Verificering af nyt reagens

Transkript

1 Opgaveløser: Hanne Lund Antal tegn med mellemrum: Opgave: Bachelorprojekt, Modul 14 K-vejleder: Bioanalytikerunderviser Lasse Jacobsen, I-vejleder: Cand. Scient. Lektor Mads Kleis Møller, Klinisk uddannelsessted: Klinisk Biokemi, Aalborg UH Aflevering: 27. maj 2015 Verificering af nyt reagens til analysen P-koagulationsfaktorer 2, 7, 10 (INR) VIA University College, Århus Bioanalytikeruddannelsen Punkterne herunder er forbeholdt underviseren Dato for tilbagelevering: Dato for eventuel genaflevering: Dato for godkendelse:

2 Forord Dette projekt er mit afsluttende bachelorprojekt ved Bioanalytikeruddannelsen i Aarhus, juni Projektet er udarbejdet under vejledning af Cand. Scient. Mads Kleis Møller, Via University College samt bioanalytikerunderviser Lasse Jacobsen, Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH. Forsøg i forbindelse med projektet er udført i samarbejde med bioanalytikerstuderende Jannie Munch Sørensen, Sacha Madeleine Træholt og Mikkel Leicht Højgaard på Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH. Jeg vil gerne takke min elskede Morten Bach for hans fantastisk støtte igennem min uddannelse. Uden ham ville det ikke have været muligt at få dagligdagen til at hænge sammen med 3 hjemmeboende børn, hus, høns, hunde og en stor lektiemængde. Tak til mine store piger for deres ukuelige tro på at selvfølgelig kan min mor det og til mine forældre for at støtte mig. Tak til min dejlige søster sygeplejerskeunderviser Helle Rasmussen, Aalborg UH, for den evige støtte og gode sparring, - altid parat med stort overskud. Tak til min medstuderende og tro væbner Jannie Munch Sørensen, som har været en fantastisk sparringspartner gennem uddannelsen, til de dejlige lærere, jeg har haft, og de kompetente undervisere, jeg har mødt i praktikken. Det har været hårdt, men en dejlig rejse ind i ny viden. Aalborg, juni 2015 Hanne Lund

3 Indhold Introduktion... 5 Baggrund... 5 Formål/ Problemformulering... 6 Målformulering... 6 Teori... 7 Koagulation... 7 Prothrombintid (PT)... 8 Antikoagulansbehandling (AK-behandling)... 9 International Normalized Ratio (INR)... 9 Terapeutisk interval Non-vitamin K Orale AntiKoagulantia (NOAK) Kvalitetssikring Kvalitetskontrol Interne Kontroller Kalibratorer Reagenser Apparaturbeskrivelse BCS XP Analyseprincip Materialer Litteratursøgning Metode Fremgangsmåde præcisionsbestemmelse og korrekthedsbestemmelse: Teststyrke for holdbarhedsforsøg: Fremgangsmåde, holdbarhedsforsøg: Resultater Diskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag... 48

4 Resumé Baggrund: Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH har ønsket dette projekt, da reagenset Nycotest PT, som de hidtil har brugt til analysen P-koagulationsfaktorer 2, 7 og 10 (INR), udgår af markedet. Der skal findes et erstatningsreagens og derfor undersøges det om reagenset Owrens PT fra Medirox vil kunne erstatte Nycotest PT uden at det vil få klinisk betydning for patienterne. I et tidligere bachelorprojekt er der lavet forsøg med STA SPA+ fra Stago Diagnostica som erstatningsreagens for Nycotest PT. Reagenset har en spildvolumen på 48 % på grund af en magnetomrører, som benyttes med reagenset. Afdelingen ønsker derfor at teste STA SPA+ uden omrører i et holdbarhedsforsøg. Der udføres samtidig holdbarhedsforsøg på reagenset Owren s PT for at verificere producentens oplysninger om holdbarhed i 7 dage. Resultat: Der ses en systematisk forskel mellem Nycotest PT og Owren s PT. Owren s PT opfylder derfor ikke kravet om en Bias max på 3 %. Den systematiske forskel i forhold til Nycotest PT skal kalibreres ned, hvis reagenset ønskes brugt som afløser for Nycotest PT. Ved præcisionsbestemmelse af Owren s PT ses ved måling på kontrolmateriale CV % på 0,8 og 1,2 for de to niveauer, som ligger inden for den tilladte CV % 3. Ved måling på patientmateriale ligger begge niveauer lavere end de oplyste CV % fra producenten. Præcisionen betragtes derfor som godkendt. Owren s PT har en holdbarhed på apparaturet på 24 timer, hvilket svarer til afdelingens ønske om holdbarhed. Reaktionstiden på 240 sek., som bruges af afdelingen i øjeblikket, kan nedsættes til 180 sek. (3 min.) ved brug af Owren s PT og stadig afgive resultater med INR-værdier 10. Dette vil give svartid pr. analyse som er 1 min. kortere. STA SPA+ uden omrører, har en holdbarhed på apparaturet på 16 timer, hvilket ikke modsvarer afdelingens ønske om en holdbarhed på 24 timer. Med den fastsatte reaktionstid kan STA SPA+ ikke fremvise resultat i niveauer >8,57. For at STA SPA+ skal kunne fremkomme med resultater i niveau >8,57 skal reaktionstiden forlænges fra de nuværende 240 sek. (4 min.) til 300 sek. (5 min.). STA SPA+ vil derfor give en forlænget svartid på 1 min. pr. analyse. Konklusion: Owren s PT kan med fordel benyttes som erstatning for Nycotest PT, hvis der foretages en kalibrering for at minimere Bias, idet holdbarheden er længere og svartiden kortere end det hidtil benyttede reagens. STA SPA+ uden omrører lever ikke op til kravet om holdbarhed på 24 timer og forlænger svartiden med 1 min. pr. analyse. STA SPA+ uden omrører, kan derfor ikke anbefales som erstatning for Nycotest PT.

5 Introduktion Baggrund Analysen INR (International Normalized Ratio) er måling af prothrombin over tid. Analysen bruges bl.a. til monitorering af patienter i antikoagulansbehandling (AKbehandling) samt før operative indgreb, udefinerede blødningstilstande og ved kontrol af leverfunktion. På Aalborg UH udføres ca. 300 INR-analyser i døgnet. Det anslås, at der er ca personer i Danmark som har non-valvulær atrieflimren og har brug for AKbehandling. Årligt diagnosticeret yderligere nye patienter. Der forventes en fordobling af antallet af patienter over de næste 50 år, eftersom en større del af befolkningen vil være ældre. (1) Analysen P-koagulationsfaktorer 2,7,10 (INR) NPU-nr udføres på Aalborg UH på apparaturet Siemens BCS XP med reagenset Nycotest PT. Det, indtil nu, benyttede reagens udgår og der er derfor behov for at finde et andet reagens til erstatning for det udgåede reagens. Som erstatning for Nycotest PT har afdelingens besluttet at afprøve reagenset Owren s PT fra Medirox. Afdelingen ønsker, at der udføres en metodesammenligning mellem Nycotest PT og Owren s PT, hvor Nycotest PT anses som gold standard. Der udføres holdbarhedsforsøg af reagenset Owren s PT. Et krav fra afdelingen er, at det reagens som skal erstatte Nycotest PT, har en holdbarhed på min. 24 timer, af hensyn til afdelingens arbejdsgang. Producenten af Owren s PT reagens oplyser at holdbarheden er 7 dage. Vi vil derfor foretage en verificering af reagensets holdbarhed. Samtidig udføres der også holdbarhedsforsøg med reagenset STA SPA+ fra Diagnostica Stago. Der er i et foregående bachelorprojekt lavet metodesammenligning mellem reagenset STA SPA+ fra Diagnostica Stago og Nycotest PT. Projektet viste, at STA SPA+ har stor spildvolumen (48 %) på grund af omrøreren i reagenset. Afdelingen ønsker derfor, at teste holdbarheden af reagenset uden omrører. Reagenset STA SPA+ har, ifølge producenten, en holdbarhed på 72 timer med omrører. Afdelingen er derfor interesseret i, at vide, om det er muligt at opretholde holdbarhedskravet på min. 24 timer i reagenset, hvis der ikke benyttes omrører.

6 Formål/ Problemformulering Hvilket reagens skal afdelingen bruge fremover, for fortsat at sikre valide svar? Hvilket reagens sikrer hensigtsmæssige arbejdsgange i forhold til holdbarhed og håndtering? Målformulering Vi vil foretage en metodesammenligning mellem Nycotest PT og Owrens PT med min. 30 patientprøver i apparaturets måleområde ved at undersøge reagensets korrekthed. Vi vil lave præcisionsbestemmelse af Owren s PT på baggrund af patientmateriale ved at lave 4-dobbelt bestemmelser over 5 dage i 2 koncentrationer. Dette gøres for at verificere producentens oplyste CV %. Der laves desuden præcisionsbestemmelse af Owren s PT ved at lave 4-dobbelt bestemmelser over 5 dage i 2 koncentrationsniveauer med kontrolmateriale. Vi vil teste holdbarheden på STA SPA+ uden omrører samt holdbarheden på Owren s PT ved at lave gentagne målinger over tid med to prøver i hvert af vores 5 niveauer. Vi vil undersøge om vores teststyrke til holdbarhedsforsøg er egnet, ved efterfølgende at teste med de resultater som er fremkommet i vores forsøg. Vi vil undersøge om Owren s PT samt STA SPA + uden omrører, kan opretholde hensigtsmæssige arbejdsgange i forhold til holdbarhed. Holdbarheden undersøges ved at lave gentagne målinger over tid samt vurdere brugervenligheden af reagenserne. Vi vil undersøge om Owren s PT samt STA SPA+ er hensigtsmæssig i forhold til håndtering. Dette gøres ved at undersøge brugervenlighed i forhold til blanding, henstand og holdbarhed, så det er muligt at opretholde en fornuftig arbejdsgang.

7 Teori Koagulation Koagulationsprocessen er en fysiologisk proces, der hindrer den menneskelige organisme i at forbløde. Koagulation består af en række proteasereaktioner, som omfatter over 30 forskellige proteiner. Resultatet af disse reaktioner er at omdanne fibronogen til fibrin, der sammen med de hvide blodplader, trombocytterne, danner et koagel. Omdannelse af fibronogen til fibrin aktiveres af thrombin og thrombin har derfor en vigtig rolle i processen. Koagulationsprocessen er et kompleks af regulerende mekanismer, som har ansvaret for dannelse af thrombin, når der er behov for det, og for at bremse det, når behovet ikke er der. Den inaktive form af thrombin hedder prothrombin, og det er dette protein, der analyseres i koagulationsanalysen P-koagulationsfaktorer 2, 7, 10 (INR). De vigtigste faktorer i koagulationsprocessen er navngivet med romertal, og er for de fleste vedkommende serinproteaser, som findes i inaktiv form i plasma. Koagulationsprocessen, er bygget op som to systemer, det interne og det eksterne system, som begge fører ud i et fælles system. Begge systemer fører til aktivering af faktor X, som aktiverer omdannelsen af prothrombin til thrombin. Forskellen på de to systemer er måden de igangsættes på, dog udløses igangsættelsen af koagulationsprocessen ved begge systemer, når endothel beskadiges. Her frigives, i det eksterne system, vævsfaktor (faktor III / TF). Når TF kommer i kontakt med koagulationsfaktor VII, som findes i plasma, igangsættes koagulationskaskaden. Det traditionelle syn på koagulationsprocessen som to individuelle systemer er de senere år blevet undergravet af flere studier, som bygger på et nyt perspektiv af den klassiske koagulationskaskade: 1. Det kompleks som dannes af TF og faktor VII aktiverer også faktor IX og viser en tidlig sammenkædning af det interne og eksterne system. 2. Koagulationsprocessen er ikke en løbende proces, men nærmere 3 faser; den indledende fase, den forstærkende fase og den udbredende fase. Trombocytter og thrombin er involveret i de to sidste faser. (2)

8 Figur 1. Den nye koagulationskaskade. De sorte pile viser den indledende fase, de grønne pile viser den forstærkende fase og de røde pile viser den udbredende fase. Illustration: Hanne Lund. Kilde: The New Coagulation Cascade. (2) Den indledende fase: TF + faktor VII aktiverer faktor X, direkte eller indirekte gennem faktor IX. Faktor X aktiverer omdannelsen af prothrombin til thrombin, men kun i så små mængder, at det ikke aktiverer omdannelse af fibronogen til fibrin. Den forstærkende fase: Med calcium fra blodet, og phospholipider udskilt af trombocytter, deltager thrombin nu i aktivering af faktor XI, IX, VIII og V. Thrombin bidrager også til aktivering af trombocytter. Den udbredende fase: Igennem den forstærkende fase dannes der store mængder af faktor X, som nu er i stand til at aktivere prothrombin til thrombin i en størrelsesorden, som kan igangsætte omdannelse af fibronogen til fibrin. (2) Prothrombintid (PT) Bestemmelse af prothrombintid (PT) er en analyse, der bygger på analyse af prothrombinkomplekset, som er aktiviteten af faktor II prothrombin, faktor VII og faktor X. De tre nævnte faktorer er de såkaldte vitamin-k afhængige faktorer. De syntetiseres alle i leveren og udskilles i en inaktiv form i plasma. Koagulationstiden er således afhængig af niveauet af faktor II, VII og X i plasma. (3)

9 Antikoagulansbehandling (AK-behandling) Patienter som lider af thromboemboliske sygdomme, atrieflimren samt venøs thromboemboli (VTE) har en øget risiko for at danne blodpropper. Ved venøs thromboemboli dannes der blodpropper i de dybe vener i arme og ben, med stor risiko dannelse af blodpropper i lunger og indre organer. (4) Atrieflimren øger risikoen for blodpropper og dermed for iskæmisk apopleksi som følge heraf. Det anslå, at ca. 20 % af de tilfælde, der er af apopleksi om året i Danmark, skyldes atrieflimren. Samtidig viser undersøgelser også, at de apopleksier, der er udløst af atrieflimren oftere fører til svære handicap og dødsfald. (1) Vitamin-K antagonist terapi (VKA) er den primære antikoagulansbehandling i Danmark. VKA-behandling hæmmer funktionen af koagulationsfaktorerne II, VII og X. Warfarin er et Vitamin-K antagonist præparat, som virker ved at antagonisere Vitamin Ks carboxylase/reduktase cyklus, og dermed skabe koagultationsfaktorer, som er undercarboxylerede og derfor har sværere ved at binde calicum til sig. Da calcium er essentiel for koagulationsfaktorernes aktivitet giver det en reduceret aktivitet og dermed forlænges prothrombintiden. (3) Antikoagulansbehandling med Warfarin er en risikofyldt behandling, som kræver klinisk overvågning for at opretholde den hårfine balance mellem risiko for emboli og risiko for apopleksi. Som en del af denne overvågning monitoreres behandlingen ved hjælp af analysen p-koagulationsfaktor 2,7,10 (INR) som bygger på bestemmelse af prothrombintid (PT). International Normalized Ratio (INR) På grund af de vitamin K-afhængige faktorer, valgtes prothrombin tid (PT) som analyse for monitorering af VKA-behandling. Analysen er baseret på thromboplastin, som indeholder TF og koagulante phospholipider. Thromboplastin fremstilles kommercielt af forskellige producenter, hvilket gør, at præparering og bearbejdning af thromboplastin er forskellig. Det betyder, at sensitiviteten af præparaterne kan variere. Thromboplastin præparaterne kan være fremstillet af eksempelvis hjerne eller placenta af menneskelig eller animalsk oprindelse. Andre nyere præparater har fået tilført phospholipider fra bovint plasma og kaldes dermed rekombinante thromboplastiner. (3) Ved at tilsætte et reagens, indeholdende thromboplastin, til en patientprøve, som indeholder koagulationsfaktorerne II, VII og X, igangsættes det eksterne system i koagulationskaskaden. For at imødegå de forskellige, som opstår ved brug af forskellige thromboplastiner, udvikledes for år tilbage et system til at kalibrere thromboplastin, og på den måde

10 standardisere det. Systemet bestod af International Sensitivity Index (ISI) og International Normalized Ratio (INR). Systemet, som er udviklet af World Health Organisation (WHO), skulle gøre det muligt at standardisere målingerne på trods af forskelligt måleudstyr og reagenser. (5) For at korrigere for svingende sensitivitet i thromboplastin udvikledes ISI. For at finde et givent thromboplatins ISI værdi, måles først på en plasmaprøve, indeholdende plasma fra en stor gruppe normale donorer, og derefter på en plasmaprøve fra en stor gruppe af stabile antikoagulanspatienter. De samme prøver måles herefter med et referencethromboplastin med en kendt ISI værdi. Middelværdien af hvert par plottes herefter dobbeltlogaritmisk med reference thromboplastin på y-akse og test thromboplastin på x-akse. Herefter dannes en tendenslinje og ud fra linjens slope beregnes ISI-værdien. (5) Beregningen ser således ud (6): ISI test thromboplastin = ISI reference thromboplastin slope Slope = ændring i Y ændring i X Jo lavere en ISI værdi thromboplastin har, jo mere følsomt er det overfor ændringer som induceres af VKA-behandling. Der tilstræbes at thromboplastiners ISI værdi ligger tæt på 1,0. (5) ISI-værdien bruges til at udregne patientens INR. INR er prothrombintid i sekunder, matematisk justeret via ISI værdien, for at udjævne eventuelle forskelle som målemetode og reagens bidrager med. INR udregnes efter følgende formel (5): patient PT INR = [ MNPT ] ISI Mean Normal Prothrombin Time (MNPT) er middelværdien af prothrombintid hos en population bestående af min. 20 raske personer af begge køn. (5) Terapeutisk interval Ved behandling med VKA forlænges patientens koagulationstid for at forhindre blodpropper. En rask person har en koagulationstid på <1,2 og personer i VKAbehandling med Warfarin ønskes fastholdt i et niveau mellem 2,0-3,0 (terapeutisk interval). Warfarinbehandlingen er meget kompleks og kompliceres af interaktioner fra

11 andre lægemidler, kost samt alkohol. Ønsket om at fastholde patienter i det terapeutiske interval i min. 70 % af tiden (TTI>70 %) kræver derfor dosisregulering samt kontinuerlig monitorering. (1) Figur 2. Odds ratio omkring Warfarinbehandling. Odds ratio viser risikofaktoren i forhold til INR niveau for iskæmisk emboli og intrakraniel blødning. Odds ratio >1 er associeret med øget risiko. Illustration: Hanne Lund. Kilde: Information om antikoagulansbehandling ved atrieflimren. (1) Regulering af Warfarinbehandlingen er derfor afhængig af INR resultaterne fra gang til gang. En ændring i INR kan derfor få betydning i forhold til behandling. Figur 3. Kilde: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase: Retningslinjer for Perioperativ regulering af antithrombotisk behandling. 2. udgave Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Jørn Dalsgaard Nielsen: AK-skema. (7)

12 Non-vitamin K Orale AntiKoagulantia (NOAK) I mere end 60 år har Warfarin været benyttet til antikoagulansbehandling. Inden for de sidste år er nye præparater dukket op på markedet. Det er de såkaldte Non-vitamin K Orale Anti Koagulantia (NOAK). Der er 3 godkendte præparater i Danmark: Pradaxa med det aktive stof Dabigatran, Xarelto med det aktive stof Rivaroxaban og Eliquis hvis aktive stof er Apixaban. Dabigatran (Pradaxa) hæmmer faktor IIa (thrombin), mens de to andre præparater er faktor Xa hæmmere. (1) Figur 4. Sammenligning af de 4 antikoagulanser. Illustration: Hanne Lund. Kilde: Information om antikoagulansbehandling ved atrieflimren. (1) (4) En af de helt store risici ved Warfarinbehandling er blødningsrisiko, hvis ikke patienterne ligger i det terapeutiske interval. NOAKs terapeutiske interval er meget bredt og derfor anvendes fast dosering. Det brede terapeutiske interval kan være en fordel for patienter, som er svære at fastholde i det smalle terapeutiske interval ved Warfarin-behandling. NOAK har en hurtigindsættende virkning og en halveringstid, som er meget lavere end Warfarin. Til gengæld findes der ingen antidot, der kan ophæve den koagulerende virkning. De nye præparater skulle lette tilværelsen for patienter i livslang AKbehandling, idet præparaterne ikke kræver nogen form for dosisregulering eller monitorering. NOAK kræver til gengæld god komplians af patienterne, da medicineringen ikke overvåges som ved Warfarinbehandling. (4) Komplians bruges om patientens efterlevelse af de lægeordinerede ordinationer. Lav komplians kan være både tilsigtet og utilsigtet. Nogle glemmer at indtage deres medicin eller har misforstået, hvor andre måske tager en medicinpause eller selv regulerer dosis. Man mener, at kun ca. 50 % af den ordinerede medicin ved kronisk sygdom, indtages rigtigt. Det giver en helt ny udfordring for sundhedspersonalet. (8) Kvalitetssikring Klinisk Biokemisk afd., Aalborg UH er akkrediteret efter standarden ISO Ved akkreditering bedømmes laboratoriet ud fra krav til kompetence og kvalitet defineret af standarden.

