Dokument Sundhedsfaglige instrukser for plejepersonale i Aalborg Kommune Udarbejdet af: Arbejdsgruppe for akut udekørende besøg Målgruppe Sygeplejersker Revideret/revideres næste gang: 3.6.16/1.7.17 Type Instruks vedr. akut udkørende besøg Godkendt: 30.6.15 Formål At forebygge uhensigtsmæssige og forebyggelige indlæggelser. At sikre systematisk og struktureret samarbejde mellem praktiserende. læger og sygeplejersker i Aalborg Kommune omkring subakutte og akutte patientforløb. At sikre tidlig opsporing af akut sygdom gennem systematisk og struktureret opsporing og kommunikation. At hjælpe borgerne i Aalborg Kommune til at leve en selvstændig tilværelse. Målgruppe for indsatsen Borgere over 18 år som af egen læge, vagtlæge eller interne samarbejdspartnere vurderes som havende behov for akut sygeplejefaglig vurdering. Definitioner Akut og subakut sygdom: Akut/subakut sygdom er en tilstand, hvor det vurderes, at der er behov for en kompetent faglig vurdering indenfor timer/få døgn. Akut sygdom som vurderes livstruende eller akut indlæggelseskrævende visiteres via 112. Uhensigtsmæssige og forebyggelige indlæggelser: Indlæggelser, som kunne have været forebygget, hvis problemstillingen havde været opsporet tidligere, og der havde været handlet virkningsfuldt. ABCDE- metoden: En tværfaglig metode, der anvendes til at vurdere patientens vitale parametre og sikre sufficient iltning af vitale organer. At arbejde efter ABCDE-metoden er at identificere og intervenere hurtigt, stringent og med en klar prioritering i de forhold, der er mest livstruende for patienten.
ABCDE står for: A: Airway (frie luftveje) B: Breathing (observationer og vurdering af respiration) C: Circulation (observationer og vurdering af kredsløb) D: Disability (observationer og vurdering af bevidsthedsniveau) E: Exposure (eksponering= inspektion af hele patienten med det formål at finde udløsende årsager til den akutte tilstand ) TOBS: Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. En handlings- og beslutningsalgoritme, som hjælper til en klinisk afklaring af alvoren i patientens sygdomstilstand samt angiver anbefalinger for handling og opfølgning. ISBAR princippet: I: Identifikation S: Situation B: Baggrund A: Analyse R: Råd En kommunikationsmodel til brug for sikker og målrettet kommunikation om patienten. Systematisk og struktureret opsporing: Sker igennem, at sygeplejersken observerer patienten ud fra ABCDE metoden, samt vurderer og handler ud fra TOBS handlingsalgoritme. Systematisk og struktureret kommunikation: Sker gennem, at sygeplejersken videregiver informationer vha. ISBAR princippet. Akuttasken Indhold: 1 stk. blodtryksapparat m/manchet 1 stk. termometer m/overtrækshætte (bruges til en patient) 1 stk. blodsukkerapparat m/10 teststrimler 10 fingerprikkere 1 glas m/10 urinstix 1 pose handsker 1 flaske håndsprit 1 pakke mecher 5x5 cm 2 uringlas 2/5
Standardblok til modtagelse af akutbesøg Delir udredningsskema Vedrørende temperaturmåling: Temperaturmåling gøres primært jf. handlingsalgoritmen, som rectal måling. I akuttasken medbringes en patient termometer. Dette efterlades ved patienten og kan bruge igen ved senere lejlighed. Beskrivelse af arbejdsgange: Henvendelse om akut besøg i eget hjem Sygeplejen kan kontaktes af egen læge, vagtlæge eller interne samarbejdspartnere (hjemmepleje eller plejehjem), hvis der vurderes at være behov for en subakut eller akut sygeplejefaglig vurdering. Kontakten etableres på følgende måde: 1. Kontakt fra læge: Egen læge