Når fødslen sætter spor

Transkript

1 Når fødslen sætter spor - Et bachelorprojekt om kvindens oplevelse af det traumatiske fødselsforløb og jordemoderens støtte til bearbejdning heraf Foto: privat Anna Sofie Lindholm JM11S110 Mathilde Bruun Lund Hedegaard JM12V116 JM13V, modul ECTS Vejleder: Kirsten Illum Antal anslag: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark Projektet må lånes ud

2 Resumé Titel: Når fødslen sætter spor - et bachelorprojekt om kvindens oplevelse af det traumatiske fødselsforløb og jordemoderens støtte til bearbejdning heraf. Forfattere: Anna Sofie Lindholm og Mathilde Bruun Lund Hedegaard. Uddannelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg. Baggrund: % af kvinder oplever deres fødsel som værende dårlig eller traumatisk. Ubearbejdede traumatiske fødselsforløb kan ifølge Sundhedsstyrelsen udløse efterfødselsreaktioner af forskellig karakter, herunder fødselsdepression og posttraumatisk stress disorder. Ifølge Sundhedsstyrelsen skal alle kvinder tilbydes en efterfødselssamtale 2-3 dage efter fødslen. Vi har erfaret, at ikke alle kvinder får dette tilbud, og at jordemødrene er tilbøjelige til, at vurdere hvorvidt der er behov for en efterfødselssamtale. Problemformulering: Hvordan oplever kvinder et traumatisk fødselsforløb? Og hvorledes kan jordemoderen med udgangspunkt i disse oplevelser bedst støtte den enkelte kvinde i hendes bearbejdning heraf? Metode: Projektets videnskabsteoretiske grundlag er humanvidenskabeligt og baserer sig på hermeneutik og fænomenologi. Derfor har vi anvendt et kvalitativt studie Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care (Schmied et al. 2008) samt bogen Efterveerne (Jørgensen 2015) baseret på kvinders personlige fødselsberetninger. Empirien er blevet analyseret op mod vores valgte teori: Michael Whites narrative teori og Carl Erik Mabecks begreber den motiverende samtale, aktiv lytning og PEARLS. Konklusion: Det kan konkluderes, at kvinder kan opleve negative følelser som frustration, angst og afmagt efter et traumatisk fødselsforløb. Desuden kan det konkluderes, at jordemoderen kan anvende forskellige kommunikative redskaber til støtte af kvinden i hendes bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Jordemoderen kan med fordel anvende den narrative teori samt Mabecks begreber hertil, dog med fokus på kvindernes individuelle behov. Derudover kan det konkluderes, at jordemoderen bør være bevidst om divergerende oplevelser af fødselsforløbet. Emneord: Efterfødselssamtale, jordemoder, postnatal omsorg og traumatisk fødsel.

3 Abstract Title: When the birth leaves a mark a bachelor about the woman s experience of a traumatic birth and the support of the midwife in order for the woman to process. Authors: Anna Sofie Lindholm and Mathilde Bruun Lund Hedegaard. Institution: School of Midwifery, University College Syddanmark, Esbjerg. Background: percent of women rate their birth experience as being poor or traumatic. According to Sundhedsstyrelsen, unprocessed traumatic birth experiences can resolve in postnatal reactions of different matter including postnatal depression and posttraumatic stress disorder. Furthermore, Sundhedsstyrelsen claims that all women should be offered a postnatal interview 2-3 days after giving birth. Our experiences are that not all women get this proposition and that the midwives are prone to assess whether the women are in need of a postnatal interview or not. Problem statement: How do women experience a traumatic birth? And how can the midwife best support these women in processing by starting with these experiences? Method: The scientific foundation of this project is human science and is based on hermeneutics and phenomenology. Therefore, we have included a qualitative study Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care (Schmied et al. 2008) and the book Efterveerne (Jørgensen 2015) based on personal birth experiences of women. The empiricism has been analyzed against our chosen theories: the narrative theory by Michael White and Carl Erik Mabecks concepts the motivating conversation, active listening and PEARLS. Conclusion: It can be concluded, that women experience negative feelings like frustration, anxiety and powerlessness after a traumatic birth experience. Furthermore, it can be concluded that the midwife can apply different communicative tools to support the woman in her processing of a traumatic birth experience. The midwife can with advantage apply the narrative theory and the concepts of Mabeck, however, she needs to focus on the women s individual needs. Furthermore, it can be concluded that the midwife has to be aware of divergent birth experiences. Keywords: Postnatal interview, midwife, postnatal care and traumatic birth.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Afgrænsning Begrebsafklaring Bearbejdning Traumatisk fødselsforløb Angst Kvinden og kvinderne Jordemoderen og jordemødrene Metode Projektets opbygning Videnskabsteoretiske overvejelser Humanvidenskab Hermeneutik og fænomenologi Egen forforståelse Redegørelse for søgestrategi Empiri Metodekritisk gennemgang af studiet Baggrund og formål Forforståelse Metode Dataanalyse Resultat Diskussion og konklusion Vurdering af den interne validitet... 14

5 4.1.8 Vurdering af den eksterne validitet Metodekritisk gennemgang af bogen Vurdering af den interne validitet Vurdering af den eksterne validitet Præsentation af teori Redegørelse for den narrative teori Redegørelse for Mabecks begreber den motiverende samtale, aktiv lytning og PEARLS Den motiverende samtale PEARLS Analyse Kvindens oplevelse af et traumatisk fødselsforløb Fødselsforløbets indflydelse på kvindens identitet Adskillelse fra fødselsforløbet samt dennes konsekvenser Bevidstgørelse af fødselsforløbets konsekvenser Refleksion over fødselsforløbets konsekvenser Genforfatning af fødselsforløbet Jordemoderens rolle i kvindens bearbejdning Den aktivt lyttende jordemoder Jordemoderens samarbejde med kvinden Jordemoderens forhold til kvinden Det asymmetriske forhold mellem jordemoderen og kvinden Jordemoderens legitimering af kvindens følelser Sammenfatning af resultater Diskussion Divergerende oplevelser af fødselsforløbet... 31

6 7.2 Bearbejdning af fødselsforløbet med den narrative teori Samfundsøkonomiske overvejelser Kritisk refleksion over eget projekt Egen forforståelse Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care Bilag 3: Korrespondance med forfatter af Efterveerne, Lene Jørgensen... 50

7 1.0 Indledning Min mand og jeg kom hjem som to skygger af os selv ( ) Det meste af tiden føler jeg mig glad. Men jeg havde ønsket en rolig hjemmefødsel. Og det sker at jeg græder over den start han fik og over mit utrolige kiksede ammeforløb. Føler mig svag og at jeg opgav for let. Føler ikke, der er nogen, jeg kan tale med om det. Altså professionelle. Frygter så meget at skulle føde igen, at jeg overvejer om han skal være enebarn (Min-mave.dk 2015) Således lyder en beretning fra en nybagt mor på et internetforum for gravide og småbørnsfamilier. Beretningen giver et lille indblik i de følelser, som kan opstå efter en fødsel. Flere kvinder i dette forum beskriver følelsen af skyld, frustration og magtesløshed samt en grundlæggende tristhed, når de mindes deres fødselsforløb. Mange af kvinderne beskriver forventninger omkring fødslen, som ikke indfries. I den antropologiske forskning, Den gode fødsel, beskrives netop forventninger, som er dannet allerede i graviditeten, og som ikke altid indfries ved fødslen. Gennemgående for kvinderne i bogen er, at de anser begreberne tryghed, tillid, information og kontrol som essentielle i et godt fødselsforløb (Bertelsen og Gohr 2006, s. 95). Et godt fødselsforløb har stor betydning for selve tilknytningen mellem mor og barn, idet der er sammenhæng mellem kvindens psykiske tilstand og overskuddet til barnet. Det er ligeledes omkostningsfuldt for det danske samfund, hvis antallet af efterfødselsreaktioner stiger, idet det medfører øget efterspørgsel på psykologhjælp og medicinering. I alvorlige tilfælde kan det have betydning for kvinders arbejdsevne i form af langtidssygemeldinger. Som kvinden i citatet øverst beskriver, har hun udviklet en angst for at føde igen og overvejer derfor, om hun ønsker flere børn. Vi forestiller os, at denne angst kan have indflydelse på fødselstallene samt øge efterspørgslen efter kejsersnit uden medicinsk indikation. Disse faktorer har betydning ikke alene for os som jordemødre, men også for samfundsøkonomien. I 2015 blev der i Danmark født børn (Danmarks Statistik 2015). Ifølge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) oplever mellem % af kvinder deres fødselsforløb som værende dårligt eller traumatisk (DSOG 2013, s. 6). DSOG definerer en traumatisk fødselsoplevelse som: Oplevelsen af en begivenhed, der sker i løbet af fødslen, som indebærer en faktuel eller trussel om svær skade eller død hos den fødende Side 1 af 52

8 eller barnet. Den fødendes respons på oplevelsen involverer intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel (DSOG 2013, s. 3). Ubearbejdede, traumatiske fødselsforløb kan ifølge Sundhedsstyrelsen (SST) udløse efterfødselsreaktioner af forskellig karakter, herunder fødselsdepression og posttraumatisk stress disorder (PTSD). Kvinderne vil bl.a. kunne opleve manglende glæde og overskud i forældrerollen, angst, og i alvorlige tilfælde flashbacks, søvnproblemer og undgåelsesadfærd (SST 2013, s ). Ifølge Sundhedsstyrelsens (SST) Anbefalinger for svangreomsorgen fra 2013 skal jordemoderen arbejde sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende samt bistå og styrke kvinder og deres partnere under graviditet, fødsel og barsel: Målet er, at denne periode gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed (SST 2013, s. 16). Ifølge SST bør alle familier derfor tilbydes en efterfødselssamtale med en jordemoder 2-3 dage efter fødslen. Dette skal ske som afrunding af graviditet og fødsel, samt for at vurdere behovet for en mere dybdegående efterfødselssamtale. Nogle kvinder med særligt komplicerede fødsler vil have behov for flere samtaler end det standardiserede tilbud. Det anbefales i øvrigt, at efterfødselssamtalen afholdes af fødejordemoderen med henblik på at skabe kontinuitet for kvinderne og deres familier (SST 2013, s ). I den kliniske del af uddannelsen har vi oplevet en divergens mellem de ovenstående anbefalinger omkring efterfødselssamtalen og de aktuelle forhold i praksis. Vi har oplevet kvinder, som ikke er blevet tilbudt eller ikke har haft kendskab til muligheden for en efterfødselssamtale. Vi forestiller os, at jordemoderen i de enkelte situationer vurderer, om kvinderne har behov for en efterfødselssamtale. Dette kan være problematisk at vurdere, idet en fødsel er en subjektiv oplevelse for kvinden, og også ukomplicerede fødsler kan opleves traumatiske. Et traume kan eksempelvis knyttes til følelsen af håbløshed samt manglende omsorg fra personalet (DSOG 2013, s. 7). På grund af ovenstående finder vi det vigtigt at undersøge, hvordan kvinder oplever en traumatisk fødsel, og hvordan jordemoderen kan støtte disse kvinder til bearbejdning af en sådan. Dette leder os til følgende problemformulering: Side 2 af 52

