Hvordan bruger du sundhedsøkonomien

Transkript

1 Hvordan bruger du sundhedsøkonomien rigtigt i din business case? MTIC masterclass i sundhedsøkonomi, MSc, MPH, PhD Associate Professor in Programme Leader Health Rikke Economics Søgaard

2 Business case versus økonomisk evaluering Business case Profit til udbyder ( = markedspris udviklings-, markedsførings- og produktionsomkostninger) Profit til potentiel køber ( = købspris værdi for køber) Potentiel køber Beslutningstagere i sundhedsvæsnet, flere niveauer Sundhedsvæsnet er offentligt finansieret, hvor det handler om at optimere sundheden indenfor et givent budget IKKE at spare penge Hvor meget sundhed får beslutningstager for pengene ved at investere i jeres nye teknologi versus alle andre nye teknologier?

3 Beslutningstageren Sundhedsstyrelsen Regionerne Kommunerne Hospitalsledelser, centerledelser, afdelingsledelser, Påvirkning gennem interessenter Faglige fællesskaber Danske patienter Politikere Presse Osv.

4 Kontekst Befolkningens aldring Længere levetid giver flere ældre og muligvis større pleje- og behandlingsbehov Øgede forventninger 80-årig vil kunne det samme som 60-årig i sidste generation Velfærdssystem og kvalitetsforventning Teknologisk udvikling Nye teknologier til erstatning af eksisterende Nye teknologier til nye behandlingsområder

5 Beslutningskriterier Mest mulig sundhed for pengene Optimering baseret på rationalitet - klassisk økonomisk teori Ressourcer er fordelt på en måde således at samfundets nytte [velfærd, sundhed] maksimeres Andre kriterier som beslutningstageren kan vælge at medtage i sin beslutning Etik Beskyttelse af minoriteter Politisk legitimitet Lighed i sundhed Lighed i adgang til sundhedsydelser Osv. Nemmere at undlade at indføre nyt [ukendt] end at fratage folk noget, de allerede har

6 Systematisk analyse Mindst 2 alternativer Både omkostninger og effekter Økonomisk evaluering Spørgsmål: Hvor meget ekstra sundhed for pengene? Svar: Inkremental cost-effectiveness ratio (ICER) ICER = Omkostninger Effekter A A Omkostninger Effekter B B

7 Varianter af økonomisk evaluering, effektmål og mulig beslutningsmæssig anvendelse Cost-effectiveness analyse effekt måles i fysiske enheder Snæver anvendelse GOAT score specifik for teknologier rettet mod patienter med amnesi Andel korrekt placerede lungedræn specifik for lungedræn Cost-utility effekt måles i kvalitetsjusterede leveår (QALYs) Generisk indenfor sundhed (men ikke samfundets øvrige sektorer) Oftest anvendte i dag Cost-benefit analyse effekt måles i monetære enheder (betalingsvilje) Man kan prioritere mellem alle sektorer i samfundet fordi alt er værdisat i samme enhed (kr.)

8 League Table ICER Intervention <0 Metformin (oveni diæt) til nydiagnosticerede type-2 diabetikere <0 Calcium + D vitamin til ældre osteoporosepatienter (>80 år) 877 Operation mod fedme ved livstruende overvægt 2,111 Kognitiv terapi mod depression (som tillæg til vanlig praksis) 4,026 Kemoterapi ved tidlig opdaget brystkræft (oveni Tamoxifen) 4,294 Kombinationsterapi mod hepatitis C (fremfor interferon α alene) 10,604 Methylphendiat til børn med hyperactive disorders (vs placebo) 11,425 Implantat mod døvhed blandt børn <4 år 18,611 Screening for demens (CT scanning) 24,160 Lungetransplantation terminal lungesygdom 32,243 Risperidone (1 st line) mod demens (fremfor Olanzapine 1 st line) 44,308 Beta-inteferon til multipel sclerosis 95,744 Forebyggelse af fødevarebårne sygdomme (disinfektion køkkener)

9 QALY profil for en typisk dansker Helbredsrelateret livskvalitet Levetid (år)

10 QALY profil ved kronisk sygdom fra 30-års alder Helbredsrelateret livskvalitet Levetid (år)

11 Helbredsrelateret livskvalitet QALY gevinst ved helbredelse Levetid (år)

12 EuroQol s EQ-5D Spørgeskema på 1 side til patient/borger Mest udbredte internationale 141 versioner/sprog 5 dimensioner 3 eller 5 svarmuligheder [3L/5L version] Vægtes med befolkningens præferencer for at få en indeksværdi, der kan bruges til at beregne QALY Wittrup-Jensen et al [3L version] Crosswalk value set for 5L bliver snart publiceret i Value in Health [værdier pt. tilgængelige via EuroQol] Referenceværdier for baggrundspopulation Sørensen et al Tilladelse og registrering via

