: Regler for transskription Bilag 3: Matrice Bilag 4: Samtykkeerklæring Bilag 5: Søgehistorie Bilag 6: Matrix

12 1. Problembaggrund Vi vil i dette afsnit redegøre for projektets problemstilling og argumentere for problemets relevans ud fra et ergoterapeutisk- og samfundsøkonomisk perspektiv. Hvert år ses omkring nyopståede tilfælde af erhvervet hjerneskade, hvilket koster samfundet cirka kr. pr. forløb de første to år af rehabiliteringsforløbet (3,4). Rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade er ofte en lang og omkostningsfuld proces både ift. det personlige- og samfundsmæssige perspektiv. Det er derfor i alles interesse, at indsatsen i rehabiliteringsprocessen bliver så effektiv som muligt (5). Apopleksi og traumatisk hjerneskade er de største årsager til erhvervet hjerneskade (6). Erhvervet hjerneskade defineres enten som apopleksi eller anden erhvervet hjerneskade. Apopleksi dækker over blodpropper eller blødninger i hjernen samt transitorisk cerebral iskæmi (TCI) (6). Anden erhvervet hjerneskade dækker over skader forårsaget af traumer, tumorer, subarachnoidalblødning 1, encephalopati 2 eller infektioner (6). Følgerne efter en erhvervet hjerneskade kan bl.a. give sig til udtryk i form af fysiske-, psykiske- og sociale funktionsnedsættelser. De hyppigste følgevirkninger omfatter motoriske, mentale, sansemæssige og sproglige udfald (6). Følgevirkningerne har oftest indflydelse på borgerens hverdagsliv inden for egenomsorg, produktivitet og fritid (6). 1.1 Neuromuskulær Elektrisk Stimulation En af behandlingsmetoderne inden for neurorehabilitering er Neuromuskulær Elektrisk Stimulation (NMES). Behandlingen anvendes tværfagligt af fysioterapeuter og ergoterapeuter. Formålet med behandlingsmetoden er at stimulere de motoriske nerver med henblik på at fremkalde muskelsammentrækninger for at genskabe og genindlære naturlige bevægelser (2). Stimuleringen sker igennem elektroder, koblet til et apparat, som udsender elektriske impulser. Elektroderne placeres på huden over den muskelgruppe, som ønskes sti- 1 En subarachnoidalblødning er en akut blødning fra store og middelstore pulsårer inde i hovedet, men uden for hjernen (7). 2 Encephalopati er diffus hjerneskade grundet enten iltmangel, giftstoffer eller anden skadelig påvirkning (8). 3

13 muleret (9). I studier fra et review publiceret i 2012 og i et randomiseret kontrolleret studie (RCT) fra 2008 fremhæves det, at NMES kombineret med specifikke opgaver eller intens træning forbedrer borgernes funktionsniveau (10-13). I et RCT studie fra 2011 er det desuden dokumenteret, at NMES er medvirkende til motorisk forbedring, hvilket artiklens forfattere tolker som indirekte årsag til forbedring af aktivitetsudførelsen (14). 1.2 Ergoterapeutisk perspektiv Ifølge ovennævnte teori om NMES samt videnskabelige studier er NMES med til at forbedre funktionsniveauet. Vi anser derfor NMES som en fysioterapeutisk behandlingsmetode, da hovedfokus i den fysioterapeutiske intervention er at udvikle, vedligeholde og genoprette maksimal bevægelse og funktionsevne (15). Vi har dog erfaret, at NMES flere steder i landet anvendes af ergoterapeuter, hvor forbedring af aktivitetsudførelsen er fokus for interventionen. Vi anser det således som problematisk, at ergoterapeuter, hvis fokus er at opnå forbedringer på aktivitetsniveau, anvender en behandlingsmetode, som primært fokuserer på at forbedre funktionsniveauet. Ergoterapeuterne på et genoptræningscenter som vi har haft kontakt med, i forbindelse med projektet, har på nuværende tidspunkt gode erfaringer med aktivitetsorienteret NMES. På stedet anser ergoterapeuterne NMES, som en behandling der har aktivitet som mål. I forlængelse af NMES benytter de sig af en lille bog, hvori terapeuten og borgeren i fællesskab nedskriver resultater fra behandlingen samt forslag til aktiviteter, som kan trænes i hjemmet. Ergoterapeuterne har givet udtryk for, at det kunne være interessant at undersøge borgernes oplevelse af behandlingen, og om de oplever at kunne overføre behandlingen til udførelse af aktiviteter. I forlængelse af ovenstående erfaringer oplever vi at have identificeret et videnshul i den ergoterapeutiske praksis, da der er manglende evidens og utilstrækkelig forskning ift., om aktivitetsorienteret NMES kan forbedre borgernes aktivitetsudførelse. Den manglende evidens og utilstrækkelige forskning begrundes ud fra, at vi kun har kendskab til ét kvantitativt studie, der indirekte belyser, at behandlingsmetoden forbedrer aktivitetsudførelsen (14). Ligeledes har vores litteratursøgning kun ført til sparsomme kvalitative resultater af aktivitetsorienteret NMES. Endvidere benævnes det i Hjerneskaderehabilitering - Medicinsk Teknologivurdering, at elektriske muskelstimulerende interventioner ikke i sig selv forbedrer motorisk funktionsniveau og almindelige aktiviteter (4). I forbindelse med ople- 4

14 velsen af den manglende evidens, undrer det os, at ergoterapeuter gør brug af NMES som behandlingsmetode, da vi ifølge vores ergoterapeutiske professionsgrundlag har pligt til at udøve evidensbaseret praksis som bl.a. kan begrundes ud fra et brugerperspektiv (16). Derfor handler vores projekt om at bidrage til den manglende viden om borgeroplevelser af NMES påvirkning på aktivitetsudførelsen. Borgeroplevelser er særlig interessante, da borgerne er de eneste, som subjektivt kan redegøre for, hvordan behandlingen påvirker deres aktivitetsudførelse. Endvidere understreger vores professionsgrundlag, at vi som ergoterapeuter har et etisk ansvar ift. at samarbejde med borgeren omkring deres interesser, ønsker og prioriteringer (16). 1.3 Formål Formålet med dette projekt er, at belyse om aktivitetsorienteret NMES er med til at fremme aktivitet og deltagelse hos borgere med erhvervet hjerneskade. Flere kvantitative studier dokumenterer, at brugen af NMES forbedrer borgernes funktionsniveau (10-14). Der er dog manglende evidens og utilstrækkelig forskning i, om behandlingsmetoden kan forbedre borgerens aktivitetsudførelse. Af den grund er vi interesserede i at belyse målgruppens oplevelser af, om NMES påvirker aktivitetsudførelsen. 1.4 Problemstilling Hvordan oplever borgere med erhvervet hjerneskade, at behandlingen med aktivitetsorienteret NMES påvirker deres udførelse af dagligdagsaktiviteter? Begrebsafklaring Borgere med erhvervet hjerneskade: Indbyggere i et samfund med en erhvervet hjerneskade enten i form af apopleksi eller anden erhvervet hjerneskade (6,17). Behandling med aktivitetsorienteret NMES: Behandling med NMES hvor specifikke aktiviteter er integreret som mål. På genoptræningscentret blev aktiviteten udvalgt på bag- 5

15 grund af en udført Canadian Occupational Performance Measure (COPM), som er et redskab, der fremmer og sikrer klientcentret praksis (18). Udførelse: Udførelse betegnes som det at udføre en konkret handling eller en opgave (19). Dagligdagsaktiviteter: De enkelte handlinger og opgaver, som vi kan benævne og organisere i tid og sted, samt opdele i aktivitetstyperne; egenomsorg, fritid og arbejde (20). Påvirker: Defineres som det at have en bestemt virkning/indflydelse på noget (21). 2. Teori I følgende teoriafsnit forklares vores forståelse af relevante teorier, som vi finder egnede ift. vores problemstilling, dataindsamling og resultatopgørelse. Vi inddrager teori omhandlende el-stimulation, hjernens plasticitet og The Model of Human Occupation (MOHO) af Gary Kielhofner (1). 2.1 El-stimulation Teorien omhandlende el-stimulation kan ift. vores kvalitative undersøgelse bidrage til at understøtte og belyse den faglige problemstilling. Endvidere kan det medvirke til at give læseren en teoretisk forståelse for behandlingsmetoden, hvilket er en forudsætning for at forstå projektets videre analyse, diskussion, perspektivering og konklusion. El-stimulation betegner anvendelsen af en elektrisk strøm og kan anvendes i de tilfælde, hvor borgere efter erhvervet hjerneskade ikke selv er i stand til at fremkalde en ønsket naturlig bevægelse (5). Det overordnede formål med el-stimulation er at facilitere til naturlige bevægelser samt lede til plastiske ændringer i hjernen (2). Elektroder placeres på huden, hvorefter strømmen trænger igennem huden for at stimulere den ønskede muskel (9). Elstimulation virker derfor primært ved at stimulere de perifere nerver på følgende måde: Ved sensorisk aktivering sendes besked fra det perifere nervesystem mod det centrale nervesystem. Dette resulterer i aktivering af de motoriske nerver som fremkalder en naturlig bevægelse (9). 6

16 En fælles betegnelse for strømformerne Funktionel Elektrisk Stimulation (FES) og Transkutan Elektrisk Nervestimulation (TENS) er NMES. Når NMES er anvendt med det formål at facilitere til en naturlig bevægelse, betegnes dette som FES (2). FES er en stimulering af de motoriske nerver, som sigter efter at genskabe naturlige muskelkontraktioner. FES anvendes i forbindelse med funktionelle øvelser, hvor udvalgte muskelgrupper aktiveres i naturlige bevægemønstre. Målet er at få musklerne til at arbejde sammen i synergier, så det er muligt for borgeren at udføre opgaver under el-stimulering (22). Formålet med anvendelse af opgaver i forbindelse med el-stimulation er at lede til plastiske ændringer i hjernen (2). Ifølge et RCT studie fra 2011 er der ved brug af NMES dokumenteret en direkte effekt på hjernens plastiske ændringer. Endvidere belyser studiet, at NMES kombineret med opgaveorienteret træning har resulteret i repetitiv og meningsfuld bevægelse af den afficerede overekstremitet (OE), hvilket har forbedret den motoriske funktion (14). To systematiske reviews fra henholdsvis 2005 og 2007, og et RCT studie fra 2011 dokumenterer netop at el-stimulation forbedrer den motoriske funktion i OE, i form af fleksion og ekstension i håndled og fingre, gribefunktionen i hånden samt øget muskelstyrke (22,12,14). 2.2 Hjernens plasticitet Teorien om hjernens plasticitet kan ift. vores kvalitative undersøgelse bidrage til at skabe en fysiologisk forståelse for mulige plastiske ændringer i hjernen under og efter NMES. Ligeledes er denne teori med til at belyse, hvilke forudsætninger hjernen har for at genindlære motoriske færdigheder, og hvordan disse forudsætninger udnyttes optimalt, ved den ergoterapeutiske brug af NMES. Ny forskning har dokumenteret, at vores hjerne kan formes hele livet. Når vi lærer noget nyt, husker eller glemmer, skyldes det fysiske forandringer i nervevævet. Denne foranderlighed kaldes plasticitet og betyder at forme eller danne. Af den grund er vores hjerne plastisk og omstillingsparat (23). Neuroplasticitet dækker over nervesystemets evne til at ændre sig på baggrund af påvirkninger og erfaringer. Essensen af neuroplasticitet er, at hjernens funktion tilpasser sig de påvirkninger den udsættes for. Dette giver os evnen til konstant at tilpasse os nye udfordringer (23). 7

17 Tiden efter en erhvervet hjerneskade er præget af betydelige plastiske omstruktureringer af nervevævet i hjernen. I det ramte område af hjernen kan et stort antal nerveceller være gået tabt. Af den grund begynder hjernen at danne nye nerveceller som forsøger at erstatte den tabte funktion (23). Afhængigt af skadens omfang og placering i hjernen kan tabte funktioner bl.a. omfatte tab af motoriske funktioner. Selvom hjernen danner nye nerveceller, vil tabet af nerveceller i det ramte hjerneområde dog aldrig gendannes fuldt ud igen. Den resterende del af hjernen, som ikke er blevet ramt, og det afficerede område kan dog igennem målrettet træning og stimulering omstrukturere sine synaptiske forbindelser, så den så vidt muligt lærer nye måder at udføre de tabte funktioner på (24). Hjernens plastiske omstruktureringer har derfor betydning for vores indlæring, hukommelse, tilpasningsevne, egenskaber og adfærd. Kun igennem øvelse og træning lærer vi nye motoriske færdigheder og udvider vores aktivitetsrepertoire 3. At lære at mestre en motorisk færdighed på ny kan være en stor udfordring. Når læringen har fundet sted er de motoriske færdigheder dog meget stabile. Formålet med at opøve en motorisk færdighed er at opnå præstationsforbedring og hermed skabe en motorisk hukommelse omkring opgaven. I forhold til motorisk indlæring findes to indlæringsformer; adaptation og færdighedsindlæring (23): Adaptation: Er en funktionel tilpasning af de færdighedsmæssige krav, som den motoriske opgave stiller. Adaptationen er yderst specifik, hvor lillehjernen spiller en central rolle. Lillehjernen medvirker til at opdatere det motoriske program ved at sammenligne den bevægelse, der stræbes efter at blive udført, med den som faktisk udføres. Dette sker på baggrund af den visuelle og proprioceptive 4 information (23). Færdighedsindlæring: Ved færdighedsindlæring sker der, ift. adaptationen, yderligere ændringer i nervesystemet, som kræver mere tid og træning. Her spiller lillehjernen og den motoriske hjernebark en vigtig rolle. Når indlæringen finder sted ses en udvidet repræsentation af den brugte legemsdel i den motoriske hjernebark. Den udvidede repræsentation af legemsdelen skyldes ikke blot øget brug af muskler eller fysisk aktivitet, men ses som et 3 Et aktivitetsrepertoire er en lang række af betydningsfulde aktiviteter, som en person tilegner og engagerer sig i igennem livet (20) 4 Den proprioceptive sans også kaldet stillings- og bevægelsessansen, er kroppens evne til at opfatte bevægelse, muskelkraft, kropsstillinger og kroppens placering i rummet (8). 8

18 resultat af fysisk aktivitet kombineret som en specifik opgave. Der ses dermed ingen repræsentationelle ændringer udelukkende ved fysisk aktivitet. Derimod ses tydelige repræsentationelle ændringer når en vanskelig præstationskrævende opgave udføres i forbindelse med fysisk aktivitet (23). For at bibeholde de indlærte motoriske færdigheder kræves en konsolidering i nervesystemet (23). Konsolideringen sikrer, at de motoriske færdigheder som er indlært, overføres og lagres fra korttidshukommelsen til langtidshukommelsen, hvilket tager tid (24). Forstyrres konsolideringen kan lagringen gå tabt, og indlæringen af de motoriske færdigheder bliver ikke tilendebragt (23) Feedback og motivation Feedback og belønning har en stor betydning for den motoriske indlæring af færdigheder, da det sætter mennesket i stand til at evaluere, i hvilken grad adfærden er hensigtsmæssig eller ej (23). Hvis en adfærd efterfølges af en belønning vil dette medføre en lyst til at gentage adfærden. Adfærd der ikke bliver efterfulgt af positiv respons vil derimod fjerne lysten fra at gentage det. Således er belønning en drivkraft bag størstedelen af vores indlæring, og dermed en motivationsfaktor for at gentage en given adfærd (25). I forbindelse med belønning og positiv feedback, frigives netop signalstoffet dopamin i hjernen. Frigivelsen af dopamin har en positiv effekt på konsolidering i nervesystemet, hvorfor det er relevant at terapeuten anvender belønning og feedback i behandlingen for at fremme indlæringen af motoriske færdigheder (23). Feedback inddeles i indre og ydre feedback. Indre feedback kommer fra kroppen og omfatter sensoriske signaler, som korrigerer den næste udførelse af den motoriske opgave. Den sensoriske feedback medvirker således til optimering af vores bevægemønstre over tid (23). Ydre feedback formidler ofte belønning eller straf og kan være fra en terapeut, der beretter om præstationen. Ved nogle opgaver bliver man ikke bedre til at udføre, hvis man ikke modtager ydre feedback, hvorfor ydre feedback om den motoriske præstation er af stor betydning (23). 9