9 2.0 Problemformulering Hvordan oplever kvinder et traumatisk fødselsforløb? Og hvorledes kan jordemoderen med udgangspunkt i disse oplevelser bedst støtte den enkelte kvinde i hendes bearbejdning heraf? 2.1 Afgrænsning I projektet har vi valgt udelukkende at fokusere på det traumatiske fødselsforløb hos kvinder, velvidende, at deres partnere også kan dele denne oplevelse. Dette har vi gjort for at begrænse projektets omfang, idet der ikke er mulighed for at uddybe begge problemstillinger. Vi tager udgangspunkt i kvinder, som har oplevet fødselsforløbet som værende traumatisk, uanset om oplevelsen heraf skyldes et obstetrisk traume eller andre indirekte årsager. Vi inddrager både første- og flergangsfødende og skelner ej heller mellem etnicitet, da jordemoderen møder mange forskellige mennesker og derfor skal være i stand til at håndtere fødsler uden kendskab til kvindens forhistorie. Vi har valgt at afgrænse os fra lande, som ikke er sammenlignelige med danske forhold. Derfor har vi valgt at medinddrage et studie fra Australien, da dette er repræsentativt i forhold til den vestlige fødekultur. Sluttelig har vi valgt kun at inkludere studier omhandlende hospitalsfødsler, idet % af alle fødsler i Danmark foregår på landets fødeafdelinger (SST_2013,_s.18). 2.2 Begrebsafklaring Bearbejdning Med bearbejdning menes at tænke over og psykologisk forholde sig til en sorg eller en ubehagelig oplevelse (Den Danske Ordbog) Traumatisk fødselsforløb Med traumatisk fødselsforløb menes en fødsel, som i kvindernes optik er traumatisk. Denne oplevelse kan skyldes obstetriske traumer, men følelsen af hjælpeløshed, frygt og krænkelse kan ligeledes udløses ved trusler om skade på kvinderne og deres børn (DSOG 2013, s. 3). Side 3 af 52

10 2.2.3 Angst Vi er bevidste om, at angst både kan referere til en følelse såvel som en lidelse. Når vi anvender begrebet angst i projektet, mener vi kvindernes følelse heraf Kvinden og kvinderne Vi er bevidste om, at når vi anvender benævnelsen kvinden og kvinderne, menes den eller de kvinder, som oplever et traumatisk fødselsforløb Jordemoderen og jordemødrene Vi er bevidste om, at når vi anvender benævnelsen jordemoderen og jordemødrene, menes den eller de jordemødre, der er i kontakt med kvinden i hendes fødselsforløb. 3.0 Metode I det følgende præsenteres projektets opbygning, de videnskabsteoretiske overvejelser, projektets søgestrategi samt begrundelse for valg af empiri og teori. 3.1 Projektets opbygning Til besvarelse af problemformuleringen har vi valgt en kvalitativ indfaldsvinkel, idet vi ønsker indblik i såvel kvinders som jordemødres livsverden. Vi ønsker at opnå forståelse for, hvordan kvinder oplever et traumatisk fødselsforløb, samt hvorledes jordemoderen bedst kan støtte disse kvinder. Vi har valgt vores empiri i form af forskning og bøger med henblik på at kunne besvare problemformuleringen bedst muligt. I afsnit 3.2 vil vi introducere den kvalitative forskning og efterfølgende redegøre for fænomenologi og hermeneutik, som er den kvalitative og humanistiske forsknings videnskabsteoretiske grundlag. Vi vil hertil anvende filosof og tidligere formand for Etisk Råd Jakob Birklers (Birkler) bog Videnskabsteori en grundbog (2009). Desuden har vi anvendt bogen Kvalitative metoder i medisinsk forskning (2011) af læge og forsker Kirsti Malterud Side 4 af 52

11 (Malterud). Disse anvender vi, idet begge forfattere arbejder inden for den kvalitative forskning, og fordi vi er bekendt med litteraturen fra uddannelsen. I afsnit 3.3 vil vi redegøre for vores søgestrategi på baggrund af grundig søgning efter relevant empiri. Vedlagt som bilag 1 er den udførlige søgestrategi. Den valgte empiri består af det kvalitative studie Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care (2008 bilag 2), som er udarbejdet af Virginia Schmied, Margaret Cooke, Rosalind Gutwein, Elizabeth Steinlein samt Caroline Homer (Schmied et al.). Desuden anvendes bogen Efterveerne den traumatiske fødsel (2015), som er skrevet af tidligere folkeskolelærer og nuværende forfatter Lene Jørgensen (Jørgensen). Denne empiri anvendes til at bidrage til en dybere forståelse af kvindernes oplevelse af en traumatisk fødsel, samt hvordan jordemoderen bedst kan støtte disse kvinder. I afsnit 4.2 vil vores empiri blive gennemgået metodekritisk med henblik på validering heraf. Vi anvender i vores metodekritiske gennemgang fysioterapeuterne Lindahl og Juhls (Lindahl og Juhl) artikel Vurdering af kvalitative artikler, da denne giver en udførlig og overskuelig gennemgang af, hvorledes et kvalitativt studie valideres. Desuden har vi kendskab til ovenstående forfattere fra uddannelsen. I afsnit 5.1 vil vi udfolde vores teorier bestående af psykoterapeut Michael Whites (White) narrative teori. Til det vil vi anvende bøgerne Kort over narrative landskaber (2008) og Narrativ teori (2006). Vi vil anvende den narrative teori til at besvare både første og anden del af vores problemformulering. Ydermere vil vi i afsnit 5.2 anvende læge og professor Carl Erik Mabecks (Mabeck) begreber den motiverende samtale, aktiv lytning og PEARLS, som præsenteres i bogen Introduktion til Den motiverende samtale (2005). Vi vil anvende begreberne til at besvare anden del af vores problemformulering. Vi vil anvende ovenstående teoretikere, da de besidder en viden, som vi anser som brugbar til besvarelse af vores problemformulering. Dette er dog velvidende, at andre teoretikere også kan anvendes til besvarelse, men vi vurderer, at de valgte teoretikere kan præsentere kommunikative redskaber, som for jordemoderen er anvendelige i praksis. I afsnit 6.0 opdeles projektets analysedel i afsnit. Vi inddrager kvindernes subjektive fødselsforløb ved brug af citater fra den valgte bog. Desuden inddrages det valgte studie for at undersøge, hvilke strategier der kan implementeres med henblik på at støtte kvinderne efter et traumatisk fødselsforløb. I analyseafsnittet vil vores empiri blive analyseret op mod problemformuleringen, den valgte teori samt relevant videnskabsteori. I afsnit 7.0 ønsker Side 5 af 52

12 vi at diskutere projektets fremkomne resultater fra analysen, hvor vi desuden vil forholde os kritiske til eget projekt. I afsnit 8.0 konkluderes på analyse og diskussion, hvorved problemformuleringen besvares. Til slut vil vi i afsnit 9.0 foretage en perspektivering, hvor projektets relevans for klinisk praksis belyses. 3.2 Videnskabsteoretiske overvejelser I det følgende vil vi redegøre for projektets videnskabsteoretiske overvejelser, herunder humanvidenskaben, hermeneutikken og fænomenologien. Desuden vil vi kort redegøre for vores egen forforståelse, som sidestilles med vores fordomme Humanvidenskab Med det humanistiske menneskesyn anskues mennesket som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den omgrænsende verden. Humanvidenskaben ønsker at opnå en forståelse for, hvordan oplevelser udmønter sig i menneskets handlinger (Birkler 2009, s. 93). I dette projekt ønsker vi at opnå en forståelse for kvinders oplevelser og for, hvordan disse oplevelser udmønter sig i kvindernes handlinger. Dermed besvares projektets problemformulering ud fra et humanvidenskabeligt perspektiv, hvilket gøres gennem et kvalitativt studie samt et antal personlige fødselsberetninger. Inden for humanvidenskaben arbejdes oftest ud fra den kvalitative metode. Den kvalitative metode undersøger meningsindholdet i fænomener baseret på synspunkter, hvilket er relevant, når man skal undersøge en problemstilling nuanceret og fra flere forskellige vinkler (Malterud 2011, s. 29). Ved at anvende den kvalitative metode kan man få kendskab til menneskets tanker, forventninger og holdninger, og målet er at forstå fænomenerne frem for at forklare dem (ibid) Hermeneutik og fænomenologi Hermeneutikken har væsentlig betydning i dette projekt, idet vi analyserer og fortolker den valgte empiri med udgangspunkt i vores teoretiske referenceramme, hvorved vi arbejder hermeneutisk. Ordet hermeneutik beskrives som fortolkningskunst eller som læren om forståelse (Birkler 2009, s. 95). Et af hermeneutikkens vigtigste elementer er vores forforståelse. Forforståelsen henviser til den forståelse, som går forud for selve Side 6 af 52

13 forforståelsen. Det er et essentielt begreb, når mennesket ønsker at forstå og skabe ny viden. Forforståelsen kan være en fordom, forventning eller mening i form af en hypotese, som be- eller afkræftes og dermed bidrager til at forme forståelsen (ibid, s. 96). Den tyske filosof Hans-Georg Gadamer (Gadamer) anvender begrebet horisont om vores forforståelse, og han mener, at vi altid må tage udgangspunkt i vores horisont, når vi skal forstå verden (ibid, s. 97). Et andet essentielt begreb inden for hermeneutikken er den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel omhandler cirkulariteten mellem helhedsforståelse og delforståelse. Igennem en forståelsesproces danner vi løbende nye delforståelser, som reviderer vores helhedsforståelse, og dette gentages cirkulært. Ved at arbejde cirkulært forstås helheden i kraft af delene og delene i kraft af helheden, hvilket bringer os til en revideret helhedsforståelse (Birkler 2009, s. 98). Gadamer beskriver denne reviderede helhedsforståelse som en horisontsammensmeltning. Denne horisontsammensmeltning indtræffer, når to mennesker deler en forståelse og begriber det, den anden meddeler (ibid, s. 101). I dette projekt vil vi tage udgangspunkt i de hermeneutiske begreber ved at fremlægge vores egen forforståelse og være bevidst om denne i arbejdet med projektet. Desuden er målet, at vi når frem til en ny helhedsforståelse ved at analysere vores empiri gennem de valgte teorier. Et andet væsentligt begreb inden for humanvidenskaben er fænomenologien, som er læren om fænomener. Den tyske filosof Edmund Husserl (Husserl) grundlagde en moderne udgave af fænomenologien i 1900-tallet som en reaktion på positivismens objektivisering af bevidstheden (ibid, s. 104). Når vi ønsker at forstå, hvordan fænomenologien anvendes i dag, må vi forstå Husserls anvendte begreber. I fænomenologien findes begrebet livsverden, som henviser til de fænomener, som eksisterer inden for den enkeltes levede verden. Vores livsverdens fænomener er dem, som kun vi forstår og kender til. Med fænomenologien har Husserl forsøgt at skabe mulighed for at indfange fænomener fra menneskers livsverdener (ibid, s. 106). Vi ønsker i dette projekt at undersøge og forstå kvinders oplevelse af fænomenet traumatisk fødsel. Når man søger at forstå andre menneskers oplevelse af fænomener, anvendes Husserls begreb epoché. Ordet betyder holden tilbage og henviser til en særlig tilgang til bevidsthedsfænomenerne, hvor der ses bort fra forudfattede meninger og holdninger (ibid, s. 109). I fænomenologien findes også Husserls begreber eidetisk variation og Side 7 af 52

14 eidetisk reduktion, som fokuserer på de oplevede fænomeners essens. Med henblik på at finde frem til essensen i et menneskes beskrivelse af et fænomen må man søge et mønster eller en struktur. Dette gøres ved at få forskellige beskrivelser af fænomenet. Det er essentielt, at mønstret er skabt af mennesket selv og ikke er påvirket af eksempelvis teoretiske kategoriseringer (ibid). Fænomenologiens grundsyn understreges således ved at søge efter sammenhænge frem for årsager. Formålet med eidetisk reduktion er at forstå strukturen i menneskets bevidsthedsfænomener (ibid, s. 110) Egen forforståelse Vores problemformulering er forfattet med udgangspunkt i en allerede eksisterende forforståelse. Problemformuleringen antyder, at jordemoderen bør støtte kvinder efter et traumatisk fødselsforløb. Vores forforståelse er, at jordemoderen og kvinderne ikke nødvendigvis deler samme oplevelse af fødselsforløbet, hvorfor jordemoderen bør have dette in mente ved efterfødselssamtalen. Vores forforståelse bygger på erfaringer, hvor vi oplever, at kvinderne føler sig svigtet af jordemoderen og efterspørger mere kontinuitet. I problemformuleringen forholder vi os nysgerrige i spørgsmålet om, hvorvidt jordemoderen kan støtte kvindernes bearbejdning ved hjælp af den narrative teori samt anvendelse af Mabecks begreber. Vores forforståelse er på nuværende tidspunkt, at disse begreber kan bidrage til kvindens bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Under udarbejdelsen af dette projekt er vi bevidste om egen forforståelse og forventer at kunne besvare problemformuleringen gennem kritisk refleksion over, hvordan vores forforståelse kan have påvirket udarbejdelsen af resultaterne fra projektet. 3.3 Redegørelse for søgestrategi Vi har foretaget en systematisk litteratursøgning i de kvalitative databaser Cinahl og PsycINFO. Cinahl er en international, sundhedsfaglig database, hvorfor den vurderes jordemoderfaglig relevant. PsycINFO er en evidensbaseret database med fokus på psykologisk litteratur, og denne vurderes derfor også yderst relevant for vores problemstilling. Begge databaser er engelsksprogede, og vores søgninger er derfor foretaget på engelsk. I bilag 1 ses vores søgestrategi foretaget med kontrollerede emneord samt fritekstsøgning. Søgningen er baseret på følgende ord: postnatal interview, midwife, Side 8 af 52