13 Afsæt til cases Beslutningstagere er optagede af at få mest mulig sundhed for pengene Økonomisk evaluering er en udbredt og anerkendt videnskabelig disciplin til illustration af hvor megen sundhed man får for pengene med en ny teknologi og et krav i flere offentligt finansierede sundhedsvæsner Vores opgave er at få identificeret, målt og værdisat Omkostninger Effekter for den nye teknologi versus mindst 1 alternativ (vanlig praksis), så vi kan estimere hvor megen ekstra sundhed, der er forbundet med investering i netop denne teknologi

14 Case: Curavivo [fokus på og diskussion af især omkostningssiden] Billede fra

15 Introduktion Patienter med traumatisk hjerneskade, som er indlagt på neurointensiv, har ofte en kortere eller længere periode af posttraumatisk amnesi (PTA) Evidens for sammenhæng mellem varigheden af denne periode og patientens mulighed for recovery Kan man afkorte PTA perioden ved at skærme de indlagte fra unødvendige stimuli og i stedet tilbyde stimuli, der støtter patienten, formodes det at medføre bedre recovery Samfundsøkonomiske konsekvenser kunne involvere Øgede omkostninger til indretning af stuer, drift og personalekurser? Hurtigere bedring og udskrivelse? Kortere genoptræningsforløb? Øget sandsynlighed for tilbagevenden til normalt liv?

16 Idealscenarie øk. evaluering Stor volumen fordi der formentlig vil være stor variation i både omkostninger og udkomme Alvorlige hovedskader sjældne lang inklusionstid lang ventetid til resultater Samfundsøkonomisk perspektiv fordi konsekvenserne rammer bredt 1 sengedag måske kr. forebygget erhvervsevnetab måske flere mio. Lang opfølgningstid fordi det endelige udkomme kan falde flere år frem i tiden Lang ventetid til resultater - dyrt forsøgsdesign Randomisering til +/- teknologi fordi selektion ellers kan forvride resultaterne Effektmål der rummer den samlede nytte Fra nytte af behandling til nytte af tilbagevenden til normalt liv?

17 Pragmatisk design øk. evaluering Basere på klinisk afprøvning Primært effektmål varighed af PTA fase [OBS intermediær effekt] Opfølgningstid fra indlæggelse til udskrivning [OBS evt. omkostningsbesparelser på længere sigte f.eks. genoptræning, tilbagevenden til normalt liv mv.] Hospitalsperspektiv [OBS værdi for alle andre sektorer af samfundet] Diskutere os ud af selektion dvs. forhold der kan påvirke resultatet, men som intet har med Curavivo at gøre Hvis man på Riget er bedre/ringere generelt til at få patienter ud af PTA fase? Hvis man på Riget har en anden population hvor skaderne er mere/mindre alvorlige?

18 Omkostninger Hvilke omkostningskategorier kan man forestille sig blive påvirket af Curavivo? Indkøb og installation af teknologi Ændrede bygningskrav? Ændrede krav til overvågning/personale? Færre senge? Rehabilitering? Tilsyn? Andet? Hvordan kan vi måle disse? Micro-costing (sengedage specifikt versus alt der foregår omkring patienten)? Overordnet driftsbudget? Hvordan bør vi værdisætte disse?

19 Back-of-the-envelope [OBS estimaterne er valgt for pædagogisk værdi og derfor rent hypotetiske] Curavivo Kontrol Dif Omkostninger per patient Inventar (afskrivning) Personale til overvågning Sengedage Totale omk Effekter per patient PTA fase (tid?) Inkremental cost-effectiveness ratio (ICER) Curvavivo omkostningsbesparende OG klinisk effektivt [gennemsnitlig ICER er irrelevant] Et par pointer Indkøbs- og installationsudgiften falder dag 1, men omkostningen medtages som en afskrivning over tid Sengedagsreduktionen driver resultatet præcis måling af denne synes således vigtigere end f.eks. personaleimplikationerne Når man både sparer omkostninger OG indvinder klinisk effekt er beslutningen ikke vanskelig [dominant teknologi acceptér] men OBS statistisk og metodisk usikkerhed transformer til net benefit og lav CEAC Når indvundet effekt [nævneren] går mod 0 går ICER mod uendelig

20 Net benefit Net benefit = klinisk effekt * betalingsvilje omkostninger = PTA fase reduceret med 1 enhed * f.eks kr. i betalingsvilje samlede omkostninger på kr. = kr. MEN 1. Vi kender ikke beslutningstagernes maksimale betalingsvilje for reduceret PTA fase, så vi må beregne net benefit for et kontinuum af hypotetiske betalingsviljer 2. Der er statistisk variation omkring såvel klinisk effekt som omkostninger