13 I Danmark er det DANAK, der er ansvarlig for akkreditering af medicinske laboratorier. DANAK er udpeget af Sikkerhedsstyrelsen under Erhvervsministeriet til at varetage akkrediteringsopgaver i Danmark og deltager i et internationalt samarbejde omkring akkreditering for at sikre anerkendelse af den nationale akkreditering landene imellem. Globalt arbejdedes der sammen i organisationerne International Accreditation Forum (IAF) og International Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC), og i Europa hedder samarbejdsorganet European Co-operation for Accreditation (EA). (9) Figur 5. Akkrediteringssystemet. DANAK det danske akkrediteringsorgan, som er ansvarlig for akkreditering af danske medicinske laboratorier. Illustration: Hanne Lund. Kilde: DANAK (9) Akkreditering er blåstempling af laboratoriernes kompetencer til at udføre medicinske undersøgelser, til at sikre sporbarheden og gøre analyserne sammenlignelige på tværs af landegrænser. ISO15189 stiller særlige krav til kompetence og kvalitet. Ved hjælp af præstationsprøvning sammenlignes laboratoriet i forhold til forudbestemte kriterier og ved hjælp af sammenlignelighed med prøver udført på andre laboratorier. (10) Når man er akkrediteret efter ISO15189 er der bl.a. opfyldt krav til kvalitetsstyringssystem, dokumentstyring, laboratorieudstyr, kvalitetssikring, personalekompetencer og svarafgivelse. Kvalitetskontrol Dansk Institut for Ekstern Kvalitetssikring (DEKS) har til formål at støtte kvalitetsudviklingen på medicinske laboratorier i sundhedssektoren. DEKS udsender

14 forskellige programmer til kvalitetssikring og standardisering i form af kalibrations- og kontrolmaterialer. Der udsendes eksterne kontroller fra DEKS fem gange årligt. Via DEKS er det muligt at finde kvalitetskrav til de forskellige analyser udført på laboratorier samt i almen praksis. Kvalitetskravene er udarbejdet i et samarbejde mellem regionerne og de praktiserende læger. Disse kvalitetskrav bruges som krav i forhold til metodevalideringen i dette projekt. (11) Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) har i et samarbejde med DANAK opstillet anbefalinger til metodevalidering, som ved efterlevelse af disse lever op til akkrediterings-standarden ISO I anbefalingen beskrives det, at fra 2003 har diagnosticaproducenter været lovmæssigt forpligtet til at udføre validering af egne produkter. Dette har reduceret laboratoriernes praktiske undersøgelser væsentligt. Laboratorierne er dog stadig forpligtet til at undersøge om metoden lever op til stillede kvalitetskrav. Ved CE-mærkede analyser er det derfor tilstrækkeligt at udføre en verifikation af producentens oplysninger. (12) Interne Kontroller De to benyttede interne kontroller til koagulation er N-pool samt OKP167. N-pool fremstilles på Thisted sygehus og OKP167 leveres af Medirox. De to kontroller har forskellige niveauer, N-pool ligger i normalområdet og OKP167 ligger i det terapeutiske interval. Ved opstart analyseres OKP167 og ved skift af reagens analyseres N-pool, men altid mindst 1 gang i dagarbejdstiden. (Bilag 3) Kontrollerne føres ind i kontrolskema og følgende kontrolregler bruges inden for koagulation: Forkastelsesregel - 1:3SD (En kontrol ligger mere end 3 standardafvigelser fra middelværdi) Godkend ikke kontrolresultat, hvis denne regel overskrides. Tilbagehold tilhørende patientresultater og begynd fejlfinding. Advarselsregel - 4:1SD (Fire på hinanden følgende kontrolresultater ligger mere end 1 standardafvigelse fra middelværdi og på samme side af denne) Godkend kontrolresultat og godkend tilhørende patientresultater, men overvej årsag til niveau-skift. Kalibratorer WHO International Laboratory for Biological Standards udviklede en International Reference Præparation (IRP) for thromboplastiner, som fik koden 67/40. Under dette udviklingsarbejde fandt man ud af, at kalibreringen blev mere præcis, hvis man kalibrerede imod en reference som var af samme oprindelse som thromboplastinet, altså

15 kanin mod kanin, human mod human. Der udvikledes derfor forskellige IRP som alle er slope af relationen til den primære IRP 67/40. I teorien skulle kalibrering af thromboplastin med en hvilken som helst IRP nu frembringe den samme gennemsnitlige ISI-værdi, selvfølgelig afhængig af den ISI værdi som IRP har. (13) I Danmark levereres nationale kalibratorer fra Dansk Institut for Ekstern Kvalitetssikring (DEKS) som alle er sekundære kalibratorer ud fra godkendte IRPs fra WHO: IRP Oprindelse ISI-værdi rtf/09 Human 1,082 rtf/95 Human 0,94 RBT/05 Kanin 1,15 OBT/95 Bovin 1,0 Ved kalibrering af analysen p-koagulationsfaktor 2,7,10 (INR) benyttes 3 kalibratorer: Kalibrator INR-Værdi KI 95 % IRP Normal 1,00 0,95-1,05 rtf/09, RBT/05 Terapeutisk 2,26 2,19-2,33 rtf/95, RBT05, OBT/79 Høj 3,74 3,59-3,89 rtf/95, RBT/05, OBT/79 Koagulationstiderne for de tre kalibratorer bestemmes med mindst 5 bestemmelser og middelværdien beregnes. Udregning af ISI og MNPT foregår ved hjælp af skema hentet på DEKS.dk. (14) Reagenser Owren s og Quick s metoder: De to metoder blev udviklet med hovedformålet at kunne måle effekten af Warfarin i antikoagulationsbehandling. Begge metoder måler på faktorerne II, VII og X, men Quick s metode inkluderer også måling på faktor V og fibronogen. Netop at faktor V og fibronogen også havde en betydning blev kritiseret, idet den interindividuelle variation af disse faktorer dermed havde en indvirkning på resultatet. Man ønskede jo netop kun at måle på de vitamin-k afhængige faktorer. (15) Owren s metode blev udviklet for at imødegå de mangler, man fandt, ved at benytte Quick s metode. Ved kunstigt at tilføre reagenset faktor V og fibronogen i overmål fik man gjort måleresultatet uafhængigt af disse to faktorer. (16) En anden forskel på de to metoder er mængden af prøvemateriale, som bruges. I Quick s metode er prøvematerialets mængde 33 % imod kun 5 % i Owren s metode. Den lille

16 prøvemængde, der bruges ved Owren s metode gør den mindre sensitiv for præanalytiske variationer, blandt andet kan EDTA plasma benyttes på trods af dets indhold af heparin. (15) Owren s metode er den mest benyttede i de nordiske lande, Benelux samt Japan, hvorimod Quicks metode er den mest benyttede i resten af verden. Quick s metode danner dermed grundlag som metode for 95 % af de benyttede PT reagenser i verden. (16) Nycotest PT: Bygger på Owren s metode. Rekombinant reagens med thromboplastin fra kanin, tilsat bovint plasma. Bovint plasma tilfører faktor V samt fibronogen. Reagenset er standardiseret af en sekundær standard af IRP OBT/79. Anbefalede måleområde: INR 0,81-8,0. Rekonstituering: Rekonstitueringsvæske hældes over i glas med Nycotest PT reagens og rystes kraftigt i 10 sekunder. Reagenset er klar til brug efter 5 minutter. Holdbarhed ved 15 (temperatur på apparatur BCS XP): 24 timer. (Bilag 1) Owren s PT: Bygger på Owren s metode. Rekombinant reagens bestående af thromboplastin fra kanin tilsat bovint plasma. Der oplyses ikke IRP samt anbefalet måleområde af producenten. Rekonstituering: Der benyttes 1-reagenskomponentmetode i dette projekt. Til reagensglasset med Owren s PT tilsættes diluent. Inkuberingstid: 10 min, skal blandes i start, i midten samt slutning af tiden. Herefter tilsættes 5 ml 25 mm CaCl 2. Det anbefales at reagens, som skal benyttes samme dag modner i to timer inden brug. Hvis reagenset bruges over flere dage, anbefales det at rekonstituere dagen før brug. Reagensets ISI-værdi ændres mellem dag 0 og dag 1, for herefter at være stabilt i 7 dage. Samtidig anbefales det, at fortynde reagens til en uges forbrug ad gangen. Holdbarhed ved 15: 7 dage. (17) STA SPA+: Benytter Owren s metode. Rekombinant reagens af thromplastin fra kanin tilsat bovint plasma. Reagenset er standardiseret med sekundær standard af IRP RBT/05. Producenten oplyser ikke anbefalet måleområde. Rekonstituering: Diluent tilsættes reagenset og opløsningen stabiliserer i 30 minutter. Vendes herefter forsigtigt og tilsættes en magnetomrører. Reagenset er herefter klar til brug. Holdbarhed: Producenten oplyser en holdbarhed på 72 timer på 3 navngivne apparaturer, som ikke er BCS XP. (Bilag 2)

17 Apparaturbeskrivelse BCS XP BCS XP fra Siemens er et fuldautomatisk koagulationssystem, som kan håndtere både kromogene, immunologiske og koagulometriske analyser. Det fuldautomatiske system håndterer styring af prøver og reagenser ved hjælp af stregkodeindlæsning, afpippeterer, opretter fortyndinger, inkuberer og måler de indkomne analyser. Til apparaturet er tilknyttet en PC som indlæser stregkoder og lotdata, beregner referencekurver, analyseresultater samt kommunikerer med informationssystemet LABKA. Figur 6. BCS XP koagulationssystem. Illustration: Hanne Lund. Billede: Rackenheden kan håndtere 10 racks. I hvert rack kan isættes 10 prøverør, så apparaturet kan have op til 100 prøver på ad gangen. En stregkodelæser identificerer prøven når racket køres ind i behandlingsposition. Dispenseringsenheden indeholder fortynder til henholdsvis reagens og prøvemateriale. Der findes to sprøjter, en 1000 L reagensfortynder og en 250 L prøvefortynder. En ventil åbner og lukker for den sprøjte, hvorfra der ønskes væske dispenseret. Reagensoverføringsarmen overfører reagens fra reagensenheden til reaktionskuvetten. Den har adgang til alle positioner og derfor kan der placeres reagenser i alle baner. Reagenset bliver i overføringsarmen opvarmet til 37 inden afpippetering i reaktionskuvetten. Prøveoverføringsarmen overfører prøvemateriale og fortyndingsmedie til reaktionskuvetten. Vådsystemet er placeret udenfor apparaturet og består af to beholdere med destilleret vand samt desinfektionsopløsning og en beholder til opsamling af spildvæske.

18 Vaskeenheden rengør pipetterne på både reagens- og prøveoverføringsarmene. Hver overføringsarm har sin egen vaskeenhed. Reaktionsenheden består af 2 kuvettekarusseller, en karusseltransportør, en affaldsbeholder samt en pippeterings- og en målingsposition. Temperaturen er konstant på 37 i reaktionstiden. Pippeteringspositionen er her, hvor reaktionsvæskerne isættes, fortyndes og inkuberes. Når kuvetten overføres til målingspositionen blandes væskerne ved rotation og måles. Nedenstående illustration viser prøvens gang i reaktionsenheden. Figur 7. Prøvens gang. 1.) Karruseltransportøren transporterer karrusellen fra venstre karrusellager til pippeteringsposition. 2) Prøveoverføringsarmen transporterer det påkrævede standard- og fortyndningsmedie. 3) Prøveoverføringsarmen transporterer prøven og kontrollen. 4) Reagensoverføringsarmen transporterer de påkrævede reagenser. 5) Karusseltransportøren transporterer karrusellen fra pippeteringsposition til målingsposition. 6) Karruseltransportøren genstabler karrusellerne fra højre til venstre karrusellager. 7) Hvis karrusellen kun anvendes delvist, transporterer karruseltransportøren den til pippeteringspositionen eller, hvis denne er optaget, til venstre karrusellager. 8) Hvis karrusellen er fyldt, flytter karruseltransportøren den til affaldsbeholderen. Illustration: Hanne Lund. Kilde: BCS XP apparaturbeskrivelse, Aalborg UH. (Bilag 4) Analyseprincip Apparaturet BCS XP er et spektrofotometer. Et spectrofotometer måler intensiteten af lys ved en udvalgt bølgelængde. Energi, som lys, transporteres ved hjælp af elektromagnetiske bølger, som defineres ved hjælp af frekvens eller bølgelængder. Når en lysstråle med intensiteten I 0 passerer gennem en kuvette indeholdende væske, absorberes lys med en bestemt bølgelængde af væsken. Det transmitterede lys (I p ) bliver derfor mindre intens efter passage gennem kuvetten.

19 Figur 8. Transmitteret lys gennem målings- og referencekanalen. Illustration: Hanne Lund. Kilde: Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry (2) Noget af det transmitterede lys bliver også absorberet eller reflekteret væk ved møde med kuvettens overflade. Referencecellen indeholder derfor væske uden farve, så det transmitterede lys mistede intensitet (I R ) stammer således for absorbtion/reflektion fra kuvettens overflade. Den samlede intensitet af prøvemateriale vil derfor være: (18) I P I R I 0 = Prøvens intensitet Apparaturet er udstyret med to identiske målingskanaler, den ene til måling af prøvemateriale, den anden til måling af referencemateriale: Figur 9. Analyseprincip for BCS XP. Illustration: Hanne Lund. Kilde: Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry (18) En Xenon lampe sender lys gennem interferensfilter som ved den ønskede bølgelængde svinges ind i lyskilden for at opnå den specifikke bølgelængde. Lyset, der passerer interferensfilteret kaldes for smalbåndslyset. Smalbåndslyset sendes til en lysleder som deler lyset i to lige store enheder. De to lyseenheder sendes i hver sin retning mod målingskanalen (prøven) og mod referencekanalen. Ved hjælp af et optiksystem rettes lysets stråle så det passerer parallelt med lyslederen, når det passerer gennem målings- og referencekanalen. Efter som der foregår en koagulation i målingskanalen bliver indholdet i kuvetten mere og mere uklar og dermed sker der en reducering af lysstrålen. Det reducerede lys registreres af en detektor. Lyset som er ledt mod referencekanalen registreres af en anden detektor. For hver kuvette registreres der to målinger pr. sekund. Først registreres en mørkemåling, som er målinger

20 fra måle- og referencekanal uden lyskilden er tændt. Derefter registreres der en måling fra begge kanaler, hvor kuvetten befinder sig lyskildens maksimale lysstyrke. Der beregnes herefter en absorbans efter følgende formel: Absorbans = Reference (mørk værdi lys værdi) Måling (mørk værdi lys værdi) Detektorerne konverterer lysintensiteten til elektrisk energi og lyset bliver registreret og vist som punkter på en kurve. (Bilag 4) Materialer Prøvemateriale: Plasma i citratglas (blå glas), nedfrosset til 80 Inden analyse optøs prøver efter forskrift P-koagulationsfaktorer 2, 7, 10 (INR), NPU nr ; BCS XP, udarbejdet af Klinisk Biokemi, Aalborg UH. (Bilag 5) Anvendte prøver er, af etiske grunde, alle fra patienter, hvor INR måling har fundet sted. Utensilier til prøvemateriale: Sarstedrør Engangspipetter Finnpipette Bokse til opbevaring ved indfrysning Kontroller: Interne kontroller: N-pool, lot nr værdi: 1,1 (0,9-1,3) OKP167, lot nr værdi: 2,6 (2,3-2,9) Kvalitetskontrol: Der benyttes producentkontroller i 2 koncentrationer. Der benyttes afdelingens fastlagte kontrolregler: 1:3SD og 4:1SD. Der fastsættes acceptgrænser i skema, med udgangspunkt i producenternes opgivne værdier. (Bilag 6) Reagenser: Nycotest PT fra Axis-Shield PoC lotnr

21 Nycotest Diluent lot nr Owren s PT fra Medirox lot nr Diluent Owren s PT lot nr CaCl 2 25 mm STA-SPA+ fra Diagnostica Stago S.A.S lot nr Owrens s Koller lot nr Apparatur: Siemens BCS XP 2, serienr Apparaturet betjenes efter apparturbeskrivelsen BCSXP, udarbejdet af Klinisk Biokemi, Aalborg UH. (Bilag 3) Litteratursøgning Der blev foretaget Pubmed søgning samt søgning via Google Scholar. Der hentes via Region Nordjyllands dokumentstyringssystem QPulse, verificeringsforeskrifter, analyseforeskrifter samt kontrolskema. Desuden har jeg fundet relevante artikler ved, at gennemgå litteraturhenvisninger i fundne artikler, som har vist sig relevante, samt gennem litteraturhenvisninger på statnoter.dk. (Bilag 19) Metode Fremgangsmåde: Mærkning og indsamling af prøvemateriale: Der indsamles løbende patientprøver, som afpippeteres i henhold til forskrift Pkoagulationsfaktorer 2, 7, 10 (INR), NPU nr ; BCS XP, udarbejdet af Klinisk Biokemi, Aalborg UH. og nedfryses ved 80 indtil analysetidspunkt. Optøning og fremgangsmåde: 1. Henstand i 5 min. i vandbad ved Henstand i 10 min. ved stuetemperatur 3. Blanding og analysering (Bilag 5) Prøverne registreres i excel-ark under glasnummer, nyt identifikationsnummer, dato, samt INR resultater. Glasnummer, som kan identificere patient fjernes i databilag.

22 Korrekthedsbestemmelse: Metodesammenligning mellem Nycotest PT og Medirox Owren s PT for analysen P- koagulationsfaktorer 2,7,10 (INR) NPU-nr på apparaturet Siemens BCS XP. Nycotest PT anses som gold standard i forsøget. Der foretages minimal validering efter forskriften Validering af præcision og akkuratesse for kvantitative analysemetoder, Verificering (Minimal validering), udarbejdet af Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH. (Bilag 4) Der udvælges min. 30 patientprøver i måleområdet 0,8-10,0. Der forsøges at have fokus omkring det klinisk vigtige område: 2,0-3,0. Der udvælges 16 prøver i intervallet 2,0-3,0 samt min. 8 prøver i intervallet > 3,0. Der udvælges desuden min. 8 prøver i intervallet < 2,0. Der analyseres max. 8 patientprøver pr. dag fordelt i måleområde. (Bilag 7) Efter dataindsamling udføres metodesammenligning baseret på et parret design. Kravet er at Owren s PT ikke måler signifikant forskelligt fra Nycotest PT. Efter dataindsamling udføres et Bland Altman-plot til vurdering af data. Der udføres en parret T-test med signifikansniveau på 5 %, hvis der er grundlag herfor. Ifølge Kvalitetssikring af laboratoriemedicinske aktiviteter i almen praksis, udgivet af Praktiserende Lægers Organisation og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) er følgende kvalitetsmål fastsat for analysen INR udført på hospitalslaboratorier: (19) Patientnær analyse, % LKO-Laboratoriets analyser, % BIAS CV TEa* BIAS CV TEa* INR, KF ; P , ,95 *TEa / Total error = (Bias + 1,65CV) Der tages udgangspunkt i kvalitetskrav til LKO-Laboratoriets analyser. (19) Teststyrke for korrekthedsbestemmelse: Vores korrekthedsbestemmelse udføres som et parret design. Derfor bruges teststyrken 2 parrede stikprøver fra statnoter.dk til estimering af teststyrke. (20) De parametre som skal bruges er: σ 1 : SD som angiver analyseusikkerhed for reagens 1. σ 2 : SD som angiver analyseusikkerhed for reagens 2. Forskel i middel: Den mindste relevante forskel mellem de to analyser.

23 n: Antallet af målinger med hvert reagens, som behøves for at give en teststyrke på ca. 1 (100 %). Da vi ikke har oplyst SD på reagenserne bruges CV % i stedet og alle værdier sættes derfor i procent. Axis Shield (Nycotest PT) oplyser en CV % 1-2 %, hvorfor middelværdien af dette bruges (1,5). (Bilag 1). Medirox (Owren s PT), oplyser en CV % på 0,9-1,9, hvorfor middelværdien af dette bruges (1,4). (17) På Westgard.dk findes den mindste relevant difference (MIREDIF) for analysen. For analysen prothrombin tid er Bias 2 %. (21) Figur 10. Kilde: Statnoter.dk Præcisionsbestemmelse: Der måles på kontrolmateriale i 2 koncentrationsniveauer. Der udføres 4 bestemmelser over 5 forskellige dage, ud fra de givne retningslinjer i forhold til Validering af præcision og akkuratesse for kvantitative analysemetoder, Verificering (minimal validering), Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH. (Bilag 8) Kravet er, at Owren s PT ikke måler signifikant forskelligt fra de fra producenten oplyste værdier på kontrollerne, samt ligger inden for kravet for den maksimale analytiske usikkerhed på CV % 3: Kontrol Værdi Interval N-pool 1,1 0,9-1,3 OKP167 2,6 2,3-2,9 (19)

24 Der udføres 4-dobbelt bestemmelser over 5 dage på patientmateriale i 2 koncentrationer, svarende til de af producenten anvendte koncentrationer og kravet er at Owren s PT ikke måler signifikant forskelligt fra de oplyste data fra producenten: Valideringsdata fra producenter: Owren s PT: (17) Fremgangsmåde præcisionsbestemmelse og korrekthedsbestemmelse: Der udføres kalibrering af Owren s PT og herefter udføres bestemmelser over 5 dage efter følgende tidsplan: Mandag 13/4: Kl Blande reagenset Owren s PT Tirsdag 14/4: Kl Kalibrering af Owren s PT Onsdag 15/4: Kl Kalibrering af Owren s PT Mandag 13/4: I reagens insert om Owren s PT fra Medirox anbefales det at rekonstituere reagenset en dag før det tages i brug. Dette anbefales da reagensets ISI værdi ændrer sig mellem dag 0 og dag 1, hvorefter det er stabilt i 7 dage. Vi rekonstituerer derfor reagens til en uge, dagen før vi starter kalibrering af reagenset. Det betyder, at reagenset er på dag 2 når vi starter vores holdbarhedsforsøg. Vi betragter reagensets 2. dag som dag 0 i forhold til vores forsøg. (17) Reagens, Diluent samt CaCl 2 udtages af kølerum og afventer stuetemperatur inden rekonstituering. Der tilsættes 5 ml. Diluent til reagens. Reagenset inkuberer herefter i 10 min. hvor det vendes i start, midt samt slutningen af tidsperioden. Der tilsættes herefter 5 ml 25mM CaCl 2 og reagenset placeres herefter i kølerum ved 5 indtil brug.