15 postnatal care og traumatic birth. Disse ord er kombineret frit, og relevansen er vurderet ud fra artiklernes abstracts. De relevante artikler blev læst og vurderet i forhold til behandling af emnet og artiklernes metodefremgang. Vi fandt projektets studie Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care ved søgning på Cinahl. 4.0 Empiri I det følgende vil vi præsentere og foretage en metodekritisk gennemgang af projektets empiri, herunder det valgte studie samt bogen. 4.1 Metodekritisk gennemgang af studiet I dette afsnit vil vi foretage en metodekritisk gennemgang af studiet Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care (Schmied et al. 2008) med henblik på at kunne validere, hvorvidt det er anvendeligt som empiri Baggrund og formål Det kvalitative studie er udarbejdet af Virginia Schmied, Margaret Cooke, Rosalind Gutwein, Elizabeth Steinlein samt Caroline Homer. Studiet er publiceret af Elsevier Australia i 2008 (Schmied et al. 2008, s. 99). De fire forskere arbejder på henholdsvis et jordemodercenter med fokus på børn og familiers helbred, en sygeplejerskeskole samt en barselsgang (ibid). Ifølge Lindahl og Juhl vil forskningsspørgsmålet og baggrunden for forskningen typisk være et ønske om en dybere forståelse af menneskets livsverden eller en begrænsning af viden på området (Lindahl og Juhl 2002, s. 17). Forskerne redegør for begrænset forskning på området, hvori jordemødres holdninger og initiativer indgår. De henviser dog til andre studier med fokus på kvinders oplevelser. Forskerne præsenterer således den sparsomme teoretiske referenceramme og viser dermed, at der er behov for yderligere forskning på området. Formålet er tydeligt defineret og er som nævnt at udvikle og implementere strategier til forbedring af den hospitalsbaserede postnatale pleje. Dette formål berettiger et kvalitativt design, da forskerne ønsker en dybere forståelse. Studiets interne validitet styrkes, da forskerne Side 9 af 52

16 beskriver og begrunder undersøgelsens formål klart. Således kan læseren forholde sig kritisk til, hvorvidt studiets resultater hænger sammen med formålet (Lindahl og Juhl 2002, s. 17) Forforståelse I kvalitativ forskning indgår forskeren som en naturlig del af processen, hvorfor læseren skal kende forskerens faglige perspektiv og baggrund for at være i stand til at bedømme studiet (ibid, s. 18). Desuden skal forforståelsen også være klar for forskeren selv, da denne kan påvirke samtaler med informanter, i dette tilfælde jordemødrene, samt have indflydelse på fortolkningen. Ved at skabe bevidsthed om denne forforståelse mindskes forskerens egen virkning på data. Schmied et al. angiver ikke egne professioner, men har udførligt skrevet, hvor de arbejder. På denne måde bliver læseren bevidst om forskerens baggrund. Dette understreger desuden, at forskerne har en faglig forforståelse, hvilket de dog ikke umiddelbart tager højde for. Det kan derfor svække den interne validitet, hvis forskerne specifikt har valgt resultater for at bekræfte deres forforståelse, såfremt der findes resultater, som både kan be- og afkræfte denne. Ifølge Lindahl og Juhl er der i nogle tidsskrifter en begrænsning for, hvor eksplicit forskeren skal redegøre for sin forforståelse. Dette kan være årsag til, at Schmied et al. har valgt ikke at uddybe deres forforståelse yderligere (Lindahl og Juhl 2002, s. 18). I introduktionen beskrives baggrunden for studiet, nemlig kvindernes utilfredshed med den postnatale periode. Dette afspejler deres forforståelse, hvilket er medvirkende til at højne den interne validitet Metode I kvalitative studier er det ifølge Lindahl og Juhl et vurderingskriterium, at metoden er beskrevet nøje. Dog er der mulighed for fleksibilitet således, at metoden undervejs kan ændres, såfremt dette bliver nødvendigt. Desuden skal både dataindsamlings- og databearbejdningsmetoder være velbeskrevet (ibid). Side 10 af 52

17 Schmied et al. arbejder ud fra en kvalitativ indfaldsvinkel, hvilket er velvalgt, idet informanterne har mulighed for at udtrykke sig gennem åbne spørgsmål. Dette bidrager til at validere studiet yderligere. Schmied et al. indsamler data ved at lave et Action Research Study (ARS). I studiet beskriver forskerne, at deres ARS er opdelt i tre faser, hvor de hhv. identificerer et problem eller en bekymring, planlægger og udvikler en strategi samt afslutningsvist implementerer, evaluerer og reflekterer (Schmied et al. 2008, s. 100). Dette studie har fokus på de to første faser og udelader således den sidste fase fra studiet. Dette fravalg uddyber forskerne kort og begrunder det med, at studiet fokuserer på jordemødrenes idéer og udvikling af strategier. Forskerne beskriver grundigt lokalisationen for dataindsamlingen, som foregår på en barselsgang på et offentligt hospital i det sydlige Sydney. Dette højner ligeledes den interne validitet. Valget af lokalisationen kan dog medføre bias i dataindsamlingen, da informanterne interviewes på egen arbejdsplads og derfor muligvis tilbageholder informationer, der kan have betydning for resultaterne (ibid). Forskerne foretager en overskuelig opdeling af metodeafsnittet i to dele, henholdsvis fase et og to. I fase et beretter forfatterne, at studiet inkluderer 31 jordemødre. Disse deltager til start i en diskussionsgruppe, hvorefter der laves hhv. 5 fokusgruppeinterviews og 6 individuelle interviews. Der er tale om metodetriangulering, hvilket højner den interne validitet (Analyse Danmark). Forfatterne beskriver, at de gennem de seneste 3 år har udviklet et forhold til de ansatte på barselsafsnittet forud for den forskning, der har fundet sted inden ARS. Forfatterne beretter nøje, hvad de forskellige jordemødre arbejder med, men ikke hvorfor netop disse jordemødre er valgt til arbejdsgrupperne. Dette kan være to udvælgelsesbias og derfor have indflydelse på de fremkomne resultater, idet forskerne kan have valgt deltagerne grundet personligt kendskab eller på baggrund af deltagernes kendskab til forskningsspørgsmålet. Dette kan være medvirkende til misvisende resultater og kan svække den interne validitet. Det anses ofte for en svaghed ved kvalitativ forskning, at forskerne indgår i en tæt proces med deltagerne. Modsat ovenstående kan det dog på samme tid være en styrke, idet forskerne gennem den tætte kontakt opnår informationer, som ellers ikke var opnåelige (Lindahl og Juul 2002, s. 19). Side 11 af 52

18 Forskerne beskriver nøje varighed og antal deltagere per interview, hvilket højner den interne validitet (ibid). Forskerne beskriver, at interviewene optages på bånd, hvorefter de transskriberes. Dette sikrer, at forskerne senere i processen atter kan anskue deres rådata, hvilket højner den interne validitet (Lindahl og Juhl, s. 19). Forskerne beskriver, at gruppediskussionen finder sted på sygehuset, men ikke hvor interviewene foregår, eller om det er på forskernes egen arbejdsplads. Dette kan være medvirkende til at svække den interne validitet, da det kan have betydning for informanternes udsagn. Informanternes udsagn kan være forskellige afhængig af, om interviewene foregår et fremmed sted eller i trygge rammer (ibid) Dataanalyse For at højne den interne validitet i en kvalitativ undersøgelse skal der foregå en systematisk analyse af data (Lindahl og Juhl 2002, s. 19). Det skal fremgå tydeligt af artiklen, hvilken fremgangsmåde der er anvendt, og de involverede personer i kodningen skal nævnes. Første trin i dataanalysen er transskription, hvilket er et absolut kvalitetskriterium. Herved undgår man, at de opnåede resultater ikke skyldes tilfældig udvælgelse baseret på, hvad forskerne finder interessant (ibid). De indsamlede båndoptagede data er efterfølgende blevet transskriberet. Der står ikke anført tydeligt i studiet, hvem der har transskriberet data, hvilket svækker den interne validitet, idet det kan have betydning for udfaldet. Forskerne redegør tydeligt for den anvendte metode til dataanalysen i studiet. Dette styrker validiteten, idet læseren kan se, hvordan forskerne er kommet frem til resultaterne og dermed også, at resultaterne ikke er opstået tilfældigt (Lindahl og Juhl 2002, s. 19). Analysen inkluderer flere gennemgange af data samt aflytning af det båndoptagede materiale for at blive fortrolig med det. Dataanalysen blev systematisk gennemgået, således at transskriptionen blev metodisk bearbejdet. Herefter blev materialet kategoriseret og efterfølgende opdelt i temaer. Forskerne benyttede således forskertriangulering, idet flere forskere samarbejder om analysen. Dette højner studiets validitet, fordi det øger sandsynligheden for troværdige resultater. Dog redegør forskerne ikke for, hvorvidt der er opnået datamætning. Dette sænker studiets interne validitet, da læseren ikke kan gennemskue om mængden af data er tilstrækkelig (ibid). Side 12 af 52

19 4.1.5 Resultat Ifølge Lindahl og Juhl kan resultatafsnittet i et kvalitativt studie med fordel være inddelt efter fremkomne temaer, så disse er overskuelige for læseren. Samtidig skal teksten bære præg af, at forfatterne har analyseret interviewene, så teksten ikke kun bliver et referat af interviewene (Lindahl og Juhl 2002, s. 20). Schmied et al. indleder deres resultatafsnit med en kort præsentation af de forskellige temaer, som de har identificeret i interviewene med de 31 jordemødre. Denne korte præsentation giver læseren et overblik over, hvad afsnittet handler om. Temaerne er fremstillet i flere uafhængige afsnit, der repræsenterer hovedpunkterne i interviewene. Denne opbygning af afsnittet bidrager til at gøre resultaterne overskuelige for læseren, hvilket højner den interne validitet. Forskerne underbygger deres temavalg med citater samt udpluk fra interviewene, hvilket repræsenterer jordemødrene i studiet. Dette styrker validiteten, da resultaterne bliver løftet over referatniveau, samt at forskerne viser læseren, at de forholder sig til indsamlet data. De citater, som Schmied et al. har inddraget i studiet, viser de essentielle punkter, som jordemødrene gennem diskussionsgrupper og senere individuelle- og fokusgruppeinterviews kom frem til. De valgte citater kan dog give læseren et indtryk af, at forskerne ikke har været i stand til at sætte deres forforståelse til side, fordi citaterne underbygger denne forforståelse. Havde forskerne benyttet modsatrettede citater, kunne det have styrket validiteten yderligere, fordi det viser, at forskerne ikke kun ønsker at bekræfte deres forforståelse (Lindahl og Juhl 2002, s. 20). Det er dog ikke sikkert, at der har været citater, der modsætter sig forforståelsen Diskussion og konklusion Ifølge Lindahl og Juhl indeholder en god diskussion resultater, der sættes i forhold til den teoretiske referenceramme og andre empiriske undersøgelser. Derudover skal forskerne forholde sig kritisk til resultaterne på baggrund af den brugte metode (ibid). I studiets diskussion sammenfattes resultaterne, og forskerne diskuterer de overordnede temaer i forbindelse med den hospitalsbaserede postnatale pleje. Dette giver læseren et godt overblik, og derved styrkes kvaliteten i studiet (ibid.). I temaerne diskuteres det, hvorledes jordemoderen bedst muligt kan støtte kvinden i den postnatale periode. På samme tid diskuteres det, hvorvidt der bliver taget hensyn til kvindens behov, og hvordan Side 13 af 52

