Forløsningsmetode efter en sphincterruptur Et informeret valg

Transkript

1 Forløsningsmetode efter en sphincterruptur Et informeret valg Studienr.: J10S129 Holdnummer J11v Vejleder: Kirsten Illum Anslag: Dato: Projektet må udlånes 14. moduls eksamensprojekt i jordemoderkundskab, juni 2014.

2 Titel: Forløsningsmetode efter en sphincterruptur Et informeret valg Forfatter: Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2014 Baggrund: I Danmark er frekvensen på kejsersnit på moders ønske stigende. Gravide kvinder som tidligere har fået en bristning af endetarmsmusklen, får valget mellem en vaginal fødsel eller et kejsersnit ved en kommende fødsel. Dette har affødt refleksioner omkring hvad der ligger til grund for kvindernes valg af forløsningsmetode og om de i den forbindelse er klædt på til, at træffe deres beslutning ud fra et fuldt oplyst grundlag? Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen støtte den gravide flergangsfødende kvinde til, at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur? Metode: Dette kvalitative litteraturstudie tager udgangspunkt i kvalitativ empiri som holdes op imod teoretikeren Aaron Antonovskys teori om Oplevelsen af sammenhæng, og teoretikerne Alrø & Kristiansens teori om Dialogiske perspektiver. Diskussion: Det diskuteres, at implementeringen af oplevelsen af sammenhæng samt svangerkonsultationens organisatoriske rammer kan have betydning for om det informerede samtykke kan finde sted. Det informerede samtykke afhænger tillige af lovpligtige vilkår og omstændigheder. Konklusion: Projektet konkluderer, at jordemoderens interesse for kvindens tidligere fødselsoplevelse samt kvindens tillid til jordemoderen er af stor betydning for kvindens oplevelse af sammenhæng. Denne anses som fundamental for, at kvinden i dialogen med jordemoderen er modtagelig over for ny information. Når både jordemoderen og kvindens forforståelse synliggøres i dialogen, danner det grundlaget for, at kvinden kan træffe en beslutning om valg af forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur ud fra et informeret grundlag. 1

3 Titel: Methods for delivery after a perineal tear An informed consent Author: Educational institution: Midwifery, University College South Denmark, Esbjerg, 2014 Background: In Denmark the frequency of caesarean on maternal request is increasing. Women, who previously have had a perineal tear, can choose between vaginal delivery or a caesarean. This has caused reflections regarding the reasoning for women s choice of birth method based on a fully informed foundation. Problem statement: How can the midwife support the pregnant multipara woman in making an informed decision about the method of birth post a perineal tear? Method: This qualitative study is based on qualitative empirical data, which is used in the theoretic Aaron Antonovskys theory regarding Sense of Coherence and the theoretics Alrø and Kristiansens theory about Dialogical perspectives. Discussion: It is discussed whether the implementation of Sense of Coherence and the framework of the pregnancy consultations could have importance in relation to the informed consent. The informed consent is further depending on the statutory terms and events. Conclusion The conclusion of the project argues that the midwife s interest in the woman s previous birth experiences as well as the woman s confidence in the midwife is significant for the woman s experience of context. This is fundamental in making the woman open up to new information. When the midwife and the woman both have a preconception, which is part of the dialogue, the woman is able to make an informed decision about choice of birth method post a perineal tear. 2

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Disponering af projektet Metode Søgestrategi Den kvalitative forskningstradition Begrundelse for og præsentation af empiri Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study Begrundelse for og præsentation af videnskabsteori Fænomenologien Hermeneutikken Begrundelse for og præsentation af teori Aaron Antonovsky Oplevelsen af sammenhæng Alrø og Kristiansen Det dialogiske perspektiv Begrebet hjælpersamtale Dialogiske hjælpersamtaler Rådgivningssamtaler Perspektiver Metodekritisk gennemgang af studiet Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening Baggrund og formål Forforståelse Præsentation af metode Resultater Diskussion Konklusion

5 7.7 Studiets eksterne validitet Konklusion på studiets interne og eksterne validitet Kort metodekritisk gennemgang af studiet: Women s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study Intern validitet Ekstern validitet Konklusion på studiets interne og eksterne validitet Analyse Kvindens perspektiv på en tidligere sphincterruptur i relation til teorien om OAS Apprehension Support Information and communication Delkonklusion OAS Jordemoderfaglig støtte mhp. at indhente et informeret samtykke fra kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincterruptur Jordemoderens holdning til DIS Dialogiske hjælpersamtaler Rådgivningssamtaler Delkonklusion DIS Diskussion OAS begrebets implementering i praksis Tillid i organisatoriske rammer Lovpligtige vilkår i forbindelse med DIS Kritisk refleksion over eget projekt Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse

6 1.0 Indledning Politiken bragte i 2010 en kontroversiel artikel hvor det forlød, at det årligt koster de danske skatteborgere et tocifret millionbeløb, at flere og flere kvinder vælger at få foretaget et kejsersnit (Politiken 2010). Ifølge Sundhedsstyrelsen (2005a) koster en vaginal fødsel på en fødeafdeling omkring kr. hvorimod et sectio på maternal request, det vil sige uden medicinsk indikation, koster ca kr. Ifølge Sundhedsstyrelsens (2005a) rapport om medicinsk teknologivurdering som omhandler sectio på maternal request, blev der i 2004 født børn i Danmark. Heraf blev 20,7% børn født ved sectio, hvoraf 8,8% var på indikationen sectio på maternal request. Sammenholder vi disse tal, kan vi således se, at der er en samfundsøkonomisk gevinst at hente ved, at kvinder føder vaginalt frem for sectio. Oveni indebærer det at få foretaget et sectio visse risici f.eks. en forøget risiko for infektion hos kvinden og respirationsproblemer hos barnet (Cunningham et al. 2010:566). Der er således ikke blot tale om økonomiske konsekvenser for samfundet når gravide kvinder vælger et sectio frem for at føde vaginalt, valget kan også få andre og mere vidtrækkende konsekvenser for såvel mor som barn. Skejby sygehus har, som et af de få fødesteder i landet, gennem en årrække valgt, at registrere antallet af sectio på maternal request. Tallene herfra viser, at 93% af kvinderne begrunder deres ønske omkring kejsersnit ud fra en tidligere traumatisk fødselsoplevelse (SST 2005a:25). Fænomenet En traumatisk fødsel dækker over adskillige tilstande eksempelvis komplicerede bristninger i fødselsvejen (ibid:24). Ifølge Statens serum institut (2013) er risikoen for, at pådrage sig en sphincterruptur som følge af en vaginal fødsel, 5 % for førstegangsfødende og 1,5 % for flergangsfødende (Bilag 1). Kvinder med tidligere sphincterruptur som har sequele bør ikke gennemføre en vaginal fødsel. Modsat dette findes der ifølge DSOG 1 (2011) ikke noget der taler imod, at kvinder med tidligere sphincterruptur uden sequele kan gennemgå en vaginal fødsel. Dette dog under forudsætning af, at visse forhold er til stede, herunder kvindens ønske for vaginal fødsel, samt vurdering af risiko for anal 1 Dansk lægevidenskabeligt selskab for obstetrik og gynækologi, grundlagt i

7 inkontines og re-ruptur, da dette kan resultere i forværring af eventuelle eksisterende symptomer. Gentagelsesrisikoen for igen at pådrage sig en sphincterruptur ved den næste fødsel ligger ifølge et svensk studie: Rupture of the sphincter ani: the reccurence rate in second delivery (Elfaghi 2004) på mellem 4,4-7%. Årsagen for re-ruptur er i den forbindelse størst ved instrumentel forløsning (DSOG 2011:32). Uafhængigt af årsagen til en sphincterruptur, må det formodes, at det ikke kun er den fysiske smerte der er forbundet med en sphincterruptur som gør ondt. Den fysiske smerte kan blive overskygget af den psykiske smerte, når drømmen om den perfekte og ukomplicerede fødsel ikke indfries. Den Svenske psykolog og forsker, Margareta Brodén skriver i den forbindelse, at det ikke kun er forløbet der gør ondt, men derimod kvindens oplevelse af forløbet (Broden 2007: ). DSOGs guideline Sphincterruptur ved vaginal fødsel (2011) indskærper netop vigtigheden af, at der tages hånd om kvindens psykiske reaktion som følge af en sphincterruptur, da forskning viser, at netop denne gruppe af kvinder er tilbøjelige til, at vælge et sectio frem for en vaginal fødsel ved en kommende graviditet. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorgen (2009) imødekommer DSOGs forslag, hvorfor kvinderne bør tilbydes en efterfødselssamtale som tager udgangspunkt i fødslen. Broden (2007) skriver i den forbindelse, at kvinden har mulighed for, at sætte ord på, opklare uklarheder, finde mening og give forløbet sammenhæng med henblik på at skabe en god fødselsoplevelse. Filosoffen Jacob Birkler (2007) understøtter netop vigtigheden i den gode fødselsoplevelse i hans artikel At opleve og udleve en god fødsel. Her problematiserer filosoffen, at en dårlig fødsel kan være udslagsgivende for de valg der træffes i forbindelse med den næste graviditet. Antropologerne Camilla Gohr og Annemette Holme Berthelsen står bag en antropologisk undersøgelse Den gode fødsel (2006) hvor vi igennem tanker, forventninger og ikke mindst fødselsberetninger, får et indblik i de forskellige begivenheder som kan ligge til grund for en god fødselsoplevelse. Her konkluderes det, at en meningsfuld fødselserfaring er af afgørende betydning for, om fødslen opleves som god eller dårlig. Kvinder som anser deres fødselsoplevelse for dårlig, har på denne baggrund større sandsynlighed for, at fravælge en vaginal fødsel ved en kommende graviditet (SST 2009:49). 6

8 I min kliniske uddannelse har jeg i svangerkonsultationen mødt adskillige kvinder som er angst for en kommende fødsel, da de tidligere har pådraget sig en sphincterruptur. Kvinderne opfatter fødslen som traumatisk hvorfor deres behov for at få information omkring muligheder for forløsningsmetoder, samt risiko for re-ruptur er central af hensyn til, at finde ro og glæde i den nuværende graviditet. Der venter således jordemoderen et betydningsfuldt arbejde i at støtte og give kvinderne information, som kan bidrage til at de træffer et valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur ud fra et fuldt oplyst grundlag (SST 2009:18). Fødslen er forbundet med en stor mental udfordring, men da hver enkel graviditet har sit eget forløb og karakter, er der således stor variation i kvindernes behov for at tale om forventninger, angst og de risici der unægtelig er forbundet med en fødsel. For førstegangsfødende vil forventningen og angsten for fødslen gradvist dominere i takt med graviditetens udvikling, hvorimod flergangsfødende i højere grad vil været farvet af deres tidligere fødselsoplevelse (ibid:29). Det er i den forbindelse væsentligt, at jordemoderen har kendskab til hvilke tanker og forestillinger der rører sig i kvinden. Igennem sådan en indsigt kan jordemoderen i højere grad informere og støtte den flergangsfødende kvinde mod at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en sphincterrupturur. Etiske retningslinjer for jordemødre (2010) skriver i den forbindelse: Jordemoderen har en særlig forpligtelse til at sikre, at den enkelte kvinde får tilstrækkelige informationer på en for hende forståelig måde som en forudsætning for medbestemmelse. Når kvinden har truffet et informeret valg, støtter jordemoderen hende i beslutningen (Etiske retningslinjer for jordemødre 2010:4). Jordemoderen bør altså tilrettelægge informationen ud fra et fagligt skøn hvorigennem der tages hensyn til den enkelte kvindes behov (SST 2009:28). Min motivation for udarbejdelsen af dette projekt udspringer i et ønske om, at skabe viden og forståelse for en tilbagevendende problemstilling i jordemoderfaget, omkring gravides angst for en kommende fødsel efter en tidligere sphincterruptur. Det er ikke min hensigt, at vurdere hvilken forløsningsmetode der er den rigtige for den enkelte kvinde, men derimod at undersøge, hvilke forudsætninger der ligger til grund for, at et 7

9 informeret samtykke omkring valg af forløsningsmetode kan finde sted. Ovenstående problemstilling har ledt mig frem til følgende problemformulering. 2.0 Problemformulering Hvordan kan jordemoderen støtte den gravide flergangsfødende kvinde til, at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur? 3.0 Problemafgrænsning I det følgende afsnit begrundes for de afgrænsninger der er taget i forbindelse med tilblivelsen af projektet. Projektet afgrænser sig fra at inddrage kvinder med sequele efter en tidligere sphincterruptur, da disse kvinder jf. DSOGs guidelines Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning (2011) anbefales elektivt sectio, da tilstanden ved gentagelse kan forværres. Nærværende projekt vil udelukkende være orienteret omkring kvinder som tidligere har fået en sphincterruptur uden sequele. Projektet afgrænser sig således fra, at se på andre fødselsoplevelser som kan opleves som traumatiske. Jeg afgrænser mig fra, at inddrage kvindens partner i projektet da jeg udelukkende ønsker, at betragte emnet ud fra jordemoderens og kvindens perspektiver. 4.0 Begrebsafklaring Jeg vil i det følgende afsnit præsentere centrale begreber af betydning for opgavens problemstilling. Informeret samtykke: Betegnelsen det informerede samtykke (Herefter DIS). anvendes som det er formuleret i sundhedsloven: 8

10 Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelsesbehandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger (Sundhedsloven. LOV nr. 913 af 13 /07 /2010, Kap 5 16 stk. 4.) Hermed forstås det, at der før en behandling indledes eller fortsættes skal indhentes informeret samtykke. Sundhedsfremme: Bygger på Sundhedsstyrelsens definition: Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence (SST 2005b). Begrebet sundhedsfremme kommer i den forbindelse til udtryk i projektet igennem den Israelsk - Amerikansk professor og teoretiker Aaron Antonovsky, som i en årrække underviste i medicinsk sociologi ved Israels sundhedsfaglige fakultet. Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng vil blive udfoldet i afsnit Sphincterruptur: Perinale bristninger klassificeres i graderne 1-4. En sphincter læsion omfatter grad 3 og 4 læsioner og defineres ud fra graden af inddragelse af den interne og eksterne sphincter samt rectal/anal slimhinden (Cunnigham et al. 2010:419). Jeg har i projektet valgt udelukkende, at koncentrere mig om grad 3 og 4 bristninger. Jeg er dog bevidst om, at andre typer bristninger ligeledes kan give sequele post partum og have betydning for fødselsoplevelsen. Informeret valg: Begrebet anvendes synonymt for tilsvarende begreber: Informeret grundlag, informeret beslutning, oplyst grundlag og det informerede samtykke. 5.0 Disponering af projektet Følgende afsnit omhandler en præsentation af projektets videre disponering. 9

11 I afsnit 6.1 foretages en søgestrategi som med baggrund i en aspektsøgning på relevante emneord, vil danne grundlag for projektets valg af kvalitativ empiri. Den kvalitative tilgang til projektet findes anvendelig, da den ifølge medicinsk professor ved universitetet i Bergen, Kirsti Malterud (2003) ønsker, at belyse hvordan mennesker opfatter verden, hvormed den understøtter projektets problemstilling. I afsnit 6.2 vil der på denne baggrund redegøres og begrundes for projektets kvalitative tilgang. Med baggrund i litteratursøgningen vil projektets empiriske fundament blive begrundet og præsenteret i afsnit 6.3 I Afsnit 6.4 vil projektets videnskabsteoretiske referenceramme blive præsenteret og begrundet. I den forbindelse præsenteres de to tyske filosoffer Hans-Georg Gadamer (2007) og Edmund Husserl (1994), da de begge arbejdede med teorier som dannede udgangspunkt for den kvalitative forskning. Filosoffen Hans-Georg Gadamer udgav i 60 erne sin teori om hermeneutikken som kom til udtryk i hans mest anerkendte værk Sandhed og Metode (2007). I forlængelse af den hermeneutiske forskningstradition videreudviklede filosoffen Edmund Husserl i 1900 tallet den fænomenologiske metode. Denne resulterede i udgivelsen af bogen Subjektivitet og livsverden (1994). Ovenstående litteratur anvendes i den forbindelse som et videnskabsteoretisk fundament i projektet. I afsnit 6.5 begrundes og præsenteres for projektets teoretiske overvejelser. På denne baggrund anvendes den Israelsk - Amerikanske professor Aaron Antonovskys sundhedsfremmende teori om oplevelsen af sammenhæng (Herefter OAS). Antonovsky blev født i 1923 og underviste i en årrække i medicinsk sociologi ved Israels sundhedsfaglige fakultet. Frem mod sin død i 1994 udgav han flere teoretiske værker, herunder bogen Helbredets mysterium (2002) som tillige danner et teoretiske grundlag for nærværende projekt. Mit valg af supplerende empiri faldt på teorien om dialogiske perspektiver. Teorien er udviklet af lektor i interpersonel kommunikation Helle Alrø og lektor i interpersonel organisationskommunikation Marianne Kristiansen. Jeg læner mig i den forbindelse op ad bogen Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner (2006). 10

12 Der vil i Afsnit 7.0 og 8.0 blive foretaget en metodekritisk analyse af studiernes validitet med afsæt i artiklerne: Vurdering af kvalitative artikler (2002) af fysioterapeuterne Bente Hovmand & Jeanette Præstegaard, samt Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi en introduktion (2002) af fysioterapeuterne Marianne Lindahl & Carsten Juhl. Disse præsenterer hver især en række kvalitetskrav til anvendelse i analysen af kvalitative artikler. Seniorforsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen Kirsti Malterud har i en årrække beskæftiget sig med kvalitative forskningsmetoder og anvendes derfor som inspiration (Tougaard 2012). I afsnit 9.0 foretages en analyse på baggrund af empiriens resultater som derefter holdes op imod Antonovskys (2002) teori om OAS og Alrø og Kristiansens (2006) teori om Dialogiske perspektiver. Afsnit 10.0 vil diskutere relevante problemstillinger i forbindelse med projektet. Diskussionen følges op af en kritisk refleksion over tilblivelsen af projektet i afsnit Afslutningsvis vil afsnit 12.0 konkludere og afsnit 13.0 vil perspektivere på projektet. Projektets disponering er nu skitseret med henblik på, at give læseren et overblik over hvad der kan forventes igennem projektet. De følgende afsnit har således til formål at udfolde de respektive afsnit yderligere. 6.0 Metode I det følgende afsnit redegøres og begrundes for projektets søgestrategi som danner baggrund for projektets valg af empiri. 6.1 Søgestrategi Nærværende projekt udarbejdes som et litteraturstudie og anvender på denne baggrund eksisterende empiri på området. Jeg startede indledningsvist ud med at lave en aspektsøgning ud fra udvalgte søgeord som alle afspejlede forskellige aspekter i problemformuleringen. Søgeordene var: Informed choice, Antenatal screening, Midwives, Elective Cesarean, Autonomy, Sphincter tear. Trunkeringen er anvendt med 11

13 det formål, at finde variationer af de udvalgte ord. OR repræsenterer i den forbindelse et ord med stor sammenlignelighed til et andet. Aspekt 1 Aspekt 2 Aspekt 3 Aspekt 4 Aspekt 5 Aspekt 6 Informed Antenatal Midwives* Cesarean* Sphincter Autonomy choice OR screening tear OR Informed dicision Midwife Elective Cesarean birth Sphincter rupture Integrity Formålet med aspektsøgningen er at kombinere forskellige søgeord med henblik på, at få alt tilgængelig og relevant litteratur inkluderet. Jeg begyndte indledningsvist min søgning i Bibliotek.dk da dette er en dansk database som indeholder litteratur der er udgivet i Danmark. Således må dette forventes at kunne overføres til dansk praksis. Da projektets problemstilling ligger op til en kvalitativ tilgang søges der på denne baggrund i databaserne Pubmed og Cinahl da de hver især indeholder kvalitativ forskning og tager desuden afsæt i sundhedsvidenskaben. Pubmed regnes i den forbindelse for, at være en vigtig informationskilde, når det drejer sig om litteratur omkring medicin og sundhedsforhold. Cinahl indeholder fortrinsvis sygeplejerelaterede tidsskrifter og knytter sig dermed til jordemoderfaget. Af samme årsag er databasen the Cochrane library fravalgt, da denne primært indeholder kvantitativ forskning hvilket ikke afspejler projektets metode. Det endelige resultat på søgningen kom til udtryk i to kvalitative studier, der på hver deres måde formodes at kunne bidrage til at svare på projektets problemformulering. Studiet Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Ahmed et al. 2012). Samt studiet Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study (Williams et al. 2005). En oversigt over ind og eksklusionskriterier samt begrundelse for fravalg af de resterende studier uddybes i Bilag 2. 12