19 2.3 The Model of Human Occupational (MOHO) MOHO er en evidensbaseret og klientcenteret ergoterapeutisk begrebsmodel, som blev lanceret i 1980 af den amerikanske professor og ergoterapeut Gary Kielhofner (1). Med fokus på aktivitet og klientcentreret praksis koncentrerer MOHO sig overordnet om individets deltagelse og adaptation i livsaktiviteter (26) Forløbet af aktivitetsadaptation Borgere med erhvervet hjerneskade kan opleve en trussel mod deres aktivitetsadaptation, pga. funktionsnedsættelser som følge af hjerneskaden (1). Funktionsnedsættelserne kan påvirke borgerens aktivitetskompetence, hvilket kan resultere i, at aktivitetskompetencerne ikke lever op til borgerens aktivitetsidentitet. Det vil derfor, for disse borgere, være nødvendigt at genopbygge aktivitetsidentiteten og aktivitetskompetencerne for at opnå aktivitetsadaptation, som fører til en tilstand af trivsel (1). Af den grund finder vi det interessant at belyse forløbet af aktivitetsadaptation, og om NMES kan fremme aktivitetsadaptationen og føre til en tilstand af trivsel. Kielhofner anser forløbet af aktivitetsadaptation bestående af følgende elementer; Menneskets tre komponenter og tre niveauer af aktivitet, som fører til aktivitetsadaptation, bestående af aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence. Gennem forløbet er mennesket konstant i interaktion med omgivelserne (1). Figur 1: Illustration over forløbet for aktivitetsadaptation (1). 10

20 Ifølge Kielhofner består mennesket af følgende tre komponenter; vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet (1): Viljen: Betegnes som menneskets mønster af tanker og følelser om en selv som aktør i sin verden. Når behovet eller trangen til at handle opstår, har alle mennesker individuelle følelser og tanker om det at udføre aktiviteter. Disse tanker og følelser indeholder følelsen af handleevne, værdier og interesser, og er afgørende for menneskets vilje (1). Vanedannelsen: Betegnes som evnen til at udvise ensartede adfærdsmønstre. Adfærdsmønstrene er styret af vores vaner og roller, og er tilpasset vores tidsmæssige, rutinemæssige, fysiske og sociale omgivelser (1). Udøvelseskapaciteten: Betegnes som evnen til at foretage sig ting. Denne evne afhænger af menneskets fysiske og mentale faktorer samt den subjektive erfaring med, hvordan mennesker udfører ting (1). De tre niveauer af aktivitet består af følgende komponenter: Aktivitetsdeltagelse, aktivitetsudøvelse og aktivitetsfærdighed. Niveauerne er afhængige af hinanden, da færdigheden er indbygget i udøvelsen og udøvelsen i deltagelse (1): Aktivitetsdeltagelse: Betegner menneskets engagement i egenomsorg, produktivitet og fritid. De aktiviteter mennesket deltager i, er en del af dennes sociokulturelle sammenhæng, og anses som værende nødvendige eller ønskede for at opnå trivsel. Vilje, vanedannelse, udøvelseskapacitet og forhold i omgivelserne kan påvirke aktivitetsdeltagelsen (1). Aktivitetsudøvelse: Betegner udførelsen af en aktivitetsform f.eks. at børste tænder, vaske sig eller redde hår. Fordi udøvelsen er en del af hverdagsrutinerne kan vanedannelsen påvirke aktivitetsudøvelsen. Ligeledes kan faktorer i omgivelserne påvirke aktivitetsudøvelsen (1). Aktivitetsfærdigheder: Betegnes som observerbare målrettede handlinger, som anvendes under udøvelsen f.eks. at gribe fat i, bevæge sig og sætte på plads igen. Der findes tre slags færdigheder; motoriske færdigheder, procesfærdigheder og kommunikations- og interaktionsfærdigheder (1). 11

21 Ifølge Kielhofner kan de tre niveauer af aktivitet føre til aktivitetsadaptation, igennem dens bestanddele; aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence (1): Aktivitetsidentitet: Betegner en sammensat følelse af, hvem man er, og hvem man ønsker at være som aktivitetsvæsen. Aktivitetsidentiteten bygger på ens vilje, vanedannelse og erfaringer gennem livet (1). Aktivitetskompetence: Betegner det omfang, hvori man formår at fastholde et mønster for aktivitetsdeltagelse. Udviklingen af aktivitetskompetencen handler om, at aktivitetsidentiteten anvendes på en vedvarende måde (1). Aktivitetsadaptation: Betegner den gradvise opbygning af aktivitetsidentiteten og opnåelsen af aktivitetskompetence inden for rammen af de omgivelser, man færdes i. Begrebet adaptation defineres, som det omfang hvori man er i stand til at udvikle sig, omstille sig som følge af udfordringer, eller på anden vis opnå en tilstand af trivsel gennem det, man foretager sig (1) Omgivelser Gennem ovenstående beskrivelse af forløbet af aktivitetsadaptation er mennesket konstant i interaktion med de fysiske og sociale omgivelser. Interaktionen med omgivelserne er med til at forme udviklingen af vores vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet som i et samspil påvirker vores aktivitetsdeltagelse (1). Indenfor omgivelsernes sammenhænge, møder mennesket forskellige fysiske rum, genstande, mennesker, forventninger og muligheder for at foretage sig noget. Omgivelserne omfatter derfor følgende dimensioner; genstande man anvender når man foretager sig noget, rummene man foretager sig noget i, de aktivitetsmæssige former og opgaver der er til rådighed, sociale grupper, kulturen som påvirker fysiske og sociale sider af omgivelserne samt politiske og økonomiske sammenhænge (1). Omgivelserne kan have en altoverskyggende betydning på aktivitet. De særlige træk som omgivelserne indebærer, påvirker motivationen for organiseringen og udøvelsen af aktivitet, og samtidig kan omgivelserne give os ressourcer til at fastholde motivationen. Omgivelserne giver dermed mennesket en række muligheder og ressourcer, der gør det muligt at 12

22 udvælge og udføre aktiviteter. Samtidig kan de modsat også være styrende for vores handlinger (1). 3. Design, materiale og metode I følgende afsnit redegøres for valg af design, materiale og metode, etiske overvejelser samt litteratursøgningen. 3.1 Design Vi valgte et kvalitativt forskningsdesign, da der er manglende evidens og utilstrækkelig forskning på dette område, ift. om NMES kan forbedre borgernes aktivitetsudførelse. Ud fra fire semistrukturerede interviews undersøgte vi således, hvordan borgere med erhvervet hjerneskade oplever, at NMES påvirker deres aktivitetsudførelse. 3.2 Materiale Udvalg af informanter Vi opstillede følgende in- og eksklusionskriterier ved udvælgelsen af informanter for at sikre besvarelse af problemstillingen. Inklusionskriterier: Borgere som har modtaget behandling med NMES inden for de sidste fire måneder, da vi ønskede, at behandlingen skulle være frisk i erindring. Borgere med erhvervet hjerneskade over 18 år, da diagnosen er hyppigst forekommende hos denne målgruppe (6,27). Borgere med parese i OE, da % af borgere med erhvervet hjerneskade har afficeret OE (14). Ud fra ovenstående inklusionskriterier indhentede vi således borgeroplevelser fra borgere over 18 år med erhvervet hjerneskade og afficeret OE, behandlet med NMES inden for de sidste fire måneder, da dette ville give det mest repræsentative billede. Eksklusionskriterier: 13

23 Borgere med svære kognitive dysfunktioner, da dette kan påvirke borgernes kommunikative evner (24) Opnåelse af kontakt Vi tog kontakt til en ergoterapeut fra et genoptræningscenter, som anvender NMES i sit daglige arbejde. Med udgangspunkt i vores in- og eksklusionskriterier opsøgte ergoterapeuten fire borgere som modtog ambulant NMES. Vi modtog efterfølgende kontaktoplysninger på disse mhp. at aftale et interview. Vi ønskede at interviewe fire borgere, da vi mente, at dette ville være tilstrækkeligt til at belyse vores problemstilling. 3.3 Metode Det videnskabelige grundlag Som videnskabeligt grundlag tog vi afsæt i den humanistiske tradition, som har en fortolkende tilgang til det man søger viden om og bygger på en forståelse af menneskelige livssammenhænge (28). Herunder anvendte vi, den fænomenologiske- og den hermeneutiske tilgang som er filosofiske retninger, der er forankret i den humanistiske tradition. Vi anvendte den hermeneutiske tilgang, da vi ønskede at fortolke informanternes udtryk og handlinger (28). Den fænomenologiske tilgang var relevant at anvende, da vi ønskede at forstå sociale fænomener ud fra informanternes egne perspektiver samt beskrive den livsverden, som informanterne oplevede (29) Forforståelse En forforståelse er den faglige og personlige bagage, vi som undersøgere har med os (30). Gennem vores uddannelsesforløb var vi ikke bekendte med NMES og ergoterapeuters anvendelse heraf. Fra praksis erfarede vi dog, at metoden blev anvendt af ergoterapeuter. Dette vakte vores nysgerrighed, og vi satte hermed spørgsmålstegn ved om borgere, som modtog NMES profiterede af behandlingen i forbindelse med aktivitetsudførelsen. Således opstod vores fælles forforståelse af, at borgere som modtog NMES ikke profiterede af behandlingen. 14

24 3.3.3 Dataindsamling Vi valgte at tilrettelægge et retrospektivt tidsperspektiv, da vi ønskede at se tilbage på, hvordan informanterne havde oplevet, at NMES påvirkede deres aktivitetsudførelse (30) Interviewguide Med udgangspunkt i den fænomenologiske tilgang valgte vi at udforme et semistruktureret interview (29). Fordelen ved anvendelsen af semistrukturerede interviews er, at spørgsmålenes rækkefølge kan ændres, nuværende spørgsmål kan undlades og nye kan tilføjes (29). Formålet hermed er at tilvejebringe en mere dybdegående viden om informanternes livsverden (28). Det semistrukturerede interview gav netop vores informanter mulighed for at komme med nye vinkler og emner ift. problemstillingen, og derved præge undersøgelsens udfald. Med ønsket om at udføre semistrukturerede interviews udarbejdede vi, i form af en interviewguide, en oversigt over emner, der skulle dækkes samt forslag til spørgsmål. (29). Emnerne bestod af forskningsspørgsmål formuleret i et teoretisk sprog og forslag til spørgsmålene bestod af interviewspørgsmål, formuleret i dagligdagssprog (29) (Bilag 1) Pilotinterview For at sikre os at vores interviewguide og spørgeteknik var brugbar valgte vi at lave et pilotinterview. Vi så det som en fordel at udføre pilotinterviewet på en borger med erhvervet hjerneskade, som havde modtaget NMES. Årsagen til dette var, at vi ville være sikre på, at det var en borger, der havde kendskab til behandlingsmetoden. Samtidig skulle det være sammenligneligt med interviewene af vores fire andre informanter Udførelse af interviews Indledningsvis informerede vi informanterne om formålet, deres rettigheder og tidsrammen for interviewet. Vi valgte at optage interviewene på en diktafon, da det gjorde det muligt for os, at genhøre interviewene i forbindelse med transskriptionerne. Efter ønske fra infor- 15

25 manterne blev interviewene foretaget i omgivelser som var trygge og velkendte. Interviewene foregik således i informanternes hjem eller på genoptræningscentret og varede mellem 30 og 45 minutter. Vi valgte, at to gruppemedlemmer skulle udføre to interviews hver, da vi mente, at én interviewer kunne blive begrænset i sin spørgeteknik ud fra den forforståelse, som intervieweren tilegnede sig gennem interviewene. Tilstede under interviewene var en interviewer, medinterviewer og informanten. Medinterviewerens rolle var, at holde øje med tiden, styre diktafonen og have øje for informantens verbale og nonverbale kommunikation. Vi foretog oprindeligt fem interviews, hvoraf det ene var af en borger med afasi. Efter transskriptionen af interviewet var det tydeligt, at afasien havde stor indvirkning på borgernes fortælling og den samlede forståelse. I forhold til vores opstillede eksklusionskriterie indså vi, at borgeren opfyldte dette, og vi fravalgte derfor interviewet. Efter denne fravælgelse kontaktede vi ergoterapeuten fra genoptræningscentret, hvorigennem vi fik kontakt til endnu en informant. Informanten indvilligede i et interview, og vi endte derfor med fire informanter Transskription Vi udarbejdede et regelsæt for transskriptionerne, for at sikre ensartet nedskrivning og overblik for læseren (Bilag 2). Hver enkel transskription blev udført af to gruppemedlemmer for at sikre en korrekt forståelse af informanternes udtalelser. Vi sikrede hermed krydstjekning af vores data og vurderede derfor, at det ikke var nødvendigt at sende transskriptionerne til godkendelse hos informanterne (30). Samtidig anførte vi, hvilke gruppemedlemmer der var ansvarlige for transskriptionen i tilfælde af tvivlsspørgsmål omkring det skrevne. Vi udskrev transskriptionerne i fuld længde, hvor emotionelle reaktioner blev medskrevet, da disse bidrog til en dybere forståelse af informanternes udsagn og muliggjorde en bedre fortolkning deraf. Hyppige gentagelser såsom pauser, Øh er o.lign., blev ikke nedskrevet, da vi vurderede, at det ikke ville have indflydelse på vores forståelse af informanternes udsagn. 16

26 3.3.8 Databearbejdning Analysemetode Vores overordnede strategi i forbindelse med analyse og fortolkning af data var den datastyrede analyse, da vi i vores projekt var styret af, de data vi indhentede fra vores informanter. Vores data skulle samtidig danne grundlag for den teori, som skulle understøtte informanternes udsagn (28) Fortolkning af data Med udgangspunkt i Kirsti Malteruds analyse af kvalitativ data læste vi alle transskriptionerne igennem, hvorefter vi fandt frem til foreløbige temaer i teksten, som vakte vores opmærksomhed. I gruppen fandt vi således frem til fire endelige temaer, som vi tildelte navne og identificerede med farver (31). Med afsæt i Steinar Kvale og Svend Brinkmanns interviewanalyse, der har fokus på mening, fortolkede vi vores data ved brug af meningskondensering og hermeneutisk meningsfortolkning (29). Årsagen til valget af analysemetoderne var, at meningskondenseringen gav os en kortere formulering af de meninger interviewpersonerne udtrykte, hvilket gav os et overblik over informantens udsagn. Endvidere gav meningsfortolkningen os en dybere og mere kritisk fortolkning af teksten, som ledte os frem til strukturer og relationer mellem meningernes betydning (29). Med afsæt i farvetemaerne ud fra Malteruds analyse udførte vi meningskondenseringen ved at udvælge citater fra transskriptionen, som ifølge Kvale kaldes naturlige meningsenheder (29). Ud fra de udvalgte citater fastlage vi herefter hovedtemaer, hvilket bestod af en kortere formulering af interviewpersonernes udtalelser (29) (Bilag 3). Slutteligt foretog vi en hermeneutisk meningsfortolkning med fokus på fortolkningskonteksten (29). Den hermeneutiske meningsfortolkning består af tre fortolkningstrin; informanternes selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse (29). Vi startede fortolkningen med at formulere informanternes selvforståelse, som indebar en formulering af deres egen opfattelse af, hvad deres udsagn betød. Med fokus på udsagnets indhold, foretog vi herefter en fortolkning af kritisk commonsense-forståelsen. Formålet 17