20 dette kan implementeres. Forskerne sammenligner egne resultater med resultater fra andre undersøgelser på området og sætter egne resultater i forhold til den teoretiske baggrund. Derved viser de læseren, at de har været åbne over for nye måder at forstå sammenhængene på og i den forbindelse har lagt deres forforståelse til side, hvilket højner den interne validitet (ibid). Forskerne diskuterer ikke undersøgelsens design og metode, hvilket ifølge Lindahl og Juhl sænker den interne validitet, fordi de dermed ikke forholder sig kritisk til studiets styrker og svagheder (ibid). Schmied et al. konkluderer afslutningsvist, at jordemødrene er bekendte med problemerne i den postnatale pleje, og mener, at deres ARS kan hjælpe jordemødre til at implementere de udviklede strategier i deres fremtidige arbejde. Forskerne viser således, at studiets resultater kan bidrage til en bedre forståelse af praksis, hvilket jævnfør Lindahl og Juhl højner den interne validitet (ibid) Vurdering af den interne validitet Lindahl og Juhl angiver, at den interne validitet skal vurderes ud fra pålideligheden af de anvendte data, samt om analysen kan anses som værende gyldig (ibid, s. 21). Igennem den metodekritiske gennemgang af studiet er der fundet flere elementer, der højner fremfor svækker den interne validitet. De faktorer, der svækker den interne validitet, er den manglende redegørelse for, om forskerens forforståelse har haft indflydelse på studiets udfald, deres kendskab til informanterne, hvor interviewet fandt sted, hvem der har transskriberet deres data, samt deres manglende diskussion af styrker og svagheder ved egen metode. De faktorer, der højner den interne validitet, er studiets relevans pga. manglende litteratur på området, forskernes brug af forskertriangulering i indsamling og analyse af deres data, samt at studiets resultater er anvendelige i praksis. Forskernes analyse af data fremstår struktureret og gennemarbejdet, og resultaterne er pålidelige, anvendelige og besvarer forskningsspørgsmålet. På baggrund af ovenstående metodekritiske gennemgang findes studiet internt validt og anvendeligt til besvarelse af vores problemformulering. Side 14 af 52

21 4.1.8 Vurdering af den eksterne validitet Ifølge Lindahl og Juhl anses ekstern validitet ikke for at være en nødvendighed i kvalitative studier, men en overvejelse af om generaliserbarhed er en forudsætning for kvalitative studier (Lindahl og Juhl 2002, s. 21). Vi er bevidste om, at studiet er udarbejdet i Australien. Schmied et al. giver dog en detaljeret beskrivelse af deltagerfeltet, som er repræsentativt grundet sammenlignelighed med jordemødre i Danmark. Forskerne beskriver desuden nøje barselsafsnittet, antal fødende årligt, samt antal stuer, senge og antal jordemødre i hver vagt (Schmied et al. 2008, s. 100). Australien er som Danmark et vestligt land, hvorfor det synes sandsynligt, at gravide og jordemødre fra Australien kan sammenlignes med gravide og jordemødre fra Danmark. Dog skal det tilføjes, at Australien arbejder under retningslinjer, der til dels er forskellige fra Danmark, hvilket kan svække den eksterne validitet. På baggrund af ovenstående findes den eksterne validitet at være god. 4.2 Metodekritisk gennemgang af bogen Bogen Efterveerne (2015) indeholder 14 beretninger skrevet af kvinder, der har oplevet et traumatisk fødselsforløb, herunder forfatteren selv. Forfatteren beskriver ikke i bogen, hvordan hun har interviewet kvinderne, hvor interviewene fandt sted med videre, hvorfor vi per mail har fået fremsendt informationer om dette. Se bilag Vurdering af den interne validitet Forfatterens profession og baggrund for studiet fremgår tydeligt i det fremsendte materiale. Forfatteren skriver intet om sin egen forforståelse, men den kan til dels udledes af hendes egen beretning om et traumatisk fødselsforløb (Jørgensen 2015, s. 17). For hvert interview fik kvinderne fremsendt spørgsmål, som blev besvaret skriftligt eller ved telefoninterview. Dette foregik både i kvindernes eget hjem, hos forfatteren selv, samt per telefon, alt afhængig af, hvad den enkelte kvinde ønskede. Kvindernes beretninger er valgt til bogen efter deres skriftlige eller mundtlige interview på baggrund af fødslens obstetriske forløb, kvindernes forskellige regioner samt uddannelsesniveau eller jobsituation. Herved repræsenterer de et så bredt udsnit af gravide, fødende og barslende kvinder som muligt. Forfatteren beskriver i tilsendt data, Side 15 af 52

22 hvorfor nogle kvinder blev valgt fra. De mundtlige interviews blev optaget på diktafon med henblik på transskribering. Forfatteren fremsendte det transskriberede og redigerede materiale, så kvinderne kunne justere, tilføje skriftligt på deres beretning samt godkende det redigerede materiale. På baggrund af denne gennemgang konkluderes, at bogen kan anvendes som valid empiri Vurdering af den eksterne validitet Da forfatteren skriver bogen på baggrund af personlig erfaring, kan dette medvirke til, at en eventuel forforståelse kan have indflydelse på fremkomne resultater, hvilket kan svække den eksterne validitet. Samlet set er informanterne en bredt sammensat gruppe, hvorved resultaterne kan overføres til andre kvinder med traumatiske fødselsforløb. Dette højner generaliserbarheden og dermed den eksterne validitet (Lindahl og Juhl 2008, s. 21). Vi forstår den narrative teori som værende individets fortællinger, som både beretter om det levede liv og med væsentlig betydning for den enkeltes selvforståelse og identitet. Vi vurderer, at vi igennem kvindernes beretninger kommer tættest på virkeligheden, hvilket gør det overførbart til virkeligheden. Det kan udledes, at bogen er eksternt valid. 5.0 Præsentation af teori I det følgende vil vi præsentere projektets teoretiske grundlag. Der vil blive redegjort for Whites narrative teori og Mabecks begreber den motiverende samtale, aktiv lytning og PEARLS. 5.1 Redegørelse for den narrative teori Den narrative teori beskæftiger sig med måden, hvorpå mennesker taler om dem selv og deres problemer. Teorien arbejder ud fra bevidstheden om, at mennesket kan forme fortællinger på nye måder gennem samtale, og at sproget har en skabende effekt (White 2008, s. 14). Mennesker skaber ifølge White deres identitet ud fra fortællinger om dem selv (ibid, s. 18). Formålet med den narrative teori er ikke at eliminere problemfortællingen, men at bidrage med alternative fortællinger, som kan skabe en foretrukken identitet (White 2006, s. 21). Ved brug af den narrative teori anvendes Side 16 af 52

23 dobbeltlytning, der indebærer, at der både lyttes til problemfortællingen og mulige alternative fortællinger (White 2008, s. 99). Ifølge White er der tendens til, at mennesker tolker problemer i deres liv som en afspejling af deres identitet eller karakter (White 2008, s. 29). Eksternaliserende samtaler anvendes i denne sammenhæng til at modvirke dette ved at objektivere problemet, således at personen og problemet adskilles (ibid, s. 43). Eksternalisering kan anvendes til håndtering af problemer i menneskers liv og ligeledes til at udvikle menneskers ressourcer (ibid, s. 56). White mener desuden, at det har en frigørende effekt på mennesket, at dets fortælling ikke blot rummer problemet som den totale virkelighed (White 2006, s. 36). Den eksternaliserende samtale består af fire trin, hvori udforskning af problemet og selve eksternaliseringen foregår (White 2008, s ). I det følgende vil vi redegøre for disse trin. I første del af eksternaliseringen støttes mennesket i at formulere en definition af problemet og bekymringerne (White 2008, s ). Ifølge White kan en definition medføre, at problemet indkredses og gøres håndterbart (ibid, s. 54). White stiller spørgsmål som: Hvad vil du kalde dit problem? (White 2006, s. 20). Første trin i eksternaliseringen er definition af problemet, hvilket kan fremmes ved ovenstående spørgsmål. I eksternaliseringens anden del foregår en udforskning af, hvilken indflydelse problemet har på forskellige livsområder, det være sig eksempelvis identitet, relationer samt værdier (White 2008, s. 61). Ifølge White kan effekten af problemet afdækkes ved spørgsmål som: Hvordan påvirker problemet dig? (White 2006, s. 20). Under udforskning af problemets indflydelse vil mennesket ifølge White modsætte sig problemet, såfremt det virker undertrykkende (White 2008, s. 48). I tredje del af eksternaliseringen evalueres problemets effekter på menneskets liv. Der stilles spørgsmål, som styrker det pågældende menneskes refleksivitet over udviklingstræk i deres liv (White 2008, s. 62). Ifølge White kan dette gøres ved at spørge: Hvad synes du om den måde problemet har indflydelse på dit liv? (White 2006, s. 20). White mener, at mennesket gennem nye oplevelser kan få lov at evaluere problemet, da evalueringerne almindeligvis foretages af andre (White 2008, s. 62). Derved kan eksternaliseringen tolkes som en måde, hvorpå dette behov kan imødekommes. I eksternaliseringens fjerde og sidste trin udforskes begrundelsen for evalueringen. Dette gøres ved spørgsmål som: Hvorfor er det i orden/ikke i orden for dig? (ibid, s. 65) og Side 17 af 52

24 Hvilke værdier, ønsker og håb rammer problemet ind i, som er dyrebare for dig? (White 2006, s. 21). Ifølge White medfører denne type spørgsmål, at mennesket får mulighed for at indse og videreudvikle intentioner, hensigter og værdier (White 2008, s. 66). White understreger desuden, at der kun forefindes problemer i en narrativ fortælling, hvis der er et ønske om en anden tilstand (White 2006, s. 21). White præsenterer begrebet den genforfattende samtale, hvor fortællinger og dermed også menneskers identitet genforhandles (White 2008, s. 95). Genforfattende samtaler indbyder mennesker til at udvikle alternative fortællinger ud fra unikke hændelser, som er oversete, men mulige betydningsfulde begivenheder (ibid, s. 77). Dette skyldes ifølge White, at unikke hændelser bidrager til udforskningen af fortællinger, som indeholder mere præfererede aspekter af menneskers identitet (White 2008, s. 70). Han understreger desuden, at enhver handling er et initiativ og dermed en mulig unik hændelse. Dette er et udtryk for færdigheder, værdier og intentioner, der kan bidrage til at etablere en ny fortælling om menneskers identitet (ibid, s. 16). White mener, at når en unik hændelse identificeres, skal mennesket opfordres til at uddybe, hvad hændelsen afspejler af dets værdier og intentioner (ibid, s. 244). Når disse unikke hændelser udforskes, medfører det, at alternative fortællinger grundfæstes tydeligere i den samlede fortælling. 5.2 Redegørelse for Mabecks begreber den motiverende samtale, aktiv lytning og PEARLS I det følgende afsnit vil vi introducere begrebet den motiverende samtale, som vi finder relevant til belysningen af vores problemformulering. I forbindelse hermed vil vi kort redegøre for begreberne aktiv lytning som led i den motiverende samtale samt PEARLS Den motiverende samtale Den motiverende samtale foregår mellem den sundhedsprofessionelle og patienten med henblik på at påvirke patientens adfærd i en retning, således at denne lykkes med eksempelvis kostændringer, rygeophør med videre (Mabeck 2005, s. 31). Patienten vil dog ikke blot handle på de informationer, der gives, men på baggrund af egne meninger og ønsker. I den motiverende samtale er det derfor essentielt at arbejde kognitivt med Side 18 af 52