25 Tirsdag 14/4: Reagens Owren s PT samt Owren s buffer påsættes apparaturet BCS XP. Der kalibreres efter anvisning fra Aalborg UH s forskrift P-Koagulationsfaktorer 2,7,10 (INR), NPU nr (Bilag 5) Der bruges kalibratorer i 3 niveauer: Koagulationskalibrator Normal (værdi 1,00), INR kalibrator Høj (værdi 3,74) samt INR kalibrator Terapeutisk (værdi 2,26). (14) Vi udtager kalibratorer af 20 fryser. De optøes på vandbad ved 37 i nøjagtig 5 min. Blandes herefter ved vending mellem tommel- og pegefinger 180 ca. 20 gange. Der udføres 5 bestemmelser på hvert materiale over 2 gange på forskellige dage. Der udføres ikke kalibrering på STA SPA+, da det er gjort tidligere og der har ikke været skift i lot-nr. Onsdag 15/4: Der udføres 2. dags kalibrering. Efter endt kalibrering foretages beregning af ISI samt MNPT. De opnåede værdier lagres under reagensnavn i BCS XP. (Bilag 9) Der udføres en prøvekørsel af de tre kalibratorer, som et led i kvalitetskontrollen. (14) Der udføres herefter en kontrolkørsel med N-pool. (Bilag 10) Fredag 18/4 til tirsdag 22/4 2015: Korrekthed og præcision, Dag 1-5 Der ønskes at køre kontrol ved start og slut af hvert reagens. Derfor analyseres der således: 1. Analyserer kontrolmateriale OKP167 med Nycotest PT 2. Udfører herefter præcisionsbestemmelse på patientmateriale med Nycotest PT 3. Udfører korrekthedsbestemmelse med Nycotest PT samt analyserer kontrolmateriale N-pool med Nycotest PT 4. Udfører præcisionsbestemmelse på kontrolmateriale OKP167 med Owren s PT 5. Udfører præcisionsbestemmelse på patientmateriale med Owren s PT 6. Udfører korrekthedsbestemmelse med Owren s PT 7. Udfører præcisionsbestemmelse på kontrolmateriale N-pool med Owren s PT Da den tidligere INR-værdi, som var målt ved indsamling af prøver, kan være ændret ved indfrysning og optøning af plasma, betragtes denne som vejledende. Den INR værdi, som er målt på Nycotest PT efter plasma har været nedfrosset betragtes herefter som gold standard.

26 Holdbarhedsforsøg: Der udføres analyser i tiderne 0, 16, 24, 36 og 48 timer. Tid 0 er vores udgangstid og dermed vores referenceværdi. Derefter er følgende tider valgt: 16 timer: Reagenset Nycotest PT bliver af Aalborg UH betragtet som havende en holdbarhed på 16 timer, på trods af en lovet holdbarhed i reagens insert på 24 timer. Vi har derfor valgt at tage dette tidsinterval med, da det er den holdbarhed Aalborg UH har accepteret indtil nu. 24 timer: Det antal timer som gold standard Nycotest PT er holdbart ifølge producenten, når det er påsat maskinen. Det er et ønske fra Aalborg UH at det nye reagens, som skal erstatte Nycotest PT har en holdbarhed på mindst 24 timer. 36 timer og 48 timer: Der loves en holdbarhed på STA SPA+ på 72 timer med omrører, derfor ønsker vi at følge reagensets udvikling i timerne op til de 72 timer, da forsøget foregår uden omrører, hvilket muligvis vil betyde en hurtigere degenerering af reagenset. Vi har valgt ikke at undersøge STA SPA+ maksimale holdbarhed på 72 timer, da reagenset vil være opbrugt inden 72 timer ved det nuværende antal prøver. Der forbruges ca. 30 ml. reagens i døgnet på hverdage (der påsættes 15 ml. ad gangen). Forbrug pr. prøve er 100 L, altså køres ca. 300 prøver i døgnet på hverdage. I dagtiden i weekender forbruges ca. 5 ml. i dagtiden, hvilket svarer til ca. 50 prøver. Hvis der eksempelvis sættes 15 ml. reagens på apparaturet fredag kl. 14 vil reagenset være opbrugt inden for 48 timer i det tidsrum, hvor der køres færrest prøver. (Bilag 4: Bilag 1,2) Owren s PT lover en holdbarhed på 7 dage, hvilket også er irrelevant ved det nuværende antal prøver, som køres. Der analyseres på 10 forskellige prøver fordelt over måleområdet 0,8-10. Der laves dobbelt bestemmelser på hver prøve. Der foretages holdbarhedsforsøg efter forskriften Vejledning til vurdering af prøvematerialets holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold), udarbejdet af Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH og artiklen Prøvematerialets holdbarhet - kriterier og vurderinger. (Bilag 11), (22). Vores krav til holdbarhedsforsøget er at 95 % konfidensintervallet omkring gennemsnittet af alle målinger ligger indenfor: Gennemsnitlig udgangsværdi ± tilladt Bias % og at alle enkeltmålinger ligger indenfor: Udgangsværdi ± tilladt TEa %

27 Der tages udgangspunkt i kvalitetskrav til LKO-Laboratoriets analyser: Bias 3 % og Tea 7,95 %. (19) Teststyrke for holdbarhedsforsøg: Der foreligger ikke gængse retningslinjer for teststyrke i holdbarhedsforsøg, men i artiklen Prøvematerialets holdbarhet kriterier og vurderinger af Arne Åsberg et. al., Klinisk Biokemi i Norden 2011:4:34-38 har forfatterne opsat en mulig teststyrkevurdering, som vi bruger for at vurdere om vores valgte antal prøver er tilstrækkelig for at opretholde en god teststyrke. (22) Følgende ligning benyttes i artiklen til vurdering af teststyrke: n > (t SD (t SEM)) 2 Hvor n = antal prøver. Vores estimat i teststyrkeudregningen bygger på en vurdering af gennemsnittet. Det vil derfor sige, at gennemsnitsværdien af koncentrationen i prøverne skal være indenfor en bestemt afvigelse fra den gennemsnitlige udgangsværdi for at kunne kaldes holdbart: Gennemsnitlig udgangsværdi ± tilladt Bias (B %) Den gennemsnitlige måleværdi har en usikkerhed, men dets 95 % konfidensinterval må ikke krydse grænsen for den tilladte Bias %. Vi skal derfor vurdere, hvor stor en afvigelse vi kan acceptere uden at konkludere, at materialet ikke er holdbart. Det betyder at t SEM skal være mindre end tilladt Bias % - tilladt afvigelse uden betydning i %. Vi bruger kvalitetskrav til LKO-Laboratoriets analyser med Bias % 3. (19) t ved 95 % konfidensinterval = 1,96 og SEM er givet ved SD. Vi sætter tilfældigt den acceptable afvigelse, som ikke skal udløse signal om manglende holdbarhed til 1 %, altså 3 % - 1 % = 2 %, t SEM = 2 %. n Figur 11. Illustration: Hanne Lund. Kilde: Prøvematerialets holdbarhet kriterier og vurderinger. (1)

28 Vi har ingen viden om SD, men i artiklen bruges ligningen SD = (2 Sa 2 ) 0,5 hvor Sa (analytiske interserielle variation) er opløftet i 2., da der inkluderes analytisk variation af to målinger (udgangsværdi og måleværdi.) Sa = I % (intermediær præcision) på westgard.dk.(21) På Westgard.dk findes følgende krav til I %: Figur 12. Kilde: Westgard.com (21) Vi sætter igen vores t-værdi til 1,96. Vores estimerede SD er hermed: SD = (1,96 2,0 2 ) 0,5 = 2,8 Hermed kan vi udregne vores teststyrke: (1,96 2,8% 2%) 2 = 7, Vores teststyrke hedder således: n > 7,5 prøver. (22) Med en SD 2,8 og med 8 målinger vil t SEM ligge inden for Bias % 3. Figur 13. Konfidensinterval omkring gennemsnitlig måleværdi med en afvigelse på 1 %. Vi har valgt at følge vejledningen Vejledning til vurdering af prøvematerialets holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) fra Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH og baserer derfor vores holdbarhedsforsøg på 10 patientprøver i dobbeltbestemmelse. (Bilag 11)

29 Vi vælger at betragte vores kommende forsøg som et pilotprojekt. Efterfølgende vil vi beregne en ny teststyrke med SD og SEM fra vores forsøg, for at vurdere teststyrkens egnethed. Fremgangsmåde, holdbarhedsforsøg: Der udføres holdbarhedsforsøg efter følgende tidsplan: Tirsdag 22/4 Kl Holdbarhedsforsøg tid 0 Onsdag 23/4 Kl 7.00 Holdbarhedsforsøg tid 16 Kl Holdbarhedsforsøg tid 24 Torsdag den Kl Holdbarhedsforsøg tid 36 Kl Holdbarhedsforsøg tid 48 Tirsdag 22/4: Reagenset STA SPA+ blandes, da holdbarheden ifølge reagens insert er 72 timer med omrører. Reagens 1 og 2 udtages af kølerum og henstår indtil stuetemperatur. Reagens 2 hældes herefter over i flaske med Reagens 1 fra samme kit. Opløsningen stabiliserer i 30 min inden det forsigtig vendes. Der tilføres ikke magnetomrører til reagenset. (Bilag 2) Reagens STA SPA+ samt buffer Owren s Koller sættes herefter på apparaturet sammen med reagens Owren s PT og buffer Owren s Buffer. Vi starter herefter holdbarhedsforsøget op kl Der udvælges to rack, et til Owren s PT og et til STA SPA+. Racket navngives med prøvernes navn i de retmæssige positioner: H1 placeres i rackets plads 1, H2 i plads 2 og så fremdeles. Prøverne bestilles på racket med det reagens, som hører racket til. Prøver hentes i 80 fryser og tøes op efter anvisning i forskriften P-Koagulationsfaktorer 2,7,10 (INR), NPU-nr ; BCS XP. (Bilag 5) Ved 1 ml. plasma er tiden i 37 vandbad 5 min, vi har 250 l i hvert Sarstedtrør og sætter tiden i vandbad til 1 min. 30 sek. Herefter tages prøverne op af vandbad, blandes og henstår i 10 min. Herefter sættes prøverne i rack som er kodet til Owren s PT og der udføres dobbeltbestemmelse på alle 10 prøver.

30 Herefter flyttes prøverne til rack, der er kodet til STA SPA+ og der udføres herefter dobbeltbestemmelse på disse. Alle målinger føres ind i Excel-ark under dag og tid. Der udføres samme metode som beskrevet ovenfor på tidspunkterne onsdag 23/4 kl og samt natten til torsdag kl Sidste målinger i holdbarhedsforsøget udføres torsdag 24/4 kl Resultater Kalibratorer Efter kalibrering køres en kontrol med vores kalibratorer: Kalibrator Værdi Målt værdi KI 95 % Kalibrator Normal 1,00 0,99 0,98-1,01 Kalibrator Terapeutisk 2,26 2,24 2,19-2,33 Kalibrator Høj 3,74 3,76 3,59-3,89 De målte værdier på vore kalibratorer efter kalbrering ligger inden for 95 % konfidensintervallet på alle tre kalibratorer. 95 % konfidensintervallet er udregnet ud fra den ekspanderede usikkerhed = U, der er oplyst af producenten. Det målte resultat skal dermed indenfor ± U fra den sande værdi. (bilag 12) Der analyseres efterfølgende følgende kontroller: Kontrol Værdi Målt værdi Reagens N-pool 1,1 1,05 Owren s PT OKP167 2,6 2,7 Owren s PT N-pool 1,1 1,05 STA SPA+ OKP167 2,6 2,7 STA SPA+ (Bilag 6)

31 Owrens PT - Nycotest PT Owren's PT Korrekthedsbestemmelse X-Y plot R² = 0, Nycotest PT Figur 14. Figur 4. X-Y plot viser lineariteten mellem Owren s PT og Nycotest PT. 1,0 Bland-Altman plot 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0-0, Middelværdi Figur 15. Bland Altmann plot af difference mellem INR-resultater med reagenset Owren s PT og INRresultater med reagenset Nycotest PT (A-B) mod middelværdien af INR-resultater fra Owren s PT og INRresultater med reagenset Nycotest PT (A-B)/2. (Bilag 13)

32 Tabel 1. t-test Owren's Pt, Nycotest PT. OWPT = Owren s PT, NPT = Nycotest PT. Middelværdi Middelværdi SD (OWPT) (NPT) Antal målinger T-test P-værdi 3,36 1,99 3, ,7 0,49 (Bilag 14) Bias % bestemmelse, Owren s PT. Tabel 2. OWPT = Owren s PT, NPT = Nycotest PT. (Bilag 14) SD (OWPT) Middel (OWPT) Middel (NPT) BIAS % Alle målinger, n=40 1,99 3,36 3,14 6,94 Terapeutisk interval (2,0-3,0) n=16 0,33 2,45 2,32 5,33 Interval > 3 n=8 0,36 1,33 1,28 3,81 Interval < 3 n=16 1,75 5,28 4,88 8,12 Præcisionsbestemmelse: Tabel 3. Præcisionsbestemmelse udført på patientmateriale. (Bilag 15) SD / Owren s PT CV % Owren s PT CV % fra producent Niveau 1,0 0,009 0,8 0,9 Niveau 2,3 0,026 1,2 1,9

33 Tabel 4. Præcisionsbestemmelse på kontrolmateriale. (Bilag 15)

34 Relativ analysesvvar i % Gennemsnit af relative analysesvar i % Holdbarhedsforsøg: Holdbarhed / Owrens PT Tid (timer) Gennemsnitlig værdi af enkeltmålinger pr. dag Figur 16. Røde prikker: De gennemsnitlige relative analysesvar i % på enkeltmålinger foretaget pr. dag med reagenset Owren s PT. Den maksimale Bias % på 3 er indtegnet som røde stiplede linjer. 95 % konfidensintervallet omkring det gennemsnitlige analysesvar i % pr. dag er indtegnet som rød lodret streg. (Bilag 16) Holdbarhed / Owren's PT Tid (timer) Niveau 1.10 Niveau 0.90 Niveau 1.30 Niveau 1.60 Niveau 2.2 Niveau 2.70 Niveau 3.20 Niveau 3.90 Niveau 5.90 Niveau 8.10 Figur 17. De relative analysesvar i % over tid med reagenset Owren s PT vist med enkeltmålinger. Den maksimale TEa% på 7,95 er indtegnet som røde linjer. Niveau-betegnelserne er niveauet målt på Nycotest PT. (Bilag 17)

35 Relative analysesvar i % - gennemsnit pr. dag Det var nødvendigt at udelukke prøve H10 (niveau 8,10) fra forsøget med STA SPA+, da der ikke fremkom nogen reaktion ved forsøgets første måling på tid 0 samt 2. måling på tid 16. Der er ikke registreret nogen 0-tid på H10 og den tages derfor ud af forsøget. Figur 18. H10 på dag 2, tid 16. Der ses ingen reaktion indenfor den fastsatte reaktionstid på 240 sekunder. Holdbarhed STA SPA Tid (timer) Gennemsnitlig værdi af enkeltmålinger pr. dag Figur 19. Blå prikker: De gennemsnitlige relative analysesvar i % på enkeltmålinger foretaget pr. dag med reagenset STA SPA+ uden omrører. Den maksimale Bias % på 3 er indtegnet som røde stiplede linjer. 95 % konfidensintervallet omkring det gennemsnitlige analysesvar i % pr. dag er indtegnet som blå lodret streg. (Bilag 17)

36 Relative analysesvar i % Holdbarhed STA SPA Tid (timer) Niveau 1.0 Niveau 0.95 Niveau 1.30 Niveau 1.60 Niveau 2.20 Niveau 2.70 Niveau 3.20 Niveau 3.90 Niveau 5.90 Figur 20. De relative analysesvar i % over tid med reagenset STA SPA+ uden omrører vist med enkeltmålinger. Den maksimale TEa % på 7,95 er indtegnet som røde linjer. Niveau-betegnelserne er niveauet målt på Nycotest PT. (Bilag 17) Beregning af teststyrke for holdbarhedsforsøg med faktuelle tal Ved at tage målingerne foretaget med Owren s PT får vi en SD på 2,36 og en SEM på 0,75. (Bilag 18) Vores beregningsformel er: (1,96 2,36 (1,96 0,75)) 2 = 9, Vores teststyrke hedder således: n > 9,9 prøver.

37 Diskussion Kalibrering Kontrol af kalibrering viser, at vores efterfølgende måling med den fastlagte ISI-værdi samt MNPT giver værdierne 0,99-2,24 og 3,76 på vores 3 kalibratorer. Alle værdierne ligger inden for kalibratorernes 95 % konfidensinterval. Efterfølgende målinger foretaget på kontrolmateriale giver et godkendt resultat, da målingerne på 1,05 og 2,7 på både Owren s PT og STA SPA+ ligger inden for ± 1 SD. Korrekthedsbestemmelse X-Y plottet skal vise, om der er en sammenhæng mellem de to reagenser. Der ses en tilnærmelses lineær udvikling, da punkterne samler sig omkring linjen. Den positive korrelation bekræfter, at der ikke er en udpræget analytisk variation på målingerne, men fortæller ikke om der er en systematisk forskel, da denne ikke giver udslag på korrelationskoeffiecenten. Den positive korrelation indikerer bare, at hvis den ene variabel bliver større, gør den anden det også. En eventuel dårlig sammenhæng mellem de to reagenser, vil ikke kunne ses på dette X-Y plot, da deres middelværdi, som ligger på ca. 3, er ens. Derfor fremstilles et Bland-Altman plot. Bland Altman-plottet viser en systematisk forskel mellem Nycotest PT og Owren s PT. Owren s PT måler systematisk højere end Nycotest PT, hvilke bliver mere udbredt jo højere koncentrationen er i prøverne. Der er ikke tegn på, at den tilfældige variation varierer med koncentrationen, da der ikke ses spredning omkring middelværdien. Den systematiske forskel mellem metoderne vil ikke komme til udtryk i en t-test, idet middelværdierne for metoderne er ens. I artiklen Measurement in Medicine: the Analysis of Method Comparison Studies beskrives, hvordan en t-test kan give et misvisende svar, da beregningerne tager udgangspunkt i middelværdier. Der foretages en t-test for at bevise påstanden: Der opsættes følgende hypotese: H 0 = der er ikke forskel på de to reagenser ( 1 = 2) H 1 = der er forskel på de to reagenser ( 1 2) Vi beregner en test-størrelse, p-værdien, for at teste sandsynligheden for at vores H 0 - hypotese er sand. Jo større værdi p-værdien har, jo større er sandsynligheden for at der er forskel på de to reagenser: P-værdi > signifikansniveau, accepteres H 0 P-værdi < signifikansniveau, forkastes H 0

38 T-testen gav en p-værdi 0,49: 0,49 > 0,05 og dermed accepteres H 0 Altså viser t-testen, at der ikke kan påvises en signifikant forskel på de to reagenser. Vi kan derfor konkludere, at en t-test giver et misvisende svar og derfor ikke er egnet til brug i dette tilfælde. (Bilag 14) I samme artikel foreslås det derfor, at analysere afgrænsede områder af målingerne separat. Hvis der er en sammenhæng mellem differencen og koncentrationen i prøverne vil Bias ikke være konstant. (23) Der findes en Bias % på 6,94 på alle målingerne. For at se om korrektheden ændrer sig i forhold til koncentrationen foretages en Bias % bestemmelse for det terapeutiske interval samt intervallerne >3 og <3. I det terapeutiske interval (2,0-3,0) ses en Bias % på 5,33, i intervallet >3 er Bias % på 3,81; intervallet <3 har en Bias % på 8,12. Ved at inddele målingerne i intervaller ses det tydeligt, at jo højere koncentration, der er i prøverne, jo dårligere bliver korrektheden. Umiddelbart har den systematiske forskel mellem de to reagenser ikke klinisk betydning i niveauerne under 5.0, men eksempelvis vil målingen (Bilag 7) som med Nycotest PT har givet et resultat på 5,6 og med Owren s PT giver et resultat på 6,21 give en radikal ændring i behandlingen. Man vil overgå fra en behandlingspause på 1-2 dage til at overveje indlæggelse og behandling med vitamin K som antidot. Derfor kan den systematiske forskel have en klinisk betydning i de høje niveauer. (7) Præcisionsbestemmelse På patientmateriale: Målinger foretaget i niveauet 1,0 på patientmateriale resulterer i en CV % 0,8, hvor den oplyste CV % fra producenten var CV % 0,9. I niveauet 2,3 ses en CV % på 1,2 mod producentens oplyste CV % på 1,9. På kontrolmateriale: Målinger foretaget på N-pool med værdien 1,1 viser at middelværdien ligger inden for en oplyste intervalværdi på 0,9-1,3 på den enkelte dag samt over alle fem dage. Der ses en CV % på 1,36 mod den tilladte CV % på 3. Målinger foretage på OKP167 med værdien 2,6 viser at middelværdien ligger inden for den oplyste intervalværdi på 2,3-2,9 på den enkelte dag samt over alle fem dage. CV % 1,1 mod den tilladte CV % på 3.