27 hermed var at se kritisk på informanternes udsagn og opnå en bredere forståelse end informanternes egne. Vi afsluttede fortolkningen med en teoretisk forståelse, hvor vi fortolkede og diskuterede informanternes udsagn med relevant teori (29). 3.4 Etiske overvejelser Med afsæt i de etiske principper fra Helsinki-deklarationen og Videnskabsetisk Komite gjorde vi os etiske overvejelser i form af skriftlig samtykkeerklæring, respekt for informanternes rettigheder, helbred og privatliv (32). I samtykkeerklæringen oplyste vi informanterne om formålet med undersøgelsen, frivilligheden i at deltage og muligheden for at trække samtykket tilbage eller kræve aktindsigt i undersøgelsen (Bilag 4). Vi forholdte os til Datatilsynets krav om behandling af personlige- og sundhedsmæssige oplysninger, ved at love informanterne fortrolig behandling af deres data og anonymitet i form af fiktive navne (33). Vi oplyste omkring vores tavshedspligt over for behandlingsstedet og informanterne (29). 3.5 Litteratursøgning Søgningen startede med en håndsøgning på biblioteket efter relevant litteratur omhandlende el-stimulation (34). Dette resulterede i et begrænset antal fund, hvilket gav os anledning til at udvide vores søgning på anden vis. Søgningen efter videnskabelige artikler foretog vi via systematisk litteratursøgning. I form af bloksøgning søgte vi på følgende databaser (34): Pubmed, Cinahl, OT seeker, AMED, Cochrane Libary, Pedro og Bibliotek.dk. Hertil anvendte vi følgende søgeord: Functional Electrical Stimulation, FES, Neuromuscular Electrical Stimulation, NMES, brain injury, stroke, apoplexy, ADL, activities of daily living, task, task specific. Ved brug af boolske operatorer kombinerede vi søgeordene med AND og OR, hvilket resulterede i et fund af 1022 artikler (34) (Bilag 5). For at ekskludere artikler som ikke omhandlede vores emne, læste vi overskrifter på alle fundne artikler. Vi ekskluderede hermed 1004 artikler, og sad tilbage med 18 artikler, som vi læste abtracts på. Ud fra de 18 artiklers referencelister foretog vi en kædesøgning, for at finde frem til andre relevante artikler (34). Herudfra fandt vi én artikel, som vi sammen med de 18 resterende læste igennem. Vi vurderede herefter, at 10 af de 19 artikler var relevante at 18

28 foretage en kritisk vurdering af for at fastlægge evidensniveauet (35). Den kritiske vurdering førte til et udvalg af 6 artikler, som vi fandt relevante at anvende i projektet (Bilag 6). Søgning efter yderligere relevant litteratur, foretog vi via følgende websider; Sundhedsstyrelsen.dk, etf.dk, fysio.dk og thomasnybo.dk. Figur 2: Illustration over søgningen. 19

29 4. Resultater I følgende afsnit præsenteres vores informanter, hvorefter resultaterne præsenteres ud fra Kvale og Brinkmann s fortolkningskontekster; selvforståelse og kritisk commonsenseforståelse (29). Resultatafsnittet opdeles i temaer fra datamatricen; aktivitetsudførelse efter behandlingen med NMES, funktionsniveau efter behandlingen med NMES, betydningen af aktivitetsorienteret NMES og motivation. 4.1 Præsentation af informanterne Oplysningerne stammer fra informanternes udsagn i vores kvalitative undersøgelse. Figur 3: Præsentation af informanterne. 20

30 4.2 Præsentation af resultater Aktivitetsudførelse efter behandling med NMES Pia, Lis og Åse nævnte nogle aktiviteter, som de var blevet bedre til at udføre efter NMES. Pia mente, at hun nu kunne benytte højre hånd til at tørre noget af med og højre arm til at holde en genstand ind til kroppen, imens hun gik. Lis nævnte, at hun var blevet bedre til at skære mad over, holde genstande og hænge vasketøj op med venstre hånd. Åse mente, at hun nu kunne holde om et glas og drikke af det, skære blød mad ud, tage ting ud af køleskabet og bære genstande med højre hånd. Dette understøttes af følgende citat: Jamen, det er det der med, at jeg kan drikke af et glas, jeg kan også tage nogle ting ud af køleskabet og bære det i højre hånd over til, altså vi har køleskabet og så har vi et bord, det kan jeg godt. Det har jeg aldrig kunnet, eller aldrig kunnet, men det kunne jeg ikke før (L 110 Åse). Pia og Åse nævnte herudover nogle aktiviteter, som de fortsat ikke kunne udføre tilfredsstillende efter NMES. Pia fortalte, at hun ikke kunne spise med kniv og gaffel, holde noget i højre hånd og havde svært ved at udføre aktiviteter i køkkenet. Åse mente, at hun ikke kunne spise med kniv og gaffel, når maden var hård at skære i. Hun nævnte endvidere, at hun fortsat ikke kunne holde en klud i højre hånd og gav udtryk for, at hun ikke var blevet bedre til at udføre aktiviteter. Det er dermed tydeligt, ud fra ovenstående udsagn, at Åse modsiger sig selv omkring sin aktivitetsudførelse. Bo gav udtryk for, at NMES ikke var med til at gøre ham bedre til at udføre aktiviteter. Han nævnte, at han fortsat ikke kunne skære i brød og kød, knappe den nederste del af sin skjorte eller skrive med højre hånd. Han fortalte følgende: Der er jeg jo et dårligt eksempel, fordi selve strømmen har egentlig ikke altså det har ikke gjort noget. Det er ikke sådan, at jeg er blevet bedre til, til at udføre en eller anden opgave, det at få strømmen. Det er det ikke (L 88 Bo). Pia og Lis havde derimod svært ved, at sige om det var NMES, der havde gjort dem bedre til at udføre aktiviteter. Pia havde i hele sit rehabiliteringsforløb modtaget NMES og hun vidste derfor ikke, hvad der var sket, hvis hun ikke havde fået det. Lis mente, at det var svært at vurdere om, det kun var NMES, der havde forårsaget, at hun var blevet bedre til at udføre aktiviteter. 21

31 Således var Pia, Lis og Åse blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES. Pia og Åse nævnte dog, at der fortsat var nogle aktiviteter de ikke kunne udføre tilfredsstillende. Bo oplevede derimod ikke, at han var blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES. Endvidere havde Pia og Lis svært ved at sige om det var selve NMES, der havde gjort dem bedre til at udføre aktiviteter. Kritisk commonsense-forståelse: Med udgangspunkt i ovenstående afsnit blev det tydeligt, at informanterne havde forskellige oplevelser af om deres aktivitetsudførelse var blevet påvirket af NMES. Det tydede på, at de informanter, som var blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES, var i stand til at overføre behandlingen ift. deres aktivitetsudførelse i hjemmet. Dette var ikke tilfældet hos Bo, som oplevede, at han ikke var blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES. Endvidere modsagde Åse sig selv ift. sin aktivitetsudførelse. Hun nævnte, at hun var blevet bedre til at udføre nogle aktiviteter, men sagde samtidig, at hun generelt ikke havde forbedret sin aktivitetsudførelse. Vi formoder, at der kan være flere årsager til, at informanterne oplevede forskelligt udbytte af NMES. Det kan tyde på, at behandlingen har været tilrettelagt forskelligt ift. målsætning, inddragelse af meningsfulde aktiviteter eller motiverende faktorer. Endvidere kan det berette om, at informanterne gik ind i behandlingen med forskellige udgangspunkter som følge af deres erhvervede hjerneskade, hvilket derfor kan have en betydning for, hvordan de har profiteret af NMES. En formodning kan desuden være, at NMES ikke kan stå alene i rehabiliteringsforløbet, da Pia og Lis var i tvivl om, hvorvidt det var selve NMES, der havde gjort dem bedre til at udføre aktiviteter. Vi formoder at deres tvivl opstod fordi de i rehabiliteringsforløbet fik sideløbende behandling Funktionsniveau efter behandling med NMES Pia, Lis, og Åse gav udtryk for, at NMES havde påvirket deres funktionsniveau i hånd og arm positivt. Pia fortalte, at hun var kommet så langt som hun kunne komme med genoptræningen. Hun havde opnået en forbedret gribefunktion, og hun kunne mere med armen. Lis kunne mærke, at hendes muskler blev sat i gang, og at hun havde fået lidt flere kræfter i armen. Dog syntes hun fortsat, at hendes håndled var svagt. NMES havde hjulpet på en hævelse i Åses hånd, hvilket havde gjort, at hun kunne bruge hånden igen. Hun fortalte: 22

32 Hvis jeg ikke havde fået det her, så havde jeg ikke kunne, så havde min arm og hånd været ligeså hævet, som da jeg kom, ikke kunne bruge den. Så det har i hvert fald hjulpet lidt, det er jo vigtigt (L 134 Åse). Bo oplevede, at strømmen havde hjulpet mere på benet end armen. Han gav desuden udtryk for, at NMES ift. hans skade ikke kunne forbedre hans manglende koordination. Dog fortalte han, at han var blevet stærkere i armen: Fordi det har ikke rigtig hjulpet. Det har det faktisk ikke. Jeg er blevet stærkere. Og, og på den måde har det hjulpet (L 74 Bo). Således oplevede informanterne, at NMES havde en positiv påvirkning på deres funktionsniveau i hånd og arm. Det var dog forskelligt, i hvor stor en grad informanterne oplevede forbedringerne. Kritisk commonsense-forståelse: Med udgangspunkt i Bo s udsagn blev det tydeligt, at han oplevede, at NMES ikke havde været medvirkende til at forbedre hans koordinationsvanskeligheder forårsaget af hans hjerneskade. Vi kan herudfra stille os kritiske overfor, hvordan Bo kan vurdere, at NMES ikke kan afhjælpe koordinationsvanskeligheder. Vi undrer os derfor over, om han har fået denne viden fra fagpersonalet eller ud fra sine egne erfaringer Betydningen af aktivitetsorienteret NMES Informanterne oplevede, at aktiviteter var en integreret del af NMES. De gav udtryk for, at aktiviteterne gjorde træningen relevant, og at det gav en god synlighed. Pia var den, som var mest tydelig omkring, at kunne overføre aktivitetsorienteret NMES til daglige gøremål i hjemmet, som hun med følgende citat forklarede: Det målet var, det var jo, at jeg skulle kunne komme til at lave nogle ting derhjemme, bedre. Og bruge armen bedre. Og derfor var det jo også relevant at træne det derhjemme (L 150 Pia). Bo og Åse oplevede derimod ikke, at de direkte kunne overføre aktiviteterne under NMES til aktiviteter i hjemmet, hvilket Åse fortalte ud fra følgende citat: Nej, man sidder jo ikke og spiser bananer med kniv og gaffel. (Griner) Men det er jo for at prøve noget her ude med kniv og gaffel, ikke også (L 92 Åse). 23

33 Bo og Åse oplevede, at aktivitet i behandlingen var med til at give en god synlighed, men de kunne ikke altid overføre en simuleret aktivitet til konkrete og relevante aktiviteter. Ifølge Åse havde den lille bog været en hjælp til at huske på, hvilke aktiviteter, der skulle øves i hjemmet. Derimod oplevede Bo ikke, at bogen havde været en hjælp for ham. Lis oplevede, at kunne overføre aktivitetsorienteret NMES til aktiviteten, at spise med kniv og gaffel. Hun havde dog svært ved at se, hvordan andre aktiviteter fra behandlingen var relevante ift. aktiviteter i hjemmet. Dette fortalte hun ud fra følgende citat: Det ved jeg sørme ikke. Hvordan det sådan kan Altså ikke andet selve det med at spise med kniv og gaffel (L 94 Lis) Informanterne oplevede således, at aktivitet havde været en integreret del af NMES, hvilket for dem havde været med til at styrke og synliggøre behandlingens relevans. Informanterne var dog ikke enige om oplevelsen af at kunne overføre aktiviteterne i behandlingen til aktiviteter i hjemmet, og det var derfor tvivlsomt, hvorvidt der var en direkte overførelse. Kritisk commonsense-forståelse: Med udgangspunkt i informanternes udsagn tegnede der sig et billede af, at aktivitetsorienteret NMES havde en betydning ift., hvordan informanterne oplevede den samlede behandling. Vi vurderer, at aktivitet i forbindelse med NMES var midlet til at øge oplevelsen af, at behandlingen var relevant og meningsfuld. Informanterne havde dog forskellige oplevelser af, om de kunne overføre de inddragede aktiviteter i behandlingen til aktivitetsudførelse i hjemmet. Pia oplevede en tydelig sammenhæng og en direkte overførelse til aktivitet i hjemmet, hvorfor vi vurderede, at den aktivitetsorienterede NMES var med til at fremme genindlæring af aktivitetsudførelse hos hende. Derimod havde Bo og Åse svært ved, at se en direkte overførelse til aktivitetsudførelse i hjemmet. Dette kan sige noget om deres forskellige forudsætninger og individuelle oplevelser af sammenhæng mellem aktivitetsorienteret NMES under behandling og oplevelsen af aktiviteternes betydning Motivation Jamen mit overordnede mål var simpelthen at få så meget som mulig funktion i den arm (L 98 Pia). 24