25 patientens bevidsthed for at etablere en effektiv mestring. Denne metode tager udgangspunkt i, at patienten er et selvstændigt tænkende og ansvarligt individ (ibid, s. 32). For at den sundhedshedprofessionelle kan hjælpe patienten skal følgende tre krav være opfyldt: - Den sundhedsprofessionelle skal sikre sig en god og tillidsfuld kontakt til patienten. - Den sundhedsprofessionelle skal finde ud af, hvor patienten er og begynde dér. Det er essentielt at forstå dennes normer og forestillinger for at kunne yde individualiseret hjælp til patienten. - Den sundhedsprofessionelle skal i samarbejde med patienten definere et mål og arbejde løsningsorienteret. Det er essentielt, at den sundhedsprofessionelle opbygger nogle kommunikative færdigheder med henblik på at benytte ovenstående begreb i praksis. Disse færdigheder gennemgås i de følgende afsnit (ibid, s.15). Aktiv lytning er en forudsætning for at afholde en motiverende samtale. Her lytter den sundhedsprofessionelle ikke blot, men reflekterer verbalt og non-verbalt på de signaler, patienten udsender. At lytte er det samme som at prøve at forstå, og det er således lige så vigtigt at lytte som at tale i kommunikationen med patienten. Mabeck mener, at der ofte opstår kommunikationsvanskeligheder mellem patient og sundhedsprofessionel, fordi sidstnævnte ikke er god til at lytte. Der er tilbøjelighed til at lytte selektivt, hvorved der søges bestemte oplysninger for at kunne definere patientens problemer. Når den sundhedsprofessionelle reflekterer over det, han eller hun har oplevet, udvises bevidsthed og interesse, samt respekt for patientens meninger (ibid, s ). Refleksion med blik, kropsholdning, nik og gentagelser af det sagte bidrager ligeledes til at udvise interesse over for patientens problem. Patienten stimuleres på denne måde til at afklare sine tanker. Den sundhedsprofessionelle spejler patientens udsagn, hvorved patienten er nødt til at forholde sig til egne udsagn. Såfremt den sundhedsprofessionelle skal have pålidelige oplysninger om det, patienten har følt og oplevet, er det essentielt, at han eller hun forstår det, patienten siger. Til dette anvendes aktiv lytning, som til dels er baseret på antagelser og opfølgning. Den sundhedsprofessionelle kan eksempelvis spørge Er det rigtigt forstået, at du?, hvorved han eller hun insisterer på en uddybning, hvilket er en vigtig Side 19 af 52

26 del af samtalen. (ibid, s. 49). Når der i samtalen stilles spørgsmål, formuleres disse på baggrund af forforståelsen. Den sundhedsprofessionelle kan med udgangspunkt i egen forforståelse styre samtalen hen på bestemte områder ved at stimulere patienten til at fortælle. Derved kan han eller hun vælge, hvad der spejles og styre samtalen et andet sted hen (ibid) PEARLS I det følgende vil vi præsentere begrebet PEARLS, som er en strategi til, hvorledes den sundhedsprofessionelle bedst muligt kan opbygge et tillidsforhold til patienten. PEARLS består af følgende faktorer: partnerskab, empati, accept, respekt, legitimering og støtte. De nedenstående seks punkter skal i alle tilfælde være opfyldt for at opnå patientens tillid (Mabeck 2005, s. 43). Partnerskab er et samarbejde mellem den sundhedsprofessionelle og patienten bygget på gensidig respekt. Et sådant samarbejde vil være grundlagt af forskellige interesser og ekspertiser, hvorfor målet er at forhandle sig frem til en løsning. Partnerskab er ligeledes en ansvarsfordeling mellem de to parter. Patienten skal tage ansvar for sit eget liv, men dette er ikke ensbetydende med, at den sundhedsprofessionelle svigter. Den sundhedsprofessionelle udviser støtte og interesse for patienten, hvormed det tillidsfulde samarbejde består (ibid, s. 43). Empati omhandler den sundhedsprofessionelles evne til at leve sig ind i patientens situation og samtidig udtrykke forståelse for dennes følelser og reaktioner. Dette skal foregå, uden at den sundhedsprofessionelle mister sit professionelle perspektiv på situationen. Begrebet empati er tvetydigt, idet det bygger på indlevelse i patientens situation, men samtidig kræver, at den sundhedsprofessionelle bevarer sit professionelle overblik. Empati bunder i en genkendelse af oplevelser og følelser i en given situation. Jo tættere vi kommer vores egne fysiske og almene erfaringer, desto tættere kommer vi patientens situation (ibid, s ). Accept omhandler den uligevægt, der opstår mellem den sundhedsprofessionelle og patienten. Samarbejdet beror på en gensidig afhængighed, men der forekommer en ubalance i magtforholdet, som er en etisk udfordring samt et moralsk ansvar. Patienten Side 20 af 52

27 henvender sig med en problemstilling, som er afhængig af den sundhedsprofessionelles hjælp. Samtidig er det nødvendigt, at patienten samarbejder. Patienten udleverer sig selv i tillid til, at hun bliver forstået og accepteret. Patienten er eksperten vedrørende sine følelser og ønsker, men den sundhedsprofessionelle er eksperten inden for sit fagområde. Det er altafgørende at blive taget alvorligt og mødt med en fordomsfri holdning med henblik på at opnå følelsen af accept (ibid, s ). Respekt karakteriseres her som høflighed og værdighed, hvilket betyder, at patienten skal behandles som et medmenneske og ikke blot et nummer. Patienten skal anskues som et selvstændigt og tænkende menneske, der er ansvarlig for sine handlinger. Denne skal opleve, at egne meninger og synspunkter respekteres af den sundhedsprofessionelle. Derudover er det essentielt, at uenigheder på baggrund af divergerende oplevelser skal drøftes mundtligt (ibid, s. 45). Legitimering karakteriseres som patientens ret til at føle og tolke, som denne gør. Den sundhedsprofessionelle skal naturligvis udtrykke forståelse for, at patientens smerter er ubehagelige, men samtidig interessere sig for, hvordan patienten tolker disse. Patienten har ret til at være bange, og ingen følelser er således forkerte. Den sundhedsprofessionelle kan understøtte patientens følelser ved at åbenbare egne personlige følelser og erfaringer fra lignende situationer (ibid, s ). Støtte består af verbal såvel som non-verbal kommunikation. Der findes utallige måder, hvorpå den sundhedsprofessionelle kan udvise villighed til at hjælpe. Den sundhedsprofessionelle skal udvise rådighed, og dette kan gøres både verbalt og nonverbalt i henholdsvis spørgsmål og udtryk. Det kan ikke undgås, at visse patientforløb vækker stærke følelser hos den sundhedsprofessionelle. Derfor er det essentielt, at der ikke opstår en distance til patienten grundet angst for at vise sande følelser (ibid, s. 46). 6.0 Analyse I de følgende afsnit vil vi gennem analyse af Efterveerne og Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care besvare problemformuleringen med inddragelse af tidligere præsenterede teorier. Som nævnt i afsnittet om projektets opbygning har vi opdelt analysen i to dele. Første del af analysen belyser begge dele af Side 21 af 52

28 problemformuleringen. Dette omfatter kvinders oplevelse af en traumatisk fødsel berettet i Efterveerne samt jordemoderens rolle i kvindens bearbejdning med inddragelse af Whites narrative teori. De anvendte citater i analysen belyser kvindernes oplevelse af det traumatiske fødselsforløb. Vi vil præsentere det tidligere nævnte begreb eksternalisering fra White, hvori følgende trin indgår; definition af problemet, effekten af problemet, evaluering af problemet samt udforskning af begrundelse for evaluering. Da eksternalisering er en del af alle fire trin, vil begrebet være gennemgående i nedenstående analyse. Anden del af analysen belyser, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i hendes bearbejdning med udgangspunkt i studiet og med inddragelse af Mabecks teori om den motiverende samtale, herunder aktiv lytning og PEARLS. Sluttelig vil vi sammenfatte resultaterne fra analysen. 6.1 Kvindens oplevelse af et traumatisk fødselsforløb I analysen af projektets bog har vi valgt følgende overskrifter: fødselsforløbets indflydelse på kvindens identitet, adskillelse fra fødselsforløbet samt dennes konsekvenser, bevidstgørelse af fødselsforløbets konsekvenser, refleksion over fødselsforløbets konsekvenser samt genforfatning af fødselsforløbet. Disse overskrifter har vi valgt ud fra analyse af kvindernes udsagn i Efterveerne. Første afsnit i nedenstående analyse vil indeholde kvindens oplevelse af den traumatiske fødsel, hvor White inddrages. Jordemoderen vil blive inddraget i de efterfølgende afsnit med henblik på analyse af anvendelige begreber til støtte af kvinderne, hvor White også inddrages Fødselsforløbets indflydelse på kvindens identitet I vores problemformulering er netop det traumatiske fødselsforløb temaet. Der er mulighed for, at kvinden efter et sådant fødselsforløb tolker, at de problemfyldte begivenheder under fødslen afspejler en del af hendes identitet. I Efterveerne har flere af kvindernes traumatiske fødselsforløb bevirket, at de har negative tanker om sig selv. Helle fortæller: Jeg er blevet meget indebrændt og negativ og synes, at fremtiden ser sort ud. Jeg vil så gerne mange ting og bliver negativ og dybt frustreret, når det ikke bare kan lade sig gøre (Jørgensen 2015, s. 106). Endvidere fortæller Christina: Hele forløbet Side 22 af 52

29 påvirkede også mit humør, som gik op og ned. Ét forkert ord og jeg stortudede ( ) (Jørgensen 2015, s. 87). Det virker, som om Helle og Christina tolker begivenheder under fødslen som afspejling af deres identitet, eftersom de anvender negative termer til at beskrive sig selv. Dette kan, ifølge White, medføre at bestræbelserne på at løse problemet i stedet vil forværre det (White 2008, s. 42). Fortællingerne synes at understrege, at eksternalisering kunne have været anvendt som en støttende faktor i kvindernes bearbejdning af det traumatiske fødselsforløb. Line fortæller: Så blev fødselslægen vred og skældte ud over, at min praktiserende læge ikke havde henvist mig til sygehuset. Hun fortalte, at jeg burde være blevet undersøgt og opereret inden for tre måneder efter min første fødsel ( ) (Jørgensen 2015, s. 151). Endvidere fortæller hun: Jeg er utrolig lettet over at få konstateret, hvad problemet egentligt er. Derudover giver det mig altså også en tilfredsstillelse at få konstateret, at jeg ikke var pivet, selvom personalet på patienthotellet tydeligt gav mig det indtryk ( ) (ibid, s. 153). Citatet viser, at fødselslægen sandsynligvis ubevidst har benyttet eksternalisering. Fødselslægen konstaterer over for Line, at der i hendes forløb er sket en fejl. Line bliver hjulpet til at se, at hendes problemer med at holde på luft og afføring skyldes en fysiologisk defekt og dermed ikke var, fordi hun var særlig følsom. På denne måde skaber Line en anden og mere præfereret konklusion om sig selv. Denne eksternalisering kan virke frigørende og kan hjælpe Line til at tydeliggøre hendes ressourcer Adskillelse fra fødselsforløbet samt dennes konsekvenser Jordemoderen skal ved anvendelse af eksternaliseringen opfordre kvinden til at konkretisere definitionen af de problemer, hun knytter til fødselsforløbet. Dermed kan disse italesættes. Når problemet defineres og navngives, anses det som en måde, hvorpå problemet objektiveres. Kvinden kan dermed anskue det traumatiske fødselsforløb som et problem, der er adskilt fra hende selv. Hun kan således udvikle sig fra at tænke, at hun selv er problemet til at skabe en refleksiv distance. Lisbeth fortæller: ( ) Og jeg kan stadig ikke favne fødslen. Jeg er på ingen måde afklaret med det, der skete under forløbet, og den angst, det har afstedkommet (Jørgensen 2015, s. 165). Med dette citat kan det tolkes, at Lisbeth finder det vanskeligt at konkretisere problemet i forløbet. Jordemoderen kan fremme eksternaliseringen ved at få kvinden til at reflektere over, hvilke dele af fødslen hun oplevede som traumatiske. Herefter kan kvinden definere episoderne. Side 23 af 52