39 Der udløses en alarm på kontrolskema på OKP 167, da kontrolreglen 4:1 SD overtrædes, da 4 på hinanden følgende resultater ligger uden for 1 SD. Advarselsgrænsen på 4:1 SD viser at Owren s PT måler systematisk for højt i forhold til middelværdien i niveauet terapeutisk interval. (Bilag 6) Holdbarhedsforsøg Under holdbarhedsforsøget må H10 (niveau 8,10) udelukkes fra forsøget, da der ikke fremkom en 0-tid ved den første måling, hvor svaret no reaction sås. Da vi ikke har en 0-tid har vi derfor ikke en udgangsværdi på målingen og må derfor udelukke den af forsøget. Prøven har ikke nået at clotte indenfor den reaktionstid, som er fastsat af afdelingen, som den maksimale reaktionstid. På Klinisk Biokemisk afd., Aalborg UH, er reaktionstiden sat til 240 sekunder. Ved at se på reagensets ISI samt MNPT-tid findes den INR værdi som er grænseværdien med det pågældende reagens, inden for den fastsatte tid. Værdien udregnes efter formlen: INR værdi = ISI Koagulationstid for pt. prøve MNPT For STA SPA+ er grænseværdien således: ( ,126 ) 0,906 = 8,67 En prøve med en værdi over 8,67 vil derfor ikke nå at clotte og resultatet no reaction vil fremkomme. For Nycotest PTs vedkommende er grænseværdien således: ( ,495 ) 0,934 = 9,96 Og for reagenset Owren s PT er grænseværdien: ( ,679 ) 1,15 = 15,07563 Prøven H10 når derfor at reagere indenfor den fastsatte tidshorisont med både reagenset Nycotest PT samt Owren s PT. H10 er derfor medtaget i holdbarhedsforsøget udført med reagenset Owren s PT. Hvis afdelingen fremadrettet ønsker at bruge reagenset STA SPA+ skal den maksimale tid for reaktion ændres fra 240 sekunder (4 min.) til 300 sekunder (5min.), hvis man ønsker at se reaktioner over dets grænseværdi på 8,67.

40 Tilsvarende kan den maksimale tid for reaktion på Owren s PT nedsættes til fra 240 sekunder (4 min.) 180 sekunder (3 min.), og stadig opnå en grænseværdi på >10. Owren s PT For reagenset Owrens s PT ses det at 95 % konfidensintervallet omkring middelværdien på målinger foretaget pr. dag, ligger inden for gennemsnitlig udgangsværdi ± tilladt Bias 3 % ved tid 16 og 24 timer. På figur 17 ses det at enkeltmålingerne pr. dag, ligger indenfor udgangsværdi ± tilladt TEa % ved tid 16 og 24. Grænsen for tilladte Bias % brydes ved 36 timer. Spredningen mellem enkeltmålingerne bliver større over tid og ved 36 timer brydes grænsen for TEa % på 7,95 af målingen Der ses igen, at jo højere koncentrationen i prøven er, jo mere påvirker det korrektheden i negativ retning. Ved at skulle opfylde både krav til Bias % og Tea % i vores holdbarhedsforsøg, tydeliggøres det, at systematiske ændringer i koncentrationen i enkelte niveauer har indvirkning på resultatet. Med hensyn til brugervenlighed i forhold til holdbarhed kan Owren s PT leve op til afdelingens krav om holdbarhed i 24 timer. I vores holdbarhedsforsøg er reagenset således rekonstitueret dagen før og dermed på dag 1 ved brug. Der kræves en god tilrettelæggelse omkring rekonstituering af reagenet, da det ved brug i 24 timer helst skal rekonstitueres dagen før, hvor afdelingen før har kunnet tage reagenset Nycotest PT i brug med det samme. Hvis man pludselig kommer i mangel for rekonstitueret reagens tager selve rekonstitueringsprocessen ca. 10 min. og skal derefter helst modne i 2 timer. STA SPA+ For reagenset STA SPA+, som er baseret på kun 9 patientprøver, ses det at 95 % konfidensintervallet omkring tid 16 er inden for gennemsnitlig udgangsværdi ± tilladt Bias 3 %. Ved 24 timer krydser 95 % konfidensintervallet den fastsatte tilladte Bias %. På figur 20 ses det, at alle enkeltmålinger ligger inden for Tea % efter 16 timer, hvorefter målingerne < 3.20 bryder grænsen ved 24 timer. Da STA SPA+ har en holdbarhed på 16 timer, vil det ikke betyde en ændring i de arbejdsgange, som er i øjeblikket på afdelingen, da Nycotest PT kun betragtes som holdbart i 16 timer af afdelingen og ikke i de 24 timer som producenten ellers oplyser. STA SPA+ lever dog ikke op til det ønskede krav om holdbarhed i min. 24 timer. Rekonstitueringsprocessen omkring STA SPA+ tager ca. 30 minutter og kan derefter tages i brug. Da brug af STA SPA+ uden omrører, er ændret i forhold til det validerede

41 fra producenten, skal reagenset STA SPA+ igennem en fuld validering for at kunne bruges uden omrører. (12) Teststyrke holdbarhedsforsøg Teststyrkens estimat var > 8 prøver til vores holdbarhedsforsøg. Ved at bruge vejledningen Vejledning til vurdering af prøvematerialets holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) fra Klinisk Biokemisk Afd., Aalborg UH baserede vi vores forsøg på 10 patientprøver. Vores efterfølgende udregning med de faktiske tal viser en teststyrke på n> 9,9 prøver, hvilket viser at vores udgangspunkt med 10 prøver var tilstrækkelig til at opretholde en god teststyrke. Konklusion Der er foretaget en godkendt kalibrering af Owren s PT og den tidligere kalibrering af STA SPA+ godkendes med kontrolmateriale inden opstart på holdbarhedsforsøg. Owren s PT Owren s PT lever ikke op til kravet om en Bias på 3 %. Owrens s PT kan derfor ikke erstatte Nycotest PT uden at der foretages en ny kalibrering for justering af den systematiske fejl. (16) Den systematiske forskel har dog ikke en klinisk betydning i niveauerne op til 5,0, hvor efter det kan få betydning for behandling. (7) Præcisionsbestemmelse på begge materialer anses som godkendt. Reagenset Owren s PT betragtes som holdbart i 24 timer. Dermed kan producentens oplysning om holdbarhed i 7 dage ikke verificeres. Ved brug af Owren s PT kan den fastsatte reaktionstid for analysen nedsættes med 1 min. og dermed give en tidsbesparelse. Rekonstitueringsprocessen er mere tidskrævende end ved det hidtil benyttede reagens og kræver god planlægning. STA SPA+ Reagenset STA SPA+, som er brugt uden omrører, kan kun betragtes som holdbart i 16 timer. Reagenset lever således ikke op til afdelingens krav om holdbarhed på 24 timer. Ved brug af STA SPA+ skal den fastsatte reaktionstid forlænges med 1 min. pr. analyse. Brug af STA SPA+ uden omrører, kræver en fuld validering foretaget af afdelingen.

42 Teststyrke holdbarhed Den benyttede teststyrke model, som er foreslået i Prøvematerialets holdbarhet - kriterier og vurderinger (22) er et brugbart estimat til beregning af antal prøver og kan derfor anbefales som udgangspunkt for holdbarhedsforsøg. Perspektivering Når et laboratorie skal implementere et nyt reagens, som tilfældet er i dette projekt, skal der frembringes lokale ISI / MNPT værdier til reagenset. I de fleste tilfælde bruges reference plasma sæt (kalibrationssæt), som indeholder en normalplasma, og plasmaer med kendte værdier i forskellige niveauer. Selv om INR systemet har forbedret harmoniseringen af INR er der stadigvæk problemer. Den største fejl i implementeringen er en dårlig udregning af ISI/MNPT samt et ikke-repræsentativ udsnit af normal- samt testplasma. (24) Laboratorier gør brug af kalibrator plasmaer, i dette projekt er de leveret af DEKS. Kalibratorsættene er certificerede og fremstillet efter standardisering fra WHO (kalibreret mod IRPs). Desværre viser flere studier, at forskellige kalibrator plasmaer, giver forskellige ISI/MNPT værdier afhængig af reagenset. Det kan skyldes mange forskellige grunde. Ikke alle kalibratorer passer til de forskellige tromboplastiner, andre er sensitive overfor de proteiner, som induceres ved tilstedeværelse/fravær af Vitamin K. (25) Det er meget få studier, der har lavet en egentlig sammenligning af reagenser. I artiklen Poor agreement among Prothrombin Time.. (16) beskrives et af de studier, som har sammenlignet flere reagenser på tværs af hinanden med forskellige kalibratorsæt. Det generelle billede er, at der ses en signifikans systematisk ændring i differencen i INR og en signifikant stigning i variationerne som INR-værdierne steg. De målte INR-værdier med forskellige reagenser var alle meget ens omkring INR = 1, og derefter sås en markant forskel i de høje værdier. Meget lig resultaterne i dette projekt. (16) I studiet er der lavet metodesammenligning mellem Owren s PT og Nycotest PT kalibreret med en lokal kalibrator. Der ses samme tendens, hvor Owren s PT måler signifikant højere end Nycotest PT i værdier over 3.

43 Nycotest PT Figur 21. PT resultat ud fra 149 prøver. Metoderne ses på x-aksen, 5) Owren's PT og 6) Nycotest PT. Data er forbundet med linjer i forskellige farver. Kilde: Poor agreement among Prothrombin Time, International Normalized Ratio Methods, comparsion of seven commercial reagents. (16) Det tyder på, at der stadig er udefinerede problemer omkring ISI samt MNPT. I artiklen Improving the harmonisation of the International Normalized Ratio (INR): time to think outside the box? (24) foreslås det, at bruge regressionsanalyse til metodesammenligning mellem det eksisterende reagens og det reagens, der er tiltænkt som erstatning. Den allerede benyttede metodesammenligning inden for regressionsanalyse er, at plotte det eksisterende reagens på y-akse og den erstattende reagens på x-akse, og dermed se om der er god korrelation mellem de to metoder. Her er data fra eget projekt: Metodesammenligning R² = 0, Owren's PT Figur 22. Sammenligning af Nycotest PT og Owren s PT ved simpel regressionsanalyse. Der ses en god korrelation (R 2 =0,9976), men Bias indikerer også at, der er forskel mellem de to metoders ISI og MNPTværdier. Den røde linje indikerer tendensen ved identiske metoder. (Bilag 20)

44 Log PT (Owrens PT, nyt reagens) Den nye måde at sammenligne metoder, som foreslået i Improving the harmonisation of the International Normalized Ratio (INR): time to think outside the box? (24) og finde ISI samt MNPT-værdier for det nye reagens, er logaritmisk regressionsanalyse. Log (INR) målt med det eksisterende reagens (Nycotest PT) plottes på x-akse og log (PT) målt med det nye reagens (Owren s PT) plottet på y-aksen. ISI defineres herefter som 1/slope = ISI og MNPT er antilog af y-intercept ved skæring med x=0. Data fra vores projekt bliver således: Slope = Intercept 1,521. Estimeret ISI-værdi for Owren s PT: 1/1,03 = 0,971 Estimeret MNPT 10^1,521 = 33,113. 2,70 2,50 Metodesammenligning Logaritmisk R² = 0,9986 2,30 2,10 1,90 1,70 1,50 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 Log INR (Nycotest PT, eksisterende reagens) Figur 23. Logaritmisk regressionsanalyse. log Prothrombintid (PT) i sekunder ses på y-akse og log INR fra eksisterende reagens ses på x-akse. (Bilag 20) Reagens ISI-værdi 1 ISI-værdi 2 Owren s PT 1,15 0,971 Nycotest PT 0,934 - Figur 24. ISI-værdi 1 : Fremkommet ved kalibrering med DEKS kalibratorer. ISI-værdi 2 : Beregnet ud fra logaritmisk metodesammenligning. Den estimerede MNPT kan ikke bruges i dette tilfælde, da vores data ikke indeholder normalplasma, men har sin hovedvægt af prøver i det terapeutiske interval. Men det er muligt at estimere MNPT på denne måde, hvis prøverne var normalfordelte. Alternativt kunne MNPT findes ved at fremstille pool af plasma fra min. 30 raske personer.

45 Referenceliste 1. Sundhedsstyrelsen. Information om antikoagulansbehandling ved atrieflimren [Internet]. Institut for Rational Farmakoterapi (IRF); 2014 [cited 2015 Apr 13]. Available from: Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114:e The New Coagulation Cascade and Its Possible Influence on the Delicate Balance Between Thrombosis and Hemorrhage Revista Española de Cardiología (English Version) [Internet]. [cited 2015 May 12]. Available from: 3. Smith SA, Morrissey JH. Properties of recombinant human thromboplastin that determine the International Sensitivity Index (ISI). J Thromb Haemost. 2004;2(9): NBV Dansk Cardiologisk Selskab Peroral antikoagulansbehandling [Internet]. [cited 2015 May 13]. Available from: 5. World Health Organization. WHO Expert Comittee on Biological Standardisation, Thirthy-third Report [Internet]. WHO Technical Report Series; 1999 [cited 2015 Dec 5]. Available from: 6. ISI and INR [Internet]. Practical-Haemostasis.com. [cited 2015 May 13]. Available from: 7. Dalsgaard Nielsen, Jørn. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase: Retningslinjer for Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. [Internet]. dsth.dk; 2011 [cited 2015 May 25]. Available from: 8. Lindberg MJH, Andersen SE, Christensen HR, others. Komplians ved behandling med l\a egemidler. Ugeskr La Eger. 2008;170(22): DANAK - Den Danske Akkrediteringsfond - View Document [Internet]. [cited 2015 May 18]. Available from:

46 10. DANAK-akkrediteringsbestemmelse -, akkreditering af laboratorier [Internet]. DANAK; 2011 [cited 2015 May 18]. Available from: Dansk Institut for Ekstern Kvalitetssikring for Laboratorier i Sundhedssektoren [Internet]. [cited 2015 May 21]. Available from: DSKBs anbefaling til metodevalidering.pdf [Internet]. Dansk Selskab for Klinisk Biokemi, DSKB; 2010 [cited 2015 May 19]. Available from: Van den Besselaar. International multi-centre study for the calibration of a proposed reference preparation fo thromboplastin, rabbit, plain [Internet]. World Health Organization; 1995 [cited 2015 May 13]. Available from: Pakningsvedlæg, koagulation [Internet]. Deks.dk. [cited 2015 Apr 21]. Available from: Herrmann M, Pape G, Herrmann W. Agreement of Owren and Quick Prothrombin Times: Effects of Citrate and Calcium Concentrations and International Sensitivity Index Correction. Clin Chem. 2001;47(5): Horsti J, Uppa H, Vilpo A J. Poor Agreement among Prothrombin Time International Normalized Ratio Methods: Comparison of Seven Commercial Reagents [Internet]. [cited 2015 May 4]. Available from: Medirox. product-inserts.pdf [Internet]. Medirox. [cited 2015 Apr 22]. Available from: Burtis Carl A.; Ashwood, Edward R.; Bruns, David E. Tietz, Fundamentals of Clinical Chemistry. 6. udgave. Saunders Elsevier; 952 p. 19. Danske regioner, Praktiserende Lægers Organisation. Kvalitetssikring og kvalitetskrav hovedrapport.pdf [Internet]. Available from: Bendtsen, Thomas et al. Noter i statistik [Internet]. statnoter.dk. [cited 2015 Apr 21]. Available from:

47 21. Desirable Biological Variation Database specifications - Westgard [Internet]. Westgard.com. [cited 2015 Apr 21]. Available from: Arne Åberg, et. al. Prøvematerialets holdbarhet - kriterier og vurderinger. Klinisk Biokemi i Norden. 2011(4): Altman D.G. Measurement in Medicine: the Analysis of Method Comparison studies [Internet]. [cited 2015 Apr 28]. Available from: Favaloro EJ, McVicker W, Hamdam S, Hocker N. Improving the harmonisation of the International Normalized Ratio (INR): time to think outside the box? Clin Chem Lab Med [Internet] Jan 1 [cited 2015 Apr 7];48(8). Available from: 8/cclm /cclm xml 25. HUYNH M, PERIS P, OÊNEAL M, HOCKER N. Improving the inter-laboratory harmonization of the international Normalized Ratio (INR): Utilizing the concept of transference to estimat and/or validate International Sensivity Index (ISI) and. Clin Lab Sci. 2012;25(1):13.

48 Bilag 1. Reagens insert, Axis-Shield Nycotest PT 2. Reagens insert, Stago Diagnostica STA SPA+ 3. KOAG-TI32, Aktuelt skema koagulationskontroller BCSXP Aalborg 4. KOAG-AP2 Apparaturbeskrivelse BCS XP 5. KOAG-AN8 P-koagulationsfaktorer 2,7,10 (INR) 6. Kontrolskema, N-pool og OKP Rådata 8. KVAL-AN18, Validering af præcision og akkuratesse for kvantitative analysemetoder, Verificering (Minimal validering) 9. Beregning af ISI vers Kontrolkørsel Npool 11. KVAL-AN20, Vejledning til vurdering af prøvematerialets holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) 12. Westgard, KI95 % intervaller 13. Udregning, korrekthed 14. T-test, korrekthed 15. Udregning præcision 16. Udregning, Holdbarhed, Owren s PT 17. Udregning, Holdbarhed, STA SPA+ 18. Udregning, teststyrke, holdbarhed 19. Litteratursøgning 20. Perspektivering, udregning af ny ISI

49

50

51 KOAG-TI32 ( ) Aktuelt skema koagulationskontroller BCSXP Aalborg FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Kontroller Kontrolværdier: Kørselsfrekvens Hver dag Hver dag Mandag SD SD N-pool Hvid prop Lot.: (Taget i brug ) OKP167 Rød prop Lot.: (taget i brug ca ) Frekvens: Igangværende apparat: Kl. ca. 8 køres kontrol OKP til analyserne: KFINR, APTT, FIB, AT. OKP tilproppes, gemmes til senere brug til D-dimer (stuetemp.) Når der i løbet af dagen fyldes op med reagens køres N-pool til den/de tilhørende analyser. Kontrol N-pool køres minimum 1 gang i døgnet til analyserne: KFINR, APTT, FIB, AT. Hvis der derudover sættes et nyt reagens op, køres en af kontrollerne for denne analyse, gerne N-pool. Apparat til INR: Ved opstart køres begge kontroller. N-pool tilproppes, gemmes til senere brug (stuetemp.) Generelt: N-pool og OKP167 køres minimum en gang i dagarbejdstiden. Godkendes i Labka 2, når de er i orden ifølge kontrolskema. Når et nyt reagens sættes op, køres én af kontrollerne for denne analyse Kontrol køres en gang om ugen (mandag) til D-dimer X interval X interval X interval N-pool OKP KFINR 1,1 (0,9-1,3) 2,6 (2,3-2,9) 0,05 0,1 APTT 35 (32-38) 90 (81-99) 1,0 3,0 FIB 7,8 (6,6-9,0) 5,4 (4,5-6,3) 0,4 0,3 AT 0,89 (0,77-1,01) 0,41 (0,29-0,53) 0,04 0,04 D-dimer 0,87 (0,78-0,96) 0,22 (013-0,31) 0,03 Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 1 af 1

52 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer BCSXP Indhold 1 Ansvar: Apparatets opbygning og betjening: Daglig opstart/arbejdsgang: Arbejdsgang Daglig opstart Hvis BCSXP er slukket Hvis BCSXP er tændt, men ikke i drift Hvis BCSXP er i drift Log BCS-XP på til automatisk godkendelse med døgnvagt som produktansvarlig, se bilag Analyserede prøver Skift/påfyldning af washing solution (wash coag) Påfyldning af cuvetterotorer Tømning af og isættelse af Waste-bin Tømning af waste-bin Isætning af ny waste-bin Slut dagsproduktion Prøver: Opsætning af prøver Opsætning af mikroprøver taget som Mikr-INR i Sarstedt mikrorør Opsætning af prøver uden stregkode Opsætning af prøver, hvis stregkoden ikke kan læses Job List billedet: Prøver og resultater Oversigt over prøver og resultater Tilføjelser til joblisten Slet en enkelt bestilling Markeringer i resultatfeltet Se kurve og detaljerede informationer om et resultat Se/udskriv kurve Flags fejlmeddelelses-information Gentagelse af en måling Hvis resultatet har? eller rødt advarselstegn Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 1 af 51

53 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Send et resultat til LABKA II Ændring af bestilling til livsvigtige Annuller markeringer i alle felter Udskriv et eller flere resultater Analyzer billedet: Oversigt over de indlæste rack Udtrækning af racks Søg efter en prøve på flere måder/finde prøve i database Søg efter en prøve i joblistebilledet Finde en prøve i databasen Print af skærmbillede: Kalibrering: Kontrol: Genrelt Opsætning af kontroller Reagenser: Generelt Oversigt over reagens (Reagent overview) Opsætning af reagens uden stregkode Opsætning af reagens, hvis stregkoden ikke kan læses Affald: Måleområde: Svaraflevering og Labka II: Referenceintervaller og terapeutiske intervaller: Ringegrænse: Nedbrud: Placering: Installation: Fejlmeldinger/error: Help billedet Fejlmeddelelser æblet Eksempel på fejlmeddelelse Luk computeren + slukning af BCSXP + genstart For at starte computeren Rack Indtag: Fejlfinding/vedligeholdelse: Vedligeholdelse: Skema: Se relateret dokument KOAG-TI36 og KOAG-TI Daglig vedligeholdelse Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 2 af 51