34 Ovenstående citat illustrerede, at Pias overordnede mål for behandlingen var at få bedre funktion i den afficerede arm. Ligeledes havde Bo og Lis også individuelle mål om at opnå bedre funktion i den afficerede arm. Åse var derimod den eneste af informanterne, som havde et aktivitetsorienteret mål. Hendes mål var at blive i stand til at spise med kniv og gaffel, lave mad, at skrive og udføre hverdagsting i hjemmet. Herudover nævnte informanterne, at det var rart, at NMES foregik i en gruppe. Pia fortalte, at der var en positiv stemning, og at det var rart at være i en gruppe. Bo nævnte at, gruppens medlemmer hjalp hinanden og Åse mente, at det var udmærket at være i en gruppe, selvom de ikke havde snakket så meget sammen. Endvidere nævnte Lis, at behandlingen i gruppen var hyggelig. Informanterne var ligeledes enige om, at personalet på genoptræningscentret havde haft en betydning i behandlingsforløbet. Pia fortalte, at personalet havde været gode til at holde gejsten oppe hos gruppen, mens Bo nævnte, at personalets tilstedeværelse under behandlingen havde været rar. Lis mente, at personalet havde været gode til at svare på spørgsmål omhandlende behandlingen. Endvidere mente Åse, at personalets tilstedeværelse var rar, da dette betød, at hun ikke skulle træne alene: Jamen det var jo godt, når man er her så er der en omkring en hele tiden, man skal ikke selv træne (L 130 Åse). Pia, Bo og Åse nævnte, at de i forbindelse med NMES kunne se en eller anden form for effekt eller fremgang, enten på gruppemedlemmerne eller sig selv. Pia forklarede, at NMES havde en form for effekt og nævnte samtidig, at hun kunne se på nogle af gruppemedlemmerne, at det hjalp dem. Bo mente, at kunne se en fremgang på hans gruppemedlemmer, hvilket også var motivation for, at fortsætte med behandlingen og Åse fortalte, at der i hvert fald var sket noget. Lis forklarede, at hun ikke kunne se en direkte effekt eller fremgang men mente, at det var rigtig godt at få strøm allerede fra første gang. Informanterne havde således et overordnet mål med NMES, hvor Pia, Bo og Lis havde et funktionsorienteret mål og Åse havde et aktivitetsorienteret mål. Informanterne mente, at gruppen og personalet havde en positiv indflydelse på behandlingsforløbet, og at de i forbindelse med behandlingen kunne se en effekt eller fremgang enten på sig selv eller på gruppemedlemmerne. Kritisk commonsense-forståelse: Ud fra informanternes udsagn havde de hhv. aktivitetsorienterede og funktionsorienterede mål med NMES. Vi antager at målet, uanset fokus, fungerede som en motiverende faktor for informanterne. Det kan derfor tyde på, at nogle af 25

35 informanterne var motiveret for at forbedre deres funktioner og ikke nødvendigvis deres aktivitetsudførelse, hvilket muligvis fjernede fokus fra at opnå forbedring. Det faktum, at målet for Pia, Bo og Lis ikke var aktivitetsorienteret kunne tyde på, at den ergoterapeutiske intervention ikke havde haft et tydeligt aktivitetsorienteret fokus. Det kunne også hænge sammen med, at de ikke forstod det ergoterapeutiske fokus i forbindelse med målsætningen, eller at de udelukkende var motiveret for at forbedre sig rent fysisk Opsamling Således var det tydeligt, at informanterne oplevede en forbedring af deres funktionsniveau efter NMES. Dog var det også tydeligt, at informanterne havde forskellige oplevelser af, om deres aktivitetsudførelse blev påvirket af NMES. Af den grund undrer vi os over, hvad årsagen til disse forskellige oplevelser kan skyldes. Ud fra vores kvalitative undersøgelse kan det tyde på, at følgende faktorer kan have en påvirkning på informanternes aktivitetsudførelse; overførelsen af aktiviteter i behandlingen til hjemmet, omgivelser og mål som motivation og sideløbende behandling. Dette vil blive diskuteret i diskussionsafsnittet. 5. Diskussion I følgende afsnit gør vi brug af Kvale og Brinkmann s fortolkningskontekst; teoretisk forståelse (29). Ud fra ovenstående præsentation af resultaterne, er vi kommet frem til de væsentligste resultater fra vores kvalitative undersøgelse. Med afsæt i disse blev vi inspireret til at videreudvikle de eksisterende temaer. Følgende nye temaer blev udledt; Forbedret funktionsniveau, forskellige oplevelser af aktivitetsudførelse, aktivitet som potentiale, mål og omgivelser som motivation og sideløbende behandling. De nye temaer vil vi udfolde og belyse med en teoretisk forståelse, og samtidig diskutere ift. relevant teori. Slutteligt vil vi diskutere valg af design, materiale og metode ift. styrker og svagheder, samt forholde os til resultaternes reliabilitet, interne- og eksterne validitet. 26

36 5.1 Forbedret funktionsniveau Ud fra informanternes oplevelser af deres forbedrede funktionsniveau efter NMES kan der ses en sammenhæng med fundne studier omkring NMES, da informanterne oplevede en forbedring ift. muskelstyrke, gribefunktion og hævelse i håndled. Med udgangspunkt i et systematisk review publiceret i 2005 har vi kendskab til, at NMES har til formål at innervere de motoriske nerver og derigennem genskabe naturlige muskelkontraktioner (22). Endvidere viser et RCT studie publiceret i 2011 og et systematisk review publiceret i 2007, at NMES har en fremmende effekt på funktionsniveauet i OE, i form af øget muskelstyrke samt bedre fleksion og ekstension i håndled og fingre (14,12). Ud fra dette kan vi se en overensstemmelse mellem informanternes udsagn og ovennævnte studier, hvilket understøtter vores fund i den kvalitative undersøgelse. Dog udtalte Bo, at NMES ikke havde hjulpet ham ift. koordinationsvanskelighederne. Vi kan derfor sætte spørgsmålstegn ved om, NMES er egnet til at forbedre koordinationsvanskeligheder. Vi mener i denne sammenhæng, at der er mangel på videnskabelige studier, der belyser, hvilke udfald af en erhvervet hjerneskade NMES er bedst egnet til at forbedre, og om det ved specifikke udfald ikke er muligt at forbedre aktivitetsudførelsen. Således oplevede informanterne forbedret funktionsniveau efter NMES. I ovenstående resultatafsnit inden for Aktivitetsudførelse efter behandling med NMES ses der forskellige oplevelser ift. opnåelse af forbedret aktivitetsudførelse. Vi kan derfor sætte spørgsmålstegn ved, om NMES kan forbedre aktivitetsudførelsen eller udelukkende forbedrer funktionsniveauet. Hvis NMES udelukkende forbedrer funktionsniveauet er det tankevækkende, at ergoterapeuter gør brug af metoden, hvis den ikke tilgodeser aktiviteternes potentiale i behandlingen. Ovenstående afsnit vil derfor blive brugt som udgangspunkt for den videre diskussion, da vi vil diskutere de forskellige oplevelser af aktivitetsudførelsen, hvilken betydning de udledte faktorer kan have på informanternes udførelse af aktiviteter, og i hvilke tilfælde faktorerne enten begrænser eller muliggør denne udførelse. 5.2 Forskellige oplevelser af aktivitetsudførelse Pia, Åse og Lis oplevede, at NMES forbedrede deres aktivitetsudførelse, hvilket kan hænge sammen med teori om plastisk omstrukturering i hjernen. Ud fra teorien sker omstruktu- 27

37 reringen igennem øvelse, målrettet træning og stimulering, hvilket medfører, at man kan lære nye motoriske færdigheder og derved opnår udvidelse af ens aktivitetsrepertoire (24,23). Ud fra vores kvalitative undersøgelse har vi således kendskab til, at informanterne under NMES udførte øvelser, opsatte mål i samarbejde med terapeuten og fik stimulation i form af strøm. Idet NMES indeholdte de elementer, som muliggør plastiske omstruktureringer i hjernen jævnfør ovennævnte teori, og fordi Pia, Åse og Lis oplevede en forbedret aktivitetsudførelse formoder vi, at NMES har været med til at muliggøre plastiske omstruktureringer i hjernen hos disse informanter. Dette kunne sandsynligvis medføre, at informanterne har været i stand til at lære nye motoriske færdigheder, og derved har opnået forbedret aktivitetsudførelse. Ligeledes kan de ovennævnte informanters oplevelser, ift. forbedret aktivitetsudførelse, forklares ud fra Kielhofners teori omkring forløbet af aktivitetsadaptation (1). Som beskrevet i teoriafsnittet består forløbet af aktivitetsadaptation af menneskets tre komponenter; vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet samt tre niveauer af aktivitet; deltagelse, udøvelse og færdighed. Disse elementer kan føre til aktivitetsadaptation, som består af aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence (1). Ud fra Pia, Åse og Lis oplevelser af forbedret aktivitetsudførelse, tyder det på, at NMES har været med til at forbedre udøvelsen 5 inden for de tre niveauer af aktivitet. Den forbedrede udøvelse muliggjorde informanternes deltagelse i aktiviteter som f.eks. at spise med kniv og gaffel, hvilket Lis oplevede. Denne forbedrede udøvelse og deltagelse har gradvist ført til en opbyggelse af informanternes aktivitetsidentitet og -kompetence. I forbindelse med opbygning af aktivitetsidentiteten kan informanterne have oplevet en følelse af, hvem de er og ønsker at være som aktivitetsvæsen. I opbyggelsen af aktivitetskompetencen har informanterne muligvis fastholdt et mønster for aktivitetsdeltagelse, idet de evt. har anvendt deres aktivitetsidentitet på en vedvarende måde. På sigt vil denne opbyggelse af aktivitetsidentitet og -kompetence kunne føre til en aktivitetsadaptation, der defineres som det at opnå en tilstand af trivsel (1). Hvis det er tilfældet, at informanterne opnåede en aktivitetsadaptation efter NMES kunne det føre til, at de havde været i stand til at udvikle og omstille sig ift. de udfordringer de mødte i forbindelse med aktivitetsudførelsen. Dette kunne endvidere føre til, at de følte sig tilfredse med det de foretog som aktivitetsvæsen (1). Opnåelsen af aktivitetsadaptation fører ikke nød- 5 I Kielhofners Model for Menneskelig Aktivitet er det engelske begreb occupational performance oversat til det danske begreb aktivitetsudøvelse. Begrebet defineres som udførelsen af en aktivitetsform eller opgave (36). 28

38 vendigvis til en konkret forbedring af aktivitetsudførelsen, men det kan medvirke til, at man forholder sig til sin udførelse på en realistisk og nuanceret måde (1). Det kan dog diskuteres, om Åse har opnået en aktivitetsadaptation og dermed en følelse af trivsel. Som det fremgår af resultaterne modsagde Åse sig selv, da hun gav udtryk for, at hun ikke oplevede, at hun bedre kunne udføre aktiviteter, men forinden havde nævnt en forbedring ift. aktivitetsudførelsen. Vi kan derfor diskutere, om Åse har opnået en aktivitetsadaptation, da hendes udførelse fortsat ikke lever op til hendes aktivitetsidentitet og - kompetence, fordi hun muligvis ikke har været i stand til at omstille sig ift. de udfordringer hun mødte i forbindelse med udførelse af aktiviteter. Ligeledes kan der argumenteres for, at NMES ikke førte til en aktivitetsadaptation ift. Bo, da han ikke oplevede en forbedret aktivitetsudførelse. En årsag til at Åse og Bo ikke har opnået en aktivitetsadaptation i forbindelse med NMES kunne være, at forløbet er en individuel og livslang proces. Dette beskriver Kielhofner med følgende citat: Vi opbygger vores aktivitetsidentitet og -kompetence hen ad vejen gennem vedvarende aktivitetsdeltagelse. Aktivitetsidentitet og - kompetence realiseres, efterhånden som vi udvikler os og reagerer på livets forandringer (inkl. sygdom og funktionsnedsættelse). Identitet og kompetence beskriver da den tilstand af udvikling, vi befinder os i på hvilket som helst tidspunkt i vores liv (1) Ovenstående giver os anledning til, at se kritisk på forløbet af aktivitetsadaptation. Hvis man ud fra Kielhofners udtalelser antager, at aktivitetsidentiteten og kompetencerne opbygges gennem vedvarende aktivitetsdeltagelse, kræver det at deltagelsen ikke forhindres. En funktionsnedsættelse kan ændre, men ikke nødvendigvis forhindre aktivitetsdeltagelsen. En forudsætning for at aktivitetsdeltagelsen ikke forhindres er, at der er tilstrækkelig med støtte i omgivelserne (1). Vi stiller os dog kritisk, i de tilfælde hvor aktivitetsdeltagelsen forhindres, og sætter spørgsmålstegn ved, hvad der skal til i processen, for at en aktivitetsadaptation muliggøres, når aktivitetsdeltagelsen forhindres. Dette giver Kielhofner ikke nogle bud på, hvorfor vi undrer os over, om dette betyder, at man aldrig kan opnå en aktivitetsadaptation, hvis aktivitetsdeltagelsen forhindres. Vi ser det som en væsentlig mangel i teorien, at Kielhofner ikke giver forslag til, hvordan man som menneske kommer videre i processen, hvis der opstår forhindringer undervejs. Vi anser det som en proces, der ikke 29

39 kan beskrives så enkel, da den indeholder flere elementer, bl.a. i de situationer, hvor der opstår forhindringer. NMES kan, i forløbet af aktivitetsadaptation, placeres under færdigheder og udøvelse, da den sigter mod, at facilitere til naturlige bevægelser, hvilket kan føre til, at man opnår flere færdigheder og dermed forbedrer udøvelsen (2). I Bo og Åses tilfælde har NMES muligvis ikke forbedret deres færdigheder i en sådan grad, at det har været muligt for dem at forbedre udøvelsen. Dette har muligvis medvirket til, at de ikke har opnået en vedvarende aktivitetsdeltagelse. Vi kan således argumentere for, at Bo og Åse ikke var kommet videre i forløbet, fordi de mødte forhindringer, hvilket medførte, at de ikke opnåede en aktivitetsadaptation. Ud fra teorien er det derfor vanskeligt for os at give et bud på, hvad der kunne muliggøre, at Bo og Åse kom videre i forløbet af aktivitetsadaptationen på trods af, at de mødte forhindringer. Til trods for at vi ser kritisk på Kielhofners forløb af aktivitetsadaptation, vurderer vi fortsat ud fra Pia og Lis udsagn, at NMES kan være med til at muliggøre opnåelsen af aktivitetsadaptation, da de har opnået en aktivitetsadaptation indenfor udførelsen af specifikke aktiviteter. Vi kan dog fortsat argumentere for, at Bo og Åse endnu ikke har opnået en aktivitetsadaptation, da det er en livslang proces. Det er derfor sandsynligt, at de fortsat befinder sig i forløbet og med tiden vil opnå en aktivitetsadaptation, hvilket NMES fortsat kan være med til at muliggøre. 5.3 Aktivitet som potentiale Vigtigheden af at inddrage aktiviteter i forbindelse med NMES kan bl.a. forklares ud fra teori om motorisk indlæring (23). Igennem målrettet træning og stimulering er hjernen i stand til at omstrukturere sine synaptiske forbindelser, så den kan indlære de tabte funktioner på nye måder (24). Kun igennem øvelser og træning lærer vi nye motoriske færdigheder og udvider vores aktivitetsrepertoire (23). Motorisk indlæring inddeles i to indlæringsformer; adaptation og færdighedsindlæring. Ved færdighedsindlæring ses en udvidet repræsentation af den brugte legemsdel i den motoriske hjernebark. Repræsentationen af legemsdelen skyldes ikke blot brug af muskler eller fysisk aktivitet, men ses som et resultat af en fysisk aktivitet kombineret med en specifik opgave (23). Ud fra informanternes ud- 30