30 Jordemoderen kan eksempelvis spørge kvinden, hvilke ord hun vil bruge til at karakterisere de dele af fødslen, som hun anser som værende traumatiske. Jordemoderen udforsker på dette tidspunkt effekten af, at kvinden har haft et traumatisk fødselsforløb. Jordemoderen kan for fortsat at fremme eksternaliseringen, anvende samme ord, som kvinden tidligere benyttede til at definere problemet. Jordemoderen kan eksempelvis bede kvinden uddybe, hvilke konsekvenser det traumatiske fødselsforløb har haft. Eksempelvis beskriver Jeanett den postnatale periode, som følger: I mit tilfælde blev min moderfølelse ved første fødsel påvirket i negativ retning udelukkende på grund af selve forløbet under fødslen ( ) (Jørgensen 2015, s. 140). En anden kvinde, Lisbeth, fortæller: Det var først efter fire måneder, at jeg reelt begyndte at føle, at jeg kunne håndtere min søn alene, og det var også deromkring, at angsten om aftenen og angsten, når han græd, begyndte at slippe sit tag i mig (ibid, s. 165). Begge kvinder uddyber ovenfor, hvilken effekt fødslen har haft på deres evne og overskud til at være mødre. Jordemoderen kan støtte kvinden i eksternaliseringen ved at spørge, hvordan anspændtheden påvirker hende, og om denne har andre konsekvenser. Eksternaliseringen kan medføre, at Jeanett og Lisbeth opnår indblik i, hvilken effekt fødselsforløbet har, hvorved de muligvis ønsker at modsætte sig denne indflydelse Bevidstgørelse af fødselsforløbets konsekvenser I denne del opmuntres kvinden til at bevidstgøres om konsekvenserne af det traumatiske fødselsforløb. Jordemoderen kan spørge førnævnte Jeanett og Lisbeth, hvad de synes om, at anspændtheden har den pågældende effekt. Herved kan jordemoderen arbejde videre med kvindernes præcisering af effekten af problemet, hvorved anspændtheden problematiseres, og eksternaliseringen tydeliggøres. Jeanett fortæller: Jeg har mødt meget lidt forståelse fra omverdenen, som mener, at jeg burde takke guderne for en så hurtig fødsel. Jeg har ikke kunnet tale med nogen om denne for mig traumatiske oplevelse, for alle har kigget forundret på mig, når jeg har fortalt om det, for jeg skulle jo bare være glad for, at det gik så hurtigt og godt (Jørgensen 2015, s. 137). Dette antyder, at hun ikke får mulighed for selv at definere konsekvenserne af det (for hende) traumatiske fødselsforløb. Jeanett er ikke ene om denne oplevelse, da flere af beretningerne i Efterveerne vidner om, at sundhedspersonale eller omgangskreds ikke tillader kvinderne Side 24 af 52

31 at evaluere deres oplevelse af forløbet (ibid, s. 103, 117). Kvinden kan få en ny oplevelse, såfremt hun får lov at anvende egne ord til at beskrive konsekvenserne af fødslen Refleksion over fødselsforløbets konsekvenser Jordemoderen kan opmuntre kvinden til at udforske ovenstående ved eksempelvis at spørge, hvilke personlige værdier fødselsforløbet opponerer imod. Således kan jordemoderen få kvinden til at reflektere over, hvilke værdier kvinden værdsætter. Ved anvendelse af spørgsmål af denne karakter får kvinden mulighed for at sætte ord på sine holdninger og værdier, herunder hvorfor dele af fødselsforløbet ikke føles acceptable. Gennem udforskning af dette kan aspekter af kvindens identitet og intentioner, hun ikke tidligere har tillagt betydning, frembringes. Helle fortæller: ( ) Det er, som om det koger over for mig, og jeg råber og skriger, alt hvad jeg kan og bliver rasende på ham [kæresten]. Det kommer meget pludseligt over småting og overrumpler os begge. Sådan gjorde jeg aldrig, før jeg fødte (Jørgensen 2015, s. 106). Ud fra ovenstående kan det tolkes, at Helle grundet fødselsforløbet ikke længere har kontrol over sit temperament. Det kan desuden tolkes, at Helle i bearbejdningen ville have gavn af, at jordemoderen stiller spørgsmål, som fremmer hendes intentioner, værdier og holdninger Genforfatning af fødselsforløbet Såfremt jordemoderen anvender den genforfattende samtale, skal hun i samarbejde med kvinden forsøge at identificere de mulige unikke hændelser, som kvinden hidtil har negligeret. Disse begivenheder fra fødselsforløbet kan vise sig at være af stor betydning. En unik hændelse muliggør udvikling af alternative fortællinger om fødslen, som ikke nødvendigvis understøtter den problemfyldte fortælling. Alternative fortællinger kan fremhæve andre aspekter af fødslen, som ligeledes fortjener bevidsthed. Når unikke hændelser udforskes i fødselsfortællingen, kan dette bidrage til en genforfatning af fortællingen og dermed også af kvindens identitet. En unik hændelse kan eksempelvis tolkes som begivenheder under fødslen, hvor kvinden tager initiativ eller oplever noget, som vidner om hendes ressourcer eller værdier. De alternative fortællinger bliver tydeligere grundfæstet i menneskets fortælling, når de udfoldes gennem samtale (White 2008, s. 77). Såfremt jordemoderen agerer udforskende til negligerede begivenheder, Side 25 af 52

32 opnår denne begivenhed en større plads i den samlede fortælling. Ved fordybelse i kvindens oplevelse kan der skabes en fortælling om kvindens værdier eller intentioner, som kan fremhæve andre og mere præfererede aspekter af kvindens identitet. Nina fortæller, at hendes fødselsforløb var præget af en grundlæggende utryghed i forholdet til jordemoderen. Derimod fremhæver hun narkoselægen således: Han var en rigtig varm person, hvilket virkelig virkede opløftende på mig. Hans humør og væremåde fik mig til at slappe af og føle mig godt tilpas (Jørgensen 2015, s. 178). Narkoselægen har altså alene med sin adfærd gjort en betydelig forskel. Jordemoderen kunne i samarbejde med kvinden udforske betydningen af ovenstående udtalelse som en mulig unik hændelse. Under efterfødselssamtalen kunne spørges: Hvad fortæller det dig, at narkoselægen kunne ændre på din opfattelse? og Hvad fortæller det om dig som person, at narkoselægens væremåde gjorde en forskel for dig?. Denne karakter af spørgsmål medvirker til at udforske betydningen af en oplevelse under fødslen, hvor den dominerende fortælling ikke er i fokus. Den genforfattende samtale og de alternative fortællinger synes bedre at kunne nuancere begivenhederne under fødslen. Derved bliver fødselsfortællingen mere alsidig, hvilket kan støtte kvinden i hendes bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Kvinden vil gennem genforfattende samtaler og alternative fortællinger nuancere billedet af fødslen, sig selv og det samlede forløb som helhed. Baseret på ovenstående analyse af Efterveerne kan det tolkes, at kvinderne føler afmagt og frustration efter en traumatisk fødsel. De føler, at fødslen bliver en del af deres identitet, hvorfor de har svært ved at distancere sig fra den. Dette resulterer i negative tanker om eksempelvis deres kunnen som mor, hvilket følgelig kan have indflydelse på deres tilknytning til barnet. I analysen kan det yderligere tolkes, at jordemoderen ved brug af begrebet eksternalisering kan hjælpe kvinden til at distancere sig fra fødselsforløbet. Jordemoderen kan ved brug af ovenstående begreber hjælpe kvinden til en bearbejdning af oplevelsen og herved støtte hende. 6.2 Jordemoderens rolle i kvindens bearbejdning I analysen af projektets studie har vi analyseret os frem til følgende overskrifter: den aktivt lyttende jordemoder, jordemoderens samarbejde med kvinden, jordemoderens forhold til kvinden, jordemoderens legitimering af kvindens følelser og det asymmetriske forhold Side 26 af 52

33 mellem jordemoderen og kvinden. Disse overskrifter tager udgangspunkt i de vigtigste elementer i Mabecks begreber samt jordemødrenes citater fra studiet Den aktivt lyttende jordemoder Jordemødrene i studiet oplever manglende kommunikative færdigheder til at støtte kvinderne i deres bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Det fremkommer dog af studiets resultater, at jordemødrene er bevidste om, hvilke strategier der eventuelt kan bidrage til at forbedre denne periode for kvinderne. En jordemoder udtaler sig: This relationship is best achieved by actively listening to women, responding appropriately, being there, just having a chat and having a personal style that is kind and friendly (Schmied et al. 2008, s. 101). Det forekommer, som om jordemødrene mener, at en aktivt lyttende adfærd kan bidrage til et bedre forhold til kvinderne. Dette kan overføres til Mabecks begreb aktiv lytning, hvor evnen til at lytte til patienten er lige så vigtig som evnen til at tale (Mabeck 2005, s ). Ovenstående citat synes at understrege, at jordemoderen ved brug af aktiv lytning ligeledes kan støtte kvinden i bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Til opfølgning heraf beretter en anden jordemoder: Each interaction or teaching session should commence by asking women what they already know (Schmied et al. 2008, s. 101). Endvidere berettes: This requires midwives to listen attentively to what women are telling them ( ) (ibid). Disse citater viser, at jordemødrene er bevidste om, at kvinderne skal have oplevelsen af at blive hørt. På denne måde spejler jordemoderen kvindens fortælling og får hende til at forholde sig verbalt til denne. Jordemoderen formår desuden igennem aktiv lytning at øge muligheden for at indhente pålidelige oplysninger om, hvad patienten har oplevet, idet hun sikrer sig, at hun har forstået, hvad kvinden føler og mener (Mabeck 2005, s. 49) Jordemoderens samarbejde med kvinden Af studiet fremgår det, at: Midwives talked about flexibility in their approach to breastfeeding information and support, being conscious to ask women what they knew and what they wanted (Schmied et al. 2008, s. 101). Ovenstående citat viser, at jordemødrene er bevidste om, at kvinderne skal inddrages og have medindflydelse i deres forløb. Mabeck mener, at patienten ikke må føle sig behandlet eller føle en fratagelse af Side 27 af 52

34 ansvar for sin adfærd. Derimod skal patienten mærke, at hun ikke står alene, og at vi skal gøre noget sammen med hende. Derved opstår en form for partnerskab. Endvidere mener Mabeck, at mødet med patienten er baseret på forskellig ekspertise og forskellige roller (Mabeck 2005, s. 43). Jordemødrene i studiet har således en ekspertise i eksempelvis amning og ønsker at inddrage kvinderne ved at spørge, hvad de allerede ved, og hvad de ønsker hjælp til. Jordemødrene beretter, at: They recognised that these strategies should be undertaken in a manner that enabled women to make their own decisions ( ) (Schmied et al. 2008, s. 101). Citatet fremhæver jordemødrenes erkendelse af, at kvinderne skal respekteres og støttes til at være handlekraftige i eget forløb. Ifølge Mabeck skal patienten føle, at hun bliver opfattet som et selvstændigt individ med ansvar for egne handlinger og beslutninger (Mabeck 2005, s. 45). Jordemødrene skal altså give kvinderne en oplevelse af, at deres holdninger respekteres. Dette kan være medvirkende til, at kvinderne oplever en øget selvtillid, da de selv bliver problemløsere Jordemoderens forhold til kvinden Jordemødrene kan igennem støtte og interesse for kvinden få hende til at føle, at der indgås et samarbejde. Dette eksemplificeres i følgende citat fra studiet, hvor en jordemoder udtaler: It was through a relationship with a woman, that a midwife can best support a woman s emotional health, her physical recovery and the health of her baby (Schmied et al. 2008, s. 101). Som det fremgår af citatet, er jordemødrene bevidste om, at de gennem et godt forhold til kvinden bedst kan støtte hende. Ifølge Mabeck vil patienten, hvis hun føler sig forstået, blive mere åben. Dette giver ikke blot mulighed for at opnå de oplysninger, der er afgørende for at forstå kvindens problemstilling. Patienten vil også dermed udvise større tillid til, at den sundhedsprofessionelle kan hjælpe (Mabeck 2005, s. 44). Jordemødrene i studiet udviser herved empati, idet de er forstående over for kvindernes psykiske reaktioner. Ifølge Mabeck er en af de vigtige faktorer for etablering af et godt forhold til patienten at acceptere patienten, hvor hun er. Jordemødrene i studiet fremhæver også det gode forhold til patienten, idet de er bevidste om, at enhver kvinde har individuelle behov, hvilket også fremgår af følgende: ( ) starting where women are at (Schmied et al 2008, s. 101). Side 28 af 52