54 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 15.2 Skift af dest. H 2 O/tøm affaldsbeholder Aflæs temperatur på reagenskøler Rens pipetterne Udfør punkt 1, 2, 3, 4, 5 og 6 udføres på et passende tidspkt. efter kl Åbn mailboks mht. til særaftaler Vedligeholdelse hver 14. dag Vedligehold hver 3. måned Halvårlig vedligeholdelse Lejlighedsvis vedligeholdelse Ændring af klokkeslæt: Stregkoder til reagensflaskerne: Desinficering af slanger til vanddunke med desinfectant Backup udstyr: Referencer: Quick-guide: Bilag: Bilag 1 Reagensforbrugsoversigt BCSXP (INR) Bilag 2 Reagensoversigt Bilag 3 Kort vejledning til brug ved BCSXP: Anvendelse af døgnvagt Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 3 af 51

55 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 1 Ansvar: Teknisk ansvarlig bioanalytiker/fagspecialist har det overordnede ansvar for apparaturets driftsmæssige tilstand. Bioanalytikeren på arbejdspladsen har sammen med fagspecialisten ansvaret for det daglige vedligehold, kalibrering, kontrolkørsel, kontrolvalidering, kørsel af prøver, samt svaraflevering til laboratoriets IT-system, Labka II. Bioanalytikeren har ansvaret for almindelig oprydning og opfyldning af arbejdspladsen. 2 Apparatets opbygning og betjening: Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 4 af 51

56 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 5 af 51

57 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 6 af 51

58 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer En af positionerne i rackenheden er markeret med gult. Denne er beregnet til reagenser med magnetomrører. Dødvolumen: vacuette afpipetteringsrør: 125 µl. Dødvolumen: Sarstedt mikrorør med spids bund (76692): 50 µl. Dødvolumen: Sarstedt mikrorør (72694): 50 µl. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 7 af 51

59 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 8 af 51

60 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 9 af 51

61 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 10 af 51

62 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 11 af 51

63 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer OBS! Affaldsbeholderen er ikke af pap, men plast og er IKKE éngangs. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 12 af 51

64 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 13 af 51

65 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 14 af 51

66 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 15 af 51

67 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 16 af 51

68 KOAG-AP2( ) BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 17 af 51

69 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 18 af 51

70 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 19 af 51

71 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 20 af 51

72 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 21 af 51

73 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 3 Daglig opstart/arbejdsgang: 3.1 Arbejdsgang Se arbejdspunktbeskrivelse: Q-pulse dokument: DOK-DIV52(punkt 7). 3.2 Daglig opstart 3.3 Hvis BCSXP er slukket Tænd BCSXP Tænd på venstre side af apparatet. Tryk på knappen start computer på computerdelen. Følg punkt 14.5 fra login til windows. Først når der i det gule felt står: Instrument has wrong temperature, kan reagenser køres ind. 3.4 Hvis BCSXP er tændt, men ikke i drift Tænd skærmen til apparatets PC og start med daglig vedligehold. Afpipetteringen starter ca. 1 minut efter rack ene er sat på apparatet (venter for at se om flere bestillinger følger, for at være i stand til at optimere sekvensafpipetteringerne). 3.5 Hvis BCSXP er i drift Der kan fortsat sættes prøver op. Der udføres kontrol. 3.6 Log BCS-XP på til automatisk godkendelse med døgnvagt som produktansvarlig, se bilag Analyserede prøver Placeres i stativer, mærket med positionsnr. og dato (på hverdage i dagarbejdstiden) Analyserede prøver fra vagten stilles i køleskab 3.8 Skift/påfyldning af washing solution (wash coag) Vaskeopløsningen kan skiftes under tre forskellige omstændigheder: 1. BCS help lyser gult og i meddelelsesfeltet kommer meddelelsen Washing Solution is getting low (der er stadig vaskeopløsning i flasken). 2. Apparatet er løbet tør for vaskeopløsning (HELP lyser rødt). Meddelelsen Washing Solution finished kommer i meddelelsesfeltet. a) Skift af Washing Solution, når Help ikonet lyser rødt eller gult: Meddelelse i helpbilledet : Washing solution is getting low. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 22 af 51

74 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Tryk på help billedet. Følgende billede vises: Klik på knappen Change washing solution (udskiftning af vaskeopløsning). Dialogen Washing solution (vaskeopløsning) åbnes Klik på LEFT bottle 1, left bottle 2 og CENTER bottle. Klik på Login. Vent med at skifte til der i STATUS-feltet står: You may now change the washing solution bottle(s). Click done when finished. Åben beskyttelsesskjoldet, skriv dato på flasken. Resten i den/de tomme flaske hældes over i den ældste flaske på apparatet. Flaskerne flyttes 1. gang mod uret så den nyeste sættes i centerpositionen. Luk skjoldet og klik DONE. I STATUS-feltet vil der stå The level is now being detected. This completes the action. Klik på CLOSE. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 23 af 51

75 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer b) Skift af Washing Solution under rutinekørsel: Klik på SYSTEM, vælg WASHING SOLUTION. Følgende billede vises: Klik på LEFT bottle 1, left bottle 2 og CENTER BOTTLE (eller alle). Klik på Login. Vent med at skifte til der i STATUS-feltet står: You may now change the washing solution bottle(s) Click done when finished. Åben beskyttelsesskjoldet, skriv dato på flasken. Resten i den/de tomme flaske hældes over i den ældste flaske på apparatet. Flaskerne flyttes 1. gang mod uret så den nyeste sættes i centerpositionen. Luk skjoldet og klik DONE. I STATUS-feltet vil der stå The level is now being detected. This completes the action. Klik på CLOSE. Hvis apparatet er slukket, kan washing solution skiftes ved at åbne beskyttelsesskjoldet. 3.9 Påfyldning af cuvetterotorer Cuvetterotorer kan påfyldes til enhver tid uden at analyseringen afbrydes. I analyzer-billedet ses oversigt over antallet af cuvetter på BCSXP i Rotor status -feltet. Der kan være max. 10 cuvetteringe i rotor store left og 10 cuvetteringe i rotor store right. Cuvetter fyldes på i højre rotor store (højre karusellager) Rotor loading position. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 24 af 51

76 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Åben højre luge til Rotor loading position, vent til pladen har flyttet sig til bunden. I posen med nye cuvette rotorer er der 14 rotorer. Rotorerne lægges i en af gangen i højre rotor store. Der er plads til max. 10 cuvette rotorer. Hold i den inderste krave, da kuvetterne, der sidder yderst i rotoren, ikke må berøres på over- eller underside (målecuvetten). Inde i kraven sidder 2 tappe, således at rotoren kun kan isættes på én måde. Når det ønskede antal er fyldt på (max. 10) til stregen inde i rotor store, lukkes låget igen og apparatet kontrollerer/justerer rotorstore Tømning af og isættelse af Waste-bin Waste bin - cuvette affaldsbeholderen tømmes når BCSXP lukkes ned eller når æblet blinker og meddelelsen The waste bin is full eller The rotor store contents are undetermined kommer i logbook. Cuvette affaldsbeholderen kan tømmes når BCSXP kører Tømning af waste-bin Åben lugen 1 (se billede), tag fat i håndtaget og tag den fyldte beholder ud. Cuvetterne hældes ud affaldsspand til dagrenovation. Plastbeholderen genbruges Isætning af ny waste-bin Tag fat i plast-affaldsbeholderens håndtag, sæt beholderen lige ind, samtidig med at der holdes i håndtag, så håndtaget peger ud mod åbningen, se billede. Luk lågen igen. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 25 af 51

77 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 3.11 Slut dagsproduktion 1. Kontrollér at der er reagens klar i køleskabet til vagten 2. Fyld op med cuvetteringe 3. Hvis apparatet ikke kører i vagten: Træk alle reagensracks ud og placér reagenserne i køleskabet + 4 C. De tomme reagensracks placeres igen i BCSXP 4. Placering af analyserede prøver: Prøverne placeres i kølerum 5. Stativ til vagten gøres klar 6. Desinficiering og aftørring af borde 7. Efter kl. 14 Undersøg om der er bestilt prøver i mailboks; udskriv disse Se bilag 3 Mangelliste: Kontrolleres flere gange dagligt Tages ud ved arbejdstidens slutning eller kl. ca Tag mindst 10 dage tilbage 4 Prøver: Søgning på mangelliste: Analyseplads Mangelliste Vælg fanebladet gruppe Søgekriterier: Vælg at søge sluttid, f.eks. kl Vælg arbejdsplads Vælg koagulation Vælg BCSXP-gruppe 61 for koagulation. Vælg vis eller udskriv 4.1 Opsætning af prøver Før placering af prøverne iagttages disse visuelt, idet der kontrolleres for luftbobler, skum og hæmolyse, samt korrekt fyldning. Luftbobler/ plasmafilm fjernes med plast engangspipette. Frosne prøver optøs ved kortvarig henstand (5 min pr ml plasma) på vandbad ved 30-37C, hvorefter plasmaet blandes og analyseres efter henstand ved stuetemperatur i 10 min. Primærrør og afpipetterede prøver i PE-rør placeres i prøverack, således at stregkoden sidder i rack-vinduet. Rack markeret med grønt anvendes til rutineprøver. Rack markeret med rødt anvendes til livsvigtige prøver og evt. fremskyndede prøver og evt. prøver med bemærkninger. Prøver i disse rack vil blive analyseret først. Placér prøverack ene i lane Hvis stregkode ikke kan læses, se punkt V.1 manuel identifikation af prøver. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 26 af 51

78 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 4.2 Opsætning af mikroprøver taget som Mikr-INR i Sarstedt mikrorør Rørene centrifugeres (2 stk.) på standardprogram 2200g i 15 min Der afpipetteres ca. 100 µl fra hvert rør, som overføres til et og samme Sarstedt mikrorør (nr ) (spids bund). Se tillægsdokument KOAG- TI34. Placér røret i rack eller mærket blåt. Prøvens stregkode sættes på racket uden at dække rackets-stregkode. Sæt racket på BCSXP. Det sikres, at analysen Mikr-INR er bestilt (vigtigt). Resultatet godkendes manuelt i Labka, efter reaktionskurven er vurderet. 4.3 Opsætning af prøver uden stregkode Tryk på Loading billedet: Tryk på det racknr., der skal sættes prøver i. Tryk select rack. Tryk på den position (1-10) i racket, hvor prøven står. Indtast glasnummer i sample ID-feltet. Hvis prøven er fortyndet eller der er for lidt i glasset: Indtast fortyndingen eller hvor meget der er i glasset før LABKA nr. samt parentes om glasnummeret, så går resultatet ikke over i LABKA II. Stregkoden vendes væk fra stregkodescanneren. Hvis der er en akut prøve: Tryk på STAT. Vælg analyser i Assays feltet. Tryk Insert. Sæt derefter racket på BCSXP. 4.4 Opsætning af prøver, hvis stregkoden ikke kan læses Rack`et med prøven vil blive skubbet ud og et billede af rack`et med markering ved det nummer, der ikke er læst, viser sig. Indtast glasnummer i sample ID-feltet. Der er mulighed for at vælge analyse/analyser. Skub rack`et ind igen. 4.5 Job List billedet: Prøver og resultater Når BCSXP har læst stregkoden, vil joblisten blive dannet automatisk for de prøver, der er rekvireret i LABKA II. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 27 af 51

79 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Oversigt over prøver og resultater Tryk Job List. Eksempel på oversigt: Prøver der er i apparatet, er identificeret ved en analyzer foran prøvenr. Listen er sorteret efter tid og rack, så de nyeste står øverst. For at se hele indholdet af joblisten, anvendes schrollbaren til højre (lodret). For at se alle analyseresultater anvendes schrollbaren i bunden (vandret). Systemet indsætter et rødt kryds i hver rubrik, for hvilken en analyse er bestilt. Prøver sat op i rutine rack (grøn) skrives med sort. Prøver sat op i akut rack (rød) skrives med rødt Tilføjelser til joblisten Dobbeltklik på den korresponderende rubrik ud for prøve og analyse eller markér rubrikkerne og tryk på New Slet en enkelt bestilling Vælg den relevante rubrik og tryk derpå. Tryk på Delete Markeringer i resultatfeltet Rødt x i rubrik: Analysen er bestilt for prøven. foran resultatet Lavt resultat der ligger under en for analysen fastsat værdi. + foran resultatet: Højt resultat der ligger over en for analysen fastsat værdi. Aktion: Vurder om prøven skal gentages, ved at iagttage følgende: Se evt. tidligere svar på patienten. Se om glasset er korrekt fyldt. Se om glasset er centrifugeret. Se om der er luftboble eller plasma film øverst i glasset, ses ofte ved afpipetterede prøver. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 28 af 51

80 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer < foran resultatet: Betyder at resultatet er mindre end laveste punkt på kalibreringskurven. Aktion: Se analyseforskrift til pågældende analyse. > foran resultatet: Betyder at resultatet er højere end højeste punkt på kalibreringskurven. Aktion: Se analyseforskrift til pågældende analyse.? foran resultatet: Resultatet er tvivlsomt, evt. pga. unormalt kurveforløb. Aktion: Se analyseforskrift til pågældende analyse. Rødt advarselstegn: Resultatet kan ikke beregnes, evt. pga. forkert kurveforløb. Se analyseforskrift til pågældende analyse. Grønt resultat: Resultatet er afleveret til LABKA II. Mørkere grøn resultat: Resultatet er ikke afleveret til LABKA II. Sort resultat: Bindestreg med cirkel omkring Θ No reaction. Ingen koagulation kunne registreres. Orange resultat: Tvivlsomt resultat. Kan ikke afleveres i Labka II Se kurve og detaljerede informationer om et resultat I Joblist billedet dobbeltklik på det resultat, du ønsker yderligere information om. Følgende billede viser sig: Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 29 af 51

81 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Se/udskriv kurve I nederste billede (Single measurements). Dobbeltklik på linien med resultatet. Kurven vil fremkomme på skærmen. Tryk Print for at udskrive kurven Flags fejlmeddelelses-information Markér resultatlinjen i det nederste billede (Single measurements). Tryk på Info Gentagelse af en måling Hvis resultatet er frigivet til LABKA (grøn) eller ved no reaction Markér prøveresultatet og tryk på repeat billedet. Prøven vil blive gentaget. Dobbeltklik på resultatet for at se forgående resultat. Begge resultater vil blive overført til LABKA II Hvis resultatet har? eller rødt advarselstegn Se kurve forløbet og info. Se/udskriv kurve: I nederste billede (Single measurements): Dobbeltklik på linien med resultatet. Kurven vil fremkomme på skærmen. Tryk evt. print. På printet står fejlen på målingen. Se forskrift til pågældende analyse. Flags information: Markér resultatlinien i det nederste billede. Tryk på Info. Tryk evt. print. Hvis prøven skal gentages: Tryk på resultatet, der skal gentages. Tryk på Repeat billedet. Målingen vil blive gentaget. Begge resultater kan ses i Info billedet (dobbeltklik på feltet med resultatet) Send et resultat til LABKA II Marker resultatet Tryk på ikonet SEND Ændring af bestilling til livsvigtige Tryk på det rekvisitionsnummer, der skal ændres Tryk info tryk i stat tryk save tryk close Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 30 af 51

82 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Annuller markeringer i alle felter Tryk i feltet hvor antal prøver er vist (feltet over prøvenumrene). Alle markerede felter vil blive annulleret Udskriv et eller flere resultater I joblistebilledet: Marker det/de prøvenumre du ønsker skal udskrives. Tryk print. 4.6 Analyzer billedet: Oversigt over de indlæste rack Tryk på Analyzer: Følgende billede viser sig: Tryk på det rack i grafikken, som du ønsker at se. Numrene eller navnet på reagenset vil ses i den højre rubrik. Prøver, der har farvekoder sort. Der er ikke bestilt prøver til BCSXP på dette prøvenummer. Prøver, der har farvekoder blå er rekvireret men ikke analyseret. Prøver, der har farvekoder grøn er færdig analyseret. 4.7 Udtrækning af racks Tryk på Analyzer. Tryk på det rack, du ønsker skal ud. Tryk Eject. En pil vil fremkomme under rack et, og det vil blive trukket ud, så snart det er muligt. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 31 af 51

83 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Hvis flere racks ønskes trukket ud: Gentag ovenstående for hvert enkelt rack. Prøverack vil, 5 min. efter at alle afpipetteringer er afsluttet, trækkes ud automatisk, dog ikke, hvis racket har været inde 2 gange. 4.8 Søg efter en prøve på flere måder/finde prøve i database Søg efter et prøvenr. eller et reagens: Tryk på Analyzer. Tryk på Search eller Ctrl+F. Tryk på Sample. Indtast prøvenr. i feltet. Tryk Search eller enter. Der kan tilføjes analyser. Bemærk om prøven stadig er på BCSXP. Bemærk: Du kan også søge efter prøver, som ikke længere er placeret på analyzeren, men stadig er i joblisten. Hvis prøven er, eller har været i apparatet, vil prøvens racknr. og placering fremkomme. 4.9 Søg efter en prøve i joblistebilledet Tryk Ctrl + F eller search-ikonet. Tast glasnummeret. Tryk enter Hvis prøven stadig er på BCSXP kan der tilføres analyser. Eller prøven kan slettes, f.eks. kontrollen Finde en prøve i databasen Gemmes i forbindelse ved nedlukning af BCSXP og ved rensning af slangesystemet. Resultater gemmes i ca. 90 dage i database. Tryk Routine. Tryk sample History. Vælg den rigtige dag / uge. Tryk på den aktuelle dag. Resultaterne fra valgte dag kommer frem kan sorteres numerisk i setup. For at komme tilbage til aktuel jobliste, tryk på jobliste-ikonet Print af skærmbillede: Tryk på kamera Windows HCI nederst til højre på menulinien. Anden ikon fra klokken. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 32 af 51

84 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 5 Kalibrering: Følgende analyser kalibreres af teknisk ansvarlig bioanalytiker/ fagspecialist: AT, KFINR,PP,FIB,D-dimer, dtt og ECT se respektive forskrifter. 6 Kontrol: 6.1 Genrelt Dagligt udføres der kvalitetskontrol. Der køres kontroller i 2 niveauer. Samtlige kontroller, samt frekvens for kørsel, opbevaring, placering i rack fremgår af den enkelte forskrift, samt tillægsdokument KOAG-TI32. Der skelnes mellem interne afleveringskontroller og eksterne kontroller. 6.2 Opsætning af kontroller Placér N-pool mærket ( ) og/eller OKP 167 mærket( ) og/eller kontrol 17 mærket ( ) i rack i de rør de er frosset/optøet i. Røret skal hænge i kraven Stregkoden skal sidde i rack-vinduet. Placér rack et på maskinen i lane Kørselsfrekvens: se tillægsdokument KOAG-TI32. Hvis der ikke er resultater på kontrollerne i forvejen, bestilles alle tilhørende analyser automatisk via LABKA II. Bestillingen verificeres med et kryds i feltet. Hvis der allerede er et resultat markeres dette og tryk Repeat for de analyser, der ønskes udført kontrol på. Bestillingen verificeres med et kryds i feltet. Ved reagensskift, og deraf efterfølgende kontrolkørsel, skal automatisk godkendelse kobles fra, indtil kontrollen er accepteret. Kontrollerne godkendes i LABKA II, når de er i orden ifølge kontrolskema. 7 Reagenser: 7.1 Generelt Der henvises til de enkelte forskrifter og bilag. Reagens forbrugsoversigt: bilag 1 Reagensforbrugsoversigt BCSXP (INR) Reagens forbrugsoversigt: bilag 2 Reagensforbrugsoversigt BCSXP (Alle analyser). 7.2 Oversigt over reagens (Reagent overview) Tryk på ikonet Reagent overview Oversigt over reagensstatus vises. Alle positioner og opsatte reagenser med totalmængde og nødvendig mængde vises her, samt tid reagenset har stået på BCSXP. Sort: Tilstrækkeligt reagens. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 33 af 51

85 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Rød: Ikke nok af pågældende reagens eller det pågældende reagens er ikke længere stabilt. 7.3 Opsætning af reagens uden stregkode Tryk på loading-billedet. Tryk på det racknr., der skal sættes reagens i. Tryk på den position i racket, hvor reagenset skal stå. Marker linien med det ønskede reagens. Udfor adapter - not defined, vælges with eller without. Hvis der er flere lot.nr., vælg det rigtige lot.nr. Tryk på pilen ud for Adapter: Vælg for 5 ml flaske with og for 15 ml flaske without. Tryk Insert. 7.4 Opsætning af reagens, hvis stregkoden ikke kan læses Rack`et med reagenset vil blive skubbet ud og et billede af rack`et med markering ved det reagens, der ikke er læst, viser sig. Find reagenset i reagesfeltet. Marker linien og tryk insert. Skub rack`et ind igen. 8 Affald: Cuvetter, pipettespidser og håndteres som dagrenovation (almindelig affaldsspand). Glas til glasaffald. Væskeaffald fra dunke i almindelig afløb. 9 Måleområde: BCSXP`en fungerer fotometrisk/turbidimetrisk. Kan anvende 3 bølgelængder 340 nm, 405 nm og 570 nm. 10 Svaraflevering og Labka II: Når prøven er analyseret sendes svar med eller uden flag til Labka II efter ca.1 minut. Afhængig af flag og opsætning holdes svar enten tilbage i Labka II eller afleveres automatisk efter ca. 1 minut. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 34 af 51