40 sagn vurderer vi, at der har været aktiviteter inddraget i deres behandling med NMES. Man kan derfor ud fra ovenstående teori formode, at informanterne havde oplevet en tydelig overførelse til aktivitetsudførelse i hjemmet. Åse og Bo oplevede dog ikke en tydelig overførelse, og man kan derfor diskutere metoden, hvorpå aktiviteterne blev inddraget i behandlingen, og hvordan de blev sat i forbindelse med NMES. Hvis ergoterapeuten kun havde talt med informanterne, om hvorledes aktiviteterne kunne udføres i hjemmet, uden at have inddraget specifikke opgaver under selve NMES, kan man argumentere for, at behandlingen udelukkende havde bestået af fysisk aktivitet. Dette kan resultere i, at NMES ikke har ført til en færdighedsindlæring, og at de repræsentationelle ændringer i den motoriske hjernebark ikke har fundet sted. Vi formoder, ud fra informanternes udsagn, at ovenstående eksempel muligvis kan være tilfældet i behandlingen med Åse og Bo. Dette kan således forklare, hvorfor disse informanter ikke direkte har været i stand til at overføre den aktivitetsorienterede NMES til aktivitetsudførelse i hjemmet. Man kan også diskutere, om informanternes manglende evne til at overføre den aktivitetsorienterede NMES til aktivitetsudførelse i hjemmet, kan skyldes en manglende forståelse for begrebet aktivitet. Man kan argumentere for, at en manglende forståelse for aktivitetsbegrebet kan have indflydelse på informanternes samlede forståelse for den ergoterapeutiske intervention. En konsekvens heraf har muligvis betydet, at informanterne ikke har kunnet se meningen med at træne aktiviteter i behandlingen eller i hjemmet. Hvis informanterne ikke har forstået vigtigheden af at træne aktiviteterne i hjemmet, har de formentlig ikke øvet sig, og man kan derfor formode, at de ikke er blevet bedre til at udføre specifikke aktiviteter. Den ergoterapeutiske forståelse for begrebet aktivitet er bredere end det, som den almene offentlighed forstår ved begrebet (20). I ergoterapeutisk terminologi kan en aktivitet defineres ud fra den Canadiske referenceramme, som alt det mennesket gør for at være beskæftiget. Dette inkluderer aktiviteter indenfor egenomsorg, fritid og arbejde (20). Aktivitet skal således i bredeste forstand forstås, som alt det mennesket foretager sig i hverdagslivet (36). Begrebet anvendes desuden i sammenhæng med tværfagligt- og monofagligt arbejde, hvor det indgår som et centralt begreb i den internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand (ICF). Brugen af begrebet i ICF er anderledes end i ergoterapeutiske begrebsmodeller, hvorfor ergoterapeuter skal være omhyggelige, når de oversætter begrebet fra eget fagsprog til det tværfaglige sprog. I det ergoterapeu- 31

41 tiske fagsprog indgår netop andre og flere nuancer end i ICF (37). Vi kan således argumentere for, at ergoterapeuten også skal være omhyggelig med at oversætte begrebet aktivitet i intervention med borgerne. Idet faggrupper i det tværfaglige samarbejde har forskellige opfattelser af begrebet, formoder vi at vores informanter muligvis også har haft forskellige opfattelser af begrebet. Vi sætter derfor spørgsmålstegn ved, om ergoterapeuten i interventionen med informanterne har været omhyggelig med at oversætte begrebet, da vi ud fra deres udsagn formoder, at de ikke forstod aktivitetsbegrebet. Informanterne havde netop svært ved at sætte ord på, hvilken betydning NMES havde for deres aktivitetsudførelse. I forhold til ovenstående diskussionsafsnit kan vi sammenholde informanternes oplevelse af NMES. I Pias tilfælde er det ud fra teori om omstrukturering af hjernens synaptiske forbindelser tydeligt, at hun igennem aktivitetsorienteret NMES har opnået plastiske omstruktureringer, hvilket har udvidet hendes aktivitetsrepertoire. Pia har altså opnået en præstationsforbedring og en motorisk hukommelse omkring den opgave, der er blevet brugt i hendes behandling. Dette har således gjort hende i stand til at overføre den aktivitetsorienterede NMES til aktivitetsudførelse i hjemmet. Bo og Åse er Pias diametrale modsætning, da de oplevede, at aktiviteter i behandlingen gav en god synlighed omkring meningen med behandlingen, men de havde svært ved, at overføre aktiviteterne til lign. aktiviteter i hjemmet. Herved kan man argumentere for, at Bo og Åse igennem NMES ikke har opnået tilstrækkelige plastiske omstruktureringer i hjernen, hvilket har haft betydning for, at de ikke har udvidet deres aktivitetsrepertoire. En årsag hertil kan være, at ergoterapeuten ikke har haft tilstrækkelig fokus på at støtte dem i at se sammenhæng mellem brug af aktiviteter i behandlingen og overførelsen til aktivitetsudførelsen i hjemmet. Ligeledes kan det diskuteres, om de inddragede aktiviteter har været betydningsfulde for dem, og om dette kan have haft betydning for den motoriske indlæring. I forhold til teori omhandlende betydningsfulde aktiviteter fremgår det, at betydningsfulde aktiviteter er grupper af aktiviteter som navngives, organiseres og gives mening og værdi af den enkelte person og kulturen. Betydningsfulde aktiviteter omfatter alt det mennesker foretager sig for at holde sig beskæftiget indenfor egenomsorg, arbejde og fritid (20). I Bo og Åses tilfælde kan vi argumentere for, at hvis den inddragede aktivitet under NMES havde været betydningsfuld, kunne aktiviteten have tilført behandlingen mening og værdi. Vi kan ud fra ovenstående teori om betydningsfulde aktiviteter derfor argumentere for, at det ikke er ligegyldigt, hvilken aktivitet der inddrages i behandlingen. Af den grund stiller vi os kritiske over for be- 32

42 grebet specifik opgave ud fra teori om motorisk læring. Vi mener ikke, at begrebet er veldefineret, hvilket kan have konsekvenser for behandlingen, da det som forklaret ikke er ligegyldigt, hvilken aktivitet der inddrages i behandlingen. Ud fra ovenstående diskussion argumenterer vi således for, at Bo og Åse muligvis ikke har udvidet deres aktivitetsrepertoire, da behandlingen ikke har indeholdt betydningsfulde aktiviteter. 5.4 Mål og omgivelser som motivation Ud fra ergoterapeutisk viden er det alment kendt, at et samarbejde mellem ergoterapeuten og borgeren ift. mål og strategi giver fælles ejerskab og dermed motivation for at deltage i interventionen. Målsætningsprocessen er derfor essentiel for tilrettelæggelsen af interventionen og udformes ved brug af det tværfaglige redskab SMART-målsætningen. Målet skal relateres til borgerens aktivitetsproblematikker (20), og formålet er at gøre målet specifikt, målbart, acceptabelt, realistisk og tidsafgrænset (38). Da målet ifølge SMARTmålsætningen skal relateres til borgerens aktivitetsproblematikker (20), undrer det os, at Pia, Bo og Lis primært havde et mål, der relaterede sig til fysiske forbedringer. Ud fra informanternes udtalelser kan det derfor tyde på, at de mål der blev opstillet ikke tog afsæt i deres aktivitetsproblematikker, og dermed ikke har haft et aktivitetsorienteret fokus. Det kan derfor diskuteres, om ergoterapeuten har været tydelig i kommunikationen omkring interventionens formål og begrebet aktivitet, som diskuteret i ovenstående afsnit om Betydningen af aktivitetsorienteret NMES. Kommunikationsvanskeligheder kan have medført, at informanterne ikke har forstået det ergoterapeutiske fokus omkring målsætning, hvilket muligvis også har haft betydning for målsætningsprocessen. Vi kan diskutere, om manglende opsætning af specifikke aktivitetsorienterede mål også gjorde det vanskeligt at inddrage en specifik aktivitet i selve behandlingen. Vi kan derfor argumentere for, at manglende opstilling af mål og dermed manglende inddragelse af aktivitet i behandlingen kan være en hindring for informanternes udførelse af aktiviteter. Teori omhandlende færdighedsindlæring fremfører netop vigtigheden af, at fysisk træning kombineres med specifikke opgaver, da dette udvider repræsentationen af den brugte legemsdel i den motoriske hjernebark (23). 33

43 Ifølge Kielhofner bør aktivitetsudførelsen ses og forstås i interaktion med omgivelserne (1). Informanterne var i interaktion med omgivelserne, da de modtog NMES i en gruppe. Interaktion med omgivelserne er med til at forme menneskets vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet som i et samspil påvirker aktivitetsdeltagelsen (1). Vi antager, at NMES i gruppen muligvis påvirkede informanternes vilje til at deltage i behandlingen. Da viljen er en integreret del af forløbet af aktivitetsadaptationen vurderer vi, at gruppebehandlingen har været med til skabe muligheden for en senere opnåelse af aktivitetsadaptation. Omgivelsernes betydning ift. læring af aktivitet understøttes ligeledes af antropologerne Jean Lave og Etienne Wengers teori om situeret læring. I situeret læring er der fokus på relationen mellem læring og de sociale situationer, den finder sted i (39). Lave og Wenger beskriver, at det er som deltager i et praksisfællesskab, at udvikling og læring finder sted (39) Der ses således et potentiale i etableringen af praksisfællesskaber, hvor det er muligt at tilegne sig en identitet gennem learning by doing (39). Ud fra informanternes udsagn betragter vi læringssituationerne under gruppebehandlingen som et praksisfællesskab i teoretisk forstand. Derfor kunne deltagelsen i praksisfællesskabet have haft en betydning ift. udvikling og læring, som kan muliggøre tilegnelse af en ny identitet. Ifølge Pias udsagn vurderer vi, at behandlingen i gruppen var med til at fremme en oplevelse af læring og fremgang ift. aktivitet og deltagelse. Ligeledes fremhævede Pia, at hun i hjemmet og på sin arbejdsplads følte, at hun kunne mere. Ud fra Bos udsagn vurderer vi, at læring i gruppen havde en betydning ift. erkendelse og synliggørelse af, at han ikke var i stand til at indlære nyt i samme grad som de andre. Vi antager således, at praksisfællesskabet har medført udvikling og læring hos Pia og Bo. Lis og Åse oplevede også praksisfællesskabet som positivt, men ud fra deres udsagn tyder det på, at det var terapeuterne og ikke gruppens øvrige medlemmer, som har haft en betydning for deres udvikling og læring. Ifølge Lave og Wengers teori om situeret læring vurderer vi, at Lis og Åses læring har foregået som en form for mesterlære med ergoterapeuten som mester, hvorimod Pia og Bos læring har foregået gennem læring af de andre deltagere i praksisfællesskabet. Ifølge informanternes udsagn var de positive overfor personalets tilstedeværelse under NMES. I forbindelse med forberedelserne til vores kvalitative undersøgelse overværede vi en behandling, hvor terapeuten opmuntrede og støttede borgerne. Ud fra informanternes udsagn og vores oplevelser formoder vi derfor, at informanterne modtog belønning i form af ydre feedback fra terapeuten under NMES (23). Belønning er drivkraft bag størstedelen 34

44 af vores indlæring, hvilket dermed er en motivationsfaktor for at gentage en given adfærd (23). Belønningen kan således medvirke til, at informanterne blev motiveret for at fortsætte behandlingen samt forbedre udførelsen af specifikke aktiviteter. I forbindelse med belønning frigives signalstoffet dopamin i hjernen, som har en positiv effekt på konsolideringen i nervesystemet. Konsolideringen sikrer, at de indlærte motoriske færdigheder overføres og lagres fra korttidshukommelsen til langtidshukommelsen (23). Frigivelse af dopamin kan således have betydning for informanternes evne til at indlære motoriske færdigheder i behandlingen. Ud fra teori om ydre feedback kan mennesker ved nogle opgaver ikke forbedre udførelsen, hvis de ikke modtager feedback om deres præstation (23). Vi kan derfor argumentere for, at personalets belønning i form af ydre feedback havde en positiv betydning for informanternes udførelse af aktiviteter. Det kan derfor diskuteres om mangel på belønning i form af ydre feedback, medvirkede til at informanterne ikke var motiverede for at deltage i behandlingen, da deres forudsætninger for at indlære motoriske færdigheder ville minimeres. Vi kan hermed argumentere for, at den ydre feedback var gavnlig for informanterne, da vi formoder, at den har været med til at fremme og optimere deres aktivitetsudførelse. I forhold til ovenstående diskussionsafsnit vurderer vi, at omgivelserne, i form af gruppebehandlingen og terapeuternes tilstedeværelse, havde en stor betydning for aktivitet. Dette understøttes ud fra Kielhoftners teori om omgivelser. Han beskriver, at omgivelserne kan have en altoverskyggende betydning på aktivitet, og at de særlige træk, som omgivelserne indebærer, påvirker motivationen for organiseringen og udøvelsen af aktivitet (1). I denne sammenhæng kan vi argumentere for, at omgivelserne påvirkede informanternes motivation for, at deltage i behandlingen og samtidig gav ressourcer til at fastholde motivationen for gennemførelsen af behandlingen. Af den grund kan motivationen for gennemførelsen af behandlingen påvirke informanternes aktivitetsudførelse. 5.5 Sideløbende behandling Ifølge informanternes udsagn havde vi kendskab til, at de sideløbende med NMES havde fået anden behandling i form af traditionel genoptræning med fysio- eller ergoterapeuter. I denne sammenhæng oplevede Pia og Lis at være i tvivl om, hvorvidt det var selve NMES, der havde gjort dem bedre til at udføre aktiviteter frem for anden traditionel genoptræning. 35

45 Vi kan derfor sætte spørgsmålstegn ved, om det udelukkende var NMES eller om den sideløbende behandling også havde haft en betydning for deres aktivitetsudførelse. Denne tvivl underbygges af et systematisk review publiceret i 2007, der anbefaler at NMES kombineres med progressiv modstandsgivende træning, da det er uvist om NMES er lige så effektiv som den traditionelle genoptræning alene (12). Når genoptræningscentret som informanterne har fået behandling hos, har fulgt anbefalingerne om at kombinere NMES med anden traditionel genoptræning, undrer det os at nogle af informanterne ikke har opnået et større udbytte ift. aktivitetsudførelsen. Vi stiller os derfor kritisk overfor reviewets anbefaling, da vi ud fra informanternes udbytte kan argumentere for, at det evt. ikke er en fordel at kombinere NMES med anden traditionel genoptræning. Vi vurderer herudfra, at der er mangel på videnskabelige studier, som undersøger hvilken påvirkning NMES alene har på aktivitetsudførelsen, og hvilken påvirkning traditionel genoptræning har på aktivitetsudførelsen. Med to selvstændige studier kan det være muligt at sammenligne resultaterne, og herudfra afgøre hvorvidt det er NMES, traditionel genoptræning, eller en kombination af disse to som påvirker aktivitetsudførelsen. 5.6 Diskussion af metode I følgende afsnit vil vi diskutere vores valg af design, materiale, metode og anvendt litteratur for at vurdere resultaternes reliabilitet samt interne- og eksterne validitet Design Det kvalitative forskningsdesign viste sig at være velegnet til at undersøge informanternes subjektive oplevelser af, hvordan aktivitetsorienteret NMES påvirkede deres aktivitetsudførelse. Vi ønskede at indsamle personlige oplevelser og ikke mængden af informanter, der havde oplevet bedre aktivitetsudførelse. 36