eller vagtlæge ringer ind på Sygeplejens Akuttelefon, som Vagtcentralen besvarer. Vagtcentralen viderestiller opkaldet til områdets akut telefon, som altid besvares af en sygeplejerske. Sygeplejersken tilser borgeren efter aftale og om nødvendigt indenfor højest én time. 2. Kontakt fra tværfaglig samarbejdspartner internt i Aalborg Kommune: Sker ved direkte henvendelse til hjemmesygeplejersken eller til de koordinerende sygeplejersker. Sygeplejersken tilser borgeren efter aftale. Ved modtagelse af henvendelse om akut besøg bruges guide til modtagelse af opkald med henblik på at sikre, at alle relevante oplysninger indhentes. (Link til guide) Under det akutte besøg Akut sygdom, som vurderes livstruende eller akut indlæggelseskrævende ringes 112. Den sygeplejefaglige vurdering og den efterfølgende indsats og opfølgning gøres med udgangspunkt i ABCDE og TOBS jf. følgende handlings og beslutningsalgoritme. Handlingsalgoritmen er anvisende for det efterfølgende forløb. Afvigelser fra handlingsalgoritmen sker efter samråd med egen læge eller vagtlæge. Drøftelsen af det videre forløb sker så vidt muligt med læge, mens sygeplejersken er hos patienten. Drøftelsen er en del af det akutte besøg. Patient og gerne pårørende inddrages så vidt muligt i drøftelsen af det videre forløb. Den sygeplejefaglige vurdering og værdier dokumenteres så vidt mu- 3/5
ligt under besøget i Care. Efter det akutte besøg. Sygeplejersken er ansvarlig for at følge op på det videre forløb i samarbejde med involverede parter. Bevilling af ekstra hjælp Inden for visitationens åbningstid Visitationerne kontaktes via Kontaktcentret (25 000), der viderestiller til en visitator, hvorefter den nødvendige ydelse visiteres. Visitator følger op indenfor 2 dage. Udenfor visitationens åbningstid Både hjemmesygeplejen og hjemmeplejen er bemyndiget til at "visitere" til akutte ydelser. Visitator følger op, når visitationen åbner igen. Ved behov for indlæggelse: I tilfælde af at patienten skal indlægges akut på Akuttilbud Aalborg eller på sygehus, spørges ind til hvilken transport egen læge bestiller og det afklares om sygeplejersken skal vente ved patienten til Falck ankommer. Indlæggelse i Akuttilbud Aalborg aftales altid med lægen (99316923). Dokumentation af akut besøg Indsatsen og besøget dokumenteres i omsorgsjournal CARE på følgende vis: 1. Patienten henvises til sygeplejemodul. 2. Indsats dokumenteres under - sygepleje afvigelser - ekstra ydelse Under ændringsårsag vælges: a. akutbesøg henvist af læge b. akutbesøg medfører lægekontakt c. akut besøg medfører ikke lægekontakt 3. Dokumentation i klient journal: Overskrift kategori: Sygepleje. Overskrift vælges i rulleskakt, som ændringsårsag. a. akutbesøg henvist af læge b. akutbesøg medfører lægekontakt c. akut besøg medfører ikke lægekontakt Der udfyldes i forhold til skabelon, der fremkommer. Alle punkter udfyldes. Læges navn og telefonnummer er vigtigt. 4/5
Målinger registreres under faneblad Målinger. Der anvendes altid ABCDE. Noter samlet TOBS score og plan for videre indsats. Herudover dokumenteres som vanligt fx i plejeplan, sygefaglig udredning eller manuelt a jour ført indlæggelsesrapport. Referencer Sundhedsaftale om forløbskoordinering - af indsatsen for særligt svækkede ældre medicinske patienter. https://www.sundhed.dk/content/cms/84/47884_sundhedsaftale.pdf Jastrup, Susanne. 2012. Akut sygepleje. København. Munksgaard. Vinge, Sidsel mfl. 2011. Forebyggelse af indlæggelser. København. Dansk Sundhedsinstitut 5/5