86 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 10.1 Referenceintervaller og terapeutiske intervaller: Koagulation Referenceområder 1. KFINR Terapeutisk <1,2 2,0 3,0 (2,5 3,5) 2. APTT Terapeutisk s s. 3. FIB 5,5 12 µmol/l 4. AT 0,30 dage: 0,50 0,90 30 dage 1 år: 0,80 1, år: 0,85 1,30 >16 år: 0,80 1,20 5. D-Dimer < 0,3 mg/l 6. D-Dimer STA (Hobro Farsø Hjørring < 0,5 mg FEU/L) 10.2 Ringegrænse: KFINR 5,0 11 Nedbrud: Ved Labka II nedbrud kan prøver analyseres ved at bestille de respektive analyser manuelt. Når Labka II åbner gensendes svarende ved at markere svarene og trykke Send. Ved nedbrud af instrument server (Mangel på kommunikation mellem BCSXP og Labka II) kan forbindelsen til Labka II genetableres ved at dobbeltklikke på Labka II-ISclient på skrivebordet. Brugernavn: opinst. Kodeord: opinst. Til BCSXP 1: Vælg instrumentserver 5 Til BCSXP 2: Vælg instrumentserver 1 Manglende overførsel til Labka II kan skyldes, at easy Talk XP ikke er åbnet. Genstart bcsxp programmet 12 Placering: Aalborg Universitetshospital Klinisk Biokemisk afdeling afsnit Syd rum Installation: Det ene apparat skal være tilkoblet en UPS og nødstrøm. Det vil være hensigtsmæssigt at apparatet er placeret i nærheden af gulvafløb, idet affald kan ledes direkte deri. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 35 af 51

87 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 14 Fejlmeldinger/error: 14.1 Help billedet Grøn: Alt er i orden. Gul: BCSXP kan køre en tid. Tryk på Help billedet for at få en forklaring. Udred problemet. Rød: Tryk på Help billedet for at få en forklaring. Hvis årsagen er for lidt reagens til en analyse, vil BCSXP fortsætte med analyseringen af de analyser, der er reagens nok til. Andre årsager: BCSXP kan ikke køre. BCSXP viser kun meddelelse med højeste prioritet. Eksempel: Reagens mangler m.m.: Vises i Help billedet ved farveskift fra grønt til gult eller rødt Fejlmeddelelser æblet Vises ved at æblet (grøn) til højre i nederste menulinie blinker som advarselssymbol. Tryk på det blinkende æble. Tryk Info for at få fejlmeddelelsen forklaret, eller dobbeltklik på fejlmeddelelsen. Forklaringen kommer direkte. Udred problemet Eksempel på fejlmeddelelse Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 36 af 51

88 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Følg oplysningerne: Tryk System. Tryk initialization. Tryk Continue. Vælg Insert rack (ved denne fejl). Tryk Initialize. Eksempler på fejlmeddelelser + udredning: Se endvidere manuel / betjeningsvejledning, kapitel 12, BCSXP Luk computeren + slukning af BCSXP + genstart. Ved behov kan computeren lukkes helt ned (gøres hver mandag): BCSXP: Tryk File Tryk Quit Tryk Yes Fjern vinge I Disinfect instrument Tryk Continue Tryk Start (menulinien nederst til venstre) Tryk Shut down Vælg Shut down Tryk OK Vent et øjeblik til skærmen er sort. Sluk BCSXP på kontakt på venstre side af BCSXP. Vent et øjeblik, tænd igen. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 37 af 51

89 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 14.5 For at starte computeren Tryk på knappen Start computeren på computerdelen. Vent til forskellige data er loaded ind (ca. 1 min.). Login til windows platform User = user password = user Tryk OK vent 3 minutter (vigtigt) BCSXP programmet startes op: Dobbeltklik på BCSXP genvej på skrivebordet Do you want to start the software: Tryk Yes Login: User: Labmanager (stort L) Password : BCS (store bogstaver) Tryk OK I det gule felt står: Analyzer software is starting up Alle reagenser og prøver køres ud automatisk. I det gule felt står: Instrument has wrong temperature Reagenser køres ind igen Rack Indtag: Fejlfinding/vedligeholdelse: Hvis der er problemer med Rack Indtag, så sluk for BCSXP. Rengør metalsporene med en fugtig klud/vatpind, helt ind til magnetholderen. Kan smøres let med tørt teflon2 smøremiddel, der sprøjtes på en kleenex, og derefter på sporene. Det må kun være et meget TYNDT LAG. 15 Vedligeholdelse: Skema: Se relateret dokument KOAG-TI36 og KOAG-TI Daglig vedligeholdelse Nedenstående punkt 15.2 (alle dage) og 15.3, 15.4 og 15.5 (på hverdage) udføres på et passende tidspunkt efter kl. 9. Punkt 15.6 udføres på hverdage imellem kl og Skift af dest. H 2 O/tøm affaldsbeholder Tryk System. Tryk System Liquids. Tryk Change Liquids. Tøm affaldsbeholderen (rød) i almindelig vask. Skift beholderen med dest. H 2 O. Hæld resten af dest. H 2 O (grøn) ud og fyld nyt på. Tryk Done. Tryk Close. Der skylles automatisk igennem med dest. H 2 O. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 38 af 51

90 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Check samtidig sprøjter og slanger for luftbobler og ventiler for utætheder. (Der må godt være en lille luftboble oven på stemplerne). Pres evt. slangen over sprøjten sammen når stemplet trækker sig tilbage. Hvis der er luftbobler, udføres yderligere et antal rinsing cycles således: Hvis ekstra rinsing cycles med dest. H 2 O (ved behov) Fra System menu vælg Syringe. Bekræft ved tryk Continue. Vælg Distilled Water. I feltet No. of rinsing cycles, tryk 2 (f.eks.). Tryk Rinse. Tryk Close. Hvis der stadig er luftbobler, renses med Disinfectant. se punkt a rensning af slangesystem (tirsdag til fredag) Aflæs temperatur på reagenskøler Tryk på Analyzer og aflæs tempeaturen Rens pipetterne Fra System menu vælges probe og continue. Tryk Washing intensity, vælg Intensive. Tryk Start. Tryk Washing intensity, vælg Extra. Tryk Start. Tryk Close Udfør punkt 1, 2, 3, 4, 5 og 6 udføres på et passende tidspkt. efter kl Rensning af pipettespidsernes yderside med alkohol Fra System menu vælges Park position. Tryk Login. Pipetterne stiller sig i en position, hvor de kan renses udvendigt. Åben låget og pipetterne aftørres med alkoholswab. Luk låget. Tryk Done. Tryk Close. 2. Check pipetternes funktion: Fra System menu vælges probe og Continue. Tryk Washing intensity, vælg Check probe. Tryk Start og iagttag højre pipette. Pipetterne sprøjter vand i vaskemodulet. Vandstrålen skal være lige (lodret) og ubrudt og ramme lige ned i vaskemodulet. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 39 af 51

91 KOAG-AP2 BCSXP - Aa Tryk Start og iagttag venstre pipette. Tryk Close. FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 3. Check for probe crach: Tryk på æblet nederst til højre på skærmen Logbog gennemgås og antal af meddelelsen crach detected noteres på vedligeholdsskema. 4a. Tirsdag fredag: Rensning af slangesystemet med desinfektionsmiddel Vælg System i menulinien Vælg Shift change Følgende dialogboks dukker op: Ving af i Delete logbook entries Tryk Continue Dialogboks: Please wait a moment until the analyser has finished Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 40 af 51

92 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer OK-knappen er inaktiv (grå). Vent ca. 6 minutter. Kassen forsvinder efter 6 minutter. I den tid renses sprøjter, slanger og prober med desinfectant og resultater gemmes i databasen. Desinficeringsproceduren er afsluttet og BCSXP kan anvendes igen. Der skal ikke køres kontrol efter rensprocedure. Resultater slettes, se punkt 7. 4b: Sluk computer og BCSXP (mandag) Sluk computeren og BCSXP og start af apparatet igen (varer ca. 6 minutter). Her ryddes op i computerens filer, resultater fra joblisten gemmes i databasen ca. 90 dage. Hvis printeren skriver, vent til den er færdig, inden computeren lukkes ned. Tøm waste bin(cuvetteaffaldsbeholderen) Tryk File Tryk Quit Tryk Yes Fjern vinge i Disinfect instrument (tryk på vingen) Tryk continue Tryk Start (i venstre nederste hjørne på skrivebordet) Tryk Shutdown Vælg Shutdown (vent ca. 1.min.) Sluk BCSXP på venstre side af apparatet, vent ca. 1 min. Tænd BCSXP igen Tænd computeren Login til Windows User = user Password = user Tryk OK vent 3 minutter (vigtigt) BCSXP programmet startes op:dobbeltklik på BCSXP genvej på skrivebordet Do you want to start the software: Tryk Yes Login: User: Labmanager(stort L) Password = BCS(store bogstaver) Tryk OK I det gule felt står: Analyzer software is starting up. Alle reagenser og prøver køres ud automatisk. I det gule felt står: Instrument has wrong temperature Reagenser kan køres ind igen. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 41 af 51

93 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 5. Slet resultater fra dagskørsel samt vagt fra før, der blev lukket ned. Punkt 5 må først udføres efter vedligehold (4a eller 4b) ellers gemmes resultaterne ikke. Markering af prøver: Markér et vilkårligt prøvenummer i joblistebilledet Hold CTRL-knappen nede og tryk A samtidig, hvorved alle resultater markeres Fjern markering på kontrollerne så de ikke slettes. Fjern markering fra resultater, der ikke skal slettes. (De resultater der evt. ikke er gemt i databasen) Tryk delete-ikonet eller Klik på første prøve der ønskes markeret Tryk på Shift-knappen og hold den nede Klik på den sidste prøve der ønskes markeret Dvs. alle positioner imellem markeres Kontollerne skal kun slettes om mandagen Tryk delete 6. Apparatets ydre flader og bordet med rackindtag aftørres med en fugtig klud. 7. Dest. H 2 O beholder (mandag) Beholderen med destilleret vand sendes til vask(skylning og tørring) i glasvask Åbn mailboks mht. til særaftaler. Log ind i webmail. Klik på dit navn, og der fremkommer et nyt vindue: Åbn en anden postkasse. Skriv: Klinisk biokemisk særaftale card afd. og Åbn Fremkommer evt. mail med cpr-nr på patient tilknyttet en særaftale. Udskriv PTB-blanket på cpr-nr og læg den op i det respektive dueslag dagen før prøvetagningsdato. Prøvetagning på afd. S2 tages af bioanalytikeren på koagulations arbjedspunktet Vedligeholdelse hver 14. dag 1. Check slangerne: Kontrollér, at slangerne er rene og uden knæk. 2. Desinficiering af rack modulet Rack-modulen renses og desinficeres med Terralin 1% (desinfectant): Åbn plexiglasskærmen, vask banerne med en klud opvredet i desinfectant. Apparatets overflade aftørres med klud opvredet i desinfectant. Plexiglaspladen aftørres med vand eller tør klud. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 42 af 51

94 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 15.8 Vedligehold hver 3. måned Skift desinfektion/rensevæske Tryk System. Tryk System Liquids. Tryk Change Liquids. Hæld resten af rensevæsken ud i almindelig vask og fyld nyt på. Tryk Done. Tryk Close. Der skylles automatisk igennem med dest. H 2 O Pipette validerings-præcisionstest: (Varer ca. 15. minutter). 1. Tag æsken BC validations kit i køleskabet. 2. Lad opløsningerne få stuetemperatur. 3. Tag lågene af. Fyld ca 10 ml dest. H2O i den tomme brune 15 ml flaske (mærket Empty vial ). Fyld også ca. 5 ml dest. H2O i prøverøret, mærket Empty Tube, stregkode Placér prøverørene 0101 og uden låg i prøverack, så stregkoden kan læses og sæt den på BCS. Den brune flaske med dest. H2O og den brune flaske mærket Validation solution R placeres i reagensrack lane Tryk på joblistebilledet. 6. Tryk på scroll-baren forneden. Vælg prec.sample for prøve 0105, dobbeltclick på feltet. Vent til målingen er færdig. Resultatet af målingen vises som CV% og viser precisionen på prøveproben. CV% skal være <5%. 7. Derefter vælges Prec.Reag for prøve 0101, dobbeltclick på feltet. Vent til målingen er færdig. Resultatet af målingen vises som CV% og viser precisionen for reagensproben. CV% skal være <5%. 8. Derefter vælges Prec.sample rep. for prøve 0106, 0107 og 0108, tryk på de 3 felter, tryk på new og målingen starter. Vent til målingen er færdig. Målingen viser precisionen af 3 afpipetteringer på 3 prøver og beregnes som en ratio. Ratioen skal ligge i intervallet 0,95-1, Print værdierne ud og sæt dem i mappe, mærket præcisions-test. Kontakt afdelingsbioanalytiker mht. udprintning/vurdering af rådata. 10. Prøverøret med dest. H2O og reagensflaske med dest. H 2 O tømmes. Lågene skrues på resten af prøverørene og reagensflasken. Lægges i kassen igen og stilles i køleskab. BCSXP-programmet lukkes ned Tryk File. Tryk Quit. Tryk YES. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 43 af 51

95 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Fjern vinge i Disinfect instrument (tryk på vingen) Tryk continue. (se endvidere daglig vedligeholdelse, punkt 5B). Når analyseprogrammet er lukket ned, udføres følgende punkter: 1. Barkode-scanneren tørres af med serviet. 2. Tastaturet og musemåtte tørres af med klud opvredet i 1% Terralin. Desinfektion af racks Rackene afleveres i glasvasken (halvdelen), hvor de vaskes og tørres. Skift af desinfectant (min. hver 3. måned). Tryk System. Tryk Canisters. Tryk Change Liquids. Hæld Desinfectant ud og fyld nyt på. Tryk Done. Tryk Close 15.9 Halvårlig vedligeholdelse Udføres af Siemens Skift af sprøjterne Klik på SYSTEM - vælg SYRINGE. Bekræft med Continue. Vælg hvilken sprøjte, der skal skiftes ved kryds i SYRINGE feltet (skal de begge skiftes, klikkes både i LEFT og RIGHT). Klik i CHANGE SYRINGE-feltet. Nu trækkes stemplerne i bund og sprøjterne kan skiftes, desuden kommer et skilt frem på skærmbilledet: PLEASE CHANGE THE SYRINGE(S)! Åben lågen ind til sprøjterne. Løsn den riflede metalskrue (drej til højre) under sprøjten og pres stemplet opad, indtil det er frit. Drej sprøjtens glaslegeme til venstre, indtil den er fri af ventilen, og fjern den. Smør sprøjten med silikoneolie før montering (se senere). Sæt den nye sprøjte i med metalmanchetten opad og drej mod højre indtil den ikke kan drejes mere. Træk stemplet ned og placér det nede i bunden af den riflede metalskrue. Drej metalskruen til højre; for at sikre, at stempelfoden sidder ordentlig fast, presses den ned mens metalskruen strammes. Tryk Done. Luk lågen til sprøjterne. Apparatet laver automatisk en rens. Er der stadigvæk snask og/eller bobler tilbage i sprøjterne, køres en ekstra rens: klik SYSTEM - vælg SYRINGE. Vælg den sprøjte (eller dem begge), der skal renses ekstra og klik på RINSE. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 44 af 51

96 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Efter endt rensning, klik på CLOSE-ikonet og maskinen er klar til brug. Sådan smøres sprøjterne med silikoneolie (forlænger sprøjternes levetid). Sprøjterne pakkes ud eller fjernes (for fjernelse af sprøjterne henvises til skift af sprøjter). Træk stemplet ud af sprøjtens glascylinder. Tryk en dråbe silikoneolie ind i plastikposen og smør alle sider af stemplets teflonhoved i en cirkulær bevægelse. Tør stempelhovedets teflonoverflade med en fnugfri klud for at fjerne eventuel overskydende olie. Sæt stemplet tilbage i glascylinderen og bevæg den op og ned nogle gange, indtil sprøjten bevæger sig uden modstand Lejlighedsvis vedligeholdelse Back-up af data Gøres efter calibreringer og ændring i analyse-, reagens- og kontrolopsæt. BCSXP, easytalkxp og autoassistant BCSXP-programmerne lukkes ned (se daglig vedligeholdelse). Dobbeltklik på Data maintenance på skrivebordet. Tryk Username = Labmanager Tryk Password = BCS Tryk OK. Tryk Backup. Tryk Save. Tryk Start Backup vent til backup en er færdig. Tryk OK luk Data maintenance programmet igen. Backup-filen findes i Backup-ikonet på skrivebordet. Kan lægges på USBnøgle. Rensning af pipetter Er strålen ikke tilfredsstillende ved pipettechecket under Daglig vedligeholdelse, skyldes det sandsynligvis snavs i pipetten. Da pipetten er konisk indvendig i bunden, er det meget vigtigt, at rense den nedefra og opefter. Først renses med et hestehår, og hvis det ikke hjælper så skylles der igennem med Washing Solution. Rens med hestehår Klik på SYSTEM, vælg PARK POSITION. Klik på PARK NOW og pipetterne flytter sig ind til midten. Åben beskyttelsesskjoldet. Før et hestehår (må ikke være af metal) forsigt igennem pipetten. Klik på CLOSE. Klik på SYSTEM, vælg PIPETTOR. Bekræft med CONTINUE. Check at de(n) snavsede pipetter er markeret i PIPETTOR-feltet (ellers klikkes en gang i det manglende felt). Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 45 af 51

97 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Washing INTENSITY vælges CHECK PIPETTOR. Er strålen(erne) lige og uden spredning, sluttes af med at klikke på CLOSE, ellers fortsættes med skylning med Washing Solution. Skylning med Washing Solution Klik på SYSTEM, vælg PARK POSITION. Klik på PARK NOW og pipetterne flytter sig ind til midten. Åben beskyttelsesskjoldet. Læg en stabel servietter under den snavsede pipette. Tag en 60 ml sprøjte (fra kufferten på hylden) og fyld ca. 10 ml washing solution i den. Åben lågen ind til de 2 Hamilton-sprøjter og skru den højre plastikskrue af på den højre sprøjte (med den tynde plastslange). Læg en stabel servietter eller et spildbæger under den. Sæt 60 ml sprøjtens slange på spidsen af pipetten og sprøjt langsomt Washing Solution igennem. Lad det virke ca. 5 min. Fyld dest. H2O i sprøjten og sprøjt det igennem pipetten. Gentag 1-2 gange mere. Skru plastikskruen på igen. Klik på DONE. Klik på CLOSE. Klik på SYSTEM, vælg SYRINGE. Bekræft med CONTINUE. Vælg Dist. Water. Tast 5 i feltet No.of rinsing cycles. Klik på RINSE. Klik på CLOSE. Check pipetterne som beskrevet i punkt VII, 3 Daglig vedligeholdelse. Har renseproceduren ikke hjulpet, gentages proceduren. Er pipetten umulig at få ren, kontaktes afdelingsbioanalytikeren Ændring af klokkeslæt: BCSXP program lukkes ned. Dobbeltklik på uret i nederste højre hjørne. Indstil klokken. Tryk OK. Computeren genstartes Stregkoder til reagensflaskerne: Stregkoder til reagensflaskerne laves på BCSXP. Tryk på ikonet for skrivebordet på menulinien nederst til venstre (show desktop). Dobbeltklik på Barcode Maker-ikonet på skrivebordet. Indtast de 6 første cifre på Lot.nr. i ID. with lot no. Tryk på pilen i Bottle Type. Vælg flaskestørrelse. Sæt kryds i rubrik: With human readable line. Indtast teksten i Additional text feltet: [Number of labels er 40] OK. Tryk Setup. Indstilles som billede på næste side (passer til etiketark 4 x 10). Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 46 af 51

98 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer BCSXP: Læg etiketark i printeren, med etiketsiden nedad 4 x 10/ark. Tryk print og OK. Tryk print. Luk billedet ved tryk på i højre hjørne af det åbne billede. For at komme tilbage i BCSXP analyseprogram, tryk på BCSXP billedet på menulinien nederst. OBS. Lot.nr. xxxxxx xxxxxx xxxxxx Barkode etikette 1x = 2,5 ml flaske 2x = 5 ml flaske 3x = 15 ml flaske Desinficering af slanger til vanddunke med desinfectant Klik system, vælg Tubedesinfection. Klik continue. Set føleren fra dest. H 2 O-flasken og placér den i beholderen med desinfectant. Klik continue. Slangerne fyldes med desinfectant, der incuberes 3 minutter. Når incubationsperioden er overstået, sættes dest H 2 O.-føleren i en ekstra beholder med dest H 2 O, sådan at opsugningsdysen skylles udvendigt med dest H 2 O. Klik continue der renses med dest H 2 O. Derefter sættes dest H 2 O-føleren tilbage i dest H 2 O-flasken. Klik Quit. Klik OK. 16 Backup udstyr: Der findes 2 ens udstyr, hvor det ene er back op for det andet. Er begge udstyr i Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 47 af 51

99 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer nedbrud kan prøver til APTT, AT, KFINR, FIB, D-dimer sendes til Hobro. D-dimer ændres til til D-di-sta og der udformes sendeliste. 17 Referencer: 18 Quick-guide: Ingen 19 Bilag: Bilag1: Reagensforbrugsoversigt Bilag 2: Reagensoversigt Bilag 3: Kort vejledning til brug ved BCSXP: Anvendelse af døgnvagt Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 48 af 51

100 FBE Klinisk Biokemi Syd BCSXP Bilag 1 Region Nordjylland Bilag 1 Reagensforbrugsoversigt BCSXP (INR) Reagens Analyse Forbrug pr. prøve Holdbarhed i BCSXP Rack nr , , , , sættes i Lane 1, 2, 3 og 4 Ca. forbrug kl. ca. 08:00-15:00 Nycotest PT INR 100 µl 16 timer 20 ml (kl ) Bemærkninger Omhældes i 15 ml flaske. Rene flasker mandag Kan blandes påfyldes Bruges op Rack nr eller sættes i Lane 3 eller 4 Fort.v. til INR INR 42 µl 36 timer 10 ml (kl. 08:00-15:00) Dest. vand i vanddunk 2 liter Skiftes hver dag Kan sættes i køleskab efter brug 1. dag. Ja Washing Solution (står på apparatet) Terralin Disinfectant Dunk ved apparat Vedligehold 14 dage 2 ml Ved skift flyttes flaskerne mod uret Ja Renseprocedure 3 måneder 1 liter/måned - VIGTIGT: Reagensflaskerne må ikke overfyldes, dvs. der må ikke hældes op over kraven. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 49 af 51