14 6.2 Den kvalitative forskningstradition Da min problemformulering lægger op til en kvalitativ tilgang, vil jeg i det kommende afsnit præsentere og begrunde for valg af den kvalitative metode. Den kvalitative forskningstradition tager udgangspunkt i humanvidenskaben og fænomenologien, her vil man traditionelt beskæftige sig med resultater som ikke kan måles og vejes (Hovmand & Præstegaard 2002:40). En kvalitativ tilgang til projektet findes på denne baggrund anvendelig, da denne har til formål at vise kompleksitet og kontekst for et fænomen og interesserer sig endvidere for individets livsverden (Reinecker & Jørgensen 2012:208). Kvalitative metoder kan eksempelvis være feltarbejde, interviews og observationer af individer. Fordelen med den kvalitative metode er, at en interaktion mellem forsker og informant giver mulighed for uddybelse og begrundelse af svar og går således i dybden med et emne, som kan bidrage med en dybdegående analyse af et fænomen. Den kvalitative metode anvender ifølge Malterud (2003) individers erfaringer, oplevelser, tanker og forventninger til at opnå en forståelse af dét, der ønskes undersøgt. Den kvalitative metode formodes på denne baggrund, at kunne give et detaljeret indblik i kvindens syn på en sphincterruptur og jordemoderens syn på DIS. Når jeg udelukkende vælger en kvalitativ tilgang til projektet, fravælger jeg også nogle andre perspektiver af emnet. Det er derfor ikke muligt, at få belyst en positivistisk tilgang til området, hvor man ved hjælp af målbare og kvantitative metoder får statistiske svar (Lindahl & Juhl 2002:18). Denne side af emnet skal findes i den kvantitative forskning, hvorfor den altså ikke er medtaget her. Det er således blevet belyst, hvorfor den kvalitative metode findes anvendelig i at kunne besvare projektets problemstilling. 6.3 Begrundelse for og præsentation af empiri Følgende afsnit har til formål, at præsentere og begrunde for projektets kvalitative empiri som blev udvalgt på baggrund af en systematisk litteratursøgning jvf. afsnit

15 6.3.1 Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening. Studiet: Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Ahmed et al. 2012) blev udgivet fra Leeds Institute of Health Sciences i England. Studiet er kvalitativt og bygget op omkring et semistruktureret interview af 15 jordemødre. Studiet har til hensigt, at undersøge jordemødrenes rolle i at vejlede kvinder som skal træffe et informeret valg omkring antenatal screening (ibid). Til trods for at studiet retter fokus på antenatal sceening findes det anvendeligt i at besvare nærværende projektets problemstilling, da studiet behandler flere emner som anses som generelle og overførbare i enhver anden form for jordemoderpraksis hvor et informeret samtykke kan finde sted. Det formodes, at studiet kan give en indsigt i, jordemødrenes holdninger til det informerede samtykke og dermed præcisere hvad jordemoderen finder centralt i deres rådgivning af kvinderne. En sådan indsigt formodes, at kunne bidrage til at give en nuanceret forståelse af, hvilke jordemoderfaglige redskaber der findes anvendelige, når jordemoderen skal indhente et informeret samtykke omkring forløsningsmetode hos kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincerruptur Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study Studiet: Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study (Williams et al. 2005) blev udgivet i England. Ti kvinder som tidligere havde pådraget sig en sphincterruptur deltog i dataindsamlingen som fandt sted på et større Engelsk hospital. Studiet er kvalitativt og bygget op omkring et fokusgruppe interview som har til formål, at bidrage med information omkring kvindernes holdninger til et bestemt emne. På denne baggrund anses studiets formål som relevant i at kunne besvare nærværende projekts problemstilling, da det er tæt forbundet med mit ønske om, at forstå kvindernes livsverden. Denne viden formodes at kunne overføres til anvendelse i jordemoderfaglig praksis med henblik på, at kunne tilrettelægge 14

16 information omkring fremtidig forløsningsmetode efter en sphincterruptur ud fra den enkelte kvindes behov. Begge studier præsenterer deres resultater i hovedtemaer som repræsenterer forskningsspørgsmålet. Fra studiet Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study, findes 3 hovedtemaer relevante i henhold til at besvare projektets problemstilling og anvendes derfor i det senere analyse afsnit 9.0. Hovedtemaerne præsenteres under overskrifterne: 1. Apprehension: Kvinderne i undersøgelsen giver udtryk for de forbehold de har omkring fremtidige forløsningsmetoder. 2. Support: Nærvær, indlevelse og støtte fra den sundhedsprofessionelle er centralt for flere af kvinderne. 3. Information and communication: Måden den sundhedsprofessionelle kommunikerer med kvinderne på, er af betydning for kvindernes oplevelse af medinddragelse i forløbet. Fra studiet Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening findes tre hovedtemaer relevante. Disse præsenteres under overskrifterne: 1. Facilitationg informed choice through discussion and checking the woman s understandings: Jordemødrene udtrykker hvordan de ser på deres rolle som informationsgivere. 2. Perceptions of giving advice: Jordemødrene er bevidste om, at deres egne personlige holdninger til emnet kan spille ind. 3 The challenge of time and technology in facilitating informed choice: Tidshorisonten i forbindelse med indhentning af DIS udfordres. Således er projektets empiriske fundament blevet præsenteret. Empirien vil i afsnit 7.0 og 8.0 gennemgå en metodekritisk analyse med henblik på, at vurdere studiernes validitet og anvendelighed i nærværende projektet. 15

17 6.4 Begrundelse for og præsentation af videnskabsteori Følgende afsnit begrunder for og præsenterer projektets videnskabsteoretiske overvejelser. På denne baggrund præsenteres begreberne Hermeneutik og Fænomenologi. Begreberne anses som væsentlige til at besvare projektets problemstilling, da det formodes, at disse filosofiske forskningstraditioner tilsammen kan give et indblik i hvordan fænomenerne forståelse og oplevethed former sig i praksis. Disse er ifølge Malterud (2003) kvalitativt orienteret mod individets forståelse og oplevelse af en situation og er således tæt forbundet med projektets problemstilling som har kvinden og jordemoderens livsverden i fokus Fænomenologien Den fænomenologiske forskningstradition beskæftiger sig med, hvordan et subjekt oplever og sanser verden. Birkler (2005) beskriver dette som bevidsthedsfænomener som de kommer til udtryk igennem erfaring. Siden 1900 tallet har denne teori forgrenet sig i mange retninger. Fænomenologien tager afstand fra den positivistiske tankegang hvor det objektive er i fokus og arbejder i stedet ud fra en subjektiv oplevelse og sansning af verden (Husserl 1994:53-55). Edmund Husserl forklarer den fænomenologiske disciplin ved hjælp af begrebet Intentionalitet. Med dette hovedbegreb forstås, at bevidstheden altid er rettet mod noget uafhængigt af dets eksistens og beskrives således, som en ydre påvirkning mellem den som oplever og selve det oplevede. Det er menneskets livsverden og oplevelsen af denne som er beskrivende for det enkelte individ, livsverdenen er således unik og personlig (ibid:54). Fænomenologiens kerne beskrives derfor som selve oplevetheden. Husserl (1994) beskriver menneskets livsverden som værende det grundlag, hvor menneskelige overvejelser udspringer fra. Målet for det enkelte individ er en neutral beskrivelse af oplevelsen og en af betingelser for at opnå dette er- epoché, med det menes at fordomme sættes i baggrunden. Fænomenologien synes på denne baggrund anvendelig i at besvare relevante problemstillinger i nærværende projektet. I praksisnær sammenhæng vil fænomenologien, i kraft af oplevetheden, beskriver den gravide kvindens tidligere fødselsoplevelse som unik og anskueliggør således vigtigheden af, at jordemoderen bør 16

18 tilrettelægge information omkring forløsningsmetode efter en sphincterruptur ud fra den enkelte kvindes behov. Hvor fænomenologiens grundsten er oplevetheden retter søstertraditionen hermeneutikken i højere grad fokus mod forståelsen. På denne baggrund vil der i det følgende afsnit blive begrundet og præsenteret for den hermeneutiske forskningstradition Hermeneutikken Hermeneutik stammer fra det græske ord hermeneuein som kan oversættes til fortolkningskunst (Birkler 2005). Hermeneutikken tager ifølge Hans-Georg Gadamer (2007) udgangspunkt i en forståelsesorienteret tilgang som dækker over både ontologiske og epistemologiske principper. Når hermeneutikken anvendes som et videnskabsteoretisk grundlag, anses det som essentielt, at inddrage forståelsen som et centralt begreb. Ifølge hermeneutikken er fortolkning en menneskelig egenskab som via en fortolkningsramme anvendes til at betragte omverden. De erfaringer som skabes heraf betegner Hans-Georg Gadamer (2007) som menneskets forståelseshorisont, som kendetegner de forudindtagede holdninger individet besidder. For at opnå det fulde udbytte af forståelsen for et andet individ, bør modtagerens forståelseshorisont være i konstant udvikling. Erfaringer bør således ikke udelukkende skabes ud fra personlig viden, men med inddragelse af andre aspekter som kan bidrage til ny viden som sidenhen skal analyseres og fortolkes. Individet er i kraft af denne forståelseshorisont ikke forudsætningsløst i mødet med et andet menneske. På denne baggrund præsenteres et andet af hermeneutikkens centrale begreber forforståelse. Forforståelse beskrives af Gadamer (2007) som den individuelle bagage af viden vi bærer med os. I praksisnær sammenhæng vil jordemoderens information til den gravide blive analyseret og fortolket i kraft af tidligere erfaringer og viden, på hvilken måde forforståelsen bliver en aktiv medspiller. Det gælder om at være bevidst om sin forudindtagethed, således at teksten viser sig i sin anderledeshed og hermed får mulighed for at spille sin sagsmæssige sandhed ud imod ens egen formening (ibid:256). 17

19 Ifølge Gadamer (2007) bør man derfor ikke forkaste forforståelsen men derimod omfavne og lade den udfordre. Det vil altså sige, at forforståelsen præger forståelsen af et objekt og for at opnå denne forståelse bør man fortolke, denne fortolkning skaber så grobund for en ny forståelse som giver udslag i en ny fortolkning. Med denne form for cirkelslutning introducerer filosoffen Martin Heidegger (2007) en af kernebegreberne i hermeneutikken, nemlig den hermeneutiske cirkel. Med den hermeneutiske cirkel forstås det, at enkeltdele er afhængig af helheden, lige såvel som helheden er afhængig af de enkelte dele på hvilken måde ny forståelse skabes. Heidegger hævdede, at denne cirkularitet er en forudsætning i selve den menneskelige forståelse og at den ikke kan undgås (ibid:91). Anvendelse af den hermeneutiske cirkel som et jordemoderfagligt redskab vil blive yderligere eksemplificeret i analyseafsnittet Således er de grundlæggende videnskabelige teorier indenfor kvalitativ forskning blevet skitseret. Det findes dernæst relevant, at inddrage teorier som kan anvendes i forståelsen af konkrete fænomener og livssituationer som ifølge Hans-Georg Gadamer (2007) er omdrejningspunktet for hermeneutikken og dermed den kvalitative forskning. Det følgende afsnit afspejler således projektets teoretiske referenceramme. 6.5 Begrundelse for og præsentation af teori Med et afsæt i Aaron Antonovskys teori om Oplevelsen af sammenhæng samt Alrø og Kristiansen Dialogiske hjælpesamtaler vil det kommende afsnit præsentere og begrunde for anvendelsen af disse teorier med det formål, at analysere de udledte resultater fra empirien op imod teorierne i det senere analyseafsnit Aaron Antonovsky Oplevelsen af sammenhæng Følgende afsnit omhandler teoretikeren Aaron Antonovskys sundhedsfremmende teori om oplevelsen af sammenhæng. Teorien inddrages, da den findes anvendelig i at kunne begribe, håndtere og skabe mening i en tidligere fødselsoplevelse som har resulteret i en sphincterruptur. 18

20 Aaron Antonovsky blev inspireret til sin teori om oplevelsen af sammenhæng da han i 70 erne undersøgte kvinders fysiske og psykiske velvære, efter deres møde med koncentrationslejre under 2. Verdenskrig. Her erfarede han, at 3 begreber som han kaldte begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed kunne danne grundlag for om kvinderne havde en stærk oplevelse af sammenhæng til trods for tidligere traumatiske oplevelser. Antonovsky (2002) arbejdede ud fra en fundamental anskuelse om, at rette opmærksomheden væk fra det patologisk risikofyldte og i stedet vende blikket mod det ressourcestærke og sunde, den salutogenetiske orientering står således i skarp kontrast til den patogenetiske orientering, hvor stressorer er en potentiel væsentlig faktor på vejen mod en patologisk tilstand. En stressor kommer i dette sammenhæng til udtryk i konflikter, udfordringer eller kriser som individet ikke formår at bearbejde og vende til noget positivt, hvormed individets modstandskraft sænkes. Antonovsky (2002) definerede begrebet om OAS således: [ ] en global indstilling til tingene, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men dynamisk tillid til, at ens indre og ydre miljø er forudsigelige, og at der er en stor sandsynlighed for, at alting vil gå så godt, som man med rimelighed kan forvente (Antonovsky 2002:13). OAS beskrives altså som en modstandsressource som gør det muligt, at sætte de stressorer vi dagligt bombarderes med ind i et meningsfyldt sammenhæng. Denne modstandsressource er noget mennesket opbygger gennem forskellige aspekter i livet og altså ikke noget der ved et tilfælde, tilfalder det enkelte individ (ibid:17). Af betydning for udviklingen af OAS er de tre begreber, begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed centrale. Begreberne kræver i den forbindelse forudgående læreprocesser, der involverer forudsigelighed, belastningsbalance og delagtiggørelse. Antonovsky (2002) antog således, at oplevelsen af de individuelle lærerprocesser synes at afspejle graden af OAS. I formel forstand henviser komponenten meningsfuldhed i OAS til den udstrækning, i hvilken man føler, at livet er forståeligt rent følelsesmæssigt, at i hvert fald visse af de problemer og krav, tilværelsen fører med sig, er værd at investere energi og engagement i, at de er udfordringer, man glæder sig over i stedet for byrder, man hellere ville være foruden (Antonovsky 2002:36). 19

21 Et individ som besidder de tre begreber, begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed synes således at komme tættere på OAS. Det enkelte begreb er hver især af betydning, dog vurderes begrebet meningsfuldhed at have størst betydning for OAS (ibid:36). Det formodes på denne baggrund, at en kvinde som har opnået OAS, i højere grad er modtagelig og åben over for information omkring forløsningsmetoder efter en tidligere sphincterruptur. Det findes herefter relevant, at rette fokus på jordemoderens muligheder for at formidle denne information til kvinden med henblik på at indhente et informeret samtykke. Det følgende afsnit omhandler således en præsentation og begrundelse for Alrø og Kristiansens teori om dialogiske perspektiver (2006) Alrø og Kristiansen Det dialogiske perspektiv Alrø og Kristiansen (2006) beskriver det dialogiske perspektiv ud fra følgende: Det dialogiske perspektiv har fokus på opbygningen af kontakt og gensidig forståelse og på udvikling og læring (ibid:209). Teorien findes relevant, da den repræsenterer et udvalg af dialogiske fremgangsmåder som formodes, at være anvendelige når jordemoderen skal navigere i informationen til kvinden, med det formål at indhente et informeret samtykke. Endvidere beskriver Alrø og Kristiansen (2006) perspektivbegrebet som har fokus på relationen mellem parterne. Denne formodes at være relevant, når jordemoderen skal være sin faglige viden bevidst og støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur Begrebet hjælpersamtale En hjælpesamtale er en kommunikationsmodel hvor princippet er, at en hjælper eller fagperson hjælper en patient, kollega eller pårørende med, at få afklaret en situation eller løst et problem (Alrø & Kristiansen 2006:201). I nærværende sammenhæng anses jordemoderen som et synonym på fagpersonen, tilsvarende repræsenterer patienten den gravide. 20

22 Alrø og Kristiansen (2006) præsenterer to typer af hjælpesamtaler: Rådgivningssamtaler og Dialogiske hjælpersamtaler, anvendelsen og kombinationsmulighederne afhænger af den enkelte situation hvorfor en indsigt i begrebet perspektiver, ligeledes anses som værende centralt for den samlede forståelse af teoriens anvendelighed i praksis. På denne baggrund præsenteres begreberne hjælpesamtale, rådgivningssamtale og perspektiver i de følgende afsnit Dialogiske hjælpersamtaler Begrebet dialogisk hjælpersamtale tager udgangspunkt i, at en hjælper sidestilles med patienten, hvormed den gensidige forståelse anses som essentiel, hermed åbnes muligheden op for, at også patienten kan blive klogere. Patienten besidder altså en viden der anses som en vigtig ressource (ibid:212). Ontologisk er parterne således ligeværdige, men fagligt er rollefordelingen ikke jævnbyrdig (ibid:247). I kraft af sundhedspersonens faglige viden findes der dog stadig en asymmetri i relationen. Den dialogiske hjælpersamtale indebærer at klienten har ejerskab og kontrol over egen situation og hjælperen anvendes i den forbindelse som en sparringspartner. Alrø og Kristiansen (2006) kendetegner dialogen som værende undersøgende, uforudsigelig og risikofuld da svar og resultater ikke er givet på forhånd (ibid:207). Ved at spørge ind til en anden persons perspektiv, er man villig til at udfordre og problematisere sit eget perspektiv som kan resultere i ny erkendelse eller handlemuligheder (ibid:232). Alrø og Kristiansen (2006) fremsætter tre dialogiske kompetencer der anses som centrale i den dialogiske hjælpersamtale. Disse knytter sig særligt til hjælperen og opstilles under: Færdigheder, forholdemåder og værensmåder. Færdigheder afspejler hjælperens kommunikative færdigheder. Forholdemåder knytter sig til måden hvorpå hjælperen er tilstede i situationen. Værensmåder relaterer sig til et onkologisk plan som indbefatter at dialogiske kompetencer tager udgangspunkt i en oprigtig hensigt. Grundlæggende accept er omdrejningspunktet i den dialogiske hjælpersamtale og skaber menneskeligt ligeværd i hjælperrelationen (ibid:215). 21

23 6.5.5 Rådgivningssamtaler I rådgivningssamtalen fungerer sundhedspersonen som formidler og har en informerende karakter, her er formålet at formidle en faglig viden der kan forudsætte at den anden person kan træffe et valg. Samtalen indbefatter således ikke dialogiske kvaliteter, her er sundhedspersonen i højere grad den faglige ekspert som rådgiver, hvorimod klienten er den lyttende og forholder sig blot til, om denne vil tage imod sundhedspersonens råd og vejledning (ibid:213). Afhængigt af udgangspunktet for samtalen, kan hjælper- og rådgivningssamtalen kombineres Perspektiver Perspektivbegrebet defineres ud fra måden hvorpå en person bevidst eller ubevidst sanser, oplever og fortolker verden. Perspektivet kommer herefter til udtryk igennem verbale eller nonverbale interaktioner med andre mennesker (ibid:219). Perspektivbevidstheden indebærer en bevidsthed om, at ens eget perspektiv med stor sandsynlighed er forskellig fra en andens. Alrø og Kristiansen (2006) beskriver i den forbindelse begrebet selvreferentiallitet, som er inspireret af Gadamers hermeneutik. Selvreferentielle samtaler henviser til, at mennesket besidder både fordomme og forforståelse, hjælperen vil i den forbindelse oversætte det fremmede til noget rart og velkendt, og således ubevidst oversætte patientens perspektiv til sit eget. Dette giver risiko for at perspektivsammenstød kan finde sted, da den asymmetriske relation, oftest fører til opgivelse fra den hjulpnes side (ibid:227). Med ovenstående præsentation af teorien formodes det, at teorien kan anvendes, når jordemoderen skal navigere og formidle information så kvindens integritet og sevlvbestemmelsesret respekteres. Med henblik på at kunne anvende teorierne som et analytisk redskab til at fortolke empiriens resultater med, vil det kommende afsnit vurdere validiteten og dermed anvendeligheden af empirien. 22