46 5.6.2 Materiale I udvælgelsen af informanterne var det ergoterapeuten fra genoptræningscentret, der udvalgte vores informanter ud fra vores in- og eksklusionskriterier. Dette medførte at udvælgelsen ikke var tilfældig, da ergoterapeuten havde kendskab til informanterne og deres udbytte af NMES. Det kan derfor diskuteres om den interne validitet er opfyldt i dette tilfælde Metode Pilotundersøgelse og interviewguide Det viste sig, at være givende at udføre et pilotinterview på en borger med erhvervet hjerneskade, da det gav os mulighed for at teste vores spørgsmål og spørgeteknik. Dette førte til ændringer og tilføjelser af vores interviewspørgsmål mhp. at styrke den interne validitet, så vi sikrede at vores spørgsmål var med til at afdække vores problemstilling. Idet vi anvendte den samme interviewguide, var vi sikre på, at spørgsmålene blev stillet ud fra de samme temaer på trods af forskellige interviewere, hvilket styrkede reliabiliteten Udførelse af interviews Vi så det fordelagtigt at være to interviewere, da vi med større sandsynlighed undgik at én interviewers forforståelse prægede alle interviewene. Der tegnede sig et billede af, at informanterne muligvis havde en manglende forståelse for begrebet aktivitet. Det kan derfor diskuteres, om vi har været gode nok til at definere begrebet, som skulle hjælpe informanterne til at forstå den ergoterapeutiske forståelse af aktivitet, hvilket kunne skabe et fælles forståelsesgrundlag. Dette gjorde os opmærksomme på, at manglende forståelse for begrebet muligvis førte resultaterne i en bestemt retning. Hvis vi havde haft mere fokus på at uddybe begrebet, kunne det have givet os flere perspektiver på informanternes oplevelser og en mere dybdegående besvarelse af problemstillingen. 37

47 Transskription Til trods for at vi udførte krydstjekning af data og udførte et regelsæt for udførelse af transskriptionerne, lykkedes det os ikke at sikre ensartede nedskrivninger. Vi mener dog ikke, at det har haft indflydelse på gyldigheden af de indsamlede data Databearbejdning, analyse og fortolkning Anvendelsen af den datastyrede analyse var med til at styrke reliabiliteten, da vi forholdte os objektivt til informanternes udsagn. Vi fandt det fordelagtigt at anvende både Malteruds metode til identificering af foreløbige temaer ud fra farver, samt Kvale og Brinkmanns meningskondensering og hermeneutisk meningsfortolkning (29). Dette sikrede os en troværdig og systematisk databearbejdning af datamaterialet og styrkede projektets interne validitet (31,29). Ud fra Kvale og Brinkmanns interviewanalyse var det ikke tydeligt, hvordan meningskodningen skulle fremføres. Vi valgte derfor at inddrage Malteruds metode for identificering af foreløbige temaer, da hendes tydelige beskrivelse af fremgangsmåden var ideel for os (31). Under meningskondenseringen fandt vi det vanskeligt at fastlægge hovedtemaer ud fra de naturlige meningsenheder ifølge Kvale og Brinkmanns interviewanalyse (29), fordi vi havde flere citater med fra hver informant. Ligeledes var det vanskeligt for os ikke allerede at fortolke på informanternes udsagn under fastlæggelsen af hovedtemaer, og det kan derfor diskuteres hvor anvendelig fastlæggelsen af hovedtemaer var. Vi så det fordelagtigt at anvende kritisk commonsense-forståelse under alle temaer i resultatafsnittet, da vi fandt det vigtigt at forholde os kritisk overfor informanternes udsagn. Årsagen hertil var gentagelser og modsigelser i udsagnene, hvilket medførte et behov for dybere fortolkning Litteratursøgning Ud fra litteratursøgningen fandt vi litteratur og videnskabelige studier til anvendelse i projektet. Efter kritisk vurdering af studierne måtte vi dog forkaste en del studier, fordi de havde store mangler ift. metode, frafald, evidensniveau og design. Dette medførte en begrænset mængde studier, som var anvendelige i projektet. Det kan diskuteres om en større 38

48 mængde studier havde styrket projektets eksterne validitet. Vi kan sætte spørgsmålstegn ved, om vi har været for kritiske og har forkastet for mange studier i forbindelse med vores kritiske vurdering. Det kan ligeledes overvejes, om vi i vores første søgning var for begrænsede i valget af søgeord. En styrke ved de studier vi anvendte i projektet var, at de understøttede en sammenhæng mellem vores resultater og studiernes fund, hvorudfra vi vurderer at den eksterne validitet er god Opsamling Vi vurderer projektets interne og eksterne validitet som god, da vi foretog en systematisk gennembearbejdning af datamaterialet, og fordi flere af vores resultater stemte overens med videnskabelige studier. Vi er dog opmærksomme på, at flere studier ville have styrket den eksterne validitet yderligere. Samtidig havde vores interne validitet været bedre, hvis vi selv havde valgt vores informanter. 6. Konklusion I følgende afsnit vil vi drage konklusioner ud fra vores diskussion af resultater og metode ift. problemstillingen og datas gyldighed. Formålet med projektet var, at belyse om aktivitetsorienteret NMES kunne være med til at fremme aktivitet og deltagelse hos borgere med erhvervet hjerneskade. Af den grund ønskede vi, at belyse målgruppens oplevelser af om NMES påvirkede deres aktivitetsudførelse. Med afsæt i resultat- og diskussionsafsnittet kan vi konkludere, at informanterne har opnået forbedret funktionsniveau efter NMES. Informanterne har derimod forskellige oplevelser af, hvordan deres aktivitetsudførelse er blevet påvirket. Nogle informanter oplevede en forbedret aktivitetsudførelse, hvorfor vi ud fra diskussionsafsnittet kan konkludere, at NMES kan muliggøre plastiske omstruktureringer i hjernen og på sigt medvirke til opnåelse af aktivitetsadaptation. Vi kan endvidere konkludere, at inddragelse af aktiviteter i behandlingen har været med til at udvide informanternes aktivitetsrepertoire og sikre overførelsen af aktiviteter til hjemmet. Desuden oplevede informanterne at omgivelserne, i form af gruppebehandling og terapeuterne, påvirkede deres motivation, hvilket havde indflydel- 39

49 se på aktivitetsudførelsen. Derimod oplevede andre informanter, at aktivitetsorienteret NMES ikke var med til at fremme deres aktivitetsudførelse, da de ikke var blevet bedre til at udføre aktiviteter. Ud fra diskussionsafsnittet kan vi konkludere, at NMES endnu ikke har medvirket til aktivitetsadaptation for disse informanter. Årsagen til den uforbedrede aktivitetsudførelse kan skyldes forskellig forståelse for aktivitetsbegrebet, manglende specifikke aktivitetsorienterede mål, at de inddragede aktiviteter ikke kan overføres til hjemmet, og at de ikke har været betydningsfulde for informanterne. Endvidere kan vi konkludere, at der er mangel på videnskabelige studier, som belyser om NMES eller anden sideløbende behandling kan medvirke til, at borgere med erhvervet hjerneskade forbedrer aktivitetsudførelsen. Ligeledes er der også mangel på videnskabelige studier, der belyser, hvilke udfald af en erhvervet hjerneskade, NMES er bedst egnet til at forbedre. Desuden kunne resultaterne være påvirket af manglen på en fælles forståelsesramme for aktivitetsbegrebet, hvilket kunne påvirke besvarelsen af problemstillingen. Ud fra vores kvalitative undersøgelse blev vi bekendte med uventede fund ift. vores forforståelse. Vi formodede, at informanterne ikke ville profitere af NMES, men resultaterne viste, at informanterne oplevede, at de var blevet bedre til at udføre dagligdagsaktiviteter, hvorimod der kun var én informant, der ikke oplevede forbedret aktivitetsudførelse efter NMES. Vi har hermed fået en efterforståelse (28), som giver os anledning til at udlede, at aktivitetsorienteret NMES kan være med til at fremme aktivitet og deltagelse hos borgere med erhvervet hjerneskade. 7. Perspektivering I følgende afsnit vil vi perspektivere projektets resultater ift. anvendeligheden i den ergoterapeutiske praksis og ligeledes anlægge et økonomisk- og fremtidigt perspektiv med NMES som behandlingsmetode efter erhvervet hjerneskade. 7.1 NMES som et tværfagligt redskab i den ergoterapeutiske praksis NMES anvendes tværfagligt af ergo- og fysioterapeuter i behandlingen af borgere med erhvervet hjerneskade. Det primære fokus med NMES er dog at forbedre funktionsniveauet, hvorfor det kan antages, at være en fysioterapeutisk behandlingsmetode. Efter bearbej- 40

50 delsen af vores data, mener vi derimod, at NMES er ligeså brugbar i den ergoterapeutiske såvel som den fysioterapeutiske praksis, da ergoterapi tilfører behandlingsmetoden et aktivitetsperspektiv, som er essentielt for at opnå motorisk færdighedsindlæring (23). Inddragelse af ergoterapi under NMES giver tilmed forudsætninger for, at muliggøre aktivitet og deltagelse for borgere med erhvervet hjerneskade, hvilket kan fremme deres sundhed og livskvalitet (16). Vi mener derfor, at NMES er en behandlingsmetode, som bør benyttes af et tværfagligt team, for at sikre størst mulig udbytte af behandlingen. 7.2 NMES i et økonomisk perspektiv De første to år af et rehabiliteringsforløb, efter erhvervet hjerneskade, koster samfundet kr. (4). Med årligt nyopståede tilfælde (4) er det derfor i alles interesse, at rehabiliteringsprocessen er effektiv, og at omkostningerne i den offentlige sektor minimeres. Vi har igennem projektet haft kontakt til ergo- og fysioterapeuter, som anvender NMES i deres daglige praksis. Terapeuterne gav udtryk for, at NMES er med til at accelerere rehabiliteringsforløbet, og at det er et billigt supplement i forbindelse med den traditionelle genoptræning. Det er derfor vores opfattelse, at NMES kan være med til at effektivisere rehabiliteringsprocessen i form af hurtigere motoriske forbedringer. Idet NMES bliver suppleret med traditionel genoptræning, kan høje økonomiske omkostninger ikke undgås, men evt. reduceres. 7.3 NMES i et fremtidsperspektiv Udviklingen indenfor neurorehabilitering er i fremdrift, og inddragelsen af el-stimulation vinder indpas i træningen af patienter med neurologiske lidelser. I takt med den hastige fremdrift kan det være vanskeligt at følge med udviklingen og kvalitetssikre træningen ud fra et evidensbaseret perspektiv (5). Vi har igennem projektets forløb erfaret at nogle genoptræningscentre, som anvender NMES har forsøgt at følge udviklingen men, at der fortsat er plads til kvalitetssikring og evidensbaserede perspektiver i forbindelse med brugen af NMES. Resultaterne fra vores projekt bærer netop præg af, at der er behov for yderligere forskning ift. anvendelsen af NMES indenfor neurorehabilitering. Det kunne således være interessant at indlede studier som undersøger, hvilken påvirkning NMES alene har på ud- 41

51 førelse af aktiviteter uden samtidig brug af traditionel genoptræning. Samtidig kunne det være interessant, at undersøge om NMES er bedre egnet til at muliggøre motoriske forbedringer ved særlige former for udfald efter erhvervet hjerneskade. Ved at indlede yderligere studier som bidrager til forskningen omkring brugen af NMES, kunne det medføre evidensbaseret praksis, hvilket kunne gøre NMES til en mere anerkendt behandlingsmetode indenfor neurorehabilitering. Udviklingen indenfor el-stimulation er også i fremdrift, og markedet indenfor strømformer udvides forsat. I 2011 blev det muligt at købe trådløse elektroder, hvilket har en særlig betydning i træningssituationer og udførelse af aktiviteter (40). De trådløse elektroder er med til at muliggøre, at borgerne kan træne udførelsen af aktiviteter uden ledninger som vanskeliggør naturlige bevægemønstre. Der er dermed større mulighed, at udføre de fleste aktiviteter i hjemmet samtidig med, at der modtages NMES. Vi mener derfor, at det bliver mere relevant for ergoterapeuter at arbejde med behandlingsmetoden, da udførelse af betydningsfulde aktiviteter kan foregå i naturlige omgivelser. 7.4 Projektets brugbarhed Vi håber, at vores projekt kan belyse vigtigheden af, at NMES skal anvendes i et tværfagligt team, og at et ergoterapeutisk perspektiv kan bidrage til at optimere udbyttet af behandlingen. Samtidig er det vores håb, at aktivitetsorienteret NMES kan blive en anerkendt ergoterapeutisk behandlingsmetode i rehabiliteringen af borgere med erhvervet hjerneskade, og at fordomme omkring anvendelse af strøm minimeres. Vi mener, at anvendelse af NMES i neurorehabilitering skal udbredes, hvilket bl.a. kan ske gennem undervisning i behandlingsmetoden på landets ergoterapeutuddannelser. Dette kunne sikre, at nyuddannede ergoterapeuter fik kendskab til behandlingsmetoden, og dermed anså det som et muligt behandlingstilbud i neurorehabilitering. 42

52 Litteraturliste 1. Kielhofner, G. MOHO modellen for menneskelig aktivitet. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; Robertson V, Ward A, Low J, Reed A. Electrotherapy Explained - Principles and Practice. 4. udgave. Philadelphia: Butterworth Heinemann Elsevier; Sundhedsstyrelsen. Bilag 24 Beslutningsgrundlag: Neurorehabilitering. 2011; Fra: ashx. [Hentet ]. 4. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen; Møller TT, Petersen L. Neurorehabilitering i praksis. 1. udgave. København: Gads Forlag; Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. København: Sundhedsstyrelsen; Sundhed.dk. Subaraknoidalblødning. 2010; Fra: blodkar/sygdomme/apopleksi/subaraknoidalbloedning/. [Hentet ]. 8. Neuropædagogisk Team Odense kommune. Håndbogen i Neuropædagogik, Odense kommune og 8 øvrige fynske kommuner: Hjerneskaderådgivningen; Cameron M, Rohl J. Electrical stimulation, ultrasound & laser light handbook. 1. udgave. Philadelphia: Saunders Elsevier; Barbara M, Doucet A. L, Griffin L. Neuromuscular Electrical Stimulation for Skeletal Muscle Function. Yale Journal Of Biology And Medicine. 2012;85(2): Foley N, Teasell R, Jutai J, Bhogal S, Kruger E. The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) reviews current practices in stroke rehabilitation. EBRSR. 2012: Glinsky J, Harvey L, Van Es P. Efficacy of electrical stimulation to increase muscle strength in people with neurological conditions; a systematic review. Wiley Interscience. 2007;12(3): Yukihiro H, Shinji O, Kazuhito T, Yoshihiro M. A home-based rehabilitation program for the hemiplegic upper extremity by power-assisted functional electrical stimulation. Informa healthcare. 2008;30(4):

53 14. Ziling L, Tiebin Y. Long-term effectiveness of neuromuscular electrical stimulation for promoting motor recovery of the upper extremity after stroke. J Rehabil Med. 2011;43: Lund T, Neergaard C. Elektrisk stimulation. I: Lund H, Bjørnlund I, Sjöberg N, red. Basisbog i fysioterapi. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; s Ergoterapeutforeningen. Professionsgrundlag for ergoterapi En dokumentsamling om mission, visioner, værdier, faglig etik og samarbejde. København: Ergoterapeutforeningen; Fremmedord.dk. Borger fremmedord.dk. Fra: [Hentet ]. 18. Ergoterapeutforeningen. COPM/CMOP Canadian Occupational Performance Measure.2007; Fra: [Hentet ]. 19. Den Danske Ordbog Moderne Dansk Sprog. Udførelse. Fra: [Hentet ]. 20. Townsend E. Fremme af menneskelig aktivitet ergoterapi i canadisk perspektiv. 1. udgave. København: Gyldendal Akademisk; Den Danske Ordbog Moderne Dansk Sprog. Påvirke. Fra: [Hentet ]. 22. De Kroon J, Ijzerman M, Chae J, Lankhorst G, Zilvold G. Relation between stimulation characteristics and clinical outcome in studies using electrical stimulation to improve motor control of the upper extremity in stroke. J Rehabil Med. 2005; 37: Dammeyer J, Gade A, Gjedde A, Kupers R, Holm MM, Jensen K, Klarborg B, Lundbye-Jensen J, Mogensen J, Nielsen JB, Ptito M, Siebner H, Uldall P, red. Den plastiske hjerne. 1. udgave. København: Glumsø Bogtrykkeri A/S; Kristensen HK, Nielsen GE, red. Ergoterapi og hjerneskade. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark; Fink-Jensen A, Gade A, Gjedde A, Pedersen, BK, Knudsen FU, Linnet J, Møller A, Nielsen S, Ramborg KF, Vrang N, red. Den afhængige hjerne. 1. udgave. København: Glumsø Bogtrykkeri A/S;