101 KOAG-AP2 BCSXP - Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Bilag 2 Reagensoversigt Reagens Analyse Forbrug pr. prøve Holdbarhed i BCS Hensigtsmæssig opsætning: Rack nr , (Sættes i Lane 1 og 2) (andre rack og lane 3og4 kan også anvendes) AT reagens Xa Lane 1 AT substrat S-2772 Lane 1 Nycotest PT Lane 1 MultiF U Lane 2 Path SL Lane 2 AT 180 µl 1 uge 12 ml (66 prøver) (24 timer) AT 25 µl ubegrænset 1,25 ml (50 prøver) (24 timer) INR 100 µl 16 timer 10 ml (kl ) 8 ml (kl. 15:00-08:00) 5 ml søndag kl. 8:00- Ca. forbrug pr. Bemærkninger Håndtering Kan blandes påfyldes Omhældes i 15 ml flaske. Omhældes i 5 ml flaske. Omhældes i 15 ml flaske. Max 1 flaske sættes op pr gang se ca. forbrug. Rest reagens omhældes til ren flaske Rest reagens omhældes til ren flaske FIB 100 µl 72 timer 5 ml (1 flaske) (30 timer) 1 flaske(5 ml) sættes op. Rest reagens omhældes til ny flaske APTT 50 µl 14 dage (24 timer *) 5 ml (36 timer) 1 flaske(5 ml) sættes op. * VENDES 1 GANG DAGLIGT CaCl2 skiftes samtidig Rest reagens omhældes til nyflaske CaCl2 25mM APTT 50 µl 36 timer 5 ml (36 timer) Skiftes samtidig med Path SL Lane 2 Hensigtsmæssig opsætning: Rack nr eller (Sættes i Lane 3 og 4) (* lane 1 og 2 kan også anvendes) NaCl D-dimer high og 36 timer 5 ml (36 timer) Skiftes dagligt ca. 5 ml hældes op. Ren flaske hver dag Lane 3 AT Fortv. til INR INR 42 µl 36 timer 10 ml (24 timer) Skiftes dagligt. Lane 3 Cleaner SCS Lane 3 AT(Xa) 200 µl pr "gang" 14 dage 7,5 ml(1.5 flaske) Indeholder Na0H - skal ikke vendes. SKUMMER MEGET. 2 flasker. på BCSXP. Latex Reagent Lane 4* Reaction Buffer Lane 4 Washing Solution (står på apparatet) Terralin Disinfectant Dunk ved apparat D-Dimer 55 µl 1 uge *vendes daglig 1 gang* 4 ml (ca. til 72 prøver). (ca. 36 timer) D-Dimer 80 µl 1 uge 7 ml (ca. til 87prøver). ( ca. 36 timer) FIB-prøver Vedligeholdelse Rense procedure Flasken forsynes med stregkode vendes grundigt, står ca. 10 min og sættes derefter på BCSXP. Skiftes samtidig med reactionsbuffer Flasken forsynes med stregkode vendes står ca. 10 min og sættes derefter på BCSXP. Skiftes samtidig med Latex reagens Venstre 2 flaske. Center 1 flaske. 14 dage 15 ml (24 timer) Ved skift flyttes flaskerne mod uret 3 måned 1,5 l/måned Ja Ja Bruges op Ja, når der er ca. 1 ml tilbage Ja, når der er ca. 1 ml tilbage Ja Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 50 af 51

102 KOAG-AP2 BCSXP - Aa Bilag 3 Kort vejledning til brug ved BCSXP: Anvendelse af døgnvagt. Ved analysering af kontrol (OKP) vil resultatet være hæftet med markering for unormalt resultat og derfor afbryde den automatiske godkendelse fortaget af døgnvagt. For igen at benytte den automatiske godkendelse af døgnvagt er det nødvendigt, at logge ind i Labka på vegne af døgnvagt med: Brugernavn: døgnvagt Password: Vagt I Godkendelse Automatisk godkendelse aktiveres den ønskede analyse. Der må ikke benyttes funktionen Aktiver alle run. Herefter logges af Labka på vegne af døgnvagt, således skal man fortsat benytte personligt login til brug for manuel godkendelse af tilbageholdte patientresultater. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 51 af 51

103 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer P-Koagulationsfaktorer 2,7,10 (INR) BEHRING COAGULATION SYSTEM XP NPU-nr 01685; BCSXP Indhold 1. Prøvemateriale: Sikkerhed: Utensilier: Fremgangsmåde: Kontroller: Kalibrering: Beregning og svarafgivelse: Referenceinterval: Klinik: Interferens og fejlkilder: Dataopbevaring: Tekniske bemærkninger/apparaturvejledning: Referencer: Princip: Reagensblad Prøvemateriale: Blodprøvetagning: Veneblod eller arterieblod tages direkte i prøverør af plast indeholdende trinatriumcitrat 0,11 mol/l, som antikoagulans. Fortyndingsforhold 9+1, 9 dele blod til 1 del citrat. Tages ved mindst mulig stase, evt. efter spild af de første 1-2 ml blod. Hvis prøven tages med "sommerfugl", må INR ikke tages som rør nr. 1, da prøverøret således ikke fyldes korrekt. PRI dokument: Udtrækning af blodprøver fra kateter eller arm med a-kanyle/venedrop Udtrækning af blodprøver fra A/V Fistel / Shunt Blodprøvetagning Klinisk Biokemi (glasrækkefølge) Kapillærblod: Der anvendes mikrorør til INR. Kapillærblod udtaget fra hæl, finger eller øre i 2 stk. 40 µl kapillærrør. Hvert kapillærrør aftørres for overskydende blod, inden det overføres til Sarstedtrør med fortyndingsvæske. Kapillærblodet opblandes i fortyndingsvæsken ved at ryste Sarstedt rørene. Se KOAG-TI34 Fremstilling af rør til Mikr-INR, - se R-blad side 3 af 3. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 1 af 15

104 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer EDTA plasma kan i undtagelsestilfælde anvendes: Kontakt teknisk ansvarlig eller fagspecialist, der tager stilling til om resultatet kan afleveres. Prøvebehandling: Centrifugering: Prøven bør centrifugeres inden 24 timer efter prøvetagning. Prøven centrifugeres på standardprogram 2200g i 15 min eller i Statspin 4440g i 2 min. eller 3 min ved 4440g i Hettich centrifuge. Mikrorør centrifugeres på standardprogram 2200g i 15 min. Afpipettering: Ved afpipettering må der kun afpipetteres ned til ca. ½-1 cm fra cellelaget. Afpipettering af mikrorør se KOAG-TI34. Holdbarhed: Ved henstand over 24 timer bør plasma afpipetteres til plastrør og fryses ved 20C, hvor det er holdbart i ca. 4 uger. Prøver kan sendes som fuldblod eller plasma. Ved opbevaring af blodprøver i 36 timer ved stuetemperatur kan der ses stigning i INR på 5-10%. Optøning: Frosne prøver optøs ved kortvarig henstand (5 min pr ml plasma) på vandbad ved o C, der laves et bæger med varmt vand fra vandhanen o C. Temperaturen kontrolleres med termometer. Plasmaet blandes efter optøning og analyseres efter henstand ved stuetemperatur i 10 min. Icterus: Ved meget stærkt ikteriske prøver, kan resultatet vise? eller no reaction Årsag: Ekstinktionen overstiger ca ma og dermed fotometerets kapacitet. Lipæmi: Ved meget stærkt lipæmiske prøver, kan resultatet vise? eller no reaction Årsag: Ekstinktionen overstiger ca ma og dermed fotometerets kapacitet. Prøven ultracentrifugeres og udføres som vanlig Hæmolyse: Kraftig hæmolyse forårsager forlænget koagulationstid svarende til en højere INRværdi. Let hæmolyse kan accepteres, såfremt hæmolysen ikke er opstået ved dårlig udført venepunktur. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 2 af 15

105 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 2. Sikkerhed: Kalibratorer og kontroller er fremstillet af humant materiale. Terralin(koncentreret desinfections- og renseopløsning): R22:Farlig ved indtagelse. R34: Ætsningsfare. S26: Kommer stoffet i øjnene, skylles straks grundigt med vand og læge kontaktes. S36/37/39: Brug særligt arbejdstøj, egnede handsker og briller/ansigtsskærm. S45: Ved ulykkestilfælde eller ved ildebefindende kontakt læge. Se i øvrigt fulde beskrivelse i ABP mappe. 3. Utensilier: 15 ml glas reagensbeholder Enganspipetter i plast Træpinde 4. Fremgangsmåde: Prøvematerialets egnethed vurderes: Plasmaets farve vurderes. Fyldningsgrad vurderes. Luftbobler/plasma film øverst i prøven fjernes. Prøveopsætning: Se KOAG-AP8. Prøvemængde: Til enkeltbestemmelse anvendes 7 μl plasma - dødvolumen 120 μl. Prøvemængde ved mikroprøver: Til enkeltbestemmelse anvendes 50 μl plasmafortynding - dødvolumen ca 60 μl. Reagensopsætning (se reagensblad): Reagens Nycotest PT brugsopløsning: Vurder mængden, der skal sættes op ml i dagtiden på hverdage, 5 ml i dagtiden på lørdag/søndage og helligdage. Citratbarbitalbuffer til Nycotest PT (fortyndingsvæske) Vurder mængden, der skal sættes op. Kontroller: Interne kontroller: N-pool og OKP Optøning af kontroller: Kontrollerne optøes ved 37 C (varmeblok) i 6 min. Vendes grundigt 5-8 gange. Står urørt 5-10 min. Vendes igen 1 gang og er derefter klar til analysering. Generelt: N-pool og OKP167 analyseres minimum en gang i dagarbejdstiden. Ved reagensskift medtages N-pool eller OKP 167. Kontrolværdier: Se relateret dokument KOAG-TI32. Resultaterne godkendes i Labka II, hvis de accepteres. Kontrollerne påføres kontrolark en gang i døgnet Kontrolregler: Omkørselsregel 1:3 SD, dvs. hvis 1 resultat ligger udenfor 3 SD Advarselsgrænse: 4:1 SD, dvs. hvis 4 på hinanden følgende resultater ligger Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 3 af 15

106 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer udenfor 1 SD Eksterne kontroller: DEKS 4 prøver 5 gange om året. Modtages på tøris. Behandles ifølge vejledning. Analyseres om muligt på begge apparater. Resultater fra apparat 1 afleveres. Regionskontroller: Se KOAG-TI Kalibrering: Kalibrering foretages når nyt lot nr. tages i brug og efter behov. Kalibrering foretages af faglig ansvarlig bioanalytiker eller fagspecialist Fremgangsmåde ved kalibrering af ISI: Kalibratorerne optøs på vandbad ved 37 C i eksakt 5 minutter, blandes på vendeapparat ved stuetemperatur i 5-10 minutter og bruges umiddelbart herefter. Blanding uden vendeapparat kan foretages ved at holde Kalibratorerne mellem tommelog pegefinger og vende dem forsigtigt 180º ca. 20 gange. Ved kalibrering af INR: 1. Koagulationstider for henholdsvis Koagulationskalibrator Normal, INR Kalibrator Terapeutisk og INR Kalibrator Høj bestemmes med laboratoriets rutinemetode. Der udføres mindst 5 bestemmelser på hvert hold materiale. Udføres 2 gange på forskellige dage. Middelværdierne af målingerne beregnes. Hvis en måling afviger mere end 5% fra middelværdien, kasseres målingen, og middelværdien beregnes ud fra de øvrige værdier. 2. Hent regnearket på vælg beregning af ISI og MNPT og indtast de målte værdier i regnearket. BRUG KUN DEN NYESTE VERSION AF REGNEARKET. Beregningerne følger princippet fra van den Besselaar, et al. 3. Den fundne ISI-værdi anvendes nu ved beregning af laboratorietspatientresultater. Der udføres sammenligninger med tidligere anvendte lot nr. BCSXP og KC 4. Sekund tallet for normalplasma og ISI-værdien lægges ind i BCSXP-programmet. 4. Definere MNPT og ISI i BCSXP: I BCSXP programmet: Tryk Defenition Tryk lot info Find Nycotest PT, Tryk på den Tryk new, indtast lot nr under productcode, indtast ISI, indtast MNPT. Tryk save. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 4 af 15

107 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Manuel beregning af ISI 2,30 = Middelværdien på kalibrator terapeutisk, kan variere fra lot til lot. 3,92 = Middelværdien på kalibrator høj, kan variere fra lot til lot. 6. Beregning og svarafgivelse: 7 µl plasma fortyndes af BCS XP med 42 μl fortyndingsvæske og der tilsættes 100 μl Nycotest PT. Aflæsningen påbegyndes og tiden til koageldannelse bestemmes. Kurvebeskrivelse: Der ses initialt et fald i absorbansen, efterfulgt af et stabilt forløb, hvor den laveste absorbans fastsættes. Tærskelværdien (120 ma) for koageldannelse adderes til den laveste absorbans og dette definerer koagulationstiden i sekunder. Sekunder omsættes til INR efter nedenstående formel. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 5 af 15

108 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Normal kurve: Eksempel. Resultat: Resultatet afleveres med 1 decimal i området 0,8 til 10,0. Resultater større end 10,0 afleveres som > 10,0. Resultater mindre end 0,8 afleveres som < 0,8. Resultatet i BCSXP vises med 1 decimal, men resultatet foreligger med flere decimaler, så der kan være 0,1 til forskel ved overførsel til LABKA. F.eks. 1,4 på BCSXP overføres med 1,5 hvis resultatet er 1,445. Ringegrænse: Ved INR værdier 5,0 afleveres svaret hurtigst muligt til rekvirenten. Resultater < 0,8 markeres med i Joblist på BCSXP: Vurder via patientsøgning om prøven skal gentages, se evt. kurve Prøven undersøges for koagel ved hjælp af en træpind. Resultater > 4,8 markeres med + i Joblist på BCSXP: Prøven gentages automatisk i INR/gentage opsæt. Vurder overensstemmelse mellem de to bestemmelser og kontroller en ekstra gang for luftbobler. Resultat efterfulgt af? : Betyder et tvivlsomt kurveforløb. Vurder kurveforløbet. Undersøg prøvematerialet Gentag prøven på BCSXP Resultat no reaction vises, når prøver ikke er koaguleret inden 213 sek. Prøven gentages automatisk i INR/gentage opsæt. Resultat der viser no reaction i INR/gentage opsæt: Dobbeltklik på resultat no reaction. Dobbeltklik på målingen i feltet single measurement. Hvis kurven ser ud som eksempel (se senere) afleveres resultatet >10,0. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 6 af 15

109 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Kontrollér at der ikke er luftbobler i prøven, at prøven ikke er koaguleret, at prøverøret er korrekt fyldt, og at udløbsdatoen på prøverøret ikke er overskredet, at afpipetteret materiale ikke er serum. Eksempel på kurveforløb no reaction : Resultat der viser no reaction eller?: Ved ikterisk, lipæmisk og stærkt hæmolyseret plasma kan ovenstående fejlmelding komme i stedet for resultatet. Det ses at kurven starter ved ca ma. Hvis årsagen er lipæmisk plasma gentages på ultracentrifugeret plasma. I remarks (dobbeltklik på målingen, den midterste boks) ses ofte denne meddelelse: Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 7 af 15

110 KOAG-AN8( ) Eksempel: Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 7. Referenceinterval: 0-30 dage: 1,0-1,4 >30 dage: <1,2 Kilde: Nyt børneinterval baseret på data fra Monagle et al. Developmental haemostasis. Impact for Clinical haemostasis laboratories. Thromb Haemost Feb.; 95(2): Se endvidere DSTH forum 2009 nr. 5 Specielt voksne: Referenceintervaller oplyses til 0,8-1,2, men INR kan med de fleste metoder kun bestemmes ned til 0,9, hvorfor referenceintervallet ændres til < 1, Anbefalede terapeutiske intervaller: Ved primær eller sekundær profylakse med vitamin-k antagonister (AK-behandling) er det anbefalede terapeutiske interval i de fleste tilfælde 2,0-3,0 INR (se under bemærkninger). En undtagelse herfra er mekaniske hjerteklap-proteser af typerne kugleventil (f.eks. Starr-Edwards) og enkelt vippeskive (f.eks. Björk-Shiley, Lillehei- Kaster, Hall-Medtronic), hvor det anbefalede terapeutiske interval er 2,5-3,5 INR. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 8 af 15

111 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Foreslåede værdier ved indgreb på antikoagulerede patienter: Diagnostiske indgreb: Knoglemarvsaspiration Ascitespunktur og lign. Transluminal angioplastik < 2,5 Angiografi, femoral Angiografi, carotis Muskelbiopsi Laparoskopi uden biopsi Endo(bronko)skopi m. biopsi < 2 Knoglemarvsbiopsi Thoracocentesis (diagn.) Lumbal punktur Myelografi Nålebiopsi (blind) Gastroskopi m. biopsi Laparoskopi m. biopsi Perkutan transhepatisk kolangiografi ERCP < 1,5 Thoracoskopi Thoracocentesis (terapeutisk) Translumbal angiografi Artroskopi/biops Chirurgia minor: Tandekstraktion < 2,5 Implantation af pacemaker < 1,5 Kilde: Se ovenfor. 8. Klinik: Syntesen af koagulationsfaktorerne sker i leveren. Det sidste trin i syntesen af koagulationsfaktorerne II, VII, X og IX kræver tilstedeværelse af K-vitamin, hvor der sker en gammacarboxylering ved aminosyren Glu. Uden carboxylering har koagulationsfaktoren ikke affinitet for fosfolipid på endothelet. Således opnås den antikoagulerende virkning ved administration af vitamin-k-antagonister (fx Marevan). INR er således et mål for medikamentdosis. I tilfælde af overdosering behandles patienten med intravenøs-infusion af K-vitamin eller med plasma. Da de omtalte koagulationsfaktorer dannes i leveren, vil INR-værdien være et vist mål for leverens proteinsynteseevne. Forhøjede værdier ses således ved leverinsufficiens. Ved forbrugskoagulopati (DIC)/tab af protein inklusiv koagulationsfaktorer hos patienter med nyresygdomme vil INR-værdien også kunne være høj. Lave værdier ses ved visse cancerformer, og i graviditetens sidste trimester, hvor der ses øget syntese af Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 9 af 15

112 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer koagulationsfaktorer, samt ved østrogenbehandling. 9. Interferens og fejlkilder: Luftbobler i prøven Hæmolyse som følge af dårlig prøvetagning prøven undersøges for koagler med en træpind Hæmolyse som følge af ekstreme temperaturforhold gældende for prøver indsendt fra praksis. Forurening med heparin kan ses, hvor blodprøver er taget i drop, der har været lukket med heparin i høj koncentration (f.eks. dialyseafdelingen). Tilstedeværelse af heparin i de i klinikken almindeligt anvendte mængder influerer ikke på resultatet (reagenset er tilsat polybren). Mikr-INR: Efterse Sarstedtrøret for koagel, efterse kapillærrør for korrekt mængde af fortyndingsvæske, samt korrekt anvendt type kapillærrør. Hvis prøverøret til KFINR ikke er korrekt fyldt (primært indleverede prøver fra praksis): 2mL glas: 2,0 ml 1,8 ml: Prøven analyseres og svar afleveres uden kommentar. 2,7 ml: Prøven analyseres og svar afleveres. Skriv i ekstern prøvekommentar: Glas til INR bedes korrekt fyldt (slå evt. forkortelsen KFIN op i opslag i ekstern prøvekommentar). 1,6 ml 0,8 ml: Prøven analyseres, kontakt faglig ansvarlig bioanalytiker eller fagspecialisten mhp. aflevering af svar. Hvis dette ikke er muligt, anmodes om ny prøve (standardsvar, manuel svaraflevering) Lørdag lægges resultatet til afgørelse mandag. < 0,8 ml Afleveres som standardsvar(manuel svaraflevering): ikke udført, glas ikke korrekt fyldt. Lægen orienteres telefonisk, Prøverør, der er indsendt og mere end 36 timer: resultat konfereres med faglig ansvarlig bioanalytiker/fagspecialist, der vurderer om resultatet kan afleveres med noten stmf - svar tages med forbehold på grund af gammelt prøvemateriale. 3,5 ml glas: 3,0 ml 3,5 ml: Prøven analyseres og svar afleveres uden kommentar. 2,9 ml: Prøven analyseres og svar afleveres. Skriv i ekstern prøvekommentar: Glas til INR bedes korrekt fyldt (slå evt. forkortelsen KFIN op i opslag i ekstern prøvekommentar). 1,5 ml 2,8 ml: Prøven analyseres, kontakt faglig ansvarlig bioanalytiker eller fagspecialisten mhp. aflevering af svar. Hvis dette ikke er muligt, anmodes om ny prøve (standardsvar, manuel svaraflevering) Lørdag lægges resultatet til afgørelse mandag. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 10 af 15