24 7.0 Metodekritisk gennemgang af studiet Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening. I det følgende afsnit vil studiet: Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Ahmed et al. 2012) blive gennemgået metodekritisk med henblik på, at vurdere studiets validitet. Den metodekritiske analyse har til formål, at tydeliggøre eventuelle metodiske problemstillinger. Den interne validitet i studiet fortæller noget om hvorvidt forskeren har været grundig og systematisk i sin databearbejdning. Den eksterne validitet fortæller noget om, studiets generaliserbarhed og hvorvidt det kan overføres til andre lignende sammenhænge (Lindahl & Juhl 2002:21). 7.1 Baggrund og formål Baggrunden for studiet var, at opnå en forståelse af hvad jordemødre finder centralt i at indhente et informeret samtykke. Forskerne henviser til tidligere undersøgelser og gør opmærksom på, at der findes en begrænset mængde viden på området, hvilket højner den interne validitet (ibid:17). Formålet med studiet var, at få et indblik i jordemødrenes perspektiver og holdninger til at indhente et informeret samtykke. Lindahl og Juhl (2002) skriver i den forbindelse, at et forskningsspørgsmål i en kvalitativ undersøgelse søger en dybere forståelse af menneskers livsverden, dette bekræfter studiets kvalitative metode og højner den interne validitet. 7.2 Forforståelse Forskernes personlige og faglige baggrund fremgår ikke implicit i studiet, hvilket sænker den interne validitet, da den kvalitative forskningstradition indebærer et krav om, at forskerens forforståelse indgår i processen (ibid:18). Hovmann og Præstegaard (2002) skriver i den forbindelse, at forskerens egne erfaringer for det felt han vil beskæftige sig med, kan anses som en hindring for at se andre perspektiver på området. Årsagen til at forskerne har undladt at redegøre for deres forforståelse kan ifølge Lindahl og Juhl (2002) være pladsmangel på grund af studiets redaktionelle krav. 23

25 Jeg har igennem en søgning på sociale medier erfaret, at forsker Louise D. Bryant, er ansat som medicinsk professor ved Leeds universitetet med særlig fokus på antenatal screening i relation til Downs syndrom. Hun har derfor over en årrække skabt sig en indsigt i problemstillingen og har således en forudgående opfattelse omkring emnet. Ifølge Lindahl & Juhl (2002) er der herved risiko for, at resultaterne tilpasses forskerens egen overbevisning. En manglende eksplicitering af forskerens profession svækker således den interne validitet. 7.3 Præsentation af metode Det følgende afsnit indeholder udvælgelse, dataindsamlings- og databearbejdningsmetoder da det ifølge Lindahl og Juhl (2002) er et krav til kvalitative artikler, at metoden er beskrevet fyldestgørende. Udvælgelse og Dataindsamling Forskerne startede indledningsvis ud med, at redegøre for deres anvendelse af en formålsbestemt strategi, hvor hensigten var at udvælge en målgruppe af informanter som alle repræsenterede en fælles karakteristika. Ved udvælgelsen af en homogen gruppe mennesker er hensigten, at afdække variationer af et bestemt fænomen og dermed beskrive et mere snævert syn på en problemstilling (Hovmand & Præstegaard 2002:46). Udvælgelsen er således strategisk og ikke overladt til tilfældigheder, hvilket højner den interne validitet (Malterud 2003:55). Dataindsamlingen foregik fra Juli til November Jordemødre blev via mail inviteret til at deltage i studiet. Det fremgår ikke af studiet hvordan den endelige udvælgelse og selektering af jordemødrene fandt sted. Dette sænker den interne validitet, da forskernes overvejelser omkring udvælgelsesstrategien ikke fremgår tydeligt (Hovmand & Præstegaard 2002:46). Udvalget af informanter bestod af 15 jordemødre. Antallet af informanter synes repræsentativ til en besvarelse af studiets genstandsfelt, da omdrejningspunktet for den kvalitative forskning ikke omhandler den rene generaliserbarhed, men i stedet skal ses i lyset af fænomeners muligheder og begrænsninger (Hovmand & Præstegaard 2002:46). Som metode til dataindsamlingen benytter forskerne sig af en kvalitativ forskningsmetode i form af semi-strukturerede interviews hvor de søger, at få detaljerede informationer som tager udgangspunkt i den enkelte person, hvorfor 24

26 resultaterne ikke kan generaliseres (ibid:42). Den interne validitet anses som nedsat da man ikke præsenteres for forskernes interviewguide i forbindelse med de semistrukturerede interviews (Lindahl & Juhl 2002:19). Interviewene fandt sted i informanternes eget hjem eller i konsultationen, hvilket højner den interne validitet, da trygge rammer fordrer til troværdighed (ibid). Interviewene blev optaget på bånd og foretaget af undersøgelsens tre forskere uafhængigt af hinanden. Det højner på denne baggrund studiets interne validitet, at der anvendes forskertriangulering (ibid). Interviewformen udføres på baggrund af en tematisk analyse, der forekommer således en eksisterende basisskabelon for interviewet der ikke må være for detaljeret, med henblik på at åbne op for nytilkomne emner som kan bidrage med en ny viden (Hovmand & Præstegaard 2002:47). Databearbejdning Datamaterialet blev efterfølgende transskriberet og analyseret af én af studiets forskere. Det højner studiets interne validitet, at forskeren som forestod transskriberingen og analysen diskuterede fortolkningen af data med den resterende forskergruppe med henblik på at skabe overensstemmelse af resultaterne. Begrebet Peer examination er i den forbindelse anvendt som en strategi til at sikre intern validitet. Lindahl og Juhl (2002) skriver i den forbindelse at validiteten af databearbejdningen øges når den har involveret flere personer, som uafhængigt af hinanden har foretaget kodning, analyse og sammenfatning af data. Data blev analyseret ved hjælp af et software program N-Vivo 9. Det højner således studiets interne validitet, at metoden til kodning af data er beskrevet (ibid:19). Det sænker den interne validitet at det ikke fremgår af databearbejdningen, om der er opnået datamætning, hvilket ofte er anvendt i kvalitativ forskning. Datamætning vil sige at processen stopper, når man ikke længere kan udlede ny materiale af det allerede bearbejdede (Hovmand & Præstegaard 2002:46). En håndtering af studiets samlede data blev analyseret ud fra teorien om Grounded Theory analysis, som er en kvalitativ analysestrategisk tilgang, som søger at generere ny teori med afsæt i datamaterialet. Udgangspunktet er her, at forskeren er så åben som mulig over for nye data. Teorien til analyse af data anses på denne baggrund som 25

27 kvalificeret til at besvare formålet for undersøgelsen, da netop Grounded theory tillader, at forskeren stiller sig åbent over for sine data og lader sig inspirere af både deltagere og processer (Ibid:54). 7.4 Resultater Studiets resultater kategoriseres i 6 hovedtemaer som på hver deres måde repræsenterer forskningsspørgsmålet. Resultaterne fremstilles klart og tydeligt og underbygges undervejs af relevante citater som har til formål, at belyse centrale temaer for undersøgelsens genstandsfelt. Den interne validitet anses for høj, da hver enkelt jordemoder er repræsenteret med egne citater hvilket ifølge Hovmand og Præstegaard (2002) giver læseren et indtryk af, at hele datamaterialet er anvendt. 7.5 Diskussion Forskerne starter indledningsvis diskussionsafsnittet ud med at sammenfatte studiets resultater med henblik på, at skabe overblik og struktur i opbygningen af studiet, dette højner ifølge Lindahl og Juhl (2002) studiets interne validitet. Forskerne peger på, at der ønskes yderligere undersøgelser på området og inddrager i den forbindelse lignede empiri som skaber grundlag for yderligere diskussion. Dette giver læseren et indtryk af, at forskerne er kritiske over for egne resultater og dermed åbne over for erkendelse af nye sammenhænge hvilket højner den interne validitet (ibid:20). 7.6 Konklusion Forskerne konkluderer afslutningsvis på studiets resultater som ifølge Lindahl og Juhl (2002) skal forholde sig til praktisk anvendelse. Forskerne peger i den forbindelse på, at der mangler kliniske retningslinjer omkring hvordan jordemoderen kan indhente et informeret samtykke. Ifølge Lindahl & Juhl (2002) overholder studiet således kriterierne for konklusionsafsnittet hvilket afslutningsvis højner den samlede validitet af studiet. 26

28 7.7 Studiets eksterne validitet Udvælgelsen af informanter repræsenterede et bredt område af socio - demografiske forskelligheder. En spredning af demografiske data styrker på denne baggrund den kvalitative repræsentativitet. Ifølge Lindahl & Juhl (2002) højner det studiets eksterne validitet, at der tages højde for diversitet blandt informanterne. 7.8 Konklusion på studiets interne og eksterne validitet I studiets metodekritiske gennemgang er der fremkommet eksempler på, hvad der henholdsvis højner og svækker den interne og eksterne validitet. Med henblik på at kunne vurdere studiets anvendelighed vil det følgende afsnit indeholde en kort opsummering af hvad der svækker den interne og eksterne validitet med henblik på, at vurdere om studiet findes validt. Det svækker studiets interne validitet at forskernes forforståelse ikke indgår eksplicit i studiet. Forskerne er i den forbindelse aldrig forudsætningsløse hvilket kan have en påvirkning på den indsamlede mængde data (Hovmand & Præstegaard 2002:51). Det svækker endvidere den interne validitet, at det ikke fremgår af studiet, om der er opnået datamætning hvilket vil sige, at indsamling af data slutter når data gentager sig selv. Dette påvirker betingelserne for, at nye aspekter og temaer viser sig (ibid:44). Det fremgår ikke af studiet hvordan den endelige udvælgelse af informanter fandt sted, hvilket svækker den interne validitet. For studiets troværdighed er det et krav til dataindsamlingen at forskeren nøje beskriver udvalget og overvejelserne omkring dette (ibid:46). Den interne validitet anses som nedsat da man ikke præsenteres for forskernes interviewguide i forbindelse med det semi-strukturerede interview. En beskrivelse af forskerens fremgangsmåde for interviewet har i den forbindelse betydning for at forstå forskerens udgangspunkt og vurdering af studiets resultater (ibid:48). Studiets eksterne validitet fremstår ikke som svækket idet resultaterne synes generaliserbare for den almene befolkning. 27

29 På trods af, at der er fremkommet eksempler på at studiets interne validitet på udvalgte områder er svækket, finder jeg studiet validt idet metodeafsnittet overordnet set fremkommer velbegrundet og uden væsentlige mangler. Studiet er nu blevet grundig metodekritisk analyseret og vurderes på denne baggrund validt og anvendelig i nærværende projekt. I det følgende foretages en kort metodekritisk gennemgang af projektets andet studiet: Women s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study. 8.0 Kort metodekritisk gennemgang af studiet: Women s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study. Følgende metodekritiske gennemgang af studiet er på forhånd gennemgået lige så systematisk som studiet: Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Williams et al. 2005). 8.1 Intern validitet Forskerne starter indledningsvis ud med, at beskrive deres baggrund og formål for undersøgelsen, hvilket højner den interne validitet. Det sænker den interne validitet, at forskerne ikke har ladet deres forforståelse komme til udtryk, hvorfor der opstår forsker bias (Lindahl & Juhl 2002:18). Kvinder som under en tidligere fødsel havde pådraget sig en sphincterruptur blev via mail inviteret til at deltage i studiet. 10 kaukasiske kvinder indvilligede i at deltage. Det højner studiets interne validitet, at forskerne beskriver udvælgelsen samt antallet af informanter. Antallet af informanter er ifølge Hovmand og Præstegaard (2002) ikke afgørende for studiets kvalitet men afhænger derimod af forskningsspørgsmålet. Forskerne valgte, at undersøgelsen stoppes når data gentager sig selv, det højner således studiets interne validitet at der var datamætning. Forskerne valgte endvidere, at observere den nonverbale kommunikation som fandt sted under interviewet. Det højner 28

30 den interne validitet at der redegøres for forskernes observation som en del af dataindsamlingsmetoden (ibid:49). Det højner den interne validitet, at det redegøres for, at dataindsamlingen foregik ved hjælp af et fokusgruppe interview. En af styrkerne bag denne metode er, at interaktionen blandt deltagerne ligeledes kan have en form for udbytte og give uforudset information i forhold til det traditionelle 1-1 interview og er desuden en velegnet metode hvis man vil undersøge fælles erfaringer inden for et givet område (Malterud 2003:69). Svagheden i et fokusgruppe interview er, at intervieweren har mulighed for, at styre eller stoppe interaktionen og et eventuelt udfald (Hovmand & Præstegaard 2002:48). Det højner på denne baggrund studiets interne validitet at der anvendes et fokusgruppe interview. Forskerne benytter sig af Deltager check, med henblik på at minimere eventuelle misforståelser, dette styrker den interne validitet (Hovmand & Præstegaard 2002:55). Forskerne beskriver endvidere både location og varighed ved hvert interview, hvilket styrker den interne validitet. Alle interviewene varetages af den hovedansvarlige forsker. Det sænker den interne validitet at der ikke anvendes forskertriangulering hvor flere forskellige forskere bidrager til dataindsamlingsmetoden (ibid: 55). Dette havde bidraget til at se på problemstillingen ud fra et bredere perspektiv og give forskningsspørgsmålet en grad af nuancering (Lindahl & Juhl 2002:19). I kontrast til dette anvender forskerne Peer examination, hvor datamaterialet deles ud mellem flere forskere for at opnå konsensus, hvilket højner den interne validitet (Hovmand & Præstegaard:55). Undersøgelsens databearbejdningsproces opdeles i 4 trin. Transskribering af data, håndtering af data, selve dataanalysen og verifikationen af resultaterne. Det højner studiets interne validitet, at forskerne samler og grupperer data med henblik på at kunne identificere ligheder og forskelligheder (ibid:52). Data analyseres efterfølgende ved hjælp af undersøgelsesmetoden Grounded theory idet data er systematisk indsamlet og analyseret, dette højner den interne validitet (ibid.54). Forskerne kategoriserer undersøgelsens resultater i 7 hovedtemaer som præsenteres under overskrifter. Den interne validitet anses som høj, idet præsentationen af resultaterne fremgår klar og uden værdiladede ord (Lindahl & Juhl 2002:20). Studiets diskussionsafsnit sammenfattes med konklusionen. Forskerne konkluderer 29

31 afslutningsvis på studiet og henviser til anden empiri fra tilsvarende studier med henblik på at underbygge studiets resultater, dette højner den interne validitet. Overordnet set findes diskussion og konklusions afsnittet intern validt. 8.2 Ekstern validitet Studiets udvælgelse af informanter begrænser sig til kaukasiske kvinder, det sænker derfor studiets eksterne validitet, at resultaterne ikke kan generaliseres til almene befolkningsgrupper (ibid:21). Ifølge Hovmand og Præstegaard (2002) anses det dog som tilstrækkeligt, at resultaterne kan generaliseres til betingelser. Da studiet finder sted i England anses resultaterne på denne baggrund for generaliserbare til klinisk praksis i Danmark. Ifølge Lindahl og Juhl (2002) beskrives dette som pragmatisk validitet, på hvilken baggrund studiets eksterne validitet styrkes. 8.3 Konklusion på studiets interne og eksterne validitet Med henblik på at kunne vurdere om studiet findes validt, præsenteres i det følgende afsnit eksempler på svækket validitet. Der redegøres ikke for forskernes forforståelse, hvilket svækker den interne validitet. I dataindsamlingen benytter forskerne sig ikke af forskertriangulering, hvilket ligeledes sænker den interne validitet. Studiets eksterne validitet findes svækket, da udvælgelsen af informanter begrænser sig til kaukasiske kvinder. Grunden hertil kan formodes at være, at nogle etniske minoriteter ikke har tradition for at tale om emner som indeholder tabubelagte problemstillinger og at seksualitet i mange familier ikke er noget der bliver snakket højt om (SST 2010:22-26). Til trods for at den interne og eksterne validitet i få tilfælde findes svækket synes størstedelen af studiets validitet at være højnet. Det kan på denne baggrund konkluderes, at studiet findes validt og brugbar til at give et indblik i kvindernes livsverden efter en sphincterruptur som vil blive udfoldet i det følgende analyse afsnit. 30

32 9.0 Analyse Følgende analyse vil blive inddelt i to overordnede afsnit. I første afsnit vil studiet: Women s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study (Williams et al. 2005) blive analyseret med henblik på, at finde frem til kvindernes holdninger og erfaringer i at pådrage sig en sphincterruptur. Resultaterne vil blive analyseret op imod Aaron Antonovskys (2002) sundhedsfremmende teori da det antages, at opnåelsen af OAS er fundamental for, at DIS kan finde sted. Teorien om OAS sættes efterfølgende ind i en jordemoderfaglig kontekst, da det formodes, at jordemoderfaglige kompetencer kan bidrage til at styrke OAS. I andet afsnit vil studiet: Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Ahmed et al. 2012) blive analyseret med henblik på, at belyse jordemødrenes oplevelser og erfaringer i situationer som er relateret til DIS. Resultaterne analyseres op imod Alrø og Kristiansens (2006) teori om dialogiske perspektiver da det antages, at anvendelsen af de dialogiske perspektiver sammenholdt med tilstedeværelsen af OAS hos kvinden danner rammerne for, at jordemoderen kan indhente DIS. Formålet med afsnittet er således, at give et bud på hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i at opnå OAS og ud fra dialogiske principper informere samt respektere kvindens integritet og selvbestemmelsesret når hun skal træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur. 9.1 Kvindens perspektiv på en tidligere sphincterruptur i relation til teorien om OAS Fra studiet Women s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study (Williams et al. 2005) har jeg jf. afsnit valg at udtrække 3 hovedtemaer som i den kommende analyse holdes op imod OAS begreber begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Hovedtemaerne præsenteres i studiet under overskrifterne: 1. Apprehension 31

33 2. Support 3. Information and communication Apprehension Kvinderne i studiet beskriver, at deres forbehold omkring en kommende fødsel er påvirket af deres tidligere fødselsoplevelse. Angsten forstærkes i visse tilfælde af kommentarer fra jordemoderen. Participant 3: [ ] One midwife actually said to me you are having an elephant! [ ] (Williams et al. 2005:131). Det antages, at en kvinde hvis tidligere fødsel resulterede i en sphincterruptur på grund af barnets størrelse, kan opfatte budskabet som skræmmende. Derimod vil en kvinde som ikke har en tidligere traumatisk fødsel bag sig, formodes at have tilstrækkelige ressourcer til, at opfatte jordemoderens budskab med ironi. Ifølge 15 i Sundhedsloven (2010) har jordemoderen pligt til, at informere kvinden om de undersøgelser og behandlinger der foretages. Jordemoderen bør derfor balancere mellem sin pligt til at informere kvinden om undersøgelsens fund og hensyntagen til kvindens behov for information. Individet kan ifølge Antonovsky (2002) påvirkes af måden stimuli opfattes på, dette kaldte han begribelighed: Begribelighed er den veldefinerede og udtrykkelige kerne i den oprindelige definition. Det henviser til den udstrækning, i hvilken man opfatter de stimuli, man konfronteres med enten i det indre eller ydre miljø, som kognitivt forståelige, som ordnet, sammenhængende, strukturerede og tydelig information i stedet for kaotisk, uordnet, tilfældig, uforklarlig (ibid:34). Kvindens evne til at se på den kommende fødsel som en positiv begivenhed, påvirkes altså af jordemoderens udsagn, som formodes at skabe associationer til den forrige fødsel. Dette indebærer en risiko for, at den nuværende graviditet og fødsel opfattes som potentielt udfordrende (ibid:35). Begribelighed udfordres således i tråd med de stimuli kvinden møder i hverdagen, herunder hendes møde med jordemoderen. Såfremt kvinden formår at tage udfordringen på sig og dermed finde mening med jordemoderens udsagn, formodes det at styrke OAS. Modsat vil en kvinde med en svag oplevelse af begribelighed, overraskes og overvældes af jordemoderens udsagn og dermed de stimuli hun møder (ibid:20). 32