35 6.2.4 Det asymmetriske forhold mellem jordemoderen og kvinden Jordemødrene er bevidste om, at de i mødet med kvinden har et asymmetrisk forhold. Kvinden henvender sig til jordemoderen med et ønske om hjælp og en efterspørgsel af hendes ekspertise og kompetencer. Ifølge Mabeck har patienten med sin henvendelse tilkendegivet, at hun ønsker hjælp, hvorfor forholdet bliver asymmetrisk. Patienten udleverer sig og gør sig herved sårbar, men dette foregår i tillid til, at hun bliver forstået og accepteret (Mabeck 2005, s. 44). Dette kan overføres til studiet, hvor det fremgår, at jordemødrene besidder nogle redskaber, som: Providing consistent information and anticipatory guidance for physical and emotional health issues ( ) (Schmied et al 2008, s. 102). Derved kan jordemødrene anerkende den tillid, kvinden viser ved at søge hjælp, og stå til rådighed Jordemoderens legitimering af kvindens følelser Et andet vigtigt redskab, som jordemødrene finder anvendeligt i støtten af kvindens bearbejdning, er gruppesamtaler, hvor kvinderne får mulighed for at udveksle følelser og erfaringer med kvinder i lignende situationer. Herved opstår en: ( ) normalising of experiences, where women could learn from each other and know they were not the only ones experiencing a problem (ibid, s. 101). Ifølge Mabeck er det vigtigt, at den sundhedsprofessionelle legitimerer patientens følelser, således at hun føler, at hun ikke står alene med de pågældende følelser (Mabeck 2005, s ). Derved kan jordemødrene gennem gruppesamtaler få kvinderne til at fokusere på, at der er andre med samme problemstillinger eller følelser: ( ) participants believed women wanted to share their experiences with other women and could learn from others through observation and sharing (Schmied et al. 2008, s. 101). Ved gruppesamtalerne kan kvinderne ved udveksling af erfaringer og følelser opnå redskaber til bearbejdning af et eventuelt traumatisk fødselsforløb. Kvinderne kan sandsynligvis fremhæve de positive aspekter af fødslen, ved erkendelse af at andre kvinder også har oplevet følelser som eksempelvis kontroltab og afmagt. Side 29 af 52

36 6.3 Sammenfatning af resultater Ud fra ovenstående kan vi tolke, at kvinderne identificerer sig med de negative følelser, som de er efterladt med efter fødselsforløbet. Kvindernes følelser som eksempelvis manglende overskud og ringe moderfølelse resulterer i, at de identificerer sig med en dårlig mor. Kvinderne er efterladt med følelsen af manglende afklaring, idet jordemoderen og deres omgangskreds negligerer ønsket om italesættelse af fødslen. Det kan tolkes, at kvinderne ikke føler sig accepteret, og at de mangler følelsen af at blive taget alvorligt samt at de indleder et samarbejde med jordemoderen. Ud fra analysen kan det tolkes, at jordemoderen ved anvendelse af ovenstående begreber kan rustes til at støtte kvinden i hendes bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Ved brug af aktiv lytning vil jordemoderen blive bekendt med kvindens oplevelse (problem) og vise interesse herfor. Dette foregår med udgangspunkt i, at kvinden anses som et selvstændigt tænkende individ. Dette kan sammenholdes med eksternaliseringen, hvor kvinden initialt definerer sit problem med henblik på at kunne distancere sig fra dette. Dette gøres gennem et samarbejde mellem jordemoderen og kvinden, idet jordemoderen forsøger at leve sig ind i kvindens situation. Herved kan kvinden opleve en følelse af accept, og at hun bliver taget alvorligt. Det er essentielt, at kvinden føler sig imødekommet, og at hun er berettiget til at have de pågældende følelser. Således er hun i stand til i et samarbejde med jordemoderen at kunne genforfatte fortællingen med udgangspunkt i fødselsforløbets positive aspekter. 7.0 Diskussion I følgende afsnit vil vi på baggrund af ovenstående analyse udfolde og diskutere perspektiver, som efter vores mening kan skabe et nuanceret svar på problemformuleringen. Vi vil med udgangspunkt i analysen af kvindernes oplevelser diskutere, hvordan jordemoderen bedst kan støtte kvinden til bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Dette afsnit vil ligeledes indeholde en kritisk refleksion af eget projekt. Side 30 af 52

37 7.1 Divergerende oplevelser af fødselsforløbet Vi vil på baggrund af resultaterne fra analysen af Efterveerne diskutere henholdsvis jordemoderens og kvindens subjektive oplevelser af fødselsforløbet. Dette gør vi med fokus på, hvorvidt den til tider divergerende oplevelse har positiv eller negativ indflydelse på forholdet mellem jordemoderen og kvinden. I Efterveerne fremgår det, at kvinderne har forskellige oplevelser af deres fødselsforløb uafhængigt af, om denne af sundhedsprofessionelle vurderes ukompliceret eller ej. Samtidig udtrykker kvinderne frustration over, at de ikke bliver hørt af jordemoderen eller deres omgivelser i forbindelse hermed. Vi mener, at vi som jordemødre skal være påpasselige med at lade egen vurdering komme før kvindens subjektive oplevelse af fødslen. Dermed skal kvindens oplevelse af fødselsforløbet altid være i fokus i bearbejdningen. Det fremgår af Efterveerne, at det kan have store konsekvenser for kvinderne, hvis jordemødrene ikke er bevidste om eller ønsker at sætte sig ind i kvindernes følelser. Vi mener, at samtale med kvinden er en forudsætning for at finde frem til, hvorvidt kvinden har haft et traumatisk fødselsforløb. Hermed mener vi, at jordemoderen skal agere empatisk og støttende over for kvinden med det formål at møde kvinden, hvor hun er. Desuden skal jordemoderen overholde anførte retningslinjer, eksempelvis at: Jordemoderen skal medvirke til størst mulig grad af faglig og personmæssig kontinuitet mhp. at sikre helhed i forløbene (Jordemoderforeningen.dk). Det er essentielt, at jordemoderen accepterer kvinden og hendes subjektive oplevelse af fødslen, således at hendes følelser ikke negligeres. Jordemoderen kan, såfremt kvinden ønsker det, tilbyde afklaring af kommunikative misforståelser. Dette kan være medvirkende til, at kvinden får fokus på andre og mere positive aspekter af fødselsforløbet. 7.2 Bearbejdning af fødselsforløbet med den narrative teori I studiet af Schmied et al. er det essentielle, hvilke strategier der kan implementeres med henblik på bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Med kendskab til den narrative teori kan jordemoderen støtte kvinderne således, at de får mulighed for at forme og nuancere deres fødselsfortælling. Dette kan bevirke, at kvinden ikke længere slutter negative konklusioner om sig selv. Den narrative teori arbejder med det psykiske aspekt af kvindernes oplevelse af en traumatisk fødsel, hvorfor den synes til dels at imødekomme Side 31 af 52

38 det, som kvinderne i Efterveerne efterspørger, nemlig opfølgning efter og afklaring af fødselsforløbet. Jordemoderen bruger i den narrative teori spørgsmål, der arbejder med kvindens oplevelse og fortolkning af fødselsforløbet. Ved anvendelse af den narrative teori under efterfødselssamtalen kan dette sandsynligvis være medvirkende til, at kvindens psykiske tilstand forbedres. I den forbindelse er vi bevidste om, at en fødsel vil ændre kvindens livssituation markant, hvilket i sig selv kan medføre midlertidige følelser som angst, frustration og manglende overskud. 7.3 Samfundsøkonomiske overvejelser Vi mener, at det samfundsøkonomiske aspekt kan ses fra to sider. På den ene side vil der blive behov for økonomiske midler til at øge jordemødrenes kendskab til de omtalte redskaber til efterfødselssamtalen. På den anden side er vi overbeviste om, at man ved at tilbyde alle kvinder en reel efterfødselssamtale i ugerne efter fødslen, kan spare samfundet for økonomiske midler. Dette mener vi, idet en dybdegående efterfødselssamtale kan hjælpe kvinden til at bearbejde det traumatiske fødselsforløb i samarbejde med jordemoderen. Således kan kvinden undgå en videre henvisning i sundhedsvæsenet, til eksempelvis psykolog, terapeut eller lignende. Jordemoderen kan ved en dybdegående efterfødselssamtale således arbejde sundhedsfremmende og forebyggende, hvilket er et formål i svangreomsorgen: Forebyggelse defineres som sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at forhindre udviklingen af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden (SST 2013, s. 17). 7.4 Kritisk refleksion over eget projekt I dette afsnit vil vi forholde os kritisk til eget projekt og reflektere over, hvorvidt det kunne være udført anderledes. Den valgte empiri og teori supplerer hinanden godt, hvorved det blev muligt at foretage en fyldestgørende besvarelse af problemformuleringen. Den valgte empiri, bestående af henholdsvis studiet og bogen, er begge yderst relevante for problemformuleringen. Det kan dog påpeges, at studiet er fra 2008, hvorfor det kunne være interessant at finde lignende forskning af nyere dato. Det var dog vanskeligt at finde nyere, relevante studier og det skyldes formentlig, at forholdene ikke har ændret sig væsentligt. Vi er under udarbejdelse af projektet blevet Side 32 af 52

39 bevidste om, at de anvendte teoretikere, White og Mabeck, understøtter hinanden. Dette kan anses som værende en svaghed, da dette ikke giver et nuanceret svar på problemformuleringen. Vi er ligeledes bevidste om, at de valgte teorier ikke nødvendigvis kan stå alene når kvinden skal bearbejde et traumatisk fødselsforløb. Dette skyldes, at ikke alle jordemødre har kendskab til disse teorier. Desuden er teorierne ikke nødvendigvis anvendelige på alle kvinder, idet de er tiltænkt kvinder, som selv er opsøgende med henblik på bearbejdning. Det kunne være interessant at generere egen empiri ved eksempelvis at foretage interviews med kvinder, som i egen optik har haft et traumatisk fødselsforløb. Dette kunne give bedre forudsætninger for at vurdere, hvorledes jordemoderen bedst kan støtte kvinderne til bearbejdning. På grund af projektets begrænsede omfang og tidsramme fravalgte vi dog dette. Derfor forholder vi os nysgerrigt til, hvilke resultater henholdsvis egen empiri samt alternative teorier havde givet til projektets problemformulering. I forbindelse med vores forforståelse kunne det have været relevant at belyse magtforholdet mellem jordemoder og kvinde. Derfor havde vi initialt tænkt at inddrage Foucaults teorier om magt, herunder diskurs og normalisering. Dette fandt vi dog ikke overførbart til studiet, hvorfor vi foretog et fravalg heraf. Den narrative teori fokuserer blandt andet på eksternalisering og unikke hændelser, hvori fødselsforløbet og kvinden adskilles, og det positive ved fødslen fremhæves. Dette kan være medvirkende til, at kvindens problem undermineres, hvilket teorien kan kritiseres for. Teorien kræver ligeledes grundig indføring, hvorfor vi er bevidste om, at den kan være vanskelig at implementere i praksis. Vi vurderer dog, at den motiverende samtale, herunder aktiv lytning og PEARLS, er begreber, som er mere anvendelige for jordemoderen i praksis. 7.5 Egen forforståelse Under udarbejdelse af dette projekt har vi været bevidste om vores egen forforståelse og vi har forsøgt at lade den påvirke så lidt som muligt. Vores forforståelse var, at jordemoderen og kvinden ikke nødvendigvis deler samme oplevelse af fødselsforløbet, hvorfor jordemoderen bør være bevidst om dette. Vores forforståelse var desuden, at kvinderne oplever et svigt fra jordemoderen i forbindelse med efterfødselssamtalen, som ikke tilbydes alle. Denne forforståelse er efter udarbejdelse af projektet blevet nuanceret Side 33 af 52