113 KOAG-AN8( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer < 1,5 ml Afleveres som standardsvar(manuel svaraflevering): ikke udført, glas ikke korrekt fyldt. Lægen orienteres telefonisk, Prøverør, der er indsendt og mere end 36 timer: resultat konfereres med faglig ansvarlig bioanalytiker/fagspecialist, der vurderer om resultatet kan afleveres med noten: stmf - svar tages med forbehold på grund af gammelt prøvemateriale. 10. Dataopbevaring: I forbindelse med daglig vedligehold arkiveres resultaterne i BCSXP (ca. 90 dage). Manuelt indtastede svar gemmes i 5 år. 11. Tekniske bemærkninger/apparaturvejledning: Se KOAG-AP2. Ved problemer kan analysen udføres på KC4 på Specialkoagellab. Kontakt tekninsk ansvarlig bioanalytiker eller fagspecialist. 12. Referencer: Amelung. Koagulometer KC 4, manual. Betjeningsvejledning BCSXP. I.M. Nielsson: Blødnings- ock thrombosjukdommar, Almquist og Wiksell, Uddevalla 1971, pg Princip: I et system bestående af vævsekstrakt (vævsthromboplastin fra kaninhjerne) + adsorberet okseplasma (som indeholder proaccelerin (Faktor V) og fibrinogen, men ikke faktor II, VII, (IX) og X, tilsat plasmafortynding samt Ca + -ioner vil koagulationstiden være afhængig af plasmafortyndingens indhold af prothrombin (Faktor II), proconvertin (Faktor VII), samt Stuart faktor (Faktor X), og den koncentration, der måles, er under ét den relative aktivitet af disse tre koagulationsfaktorer. Reagenset er ufølsomt for heparin indtil en konc. på 4 IE/ml. De i klinikken anvendte heparindoser influerer således ikke på analysen. Svaret afleveres i enheden INR for at korrigere for forskelle i reagens og måleapparatur. Hvor INR angiver International Normalized Ratio og ISI angiver International Sensitivity Index, bestemt på baggrund af de tre kalibratorers middel-koagulationstider med logaritmisk transformation for defineret værdi. MNPT angiver Mean Normal Prothrombin Time for anvendt thromboplastin (her: Nycotest PT). Analyseopsætning se KOAG-TI97. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 11 af 15

114 KOAG-AN8 ( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Reagensblad Nycotest-PT (Alere): Pakningen indeholder hætteglas med frysetørret vævsthromboplastin og adsorberet okseplasma samt hætteglas med 10 ml. rekonstitueringsvæske(cacl 2 8,8 mmol/l). Opbevares ved stuetemp. 1 måned før ibrugtagning, hvor holdbarheden er til påtrykt udløbsdato. Lager ved +4C. Fremstilling af brugsreagens: Testreagens opløses (rekonstitueres) ved at man tilsætter de 10 ml medfølgende opløsningsreagens (CaCl 2 8,8 mmol/l) (flasken indeholder 10 ml). Hætteglasset rystes kraftigt i 10 sek. og efterlades urørt i 5 min., hvorefter reagenset er klar til brug. Reagenset omhældes i 15 ml reagensflaske, forsynet med stregkode, initialer, dato og klokkeslet for opsætning. Placeres på køl i BCSXP-rack , , eller ,lane 1,2,3 eller 4. Reagenset bruges op. Holdbarhed: Rekonstitueret reagens i BCSXP (12-15) 16 timer Rekonstitueret reagens ved 37C 1 time Rekonstitueret reagens ved 20C 10 timer Rekonstitueret reagens ved 4C 3 dage Rekonstitueret reagens kan ikke fryses. Citratbarbitalbuffer til Nycotest PT (Fortyndingsvæske): Leveres fra Alere(MediNor) Art. Nr , 500 ml ell , 80 ml Tri-Natriumcitrat, 2-hydrat: 5,343 g Natrium barbital: 0,979 g Natriumklorid: 3,668 g Saltsyre 0,1 mol/l: 36 ml Dest.vand ad: 1000 ml Reagenset omhældes i 15 ml reagensflaske, forsynet med stregkode, initialer og dato for opsætning. Placeres på køl i BCSXP-rack eller ,lane 3 eller 4. Holdbarhed i BCSXP: 36 timer Fortyndingsvæske, der har stået på apparatet i op til 8-10 timer kan stilles i køleskab +4C.grader og anvendes næste dag. Opbevares ved stuetemperatur indtil udløbsdato. Lager i kølerum. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 12 af 15

115 KOAG-AN8 ( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Fremstilling af kontroller: N-pool: (Fremstilles i Farsø) 600 ml frisk frosset plasma rekvireres fra blodbanken. Portionerne blandes og centrifugeres i 50 ml plast spids rør i 10 min ved 2000g Dekanteres. Eventuelt bundfald kasseres. Portionerne blandes igen og fordeles i cryo-rør med 500 μl i hver. Fryses. Klar låg. Holdbarhed ved 70C, ca.1 år. Holdbarhed ved 20C, måneder. Holdbarhed efter optøning ca. 24 timer ved 15-25C. OKP167: OKP tilsættes 1000 µl rent/steril/dest. H 2 O, rules mellem hænderne, sådan at flaskens sider bliver fugtet. Flaskerne står urørt 15 min. Rulles derefter i 10 min. Flaskernes indhold blandes og fordeles i cryorør med 300 μl. Forsynes med rødt låg og fryses. Holdbarhed: 16 timer ved 15-25C. uger ved 20C. Holdbarhed efter rekonstituering/frys og optøning: ca. 24 timer ved 15-25C Koagulationskalibratorer: Koagulationskalibrator, normal: Kalibratoren er fremstillet ud fra plasma fra 40 normale donorer. Se endvidere pakningsvedlæg Hver prøve, som indgår i materialet er testet og fundet negativ for HIV-1/2- antistof, HB s Ag og HCV-antistof. Kalibratoren er holdbar ved 80C i mindst 3 år, ved 20C i mindst 13 dage efter modtagelsen. Kalibratoren optøes på vandbad i 5 min. ved 37C, blandes omhyggeligt i 5-10 min. og er klar til brug (holdbar 2 timer efter optøning). Værdi: Se "pakningsvedlæg". ISI-Kalibrator: Kalibratoren er fremstillet ud fra plasma fra patienter i stabil antikoagulationsbehandling. Se endvidere pakningsvedlæg. Hver prøve, som indgår i materialet er testet og fundet negativ for HIV-1/2- antistof, HB s Ag og HCV-antistof. Kalibratoren er holdbar ved 80C i mindst 3 år, ved 20C i mindst 13 dage efter modtagelsen. Kalibratoren optøes på vandbad i 5 min. ved 37C, blandes omhyggeligt i 5-10 min. og er klar til brug (holdbar 2 timer efter optøning). INR-værdi: Se "pakningsvedlæg". Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 13 af 15

116 KOAG-AN8 ( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer ISI- kalibrator høj: Kalibratoren er fremstillet ud fra plasma fra patienter i stabil antikoagulationsbehandling. Se endvidere pakningsvedlæg. Hver prøve, som indgår i materialet er testet og fundet negativ for HIV-1/2- antistof, HB s Ag og HCV-antistof. Kalibratoren er holdbar ved 80C i mindst 3 år, kalibratoren er ikke holdbar ved 20C. Kalibratoren optøs på vandbad i 5 min. ved 37C, blandes omhyggeligt i 5-10 min. og er klar til brug (holdbar 2 timer efter optøning). INR-værdi: Se "paknings vedlæg". Levering af kalibratoren: Kalibratorerne rekvireres fra DEKS via online bestillingssystemet på Såfremt man ikke kan bestille online, kan bestillingsformularen i Programmer og Materialer anvendes, fax , eller e- mail: deks@deks.dk. Skriv laboratoriets DEKS-nummer på alle indsendte sider og husk at anføre initialer for kontaktpersonerne ud for hvert program. Anfør rekvisitionsnummer! Materialerne leveres som fryseforsendelse. Terralin: Koncentreret desinfektions- og renseopløsning, 2 L/flaske. 100 g. indeholder 20,0 g benzalkoniumklorid, 35,0 g phenoxypropanoler. Opbevares i kemiskab Rum nr B Disinfectant, renseopløsning til BCSXP: Terralin brugsopløsning, 1%. Fremstilles i stinkskab med beskrevne værnemidler (se APV). Terralin skummer meget, derfor hældes Terralin i H 2 O. I en 2000 ml målekolbe afmåles ca 1900 ml dest. H 2 O. Tilsæt 20 ml Terralin og efterfyld ad 2000 ml med dest H 2 O. Brugsopløsningen hældes i plastdunk og blandes inden påsætning på apparatet. Sæt etiket på dunken (forefindes i mappen reagensstregkoder under diverse) påført dato og initialer. Holdbarhed: 3 måneder Washing Solution: Washing Solution for Coagulation analyzers, flaske mærket WASH/COAG. Leveres i æsker à 10 x 15 ml fra Siemens. Opbevares ved +2C - +25C. Holdbarhed: Se udløbsdato. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 14 af 15

117 KOAG-AN8 ( ) Koagulationsfaktorer 2,7,10(INR)-P Aa FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Fremstilling af glas til Mikr-INR: Citrat fra blodprøveglas blandes med citratbarbitalbuffer til Nycotest PT forholdet 1+19 F.eks. 500 µl citrat + 9,5 ml citratbarbitalbuffer til Nycotest PT. Udportioneres i Sartstedtrør (nr ) med 200 µl i hver som forsynes med etikette med teksten Mikr-INR. Udløbsdato: dd.mm.aaar og initialer. Udløbsdato er 2 måneder efter fremstillingsdato. Etiketter fås hos sekretærerne. Opbevares ved stuetemperatur. Hver produktion kontrolleres af faglig ansvarlig analytiker eller fagspecialist og noteres påk:\koagulation\lotskifte reagens og kontroller\egenproduktion af reagenser.xls. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 15 af 15

118 Kontrolskema Udstyr: Siemens BCS XP Firmaværdi: 0,9-1,3 Lotnr.: Analyse: P-koagulationsfaktor 2,7,10 (INR) X-værdi: 1,1 Kontrolregler: Kontrol: N Pool SD-værdi: 1,07 1:3SD 4:1SD Dato 1,30 1,23 1,17 1,10 1,03 0,97 0,90 +3SD +2SD +1SD X -1SD -2SD -3SD Analyseværdi Reagens Nycotest PT: 17/ x 1,04 18/ x 1,09 19/ xx 1,07 20/ ,07 21/ ,08 x Reagens Owren s PT: 17/ x 1,08 18/ x 1,12 19/ x 1,08 20/ x 1,10 21/ x 1,08

119 Kontrolskema Udstyr: Siemens BCS XP Firmaværdi: 2,3-2,9 Lotnr.: Analyse: P-koagulationsfaktor 2,7,10 (INR) X-værdi: 2,6 Kontrolregler: Kontrol: OKP167 SD-værdi: 0,1 1:3SD 2:2SD 4:1SD Dato 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 Analyseværdi +3SD +2SD +1SD X -1SD -2SD -3SD Nycotest PT: 17/ x 2,56 18/ x 2,64 19/ x 2,66 20/ x 2,70 21/ ,69 x Owren s PT: 17/ x 2,78 18/ x 2,78 19/ x 2,75 20/ x 2,82 21/ ,82 x

120 Bilag 7 Rådata, Korrekthed

121 Bilag 7 Rådata, Præsicion patientmateriale

122 Bilag 7, Rådata, Præcision Kontrolmateriale

123 Bilag 7, Rådata, Holdbarhed

124

125

126

127

128

129 Log (INR) Kalibrering af analyseudstyr der anvender Owrens metode med henblik på at måle INR på plasmaprøver fra patienter Version januar 2014 Trin 1: Kontrollér (på på at dette er den nyeste version af regnearket. Trin 2: Mål koagulationstiderne for de tre kalibratorer som beskrevet i pakningsvedlæggene. Trin 3: Kontrollér de tillagte INR-værdier for de tre kalibratorer (se pakningsvedlæggene). Hvis de ikke er korrekte så kontakt venligst DEKS. Kalibrator Koagulationskalibrator 'Normal' INR Kalibrator Terapeutisk INR Kalibrator Høj Tillagt INR-Værdi 1,00 2,26 3,74 LOT-nummer Trin 4: Indtast måleresultater (koagulationstid i sekunder) for mindst 5 gentagne bestemmelser på de tre kalibratorer. Koagulationskalibrator 'Normal' INR Kalibrator Terapeutisk INR Kalibrator Høj 1. Måleresultat i sek. 22,53 sek 45,59 sek 70,80 sek 2. Måleresultat i sek. 22,73 sek 45,70 sek 70,58 sek 3. Måleresultat i sek. 22,64 sek 45,38 sek 70,62 sek 4. Måleresultat i sek. 22,90 sek 45,44 sek 69,92 sek 5. Måleresultat i sek. 22,64 sek 45,52 sek 69,59 sek 6. Måleresultat i sek. 22,83 sek 46,57 sek 73,42 sek 7. Måleresultat i sek. 22,80 sek 46,13 sek 73,22 sek 8. Måleresultat i sek. 22,67 sek 46,64 sek 72,74 sek 9. Måleresultat i sek. 22,66 sek 46,05 sek 72,59 sek 10. Måleresultat i sek. 22,83 sek 45,81 sek 72,84 sek Trin 5: Gennemse og kontrollér nedenstående skema. Skemaet viser de data der er accepteret og de data der er forkastet. Bemærk: Du skal selv sortere meget grove outliere fra, hvis der er få målinger (se trin 6). Koagulationskalibrator 'Normal' INR Kalibrator terapeutisk INR Kalibrator Høj 1. Måleresultat OK OK OK 2. Måleresultat OK OK OK 3. Måleresultat OK OK OK 4. Måleresultat OK OK OK 5. Måleresultat OK OK OK 6. Måleresultat OK OK OK 7. Måleresultat OK OK OK 8. Måleresultat OK OK OK 9. Måleresultat OK OK OK 10. Måleresultat OK OK OK Trin 6: Vurder om kalibreringslinien ser korrekt ud i forhold til måleresultaterne () i det dobbeltlogaritmiske koordinatsystem. Hvis du vurderer der er uopdagede outliers skal du slette dem i skemaet i trin 4. 1,1 y = 1,1497x - 1,5586 Kalibreringslinie til beregning af INR på patientplasmaer 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1-0,1-0,3-0,5 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 Log (Koagulationstid [sek]) gå til side 2 Kalibrering af koagulationsudstyr Printet kl. 13:46 1 af 2

130 Kalibrering af analyseudstyr der anvender Owrens metode med henblik på at måle INR på plasmaprøver fra patienter Version januar 2014 Trin 7: Når de øvrige trin er accepteret, kan det kalibrerede analysesystem anvendes. Kan de ikke accepteres gentages kalibreringen. Trin 8: Kalibreringen bør som minimum foretages efter skift af reagenser, efter apparaturjusteringer eller når der har været foretaget apparaturservice. Kalibrering skal altid foretages når de interne kontroller viser et behov. Trin 9: Brug følgende værdier til at beregne INR værdier for patienterne ISI-værdi 1,1497 Normalkoagulationstid (MNPT) 22,679 sek Trin 10: Beregn INR for patienterne således: INR patient Koagulationstid patient MNPT ISI Note: Alternativt kan denne formel anvendes til direkte beregning: INR(patient) = 10^[1,1497 * Log{Koagulationstid_patientprøve}-1,5586] Eget LOT på reagenset Kalibreringen er udført af: Kalibreringen er udført d. Laboratoriets egne noter: Kalibrering af koagulationsudstyr Printet kl. 13:46 2 af 2

131 Bilag 10. Kontrolkørsel på Owren s PT samt STA SPA+ efter kalibrering

132 KVAL-AN20 Vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Vejledning til vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) Indhold 1. Før holdbarhedsforsøget udføres Holdbarhedsforsøget udføres Dataindtastning Vurdering af data... 4 Samlet vurdering af plot A og B Evt. vurdering af præcision på prøvematerialet... 6 Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 1 af 6

133 KVAL-AN20 Vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 1. Før holdbarhedsforsøget udføres I analysegruppen diskuteres den aktuelle problemstilling. De ønskede kriterier for holdbarhedsforsøget fastsættes, dette kan være timer, dage, stuetemp., køl, frys osv. Det vurderes om prøverne skal analyseres i dobbeltbestemmelser. Desuden tages der stilling til hvilke acceptkrav, der skal opstilles for at vurdere de opnåede resultater. Disse krav kan opstilles på flere måder, afhængigt af hvilken parameter, der skal vurderes: Krav til bias 1 og totalfejl (TEa% 2 ) ud fra den biologiske variation (Westgard). Evt. Andre kilder til Bias og TEa krav. Klinisk relevante præcisionskrav Analysens præcision på patientmateriale 2. Holdbarhedsforsøget udføres Der analyseres 10 patientprøver fordelt jævnt over måleintervallet. Det anbefales at prøverne fordeler sig med 3-4 i det lave område, 3-4 i midten og 3-4 i den høje ende af måleområdet. Vægtningen afhænger af den aktuelle parameter og den rent praktiske mulighed for at opsamle prøvemateriale i de ønskede niveauer. Prøverne behandles så optimalt som muligt, og analyseres på vanlig vis for at bestemme udgangsværdien (Tid 0). Prøverne henstilles i den ønskede tid og ved den/de ønskede temperatur(er). Prøverne bør udportioneres i separate glas til de respektive analysetidspunkter. Evt. kan prøverne tilproppes eller dækkes med folie så fordampning undgås i opbevaringsperioden. Herefter vælges en af følgende muligheder: 1. Prøverne analyseres umiddelbart på de valgte tidspunkter 2. Hvis det er muligt, kan prøverne nedfryses til -80 C på de valgte tidspunkter og alle prøver optøs og analyseres i samme analyseserie til sidst. 1 Bias % er defineret som: 0,25* CVintraindividuel 2 + CVinterindividuel 2 2 Tea % er defineret som: 1,65* (0,5*CV intraindividuel )+Bias eller 1,65* CV analytisk +Bias Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 2 af 6

134 KVAL-AN20 Vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer 3. Dataindtastning Figur 1 Eksempel. Skema til indtastning af resultater (Bilag1 Excelark til indtastning af data) Data for holdbarhedsforsøget indtastes i bilag 1(Se eksempel figur 1). Excelark findes under properties additional fields i metadata. Hvis prøverne er analyseret i dobbeltbestemmelser indtastes middelværdien. I de røde felter noteres hvilken analyse det drejer sig om, enhed, temperaturforhold og dato. Krav til bias% og TEa% indtastes. (Evt. bruges Westgard). Er det ikke muligt eller relevant, at finde krav ud fra biologisk variation, og/eller er der i analysegruppen taget beslutning om andre krav, kan disse indtastes. Prøve-id. og måleresultater indtastes i de blå felter i skema 1. Der laves automatisk: Beregninger i skema 2 Plot A og B, til vurdering af resultaterne, dannes automatisk. Bias og TEa krav bliver, hvis indtastet, også automatisk indsat. (Se eksempel figur 2, 3 og 4) Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 3 af 6

135 KVAL-AN20 Vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Figur 2 Eksempel på skema til holdbarhedsforsøg PTH 4. Vurdering af data Plot A: Den første målings resultat, svarende til rutineanalysering, kaldes Tid 0 og fastsættes til 100%. De efterfølgende målingers resultater,tid 1-4, omregnes til procent af Tid 0. Disse indsættes automatisk i plot A hvor TEa% (hvis indtastet) ligeledes indtegnes automatisk. I dette plot er den enkelte måling, der vurderes på, med de usikkerheder det medfører. Ingen af resultaterne pr. tidsenhed må overskride grænsen for TEa%. Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 4 af 6

136 KVAL-AN20 Vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Figur 3 Eksempel på plot A PTH Plot B: For hver tidsenhed(f.eks. for dag 1) beregnes gennemsnittet af alle prøver. Igen sættes gennemsnittet af Tid 0 til 100% og de efterfølgende gennemsnitsmålinger omregnes til procent af Tid 0. Der beregnes automatisk 90 % konfidensinterval (CI) omkring middelværdierne. Middelværdier med 90% CI indtegnes automatisk i plot B, hvor Bias%(hvis indtastet) ligeledes indtegnes automatisk. Ingen resultater pr. tidsenhed inkl. 90% CI må overskride grænsen for Bias%. Figur 4 Eksempel på Plot B PTH Samlet vurdering af plot A og B Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 5 af 6

137 KVAL-AN20 Vurdering af prøvemateriales holdbarhed (eller andre præanalytiske forhold) FBE Klinisk Biokemi Syd UDSKREVET AF: Dato Initialer Både Tea% kravet i plot A og Bias% kravet i plot B skal være overholdt for at holdbarheden er ok. Hvis/når de indsatte grænser i plot A (TEa%) og/eller i plot B (Bias%)overskrides, er holdbarheden af prøvematerialet er overskredet. Er der usikkerhed omkring konklusionen kan forsøget evt. gentages med et større antal prøver. 5. Evt. vurdering af præcision på prøvematerialet Hvis prøverne analyseres i dobbeltbestemmelse, kan man få et billede af analysens repeterbarhed på patientmaterialet. Præcisionen vurderes i et X/Y plot med variationen (%) ad Y-aksen og middelværdien(konc) på dobbeltbestemmelsen ad X-aksen? Hvis der ses tydelig forskel i præcisionen over måleområdet, kan man dele prøverne op i to differensplot, f.eks. lavt og højt område inden holdbarheden vurderes. Er der en meget stor impræcision i f.eks. det lave område kan dette føre til overskridelse af de opsatte krav, uden at dette nødvendigvis er et udtryk for et holdbarhedsproblem. Kilde: Prøvematerialets holdbarhet kriterier og vurderinger A. Åsberg, K. Bodal Solem, G. Mikkelsen Denne papirversion kan være ændret siden den blev printet. Gældende version findes i Q-Pulse eller i mappe på sekretærens kontor Side 6 af 6

138 Bilag 12, KI 95% bestemmelse, Westgard