34 Således er kvindernes forbehold omkring en kommende fødsel sat op imod Antonovskys begreb begribelighed. Jeg ønsker dernæst at sætte begrebet ind i en jordemoderfaglig kontekst, med henblik på, at synliggøre dennes anvendelighed i praksis. Jordemoderens rolle i relation til begrebet begribelighed Følgende afsnit vil komme med eksempler på, hvordan jordemoderen ud fra praktiske færdigheder kan styrke kvindens begribelighed. Ifølge Antonovsky (2002) er formålet med at styrke individets begribelighed at skabe orden i potentiel kaos, hvormed en given stimuli opfattes som noget positivt. Jordemoderens rolle er således, at formidle budskabet til kvinden under hensyntagen til kvindens behov og tidligere fødselsoplevelse. Set i lyset af citatet: [ ] One midwife actually said to me you are having an elephant! [ ] (Williams et al. 2005:131) formodes det, at jordemoderens måde at udtrykke sig på, kan opfattes som kaotisk og udfordrende for en kvinde som har en tidligere traumatisk fødsel bag sig. Jordemoderens udsagn bør på denne baggrund ikke stå alene, men bør suppleres med yderligere information om, hvad et stort fosterskøn kan have af betydning for en fødsel. Ved at tillægge udsagnet mening vil kvindens opfattelse af situation ændre karakter fra kaotisk til forståeligt hvilket formodes, at styrke kvindens begribelighed (ibid:34). Jordemoderen befinder sig altså i en position, hvor hun med fokus på kvindens tidligere fødsel kan styrke OAS. Dette forudsætter dog, at hun er bevidst om i hvilket omfang kvindens begribelighed er tilstede. Vurderes det af jordemoderen at kvinden på baggrund af en tidligere traumatisk fødsel besidder en svag oplevelse af begribelighed bør jordemoderen søge at styrke denne. I praksisnær sammenhæng kan jordemoderen styrke kvindens begribelighed ved, at hun ud fra en viden om kvindens tidligere fødsel vurderer, hvordan informationen skal tilrettelægges. Jordemoderen kan eksempelvis sørge for, at have øjenkontakt med kvinden dette formodes, at bidrage med interesse og opmærksomhed som vil fremme budskabet og kvindens forståelse. På en sådan måde støtter jordemoderen kvinden i, at tage potentielle udfordringer på sig hvorved situationen ændrer karakter fra ubegribelig til begribelig. Dette vil resultere i en øget belastningsbalance hos kvinden hvormed OAS styrkes (ibid:108). 33

35 9.1.2 Support Kvindernes oplevelser af en tidligere traumatisk fødsel er præget af divergerende kræfter, idet følelsesregisteret trækker dem i forskellige retninger. Fødslen anses både som noget fantastisk, men også som en utryg oplevelse, når forløbet ikke går som forventet. Kvinderne tilkendegiver, at den efterfølgende støtte fra jordemoderen er af stor betydning. Participant 2: I felt like I needed a bit more support after it. I felt like, you know, what s happened has happened, and at the end of the day get on with it, but then I felt like I was alone, and I didn t know anyone else who had had one (Williams et al. 2005:132). Med baggrund i kvindens tidligere fødsel er det er således centralt, at kvinden har tillid til, at de omkringværende personer stiller deres hjælp til rådighed. Således oplever kvinden at være i besiddelse af tilstrækkelige ressourcer så hun kan håndtere de udfordringer der stilles i forbindelse med en kommende fødsel. Antonovskys andet begreb i OAS, håndterbarhed, afspejler hvorvidt individets iboende ressourcer findes tilstrækkelige til at belastningsbalancen ikke overskrides (Ibid:36). En kvinde som besidder en stærk oplevelse af håndterbarhed forventes, at kunne anvende tidligere tillærte mestringsressourcer som en buffer i livets mange udfordringer. Hun er således ikke offer for omstændighederne og formår derfor at finde mening i sin tidligere fødselsoplevelse. Modsat finder vi, at en kvinde med en svag oplevelse af håndterbarhed oplever, at ressourcerne findes utilstrækkelige i konfrontationen med en given udfordring. Disse kvinder har derfor i højere grad behov for jordemoderfaglig støtte til at opnå håndterbarhed. Således er kvindernes beskrivelse af støtte i forbindelse med graviditeten sat op imod Antonovskys begreb håndterbarhed, hvorfor det følgende afsnit omhandler jordemoderens rolle i praksis i relation til begrebet håndterbarhed. Jordemoderens rolle i relation til begrebet håndterbarhed Følgende afsnit vil redegøre for hvordan jordemoderen med fokus på tillidsbegrebet, kan styrke kvindens håndterbarhed. 34

36 Ifølge anbefalinger for Svangreomsorgen (2009) er jordemoderen den fagperson, den gravide hyppigst har kontakt med under graviditeten. Dette giver jordemoderen en unik mulighed for, at informere og forberede kvinden til fødslen således, at forudsigeligheden kommer i højsædet og styrkes. Antonovsky (2002) skriver i den forbindelse: Det er nødvendigt at have et klart billede af de krav, der stilles til en, hvis man skal kunne føle, at der står tilstrækkelige ressourcer til ens rådighed (ibid:39). Begrebet håndterbarhed indbefatter således individets evne til at anvende de omkringliggende ressourcer til sin egen fordel (ibid:36). Det anses i den forbindelse som centralt, at jordemoderen har en indsigt i, i hvilken omfang kvindens ressourcer er tilstede. På denne baggrund kan jordemoderen vurdere, hvorvidt kvindens håndterbarhed findes intakt eller om den kræver yderligere jordemoderfaglig opmærksomhed. Det handler altså for jordemoderen om, at styrke kvindens brug af egne ressourcer. Ifølge Antonovsky (2002) undgår kvinden dermed at belastningsgraden overskrides. I praksisnær sammenhæng kan kvindens ressourcer styrkes igennem relation og tillid til jordemoderen, tillid forudsætter dog, at kvinden er tryg ved jordemoderen. Tryghed kan imødekommes gennem kontinuerlig kontakt til den samme jordemoder under graviditeten i det omfang det er muligt (SST 2009:17). På denne baggrund formodes det, at en grundlæggende tillid til jordemoderen, i kombination med at føle sig tilstrækkeligt informeret, vil skabe grobund og ressourcer til, at kvinden kan håndtere de aktuelle omstændigheder, hvormed hendes håndterbarhed styrkes Information and communication Kvinderne i undersøgelsen beskriver, at relevant information fra jordemoderen er af stor betydning for det fulde udbytte af fødselsoplevelsen. Måden den sundhedsprofessionelle vælger at kommunikere på, er afgørende for kvindens forståelse af konsekvenserne efter en sphincterruptur. Participant 2: With everyone I asked midwives, doctors it was almost like they don t want to commit themselves to facts or, you know, all very vague. I was wanting information and help, and no one ever really seemed to know (Williams et al. 2005:132) Igennem viden omkring fødslens forløb og information til kvinden om hvad hun fremadrettet kan forvente, tillægges oplevelserne mening. Ifølge Antonovsky (2002) 35

37 dækker begrebet meningsfuldhed over individets behov for at skabe mening i tidligere oplevelser. Begrebet meningsfuldhed rangerer i den forbindelse over de resterende to begreber, meningsfuldhed og håndterbarhed idet meningsfuldhed beskrives som: Det motiverende element, som meningsfuldhed bidrager med, ser ud til at være centralt (ibid:40). Meningsfuldhed anses altså som betydningsfuld og indbefatter evnen til, at mestre nye stimuli og kendertegner ydermere i hvilken udstrækning disse er værd at investerer energi og tid i (ibid:36). En stærk oplevelse af meningsfuldhed kommer således til udtryk når kvinden igennem delagtiggørelse i fremtidige beslutninger omkring fødslen oplever, at være følelsesmæssigt engageret. Til forskel herfra ville en svag oplevelse af meningsfuldhed betyde, at kvinden ser på graviditetens udfordringer som byrder hun ikke finder vigtige nok til at investere tid og energi i (ibid:37). Således er kvindens syn på medinddragelse sat op imod begrebet meningsfuldhed, hvorfor det kommende afsnit omhandler jordemoderens rolle i relation til begrebet meningsfuldhed. Jordemoderens rolle i relation til begrebet meningsfuldhed: Følgende afsnit vil redegøre for hvordan jordemoderen kan styrke begrebet meningsfuldhed med henblik på at opnå OAS hos kvinden. Antonovsky (2002) beskrev, at det ikke er muligt at lave en bevidst forandring af OAS, individet vender således altid tilbage til sin middelværdi. Følgende afsnit omhandler på denne baggrund udelukkende handlemåder som kan føre til midlertidige og mindre forandringer i OAS hos kvinden. Det formodes at begrebet meningsfuldhed kan styrkes ved inddragelse af motivationsfaktorer af betydning for kvinden. Den alt afgørende motivation i forbindelse med graviditeten må antages at være det kommende barn. Set i relation til Antonovsky (2002) kan det rent praktisk betyde, at jordemoderen bør motivere og henlede opmærksomheden på den endelige forløsning af barnet for dermed, at fastholde dette som det meningsgivende element for fødslen. Her kunne jordemoderen med fordel give information omkring fordele og ulemper ved henholdsvis 36

38 en vaginal fødsel eller et sectio. Herunder risiko forbundet med et sectio i form af respirationsbesvær hos barnet og efterfølgende infektion hos kvinden. (Cunningham et al. 2010:565) Fordele og ulemper ved en vaginal fødsel skal ligeledes præsenteres, da hensigten ikke er at trække kvinden i en bestemt retning, men derimod at skabe et informeret grundlag som kvinden kan træffe sin beslutning ud fra. Ved at jordemoderen inddrager det ventede barn sættes fødslen ind i et større sammenhæng hvorved kvinden finder mening i udfordringen og OAS styrkes. Således er studiet Women s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study (Williams et al. 2005) blevet analyseret og holdt op imod teorien om OAS Delkonklusion OAS I det følgende afsnit foretages en delkonklusion af analysens resultater med henblik på at opsummere betydningen af OAS. Ifølge Antonovsky (2002) er nedenstående begreber nødvendige for at opnå en stærk OAS: Begrebet begribelighed, styrkes ved, at jordemoderen igennem tydelig kommunikation og øjenkontakt forklarer kvinden hvad hun kan forvente af forløbet. Begrebet håndterbarhed, styrkes igennem tryghed og tillid som opnås bedst gennem kontinuerlig kontakt med den samme jordemoder. Slutteligt styrkes begrebet meningsfuldhed ved, at jordemoderen informerer og hjælper kvinden til at have sit mål for øje i form af den aktuelle forløsning af det kommende barn. Opnåelsen af OAS formodes på denne baggrund at danne grundlag for at kvinden befinder sig i en position hvor man med rimelighed kan forvente, at hun er i stand til at modtage og forstå relevant information som danner baggrund for at DIS kan finde sted. Således er kvindens perspektiver i relation til OAS blevet skitseret, hvorfor det følgende afsnit ser nærmere på jordemoderens perspektiver i relation til DIS. 37

39 9.2 Jordemoderfaglig støtte mhp. at indhente et informeret samtykke fra kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincterruptur. I det følgende afsnit analyseres empirien Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Ahmed et al. 2012) op imod Alrø og Kristiansens teori om dialogiske hjælpersamtale, perspektiver og rådgivningssamtaler. Endvidere eksemplificeres anvendelsen af den hermeneutiske cirkel som et jordemoderfaglig redskab til at skabe forståelse for kvindes situation. Der ønskes en indsigt i, hvilke erfaringer jordemødrene har i relation DIS. En indsigt i jordemødrenes erfaringer findes relevant, da det formodes, at danne baggrund for jordemoderen anvendelse af de dialogiske principper. De følgende citater i analysen repræsenter jf. afsnit tre af studiets hovedtemaer: 1. Facilitating informed choice through discussion and checking the woman s understandings 2. Perceptions of giving advice 3 The challenge of time and technology in facilitating informed choice Jordemoderens holdning til DIS Jordemødrene beskriver via citater i studiet deres holdninger og erfaringer til DIS. Jordemødrene udtrykker, at de ser sig selv som en informationskilde som ydermere interesserer sig for hvorvidt kvinderne har forstået informationen med henblik på, at kunne besvare tvivl spørgsmål. MW1: Primarily, I see myself as information giver and discusser. giving women the opportunity to ask questions, think about which kind of path to take (Ahmed et al. 2012:746). I praksisnær sammenhæng mener en af jordemødrene, at kvindernes valg af forløsningmetode efter en sphincterruptur, skal være baseret på en forståelse af deres valgmuligheder. Kvindens valg mellem sectio og vaginal forløsning afhænger således af, hvorvidt de er modtagelige over for informationen og kan diskutere eventuelle spørgsmål med jordemoderen. MW12: I m not there to question their decisionmaking (ibid:747). 38

40 Jordemødrene ser det som deres opgave at stå til rådighed med at diskutere eventuelle valgmuligheder med kvinden. Ved kun at påtage sig rollen som informationsgiver og åbne op for diskussion peger Alrø og Kristiansen (2006) på, at kvindens ret til selvbestemmelse respekteres. Hvorvidt kvinden er modtagelig og i en position til at modtage ny information formodes, som tidligere nævnt, at afhænge af OAS. Det er af betydning for kvindens opnåelse af OAS at jordemoderen har et klart billede af kvindens tidligere oplevelser, da disse danner baggrund for, om jordemoderen skal søge at styrke begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Det antages jf. afsnit at filosoffen Martin Heideggers hermeneutiske cirkel findes anvendelig i at give jordemoderen en større forståelse for kvinden ved, at se på hendes samlede situation som en helhed. I nærværende sammenhæng betyder det, at de informationer jordemoderen giver kvinden omkring valg af forløsningsmetode efter en sphincterruptur, skal ses i lyset af måden de fortolkes på. Det betyder, at kvindens tidligere fødselsoplevelse får betydning for måden hun forstår ny information på. Det udledes på denne baggrund, at jordemoderen under inspiration af den hermeneutiske cirkel bør søge at få et indblik i kvindens forforståelse da denne formodes, at få betydning for hvordan hun modtager information omkring hendes kommende fødsel. Med denne viden kan jordemoderen i højere grad tilrettelægge kommunikationen til kvinden således, at de dialogiske principper anvendes ud fra en individuel vurdering af hvad der er mest hensigtsmæssig i den enkelte situation Dialogiske hjælpersamtaler Hjælpersamtalen beskrives som en professionel samtale hvor en fagperson hjælper en patient, kollega eller pårørende med at få afklaret en situation eller løst et problem. Følgende afsnit bygger på den gensidige kontakt og forståelse som danner rammen for den dialogiske hjælpersamtale. Jordemødrene beskriver hvordan deres egne perspektiver på at en problemstilling kan influere på kvindens valg og få betydning for DIS. 39

41 MW 5: I can honestly say I give them the facts and I don t get into any more than that (Ahmed et al. 2012:747). MW14: I can t tell them yes or no or what I think they should do and I just say Im not you. You have to make your own decision (ibid:747). Jordemødrene beskriver, at deres egen perspektivbevidsthed kan være forskellig fra kvindens. Ifølge Alrø og Kristiansen (2002) er det vigtigt, at være bevidst om, at der i samtaler ofte kan være flere perspektiver til stede. Perspektivbevidstheden indebærer i den forbindelse, at man er bevidst om sin forforståelse. I praksisnær sammenhæng kan jordemoderen få be-eller afkræftet sin forforståelse ved eksempelvis at spørge kvinden Forstår jeg det rigtigt når du siger at.. Jordemoderen bør ifølge Alrø og Kristiansen (2002) informere ud fra et neutralt grundlag, uden at egne perspektiver kommer til udtryk. Således forebygger jordemoderen risiko for perspektivsammenstød som kan være udslagsgivende for om en ægte dialogisk samtale finder sted. En af jordemødrene beskriver med hendes citat en potentiel risiko for, at et perspektivsammenstød kan finde sted, idet kvinderne tager afstand fra at bringe deres egne perspektiver på banen. MW1: They still go What does most woman do? it leaves you in an awkward position [ ] (Ahmed et al. 2012:747). Kvinderne ønsker i højere grad at følge flokken hvilket ifølge Alrø og Kristiansen 2002) ikke er fordelagtigt. Det er af betydning for hjælperrelationen, at kvinden bringer egne perspektiver og ønsker frem i lyset. Jordemoderen bør derfor opfordre kvinden til at lade hendes holdninger omkring de respektive forløsningsmetoder komme til udtryk og støtte hende heri, da dette vil skabe en betingelse for menneskeligt ligeværd i hjælpersamtalen. Når kvinden har truffet et informeret valg, støtter jordemoderen hende i beslutningen (Etiske retningslinjer 2010:4). Ved at jordemoderen hjælper kvinden til at engagerer sig i beslutningen får kvinden ejerskab over situationen. Jordmoderen fungerer på denne baggrund som sparringspartner, idet kvinden selvstændig og under relevant vejledning træffer et informeret valg omkring forløsningsmetode ved den kommende fødsel (Alrø & Kristiansen 2006:213). Der beskrives i empirien et eksempel på hvorledes den dialogiske hjælpersamtale kan ændrer karakter til den selvreferentielle samtale, idet jordemoderen oversætter kvindens perspektiv til sit eget og muliggøre således risikoen for et perspektivsammenstød. 40

42 MW13: If they re unsure I will say why don t we go ahead with the consent, but you think about it further (Ahmed et al.2012:748). Jordemoderen ser på kvindens tvivl som en invitation til at lade egne perspektiver komme til udtryk, det formodes dermed at jordemoderen får en implicit indflydelse på kvindens beslutning. Kvindens egne perspektiver træder i baggrunden og hun får således ikke ejerskab over situationen da jordemoderen tager både styringen og beslutningen for hende. Det formodes på denne baggrund at komplicere at DIS kan finde sted. Med dette udledes det, at det i hjælpersamtalen er væsentligt at rette fokus på og åbne op for både kvinderne og jordemødrenes holdninger og forforståelser med henblik på, at undgå en asymmetriske relation med risiko for perspektivsammenstød Rådgivningssamtaler En af jordemødrene finder det i visse tilfælde nødvendigt, at anvende en mere rådgivende rolle og belyser på denne baggrund kompleksiteten i at handle ud fra egen faglig og personlig overbevisning frem for at tage udgangspunkt i kvindes perspektiver og ønsker. MW8 I would think we were doing them a disservice if we didn t explore reasons for saying no. I just have to be quite sensitive (ibid:747). Jordemoderen ser sig selv i rollen som formidler af faglig ekspertise og belyser, at en balancegang mellem at være støttende i forhold til at indtage en rådgivende rolle afhænger af den enkelte situation. Alrø & Kristiansen (2006) skriver, at det er muligt at kombinere hjælpersamtalen med rådgivningssamtalen. Dette formodes at være aktuelt i grupper med etniske minoriteter, unge mødre eller social belastede gravide, her kan jordemoderen praktiserer både konkret rådgivning samt støtte ud fra et neutralt grundlag. MW4: Particularly some of the Asian woman They ve not had a choice of who they marry, what job they do or education, and then suddently we expect them to make choices (Ahmed et al. 2012:747). Det beskrives, at kvinderne ikke er bevidste om vigtigheden i at træffe en selvstændig beslutning hvilket ifølge jordemødrene fordrer til, at samtalen i højere grad bliver rådgivende. En kombination af de 2 samtaler typer vil på denne baggrund være fordelagtig. 41

43 9.2.4 Delkonklusion DIS Med baggrund i ovenstående er det blevet tydeliggjort, at perspektivbevidsthed er centralt med henblik på at undgå en asymmetri i relationen. Både jordemoderens og kvindes perspektiver bør således komme til udtryk da dette formodes, at skabe grundlaget for, at jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe et informeret valg uden at gå på kompromis med kvindens selvbestemmelsesret Diskussion I forbindelse med udarbejdelse af nærværende projekt, er der sideløbende blevet åbnet op for emner som berettiger til yderligere diskussion. OAS anses som fundamental for at DIS kan finde sted, jeg finder det derfor relevant, at diskutere OAS anvendelighed og begrænsning i praksis. Endvidere er det i analysen fremkommet, at begrebet tillid findes central i et opnå OAS. Det kan i den forbindelse diskuteres om opnåelse af tillid forudsætter at der er nogle organisatoriske rammer tilstede i svangrekonsultationen, som ikke altid er tilfældet. Slutteligt diskuteres de lovpligtige vilkår og omstændigheder i henhold til DIS OAS begrebets implementering i praksis Tilblivelsen af ovenstående analyse er bearbejdet ud fra en antagelse om, at de tre begreber er teoretisk adskillelige. Deres forskellighed og særegne karakter kom derfor til bedst mulig udtryk, såfremt de var tydeligt opdelt. Ifølge Antonovsky (2002) er en adskillelse af begreberne ikke fordelagtig i praksis, da de er uadskilleligt vævet ind i hinanden, hvorfor deres individuelle anvendelighed i varierende grad er nødvendige for at opnå en stærk OAS. En implementering af OAS synes umiddelbart at finde sted uden det store besvær, det kan dog diskuteres om succeskriteriet for opnåelsen af OAS forudsætter, at begreberne i praksis implementeres som en samlede pakke? Begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed er abstrakte og teoretiske og har ikke noget egentlig tilhørsforhold til jordemoderfaget. Jeg finder dog stadig begreberne brugbare i den forstand, at de anvendes med respekt for deres forskellighed. Jordemoderen skal besidde en evne til, at tolke og forstå kvindens signaler, med henblik 42