54 26. Kielhofner, G. Ergoterapi i praksis det begrebsmæssige grundlag. 3. udgave. København: Munksgaard Danmark; Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade. København: Sundhedsstyrelsen; Thisted J. Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; Kvale S, Brinkmann S. Interview Introduktion til et håndværk. 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag; Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; Malterud, K. Analyse av kvalitative data. I: Malterud, K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 3. udgave. Oslo: Forlag; s Lægeforeningen. Helsinki deklarationen. 2000; Fra: ng%20og%20regler/etik/wma_deklarationer/helsinki_deklarati ONEN. [Hentet ]. 33. Datatilsynet. Kort om persondataloven. 2010; Fra: [Hentet ]. 34. Hørmann, E. Litteratursøgning. I: Glasdam S, red. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. 1. udgave. København: Dansk Sygeplejeråd Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; s Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering. 2012; Fra: [Hentet ]. 36. Brandt Å, Madsen AJ, Peoples H, red. Basisbog i Ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 3. udgave. København: Munksgaard Danmark; Creek J, The Core Concepts of Occupational Therapy. A Dynamic Framework for Practice. London: Jessica Kingsley Publishers; Økonomiforvaltningen 5. kontor. Mål og resultatet: hjælp til at formulere mål og opgøre resultater for virksomheden: et værktøj til ledelse og udvikling. Københavns kommune Nielsen K, Kvale S, red. Mesterlære læring som social praksis. 1. udgave. København: Hans Reitzels Forlag;

55 40. Nybo T, El-stimulation kan være et godt supplement til den fysioterapeutiske behandling. Fysioterapeuten. 2011; 12 46

56 Bilag 1: Interviewguide Indledning og briefing Vi præsenterer os for informanten, og siger tusind tak for deres deltagelse! Vi fortæller, at deres deltagelse har stor betydning, og vi er meget taknemmelige. Vi introducerer informanten om baggrunden for vores interview: Vi er i gang med et bachelorprojekt, hvor vi ønsker, at undersøge, hvordan borgere med erhvervet hjerneskade oplever at behandlingen med strøm påvirker deres daglige aktiviteter. Vi informerer om interviewets varighed på ca min. Vi orienterer informanten om at samtykke: Til din orientering vil vi behandle alle oplysninger fortroligt og anonymt. Vi optager samtalen og du skal vide at alle oplysninger vil blive slettet umiddelbart efter bearbejdning. Vi orienterer om at nogle spørgsmål kan føles personlige, og at informanten er velkommen til at sige fra. Vi spørger informanten, om han/hun har nogle spørgsmål inden vi går i gang? Vi fortæller, at informanten er velkommen til at stille spørgsmål undervejs, eller bede os om at uddybe spørgsmålene, hvis han/hun bliver i tvivl om, hvad vi spørger om. Tema/ Forskningsspørgsmål Hvilken baggrund og erfaring har borgeren i forhold til NMES-behandlingen? Interviewspørgsmål Hvor gammel er du? Kan du fortælle lidt om årsagen til at du er kommet i strømbehandling på...? - Hvordan har skaden påvirket din krop? Hvad tænker borgeren om aktivitetsorienteret NMES-behandling? Hvornår fik du den sidste strømbehandling? 47

57 Hvor lang tid har du fået strømbehandlingen? - Hvor mange gange om ugen? I behandlingsforløbet med strøm, har du da fået til opgave at udføre en aktivitet? - Fx at drikke af et krus, spise med kniv og gaffel. - Var det en aktivitet derhjemme eller på centret? - Hvilken aktivitet? Har borgeren modtaget anden behandling end NMES? Hvilke aktivitetsproblematikker oplevede borgeren inden NMES-behandlingen? Vil du ikke prøve at fortælle om det her strømbehandling - Hvad synes du om den? Fik du anden form for genoptræning sideløbende med strømbehandlingen? Hvis du tænker tilbage til tiden inden strømbehandlingen: Hvordan oplever borgeren at NMESbehandlingen har påvirket deres aktivitet og deltagelse i daglige gøremål? Hvilken betydning har aktivitet for udførelsen af dagligdagsaktiviteter? Hvordan oplevede du, at skaden dengang påvirkede din hverdag? - Var der noget du havde svært ved? I tiden efter strømbehandlingen: Hvordan har strømbehandlingen påvirket din dagligdag? - F.eks.: Vask, bad, spisning? Arbejdsopgaver i hjemmet? Eller fritidsaktiviteter? På hvilken måde har aktiviteterne i behandlingen, været relevante for dig? - Har du selv været med til at vælge aktivi- 48

58 teten? Hvordan påvirker NMES-behandlingen borgerens kompetencer? Hvad har dit overordnede mål med strømbehandlingen været? Oplever du, at du er blevet bedre til at udføre daglige gøremål efter strømbehandling? - Kan du uddybe det? Hvilken betydning har motivationen for NMES-behandlingen og udførelsen af dagligdagsaktiviteter? Oplever du stadig at der er noget du ikke kan? - Hvilke sammenhænge og hvordan? - Hvordan har du det med det? Hvad gjorde at du, under strømbehandlingen, havde lyst til at fortsætte? Hvilken indflydelse har ergoterapeuten haft på behandlingen? - Tryghed, kemi? Hvilken betydning har identitet for NMES-behandlingen og udførelsen af dagligdagsaktiviteter? Omgivelserne Hvilken betydning har omgivelserne for NMES-behandlingen og for udførelse af dagligdagsaktiviteter? Føler du, at strømbehandlingen har været med til, at du nu kan udføre de daglige gøremål, som du gerne vil? Hvordan har strømbehandlingen påvirket dig som person? - Er der noget i din personlighed, som har ændret sig? (humør, selvtillid, har du fået det bedre med dig selv) Hvilken betydning havde det for dig, at strømbehandlingen foregik i en gruppe? Hvilken betydning har din familie haft i strømbehandlingen? 49

59 Hvilken betydning har det haft, at du skulle øve aktiviteter der hjemme? Afslutning og Debriefing Vi spørger, om informanten har spørgsmål eller noget han/hun vil tilføje her til slut? Vi takker mange gange for informantens tid og fordi han/hun ville hjælpe os med at svare på vores spørgsmål! Vi spørger, om vi må kontakte informanten for yderligere afklaring, i tilfælde af tvivlsspørgsmål under bearbejdningen af interview. 50

60 Bilag 2: Regler for transskription Vores interviews er blevet transskriberet efter følgende retningslinjer, som vi fælles i gruppen har opstillet: Intervieweren benævnes som; I Informanterne benævnes med henholdsvis Pia, Bo, Åse og Lis. Hvor Pia er den første informant, vi interviewede, og Lis er den sidste informant. Hver linje i transskriptionen markeres med et nummer. Navne der nævnes i interviewene anonymiseres med X. Stednavne anonymiseres med X. Interviewene bliver transskriberet ordret. Respons under samtale fra intervieweren såsom Ja, Nej og Okay, medtages ikke. Gentagende udtryk fra informanten, såsom Ikke også og Øhh medtages ikke. Emotionelle reaktioner skrives i parentes, f.eks. (Griner). Hvis en sætning ikke færdiggøres, angives tre punktummer; (F.eks. hvis intervieweren bliver afbrudt eller selv afbryder informanten). Når sætningen færdiggøres, startes den igen med tre punktummer, f.eks.: Altså det jeg mente var. Der bruges ingen forkortelser i teksten. Vi noterer, hvilket gruppemedlem der har udført transskriptionen. 51

61 Bilag 3: Matrice at kunne bruge armen rigtigt, det er faktisk i køkkenet. L 90: Men altså, jeg kan sådan som jeg siger, tørre noget af. Jeg kan godt hvis jeg går, så kan jeg godt holde noget med den ind til kroppen, det skal bare ikke være alt for tungt det jeg holder. Vaske mig brød og kød og... det kan jeg jo ikke skære fordi... (Griner stille). L 40: Og vi har været nødt til at købe ny bil, fordi jeg kan ikke... L 42: Jeg kan jo ikke skrive heller. L 86: Men altså... ikke kan fordi, at jeg har, ting jeg har for eksempel altså almindelig dagligdags ting, altså der er ikke ret mange ting jeg kan. Jeg kan for eksempel ikke, jeg kan foretage mig noget rengøring hjemme, overhovedet ikke. Og spise med kniv og gaffel det kan jeg heller noget, skære det i stykker. Så havde jeg svært ved at slippe det. Og det er så blevet væsentligt bedre. Efter Alt det her træning. L 114: Jamen det kan jeg jo heller ikke sådan sige, at det ikke er det. Men det hele sådan samlet, så bliver jeg jo Kode Pia Bo Åse Lis Meningskondensering Aktivitetsudførelse efter behandlingen med NMES L 78: Men jeg synes nok der jeg føler jeg det sværest med ikke L 40: Så det har jeg jo svært ved og... jamen altså skære L 19: Ja ja også, jeg kan jo ikke altså der er mange ting jeg L 70: Og til at starte var det også sådan, når jeg skulle holde Nogle af informanterne har forbedret deres aktivitetsudførelse indenfor egenomsorg efter behandlingen med NMES. Andre informanter mener ikke de er blevet bedre til at udføre dagligdagsaktiviteter efter behandlingen med NMES. 52

62 det kan jeg faktisk det har jo ikke æn- ikke. en lille smule bedre også sådan nogen- dret. Pludselig er jeg hele tiden. Men om lunde, gøre med den. blevet bedre til at L 27:... Jeg kan det lige er strøm, det gøre det ene og det godt tage om et glas kan jeg ikke... Synes L 110: Ja, jeg kan andet. Det at få og jeg har kunne jeg er svært at sige, ikke holde på bestik, strøm. Det er det drikke af det, men om det er det. jeg kan ikke holde ikke. det kniber nok ind- på et glas, jeg kan imellem stadigvæk, L 118: Jamen det er ikke bære noget i L 88: Der er jeg jo men altså jeg prøver til for eksempel at selve hånden. Men et dårligt eksempel på nogle ting. skære grønsager du finder ud af at fordi selve strøm- og Hænge vaske- kompensere. På nog- men har egentlig L 110: Jamen det er tøj op. Det Det er le andre måder. ikke altså det har det der med at jeg lettere at holde fast i ikke gjort noget. Det kan drikke af et tingene ikke også. er ikke sådan at jeg glas, jeg kan også Før der gjorde jeg er blevet bedre til, til tage nogle ting ud af det sådan mest med at udføre en eller køleskabet og bære højre hånd, og så anden opgave, det at det i højre hånd over lige støtte lidt med få strømmen. Det er til, altså vi har køle- venstre. Det er så- det ikke. skabet og så har vi dan det hele, synes 53

63 L 98: At knappe den nederste del her. Det kan jeg jo ikke. Jeg kan gøre det med den hånd men kan ikke her. Det kan jeg bruge timer på. et bord, det kan jeg godt. Det har jeg aldrig kunnet, eller aldrig kunnet, men det kunne jeg ikke før. L 116: Jeg kan til gengæld gøre en håndvask ren... L 122: Nej det kan jeg ikke sådan rigtigt. Fordi det kniber mig stadigvæk med at tage en klud i hånden, fordi mine fingre her de er tilbøjelige til at knuge sammen når jeg har jeg. Det Det bliver bedre og bedre. L 128: Jamen der synes jeg, jeg kan det meste. L 128: Jeg synes godt jeg kan det. Måske ikke så hurtigt som før. Det kan godt være det går langsommere end før. Alting... det går langsommere end før. 54

64 nogle ting. Funktionsniveau efter behandlingen med NMES L 54: For det giver jo at Jamen blandt andet mine L 40: Armen er jo... min højre arm er jo... så koordinerin- L 108: Jamen alene det at min hånd den ikke er så hævet L 68: Jeg har stadigvæk... Synes jeg at mit håndled er Informanterne oplever at behandlingen med NMES har forbedret fingre, det gør det jo gen er jo ude af... mere, og så kan man svagt. Og det er så deres funktionsniveau i at de ikke bliver jo bedre. det vi skal arbejde arme og hænder. For- stive. At jeg kan L 74: Det har hjul- det sidste på. Se om bedringen ses i forhold holde dem, holde pet mig mere på L 134: Hvis jeg vi kan få det til at til gribefunktion, mu- gang i dem. Fordi benet. End det har ikke havde fået det blive mere stabilt. skelstyrke og flere dem bruger jeg me- på armen. her, så havde jeg kræfter. get derhjemme. ikke kunne, så hav- L 74: Men muskler- Nogle informanter me- L 74: Fordi det har de min arm og hånd ne er i hvert fald ner dog stadigvæk at L 54: Og det gør ikke rigtig hjulpet. været ligeså hævet blevet sat i gang kunne opnå bedre funk- simpelthen, at lave Det har det faktisk som da jeg kom (Griner stille). tion, og at det har hjul- de der gribe... Altså ikke. Jeg er blevet ikke kunne bruge pet mere på benet frem gribefunktioner med stærkere. Og og på den. Så det har i L 132: Jeg synes, for armen. fingrene, at det den måde har det hvert fald hjulpet fra første gang jeg hjælper på det. hjulpet. lidt, det er jo vigtigt. fik strøm Der synes jeg, det var L 88: Jamen den har L 80: Det var ikke godt. Rigtig godt. 55

65 da gjort det sådan, at jeg kan mere og mere med min arm. L 100: Til dels ja. Jeg vil jo selvfølgelig gerne have mere funktion i den. Det er der så bare ikke, og det må jeg så måske bare lære at acceptere. sådan at man kunne sige, så kunne jeg gøre sådan med min arm og pludselig kunne jeg gøre sådan Der var min arm sådan meget, hvad skal jeg sige, tung. Så da jeg så fik anden gang der var den sådan meget træt bagefter, fordi Ved ikke om jeg havde fået for meget strøm, men Der var det jeg tænkte Nå okay, der har jeg alligevel mange muskler i min arm, og de er ikke vant til at blive brugt måske (Griner). L 140: Det kan godt 56

66 være. Altså man får lidt mere flere kræfter i armen, så det... det kan ikke afvises at det kan have en effekt på det. L 170:... For eksempel nu i mit tilfælde, man får tændt for musklerne. Betydningen af aktivitetsorienteret NMES L 44: Vi brugte meget et skateboard. Hvor jeg lagde ar- L 68: Ja, jeg har prøvet og prøvet og.. Jamen jeg har L 44: Jeg tror jeg spise en banan med kniv og gaffel. (Gri- L 34: Ja, det har jeg. Spise med kniv og gaffel. Informanterne havde fået til opgave at udføre aktiviteter i forbindelse men op på, altså haft en lommeregner ner) Og jeg har med NMES- simpelthen for at hængende oppe på drukket af et glas L 94: Det ved jeg behandlingen. Aktivite- kunne strække den væggen, hvor jeg også, det har jeg, sørme ikke. Hvor- terne var blandt andet at ud og kunne køre skulle trykke på den, altså nogle gange. dan det sådan kan række ud efter en skål, den frem og tilbage, når jeg havde Altså ikke andet spise med kniv og gaf- og så havde vi et inden jeg fik strøm L 48: Ja det er me- selve det med at fel, samt bruge en 57