21 Case: Pleuratech [fokus på og diskussion af især effektsiden] Billede fra

22 Introduktion Anlæggelse af pleuradræn er en almindelig procedure på mange sygehuse Interne opgørelser har indikeret, at op mod halvdelen af de anlagte dræn ikke er optimalt placerede Risiko for beskadigelse af omkringliggende strukturer og organer Behov for replacering, genanlæggelse eller supplerende dræn, som evt. medfører ekstra kirurgisk procedure og indlæggelsestid + ubehag for patienten KatGuide udviklet mhp. at øge andelen af velplacerede dræn

23 Hvem vil vi informere? Lokale beslutningstagere Sundhedsstyrelsen NICE Økonomisk evaluering First-best eller pragmatisk, nu der alligevel kører et klinisk forsøg (piggyback)? Retro- eller prospektiv? Tidligere studier på området (er modellering en mulighed)?

24 Omkostningssiden Interventionsomkostning Prisforskel konventionelt udstyr versus KatGuide? Kortere/længere tid for kirurgisk indgreb? Kan alle foretage begge procedurer (erfaringsniveau, kritisk volumen, uddannelse osv.)? Afledte omkostninger hospitalsregi Indlæggelsestid? Ekstra procedurer? Andet? Afledte omkostninger andetsteds Langsigtede komplikationer som havner hos GP? Men der medfører behov for hjælp efter udskrivning? Andet?

25 Effektsiden: metodiske valg Multiple endimensionelle dvs. adaptere kliniske mål mhp. cost-effectiveness set up? Intermediære/tekniske mål kan være vanskelige at veje for beslutningstager? Flere mål gør ikke tolkningen nemmere? Måling af samlet nytte mhp. estimation af QALYs til cost utility set up? Er så groft et mål tilstrækkelig sensitivt patienten oplever kun skade? Hvem oplever nytten af teknologien kirurgen eller patienten? Udlede samlet betalingsvilje mhp. cost benefit set up? Værdisætning af liv i monetær enhed ikke så udbredt Tendens går mod at erstatte tidligere anvendte mere simple metoder med mere komplekse valgeksperimenter kræver mere af såvel respondent som analytiker

26 Effektsiden: pragmatik Inklusionen er tilendebragt ingen mulighed for patientrapporteret baseline / effektmåling Basere på kliniske mål? Kan principielt godt lave en ICER for hvert af de angivne effektmål Men OBS dobbelttælling indlæggelsestid + revisioner Må evt. diskutere værdien af f.eks. færre skader da RCTens patientvolumen ikke nødvendigvis er stor nok til at forhindre chance bias

27 Back-of-the-envelope [OBS estimaterne er valgt for pædagogisk værdi og derfor rent hypotetiske] KatGuide Kontrol Dif Omkostninger per patient Instrumentarium Primær procedure Revisioner Sengedage Totale omk Effekter per patient Optimalt placerede dræn 85% 60% 25% Inkremental cost-effectiveness ratio (ICER) 97 / 25% = 388 kr. per ekstra % optimalt placeret dræn Et par pointer Beslutningstager skal måske vælge mellem at undgå malplacerede dræn og futile thorakotomier ( /stk.) som PET/CT kan forebygge? Eller ekstra leveår (5.000/stk.) som AAA screening kan medføre? Opgøres effekt i pærer og æbler afhænger dom af smag frem for rationalitet?!

28 Diskussion Nogen der har lignende case mhp. valg af effektparameter hvad tænker I? Samfundet, patienten og den almindelige skattebetalende borger er typisk interesseret i det endelige udkomme dvs. liv og livskvalitet Er det det vi fanger her? Hvorfra vælger I at penetrere markedet hvem er beslutningstagerne? RCT som studiedesign involverer typisk begrænset patientvolumen (modsat f.eks. kohortestudier og kliniske databaser) Er RCT da det bedste studiedesign, hvis værdien ligger i at undgå [sjældne] skader på omkringliggende strukturer?

29 Hvordan kommer I videre? Publicer resultaterne i fagfællebedømt videnskabeligt tidsskrift! Sundhedsøkonomi indtænkes bedst allerede i protokolfase Universiteterne udbyder ugekurser, typisk 1 gang årligt KORA udbyder 3-dages kursus, typisk 2 gange årligt Master/PhD projekt + kvalificeret vejledning eller outsourcing Mange konsulenter og især i UK er kvaliteten fornuftig Diverse lærebøger især engelsksprogede Mine kontaktdata Mobil [email protected] / [email protected]