44 på, at vurdere de enkelte begrebers berettigelse i en given situation. Der kan således sættes spørgsmålstegn ved Antonovskys antagelse om, at begreberne er uadskillelige (ibid). Kan jordemoderen med fordel fokusere på at styrke udvalgte begreber, eller skal hun i kraft af Antonovskys antagelse forvente, at en svag OAS forudsætter at alle begreberne er svækkede. Det kan på denne baggrund diskuteres, om det er muligt, at en kvinde eksempelvis kan være i besiddelse af en stærk begribelighed men en svag håndterbarhed? Alle kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincterruptur er ikke dømt til at have en svag OAS, men begreberne kan uafhængigt af hinanden være svækkede i kraft af individuelle oplevelser. En kvinde kan formodes at have en stærk begribelighed hvis hendes tidligere fødsel bar præg af tydelig kommunikation fra sundhedspersonalet både før og efter fødslen. Dette forudsætter ikke nødvendigvis at hendes håndterbarhed ligeledes er styrket. Ifølge DSOG (2011) bør kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincterruptur tilbydes opfølgende ambulant behandling. Det enkelte tilbud afhænger af fødestedet, men kan bl.a. indeholde lægesamtaler, genoptræning og fysioterapi, kvinden skal derfor forholde sig til mange faggrupper med forskellige faglige og personlige holdninger. Der er i den forbindelse risiko for divergerende informationer, som ifølge den tyske sociolog Ulrich Beck (1997) skaber forvirring om hvilke risici man skal tage alvorligt, og hvilke ikke. En kvinde som oplever utryghed og forvirring på baggrund af divergerende information, må formodes at miste tilliden til fagpersonerne. Således kan de faglige ressourcer ikke anvendes til egen fordel, hvilket får betydning for oplevelsen af håndterbarhed (Antonovsky 2002:36). En svag oplevelse af håndterbarhed kan således godt stå alene og forudsætter ikke nødvendigvis at alle begreberne er svækkede. På denne baggrund, betragter jeg ikke begreberne i OAS som en nødvendighed eller en samlede pakke, der skal trækkes ned over hovedet på alle gravide. Jeg finder i højere grad OAS anvendelig som en værktøjskasse, hvor redskabernes individuelle anvendelighed skal vurderes og afstemmes på baggrund af kvindernes egen opfattelse af situationen samt jordemoderens faglige vurdering. OAS bør således ikke stå alene eller opfattes som en erstatning til den jordemoderfaglige omsorg med derimod som et supplement. 43

45 10.2 Tillid i organisatoriske rammer Det er i analysen fremkommet, at tillid er vigtig for at styrke begrebet håndterbarhed og dermed opnåelsen af OAS. Tillid forudsætter, at kvinden er tryg ved jordemoderen, denne tryghed styrkes bedst i svangerkonsultationen hvor der ifølge Sundhedsstyrelsen (2009) er lagt op til, at kvinden bør se den samme jordemoder under hele graviditeten. Til trods for dette, er det min erfaring, at tillid kan være svær at opnå i praksis. Det kan derfor diskuteres, om kvinderne har svært ved at opleve tryghed på baggrund af samfundsmæssige og organisatoriske rammer som stiller krav til indholdet i svangerkonsultationen. De organisatoriske fastlagte rammer betyder, at jordemoderen er pålagt arbejdsopgaver som skal være opfyldt inden for en bestemt tidshorisont, herunder at give information, screene for graviditetsbetingede sygdomme, foretage udvendig undersøgelse, lytte hjertelyd og svare på spørgsmål. Jordemoderen skal udover det også skabe tid til at opbygge et tillidsforhold med kvinden. Et dansk studie fra 1992 fortaget af den fornyeligt afdøde jordemoder og forsker Hanne Kjærgaard Nielsen, problematiserer hvorledes jordemødrenes arbejdsvilkår er underlagt ledelsesmæssige, strukturelle og økonomiske vilkår. Studiet undersøgte indholdet i jordemoderkonsultationer i Danmark og pegede blandt andet på en utilfredshed blandt jordemødrene over, at der var afsat for kort tid til den enkelte kvinde i konsultationen (Nielsen og Weirum 1992). Studiet er af ældre dato og det kan derfor diskuteres om svangreomsorgens tidsmæssige indhold har ændret sig i takt med tiden. I svanger konsultationen oplever vi blandt andet, at den fastsatte tid til den enkelte gravide er knap og tager ikke hensyn til kvinder fra bl.a. etniske minoritets grupper som kan have svært ved at tale og forstå sproget. Man kan derfor stille sig undrende over, at Sundhedsstyrelsen (2009) ikke lægger op til, at der skal fastsættes ekstra tid i svangrekonsultationen af disse kvinder. Jordemødrene fra studiet Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Ahmed et al. 2012) problematiserer de tidsmæssige vilkår i praksis MW4: with an interpreter you ve got to add at leat another ten minutes, if not double the time (ibid:747). Det beskrives, at det må forventes at tiden i konsultationen ikke kan overholdes hvis informationen til kvinden først skal gå igennem en tolk. Såfremt tiden ikke er tilstrækkeligt til, at den etniske kvinde kan få fyldestgørende information 44

46 formodes det, at få indflydelse på DIS, da kvinden således kommer til at træffe en beslutning ud fra et grundlag som ikke er fuldt oplyst. I kraft af den nye kommunalreform fra 2007 er der over en årrække sket strukturelle forandringer i sundhedsvæsnet. Det kan ydermere diskuteres hvorvidt svangeromsorgens strukturelle indhold ligeledes kan have betydning for kvindens tillidsforhold til jordemoderen. Det danske sundhedsvæsen er i dag karakteriseret af en skarp opdeling mellem den sekundære sundhedstjeneste, herunder fødegangen og sygehusene og på den anden side den primære sundhedstjeneste, som omfatter jordemoderkonsultationen og de praktiserende læger (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005). I løbet af graviditeten kan kvinden nå at blive sendt frem og tilbage mellem disse adskilte sektorer mange gange. Ydermere kan sygdom, ferie og omstrukturering på arbejdspladsen vanskeliggøre opbygningen af tryghed da kvinden oplever, at være i hænderne på mange forskellige fagpersoner. Dette understreges af Gohr og Berthelsen (2006) i deres studie Den gode fødsel. Her gav flere af kvinderne udtryk for, at de oplevede det som frustrerende når overgangene mellem de forskellige instanser og dele af forløbet ikke virker sammenhængende. Sundhedsstyrelsen (2009) skriver i den forbindelse, at en brist i kontinuiteten opleves som belastende for kvindernes tryghed. Uafbrudt kontinuitet påvirker derfor tilliden, som er fundamental i opnåelsen af OAS. Således er relevante problemstillinger i relation til projektets teori om OAS blevet diskuteret. I det følgende afsnit diskuteres de lovpligtige vilkår og omstændigheder for DIS Lovpligtige vilkår i forbindelse med DIS Sundhedslovens formelle krav til indholdet i DIS er beskrevet i Afsnit 4.0. Størstedelen af indholdet beskriver hvad informationen skal omfatte og hvilke oplysninger sundhedspersonen bør lægge vægt på i henhold til, at DIS kan finde sted. Indholdet tager således et fagligt udgangspunkt med jordemoderens arbejdsområde og faglige perspektiver i fokus. Det er i nærværende projektets analyse fremkommet, at en indsigt og bevidsthed omkring jordemoderen og kvindens perspektiver, herunder tidligere oplevelser og forforståelse, er central for at kunne forstå og se på situationen som en 45

47 helhed. En manglende fokus på at se både jordemoderen og kvindens perspektiver som ligeværdige kan ses som en barriere for at DIS kan finde sted. Det etiske råd (u.å) understøtter i den forbindelse vigtigheden af, at kvindens perspektiver medinddrages og skriver i den forbindelse, at princippet bag et informeret samtykke er, at patienten bør anerkendes som et individ med egne mål og planer for livet, med værdier og holdninger, som skal respekteres. Det kan således diskuteres, at manglende fokus i lovgivningen på kvindens perspektiver vil gøre det vanskeligt for jordemoderen at indhente DIS. Det informerede samtykke blev indført i sundhedsvæsenet midt i det 20. århundrede, det betød, at hvor det tidligere var lægen som suverænt bedømte hvad der var i patientens bedste interesse, skulle patienterne nu have alle informationer om en given behandling og give samtykke til at modtage den. Man kan på denne baggrund stille spørgsmålstegn ved om sundhedslovens principper omkring DIS er blevet opdaterede, idet Sundhedsloven ikke beskæftiger sig med at se på kvinden og jordmoderens perspektiver og holdninger som ligeværdige. Overføres dette til teorien om dialogiske perspektiver, tager Sundhedsloven således afstand fra den dialogiske hjælpersamtale hvor patientens perspektiver er vigtige og erkender i højere grad rådgivningssamtalen hvor individets autonomi ikke er i højsædet. Indhentelse af DIS vanskeliggøres således, da jordmoderen i kraft af sin autorisation er forpligtet til at arbejde ud fra Sundhedslovens regler og bestemmelser hvilket stiller krav til jordemoderen om på den ene side, at have kvindens interesse for øje og samtidig overholde rettigheder og pligter i henhold til sin autorisation Kritisk refleksion over eget projekt I det følgende afsnit foretages en kritisk refleksion over nærværende projekts valg af metode. Jeg anser det som en styrke ved projektet at empirien Midwives perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening (Ahmed et al. 2012) er publiceret inden for de seneste 2 år i tidsskrifter med høj evidensbaseret status. Jeg formoder, at det har øget troværdigheden af analysens resultater og mener på denne baggrund, at der er inkluderet den bedst mulige evidens på netop det område. Projektets teorier og videnskabsteoretiske tilgang er endvidere beskrevet af teoretikere som har høj 46

48 faglig anseelse inden for deres respektive felt, hvilket i min optik styrker projektets resultater. Da jordemoderen arbejder ud fra et sundhedsfremmende perspektiv, var det nærliggende at anvende Antonovskys (2002) salutogentiske model om Sundhedsfremme. Antonovskys teorier er foruden at være beskrevet i projektets anvendte litteratur Helbredets mysterium (Antonovsky 2002) endvidere beskrevet i lærebogen Sundhedsfremme i teori og praksis (Jensen & Johnsen 2000). Ulempen ved denne bog er, at forfatterne har tolket Antonovskys teori. Det anses på denne baggrund som en klar fordel at teorien anskueliggøres ud fra den primære kilde, da dette mindsker risikoen for fejlfortolkninger. Det anses endvidere som en styrke for projektet, at der er fremkommet eksempler på jordemoderfaglige redskaber som kan anvendes i praksis, herunder Heideggers (2007) hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel, har fokus på individets forståelseshorisont og formodes derfor anvendelig i svangerkonsultationen når jordemoderen skal forstå kvindens situationen som en helhed (Heidegger 2007:98) En svaghed ved projektet er, at empirien Women s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study (Williams et al. 2005) er publiceret i Det kan derfor ikke afkræftes, at måden at man forholdte sig til fødslerne på i 2005 er meget anderledes i dag og der kan således sættes spørgsmålstegn ved, hvorvidt jordemoderens handlekompetencer i studiet havde været anderledes, såfremt de havde fundet sted i Konklusion Mit formål med dette projekt har været, at belyse hvordan jordemoderen kan støtte den gravide flergangsfødende kvinde til, at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur. Med afsæt i kvalitativ empiri har jeg indledningsvist fundet frem til, at opnåelsen af OAS er fundamental for, at DIS kan finde sted. Jordemoderen kan igennem en øget bevidsthed og interesse for kvindes tidligere fødsel få et indtryk af hvorvidt kvinden besidder en stærk OAS. Der peges endvidere på, at tillidsbegrebet og måden der kommunikeres på, er central i den jordemoderfaglige omsorg med henblik på at styrke begreberne, begribelighed, 47

49 håndterbarhed og meningsfuldhed. En stærk OAS er således afgørende for, at kvinden i højere grad er modtagelig over for information som forudsætter, at hun kan træffe et informeret valg. Under inspiration af dialogiske principper synliggøres det, at både jordemoderen og kvindens perspektiver, derunder forudindtagede holdninger til et bestemt emne, skal i fokus. En øget bevidsthed og evne til at undgå et perspektivsammenstød formodes på denne baggrund at have betydning for, at et informeret valg kan finde sted uden at gå på kompromis med kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Det konkluderes på denne baggrund at et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur er betinget af flere forhold, herunder jordemoderfaglig støtte i at opnå OAS samt bevidsthed om, at både jordemoderen og kvindes perspektiver og erfaringer bør komme til udtryk. Projektet diskuterer at svangerkonsultationen skaber de bedste rammer for at et informeret valg kan finde sted, da kontinuiteten kan fremme tillid som er afgørende i opnåelsen af OAS hvilket er fundamental for at DIS kan finde sted Perspektivering Set i lyset af projektets resultater, kunne det være interessant ligeledes at belyse kvindernes syn på DIS. Herunder kvindens ønsker og forventninger i relation til forløsningsmetode. I hvilket omfang ønsker kvinderne at blive informeret og hvor meget information har de lyst til at forholde sig til. Ønsker kvinderne i det hele taget at påtage sig det ansvar? Berthelsen og Gohr (2006) berører denne problematik i bogen: Den gode fødsel. Her beskriver en af kvinderne fordelen ved, at lægge ansvaret fra sig og i hænderne på jordemoderen. Jeg synes, det ville være befriende at kunne overlade ansvaret fuldstændigt til andre (ibid:22). Kvinden beskriver ikke delagtiggørelsen som en absolut nødvendighed og problematiserer således ansvarsfordelingen mellem kvinden og jordemoderen. Sundhedslovens paternalistiske indgangsvinkel betyder, at jordemoderen i kraft af sin autorisation ikke kan overtage kvindens ansvar og kvinden må ikke overdrage ansvaret til jordemoderen, men skal have et medansvar. I klinisk praksis kan jordemoderen støtte kvinden i at tage medansvar ved at sætte fokus på empowerment. Indsatsen kræver dog en ændring i de førnævnte organisatoriske rammer 48

50 således, at der gives mere tid til den enkelte kvinde i svangerkonsultationen. Ved at støtte kvinden i at udnytte egne ressourcer og træffe egne valg, er vi således et skridt nærmere at kunne indhente et informeret samtykke. Resultaterne i projektet tyder på, at DIS med fordel kan finde sted i svangerkonsultationen. Dette har yderligere åbnet op for tanker omkring hvordan man får størst mulig udbytte af både den sundhedsprofessionelle og den gravides ressourcer i klinisk praksis. I svangerkonsultationen handler det først og fremmest om at styrke kvindens oplevelse af sammenhæng. Det anses i den forbindelse ikke som en absolut nødvendighed, at det er jordemoderen som varetager denne sundhedsfremmende opgave. I bund og grund handler det for kvinderne om at sætte ord på og skabe mening i en tidligere fødselsoplevelse, dette forudsætter, på baggrund af analysen, at kvinderne har mulighed for at befinde sig i et forum hvor der er mulighed for at lade oplevelser, holdninger og tanker komme til udtryk. Jordmoderen kan med fordel anbefale kvinden at deltage gruppekonsultationer, dette vil give mulighed for dialog og at møde andre ligestillede, hvormed erfaringsudvekslinger formodes at kunne bidrage til at skabe mening omkring egen fødsel. Ved at jordemoderen opfordrer kvinderne til selv at komme med løsningerne, formodes det at styrke kvindernes opfattelse i at tage medansvar for egen fødsel hvilket yderligere vil styrke kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Jordemoderen kan herefter med fordel bringe den hermeneutiske cirkel og dialogiske principper på banen med henblik på at indhente et informeret samtykke omkring valg af forløsningsmetode, hos kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincterruptur. 49

51 14.0 Litteraturliste Ahmed, Shenaz; Bryant, Louise D; Cole, Phyllis (2012): Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening. Elsevier Ltd Alrø, Helle: Kristiansen, Marianne (2006): Et dialogisk perspektiv. I: Nielsen Mette & Rom Gitte. Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner (s ) København, Munksgaard Danmark. Antonovsky, Aaron (2002): Helbredets mysterium. København, Hans Reitzels Forlag. Birkler, Jacob (2005): Videnskabsteori. København, Munksgaard Danmark. Birkler, Jacob (2007): At opleve og udleve en god fødsel. Lokaliseret [180314] på: Beck, Ulrich (1997) Risikosamfundet: På vej mod en ny identitet. København, Hans Reitzels Forlag. Broden, Margretha (2007): Graviditetens muligheder. København K, Akademisk forlag. Cunningham, Gary, F (2010): Williams obstetrics 23 rd edition. McGraw-Hill medical. Danske Regioner ( ): National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet. Lokaliseret [ ] på: 50

52 Det etiske råd u.å : Informeret samtykke og retten til viden og ikke-viden. Lokaliseret [160514] på: DSOG (2011): Sphincterruptur ved vaginal fødsel: Behandling og opfølgning. Lokaliseret [150214] på: Elfaghi, I., Johansson-Ernste B, Rydhstroem H. (2004): Rupture of the sphincter ani: the reccurence rate in second delivery Sweden, BJOG Etiske retningslinjer for jordemødre (2010) lokaliseret [100414] på: Forskning/Etiske_retningsli njer/etiske_retningslinjer_2010.pdf Gadamer, Hans-Georg (2007): Sandhed og Metode. Grundtræk af en filosofisk hermeneutik. 2. udgave. Århus, Academica. Gohr, Camilla; Berthelsen, Annemette, Holme (2006): Den gode fødsel. En antropologisk undersøgelse af fødselsfortællingen. København, Museum Tusculanums Forlag. Heidegger, Martin (2007): Væren og tid. Århus, Forlaget Klim. Hovmand, Bente & Præstegaard, Jeanette (2002): Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en introduktion. Nyt om forskning Husserl, Edmund (1994): Subjektivitet og livsverden i Husserls fænomenologi. Aarhus C, Forlaget modtryk Amba Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2005): Kommunalreformen Kort fortalt. Salogruppen A/S 51

53 Jensen, Torben K.; Johnsen, Tommy J. (2000): Sundhedsfremme i teori og praksis. 2. udgave. Århus, Forlaget Philosophia Lindahl, Marianne & Juhl, Carsten, Bogh (2002): Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om forskning (1) Malterud, Kirsti. (2003): Kvalitative metoder i medicinsk forskning en innføring. 2 udgave Oslo, Universitetsforlaget. Nielsen, Hanne Kjærgaard & Weirum, Vibeke (1992): Svangreundersøgelser i Danmark. Perinatal Forskningsgruppe. Institut for Almen Medicin. Københavns Universitet. Nielsen, Jacob, Axel & Blichfeldt, Jette (2008): Bekendtgørelse af sundhedsloven. Ministeriet for sundhed og forebyggelse Politiken (2010): Det koster millioner når gravide vælger kejsersnit. Lokaliseret [030314] på: Reinecker, Lotte & Jørgensen, Peter, Stray. (2012): Den gode opgave, 4.udgave, Samfundslitteratur Statens seruminstitut (2013): Sygehusfødsler og komplikationer. Lokaliseret [250214] på: usfodsler.aspx Sundhedsloven LOV nr. 913 af 13 /07 /2010 Sundhedsstyrelsen (2005a): Kejsersnit på moders ønske - en medicinsk 52

54 teknologivurdering, København S Sundhedsstyrelsen (2005b): Terminologi- Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, København S, Scanprint A/S Sundhedsstyrelsen (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen. Komiteen for sundhedsoplysning. København, Scanprint A/S Sundhedsstyrelsen (2010): Etniske minoriteter i det danske sundhedsvæsen - en antologi. København S Tougaard, Helle (2012): En fortaler for fokusgrupper og kvalitative metoder Københavns universitet. Lokaliseret [260414] på: Williams, Abimbola et al. (2005): Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study. Blackwell publishing 53

55 15.0 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Statens seruminstitut (2013): Sygehusfødsler og komplikationer. Lokaliseret [250214] på: sler.aspx Bilag 2: Søgeprotokol Bilag 3: Williams, Abimbola et al. (2005): Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study. Blackwell publishing Bilag 4: Ahmed, Shenaz; Bryant, Louise D; Cole, Phyllis (2012): Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening. Elsevier Ltd

56 År Bristning Førstegangsfødsel Førstegangsfødsel, Bristning, % 4,97% 5,00% 5,37% 5,11% Flergangsfødsel Flergangsfødsel, Bristning, % 1,53% 1,53% 1,54% 1,57% Antal Fødsler Førstegangsfødsel Flergangsfødsel