67 eller andet mål om, og når jeg havde get bedre træning, spise med kniv og lommeregner. Dog gav at den der skål den fået strøm. Nogle det er der ingen gaffel. nogle informanter ud- står der henne den krus som jeg skulle tvivl om, fordi jeg tryk for at de ikke skul- skal vi nå. prøve at stable hen blev bare sat til nog- le udføre en aktivitet på ovenpå hinanden le øvelser. centret eller i hjemmet. L 150: Det målet inden og efter. var, det var jo, at jeg L 92: Nej man sid- skulle kunne komme L 108: Men det gav der jo ikke og spiser til at lave nogle ting sådan en god, en bananer med kniv derhjemme, bedre. god synlighed. Hvad og gaffel. (Griner) Og bruge armen det egentlig var. Men det er jo for at bedre. Og derfor var prøve noget herude det jo også relevant L 146: Det eneste med kniv og gaffel, at træne det der- som vi har skulle ikke også. hjemme og fortsætte lave hjemme Det og sige; okay nu kan har været og notere, L 154: Jamen det jeg komme lidt læn- hvis der var noget vi synes jeg var fint gere ind på køkken- gjorde, som var an- nok. Så fik man bordet med armen. derledes end hvad vi sådan at man skrev Nu kan jeg holde et havde gjort. Så det op i en bog, altså 58

68 eller andet, nu kan har ikke været en herude fra, hvad jeg Det er jo rele- aktivitet på den må- man skulle øve, og vant at fortsætte det de. så skulle man selv derhjemme fordi det skrive op derhjem- er jo der du skal me fra og hvordan bruge det. det gik med de der øvelser. Og det var en uge af gangen, så skulle man træne det. Motivation L 40: Jamen vi satte L74: Jeg kan godt L 46: Ja men altså, L 50: Sådan Informanterne fandt os jo nogle mål så- lide at få strømmen det har jeg synes umiddelbart er det motivation i forhold til dan Engang, det og hvad kan man godt om, fordi der er ikke det jo fedeste i at kunne se: gjorde vi hver uge. sige det har jo en i hvert fald sket no- verden - En fremgang eller anden effekt get. - At det hjalp på andre L 88: Det er da også jeg kunne jo se det L 78: Jeg skal jo - At de havde et håb om derfor at jeg er flittig på nogle af dem jeg L 94: Så siger min gerne på arbejde at få det bedre til at bruge det. For var sammen med mand, husk nu du igen. - At skrive op i en bog, jeg kan godt mærke altså det hjalp virke- kan. (Griner) så man blev opmærk- hvis jeg ikke har lig på dem altså. L 96: Jo, så har de som på, hvad man skul- 59

69 brugt den nogle dage L 100: Så de har jo spurgt, hvad det er le træne. så begynder den, at L 76: Hvis de kan mere forstand på jeg ikke kan, og blive lidt stiv eller. så kan jeg også. Så hvad man skal kun- hvad jeg gerne vil. Informanterne fortæller gav man lige lidt ne, eller hvad mu- at personalet var en L 98: Jamen mit ekstra (Griner stille). ligvis kan. L 100: Jamen, det er motivation i forhold til: overordnede mål var jo at få min arm i - At holde gejsten oppe simpelthen at få så L 80: Og jeg tror L 102: Jamen altså, gang. Se om de kan - At være lydhør over- meget som mulig hvis hvis jeg både det har været at spi- få musklerne i gang. for idéer funktion i den arm. kunne ses at det ikke se med kniv og gaf- I hvert fald Det er - At spørge til infor- havde nogen effekt fel og lave nogle det de sådan Mest manternes mål med L 118: Fordi du og ikke kunne mær- hverdags, lave noget har Sagt at det, behandlingen. kunne se at der skete ke det, så var det mad derhjemme og det er det de tror på. Informanterne var glade en fremgang. At det ligemeget. Så gad kunne også skrive, At de kan få vækket for at personalet var hjalp. Det får jo en jeg ikke. men det kommer jeg musklerne igen. omkring dem i behand- til at sige, okay så ikke til. lingen med NMES. fortsætter vi da. Og L 108: Så jeg synes L 120: Det jo Det jeg synes også de de var meget lydhør L 126: Jamen det er den vej det skal Informanter gav udtryk var gode til, at holde også overfor hvis var jo fordi at jeg gå jo. Og helst til at for, at det var godt at gejsten oppe hos man havde nogle håbede at man bli- man kan sige, at nu være i en gruppe, da de folk derude. ideer til hvad man ver bedre og bedre kan jeg gøre det hele her kunne sammenlig- 60

70 godt kunne tænke jo med næsten lukkede ne, hjælpe hinanden og L 120: Jamen de var sig. øjne igen ikke. Som have sammenhold med så Der var sådan L 130: Jamen det man kunne før. de andre gruppemed- en positiv stemning L 110: Ja, men det var jo godt, når man lemmer. der var ude. Så man var jo.. det var jo at er her så er der en L 130: Det er vel et glædede sig til man bruge min arm bed- omkring en hele håb om at det kan skulle derud. re. Det var det. Og tiden, man skal ikke blive helt fær Helt det kan man sige.. selv træne. i orden igen. L 130:... Men jeg det har jeg jo ikke ved ikke om man nået. Men det er så L 156: Jamen det er L 152: Jamen, det kan sige, at det er også det. Sådan er nok fordi, så bliver synes jeg også er selve strømbehand- det jo. man mere opmærk- lidt hyggeligt. Altså lingen, men den po- som på nogle ting, fordi Så er det sitive stemning der L 118: Du vidste at ved at man skal ligesom Ikke at har været på de hold. nu skal vi det her og skrive det op til næ- man Det er sådan mere, at lidt vane også jo. ste gang, hvad der er pjatter eller noget, man havde lyst til at trænet. men man har lige- komme derud og L 124: Ja, det gjorde som et eller andet. man synes det var det. Det gav meget rart at komme der, at der var en 61

71 og også at man følte, jamen der sker da lidt fremgang hele tiden. L 134: Det synes jeg det har været rart. Fordi så kunne vi, jamen så kunne vi joke lidt omkring det og vi kunne sige til hinanden; når jamen okay du har nået det i dag og jeg har nået det her. Man havde sådan nogen at sammenligne lidt med L 124: Og så hjalp vi jo hinanden Ja tryghed er sådan det ved jeg ikke om det har været det, men det har været godt at de var der til, lige til begynder med. 62

72 Bilag 4: Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring til deltagelse i et bachelorprojekt Undertegnede erklærer hermed at være informeret om, at interviewet benyttes til et bachelorprojekt, som omhandler borgeres oplevelse af, hvordan aktivitetsorienteret Neuromuskulær Elektrisk Stimulation påvirker deres udførelse af dagligdagsaktiviteter. På baggrund af nedenstående betingelser, giver jeg igennem min underskrift samtykke til at deltage i interviewet: Det er frivilligt at deltage i projektet, og informanten kan til enhver tid trække sit samtykke tilbage. Informanten kan til enhver tid kræve agtindsigt i projektet. Alle oplysninger behandles fortroligt og slettes efter bearbejdning. Informanten sikres anonymitet. De ergoterapeutstuderende der udarbejder projektet har tavshedspligt. Resultaterne fra interviewet må offentliggøres. Interviewet må optages på diktafon. Dato Informantens underskrift Nedenstående ergoterapeutstuderende sikrer at ovenstående betingelser overholdes: Kirsten Mikkelsen Johanna T. Eriksen Anne Boutrup Mette K. K. Sørensen Malene P. Pauls 63

73 Bilag 5: Søgehistorie Population Intervention Outcome Stroke OR AND brain injury OR apoplexy AND Functional electrical stimulation OR FES OR neuromuscular electrical stimulation OR NMES Activities of daily living OR ADL OR task OR task specific 64

74 Bilag 6: Matrix Titel / Forfater Årstal / Land Neuromuscular Electrical Stimulation for Skeletal Muscle Function Barbara M. Doucet, Amy Lam, and Lisa Griffin The Evidence- Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) reviews current practices in stroke rehabilitation. Norine Foley MSc, Robert Teasell MD, Jeffrey Jutai USA, Texas Fra: Yale journal of biology and medicine 2007 opdateret i Canada Fra: ebrsr.com/ Formål Reviewet gennemgår aspekterne af elektrisk stimulering ved rehabilitering og funktionelle formål. En oversigt over graden af evidens af nyeste behandlingsmetoder inden for Funktionel recovery efter slagtilfælde. S beskriver RCT studier af ES, TENS, FES, NMES S. 146 ses et resume omkring evidens. Design / Metode Et review Litteratur review I reviewet er der 39 RCT studier omhandlende FES studier. Resultat / Evidens Der ses mange fysiske fordele ved FES f.eks. smertereducering og øget blodgennemstrømning. Resultaterne er mere robuste, hvis FES kombineres med opgaver/aktiviteter Funktionel el-stimulation terapi forbedrer funktion i den hemiparetiske OE. Der er moderat evidens (level B1) for at NMES kan reducere spasticitet og forbedre motorisk funktion i OE. Der er stærk evidens (level 1a) for at FES behandling forbedrer funktion i OE i forhold til kronisk slagtilfælde. Målgruppe Personer med neurologiske skader, som gør at muskler ikke er i stand til at producere kraft. Voksne med hemiparese efter slagtilfælde Behandlingstiltag er rettet mod dem, som har et potentiale for motorisk recovery. 65

75 PhD CPsych, Sanjit Bhogal MSc, Elizabeth Kruger Der er stærk evidens for at repetitiv opgavespecifik træning forbedrer funktionen i OE. Efficacy of electrical stimulation to increase muscle strength in people with neurological conditions: a systematic review. Joanne Glinsky, Lisa Harvey, Pauline Van Es. A home-based rehabilitation program for the hemiplegic upper extremity by power-assisted functional electrical stimulation Samarbejde mellem Australien og Holland. Fra: Wiley InterScience 2008 Japan Fra: Informa healthcare At vurdere effektiviteten af elektronisk stimulation i forhold til øget styrke hos patienter med neurologiske problematikker. At vurdere om daglig funktionel elektrisk stimulation s therapi program i hjemmet forbedrer recovery hos patienter ramt af apopleksi. Systematisk review Randomiseret kontrolleret studie. Elektrisk stimulation ser ud til at have en effekt på øget muskelstyrke hos patienter med apopleksi/slagtilfælde. Og ser ud til at forbedre små muskelgrupper. Der anbefales at man kombinerer elektrisk stimulation med progressiv modstandstræning, da der sættes spørgsmålstegn ved om elektrisk stimulation er ligeså effektivt som progressiv modstandsgivende træning alene. FES i hjemmet ser ud til at være en brugbar intervention i forhold til at forbedre funktionsnedsættelser. FES-gruppen scorede betydeligt højere på diverse måleredskaber end kontrolgruppen. Patienter med neurologiske problematikker. -Rygmarvsbrok -Cerebral parese -Perifær nervelæsion. -Sclerose -Rygmarvsskade - Slagtilfælde/apopleksi 20 patienter med spastiske funktionsnedsættelser i UE. Et år efter indlæggelse. 66

76 Hara Yukihiro, Ogawa Shinji, Tsujiushi Kazuhito, Muraoka Yoshihiro. Long-term effctiveness of neuromuscular electrical stimulation for promoting motor recovery of the upper extremity after stroke. Ziling Lin, MD and Tiebin Yan, MD, PhD From the Department of Rehabilitation Medicine, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Fifth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, China, At undersøge langtidseffekten af NMES i forbindelse med at styrke motorisk kontrol i OE, hos patienter med apopleksi. Kvantitativ metode Randonomiseret, singleblinded kontrolleret forsøg. De fleste patienter viste betydelig forbedring i fleksion af håndled og fingre, og i ekstensions aktiviteter for fingrene. FMA scoren for patienterne i NES gruppen, var højere end i kontrolgruppen. NES gruppen viste i gennemsnit signifikant forbedring i skulderen, retrusion, put up, række udad, ekstern rotation og fleksion, samt forbedret fleksion og ekstension af håndled og fingre. Forskellen mellem de to grupper var statistisk signifikant. Mange undersøgelser har vist forbedret OE funktion efter NES men den langsigtede effekt af NES Apopleksioverlevende fra en kinesisk population. Patienterne blev rekrutteret hvis de opfyldte flg.: -Første apopleksi inden 3 mdr. efter debut. - Indlagt på neurologi- eller rehabiliteringsafsnit 5 tilknyttet hospitalet i Sun Yat-sen universitetet mellem januar og august Diagnosticeret med cerebralt infarkt eller cerebral blødning -Opfylder diagnostiske klassifikationskriterier for apopleksi. -Mellem år med hemiplegi på OE. Patienterne blev ekskluderet hvis: -Progressiv apopleksi 67

77 har sjældent været rapporteret. Denne undersøgelse viste, at NES behandling under tidlig rehabilitering ikke kun væsentligt forbedrede motorisk funktion i hemiplegisk OE hos apopleksipatienter og derefter indirekte forbedrede deres evne i ADL pga. deres forbedring i motorisk funktion i det berørte øvre ekstremitet, men også at dens virkninger varede ved mindst 6 måneder efter behandlingen var ophørt. -Subaraknoidal blødning -Skulderfleksionsstyrke over grad 3. -Alvorlige hjerte-, lever-, nyre el. andre smitsomme sygdomme. -Kvæstelser i hovedet. -Tumor -Score under 7 på en forkortet mentaltest. -Yngre end 44 og ældre end 80 år. -Ikke ville underskrive samtykkeerklæring. Undersøgelsen antyder, at enten genoptræning alene eller genoptræning i kombination med NES kan forbedre motorisk funktion i skulderen. Opgave -specifikfysioterapi, der involverer gentagne meningsfulde daglige aktiviteter, er mere effektiv end traditionelle metoder til rehabilitering af overekstremiteterne og kan føre til øget aktivering af det 68

78 Relation between stimulation characteristics and clinical outcome in studies using electrical stimulation to improve motor controle of the upper extremity in stroke. Joke R. De Kroon, Maarten J Ijzerman, Gerrit Zilvold, John Chae, Gustaaf J. Lankhorst J Rehabil Med Enschede Netherland Cleveland, Ohio USA Amsterdam Netherland Et review. Udforske forholdet mellem karakteristika ved el-stimulation og recovery effekten ved el-stimulation på OE efter slagtilfælde. Systematisk litteratur søgning med henblik på at identificere kliniske forsøg, som har evalueret effekten af el-stimulation i forhold til motorisk kontrol. berørte sensorimotoriske cortex. Der var inkluderet 19 kliniske forsøg, hvor der er blevet evalueret på 22 patient grupper. 13 patienter grupper rapporterede om en positiv motorisk effekt efter el-stimulation. Konklusionen var at elstimulation var mere effektiv end ingen el-stimulation i forhold til motorisk recovery efter slagtilfælde. Det anbefales at man undersøger effekten af El-stimulation i forhold til ADL. Patienter med hemiparese efter slagtilfælde 69