40 yderligere, idet vi har fået indblik i, at den narrative teori og Mabecks begreber kan støtte kvinden til bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Vi har derfor undervejs opnået nye delforståelser i form af kendskab til andre aspekter, der kan have indflydelse på tilbuddet om opfølgning. Disse aspekter er eksempelvis manglende tid og kommunikative redskaber. Desuden har vi opnået større forståelse for, at anvendelse af ovenstående teorier kræver tid at beherske, hvilket jordemoderen må være bevidst om i praksis. Vores forforståelse er derfor blevet bekræftet, idet kvindernes beretninger i Efterveerne understreger manglende tilbud om opfølgning efter fødslen, hvilket kan anses som et svigt. Herved har vi nu opnået en revideret helhedsforståelse. 8.0 Konklusion I det følgende konkluderes på baggrund af projektets analyse og diskussion på vores problemformulering. Projektets formål var initialt at undersøge, hvordan kvinder oplever et traumatisk fødselsforløb. I Efterveerne beretter flere kvinder om den negative indflydelse, som en traumatisk fødsel har haft. De beskriver følelser som frustration, angst og afmagt og beretter ligeledes, at de oplever manglende forståelse fra jordemødre såvel som deres omgivelser. Disse beretninger understreger behovet for opfølgning eksempelvis ved brug af begrebet eksternalisering. Eksternalisering kan blandt andet støtte kvinden til at distancere sig fra fødselsforløbet således, at dette objektiviseres. Desuden kan unikke hændelser anvendes, således at kvinden har fokus på alternative og mere positive aspekter af fødslen. Ved anvendelse af blandt andre disse begreber får kvinden mulighed for at skabe mere præfererede konklusioner om sin identitet. Den narrative teori bidrager til at nuancere kvindens fortælling om fødselsforløbet, hvilket kan bidrage til bearbejdning heraf. Vi ønskede desuden at undersøge, hvorledes jordemoderen med udgangspunkt i det traumatiske fødselsforløb bedst kan støtte kvinden til bearbejdning. Det kan konkluderes, at jordemoderen kan anvende forskellige kommunikative redskaber til støtte af kvinden i hendes bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. Jordemoderen kan med fordel anvende den narrative teori samt Mabecks begreber hertil, dog med fokus på kvindernes individuelle behov. Derudover kan det konkluderes, at jordemoderen bør være bevidst Side 34 af 52

41 om divergerende oplevelser af fødselsforløbet, således at hun ikke vurderer behovet for en efterfødselssamtale. Ved brug af den narrative teori i efterfødselssamtalen arbejder jordemoderen bevidst med sprogets skabende effekt. Herved kan kvinden forme fødselsfortællingen, hvilket kan have indflydelse på hendes identitet og selvindsigt. Vi kan ligeledes konkludere, at jordemoderen eksempelvis gennem en aktivt lyttende adfærd kan understøtte kvinden i hendes bearbejdning. Jordemoderen kan med fokus på de, i projektet, anvendte kommunikative redskaber udvise empati og accept af kvindens fortælling. I studiet af Schmied et al. inddrages jordemødrenes strategier til forbedring af den postnatale periode. Det kan konkluderes, at der foreligger en bevidsthed om, at kvinderne mangler opfølgning i denne periode. Derudover konkluderes, at et tillidsfuldt forhold mellem jordemoderen og kvinden kan bevirke, at kvinden er mere tilbøjelig til at ytre sine følelser. Studiets resultater eksemplificerer desuden, at gruppesamtaler også kan bidrage til en normalisering af oplevelser, hvorved kvinderne oplever, at de ikke er ene om de oplevede problemer. Dette understreges, da det ud fra Efterveerne kan konkluderes, at jordemoderen bør forholde sig nysgerrigt over for kvindens oplevelse af fødselsforløbet. Jordemoderen skal desuden undgå at bedømme behovet for en efterfødselssamtale, således at alle kvinder uanset fødslens forløb får dette tilbud. Vi kan altså konkludere, at den narrative teori samt Mabecks begreber bør supplere hinanden, således at jordemoderen kan støtte kvinden i hendes bearbejdning af det traumatiske fødselsforløb. 9.0 Perspektivering Ud fra konklusionen kan det udledes, at jordemødre bør have fokus på at tilbyde en efterfødselssamtale til alle kvinder med henblik på at få bearbejdet fødselsforløbet, uanset hvorledes dette er forløbet. Et ubearbejdet fødselsforløb kan have store konsekvenser for kvinden, eksempelvis i form af belastningsreaktioner, fødselsangst og manglende tilknytning til barnet. Som det fremgår af Efterveerne, mangler kvinderne opfølgning efter fødslen. Ifølge Schmied et al. kan samtale med kvinden medføre en bedre opfattelse af den postnatale periode. Dette kan være medvirkende til besparelser i samfundsøkonomien i form af færre henvisninger til eksempelvis psykologer, terapeuter med videre. Vi er blevet bekendt med, at der i forbindelse med studiet af Schmied et al. Side 35 af 52

42 forefindes et opfølgende studie. Heri præsenteres resultater for implementering af strategierne, hvilket kunne være interessant at få kendskab til. Disse har det dog ikke været muligt at anskaffe på trods af flere forespørgsler. Der forefindes kun enkelte studier, hvori implementering af strategier til forbedring af den postnatale periode undersøges. Resultaterne fra henholdsvis Efterveerne og Time to listen: strategies to improve hospitalbased postnatal care understreger vigtigheden af, at jordemødrene er bevidste om, at samtale med kvinderne er en forudsætning for en god postnatal periode. Dog fremgår det, at flere kvinder ikke har fået tilbuddet om en efterfødselssamtale, hvilket opponerer imod Anbefalinger for svangreomsorgen. Idet ikke alle kvinder tilbydes denne samtale, kan dette medføre psykiske problemer for kvinden i hendes bearbejdning af et traumatisk fødselsforløb. De psykiske problemer kan opstå, fordi kvinden ikke får mulighed for at bearbejde fødselsforløbet gennem genfortællingen. Vi mener, at efterfødselssamtalen skal være en essentiel prioritet i svangreomsorgen. Derfor bør jordemoderen i overensstemmelse med Anbefalinger for svangreomsorgen tilbyde alle kvinder en efterfødselssamtale 2-3 dage efter fødslen. Derved forholder hun sig nysgerrig og åben over for kvindens subjektive oplevelse af fødslen samt det eventuelle behov for bearbejdning heraf. Vi føler ikke, at vi under uddannelsen er blevet teoretisk rustet til og bekendt med vigtigheden af at afholde efterfødselssamtaler, hvorfor det kunne være en god idé at indføre undervisning i dette. Side 36 af 52

43 10.0 Litteraturliste Analyse Danmark. Metodetriangulering. Tilgængelig på: - metodetriangulering Aflæst [180516] Berthelsen, A., Gohr, C. 2006, Den gode fødsel - En antropologisk analyse af fødselsfortællingen, Museum Tusculanums Forlag, København. Birkler, Jakob. 2009, Videnskabsteori En grundbog. Munksgaard Danmark, København. Danmarks Statistik, Fødsler. Tilgængelig på: Aflæst: [090416] Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Tidligere traumatisk fødselsoplevelse. Tilgængelig på: _13.pdf Aflæst: [100416] Den Danske Ordbog. Bearbejde. Tilgængelig på: Aflæst: [270516] Jordemoderforeningen. 2005, Kompetenceprofil for den nyuddannede jordemoder. Tilgængelig på: Forskning/Kompetenceprofil_fo r_den_nyuddannede_jordemoder lim 2_.pdf Aflæst: [020616] Jørgensen, Lene. 2015, Efterveerne Den traumatiske fødsel. Turbine forlaget, Aarhus. Side 37 af 52

44 Lindahl, M., Juhl, C. B. 2002, Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om forskning 2002, nr. 1, s Mabeck, C. 2005, Introduktion til Den motiverende samtale. Munksgaard Danmark, København. Malterud, K. 2011, Kvalitative metoder i medisinsk forskning En innføring. Universitetsforlaget, Oslo. Min-mave.dk. 2015, Dårlig graviditet/fødsel/start rumsterer stadig. Tilgængelig på: Aflæst: [110416] Schmied, V. et al. 2008, Time to listen: Strategies to improve hospital-based postnatal care. Elsevier, Australia. Sundhedsstyrelsen. 2013, Anbefalinger for svangreomsorgen. Tilgængelig på: 73B155826D.ashx Aflæst: [100416] White, M. 2008, Kort over narrative landskaber. Hans Reitzels Forlag, København. White, M. 2006, Narrativ teori. Hans Reitzels Forlag, København. Side 38 af 52

45 11.0 Bilag 11.1 Bilag 1: Søgeprotokol Studie nr. Navn Hold Dato JM11S110 Anna Sofie Lindholm JM12V JM12V116 Mathilde Bruun Lund Hedegaard JM12V Jordemoderfaglig problemstilling: % af kvinder oplever deres fødsel som værende dårlig eller traumatisk. Ubearbejdede traumatiske fødselsforløb kan ifølge Sundhedsstyrelsen udløse efterfødselsreaktioner af forskellig karakter, herunder fødselsdepression og posttraumatisk stress disorder. Ifølge Sundhedsstyrelsen skal alle kvinder tilbydes en efterfødselssamtale 2-3 dage efter fødslen. Vi har erfaret, at ikke alle kvinder får dette tilbud og at jordemødrene er tilbøjelige til, at vurdere hvorvidt der er behov for en efterfødselssamtale. Problemformulering: Hvordan oplever kvinder et traumatisk fødselsforløb? Og hvorledes kan jordemoderen med udgangspunkt i disse oplevelser, bedst støtte den enkelte kvinde, i hendes bearbejdning heraf? Søgeord/emneord: Skriv søgeord/emneord ud fra de forskellige hovedpunkter i problemformuleringen. Side 39 af 52

46 Overvej om der findes synonymer til de enkelte søgeord/emneord. Overvej trunkering og maskering, samt oversættelse til fremmedsprog, hvis der skal søges i udenlandske kilder/databaser/tidsskrifter Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Efterfødselssamtale Postnatal interview Jordemoderfaglig omsorg Midwifery care Efter fødslen Postnatal Jordemoder Jordemødre Midwife Midwives Traumatisk fødsel Traumatic birth Diskussion Discussion Informationskilde: Valg af informationskilder samt kort begrundelse: (databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv) Cinahl Cochrane Relevant for vores projekt, da det er en stor international sundhedsfaglig database. International og evidensbaseret database med fokus på behandling og forebyggelse, hvorfor den vurderes relevant. Side 40 af 52

47 Pubmed Relevant for vores projekt, da det er en stor database med internationale sundhedsvidenskabelige artikler. Inklusionskriterier Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse: Vi har valgt lande, der minder om de vestlige lande som overordnet inklusionskriterium for at finde studier med studiepopulation så tæt på danske som muligt - i forhold til struktur og kultur. På grund af for lille datamætning, var det ikke muligt at indgrænse til Europa. Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse. Vi anvendte desuden følgende inklusionskriterier: - Årstal: For at opnå nyeste og mest relevante viden frasorterede vi studier ældre end Studiedesign: Vi søgte på videnskabslige artikler - Sprog: Vi fravalgte studier der ikke var danske, engelske eller norske, da disse er sprog vi behersker. Søgning Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Relevante hits Cinahl Midwife AND postnatal interview 4 Midwife AND traumatic birth 4 Side 41 af 52

48 Postnatal interview AND traumatic birth 2 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Relevante hits Cochrane Midwife AND postnatal interview 2 Midwife AND discussion 1 Midwife AND postnatal 4 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Relevante hits Pubmed Midwifery care AND traumatic birth 4 Midwife AND postnatal interview 3 Midwife AND postnatal care 2 Side 42 af 52

49 11.2 Bilag 2: Time to listen: strategies to improve hospital-based postnatal care Side 43 af 52

50 Side 44 af 52

51 Side 45 af 52

52 Side 46 af 52

53 Side 47 af 52

54 Side 48 af 52

55 Side 49 af 52

56 11.3 Bilag 3: Korrespondance med forfatter af Efterveerne, Lene Jørgensen Korrespondance med Lene Jørgensen Side 50 af 52

57 Besvarelse samt uddybning af fremsendte spørgsmål Side 51 af 52

58 Side 52 af 52