57 Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14 Sidst revideret 20. februar 2013 Studie nr. Navn Hold Dato J10S129 JM11V Jordemoderfaglig problemstilling: Sectio frekvensen i Danmark er stigende. Kvinder med tidligere sphincterruptur uden sequele får valget mellem vaginal forløsning og sectio. Hvorledes klæder jordemoderen på denne baggrund kvinden på til, at kunne træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode i en kommende graviditet. Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen støtte den gravide kvinde til at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur? Søgeord/emneord: Følgende søgeord anvendes med Trunkeringen eller OR med det formål, at finde variationer af de udvalgte ord. 1

58 Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14 Sidst revideret 20. februar 2013 Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Ethics Midwives Midwi* Autonomy Integrity Cesarean birth Antental screening Sphincter tear Sphincter rupture Informed consent Informed choice Ud fra følgende søgeord fremkommer nedenstående aspektsøgning Aspekt 1 Aspekt 2 Aspekt 3 Aspekt 4 Aspekt 5 Aspekt 6 Informed choice OR Informed decision Antenatal screening Midwives* Cesarean* Sphincter tear OR Midwife Elective Cesarean birth Sphincter rupture Autonomy Informationskilde: Bibliotek.dk Jeg begyndte min indledningsvise søgning i Bibliotek.dk da dette er en dansk database med hensigten om efterfølgende at brede søgefeltet ud til internationale databaser i form af Cinhal og Pubmed. Bibliotek.dk indeholder litteratur som er udgivet i Danmark og må således forventes, at være let overførbar til dansk praksis. Jeg lavede en generel søgning på udvalgte ord på baggrund af 2

59 Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14 Sidst revideret 20. februar 2013 aspektsøgningen. Søgningen gav ingen relevante resultater men derimod bøger til inspiration. Cinhal Da min problemformulering tager afsæt i sundhedsvidenskaben og lægger op til en kvalitativ tilgang var det efterfølgende relevant, at søge i databasen Cinahl som fortrinsvis indeholder sygeplejerelaterede tidsskrifter og dermed knytter sig til jordemoderfaget og projektets fænomenologiske tilgang som har den kvalitative metode i fokus. Af samme årsag er databasen the Cochrane library fravalgt, da denne primært indeholder kvantitative artikler hvilket ikke afspejler projektets metode. Jeg anvendte indledningsvis Cinahl headings. Denne er pendant til MeSH databasen i Pubmed hvilken jeg har god erfaring med, da den giver en systematisk søgning. Pubmed Afslutningsvis søgte jeg i Pubmed. Databasen indeholder mere end 4000 videnskabelige artikler hvor størstedelen er medicinsk litteratur som alle er "peer-reviewed hvilket betyder, at kvalitetsstandarden af artiklerne har et højt videnskabeligt niveau. Jeg søgte indledningsvis gennem fritekstsøgning. Efterfølgende benyttede jeg MeSH databasen hvor der er mulighed for, at skabe en mere kontrolleret ordliste som efterfølgende søger på relevante artikler. Hertil anvendte jeg linket, "Related Articles" til at finde andre relaterede artikler om emnet. Inklusionskriterier Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse: Inklusionskriterier: Jeg benyttede mig af nogle begrænsninger på min søgning og lavede således limits i form af. 1. Oprindelsesland: EU, England og USA, Australien/New Zeeland for at sikre at undersøgelserne fandt sted i lande det har nogenlunde overensstemmelse med dansk lov og jordemoderpraksis. 2. Sprog: Dansk, svensk, Norsk, Engelsk med henblik på at kunne læse og forstå undersøgelsens resultater. 3. Alder: Max 10 år gamle for at sikre aktualitet. 4. Kvalitativt materiale Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse. Eksklusionskriterier: 1. Manglende relevans (defineres løbende i nedenstående søgeprotokol) 2. Geografi, sprog, materialets alder jf. inklusionskriterierne 3. Ikke repræsentative befolkningsgrupper 3

60 Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14 Sidst revideret 20. februar 2013 Søgning Database Cinhal Fritekst / emneord AND / OR / NOT Sphincter tear*midwives Relevante hits 36 relevante hits. 33 hits fravælges grundet titlens manglende relevans i forhold til projektets problemformuleringen. 3 hits vurderes relevant hvorfor der læses abstract. # 3. Women's experiences after a third-degree obstetric anal sphincter tear: a qualitative study. - Vurderes relevant ud fra abstract, og læses derfor igennem.vurderes herefter fortsat relevant, hvorfor den inddrages i projektet. # 7 Women's health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth: I. Fecal incontinence. - Vurderes ud fra overskriften relevant, ved gennemlæsning af abstract erfares det, at studiet er kvantitativt hvorfor det ikke afspejler projektets metode og findes derfor ikke anvendeligt. # 12 Midwives' experiences of sphincter tears. - Vurderes ikke relevant da den udelukkende koncentrerer sig om jordemoderens holdning i at være medvirkende til at kvinden får en sphincterruptur. Sphincter tear AND midwives informed choice*midwives*antenatal autonomyandmidwives 1 relevant hit. #1 Use of the lithotomy position for lowrisk women in Perth, Australia. - Vurderes ud fra overskriften ikke relevant i henhold til projektets problemstilling 698 Hits, antallet af søgeresultater vurderes at være for stort, hvorfor søgeordene ændres. 78 hits 4

61 Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14 Sidst revideret 20. februar 2013 #1 Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening. - Overskriften findes relevant hvorfor abstract læses. Empiri fra 2012, fra UK, vurderes relevant, nutid og overførbar til dansk kontekst. Empirien gennemlæses og findes anvendelig i nærværende projekt. #2 The rhetoric of informed choice: perspectives from midwives on intrapartum fetal heart rate monitoring. - Vurderes ud fra overskrift og abstract lige så relevant som #1. Fravælges i sidste ende da studiet er fra 2005 modsat #1 som er udgivet i 2012 #3 Informed choice: the challenges for midwives in New Zealand. - Vurderes ud fra overskriften relevant. Ved ønske om at læse abstract erfares det, at dette ikke fremstå som et decideret studie men derimod som en sammenfatning af tidligere undersøgelser. Studiet anvendes derfor ikke som empiri i projektet. autonomyandmidwives 438 hits Antallet af søgeresultater vurderes for stort Database Bibliotek.dk Fritekst / emneord AND / OR / NOT Informeret samtykke OG jordemoder Autonomi OG jordemoder Relevante hits 3 hits. Vurderes ud fra overskriften ikke relevant. 7 hits 1 hit vurderes ud fra overskrift relevant #1 Respekt, autonomi og 5

62 Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14 Sidst revideret 20. februar 2013 fødsel - Resume læses. Fravælges da den udelukkende omhandler problemstillinger under fødslen. informeret samtykke*jordemoder*kejsersnit informeret samtykke*jordemoder*sphincter 0 hits 0 hits Database Pubmed MESH database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Cesarean Section AND Informed Consent AND Ethics "informed consent" AND midwi* AND women AND birth Relevante hits 119 hits 117 hits fravælges grundet overskriftens manglende relevans til projektets problemformulering. 2 hits vurderes relevante og abstract læses. #2 Meeting the challenge of maternal choice in mode of delivery with vaginal birth after caesarean section: a medical, legal and ethical commentary. Vurderes ud fra overskriften relevant. Findes ikke relevant da det er et tidsskrift i en journal fremfor et studie. #24 The ethical debate of maternal choice and autonomy in cesarean delivery. Fravælges da den ikke kan læses på nettet. 33 hits 1 hit vurderes relevant, hvorfor abstract læses. 6

63 Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark Litteratursøgning / søgeprotokol Modul 4, 9 og 14 Sidst revideret 20. februar 2013 #7 The ethics of obtaining consent in labour for research. - Vurderes ikke relevant for projektets problemformulering, da studiet omhandler samtykke I forbindelse med forskning. Informed Consent AND "Ethics AND Elective cesarean # 27 Context and process of informed consent for pharmacologic strategies in labor pain care. - Vurderes relevant ud fra abstract og læses derfor igennem. Omhandler om hvordan smerte kan tackles under fødslen, vurderes derfor ikke relevant. 21 hits 1 relevant: #14 Elective Cesarean Birth: Issues and Ethics of an Informed Decision - Vurderes ikke relevant da hovedfokus ikke ligger på jordemødre men på alle sundhedsprofessionelle. Studie fra 2004 dermed af ældre dato. 7

64 Midwifery 29 (2013) Contents lists available at SciVerse ScienceDirect Midwifery journal homepage: Midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening $ Shenaz Ahmed, BSc (Hons), PhD (Lecturer) a,n, Louise D. Bryant, BSc (Hons), PhD (Lecturer) a, Phyllis Cole, RN, RM, DPSM (Public Health Lead for Maternity) b a School of Medicine, Leeds Institute of Health Sciences, University of Leeds, 101 Clarendon Road, Leeds LS2 9LJ, UK b Public Health, North East Lincolnshire Care Trust Plus, Athena Building, Gilbey Road, Grimsby, NE Lincs DN31 2UJ, UK article info Article history: Received 3 April 2012 Received in revised form 20 June 2012 Accepted 16 July 2012 Keywords: Informed choice Antenatal screening Midwives abstract Objective: to explore midwives perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening. Design: qualitative. Setting: community midwives, Yorkshire and Humber region, UK. Participants: community midwives offering antenatal screening (n¼15). Method: semi-structured interviews analysed using Thematic Analysis. Findings: to facilitate informed choice, midwives highlighted both the importance and challenges of engaging in discussion with women, remaining non-directive, within tight timeframes, sometimes with women unable to communicate in English or with complex social needs. Conclusion: midwives varied in the degree to which they believed it was their role to (1) discuss rather than just provide information and (2) to check women s understanding of the information provided. Midwives were concerned about the constraints imposed by first trimester combined screening in terms of the limited time in which they had to facilitate informed choice and the women had to make a decision about screening. To ensure that women understand the options available to them and are able to exercise an informed choice, clinical guidelines are needed that set out how midwives can actively facilitate informed screening choices without compromising patient autonomy. This is especially important given the small window of opportunity within which combined first trimester screening is a viable option. & 2012 Elsevier Ltd. All rights reserved. Introduction Prenatal screening is now available in many countries, where patient autonomy is a high priority for policy developers (The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007; EUROCAT Central Registry, 2010; Provincial Health Services Authority, 2010), and informed choice is recognised and accepted as an important aspect of ethical healthcare (World Health Organization, 2006; National Screening Committee, 2011). In the context of antenatal screening, informed choice is characterised as a right to make an uncoerced and informed decision (Beauchamp and Childress, 2001). In practice, and in accordance with guidelines on antenatal screening (NICE, 2010), this means that the role of health professionals is to provide $ The research took place at the University of Leeds. n Corresponding author. address: [email protected] (S. Ahmed). balanced information in a non-directive way to enable pregnant women to make choices about antenatal screening independently. The literature suggests that in order to make an informed choice individuals need to deliberate about relevant information by evaluating the advantages and disadvantages of all the possible courses of action, in accordance with their beliefs (Bekker, 2003). It is acknowledged that making independent decisions in this way about antenatal screening can be difficult for women, that they need support to do so (Green et al., 2004; Legare et al., 2006; Ahmed et al., 2012), and that autonomous informed choices can be enhanced by the contribution and active support of well-informed health professionals (Quill and Brody, 1996). The UK National Screening Committee (NSC) Consent Guidelines for the National Health Service Fetal Anomaly Screening Programme (National Screening Committee, 2011) (NHS FASP) state that Facilitating informed choice and obtaining informed consent are essential aspects of the screening process and to do so is a professional obligation. The guidelines clarify that facilitating the choice and consent process means providing women with up-to-date information developed by the UK NSC and NHS /$ - see front matter & 2012 Elsevier Ltd. All rights reserved.

65 746 S. Ahmed et al. / Midwifery 29 (2013) FASP, including options available along the screening and testing pathway, and discussing decisions that might need to be made at each point along the pathway and their consequences, including the possible meaning and implication of the test results (p. 5). The NHS FASP guidelines also state that health professionals are responsible for checking that this information has been understood by the woman and ensuring that they have had time to consider the information before making a decision. They are required to record the offer of screening and the woman s decision in her notes and/or hospital IT system. These latest guidelines are clear on what is required to obtain consent to screening and they also go some way to enabling health professionals to facilitate informed choice, that is, by providing and discussing information and giving women time to make a decision. However, there are no guidelines for health professionals on how to facilitate informed choice how to explain the screening pathway, the decision points on this pathway and their consequences, how to check that the woman has understood the information, and how to help women who experience difficulties in making a decision. All pregnant women in England and Wales are routinely offered antenatal screening for Down s syndrome. Current NSC policy is to offer the combined test (nuchal translucency measurement plus serum screening of beta-human chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plasma protein-a) between 11 weeks 0 day and 13 weeks 6 days. Women presenting later in pregnancy or declining first trimester screening are offered second trimester serum screening (the quadruple test) between 15 weeks 0 day and 20 weeks 0 day. Previous research shows that women have different expectations about the involvement of health professionals in facilitating informed choice ; from being simply providers of information to directing them to which option to choose (Ahmed et al., 2012). While the latter expectation is one that cannot be met within current UK antenatal screening policy, many women say they would still welcome advice at some level. This does not appear to be in conflict with their belief that the final decision is only theirs to make (Ahmed et al., 2012). This desire for advice may present a challenge for midwives who work within a policy framework requiring nondirectiveness, and are aware that they should not be influencing women s decision or swaying them in any direction (Williams et al., 2002; Farsides et al., 2004). Nevertheless, research on women s perspectives and antenatal screening guidelines recognise the importance of the active role of health professionals in facilitating informed choices. There is little research on whether and how midwives deal with or negotiate women s needs for advice in practice. Therefore, this study aimed to explore midwives perceptions of their role as facilitators of informed antenatal screening choices and perceptions of providing advice. Method Participants The study included 15 midwives with experience of offering antenatal screening, from midwifery services in the NHS Yorkshire and the Humber region. An was sent to all midwives in the recruitment area, via the Community Midwifery Team Leader, informing and inviting them to participate in the study. In addition, participants were purposively selected from practices representing a range of socio-economic situations, from deprived through to more affluent areas. We also sought to recruit midwives who worked with caseloads who we considered may have particular difficulties with informed choice, for example, teenage mothers, refugees and asylum seekers, and women with mental health problems. Participants ages ranged years, and the time in which they had been practicing midwifery ranged years; all were British White. Procedure The study was given ethical approval by the Proportionate Review Sub-committee of the Newcastle & North Tyneside Research Ethics Committee. Semi-structured interviews were conducted during July November 2011 by all three authors at the participants workplace or home. All interviews were audio recorded and transcribed verbatim by a member of (SA s) administrative support team. Analysis All transcripts were organised and coded using N-Vivo 9 and analysed using Thematic Analysis (Braun and Clarke, 2006). A hierarchical thematic framework was developed and used to classify and organise data according to key themes, concepts and emergent categories. Key themes relating to midwives perceptions of giving advice, their role in decision-making, and challenges in facilitating informed choice were developed both from the research questions and from the narratives of research participants. Data analysis also involved consistent cross-referencing between the participants for similarities and difference between them. All data were analysed by the same experienced qualitative researcher (SA), who discussed the coding framework and themes with (LDB and PC) to ensure consistency in interpretation of the data. All names used from here on are pseudonyms. Findings Facilitating informed choice through discussion and checking the woman s understandings Midwives believed their main role as facilitators of informed choice was to provide information about antenatal screening. Many also believed that it was important to discuss this information: MW1: Primarily, I see myself as information giver and discusser. ygiving women the opportunity to ask questions, think about which kind of path to takey These midwives believed that women s choices should be based on an understanding of the different options available and the implications of each of these for them and their families. Therefore, to enable women to think about the antenatal screening information and to draw on their own values, they believed it was important to explain and discuss these options: MW1: I need to know that they know what the result would mean to themy I try and give them all the options and sort of lay it out, almost like a menu. MW3: I make them yconsider if it came back high risk, What would you doy if you got that information, would you be prepared to go on to the next step? ythey do then make their own decision. Nevertheless, midwives discussed the options on the screening pathway with women in different ways. Some midwives took women through the antenatal screening pathway sequentially, while others said they started by asking women about their attitude towards termination of pregnancy: MW8: ythe question is at the end of the day, if you knew for sure that you were having a baby with Down s Syndrome, would you carry on with the pregnancy or not? y I give them freedom to not have to explain it to me, but just to recognise that that needs to be part of their thinking.

66 S. Ahmed et al. / Midwifery 29 (2013) Midwives also believed that it was important not to assume that a woman accepting or declining all available screening tests was making an informed choice: MW2: yit s like a tick box to them oh we ll just find out everything s okay, and they need to realise what they re entering into. Midwives said they would engage in discussion about screening with women to ensure that they understood the implication of their choice. These midwives recognised the need for a nonjudgemental approach: MW1: ywhen they come in saying Yes, I ll have everything, you thinking Do you really know what you re taking on y even the ones who say I don t want anything done, I still like to feed a bit more information into thaty supportive without trying to sway them one way or the other, but just for my own peace of mind knowing that they know what they re either accepting or turning down. Midwives also talked about getting the balance right and being sensitive when questioning women about their decision to decline antenatal screening, because too much probing could be perceived by women as directive: MW8: I would think we were doing them a disservice if we didn t explore reasons for saying no. I just have to be quite sensitive. MW10: I wouldn t want to make that woman feel pressuredy it s just for me to ensure that she has made an informed choice. While many of the midwives believed it was important to discuss information, others believed that it was important to provide the facts only in the form of information and not to engage in discussion. These midwives believed that an informed choice was one made by women based on information alone and that discussion about the woman s decision could be perceived as directive, particularly when they declined screening: MW5: I can honestly say I give them the facts and I don t get into any more than that. yit s up to the individual what they do with (the information). yif you ve made your decisiony why would somebody then try to change your mind? MW12: I m not there to question their decision-making. Perceptions of giving advice Many midwives had experienced women asking them for their advice about antenatal screening, particularly first-time mothers, who were described as often being unaware of the need to make such a decision until the subject was raised by the midwife: MW3: yfirst time mums, some have never even considered Down s syndrome screening so the first time I meet them yi m trying to give them the informationy and they often say what would you do? Women from minority ethnic groups were also mentioned, where some women may not be used to being offered choices: MW4: yparticularly some of the Asian womeny They ve not had a choice of who they marry, what job they do or education, and then suddenly we expect them to make choices. Nevertheless, midwives were aware of their influential position and that their own views about screening could influence women s decisions. They acknowledge the need to be nondirective, refraining from saying what they would do, and the importance of enabling women to make decisions themselves: MW10: y(women) are looking at you to steer them one way or the othery the way you word things could have a big influencey I have to say to them It isn t my decision to make. It s only you that can make that decision. MW14: yi can t tell them yes or no or what I think they should do yand I just say I m not you. You have to make your own decision. Midwives said that women also asked them what most other women would do and that they avoided responding to this question because it was important for women to make their own decision and not to follow the herd : MW1:ythey still go What do most women do? yit leaves you in an awkward positiony just because lots of women have screening, doesn t mean (this woman) should. Overall, all the midwives in this study agreed that it was important not to give directive advice. Instead they provided information and many also actively enabled women to think about what would be best for them and their family by engaging in discussion. The challenge of time and technology in facilitating informed choice Midwives recognised the importance of time in facilitating informed choices. They explained that information about antenatal screening was provided during their first meeting with pregnant women (booking appointment), where women were usually expected to make a decision about whether or not they wanted screening. Many of the midwives said that providing the required information about antenatal screening within a 45 min appointment was challenging: MW12: yit could take anywhere from five minutes to half an hour, sometimes longer. MW3: yyou ve got so much information to give them at that first visit, and information gathering from them as well, the risk assessmenty MW4: ywith an interpreter you ve got to add at least another ten minutes, if not double the time. Furthermore, a number of midwives explained that timing had become especially challenging since the advent of combined first trimester screening because they had a small window within which to initiate the nuchal scan in particular. They described the booking appointment as the best opportunity to ensure that combined screening was initiated within the required timeline. However, given that women were provided with information about antenatal screening during the booking appointment, midwives recognised that this gave women little time to make their decision. Given the large amount of information provided to women, some midwives highlighted the importance of giving women time to process and digest information before asking them to make a decision: MW5: We shouldn t expect women to make choices on the spot MW1: ybecause you need to refer them at that point, you re asking them to make the decision then and they haven t really read it. Some midwives believed that the booking appointment felt like a one-way information giving session because women had not had the opportunity to read information about antenatal

67 748 S. Ahmed et al. / Midwifery 29 (2013) screening beforehand. Instead, midwives said they gave women a week or two to decide if they were in early pregnancy. However, there was usually time pressure on midwives to refer women to ensure timely combined screening: MW1: y ideally it s nice to get them back a couple of weeks later ybut sometimes it s timing, because you ve just got that short window of opportunity to have the nuchal done Given this time pressure, the dilemma for midwives in the case of women undecided about screening was that if they did not instigate combined screening at this stage, then it was not an option available to the woman if she decided later in favour of screening: MW3: ywe ve got to put the tick in the right box otherwise they don t get the screening if they finally decide they want it. ybecause once it s sent in it s set in stone, there s no Oh sorry, she s changed her mind, she does want a nuchal now. Therefore, in cases where women were undecided, midwives explained to women that they would refer them for the combined screening and reassured them that if they decided against screening, then they could decline it when they attended for the nuchal scan and opt for just a dating scan instead: MW13:yif they re unsure I will say ywhy don t we go ahead with the consent, but you think about it further? yif by the time you come for your scan and you don t want screening, that s fine you can decline and pull out of it. Just because that is signed to say that you ve consented doesn t mean you have to go ahead with it. Midwives believed this gave women time to think about screening, where they still had the option of accepting or declining screening. Some midwives tried to ensure that screening was discussed with women when they attended for their scan, and most were confident that women could change their mind if they decided against screening: MW11: ywe put a little note on front of the notes, lady undecided, to discuss again at time of scan. MW3: y at any point between them making a decision or me ticking a box, to them going to the scan, they can change their mind and they re aware of that. As an alternative for women unsure about antenatal screening, some midwives said that they also offered second trimester quadruple screening. Nevertheless, midwives focused on the offer of combined screening, because this was believed to be more accurate than quadruple screening: MW11: I don t know why a woman would turn round at 16 weeks and want screening when she could have a more accurate result, as accurate as it can be, at first trimester. The challenge of preventing litigation: recording the offer of screening All midwives completed and signed a checklist for combined screening to ensure that women were giving informed consent. This checklist was part of the paperwork to instigate the combined screening process. However, there were no similar procedures for recording discussions and decisions for women who declined screening. Some midwives believed that it was important to record such information, because of concerns about litigation if a woman went on to have an undiagnosed baby with Down s syndrome. Given that these midwives believed that they were responsible for ensuring that the woman had understood the information provided, they also believed that they could be held responsible for women s lack of understanding of what they were declining: MW1: yit was like ripples through the surgery Undiagnosed Down s y the doctors were almost like How can this be? y and I can remember at the time thinking What did I talk about yi d written Screening discussed, not keen on screening y but Did she really know, What did she say? yit kind of boils down to litigation and would they try and sue you and say You never explained that to me properly and now I ve got a baby with Down s and yit s your fault. Midwives explained that when they discussed information indepth, it was difficult to document all the points in a concise and consistent manner. Nevertheless, some explained how they had developed their own systems for keeping a record of their discussion with women to protect themselves from litigation: MW2: yit s just us in the roomy how do I prove that I ve given her that information ybecause women will complain if they don t feel that they ve had that informationy it sounds very defensivey but unfortunately that is the way we re practicing these daysy if they do not want to have anything, you d have to document it. Using a decision or information aid to facilitate informed choice Midwives often had to find their own way of explaining the screening pathway and the different options and choices that women could be faced with. Some midwives believed that a diagrammatical representation of the screening pathway with the various decision points along the screening pathway would be a helpful tool in facilitating their discussion with women. This was because they believed it could provide women with a more holistic picture of screening: MW4: yseeing things in a diagrammatic form helps people to realise what they re doing. ythey can see the pattern or pathway of where they re going. Such a tool was also believed to provide midwives with probes for discussing essential points to facilitate informed choice, enable more consistent discussion of information across midwives, and serve as a record of their discussion: MW8: We re supposed to write down everything that we ve discussed ywe all have different styles of explaining things and so I think they can standardise that discussion so that everybody gets a fair explanation. However, some midwives were unsure about a decision/ information aid and believed that it would imply more paperwork or compromise their autonomy: MW15: It s another piece of paper to fill iny MW11: yyou d have to trust that we actually help that woman come to the right decision for hery midwives need to be treated with a little bit more respect and autonomy, that they re doing a good job. The challenge of facilitating informed choice in women with complex social needs Some of the midwives explained that facilitating informed choice in a different language was challenging even when using interpreters because there were no words for Down s syndrome in some languages: MW5: I had a Mandarin interpreter who insisted there was no such thing (as Down s syndrome), because it wasn t in the dictionary.

68 S. Ahmed et al. / Midwifery 29 (2013) Midwives explained that they often had to describe the condition instead, but this was challenging because they were unsure of the best way to do this and were concerned about whether or not the interpreter was using non-judgemental, hence non-directive, language: MW8: ywhen I m using a particular Mandarin interpreter I can hear the word Mongoly words that we wouldn t use. Some midwives resorted to using photographs in such situations. As there are no photographs of people with Down s syndrome in the current NSC screening information leaflet (National Screening Committee, 2010), midwives found their own sources and gave different justifications for selecting the source and/or images: MW4: yi try and have a picture of what a Down s syndrome child looks like, not just in a white context but within their racial colour, because that can make a difference to how the picture looks. MW7: (I ve got) a booklet from a voluntary organisation that works with children with Down s syndrome, but with photographs of children with all different colours to back up what I m saying. Midwives described facilitating informed choice with teenagers as challenging. Midwives had difficulties in enabling teenagers to focus on antenatal screening because of their complex social needs, such as, parental/financial support and housing: MW9: Where am I going to live? Is my boyfriend going to leave me? What am I going to do for money? y it s incredibly hard to help them to understand how important a decision it is, at a time when they re probably coming to terms with the very shock that they re pregnant, it s not planned, they re maybe still at schooly I truly don t feel that they ve made a fully informed choice. Discussion Midwives in this study believed that the decision about antenatal screening was personal to the women and her partner and, therefore, the decision to accept or decline antenatal screening was the woman s. Many of the midwives had experienced women asking for directive advice about antenatal screening, but emphasised that they would not say anything intentionally to influence or sway women s choices in any direction. They were however very aware of the potential for midwives to have an influence on women s screening choices. Midwives explained how they focused on enabling women to make informed choices based on their own understandings of the information, available options and their own values. Overall, midwives were well aware of the requirement to be non-directive facilitators of informed choice (Williams et al., 2002). Nevertheless, the findings highlight a number of areas where facilitation of informed choice could be (unintentionally) compromised. These areas need practical solutions and clinical guidelines, supported by policy, to enable midwives to better facilitate informed choice. Clinical guidelines for antenatal screening clarify that it is the role of health professionals to facilitate informed choice, and that this includes discussion about decision points on the screening pathway and their possible implications for further testing or termination decisions (NICE, 2010; National Screening Committee, 2011). Similarly, research shows that women want to discuss information with health professionals (Ahmed et al., 2012, in press). Our findings show that midwives had diverse views about their role in discussing information, varying from giving factual informationonlytoin-depthdiscussionofinformation.theyalso varied in the extent to which they discussed women s decisions to accept or decline antenatal screening due to concerns about influencing women s decisions. These findings suggest the need for clinical guidelines for health professionals on how to discuss information about antenatal screening and the decision points on the screening pathway objectively. Midwives in this study generally agreed that a more structured, standardised approach such as an information aid may be beneficial. Such an information aid would visually show the screening pathway, the options and different decision points, and could help midwives facilitate informed choice in a flexible but consistent way. Such an aid could not only ensure an evidence based approach to facilitating informed choice, but could also serve as a formal system for recording discussions and decisions, as well as obtaining consent if signed by both parties (Nagle et al., 2008; Raats et al., 2008). In line with NHS FASP guidelines, midwives believed it was important to record the offer of screening and the woman s decision (National Screening Committee, 2011) and used the formal system for obtaining informed consent for this purpose. However, there was no formal system for recording such information when women declined screening and the fear of litigation in the case of an undiagnosed baby made some midwives resort to personal record taking. These findings suggest the need for developing a record keeping system to enable midwives to record both decision to accept and decline screening. However, midwives asking women to formally record their decline of screening or making women aware that they are doing so may enforce a sense of missed opportunity or responsibility for the consequences of rejecting an offered test. This idea therefore needs careful thought before implementation. Midwives recognised that facilitating informed choice involved ensuring that the woman has sufficient time to make an informed decision (NICE, 2010; National Screening Committee, 2011). However, they reported having limited time to provide information in the booking appointment (Williams et al., 2002; Legare et al., 2008), and believed women had limited time to digest and discuss the information to make an informed decision about first trimester combined screening. Women also value information recommended by health professionals (Skirton and Barr, 2010) and discussion about their options with health professionals (Ahmed et al., 2012, in press). Therefore, there is a need for clinical guidelines on how to manage the antenatal screening process to allow women sufficient time for making informed choices, where health professionals can engage in information exchange and not just information transfer (Lee and Garvin, 2003). Such guidelines should incorporate second trimester screening as an option for women undecided about or declining first trimester combined screening. For women undecided about combined screening, some midwives enabled them to have more time to make a decision by instigating the screening process, booking a nuchal scan with their consent, and informing them that they could decline screening at the scan appointment. This procedure was believed to be in the best interest of women who were undecided, so that they did not miss the opportunity of first trimester screening if they later decided in favour of it. However, this in effect leads to an opt out screening service for some women, something which is contra to current screening policy. Furthermore, research suggests that even minor actions, like ticking a box, result in more commitment to that decision than making the same decision by doing nothing (Cioffi and Garner, 1996). This procedure may inadvertently be directing women towards a particular course of action and needs further consideration.

69 750 S. Ahmed et al. / Midwifery 29 (2013) Finally, midwives raised concerns about the reality of informed choice in some specific groups. For example, facilitating informed choice with non-english speaking women was particularly a challenge, even when using interpreters and translated information leaflets, because usually there were no words for the tested-for conditions in their first language. A number of midwives believed that it was important to use photographs to facilitate informed choice in such cases. A recent study in the USA also identified that women consider the inclusion of photographs of people with Down s syndrome from a variety of racial backgrounds as important (Levis et al., 2012). Given that the NHS FASP information for Testing for Down s syndrome in pregnancy no longer contains any images of people with Down s syndrome, midwives selected their own sources of photographs and decide which photographs were most appropriate to use based on women s ethnic origin. The effect of photographs is unknown however, and some research suggests they may make women more concerned about having an affected child (Figueiras et al., 1999). Our findings support the need for research on the use of images of people with Down s syndrome in antenatal screening information. In addition, and in support of other research (Wynter et al., 2011), midwives in this study were concerned about teenagers ability to make informed choices about antenatal screening, highlighting the need for further research on this topic in this group. Strengths and limitations To our knowledge, this is the first study to explore midwives views about facilitating informed choice. This may be because the views of women have been the main priority for researchers and policy-makers (Tsouroufli, 2011). Future research in this area would benefit from exploration of women s views about the challenges raised by the midwives in our study in facilitating informed choice for first trimester screening. We recognise the exploratory nature of this study, however, we believe this does not detract from the validity of our findings as a robust qualitative methodology was followed throughout. Conclusion Midwives in this study demonstrated a clear understanding of the policy requirement to facilitate informed choice. They also highlighted challenges imposed by first trimester combined screening. To ensure that women understand the options available to them and are able to exercise an informed choice, clinical guidelines are needed that set out how midwives can actively facilitate informed screening choices in a variety of situations without compromising patient autonomy. This is especially important given the small window of opportunity within which combined first trimester screening is a viable option. Acknowledgements The authors would also like to thank the participants, Sharon Yellin (NHS Leeds) and Sarah Bennett for supporting this study. This work was supported by NHS Leeds, Flexibility & Sustainability Funding. Reference Ahmed, S., Bryant, L.D., Tizro, Z., Shickle, D., Interpretations of informed choice in antenatal screening: a cross-cultural, Q-methodology study. Social Science and Medicine 74, Ahmed, S., Bryant, L.D., Tizro, Z., Shickle, D. Is advice incompatible with autonomous informed choice? Women s perceptions of advice in the context of antenatal screening: a qualitative study. Health Expectations, org/ /j x, in press. Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Principles of Biomedical Ethics, 5th edn Oxford University Press, New York. Bekker, H.L., Genetic screening: facilitating informed choices. In: Cooper, D.N., Thomas, N. (Eds.), Nature Encyclopaedia of the Human Genome. Nature Publishing Group Macmillan Publishers Ltd, New York, pp Braun, V., Clarke, V., Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology 3, Cioffi, D., Garner, R., On doing the decision: effects of active versus passive choice on commitment and self perception. Personality and Social Psychology Bulletin 22, EUROCAT Central Registry, EUROCAT Special Report: Prenatal Screening Policies in Europe University of Ulster. Farsides, B., Williams, C., Alderson, P., Aiming towards moral equilibrium : health care professionals views on working within the morally contested field of antenatal screening. Journal of Medical Ethics 30, Figueiras, M., Price, H., Marteau, T.M., Effects of textual and pictorial information upon perceptions of Down syndrome: an analogue study. Psychology and Health 74 (4), Green, J.M., Hewison, J., Bekker, H.L., Bryant, L.D., Cuckle, H.S., Psychosocial aspects of genetic screening of pregnant women and newborns: a systematic review. Health Technology Assessment, 109, 8, iii, ix iii. Lee, R.G., Garvin, T., Moving from information transfer to information exchange in health and health care. Social Science and Medicine 56, Legare, F., O Connor, A.C., Graham, I., et al., Supporting patients facing difficult health care decisions: use of the Ottawa Decision Support Framework. Canadian Family Physician 52, Legare, F., Ratte, S., Gravel, K., Graham, I.D., Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: update of a systematic review of health professionals perceptions. Patient Education and Counselling 73, Levis, D.M., Harris, S., Whitehead, N., Moultrie, R., Duwe, K., Rasmussen, S.A., Women s knowledge, attitudes, and beliefs about Down syndrome: a qualitative research study. American Journal of Medical Genetics Part A 158A, Nagle, C., Gunn, J., Bell, R., Lewis, S., Meiser, B., Metcalfe, S., et al., Use of a decision aid for prenatal testing of fetal abnormalities to improve women s informed decision making: a cluster randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics & Gynecology 115, National Screening Committee, Testing for Down s Syndrome in Pregnancy. / (accessed ). National Screening Committee, NHS Fetal Anomaly Screening Programme, Consent Standards and Guidance. / sents (accessed ). NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE]. NICE Clinical Guideline 62. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. / (accessed ). Provincial Health Services Authority, Guideline: Prenatal Screening for Down Syndrome, Trisomy 18 and Open Neural Tube Defects. BC Prenatal Genetic Screening Program, Vancouver, BC, Canada. Quill, T.E., Brody, H., Physicians recommendations and patient autonomy: finding a balance between physician power and patient choice. American College of Physicians 125, Raats, C.J., van, V.H., Versluijs, M.M., Burgers, J.S., A generic tool for development of decision aids based on clinical practice guidelines. Patient Education and Counselling 73, Skirton, H., Barr, O., Antenatal screening and informed choice: a crosssectional survey of parents and professionals. Midwifery 26, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, Prenatal Screening Tests for Trisomy 21 (Down Syndrome), Trisomy 18 (Edwards Syndrome) and neural Tube Defects. A Guideline Developed by the Human Genetic Society of Australasia (HGSA) and the Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG). Tsouroufli, M., Routinisation and constraints on informed choice in a onestop clinic offering first trimester chromosomal antenatal screening for Down s syndrome. Midwifery. 27, Williams, C., Alderson, P., Farsides, B., Is nondirectiveness possible within the context of antenatal screening and testing? Social Science and Medicine 54, World Health Organization, Medical Genetic Services in Developing Countries: The Ethical, Legal and Social Implications of Genetic Testing and Screening. Wynter, K.H., Rowe, H.J., Fisher, J.R., Lee, M., Quinlivan, J.A., Are adolescents decisions about prenatal screening for Down syndrome informed? A controlled, prospective study. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 24,

70 BIRTH 32:2 June Women s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study Abimbola Williams, MBBS, MRCOG, Tina Lavender, PhD, MSc, RM, RGN, David H. Richmond, MD, FRCOG, and Douglas G. Tincello, BSc, MD, MRCOG ABSTRACT: Background: Little qualitative data are available that address the experiences of women who sustain a third-degree obstetric anal sphincter tear during childbirth. The objective of this study was to explore the views and experiences of women in the postpartum period after sustaining a third-degree obstetric anal sphincter tear. Methods: A qualitative study was conducted using focus groups in a large maternity hospital in the United Kingdom. Two focus groups used a purposive sample of women who had suffered a third-degree tear. One group (n =6) had a tear in the index pregnancy and the second group (n =4) had a subsequent pregnancy after the tear. Results: The main themes identified included apprehension about consequences of the injury in terms of continence; body image and sexual functioning; anxiety about and lack of involvement in planning for future pregnancies; poor information exchange and communication (including both content and timing of discussions); poor emotional support from professionals and family members; physical and emotional impact; and unresolved anxieties in partners. Similarities occurred across both groups. Conclusions: A third-degree tear causes a significant emotional and psychological impact on women s physical and emotional well-being. We recommend that all staff receive adequate training to deal with the issues that may be raised. The provision of a dedicated, multidisciplinary team involved at an early stage to coordinate the repair and follow-up is recommended to allow a sensitive, consistent, evidence-based approach, particularly in terms of decision-making for subsequent births. The experiences and needs of partners require further study. (BIRTH 32:2 June 2005) The memories of childbirth can cause feelings of misunderstanding, guilt, anger, and confusion, which can lead to anxiety, depression, and even reluctance to consider future pregnancies (1,2). Childbirth Abimbola Williams is Research Fellow in the Urodynamics Department, Liverpool Women s Hospital, Liverpool; Tina Lavender is Professor of Midwifery, University of Central Lancashire, Preston; David Richmond is Consultant Gynecologist in the Urodynamics Department, Liverpool Women s Hospital, Liverpool; and Douglas Tincello is Senior Lecturer, University of Leicester Department of Obstetrics & Gynecology, Leicester, United Kingdom. Address correspondence to Dr. Douglas Tincello, Senior Lecturer, University of Leicester Department of Obstetrics & Gynecology, Robert Kilpatrick Clinical Sciences Building, Leicester Royal Infirmary, PO Box 65, Leicester LE2 7LX, United Kingdom. Ó 2005 Blackwell Publishing, Inc. is known to engender anxieties arising from feelings of loss of autonomy, lack of information, unexpected physical pain of childbirth, unexpected emotional reactions, and financial pressures (3,4). Between one fourth and one fifth of women suffer some form of postnatal depression, and between one third and one half have sexual difficulties (5,6). Other problems including fatigue, urinary incontinence, back pain, minor illnesses, dyspareunia, and relationship difficulties are also prevalent (7,8). Third-degree anal sphincter tears are defined as partial or complete rupture of the anal sphincter muscles, and are an uncommon ( %) complication of vaginal delivery (9,10). Up to 50 percent of women will report anal incontinence several months after sustaining the injury (9 13). However, in contrast to childbirth per se, no qualitative studies have addressed the personal experiences of women with third-degree obstetric anal sphincter injury. Therefore,

71 130 BIRTH 32:2 June 2005 we undertook a qualitative study to explore these experiences during and after delivery of women who sustained this type of injury during childbirth. Methods Sample We obtained a purposive sample of women who had attended a specialist perineal clinic based in a large teaching hospital in the United Kingdom. A purposive sampling strategy is defined as a deliberate nonrandom method of sampling, which aims to sample a group of people, or setting, with a particular characteristic (14). The exact sample size was determined by the number required to reach data saturation (i.e., focus groups would continue until no new data emerged). Women attending the perineal clinic were sent information by mail and were asked to indicate their willingness to participate in the study. Focus group 1 consisted of women who had sustained a third-degree tear in the index pregnancy. Focus group 2 consisted of women who had been delivered of a subsequent pregnancy after the pregnancy when the third-degree tear had been sustained. A thirddegree tear was defined as any perineal laceration involving partial or complete rupture of the external anal sphincter, with or without associated rupture of the internal anal sphincter (15). Before the commencement of the study, full ethical approval was obtained from the local research ethics committee and NHS Hospital Trust research and development committee. Data Collection We considered that women may have been anxious to talk about their experiences of third-degree perineal tears, largely due to a feeling that no one else had suffered a similar injury. Since we thought that these feeling would make women unable to share their experience, we believed that, being a sensitive issue, it was best explored in small focus groups, where women would realize that theirs was not an isolated experience and be more able to discuss it. Written informed consent was obtained before conducting the focus group. The interviews took place in a quiet room in the study hospital. Each focus group lasted approximately 90 minutes and was audiotaped. A broad interview schedule was developed with content validity being gained through review of previous literature, clinical experience, and multi-professional discussions. However, much of the detailed discussions were respondent led. Information on demographic and delivery details were collated from hospital records. The lead investigator (AW) facilitated all the focus groups. Data Analysis The audiotapes were transcribed verbatim and then entered onto a word processing package. Pseudonyms were given for each participant. Analysis was undertaken using an open coding mechanism to identify emergent themes, in a process similar to grounded theory analysis (16). The interactions among participants was observed and noted. Axial coding was used among participants to look for diversity and commonalties. However, being a homogeneous group, responses were fairly consistent. Two researchers (AW and TL) independently generated themes from the responses to minimize interpreter bias. These were then collated and individually discussed until a consensus was reached. To further increase confidence in the validity of the findings, all participants were sent a summary of the discussions of the focus group to confirm the accuracy of the interpretation. Results Nineteen women were approached to join focus group 1, and 14 women to join group 2. Since 23 women declined participation, group 1 had 6 participants (median age 31.5 yr) and group 2 had 4 participants (median age 32 yr). All women were Caucasian. The details of participants, including symptoms at the time of the study are outlined in Tables 1 and 2. No woman had anal incontinence. Common themes were identified between the two focus groups (FG1 and FG2), with an additional theme of involvement with decision-making for future delivery, which was relevant only to group 2. We have therefore presented the data as one cohort. The primary themes identified are summarized below. Apprehension Participants verbalized their apprehension, particularly in relation to subsequent births. For example, one woman said: But I am really worried about this one. I said to my midwife you know I am a bit apprehensive about it and don t know which way to go. And she said the decision is up to you if it s a big baby, if you are measuring bigger than you were with Luke I d opt for a cesarean. It wasn t until I came here for my 5 months scan and I spoke to, I can t remember who I spoke to, but they said the way they are edging towards is to go for the natural delivery with an episiotomy so I am in two minds and I am thinking I don t want to have a

72 BIRTH 32:2 June cesarean if I don t need one, but I will try and do it naturally. (FG2, participant 2) It appeared that, in some cases, health professionals compounded this apprehension by inappropriate comments: I felt very apprehensive because one midwife actually said to me you are having an elephant!.... So he was a lot bigger, and when I got told that I remember going home crying because I just thought the problems I had with him, how am I going to manage? They won t be able to get it out, I was petrified. I actually wanted a cesarean that I was glad I didn t have. (FG2, participant 3) Information-seeking behavior demonstrated during the focus groups suggested that women were unsure of the future consequences of having a third-degree tear. Yet the fear of a repeat tear was highlighted as an integral part of the anxiety they were experiencing: Once we have had a tear, can we have a natural birth again and what s the chances of it happening again? (FG1, participant 5) What would be my chances if I went into labor and they said, do we do an episiotomy or shall we leave you what? (FG2, participant 2) Information/Communication All women who participated in the study made some comments about timing and content of the information that they received about third-degree tears. Furthermore, the way in which this information was communicated was also a pivotal issue for participants. The timing of information after the birth was crucial to women s understanding of this outcome. Yet, for some women, there appeared to be a delay in appropriate information being communicated to them. For example, one woman said: Even 3 days later I didn t know I had had a third-degree tear until 3 days later when the midwife come and told me. (FG1, participant 3) Another said: And at the time when it happened, I didn t understand what it was because I felt out of it after having my baby. I did not understand. Even if I had asked questions I couldn t have remembered what was being said, and all I knew was I was away from my baby and I thought well perhaps I ought to be with my baby. (FG1, participant 2) When information was provided, it was sometimes communicated in a very rushed way: Well, all the midwives seemed, they just seemed so busy, it s just as if they need to double up the amount of staff because they were just so busy and they haven t really got time to sit with you and discuss things, and I just think there was a serious lack of communication. (FG1, participant 1) The women thought that their expectations were often unfulfilled in terms of their questions being answered by those providing care. The perceived reticence to supply information projected health Table 1. Participants Profile for Focus Group 1 (No Subsequent Delivery After Injury) Participant Age (yr)* Mode of Delivery Birthweight (g) Months Since Delivery Parity Marital Status* Symptoms* 1 29 Spontaneous vaginal 3, Married Dyspareunia 2 32 Ventouse 3, Married Dyspareunia 3 31 Spontaneous vaginal 3, Single Urinary incontinence 4 35 Spontaneous vaginal 3, Married Urinary incontinence 5 27 Forceps 3, Single Dyspareunia 6 32 Ventouse 3, Married None *At time of study. Data refer to the pregnancy in which the injury occurred. Table 2. Participants Profile for Focus Group 2 (Subsequent Delivery After Injury) Participant Age (yr)* Mode of Delivery Birthweight (g) Months Since Delivery Parity Marital Status* Symptoms* 1 32 Ventouse 3, Married Urinary incontinence 2 29 Spontaneous vaginal 2, Married None 3 37 Forceps 3, Married Dyspareunia 4 32 Spontaneous vaginal 3, Married Urinary incontinence *At time of study. Data refer to the pregnancy in which the injury occurred.

73 132 BIRTH 32:2 June 2005 professionals in an unfavorable light and suggested a lack of knowledge: With everyone I asked midwives, doctors it was almost like they don t want to commit themselves to facts or, you know, all very vague. I was wanting information and help, and no one ever really seemed to know. (FG2, participant 2) Women appeared shocked at the perceived lack of knowledge held by some practitioners: I was surprised that your doctor (GP) doesn t sort of know anything. (FG1, participant 1) Participants expressed the need for information to be provided in a visual way. Some women suggested an information sheet about third-degree tears would be useful, because this would allow the information to be absorbed more easily. Several study women commented positively about the information provided in the perineal clinic, and made particular reference to anatomical models that were used: I wasn t listening because I am just thinking I have got to get back to the baby and then I came here. It was when you showed me the model, even though you had explained it to me because I am thinking that you explaining it to me when it is happening is no good to me anyway, but when I came in it s like there s the model, that s what s happened and you go, oh no! (FG1, participant 5) Support Women made regular reference to the lack of support available from both health professionals and significant others. Participants expressed their desire to have their feelings heard, as highlighted by this woman: I knew it wasn t right, but there was nobody. I kept saying to people it s not right, it s not right, and it just wasn t registering with anybody. And it wasn t until 2 weeks later when I went to my GP and said, look this isn t right and he said, yeah, you re right, it s not. But if there had been somebody there for me to speak to, some kind of counselor or someone like that, just specifically for this type of problem, I would have come away with all the facts, somebody to call when I got home. (FG1, participant 1) Several women also expressed feelings of isolation: I felt like I needed a bit more support after it. I felt like, you know, what s happened has happened, and at the end of the day get on with it, but then I felt like I was alone, and I didn t know anyone else who had had one. (FG2, participant 2) For some women the study focus groups had provided them with the first opportunity to discuss their views and experiences. Clearly, the participants found this a therapeutic experience: I think being part of the study has really helped me.... It reassured me. (FG1, participant 1) In some cases it was only after attending the perineal clinic at 6 weeks, then at 3 months postnatally, and when required subsequently that women were given reassurance about future recovery: It (perineal clinic) reassured me because I thought I would never be the same ever again.... (FG1, participant 5) The perineal clinic was generally viewed as a supportive environment, and women felt confident about the information provided by the staff working there:... But what I am saying is going to the doctors and saying, I ve got this third-degree tear, and they re, like, right, OK, whereas you deal with [it], that s what you specialize in. I feel a lot confident and like I am getting the same information once I come to the clinic. (FG1, participant 5) Support from significant others was often lacking. Although women stated that talking about it helped, in some cases the partner distanced himself from the problem, perhaps believing it was not part of his domain: He was no good. He was going, I don t want to know all about that. He wasn t any help at all. (FG1, participant 5) Another said: Well, mine s not because mine just goes oh, I don t need to know all about that jazz, and you want to talk to him about it, but... it s not that he s a prude. (FG1, participant 4) Physical Impact As perhaps anticipated, women had concerns about the state of their perineum. They were also worried about the impact that the third-degree tear had on their bladder and bowel function. For, example, one woman said That was the scary bit, it was going to the toilet. (FG1, participant 5) Another said: My problem, as well, is after having the third-degree tear, my pelvic floor was just nonexistent, and every time I felt like attempting anything I felt like I was going to wee myself. Or if he attempted anything, it was just a no go area, if you know what I mean either way. (FG1, participant 4) Another woman described her anxieties: I think that s what [it] is with me I am scared my bladder is going to go more than... the back passage seems OK; it s more my bladder that I am self-conscious about. (FG1, participant 5)

74 BIRTH 32:2 June Some women described the pain that they were experiencing and the repercussions of the physical trauma: But because I have been stitched up sometimes I don t know whether I have wet myself or what, but when I have sex it hurts. (FG1, participant 3) Emotional Impact The huge impact of a third-degree tear on women s emotions was apparent throughout the focus groups, as indicated by the words spoken as well as the body language demonstrated: I think I was really bad actually, and I don t want to get upset now! (sobbing). (FG1, participant 2) However, it appeared that women s initial perception of the tear was one of indifference, since they believed that it was a normal consequence of having a baby. Yeah, it was just part of having a baby I thought. (FG2, participant 1) It was just a big tear isn t it! (FG2, participant 4) I was, like, what is the concern, what s all the fuss about? (FG2, participant 3) Professional perceptions of the impact of a thirddegree tear were often relayed to the women, whose concerns of potential consequences of a third-degree tear appeared to be initiated and/or highlighted by comments from members of staff:... It was more the midwife and the health visitor saying, oh, you have had a third-degree tear, as if I have had this big major thing. And I was OK about it. So it was more other people saying things like that to me. (FG2, participant 2) I had people like the midwives and Dr. X saying, God, you have had a third-degree tear! (FG2, participant 3) One woman articulated the views of other participants in her account of the realization of what had occurred: It didn t bother me at first because I didn t know what it was. I just thought it was just a little tear until the midwife came and sat me down and told me exactly what it was, then I got a bit scared. I started crying. (FG1, participant 1) Once women had been told of the third-degree tear, their perceptions of their body image altered. I couldn t bear to see it. I couldn t bear to touch it. I couldn t bear anything. (FG1, participant 2)... When I was talking to my husband, I sort of felt as though I didn t want him to think I was, like, underneath was all messed up. (FG1, participant 3) However, women s anticipation of what their perineum would look like was sometimes unsubstantiated, as demonstrated in this quote: It took me about 6 weeks, and then I thought I have got to have a look, and I was surprised it wasn t as bad as I thought. (FG1, participant 5) For some women, recovery took longer than anticipated: It took a good year before I felt like my body. I felt horrible and felt baggy and horrible, but then after a year it went back to normal, and I just probably started having sex. (FG1, participant 3) Sexual Relationships The impact of the third-degree tear on sexual relationships was a major area of concern for women. Concerns centered on the initial resumption of sexual activity and whether intercourse would hurt: Well, actually, I was worried about the first time because I was thinking, oh, it really hurts after the third-degree tear. (FG2, participant 3) But women were also concerned about the potential lack of sensation: It s what I was worried about, you know what if I get no sensation or anything like that? (FG1, participant 1) Some women dealt with their anxieties by sexual avoidance: It s more me. I don t go near him any more. He says the best form of contraceptive is having a baby, yeah that s what he says. I said to him the other day, it s not because I don t love you anymore, it s just that I can t bring myself to do it. (FG1, participant 2) Whereas other women just pretended to their partners that there wasn t an issue: He keeps saying to me, Are you OK, you OK, you all right, you all right? Yeah, I m not like... but yeah, I m fine. (FG1, participant 4) It hurt a little bit. Yeah, it was just uncomfortable at times. But it didn t have any negative impact on him. (FG2, participant 3) When partners did show women some concern, the women suggested that this altered the sexual chemistry, which then resulted in sexual indifference.

75 134 BIRTH 32:2 June 2005 I think that s why you start losing your libido because whilst you are attempting it they are going, Are you OK? and you go, I can t be bothered. (FG1, participant 5) The partners themselves had demonstrated anxieties, as suggested by this woman: They [partner] sort of feel that they have got to be careful, I think. My husband says I m frightened because you are tense, [but] you can t help it. (FG1, participant 3) Lack of Involvement in Decision for Subsequent Delivery From women s conversations during the focus groups, little was said about the mode of delivery for a subsequent birth. Well, I didn t really get any advice either way. Actually, I would like some advice on my options. (FG2, participant 2) Those who did discuss birth options suggested a degree of bias toward having a cesarean section. For example, But you know if you want a cesarean. They [health professionals] did put that in my head, and I said no. (FG2, participant 3) Another said: I don t know who it was who I spoke to asking if I could have a vaginal delivery again, and they said No, you probably would have to have a section. (FG1, participant 2) Another woman said: The doctor sort of said to me it was up to me, but started saying that I ve healed OK after the third-degree from last time, [but] I might not heal this time and all the bad points if I hadn t healed. That s when I said cesarean, and that s my biggest regret. (FG2, participant 1) Discussion and Conclusions This small qualitative study examined the emotional and social impact of obstetric anal sphincter injury. An extensive literature exists on the physical consequences, demonstrating that between 30 and 50 percent of women suffer from fecal incontinence, urgency, dyspareunia, or perineal pain, which may persist for several years after primary repair (9 12, 17,18). Initially our study was intended to analyze the data from women who were pregnant again after sustaining the third-degree tear separately from those who were not pregnant, but the emergence of common themes rendered this distinction a false one. The commonality of themes also reinforced the validity of study data, despite the small number of respondents. We chose to use focus groups to collect data for this study because we believed it would be the most appropriate method to gain an insight into the experiences of women after an obstetric anal sphincter injury. The main advantages of a focus group are that it encourages participants to generate and explore their own questions and to develop their own analysis of common experiences. This was certainly the case in this study, and it also encouraged open conversation about embarrassing issues that otherwise would not be revealed. Women clearly found the focus groups therapeutic, which was evident from their comments as well as the depth of information supplied, thus confirming that the appropriate method of data collection was used. It most be borne in mind that, despite perceived advantages of a focus group, there are some drawbacks. First, the internal dynamics within the group can generate contrasting effects. The censoring or conforming activity of groups when individuals, in response to their perception of others and other members views, adjust or withhold their contribution was described by Carey (19). However, we did not detect any suggestion of such a process within our sample, although this does not necessarily rule it out entirely. Our findings identified areas where the existing standards of care do not provide adequate (if any) support for the issues raised. It is clear that the experience of third-degree tear generated significant emotional and psychological distress, which were not fully identified or resolved for the women we sampled. Many themes may be seen to interact in several directions simultaneously. Anxiety and apprehension were apparent in many areas: risk of further injury after subsequent delivery, physical consequences of the injury, and resumption of sexual intercourse. These anxieties may have been compounded by the identified deficiencies in information giving. Women found both the timing and content of the information they received to be inadequate or inappropriate, and lack of accurate and adequate information would almost certainly have contributed to their anxiety. For instance, apprehension about mode of delivery in a subsequent pregnancy was generated by fear of further injury in the absence of adequate discussion of known risks, and compounded by inappropriate comments from staff about the size of the baby. The situation is likely also to have been compounded by feelings of isolation that women reported. They felt isolated from health care professionals, partners and other family members, and also other women, which can be clearly seen

76 BIRTH 32:2 June in the value that women attached to attending the focus groups and discussing their injuries with other women. Feelings of isolation from partners were described in terms of unwillingness to discuss the matter, or excessive concern about discomfort during intercourse. Bearing in mind the anxiety and isolation which the women felt, it seems highly likely that partners also felt the same emotions and therefore had the same needs for discussion, support, and information. Thus it appears that lack of information and poor communication were the most important components of women s unmet needs. Although there was often an inappropriate display of sympathy for the woman, the provision of accurate, sensitive information was limited. Oral information alone was not considered to be adequate. Visualization of the perineum through use of models was important because participants were unfamiliar with anatomy and physiology of that area of the body. These themes echo the findings of others, when loss of control, physical pain, emotional and sexual difficulties, and lack of information were the source of anxiety after childbirth of any form (5 8). This commonality reinforces the validity of our findings, but the specific intensity of feeling we have identified may relate to the women s perceiving a greater significance of the consequences of the injury sustained. We acknowledge the bias that may have been introduced by the principal investigator being both the interviewer in the study and caregiver in the clinic, but we believe that the positive relationship that had developed encouraged study women to speak openly and freely. This was evident from their willingness to disclose very intimate details. In keeping with qualitative methodology, the findings were not intended to be generalizable; however, they are likely to have applicability to similar women, in similar settings. On the basis of this study we can tentatively make some recommendations for change in practice and for further study. The issue of the timing and amount of information to be given to women who suffer a third-degree tear needs to be addressed. This obstetric complication occurs in the midst of a highly emotionally demanding event in a woman s life, and other emotions (e.g., of new motherhood, concern for the infant) will necessarily be in potential conflict with the need to adequately inform the woman of what has occurred. It is therefore essential that all professionals involved in the care of women in labor have accurate knowledge of the recommended practice for repair of these injuries (15). It is likely that repetition of important information will be required to ensure that adequate understanding is achieved. From our experience the provision of a dedicated team for the counseling and follow-up of all women who suffer a third-degree tear would seem to be the necessary minimum standard. We would recommend that this team be involved at an early stage in the care of every woman who suffers such a tear to ensure continuity of care and to facilitate the establishment of the necessary degree of trust. We would also recommend that the counseling and follow-up arrangements should actively involve and support the woman s partner so that he will be able to offer emotional support, and also address his own anxieties. The emotional and information needs of the partners of women with anal sphincter tears are a topic that would benefit from further research. In conclusion, we have identified a range of previously unrecognized emotional consequences of obstetric anal sphincter injury that seem to arise as a consequence of inadequate or inappropriate information exchange. The provision of a team of staff skilled in dealing with these women appears to be important, but further work is required to examine whether the recommendations we have made do, in fact, influence the emotional and psychological outcome. References 1. Charles J, Curtis L. Birth afterthoughts setting up a listening service. Midwives Chronicle 1994;107(1278): Lavender T, Walkinshaw SA. Can midwives reduce postpartum psychological morbidity? A randomized trial. Birth 1998;25: DiMatteo MR, Kahn KL, Berry SH. Narratives of birth and the postpartum: Analysis of the focus group responses of new mothers. Birth 1993;20: Salmon D. A feminist analysis of women s experiences of perineal trauma in the immediate post-delivery period. Midwifery 1999;15: Waterstone M, Wolfe C, Hooper R, Bewley S. Postnatal morbidity after childbirth and severe obstetric morbidity. BJOG 2003;110: Glazener CMA. Sexual function after childbirth: Women s experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Brown S, Lumley J. Physical health problems after childbirth and maternal depression at six to seven months postpartum. BJOG 2000;107: Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Women s sexual health after childbirth. BJOG 2000;107: Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, Motson RW. Incidence of third-degree perineal tears in labour and outcome after primary repair. Br J Surg 1996;83):

77 136 BIRTH 32:2 June Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Thirddegree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308: Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB, et al. Anal sphincter tears: Prospective study of obstetric risk factors. BJOG 2000;107: Crawford LA, Quint EH, Pearl ML, Delancey JO. Incontinence following rupture of the anal sphincter during delivery. Obstet Gynecol 1993;82(4 Pt 1): Haadem K, Ohrlander S, Lingman G. Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery a hidden problem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;27: Bowling, A. Research Methods in Health: Investigating Health and Health Services. Milton Keynes, UK: Open University Press, Thakar R, Sultan AH. Management of obstetric anal sphincter injury. Obstetrician Gynaecologist 2003;5(2): Strauss L, Corbin J. Basics of Qualitative Research: Grounded Theory Procedures and Techniques. Newbury Park, CA: Sage, Fornell EK, Berg G, Hallbook O, et al. Clinical consequences of anal sphincter rupture during vaginal delivery. J Am Coll Surg 1996;183: Moller BK, Laurberg S. Intervention during labor: Risk factors associated with complete tear of the anal sphincter. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71: Carey MA. The group effect in focus groups: Planning and implementing focus group research. In: Morse JM, ed. Critical Issues in Qualitative Research Methods. Thousand Oaks, CA: Sage: 1994:

78